Банер КСНУМКС

 

Хронични здравствени ефекти

Петак, КСНУМКС јануар КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Кардиоваскуларне болести

Торес Тхеорелл и Јеффреи В. Јохнсон

Научни докази који сугеришу да изложеност стресу на послу повећава ризик од кардиоваскуларних болести значајно су порасли почев од средине 1980-их (Гардел 1981; Карасек и Тхеорелл 1990; Јохнсон и Јоханссон 1991). Кардиоваскуларне болести (КВБ) и даље су узрок смрти број један у економски развијеним друштвима и доприносе повећању трошкова медицинске неге. Болести кардиоваскуларног система укључују коронарну болест срца (ЦХД), хипертензивну болест, цереброваскуларну болест и друге поремећаје срца и циркулаторног система.

Већина манифестација коронарне болести је делимично узрокована сужењем коронарних артерија услед атеросклерозе. Познато је да на коронарну атеросклерозу утичу бројни индивидуални фактори, укључујући: породичну историју, унос засићених масти исхраном, висок крвни притисак, пушење цигарета и физичке вежбе. Осим наслеђа, на све ове факторе може утицати и радно окружење. Лоша радна средина може смањити спремност да се престане пушити и усвоји здрав начин живота. Дакле, неповољно радно окружење може утицати на коронарну болест путем утицаја на класичне факторе ризика.

Постоје и директни ефекти стресног радног окружења на неурохормонске елевације, као и на метаболизам срца. Комбинација физиолошких механизама, за које се показало да су повезани са стресним радним активностима, може повећати ризик од инфаркта миокарда. Повишени нивои хормона који мобилишу енергију, који се повећавају током периода претераног стреса, могу учинити срце рањивијим на стварну смрт мишићног ткива. Супротно томе, хормони за обнављање и поправку енергије који штите срчани мишић од штетних ефеката хормона који мобилишу енергију, смањују се током периода стреса. Током емоционалног (и физичког) стреса срце куца брже и јаче током дужег временског периода, што доводи до прекомерне потрошње кисеоника у срчаном мишићу и повећане могућности срчаног удара. Стрес такође може пореметити срчани ритам. Поремећај повезан са убрзаним срчаним ритмом назива се тахиаритмија. Када је откуцај срца толико брз да откуцаји срца постају неефикасни, може доћи до по живот опасна вентрикуларна фибрилација.

Ране епидемиолошке студије психосоцијалних радних услова повезаних са КВБ су сугерисале да високи нивои рада захтевају повећан ризик од КБС. На пример, проспективна студија запослених у белгијским банкама открила је да они у приватној банци имају значајно већу инциденцу инфаркта миокарда него радници у јавним банкама, чак и након прилагођавања за биомедицинске факторе ризика (Комитзер ет ал. 1982). Ова студија је указала на могућу везу између радних захтева (који су били већи у приватним банкама) и ризика од инфаркта миокарда. Ране студије су такође показале већу инциденцу инфаркта миокарда међу запосленима на нижем нивоу у великим компанијама (Пелл и д'Алонзо 1963). Ово је отворило могућност да психосоцијални стрес можда није првенствено проблем за особе са високим степеном одговорности, као што се раније претпостављало.

Од раних 1980-их, многе епидемиолошке студије су испитивале специфичне хипотезе предложене моделом потражње/контроле који су развили Карасек и други (Карасек и Тхеорелл 1990; Јохнсон и Јоханссон 1991). Овај модел наводи да напрезање посла произилази из радних организација које комбинују захтеве високих перформанси са ниским нивоом контроле над начином на који посао треба да се обави. Према моделу, контрола рада се може схватити као „широтина одлучивања о послу“, или овлашћење за доношење одлука у вези са задатком које дозвољава дати посао или радна организација. Овај модел предвиђа да ће они радници који су изложени великој потражњи и ниској контроли током дужег временског периода имати већи ризик од неурохормонског узбуђења што може довести до штетних патофизиолошких ефеката на КВБ систем — што би на крају могло довести до повећаног ризика од атеросклеротичних болести. болести срца и инфаркт миокарда.

Између 1981. и 1993. године, већина од 36 студија које су испитивале ефекте високих захтева и ниске контроле на кардиоваскуларне болести пронашла је значајне и позитивне везе. Ове студије су користиле различите истраживачке дизајне и спроведене су у Шведској, Јапану, Сједињеним Државама, Финској и Аустралији. Испитивани су различити исходи укључујући морбидитет и смртност од КБС, као и факторе ризика за КБС, укључујући крвни притисак, пушење цигарета, индекс масе леве коморе и симптоме ЦХД. Неколико новијих прегледних радова резимира ове студије (Кристенсен 1989; Бакер ет ал. 1992; Сцхналл, Ландсбергис и Бакер 1994; Тхеорелл и Карасек 1996). Ови рецензенти примећују да је епидемиолошки квалитет ових студија висок и, штавише, да су јачи дизајни студија генерално нашли већу подршку за моделе потражње/контроле. Уопштено говорећи, прилагођавање за стандардне факторе ризика за кардиоваскуларне болести не елиминише нити значајно смањује величину везе између комбинације високе потражње/ниске контроле и ризика од кардиоваскуларних болести.

Важно је напоменути, међутим, да је методологија у овим студијама знатно варирала. Најважнија разлика је у томе што су неке студије користиле сопствене описе радних ситуација испитаника, док су друге користиле метод „просечне оцене“ засновану на агрегирању одговора национално репрезентативног узорка радника у оквиру њихових одговарајућих група радних места. Студије које су користиле самопријављене описе послова показале су веће релативне ризике (2.0–4.0 наспрам 1.3–2.0). Показало се да су психолошки захтеви за послом релативно важнији у студијама које користе податке самопроцене него у студијама које користе агрегиране податке. Конзистентније је утврђено да су варијабле контроле рада повезане са прекомерним ризиком од КВБ без обзира на то који је метод изложености коришћен.

Недавно је формулацији контроле потражње додата социјална подршка везана за рад и показало се да радници са високим захтевима, ниском контролом и ниском подршком имају преко двоструки ризик од оболевања и смртности од КВБ у поређењу са онима са ниским захтевима, високим контрола и висока подршка (Јохнсон анд Халл 1994). Тренутно се улажу напори да се испита трајна изложеност захтевима, контроли и подршци током „психосоцијалне радне каријере“. За учеснике се добијају описи свих занимања током целе радне каријере, а резултати занимања се користе за израчунавање укупне изложености током живота. Проучавана је „потпуна изложеност контроли посла“ у односу на инциденцу кардиоваскуларног морталитета код запослених Швеђана, а чак и након прилагођавања старости, навика пушења, вежбања, етничке припадности, образовања и друштвене класе, ниска укупна изложеност контроли посла била је повезана са скоро двоструко ризик од умирања од кардиоваскуларне смрти током периода праћења од 14 година (Јохнсон ет ал. 1996).

Сигрист и сарадници из 1990. развили су и тестирали модел сличан моделу потражње/контроле који користи „напор“ и „друштвену награду“ као кључне димензије, а хипотеза је да велики напор без друштвене награде води повећаном ризику од кардиоваскуларне болести. У студији индустријских радника показано је да комбинације великог напора и недостатка награде предвиђају повећан ризик од инфаркта миокарда независно од биомедицинских фактора ризика.

Показало се да су и други аспекти организације рада, као што је сменски рад, повезани са ризиком од КВБ. Утврђено је да је константна ротација између ноћног и дневног рада повезана са повећаним ризиком од развоја инфаркта миокарда (Кристенсен 1989; Тхеорелл 1992).

Будућа истраживања у овој области посебно треба да се фокусирају на прецизирање односа између изложености стресу на послу и ризика од КВБ у различитим класама, полу и етничким групама.

Назад

Петак, КСНУМКС јануар КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Гастроинтестинални проблеми

Дуги низ година се претпостављало да психолошки стрес доприноси развоју пептичког улкуса (која укључује улцеративне лезије на желуцу или дванаестопалачном цреву). Истраживачи и здравствени радници су недавно предложили да стрес може бити повезан и са другим гастроинтестиналним поремећајима као што су диспепсија без чира (повезана са симптомима бола у горњем делу абдомена, нелагодности и мучнине који трају у одсуству било каквог препознатљивог органског узрока) и иритабилног црева. синдром (дефинисан као измењене навике црева плус бол у стомаку у одсуству абнормалних физичких налаза). У овом чланку се испитује питање да ли постоје јаки емпиријски докази који сугеришу да је психолошки стрес предиспонирајући фактор у етиологији или егзацербацији ова три гастроинтестинална поремећаја.

Чир на желуцу и дванаестопалачном цреву

Постоје јасни докази да су људи који су изложени акутном стресу у контексту тешке физичке трауме склони развоју чирева. Мање је очигледно, међутим, да ли животни стресори сами по себи (као што је деградирање или смрт блиског рођака) преципитирају или погоршавају чиреве. Лаици и здравствени радници подједнако често повезују чиреве и стрес, можда као последицу ране психоаналитичке перспективе Алекандера (1950) на ову тему. Александар је предложио да особе склоне чиревима трпе сукобе зависности у својим односима са другима; у комбинацији са уставном тенденцијом ка хроничној хиперсекрецији желудачне киселине, веровало се да сукоби зависности доводе до формирања чира. Психоаналитичка перспектива није добила снажну емпиријску подршку. Чини се да пацијенти са улкусом не показују веће сукобе зависности од упоредних група, иако пацијенти с чиром показују више нивое анксиозности, покорности и депресије (Вхитехеад и Сцхустер 1985). Ниво неуротицизма који карактерише неке пацијенте са улкусом има тенденцију да је благ, међутим, и мало се може сматрати да показује психопатолошке знаке. У сваком случају, студије емоционалног поремећаја код пацијената са улкусом су углавном укључивале оне особе које траже медицинску помоћ због свог поремећаја; ове особе можда нису репрезентативне за све пацијенте са улкусом.

Повезаност стреса и чирева произилази из претпоставке да су одређене особе генетски предиспониране за хиперсекретирање желудачне киселине, посебно током стресних епизода. Заиста, око две трећине пацијената са улкусом дуоденума показује повишене нивое пепсиногена; повишени нивои пепсиногена су такође повезани са пептичним улкусом. Студије Брејдија и сарадника (1958) на „извршним“ мајмунима дале су почетну подршку идеји да стресан начин живота или занимање могу допринети патогенези гастроинтестиналних болести. Открили су да су мајмуни који су морали да изврше задатак притискања полуге како би избегли болне електричне шокове (претпостављени „извршни радници“, који су контролисали стресор) развили више чирева на желуцу него мајмуни за упоређивање који су пасивно примили исти број и интензитет удара. Аналогија са тврдоглавим бизнисменом је једно време била веома убедљива. Нажалост, њихови резултати су збуњени узнемиреношћу; анксиозним мајмунима је већа вероватноћа да ће бити додељени „извршној“ улози у Брејдијевој лабораторији јер су брзо научили задатак притискања полуге. Напори да се њихови резултати понове, користећи насумично додељивање субјеката условима, нису успели. Заиста, докази показују да животиње које немају контролу над стресорима из околине развијају чиреве (Веисс 1971). Људи који пате од чира такође имају тенденцију да буду стидљиви и инхибирани, што је у супротности са стереотипом о пословном човеку склоном чиру. Коначно, животињски модели су од ограничене употребе јер се фокусирају на развој чира на желуцу, док се већина чирева код људи јавља у дуоденуму. Лабораторијске животиње ретко развијају чир на дванаестопалачном цреву као одговор на стрес.

Експерименталне студије физиолошких реакција пацијената са улкусом у односу на нормалне субјекте на лабораторијске стресоре не показују уједначено прекомерне реакције код пацијената. Претпоставка да стрес доводи до повећаног лучења киселине што, заузврат, доводи до улцерације, проблематична је када се схвати да психолошки стрес обично производи одговор од симпатичког нервног система. Симпатички нервни систем инхибира, а не појачава, желудачну секрецију која је посредована преко спланхничног нерва. Поред хиперсекреције, предложени су и други фактори у етиологији чира, а то су брзо пражњење желуца, неадекватно лучење бикарбоната и слузи и инфекција. Стрес би могао потенцијално утицати на ове процесе иако недостају докази.

Пријављено је да су чиреви чешћи током рата, али методолошки проблеми у овим студијама захтевају опрез. Студија контролора летења понекад се наводи као доказ који подржава улогу психолошког стреса у развоју чирева (Цобб и Росе 1973). Иако су контролори летења значајно чешће него контролна група пилота пријавили симптоме типичне за чир, инциденција потврђеног чира међу контролорима летења није била повишена изнад основне стопе појављивања чира у општој популацији.

Студије акутних животних догађаја такође представљају збуњујућу слику односа између стреса и чира (Пипер и Теннант 1993). Спроведена су многа истраживања, иако је већина ових студија користила мале узорке и била су попречног пресека или ретроспективне у дизајну. Већина студија није открила да су пацијенти са улкусом имали акутније животне догађаје од контролних пацијената у заједници или пацијената са стањима у којима стрес није умешан, као што су камен у жучи или бубрежни камен. Међутим, пацијенти са улкусом су пријавили више хроничних стресора који укључују личну претњу или фрустрацију циља пре почетка или поновног појављивања чира. У две проспективне студије, извештаји о субјектима који су били под стресом или имају породичне проблеме на почетним нивоима предвиђали су каснији развој чирева. Нажалост, обе проспективне студије су користиле скале од једне ставке за мерење стреса. Друга истраживања су показала да је споро зарастање чирева или рецидив повезано са вишим нивоима стреса, али индекси стреса коришћени у овим студијама нису потврђени и можда су помешани са факторима личности.

Укратко, докази о улози стреса у узрочности и егзацербацији чира су ограничени. Потребне су проспективне студије великих размера на популацији о појави животних догађаја које користе валидиране мере акутног и хроничног стреса и објективне индикаторе чира. У овом тренутку, докази о повезаности између психолошког стреса и чира су слаби.

Синдром иритабилног колона

Синдром иритабилног црева (ИБС) се у прошлости сматрао поремећајем повезаним са стресом, делом зато што је физиолошки механизам синдрома непознат и зато што велики део оболелих од ИБС-а наводи да је стрес изазвао промену у њиховим навикама црева. Као иу литератури о улкусима, тешко је проценити вредност ретроспективних приказа стресора и симптома код пацијената са ИБС. У настојању да објасне своју нелагодност, болесне особе могу погрешно повезати симптоме са стресним животним догађајима. Две недавне проспективне студије бациле су више светла на ову тему и обе су откриле ограничену улогу стресних догађаја у појави симптома ИБС-а. Вхитехеад ет ал. (1992) су имали узорак становника заједнице који пате од симптома ИБС-а који су извештавали о животним догађајима и симптомима ИБС-а у интервалима од три месеца. Само око 10% варијансе у симптомима црева међу овим становницима може се приписати стресу. Сулс, Ван и Бланцхард (1994) су дали пацијенти са ИБС-ом да воде дневнике о стресорима и симптомима током 21 узастопног дана. Нису пронашли доследне доказе да свакодневни стресори повећавају учесталост или тежину симптома ИБС-а. Чини се да животни стрес има мали утицај на акутне промене у ИБС-у.

Не-улцерна диспепсија

Симптоми нечирне диспепсије (НУД) укључују надимање и пуноћу, подригивање, борборигми, мучнину и жгаравицу. У једној ретроспективној студији, пацијенти са НУД су пријавили више акутних животних догађаја и више опасних хроничних потешкоћа у поређењу са здравим члановима заједнице, али друга истраживања нису успела да пронађу везу између животног стреса и функционалне диспепсије. Случајеви НУД-а такође показују висок ниво психопатологије, посебно анксиозних поремећаја. У недостатку проспективних студија о животном стресу, може се донети неколико закључака (Басс 1986; Вхитехеад 1992).

Закључци

Упркос значајној емпиријској пажњи, још увек није донета пресуда о односу између стреса и развоја чирева. Савремени гастроентеролози су се углавном фокусирали на наследне нивое пепсиногена, неадекватно лучење бикарбоната и слузи, и Хелиобацтер пилори инфекција као узрочник чира. Ако животни стрес игра улогу у овим процесима, његов допринос је вероватно слаб. Иако се мање студија бави улогом стреса код ИБС-а и НУД-а, докази о повезаности са стресом овде су такође слаби. За сва три поремећаја постоје докази да је анксиозност већа код пацијената у поређењу са општом популацијом, барем међу оним особама које се упућују на медицинску негу (Вхитехеад 1992). Да ли је ово претеча или последица гастроинтестиналне болести није дефинитивно утврђено, иако се чини да је ово друго мишљење вероватније тачно. У досадашњој пракси, пацијенти са чиром добијају фармаколошки третман, а психотерапија се ретко препоручује. Лекови против анксиозности се обично прописују пацијентима са ИБС и НУД, вероватно зато што је физиолошко порекло ових поремећаја још увек непознато. Управљање стресом је коришћено код пацијената са ИБС са извесним успехом (Бланцхард ет ал. 1992) иако ова група пацијената такође врло лако реагује на плацебо третмане. Коначно, пацијенти који имају чир, ИБС или НУД могу бити фрустрирани претпоставкама чланова породице, пријатеља и практичара да је њихово стање узроковано стресом.

 

Назад

Петак, КСНУМКС јануар КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Рак

Стрес, физичко и/или психичко одступање од стабилне равнотеже особе, може бити резултат великог броја стресора, оних стимуланса који производе стрес. За добар општи преглед стреса и најчешћих стресора на послу препоручује се Левијева дискусија у овом поглављу о теоријама стреса на послу.

У решавању питања да ли стрес на послу може и утиче на епидемиологију рака, суочавамо се са ограничењима: претраживањем литературе пронашло је само једну студију о стварном стресу на послу и раку код возача градских аутобуса (Мицхаелс и Золотх 1991) (а постоје само неколико студија у којима се то питање разматра уопштеније). Не можемо прихватити налазе те студије, јер аутори нису узели у обзир ни ефекте издувних гасова велике густине, ни пушење. Даље, не можемо пренети налазе са других болести на рак јер су механизми болести толико различити.

Ипак, могуће је описати оно што се зна о везама између општијих животних стресора и рака, а даље би се те налазе могли разумно применити на ситуацију на послу. Разликујемо односе стреса са два исхода: инциденца рака и прогноза рака. Термин учесталост очигледно значи појаву рака. Међутим, инциденца се утврђује или клиничком дијагнозом лекара или на обдукцији. Пошто је раст тумора спор – од малигне мутације једне ћелије до откривања туморске масе може проћи 1 до 20 година – студије инциденције укључују и почетак и раст. На друго питање, да ли стрес може утицати на прогнозу, може се одговорити само у студијама пацијената са раком након дијагнозе.

Разликујемо кохортне студије од студија контроле случаја. Ова дискусија се фокусира на кохортне студије, где се фактор од интереса, у овом случају стрес, мери на кохорти здравих особа, а учесталост рака или морталитет се утврђује након неколико година. Из неколико разлога, мали нагласак се придаје студијама случај-контрола, онима које упоређују извештаје о стресу, било тренутне или пре дијагнозе, код пацијената са раком (случајеви) и особа без рака (контроле). Прво, никада се не може бити сигуран да је контролна група добро усклађена са групом случајева у погледу других фактора који могу утицати на поређење. Друго, рак може и производи физичке, психолошке и промене у ставовима, углавном негативне, које могу довести до пристрасних закључака. Треће, познато је да ове промене резултирају повећањем броја пријава стресних догађаја (или њихове тежине) у поређењу са извештајима контрола, што доводи до пристрасних закључака да су пацијенти доживели више или теже стресне догађаје него контролне групе. (Ватсон и Пеннебакер 1989).

Стрес и учесталост рака

Већина студија о стресу и учесталости рака биле су врсте „контрола случаја“ и налазимо дивљу мешавину резултата. Пошто, у различитом степену, ове студије нису успеле да контролишу загађујуће факторе, не знамо коме да верујемо, и они се овде игноришу. Међу кохортним студијама, број студија које показују да особе под већим стресом нису искусиле више рака од оних под мањим стресом, знатно је премашио број који показује обрнуто (Фок 1995). Дати су резултати за неколико група под стресом.

  1. Ожалошћени супружници. У финској студији која је обухватила 95,647 удовица, њихова стопа смртности од рака разликовала се за само 3% од стопе неудовске популације еквивалентне старости у периоду од пет година. Студија узрока смрти током 12 година након ожалошћења код 4,032 удовице у држави Мериленд показала је да нема више смртних случајева од рака међу удовицама него међу онима који су још увек у браку – у ствари, било је нешто мање смртних случајева него у браку. У Енглеској и Велсу, Канцеларија за пописе и истраживања становништва показала је мало доказа о повећању инциденције рака након смрти супружника, и само благо, незнатно повећање смртности од рака.
  2. депресивно расположење. Једна студија је показала, али четири студије нису, вишак морталитета од рака у годинама након мерења депресивног расположења (Фок 1989). Ово се мора разликовати од депресије која се може хоспитализовати, на којој нису рађене добро контролисане велике кохортне студије и која јасно укључује патолошку депресију, која није применљива на здраву радну популацију. Чак и међу овом групом пацијената са клиничком депресијом, међутим, најадекватније анализиране мање студије не показују вишак рака.
  3. Група од 2,020 мушкараца, старости од 35 до 55 година, који раде у фабрици електричних производа у Чикагу, праћена је 17 година након тестирања. Они чији је највиши резултат на различитим скалама личности пријављен на скали депресивног расположења, показали су стопу смртности од рака 2.3 пута већу од мушкараца чији се највиши резултат није односио на депресивно расположење. Колега истраживача пратио је преживелу кохорту још три године; стопа смртности од рака у целој групи са високим депресивним расположењем пала је на 1.3 пута више од контролне групе. Друга студија са 6,801 одраслом особом у округу Аламеда у Калифорнији није показала прекомерну смртност од рака међу онима са депресивним расположењем када су их пратили 17 година. У трећој студији од 2,501 особе са депресивним расположењем у округу Вашингтон, Мериленд, непушачи нису показали прекомерну смртност од рака током 13 година у поређењу са контролом непушача, али је постојао вишак морталитета међу пушачима. Касније се показало да су резултати за пушаче погрешни, а грешка је настала због фактора контаминације који су истраживачи превидели. Четврта студија, од 8,932 жене у медицинском центру Каисер-Перманенте у Валнут Црееку у Калифорнији, није показала вишак смртних случајева због рака дојке током 11 до 14 година међу женама са депресивним расположењем у време мерења. Пета студија, спроведена на рандомизованом националном узорку од 2,586 људи у Националној анкети о здрављу и исхрани у Сједињеним Државама, показала је да нема вишка смртности од рака међу онима који показују депресивно расположење када се мери на било којој од две независне скале расположења. Комбиновани налази студија на 22,351 лицу састављених од различитих група имају велику тежину у односу на супротне налазе једне студије на 2,020 особа.
  4. Други стресори. Студија на 4,581 хавајског мушкарца јапанског порекла није открила већу инциденцију рака у периоду од 10 година међу онима који су пријавили висок ниво стресних животних догађаја на почетку студије од оних који су пријавили ниже нивое. Студија је спроведена на 9,160 војника америчке војске који су били ратни заробљеници на пацифичком и европском позоришту у Другом светском рату иу Кореји током корејског сукоба. Стопа смртности од карцинома од 1946. до 1975. била је мања или се није разликовала од оне нађене међу војницима који су одговарали борбеној зони и борбеним активностима који нису били ратни заробљеници. У студији од 9,813 припадника америчке војске одвојених од војске током 1944. године због „психонеурозе“, прима фацие стања хроничног стреса, њихова стопа смртности од рака у периоду од 1946. до 1969. упоређена је са стопом упарене групе која није тако дијагностикована. . Стопа психонеуротика није била већа од оне код одговарајућих контрола, и била је, у ствари, нешто нижа, иако не значајно.
  5. Снижени нивои стреса. Постоје докази у неким студијама, али не у другим, да су виши нивои социјалне подршке и друштвених веза повезани са мањим ризиком од рака у будућности. Постоји толико мало студија о овој теми, а уочене разлике су толико неубедљиве да највише што разборит рецензент може да уради јесте да сугерише могућност праве везе. Потребни су нам чвршћи докази од оних које нуде контрадикторне студије које су већ спроведене.

 

Прогноза стреса и рака

Ова тема је мање интересантна јер тако мали број људи радног узраста оболи од рака. Ипак, треба напоменути да, док су разлике у преживљавању пронађене у неким студијама у вези са пријављеним стресом пре дијагнозе, друге студије нису показале никакве разлике. При процењивању ових налаза треба се присетити и паралелних који показују да не само пацијенти са раком, већ и они са другим болестима, у значајној мери пријављују више прошлих стресних догађаја него људи који су били здрави због психолошких промена које изазива сама болест и , даље, сазнањем да неко има болест. Што се тиче прогнозе, неколико студија је показало повећано преживљавање међу онима са добром социјалном подршком у односу на оне са мањом социјалном подршком. Можда већа друштвена подршка производи мање стреса, и обрнуто. Што се тиче инциденције и прогнозе, међутим, постојеће студије су у најбољем случају само сугестивне (Фок 1995).

Студије животиња

Можда би било поучно видети какве је последице стрес имао у експериментима са животињама. Резултати међу добро спроведеним студијама су много јаснији, али не и одлучујући. Утврђено је да животиње под стресом са вирусним туморима показују бржи раст тумора и умиру раније од животиња без стреса. Али обрнуто је за невирусне туморе, односно оне произведене у лабораторији хемијским канцерогенима. За ове, животиње под стресом имају мање тумора и дуже преживљавање након почетка рака него животиње без стреса (Јустице 1985). У индустријским земљама, међутим, само 3 до 4% људских малигнитета је вирусно. Све остало је последица хемијских или физичких стимуланса – пушења, рендгенских зрака, индустријских хемикалија, нуклеарног зрачења (нпр. оно због радона), прекомерне сунчеве светлости и тако даље. Дакле, ако би неко екстраполирао налазе за животиње, закључио би да је стрес користан и за појаву рака и за преживљавање. Из више разлога не би требало изводити такав закључак (Јустице 1985; Фок 1981). Резултати са животињама могу се користити за генерисање хипотеза које се односе на податке који описују људе, али не могу бити основа за закључке о њима.

Zakljucak

Имајући у виду разноврсност стресора који су испитани у литератури – дугорочни, краткорочни, тежи, мање озбиљни, многих типова – и превагу резултата који сугеришу мали или никакав утицај на каснију инциденцију рака, то је разумно сугерисати да се исти резултати примењују у радној ситуацији. Што се тиче прогнозе рака, урађено је премало студија да би се донели било какви закључци, чак и привремени, о стресорима. Међутим, могуће је да снажна социјална подршка може мало смањити инциденцију, а можда и повећати преживљавање.

Назад

Петак, КСНУМКС јануар КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Мишићно-коштане поремећаје

Све је више доказа у литератури о здрављу на раду да психосоцијални фактори рада могу утицати на развој мишићно-скелетних проблема, укључујући и поремећаје доњих леђа и горњих екстремитета (Бонгерс ет ал. 1993). Психосоцијални фактори рада су дефинисани као аспекти радног окружења (као што су радне улоге, радни притисак, односи на послу) који могу допринети искуству стреса код појединаца (Лим и Цараион 1994; ИЛО 1986). Овај рад даје синопсис доказа и основних механизама који повезују психосоцијалне факторе рада и мускулоскелетне проблеме са нагласком на студијама поремећаја горњих екстремитета међу канцеларијским радницима. Такође се разматрају правци будућих истраживања.

Импресиван низ студија од 1985. до 1995. повезао је психосоцијалне факторе на радном месту са мускулоскелетним проблемима горњих екстремитета у канцеларијском радном окружењу (видети Моон и Саутер 1996 за опширан преглед). У Сједињеним Државама, овај однос је први пут предложен у истраживачком истраживању Националног института за безбедност и здравље на раду (НИОСХ) (Смитх ет ал. 1981). Резултати овог истраживања су показали да су оператери јединице за видео приказ (ВДУ) који су пријавили мању аутономију и јасноћу улоге и већи радни притисак и контролу над својим радним процесима такође пријавили више мишићно-скелетних проблема од својих колега који нису радили са ВДУ (Смитх ет ал. 1981).

Недавне студије које користе моћније инференцијалне статистичке технике снажније указују на ефекат психосоцијалних фактора рада на мишићно-скелетне поремећаје горњих екстремитета код канцеларијских радника. На пример, Лим и Цараион (1994) су користили методе структуралне анализе да испитају везу између психосоцијалних фактора рада и мишићно-скелетне нелагодности горњих екстремитета на узорку од 129 канцеларијских радника. Резултати су показали да су психосоцијални фактори као што су радни притисак, контрола задатака и производне квоте били важни предиктори мишићно-скелетне нелагодности горњих екстремитета, посебно у пределу врата и рамена. Демографски фактори (старост, пол, радни однос код послодавца, сати коришћења рачунара дневно) и други збуњујући фактори (самопријаве здравствених стања, хобији и употреба тастатуре ван посла) су контролисани у студији и нису били повезани са било којим од ови проблеми.

Потврдне налазе су известили Халес ет ал. (1994) у НИОСХ студији о мускулоскелетним поремећајима код 533 радника телекомуникација из 3 различита метрополитанска града. Испитиване су две врсте мишићно-скелетних исхода: (1) мишићно-скелетни симптоми горњих екстремитета утврђени само упитником; и (2) потенцијални поремећаји мишићно-скелетног система горњих екстремитета у вези са радом који су утврђени физичким прегледом поред упитника. Користећи технике регресије, студија је открила да су фактори као што су радни притисак и мала прилика за доношење одлука повезани како са појачаним мишићно-скелетним симптомима, тако и са повећаним физичким доказима болести. Слични односи су примећени у индустријском окружењу, али углавном код болова у леђима (Бонгерс ет ал. 1993).

Истраживачи су предложили различите механизме који леже у основи односа између психосоцијалних фактора и мишићно-скелетних проблема (Саутер и Свансон 1996; Смитх и Цараион 1996; Лим 1994; Бонгерс ет ал. 1993). Ови механизми се могу класификовати у четири категорије:

  1. психофизиолошке
  2. бихевиорални
  3. физички
  4. перцептивни.

 

Психофизиолошки механизми

Показало се да особе које су изложене стресним психосоцијалним радним условима такође показују повећано аутономно узбуђење (нпр. повећано лучење катехоломина, повећан број откуцаја срца и крвни притисак, повећана напетост мишића итд.) (Франкенхаеусер и Гарделл 1976). Ово је нормална и адаптивна психофизиолошка реакција која припрема појединца за акцију. Међутим, продужено излагање стресу може имати штетан утицај на мишићно-скелетну функцију, као и на здравље уопште. На пример, напетост мишића повезана са стресом може повећати статичко оптерећење мишића, чиме се убрзава замор мишића и повезана нелагодност (Вестгаард и Бјорклунд 1987; Грандјеан 1986).

Механизми понашања

Појединци који су под стресом могу променити своје радно понашање на начин који повећава напрезање мишићно-скелетног система. На пример, психолошки стрес може довести до веће примене силе него што је потребно током куцања или других ручних задатака, што доводи до повећаног хабања мишићно-скелетног система.

Физички механизми

Психосоцијални фактори могу директно утицати на физичке (ергономске) захтеве посла. На пример, повећање временског притиска ће вероватно довести до повећања темпа рада (тј. повећаног понављања) и повећаног напрезања. Алтернативно, радници којима је дата већа контрола над својим задацима могу бити у могућности да прилагоде своје задатке на начине који доводе до смањене репетитивности (Лим и Цараион 1994).

Перцептуални механизми

Саутер и Свансон (1996) сугеришу да је однос између биомеханичких стресора (нпр. ергономски фактори) и развоја мускулоскелетних проблема посредован перцептивним процесима на које утичу психосоцијални фактори на радном месту. На пример, симптоми могу постати очигледнији у досадним, рутинским пословима него у заокупљујућим задацима који потпуније заокупљају пажњу радника (Пеннебакер и Халл 1982).

Потребно је додатно истраживање да би се проценио релативни значај сваког од ових механизама и њихове могуће интеракције. Даље, наше разумевање узрочно-последичних веза између психосоцијалних фактора рада и мишићно-скелетних поремећаја имало би користи од: (1) повећане употребе лонгитудиналних дизајна студија; (2) побољшане методе за процену и раздвајање психосоцијалних и физичких изложености; и (3) побољшано мерење мускулоскелетних исхода.

Ипак, тренутни докази који повезују психосоцијалне факторе и мишићно-скелетне поремећаје су импресивни и сугеришу да психосоцијалне интервенције вероватно играју важну улогу у превенцији мишићно-коштаних проблема на радном месту. С тим у вези, неколико публикација (НИОСХ 1988; ИЛО 1986) даје упутства за оптимизацију психосоцијалног окружења на послу. Као што су предложили Бонгерс ет ал. (1993), посебну пажњу треба посветити обезбеђивању подстицајног радног окружења, обима посла и повећане аутономије радника. Позитивни ефекти таквих варијабли били су евидентни у студији случаја коју је урадио Вестин (1990) из Федерал Екпресс Цорпоратион. Према Вестину, програм реорганизације рада како би се обезбедило радно окружење „подршку запосленима“, побољшала комуникација и смањио притисак на посао и време био је повезан са минималним доказима о мишићно-скелетним здравственим проблемима.

 

Назад

Петак, КСНУМКС јануар КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Менталне болести

Царлес Мунтанер и Виллиам В. Еатон

увод

Ментална болест је један од хроничних исхода стреса на послу који наноси велики друштвени и економски терет заједницама (Јенкинс и Цонеи 1992; Миллер и Келман 1992). Две дисциплине, психијатријска епидемиологија и социологија менталног здравља (Анесхенсел, Руттер и Лацхенбруцх 1991), проучавале су ефекте психосоцијалних и организационих фактора рада на менталне болести. Ове студије се могу класификовати према четири различита теоријска и методолошка приступа: (1) студије само једног занимања; (2) студије широких категорија занимања као индикатора друштвене стратификације; (3) компаративне студије категорија занимања; и (4) студије специфичних психосоцијалних и организационих фактора ризика. Прегледамо сваки од ових приступа и разматрамо њихове импликације на истраживање и превенцију.

Студије једног занимања

Постоје бројне студије у којима је фокус било једно занимање. Депресија је била у фокусу интересовања у недавним студијама секретара (Гаррисон и Еатон 1992), професионалаца и менаџера (Пхелан ет ал. 1991; Бромет ет ал. 1990), компјутерских радника (Мино ет ал. 1993), ватрогасаца ( Гуидотти 1992), учитељи (Сцхонфелд 1992) и „макуиладорас“ (Гуенделман и Силберг 1993). Алкохолизам и злоупотреба дрога и зависност су недавно повезани са смртношћу међу возачима аутобуса (Мицхаелс и Золотх 1991) и са менаџерским и професионалним занимањима (Бромет ет ал. 1990). Симптоми анксиозности и депресије који указују на психијатријски поремећај пронађени су код радника у одећи, медицинских сестара, наставника, социјалних радника, радника у нафтној индустрији на мору и младих лекара (Бриссон, Везина и Винет 1992; Фитх-Цозенс 1987; Флетцхер 1988; МцГратх, Реид и Бооре 1989; Паркес 1992). Недостатак упоредне групе отежава утврђивање значаја ове врсте студија.

Студије широких категорија занимања као индикатори друштвене стратификације

Употреба занимања као индикатора друштвене стратификације има дугу традицију у истраживању менталног здравља (Либератос, Линк и Келсеи 1988). Радници на неквалификованим физичким пословима и нижи државни службеници су показали високу стопу преваленције мањих психијатријских поремећаја у Енглеској (Родгерс 1991; Стансфелд и Мармот 1992). Утврђено је да је алкохолизам распрострањен међу плавим овратницима у Шведској (Ојесјо 1980), а још више међу менаџерима у Јапану (Каваками ет ал. 1992). Неуспех да се концептуално направи разлика између ефеката занимања пер се од фактора „животног стила“ повезаних са слојевима занимања је озбиљна слабост ове врсте студија. Такође је тачно да је занимање индикатор друштвене стратификације у смислу различитом од друштвене класе, односно, пошто ова друга подразумева контролу над производним средствима (Кохн ет ал. 1990; Мунтанер ет ал. 1994). Међутим, није било емпиријских студија менталних болести које користе ову концептуализацију.

Упоредне студије категорија занимања

Пописне категорије за занимања представљају лако доступан извор информација који омогућава да се истраже везе између занимања и менталних болести (Еатон ет ал. 1990). Епидемиолошка анализа подручја обухвата (ЕЦА) студија свеобухватних категорија занимања довела је до налаза о високој преваленцији депресије за професионална занимања, административну подршку и услуге у домаћинству (Робертс и Лее 1993). У другој великој епидемиолошкој студији, студији округа Аламеда, утврђене су високе стопе депресије међу радницима у занимањима плавих оковратника (Каплан ет ал. 1991). Високе 12-месечне стопе преваленције зависности од алкохола међу радницима у Сједињеним Државама пронађене су у занатским занимањима (15.6%) и радницима (15.2%) међу мушкарцима, те у пољопривреди, шумарству и рибарству (7.5%) и неквалификованим услужним занимањима (7.2%) међу женама (Харфорд ет ал. 1992). Стопе злоупотребе алкохола и зависности у ЕЦА довеле су до високе преваленције међу транспортним, занатским и радничким занимањима (Робертс и Лее 1993). Радници у услужном сектору, возачи и неквалификовани радници показали су високу стопу алкохолизма у истраживању шведског становништва (Агрен и Ромелсјо 1992). Дванаестомесечна преваленција злоупотребе дрога или зависности у студији ЕЦА била је већа међу занимањима пољопривреде (6%), занатства (4.7%) и оператера, транспорта и радника (3.3%) (Робертс и Лее 1993). ЕЦА анализа комбиноване преваленције за све синдроме злоупотребе психоактивних супстанци или синдрома зависности (Антхони ет ал. 1992) дала је веће стопе преваленције за грађевинске раднике, столаре, грађевинске занате у целини, конобаре, конобарице и транспортна и покретна занимања. У другој ЕЦА анализи (Мунтанер ет ал. 1991), у поређењу са менаџерским занимањима, већи ризик од шизофреније је утврђен код радника у приватним домаћинствима, док су уметници и грађевински занати били у већем ризику од шизофреније (обмана и халуцинација), према критеријуму А Дијагностичког и статистичког приручника за менталне поремећаје (ДСМ-ИИИ) (АПА 1980).

Неколико ЕЦА студија је спроведено са специфичнијим категоријама занимања. Осим што ближе специфицирају професионална окружења, они се прилагођавају социодемографским факторима који су могли довести до лажних резултата у неконтролисаним студијама. Високе 12-месечне стопе преваленције тешке депресије (изнад 3 до 5% пронађених у општој популацији (Робинс и Региер 1990), пријављене су за кључеве за унос података и оператере рачунарске опреме (13%) и дактилографе, адвокате, специјално образовање наставници и саветници (10%) (Еатон ет ал. 1990). Након прилагођавања социодемографским факторима, адвокати, наставници и саветници су имали значајно повишене стопе у поређењу са запосленом популацијом (Еатон ет ал. 1990). У детаљној анализи 104 занимања, грађевински радници, квалификовани грађевински занати, возачи тешких камиона и селидбе материјала показали су високу стопу злоупотребе алкохола или зависности (Манделл ет ал. 1992).

Компаративна проучавања категорија занимања пате од истих недостатака као и студије социјалне стратификације. Дакле, проблем са категоријама занимања је тај што ће се специфични фактори ризика сигурно пропустити. Поред тога, фактори „стила живота“ повезани са категоријама занимања остају снажно објашњење за резултате.

Студије специфичних психосоцијалних и организационих фактора ризика

Већина студија о стресу на послу и менталним болестима спроведена је помоћу скала из Карасековог модела потражње/контроле (Карасек и Тхеорелл 1990) или са мерама изведеним из Речник звања занимања (ДОТ) (Цаин и Треиман 1981). Упркос методолошким и теоријским разликама које су у основи ових система, они мере сличне психосоцијалне димензије (контрола, суштинска сложеност и захтеви посла) (Мунтанер ет ал. 1993). Захтјеви за послом повезани су са великим депресивним поремећајем међу мушким радницима у електранама (Бромет 1988). Показало се да занимања која укључују недостатак правца, контроле или планирања посредују у односу између социоекономског статуса и депресије (Линк ет ал. 1993). Међутим, у једној студији није пронађена веза између ниске контроле и депресије (Гуенделман и Силберг 1993). Број негативних ефеката у вези са радом, недостатак интринзичних награда за посао и организациони стресори као што су сукоб улога и двосмисленост такође су повезани са великом депресијом (Пхелан ет ал. 1991). Тешка конзумација алкохола и проблеми повезани са алкохолом повезани су са радом прековремено и са недостатком суштинских награда за посао међу мушкарцима и са несигурношћу посла међу женама у Јапану (Каваками ет ал. 1993), као и са високим захтевима и ниском контролом међу мушкарцима у Сједињене Америчке Државе (Бромет 1988). Такође међу америчким мушкарцима, високи психолошки или физички захтеви и ниска контрола били су предвидљиви за злоупотребу алкохола или зависност (Црум ет ал. 1995). У другој ЕЦА анализи, високи физички захтеви и ниска дискрециона способност предвидјали су зависност од дрога (Мунтанер ет ал. 1995). Физички захтеви и опасности на послу били су предиктори шизофреније или делузија или халуцинација у три студије у САД (Мунтанер ет ал. 1991; Линк ет ал. 1986; Мунтанер ет ал. 1993). Физички захтеви су такође повезани са психијатријском болешћу у шведској популацији (Лундберг 1991). Ова истраживања имају потенцијал за превенцију јер су специфични, потенцијално савитљиви фактори ризика у фокусу студије.

Импликације за истраживање и превенцију

Будуће студије би могле имати користи од проучавања демографских и социолошких карактеристика радника како би се изоштрио њихов фокус на сама занимања (Манделл ет ал. 1992). Када се занимање сматра индикатором друштвене стратификације, треба покушати прилагођавање стресорима који нису на послу. Ефекте хроничне изложености недостатку демократије на радном месту треба истражити (Јохнсон и Јоханссон 1991). Главна иницијатива за превенцију психолошких поремећаја повезаних са радом је нагласила побољшање услова рада, услуга, истраживања и надзора (Кеита и Саутер 1992; Саутер, Мурпхи и Хуррелл 1990).

Док неки истраживачи тврде да редизајн посла може побољшати и продуктивност и здравље радника (Карасек и Тхеорелл 1990), други тврде да су циљеви максимизације профита компаније и ментално здравље радника у сукобу (Пхелан ет ал. 1991; Мунтанер и О' Цампо 1993; Ралпх 1983).

 

Назад

Петак, КСНУМКС јануар КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Прегорети

Изгарање је врста продуженог одговора на хроничне емоционалне и интерперсоналне стресоре на послу. Концептуализован је као индивидуално искуство стреса уграђено у контекст сложених друштвених односа, и укључује представу особе о себи и другима. Као такво, то је било питање од посебног значаја за занимања људских услуга где: (а) однос између пружаоца и примаоца је централни за посао; и (б) пружање услуга, неге, лечења или образовања може бити веома емоционално искуство. Постоји неколико врста занимања која испуњавају ове критеријуме, укључујући здравствену заштиту, социјалне услуге, ментално здравље, кривично правосуђе и образовање. Иако се ова занимања разликују по природи контакта између пружаоца услуга и примаоца, они су слични по томе што имају структурирани однос неге усредсређен на тренутне проблеме примаоца (психолошке, социјалне и/или физичке). Не само да ће рад провајдера на овим проблемима вероватно бити емоционално набијен, већ се решења можда неће лако наћи, што повећава фрустрацију и двосмисленост радне ситуације. Особа која континуирано ради са људима у таквим околностима је у већем ризику од сагоревања.

Оперативна дефиниција (и одговарајућа истраживачка мера) која се најчешће користи у истраживању сагоревања је трокомпонентни модел у коме се сагоревање концептуализује у смислу емоционална исцрпљеност, деперсонализација смањено лично достигнуће (Маслацх 1993; Маслацх и Јацксон 1981/1986). Емоционална исцрпљеност се односи на осећај емоционалне преоптерећености и исцрпљености нечијих емоционалних ресурса. Деперсонализација се односи на негативан, бешћутан или претерано дистанциран одговор на људе који су обично примаоци нечије услуге или неге. Смањено лично постигнуће се односи на пад нечијег осећања компетенције и успешног постигнућа у раду.

Овај вишедимензионални модел сагоревања има важне теоријске и практичне импликације. Пружа потпуније разумевање овог облика стреса на послу тако што га лоцира у његов друштвени контекст и идентификује различите психолошке реакције које различити радници могу да доживе. Такви различити одговори можда нису само функција појединачних фактора (као што је личност), већ могу одражавати диференцијални утицај ситуационих фактора на три димензије сагоревања. На пример, одређене карактеристике посла могу утицати на изворе емоционалног стреса (а самим тим и на емоционалну исцрпљеност) или на ресурсе који су доступни за успешно обављање посла (а тиме и на лично достигнуће). Овај вишедимензионални приступ такође подразумева да интервенције за смањење сагоревања треба да буду планиране и осмишљене у смислу одређене компоненте сагоревања на коју се треба обратити. Односно, можда би било ефикасније размотрити како смањити вероватноћу емоционалне исцрпљености, или спречити склоност ка деперсонализацији, или побољшати нечији осећај постигнућа, него користити нефокусирани приступ.

У складу са овим друштвеним оквиром, емпиријско истраживање сагоревања фокусирало се првенствено на факторе ситуације и посла. Дакле, студије су укључиле такве варијабле као што су односи на послу (клијенти, колеге, супервизори) и код куће (породица), задовољство послом, сукоб улога и двосмисленост улога, повлачење са посла (флуктуација, одсуствовање), очекивања, оптерећење, врста позиције и трајање посла, институционална политика и тако даље. Лични фактори који су проучавани најчешће су демографске варијабле (пол, старост, брачни статус итд.). Поред тога, одређена пажња је посвећена варијаблама личности, личном здрављу, односима са породицом и пријатељима (социјална подршка код куће) и личним вредностима и посвећености. Генерално, фактори посла су снажније повезани са сагоревањем него биографски или лични фактори. У смислу претходника сагоревања, три фактора сукоба улога, недостатка контроле или аутономије и недостатка друштвене подршке на послу, изгледају најважнији. Ефекти сагоревања се најконзистентније виде у различитим облицима повлачења посла и незадовољства, са импликацијама погоршања квалитета неге или услуга које се пружају клијентима или пацијентима. Чини се да је сагоревање у корелацији са различитим показатељима личне дисфункције које су сами пријавили, укључујући здравствене проблеме, повећану употребу алкохола и дрога и брачне и породичне сукобе. Ниво сагоревања изгледа прилично стабилан током времена, наглашавајући идеју да је његова природа више хронична него акутна (видети Клеибер и Ензманн 1990; Сцхауфели, Маслацх и Марек 1993 за прегледе ове области).

Питање за будућа истраживања тиче се могућих дијагностичких критеријума за сагоревање. Изгарање се често описује у терминима дисфоричних симптома као што су исцрпљеност, умор, губитак самопоштовања и депресија. Међутим, сматра се да је депресија без контекста и да је присутна у свим ситуацијама, док се изгарање сматра повезаном са послом и специфичном за ситуацију. Остали симптоми су проблеми у концентрацији, раздражљивост и негативизам, као и значајно смањење радног учинка у периоду од неколико месеци. Обично се претпоставља да се симптоми сагоревања манифестују код „нормалних“ особа које не пате од претходне психопатологије или неке органске болести која се може идентификовати. Импликација ових идеја о могућим карактеристичним симптомима сагоревања је да се сагоревање може дијагностиковати и лечити на индивидуалном нивоу.

Међутим, с обзиром на доказе о ситуационој етиологији сагоревања, више пажње је посвећено друштвеним, а не личним интервенцијама. Чини се да је социјална подршка, посебно од вршњака, ефикасна у смањењу ризика од сагоревања. Адекватна обука за посао која укључује припрему за тешке и стресне ситуације везане за посао помаже код људи да се развије осећај самоефикасности и мајсторства у својим радним улогама. Укључивање у већу заједницу или групу оријентисану на акцију такође може да се супротстави беспомоћности и песимизму који се обично изазивају одсуством дугорочних решења за проблеме са којима се радник суочава. Истицање позитивних аспеката посла и проналажење начина да се обични задаци учине смисленијим су додатне методе за стицање веће самоефикасности и контроле.

Постоји растућа тенденција да се сагоревање посматра као динамички процес, а не као статичко стање, што има важне импликације за предлог развојних модела и процесних мера. Добици истраживања који се очекују из ове новије перспективе требало би да донесу све софистицираније знање о искуству сагоревања и омогућиће појединцима и институцијама да се ефикасније баве овим друштвеним проблемом.

Назад

" ОДРИЦАЊЕ ОД ОДГОВОРНОСТИ: МОР не преузима одговорност за садржај представљен на овом веб порталу који је представљен на било ком другом језику осим енглеског, који је језик који се користи за почетну производњу и рецензију оригиналног садржаја. Одређене статистике нису ажуриране од продукција 4. издања Енциклопедије (1998).“

Садржај