Банер КСНУМКС

 

56. Превенција незгода

Уредник поглавља: Јорма Саари


Преглед садржаја

Табеле и слике

увод
Јорма Саари

Концепти анализе незгода
Кирстен Јоргенсен

Теорија узрока незгода
Абдул Раоуф

Људски фактори у моделирању незгода
Анне-Марие Феиер и Анн М. Виллиамсон

Модели незгода: хомеостаза ризика
Гералд ЈС Вилде

Моделирање незгода
Андрев Р. Хале

Модели секвенци незгода
Рагнар Андерссон

Модели одступања у случају незгоде
Урбан Кјеллен

МАИМ: Информациони модел о несрећи у Мерсеисидеу
Харри С. Сханнон и Јохн Давиес

Принципи превенције: јавноздравствени приступ смањењу повреда на радном месту
Гордон С. Смитх и Марк А. Веазие

Теоријски принципи безбедности на раду
Реиналд Скиба

Принципи превенције: Безбедносне информације
Марк Р. Лехто и Јамес М. Миллер

Трошкови незгода на раду
Диего Андреони

Столови

Кликните на везу испод да видите табелу у контексту чланка.

1. Таксономије за класификацију одступања
2. Хаддон Матрик се примењује на повреде моторних возила
3. Хаддонових десет стратегија противмера за изградњу
4. Безбедносне информације мапиране у редослед несреће
5. Препоруке у оквиру одабраних система упозорења

фигуре

Поставите показивач на сличицу да бисте видели наслов слике, кликните да бисте видели слику у контексту чланка.

АЦЦ020Ф1АЦЦ030Ф1АЦЦ130Ф1АЦЦ170Ф1АЦЦ120Ф3АЦЦ120Ф1АЦЦ120Ф2

АЦЦ150Ф1АЦЦ150Ф2АЦЦ150Ф3АЦЦ150Ф4АЦЦ140Ф1АЦЦ140Ф2АЦЦ160Ф1

АЦЦ160Ф3АЦЦ200Ф1АЦЦ200Ф2АЦЦ230Ф1


Кликните да бисте се вратили на врх странице

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

увод

Према статистици Међународног бироа рада, 120 милиона несрећа на раду догоди се годишње на радним местима широм света. Од тога је 210,000 несрећа са смртним исходом. Сваког дана више од 500 мушкараца или жена не дође кући јер су страдали у несрећама на послу. Ово су драматичне бројке које привлаче прилично мало пажње јавности. Узимајући у обзир чињеницу да несреће узимају значајан економски данак од нација, компанија и појединаца, несреће не добијају много публицитета.

На срећу, постоје људи који раде са смислом, често иза кулиса, на бољем разумевању и управљању безбедношћу и превенцијом несрећа, и њихови напори нису узалудни. Наше разумевање превенције несрећа и безбедности је на далеко вишем нивоу него икада раније. Многи истраживачи светске класе и практичари безбедности деле ово ново знање са нама кроз своје чланке у овом чланку Енциклопедија. Током протеклих двадесет деценија, знање о несрећама је значајно еволуирало. Иза себе смо оставили поједностављени модел поделе понашања и стања у две категорије: сигуран or несигурно. Чврсто уверење да се било која активност може ставити у било коју категорију је остављено по страни пошто су развијени софистициранији системски модели и доказано ефикасни у управљању безбедношћу.

Важно запажање је да два безбедна стања која су сама по себи безбедна, можда нису безбедна заједно. Радници су повезујућа карика, јер се њихово понашање мења у зависности од средине и физичког окружења. На пример, електричне тестере су изазвале многе несреће када су ушле у употребу 1960-их због опасности познате као „повратни удар“, која изненади руковаоца када сечиво моторне тестере удари у грану, чвор или тврђу тачку у дрвету. Кицкбацк је убио и повредио стотине људи пре него што је измишљена заштита за заштиту оператера. Када је Шведска применила прописе који захтевају заштиту од повратног удара, број повреда на моторним тестерама је пао са 2,600 у 1971. на 1,700 у 1972. Ово је био велики напредак у превенцији несрећа са моторном тестером.

Сваки корисник моторних тестера из личног искуства зна да овај бучан, вибрирајући и очигледно оштар алат за сечење делује веома опасно за употребу, а руковалац почетник је веома опрезан. Међутим, након сати искуства, оператери губе осећај за сваку опасност и почињу мање пажљиво да рукују тестером. Заштита од повратног ударца може произвести сличан ефекат. Оператери који знају да је повратни ударац могућ покушавају да га избегну. Када руковаоци знају да постоји механички уређај који спречава да их тестера повреди у случају повратног трзаја, постају мање опрезни. У другом примеру моторне тестере у шумарској индустрији, студије су показале да заштита ногу чини раднике мање опрезним и да се чешће излажу митама, јер верују да су заштићени.

Упркос чињеници да је заштита од повратног удара помогла у спречавању повреда, механизам није једноставан. Чак и ако су ови заштитни аранжмани били успешни, на крају крајева, њихови ефекти немају линеарну везу са безбедношћу. Два безбедна услова, штитник од трзаја и заштита за ноге, не удвостручују безбедност. Нормална аритметика један плус један је два (1 + 1 = 2), у овом случају не важи, јер један плус један чини мање од два. На срећу, један плус један (1 + 1) у неким случајевима чини више од нуле. У другим случајевима, међутим, збир може бити чак и негативан.

Ово су феномени које су практичари безбедности почели да разумеју боље него раније. Једноставна подела понашања и стања на безбедна и небезбедна не води много ка превенцији. Заслуге за напредак се морају приписати управљању системима. Пошто смо схватили да људи, њихови задаци, њихова опрема и животна средина чине динамичан систем, направили смо значајан напредак ка ефикаснијој превенцији несрећа. Следећи примери показују динамичну природу људи и посла. Ако се једна компонента промени, остале не остају исте, а крајњи безбедносни ефекат је тешко унапред проценити.

У ваздухопловству и другим висококонструисаним и аутоматизованим системима, видели смо да повећана аутоматизација не мора нужно довести до побољшане безбедности. На пример, оператери можда неће добити довољно праксе да одрже своје вештине у високо аутоматизованом систему. Када се тада од њих захтева да интервенишу, можда немају потребну компетенцију или способност.

Неки произвођачи папира су навели да млађи запослени не разумеју функције машине за папир као старији запослени. Старији запослени су управљали неаутоматским машинама и видели су како оне раде. Новим аутоматизованим машинама се управља из контролних соба преко компјутерских тастатура и екрана. Руковаоци не знају тачну локацију сваке компоненте машина којима управљају. Због тога они могу довести компоненту у стање које, на пример, представља опасност за људе који одржавају у близини. Техничко побољшање у машинама или контролама без истовременог побољшања вештина, знања и вредности руковаоца можда неће резултирати побољшаном безбедношћу.

Превенција несрећа је традиционално заснована на учењу из несрећа и блиских незгода (неар миссес). Истражујући сваки инцидент, сазнајемо о узроцима и можемо предузети мере за ублажавање или отклањање узрока. Проблем је у томе што нисмо успели да развијемо, у недостатку довољно добрих теорија, методе истраживања које би откриле све релевантне факторе за превенцију. Истрага може дати прилично добру слику о узроцима. Међутим, ова слика је обично релевантна само за конкретан случај који се истражује. Могу постојати услови и фактори који су допринели несрећи чије везе истражитељи не препознају или разумеју. Уопштавање са једне незгоде на друге ситуације носи одређени степен ризика.

Добра вест је да смо направили значајан напредак у области предиктивног управљања безбедношћу. Развијене су бројне технике које су постале рутинске за индустријску безбедност и анализу ризика. Ове технике нам омогућавају да систематски проучавамо индустријске производне погоне ради идентификације потенцијалних опасности и да предузмемо одговарајуће мере пре него што се било шта деси.

Хемијска и петрохемијска индустрија су показале лидерство у овој области широм света. Као резултат великих катастрофа, као што су Бопал и Чернобил, повећана је употреба нових предиктивних техника. Од средине 1970-их у области безбедности постигнут је значајан напредак. Многе владе су такође биле лидери у обавезивању безбедносних анализа. Шведска, Финска, Јапан и Савезна Република Немачка смањиле су број несрећа са смртним исходом на раду за 60 до 70% за то време. Многе друге земље показују сличан напредак. Сада је изазов да пренесемо наше знање из истраживања у практичне примене и додатно унапредимо наше превентивне напоре.

Један од нових корака у управљању безбедношћу је појам безбедносне културе. То може бити тежак концепт, пошто култура није видљив ентитет. То је апстрактни концепт који преовладава унутар организације или друштва. Не постоје директни начини да се то прилагоди. Безбедносна култура је, међутим, кључни концепт за разумевање могућности превенције. Један од циљева овог издања је истраживање овог новог концепта.

Ово ново издање Енциклопедија пружа свеобухватан преглед теорија и модела превенције незгода у циљу развоја бољег дизајна и ефикаснијих превентивних стратегија. Могуће је спречити незгоде на раду. Не треба да толеришемо овај непотребни данак нашем благостању и економији.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Концепти анализе незгода

Сврха овог чланка је да пружи водич за израчунавање величине проблема несреће; то није опис саме величине. У суочавању са несрећама на раду, величина проблема се може проценити на различите начине, у зависности од потребе да се процени колико је проблем био или колико ће бити у будућности. (Неки људи могу рећи да је ова разлика непотребна, јер ће познавање тренутног обима проблема послужити да укаже шта се може очекивати у будућности.) Величина проблема као и његови типови разликују се од земље до земље. земље, од индустрије до индустрије и од радног места до радног места.

Несрећа се може описати као резултат низа догађаја у којима је нешто пошло наопако, што је резултирало нежељеним закључком. Показало се да људска интервенција може спречити повреду или штету до које би такав ланац догађаја иначе довео. Међутим, с обзиром на чињеницу људске интервенције, постоји потенцијал за далеко опасније могуће низове догађаја од оних који стварно доводе до повреда или штете. Ове могућности се морају узети у обзир у процени пуног степена ризика на радном месту. Под претпоставком да се догађаји који могу довести до повреде или оштећења настају због фактора на радном месту, долази се до закључка да се величина проблема мора утврдити на основу постојања и учесталости таквих фактора.

Када се ради о несрећама на радном месту, могуће је проценити величину проблема ретроспективно упоређивањем броја незгода (стопа инциденције) са озбиљношћу незгода (изгубљени радни дани). Међутим, ако неко жели да процени величину проблема проспективно, то се ради проценом присуства фактора ризика на радном месту – односно фактора који могу довести до несрећа.

Довољно потпун и тачан увид у стање у вези са незгодама на радном месту може се стећи путем свеобухватног система извештавања и евиденције. Анализе добро припремљених извештаја о несрећама могу дати слику основних односа битних за разумевање узрока незгода. Да би се детаљно проценила величина проблема, од суштинског је значаја утврђивање фактора ризика. Знање о релевантним факторима ризика може се стећи анализом детаљних информација датих уз сваки запис о незгоди о томе где су се радници и оператери налазили када се незгода догодила, шта су радили или руковали, на који начин, какве су штете или повреде настале и друго појединости око несреће.

Ризик

Мерење ризика се мора вршити на основу информација о броју и озбиљности повреда које су се десиле у прошлости, што даје ретроспективно мерење. Ризик од повреде појединаца може се описати са две врсте података:

  • Мерење ризика даје израчунату учесталост повреда и мерење озбиљности повреде. Ово би се могло описати као број изгубљених радних дана (или смртних случајева) по броју радника (нпр. у Данској, ризик од смрти у несрећи на раду је 3 смртна случаја на 100,000 запослених).
  • Врста ризика или елемент процене опасности пружа не само индикацију извора изложености и других штетних фактора који могу изазвати несрећу, већ и назнаку околности које доводе до повреде или штете. Радови који се обављају на висини, на пример, подразумевају ризик од пада, са озбиљним повредама као могућим резултатом. Слично томе, рад са алатима за сечење укључује ризик од посекотина услед контакта са оштрим компонентама, а рад са бучним машинама током дужег временског периода може довести до оштећења слуха.

 

Постоји добар део здраворазумског знања о многим врстама ризика. На пример, ако радите на висини, можете пасти; ако је клизава под ногама, онда се можете оклизнути; а ако у близини има оштрих предмета, можете се посећи. Многе врсте ризика, које здравом разуму нису очигледне, могу се превидети. У вези са овим, радник мора бити обавештен о ризику (нпр. да бука изазива оштећење слуха, да неки растварачи изазивају оштећење мозга и да одређене хемикалије изазивају акутно тровање удисањем). Наше знање о врстама ризика, од најупадљивијих до најмање упадљивих, било да смо стекли свакодневним искуством или истраживачким напорима, засновано је на прошлим догађајима. Међутим, једно је знати шта се догодило, а друго проценити шта ће се дешавати у будућности. Треба напоменути да је само познавање извора изложености и других потенцијално штетних фактора који могу проузроковати штету или повреду у вези са задацима различите врсте, као и познавање фактора који могу или повећати или смањити оне факторе ризика који утичу на ризик. мерења, може пружити основу за препознавање ризика.

Фактори који одређују ризик

Фактори који су од највећег значаја за одређивање ризика су:

  • фактори који одређују присуство или одсуство (или потенцијал) ризика било које врсте
  • фактори који или повећавају или минимизирају вероватноћу да ови ризици доведу до незгода или повреда
  • фактори који утичу на озбиљност незгода повезаних са овим ризицима.

 

Да би се разјаснила прва тачка, неопходно је идентификовати узроке несреће — наиме, изворе изложености и друге штетне факторе; две последње тачке чине факторе који утичу на мерење ризика.

Примарни фактори у радној средини који су директни узроци штете, било у виду професионалних обољења или несрећа на раду, су:

Извори изложености и професионални поремећаји

Концепт повреда услед извора изложености често се повезује са концептом болести (или поремећаја) јер се болест може посматрати као узрокована изложеношћу једном или више агенаса током кратког (акутна изложеност) или дугог (хронична изложеност) периода од време. Агенси хроничне изложености обично нису директно штетни, већ ступају на снагу након релативно константног и продуженог периода излагања, док су акутна изложеност скоро тренутно штетна. Интензитет, штетност и период деловања су од значаја за настанак повреде, која често може бити ствар комбинације дејства више различитих агенаса. Ова чињеница отежава указивање и одређивање извора изложености јер се (између осталих разлога) готово никада не проналазе монокаузалне корелације између специфичних поремећаја и специфичних извора изложености.

Примери извора изложености који могу довести до повреде у облику стања сличног болести су:

  • излагање хемикалијама (растварачи, средства за чишћење, средства за одмашћивање, итд.)
  • физичка изложеност (бука, зрачење, топлота, хладноћа, неадекватно осветљење, недостатак кисеоника, итд.)
  • физиолошка излагања (тешка оптерећења, лоши положаји на послу или рад који се понавља)
  • биолошка изложеност (вируси, бактерије, брашно, животињска крв или кожа, итд.)
  • психолошке изложености (рад у изолацији, претња насиљем, промена радног времена, необични захтеви за послом, итд.).

 

Штетни фактори и незгоде на раду

Концепт штетних фактора (не укључујући изворе изложености) је везан за несреће на раду, јер ту настају штете и радници су изложени врсти радњи које изазивају тренутне повреде. Ова врста радње се лако препознаје јер се штета или повреда препознаје одмах када се догоди. Тешкоћа ове врсте повреде је неочекивани контакт са штетним фактором.

Примери штетних фактора који могу довести до повреде особа у несрећи често су повезани са различитим облицима енергије, изворима или активностима, као што су следеће:

  • енергија која укључује сечење, дељење или рендисање, обично у вези са таквим врстама оштрих предмета као што су ножеви, тестере и алати са ивицама
  • енергија која укључује пресовање и сабијање, обично у вези са различитим средствима за обликовање као што су пресе и алати за стезање
  • претварање кинетичке енергије у потенцијалну – на пример, када нешто удари или падне на радника
  • претварање потенцијалне енергије код човека у кинетичку енергију, као што се дешава при падовима са једног нивоа на други
  • топлота и хладноћа, струја, звук, светлост, зрачење и вибрације
  • токсичне и корозивне материје
  • енергија која излаже тело претераном стресу у таквим радњама, на пример, као што је померање тешких терета или извртање тела
  • ментални и психолошки стресови као што је претња насиљем.

 

Контролисање изложености

Извори изложености или други штетни фактори су у великој мери вођени природом процеса, технологија, производа и опреме који се налазе на радном месту, али могу такође бити вођени начином на који је рад организован. Са становишта мерљивог ризика, треба признати да контрола вероватноће изложености и озбиљности повреда радника често зависи од следећа три фактора:

  • Мере безбедности елиминације/замена. Опасности на радном месту у виду извора изложености или других штетних фактора могу бити елиминисан или ублажио замена (нпр. мање штетна хемикалија може заменити токсичну хемикалију у процесу). Треба напоменути да то није у потпуности могуће, јер ће извори изложености и други штетни фактори увек бити присутни у људском окружењу (не само у погледу услова рада људи).
  • Техничке мере безбедности. Ове мере, које се често називају инжењерске контроле, састоје се од одвајања лица од штетних фактора инкапсулацијом штетних елемената, или постављања баријера између радника и фактора који могу изазвати повреде. Примери ових мера укључују, али нису ограничени на, аутоматизацију, даљинско управљање, коришћење помоћне опреме и заштиту машина (чување).
  • Организационе мере безбедности. Организационе мере безбедности, познате и као административне контроле, обухватају одвајање лица од штетних фактора било посебним методама рада или одвајањем у времену или простору. Примери ових контрола укључују, али нису ограничени на, скраћено време излагања, програме превентивног одржавања, капсулирање појединачних радника личном заштитном опремом и сврсисходну организацију рада.

 

Контролисање људског понашања

Често није могуће изоловати све опасности користећи горе наведене мере контроле. Уобичајено је да се анализа превенције несрећа завршава овде јер се верује да ће радници тада моћи да се брину о себи поступајући „по правилима“. То значи да ће безбедност и ризик у неком тренутку зависити од фактора који контролишу људско понашање – наиме, да ли појединачна особа има знање, вештине, могућност и вољу да делује тако да обезбеди безбедност на радном месту. Следеће илуструје улогу ових фактора.

  • Знање. Радници прво морају бити свесни врста ризика, потенцијалних опасности и елемената опасности који се могу наћи на радном месту. Ово обично захтева образовање, обуку и радно искуство. Ризике је такође потребно идентификовати, анализирати, евидентирати и описати на лако разумљив начин како би радници знали када се налазе у специфичној ризичној ситуацији и које последице могу уследити из њихових поступака.
  • Прилика да делује. Радницима мора бити омогућено безбедно деловање. Неопходно је да радници буду у стању да искористе доступне техничке и организационе – као и физичке и психолошке – могућности за акцију. Позитивна подршка сигурносном програму мора доћи од руководства, супервизора и околине, укључујући бригу о преузимању ризика, дизајнирању и праћењу радних метода са безбедношћу, безбедном употребом одговарајућих алата, јасно дефинисањем задатака, успостављањем и праћењем безбедних процедура, и пружање јасних упутстава о томе како треба безбедно руковати опремом и материјалима.
  • Воља да се делује безбедно. Технички и организациони фактори су важни у погледу спремности радника да се понашају на начин који ће обезбедити безбедност на радном месту, али су социјални и културни фактори у најмању руку подједнако важни. Ризици ће се појавити ако је, на пример, безбедно понашање тешко или дуготрајно, или ако га менаџмент или колеге не желе, или га они не цене. Менаџмент мора бити јасно заинтересован за безбедност, предузимајући кораке да јој одреди приоритет и показује позитиван став према потреби за безбедним понашањем.

 

Информације о узроцима незгода служе у следеће сврхе:

  • Може показати где нешто није у реду и шта треба променити.
  • Указује на врсте штетних фактора који изазивају несреће (или близу незгода) и такође описује ситуације које доводе до оштећења и повреда.
  • Он идентификује и описује основне околности које одређују присуство потенцијалних опасности и ризичних ситуација и које ће резултирати оптималном безбедношћу њиховим изменама или елиминисањем.

 

Информације опште врсте могу се добити детаљном анализом штете или повреда и околности под којима су се догодиле. Информације добијене из других сличних несрећа могу указати на општије факторе од значаја, откривајући на тај начин мање видљиве узрочне везе. Међутим, пошто се анализирањем појединачне несреће могу добити веома детаљне и специфичне информације, ове информације могу помоћи да се открију специфичне околности које треба решити. Често ће анализа појединачне незгоде дати информације које није могуће добити из опште анализе, док општа анализа може указати на факторе које специфична анализа не разјашњава. Подаци из обе ове врсте анализа важни су да помогну у откривању очигледних и директних узрочно-последичних веза на индивидуалном нивоу.

Анализа појединачних незгода

Анализа појединачних незгода има две основне сврхе:

Прво, може се користити за утврђивање узрока несреће и специфичних радних фактора који су томе допринели. Након анализе, може се проценити у којој мери је ризик препознат. Такође се може одлучити о техничким и организационим мерама безбедности и степену до којег би више радног искуства могло да умањи ризик. Штавише, добија се јаснији поглед на могуће радње које су могле бити предузете да би се избегао ризик и мотивацију коју радник мора да има да предузме ове радње.

Друго, може се стећи знање које се може користити за анализу многих сличних несрећа и на нивоу предузећа и на свеобухватнијим (нпр. на нивоу организације или на националном нивоу). С тим у вези, важно је прикупити информације као што су следеће:

  • идентитет радног места и самог посла (односно информације које се односе на сектор или занат у којем се радно место налази), те процесе рада и технологију која карактерише рад
  • природу и озбиљност незгоде
  • фактори који изазивају несрећу, као што су извори изложености, начин на који се незгода догодила и специфична радна ситуација која је изазвала несрећу
  • општи услови на радном месту и радна ситуација (укључујући факторе наведене у претходном ставу).

 

Врсте анализа

Постоји пет примарних врста анализа несрећа, од којих свака има посебну сврху:

  • Анализе и идентификација где и које врсте незгода се дешавају. Циљ је да се утврди учесталост повреда које су повезане, на пример, са секторима, трговинским групама, предузећима, радним процесима и врстама технологије.
  • Анализе у погледу праћења развоја инциденце незгода. Сврха је да се упозори на промене, како позитивне тако и негативне. Мерење ефекта превентивних иницијатива може бити резултат оваквих анализа, а пораст нових врста несрећа унутар одређеног подручја представљаће упозорење на нове елементе ризика.
  • Анализе за давање приоритета иницијативама које захтевају високе степене мерења ризика, што заузврат укључује израчунавање учесталости и озбиљности несрећа. Циљ је да се успостави основа за одређивање приоритета како би се утврдило где је важније спроводити превентивне мере него другде.
  • Анализе како би се утврдило како је дошло до несрећа и, посебно, како би се утврдили директни и основни узроци. Ове информације се затим примењују на одабир, разраду и спровођење конкретних корективних акција и превентивних иницијатива.
  • Анализе за разјашњавање посебних области које су иначе привукле пажњу (нека врста поновних или контролних анализа). Примери укључују анализе инцидената посебног ризика од повреде или откривање до сада непрепознатог ризика идентификованог током испитивања већ познатог ризика.

 

Ове врсте анализа могу се спроводити на неколико различитих нивоа, у распону од појединачног предузећа до националног нивоа. За превентивне мере биће неопходне анализе на више нивоа. Анализе које укључују опште стопе незгода, праћење, упозорење и одређивање приоритета ће се спроводити углавном на вишим нивоима, док ће се анализе које описују директне и основне узроке удеса спроводити на нижим нивоима. Резултати анализа ће сходно томе бити конкретнији на индивидуалном нивоу и општији на вишем нивоу.

Фазе анализе

Без обзира на ниво са којег почиње анализа, она обично има следеће фазе:

  • идентификацију места где се несреће дешавају на опште одабраном нивоу
  • спецификација где се незгоде дешавају на конкретнијем нивоу у оквиру општег нивоа
  • утврђивање циљева с обзиром на учесталост (или учесталост) и озбиљност незгода
  • опис извора изложености или других штетних фактора—односно директних узрока оштећења и повреда
  • испитивање основне узрочне везе и каузалног развоја.

 

Примери различитих нивоа анализе дати су на слици 1.

Слика 1. Различити нивои анализе незгода

АЦЦ020Ф1

резиме

Идентификација несрећа широм земље може пружити знање о секторима, трговинским групама, технологијама и радним процесима у којима настају штете и повреде. Циљ је само да се утврди где су се несреће догодиле. Мерење несрећа по учесталости и озбиљности делимично утврђује где нешто посебно није у реду, а делом указује на то где се ризик променио.

тип ризика на радном месту утврђује се описима врста незгода које се дешавају и начина на који настају у оквиру појединих области радног места. На овај начин се стичу сазнања о изворима изложености и другим штетним факторима присутним на радном месту у случају да су превентивне мере – пажња на безбедносне услове, свест о ризику, пружање могућности за акцију и позивање на вољу радника – доказане. недовољно да спречи несрећу.

Идентификација, мерење и опис незгода заједно дају основу шта треба да се уради и ко то треба да уради како би се смањио ризик. Ако се, на пример, специфични извори изложености могу повезати са одређеним технологијама, то ће помоћи да се утврди које су посебне мере безбедности неопходне за контролу ризика. Ове информације се такође могу користити за утицај на произвођаче и добављаче повезане са дотичном технологијом. Ако се може доказати да се честе и веома озбиљне незгоде дешавају у вези са одређеним процесима, може се покушати прилагодити природа опреме, машина, операција или радних процедура које су повезане са овим процесима. Нажалост, типична карактеристика оваквих иницијатива и прилагођавања је да је потребна готово недвосмислена монокаузална корелација између незгода и узрока, а то је доступно само у неколико случајева.

Анализе незгода у оквиру предузећа могу се такође вршити од општег до конкретнијег нивоа. Међутим, често је проблем саставити довољно обимну базу података. Ако се у предузећу прикупе подаци о повредама од незгода који покривају неколико година (укључујући информације о лакшим повредама и блиским незгодама), биће могуће успоставити корисну базу података чак и на овом нивоу. Целокупна анализа предузећа ће показати да ли постоје посебни проблеми у одређеним деловима предузећа, или у вези са специфичним задацима или са употребом одређених врста технологије. Детаљна анализа ће тада показати шта није у реду и на тај начин довести до евалуације превентивних мера.

Ако се жели утицати на понашање радника у сектору, трговачкој групи или предузећу, или на понашање појединца, потребно је знање о многим несрећама како би се повећала свест радника. Истовремено, морају бити доступне информације о факторима који повећавају вероватноћу несрећа и о познатим могућностима деловања које могу да минимизирају ризик од штете или повреде. У овом тренутку безбедност постаје питање мотивисања одговорних за понашање људи на нивоу датог сектора, индустријске организације, трговинске организације, послодавца или запосленог.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Теорија узрока незгода

Несреће се дефинишу као непланирани догађаји који за последицу имају повреде, смртне случајеве, губитак производње или штету на имовини и имовини. Спречавање незгода је изузетно тешко у недостатку разумевања узрока незгода. Учињено је много покушаја да се развије теорија предвиђања узрочности несрећа, али до сада ниједан није био универзално прихваћен. Истраживачи из различитих области науке и инжењерства покушавају да развију теорију узрочности несрећа која ће помоћи да се идентификују, изолују и коначно уклоне фактори који доприносе или изазивају несреће. У овом чланку је дат кратак преглед различитих теорија узрочности несрећа, након чега следи структура незгода.

Теорије узрока несреће

Теорија домина

Према ВХ Хеинрицху (1931), који је развио такозвану домино теорију, 88% свих незгода је узроковано несигурним поступцима људи, 10% несигурним радњама и 2% „божјим дјелима“. Предложио је „след несреће од пет фактора“ у којем би сваки фактор покренуо следећи корак на начин обарања домина поређаних у низу. Редослед фактора незгоде је следећи:

  1. порекла и друштвеног окружења
  2. грешка радника
  3. небезбедно делују заједно са механичком и физичком опасношћу
  4. удес
  5. оштећења или повреда.

 

На исти начин на који би уклањање једне домине у низу прекинуло редослед обарања, Хајнрих је сугерисао да би уклањање једног од фактора спречило несрећу и последичну повреду; при чему је кључна домино која треба да буде уклоњена из низа број 3. Иако Хајнрих није дао никакве податке за своју теорију, она ипак представља корисну тачку за почетак дискусије и основу за будућа истраживања.

Теорија вишеструке узрочности

Теорија вишеструких узрока је изданак теорије домино, али она претпоставља да за једну несрећу може постојати много фактора, узрока и подузрока, и да одређене комбинације ових узрока доводе до несрећа. Према овој теорији, фактори који доприносе могу се груписати у следеће две категорије:

бихејвиоралне. У ову категорију спадају фактори који се односе на радника, као што су неправилан однос, недостатак знања, недостатак вештина и неадекватно физичко и психичко стање.

еколошки. Ова категорија укључује неправилну заштиту других опасних радних елемената и деградацију опреме употребом и небезбедним поступцима.

Главни допринос ове теорије је да открије чињеницу да је ретко, ако икада, несрећа последица једног узрока или дела.

Чиста теорија случајности

Према теорији чисте случајности, сваки из било које групе радника има једнаке шансе да буде укључен у несрећу. То даље имплицира да не постоји јединствен уочљив образац догађаја који води до несреће. У овој теорији, све незгоде се третирају као да одговарају Хајнриховим Божјим делима, и сматра се да не постоје никакве интервенције које би их спречиле.

Теорија пристрасне одговорности

Теорија пристрасне одговорности заснива се на гледишту да када је радник укључен у несрећу, шансе да исти радник буде укључен у будуће несреће се или повећавају или смањују у поређењу са осталим радницима. Ова теорија доприноси врло мало, ако уопште ништа, развоју превентивних акција за избегавање незгода.

Теорија склоности незгодама

Теорија склоности несрећама тврди да унутар датог скупа радника постоји подскуп радника који су склонији да буду укључени у несреће. Истраживачи нису успели да коначно докажу ову теорију јер је већина истраживачког рада била лоше спроведена и већина налаза је контрадикторна и неуверљива. Ова теорија није опште прихваћена. Сматра се да, ако је ова теорија заиста подржана било каквим емпиријским доказом, она вероватно представља само веома низак проценат несрећа без икаквог статистичког значаја.

Теорија преноса енергије

Они који прихватају теорију преноса енергије износе тврдњу да се радник повреди или опрема претрпи штету променом енергије и да за сваку промену енергије постоји извор, пут и пријемник. Ова теорија је корисна за утврђивање узрока повреда и процену енергетских опасности и методологију контроле. Могу се развити стратегије које су или превентивне, ограничавајуће или побољшавајуће у погледу преноса енергије.

Контрола преноса енергије на извору може се постићи на следеће начине:

  • елиминација извора
  • извршене измене у дизајну или спецификацији елемената радне станице
  • превентивно одржавање.

 

Пут преноса енергије може се модификовати на следећи начин:

  • ограђивање стазе
  • постављање баријера
  • уградња апсорбера
  • позиционирање изолатора.

 

Прималац преноса енергије може се помоћи усвајањем следећих мера:

  • ограничење изложености
  • коришћење личне заштитне опреме.

 

Теорија „симптоми против узрока“.

Теорија „симптома насупрот узроцима“ није толико теорија колико упозорење које треба послушати ако се жели разумети узрочност несреће. Обично, када истражујемо несреће, тежимо да очигледне узроке несреће повежемо са занемаривањем основних узрока. Небезбедне радње и несигурни услови су симптоми—непосредни узроци—а не основни узроци несреће.

Структура незгода

Веровање да су несреће изазване и да се могу спречити чини императив за нас да проучимо оне факторе који ће вероватно погодовати настанку несрећа. Проучавањем таквих фактора могу се изоловати основни узроци несрећа и предузети неопходни кораци како би се спречило понављање несрећа. Ови основни узроци несрећа могу се груписати као „непосредни“ и „доприносни“. Непосредни узроци су небезбедне радње радника и небезбедни услови рада. Узроци који доприносе могу бити фактори везани за менаџмент, окружење и физичко и ментално стање радника. Комбинација узрока се мора спојити да би довела до несреће.

Слика 1 приказује структуру незгода, укључујући детаље о непосредним узроцима, узроцима који доприносе, врстама несрећа и резултатима несрећа. Ово рачуноводство ни на који начин није исцрпно. Међутим, потребно је разумевање односа „узрока и последице“ фактора који изазивају несрећу пре него што се може предузети континуирано побољшање безбедносних процеса.

Слика 1. Структура незгода

АЦЦ030Ф1

резиме

Узроци несреће су веома сложени и морају се адекватно разумети како би се побољшала превенција несрећа. Пошто безбедност нема теоријску основу, она се још увек не може сматрати науком. Ова чињеница не би требало да нас обесхрабри, пошто је већина научних дисциплина – математика, статистика и тако даље – у једном или другом тренутку пролазила кроз сличну пробну фазу. Студија узрочности несрећа обећава много за оне који су заинтересовани за развој релевантне теорије. Тренутно су теорије узрочности несрећа концептуалне природе и, као такве, имају ограничену употребу у спречавању и контроли несрећа. Са таквом разноликошћу теорија, неће бити тешко схватити да не постоји једна теорија која се сматра исправном или исправном и која је универзално прихваћена. Ове теорије су ипак неопходне, али не и довољне за развој референтног оквира за разумевање несрећа.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Људски фактори у моделирању незгода

Људски фактори су главна компонента узрока несрећа на радном месту. Процене стварног степена укључености значајно варирају, али студија раних 1980-их о узроцима свих смртних случајева повезаних са радом у Аустралији током три године открила је да су фактори понашања укључени у више од 90% фаталних несрећа. Имајући у виду овакве податке, важно је разумети улогу људског фактора у несрећама. Традиционални модели узрочности несрећа стављали су површан нагласак на људске факторе. Тамо где су укључени људски фактори, они су приказани као повезани са грешком која се дешава у непосредна секвенца догађаја који су довели до несреће. Боље разумевање како, зашто и када људски фактори постају укључени у несреће побољшава нашу способност да дамо предвиђања о улози људских фактора и помаже у спречавању несрећа. Предложени су бројни модели који покушавају да опишу улогу коју људски фактори играју у несрећама.

Модели узрока несреће

Недавни модели проширили су улогу људских фактора изван непосредних узрочних догађаја који су довели до несреће. Модели сада имају тенденцију да укључе додатне факторе у ширим околностима несреће. Слика 1 приказује детаље таквог приступа: На пример, људски фактори, као што су радна пракса и надзор, могу бити укључени и као грешка у низу догађаја који непосредно води до несреће и као већ постојећи људски фактори који доприносе секвенци догађаја несреће . Две главне компоненте (доприносећи фактори и секвенце догађаја) овог модела људских фактора треба замислити као да се јављају на замишљеној временској линији на којој је редослед – фактори који доприносе праћени низом грешака – фиксиран, али временска база на којој се настати није. Обе ове компоненте су суштински делови узрочности несреће.

Слика 1. Модел узрочности незгоде

АЦЦ130Ф1

Природа грешке

Стога је суштинска компонента превенције несрећа стицање разумевања природе, времена и узрока грешке. Једна од важних и јединствених карактеристика грешке, која је разликује од других фактора укључених у несреће, јесте да је грешка нормалан део понашања. Грешка игра основну улогу у учењу нових вештина и понашања и у одржавању тог понашања. Кроз тестирање граница интеракције са околином, и последично прављење грешака, људи сазнају шта су границе. Ово је неопходно не само за учење нове вештине, већ и за ажурирање и одржавање оних које су већ научили. Степен до којег људи тестирају границе својих вештина повезан је са нивоом ризика који су спремни да прихвате.

Чини се да су грешке константна карактеристика сваког понашања. Студије такође показују да се јављају као узроци приближно две трећине несрећа са смртним исходом на раду. Стога је од суштинског значаја развити неке идеје о облику који ће вероватно попримити, и када и зашто би се могли појавити. Иако постоје многи аспекти људске грешке који још увек нису схваћени, наш тренутни ниво разумевања омогућава да се направе нека предвиђања о типовима грешака. Познавање ових врста грешака ће, за надати се, водити наше напоре да спречимо грешку или бар да изменимо негативне последице грешке.

Једна од најважнијих карактеристика природе грешке је да она није јединствена појава. Иако традиционална анализа незгода често третира грешку као да се ради о јединственом ентитету који се не може даље сецирати, постоји више начина на које се грешке могу појавити. Грешке се разликују у зависности од функције обраде информација која се оспорава. На пример, грешке могу бити у облику лажних сензација услед лоше или деградиране стимулације чулних органа, застоја пажње због захтева продужене или веома сложене стимулације из околине, разних врста пропуста у памћењу, грешака у расуђивању и грешака у расуђивању. . Све ове врсте грешака се разликују у смислу контекста или карактеристика задатка у којима се јављају. Они означавају квар у различитим функцијама обраде информација и стога би захтевали различите приступе за превазилажење сваке од њих.

Различите врсте грешака се такође могу разликовати у погледу вештог и невештог понашања. Често се каже да је обука решење за проблеме људске грешке, јер вешто понашање значи да се захтевани редослед радњи може извести без свесне, сталне пажње и повратне информације, захтевајући само повремене свесне провере како би се осигурало да је понашање на правом путу. Предности вештог понашања су у томе што када се једном активира, захтева мало труда од оператера. Омогућава истовремено предузимање других активности (на пример, може се возити аутомобил и разговарати у исто време) и омогућава оператеру да планира будуће аспекте задатка. Штавише, вешто понашање је обично предвидљиво. Нажалост, док већа вештина смањује вероватноћу многих врста грешака, она повећава вероватноћу других. Грешке током вештог понашања јављају се као одсутне или ненамерне радње или пропусти и разликују се од грешака које се јављају током нестручног понашања. Грешке засноване на вештинама обично се повезују са променама у природи контроле пажње задатка. Могу се јавити током режима свесне провере или могу бити последица закључивања сличних образаца вештог понашања.

Друга карактеристика грешака је да оне нису нове или насумичне. Обрасци за грешке су ограничени. Имају сличне облике у свим врстама функција. На пример, грешке „губљења места” се јављају у задацима говора и перцепције, као и у задацима који се односе на знање или решавање проблема. Слично томе, време и локација грешке у низу узрока несреће не изгледају насумични. Важна карактеристика обраде информација је да се она изражава на исти начин без обзира на поставку. То значи да се облици грешака који се јављају у свакодневном животу у кухињи, на пример, на исти начин јављају иу најризичнијим индустријама. Последице ових грешака су, међутим, веома различите и одређене су окружењем у коме се грешка јавља, а не природом саме грешке.

Модели људске грешке

У категоризацији грешака и развоју модела људске грешке важно је узети у обзир све аспекте грешке у највећој могућој мери. Међутим, резултирајућа категоризација мора бити употребљива у пракси. Ово је вероватно највеће ограничење. Оно што се може учинити у развоју теорије узрочности несреће може бити веома тешко применити у пракси. У покушају да се анализирају узроци несреће, или да се предвиди улога људских фактора у процесу, није могуће разумети све аспекте обраде људских информација који су допринели или би могли да допринесу. Можда никада неће бити могуће, на пример, сазнати улогу намере пре него што се догоди несрећа. Чак и након тога, сама чињеница да се несрећа догодила може променити сећање особе на догађаје који су је окруживали. Категоризације грешака које су до сада биле најуспешније се стога фокусирају на природу понашања које је извршено у време када се грешка догодила. Ово омогућава да анализа грешака буде релативно објективна и што је могуће репродуктивнија.

Ове категоризације грешака разликују оне које се дешавају током вештог понашања (промашаји, пропусти или ненамерне радње) и оне које се јављају током нестручног понашања или понашања у решавању проблема (грешке).

Стаје or грешке засноване на вештинама се дефинишу као ненамерне грешке које се јављају када је понашање рутински или аутоматизовано по природи.

Грешке даље су категорисани у два типа:

  • грешке засноване на правилима, који се јављају када понашање захтева примену правила
  • грешке засноване на знању, који се јављају током решавања проблема када особа нема вештину или правило које би применила.

 

То значи да грешке засноване на знању настају услед недостатка стручности, грешке засноване на правилима због неуспеха да се стручност примени на одговарајући начин, а грешке засноване на вештинама кроз поремећај извршења програма акција, обично због промена у нивоу пажње. (Расмусен 1982).

Примена ових категорија у популационој студији несрећа са смртним исходом на раду показала је да се оне могу поуздано користити. Резултати су показали да су се грешке засноване на вештини најчешће дешавале у целини и да су појављивања три типа грешака различито распоређена у низу догађаја. Грешке засноване на вештинама, на пример, најчешће су се дешавале као последњи догађај непосредно пре несреће (79% смртних случајева). Пошто је у овом тренутку мало времена за опоравак, њихове последице могу бити теже. С друге стране, чини се да су грешке распоређене раније у редоследу несреће.

Људски фактори у ширим околностима несрећа

Разрада укључености људских фактора, осим људске грешке, у околностима које непосредно окружују несрећу представља велики напредак у разумевању настанка несреће. Иако нема сумње да је грешка присутна у већини секвенци незгода, људски фактори су такође укључени у ширем смислу, узимајући у обзир, на пример, стандардне оперативне радне процедуре и утицаје који одређују природу и прихватљивост радних процедура, укључујући најраније одлуке менаџмента. Јасно је да су погрешне радне процедуре и одлуке повезане са грешком јер укључују грешке у расуђивању и расуђивању. Међутим, погрешне радне процедуре одликује карактеристика да је грешкама у расуђивању и расуђивању било дозвољено да постану стандардни начини деловања, јер, без непосредних последица, не чине да се њихово присуство хитно осети. Они су, ипак, препознатљиви као несигурни радни системи са фундаменталним слабостима које стварају околности које касније, ненамерно, могу да ступе у интеракцију са људским деловањем и директно доведу до несрећа.

У овом контексту, термин људски фактори покрива широк спектар елемената укључених у интеракцију између појединаца и њиховог радног окружења. Неки од њих су директни и видљиви аспекти начина на који функционишу системи рада који немају непосредне штетне последице. Дизајн, употреба и одржавање опреме, обезбеђивање, коришћење и одржавање личне заштитне и друге сигурносне опреме и стандардне оперативне процедуре које потичу од руководства или радника, или обоје, примери су такве праксе.

Ови видљиви аспекти људских фактора у функционисању система су у великој мери манифестације целокупног организационог окружења, људски елемент који је још удаљенији од директног учешћа у несрећама. Карактеристике организација су заједнички назване Организациона култура or клима. Ови термини су коришћени за означавање скупа циљева и уверења које појединац има и утицаја циљева и уверења организације на оне појединца. Коначно, колективне или нормне вредности, које одражавају карактеристике организације, вероватно ће бити утицајне детерминанте става и мотивације за безбедно понашање на свим нивоима. Ниво ризика који се толерише у радном окружењу, на пример, одређен је таквим вредностима. Дакле, култура сваке организације, која се јасно одражава у њеном систему рада и стандардним оперативним процедурама њених радника, представља кључни аспект улоге људских фактора у узроку несрећа.

Конвенционално гледање на несреће као на низ ствари које изненада крену наопако у време и на месту несреће, концентрише пажњу на очигледан мерљив догађај у тренутку несреће. У ствари, грешке се дешавају у контексту који сам по себи може дозволити да небезбедни чин или грешка имају своје последице. Да бисмо открили узроке незгода који потичу из већ постојећих услова у радним системима, морамо узети у обзир све различите начине на које људски елемент може допринети несрећама. Ово је можда најважнија последица заузимања широког погледа. о улози људских фактора у узроку несрећа. Погрешне одлуке и праксе у радним системима, иако немају непосредан утицај, делују тако да стварају окружење које доводи до грешке руковаоца – или да грешка има последице – у време несреће.

Традиционално, организациони аспекти несрећа су били највише занемарени аспект дизајна анализе удеса и прикупљања података. Због њиховог удаљеног временског односа од настанка несреће, узрочна веза између незгода и организационих фактора често није била очигледна. Недавне концептуализације имају специфично структурисане системе анализе и прикупљања података на такав начин да инкорпорирају организационе компоненте несрећа. Према Феиеру и Виллиамсону (1991), који су користили један од првих система дизајнираних да посебно укључе организациони допринос несрећама, значајан дио свих смртних случајева на раду у Аустралији (42.0%) укључивао је већ постојеће и текуће небезбедне радне праксе као узрочни фактор. Ваганаар, Худсон и Реасон (1990), користећи сличан теоријски оквир у којем је препознат организациони допринос незгодама, тврдили су да организациони и менаџерски фактори представљају латентне пропусте у системима рада који су аналогни резидентним патогенима у биолошким системима. Организациони недостаци су у интеракцији са догађајима и околностима окидача у непосредним околностима које окружују несреће, као што се стални патогени у телу комбинују са агенсима који изазивају као што су токсични фактори који изазивају болест.

Централна идеја у овим оквирима је да су организациони и менаџерски недостаци присутни много пре почетка секвенце несреће. То јест, они су фактори који имају латентно или одложено дејство. Дакле, да бисмо разумели како настају незгоде, како им људи доприносе и зашто се понашају на начин на који се понашају, потребно је обезбедити да анализа не почиње и не завршава се околностима које најдиректније и непосредно доводе до штете.

Улога људских фактора у незгодама и превенцији несрећа

У признавању потенцијалног етиолошког значаја ширих околности које окружују несрећу, модел који најбоље описује узрочност несреће мора да узме у обзир релативно време елемената и како се они међусобно односе.

Прво, узрочни фактори варирају у погледу њихове узрочне важности, а такође иу погледу њихове временске важности. Штавише, ове две димензије могу да варирају независно; то јест, узроци могу бити важни јер се дешавају веома близу несреће и стога откривају нешто о времену несреће, или могу бити важни зато што су примарни узрок у позадини несреће, или обоје. Испитивањем временске и узрочне важности фактора укључених у шире околности, као и непосредних околности несреће, анализа се фокусира на разлог зашто се несрећа догодила, а не само на описивање како се догодила.

Друго, генерално се слаже да су несреће више узрочне. Људске, техничке и еколошке компоненте у систему рада могу да утичу на критичне начине. Традиционално, оквири анализе несрећа су ограничени у смислу опсега дефинисаних категорија. Ово, заузврат, ограничава природу добијених информација и на тај начин ограничава опсег истакнутих опција за превентивно деловање. Када се узму у обзир шире околности несреће, модел се мора суочити са још ширим спектром фактора. Људски фактори ће вероватно бити у интеракцији са другим људским факторима, као и са нељудским факторима. Обрасци појављивања, ко-појава и међуодноса широког спектра могућих различитих елемената унутар каузалне мреже дају најпотпунију и стога најинформативнију слику настанка незгода.

Треће, ова два разматрања, природа догађаја и природа његовог доприноса несрећи, су међусобно повезани. Иако је увек присутно више узрока, они нису еквивалентни по улози. Тачно познавање улоге фактора је суштински кључ за разумевање зашто се несрећа дешава и како спречити да се она понови. На пример, непосредни еколошки узроци незгода могу имати утицај због ранијих фактора понашања у облику стандардних оперативних процедура. Слично томе, већ постојећи аспекти система рада могу да обезбеде контекст у коме рутинске грешке учињене током понашања заснованог на вештини могу изазвати несрећу са штетним последицама. Обично би ове рутинске грешке имале бенигне последице. Ефикасна превенција би најбоље служила ако би била усмерена на латентне основне узроке, а не на факторе који непосредно изазивају. Овај ниво разумевања узрочне мреже и начина на који она утиче на исход могућ је само ако се узму у обзир све врсте фактора, испита њихов релативни тајминг и утврди њихова релативна важност.

Упркос потенцијалу за скоро бесконачну разноликост начина на које људска акција може директно допринети несрећама, релативно мали број образаца узрочних путева чини већину узрочности несрећа. Конкретно, опсег основних латентних услова који постављају сцену за касније утицај људских и других фактора ограничен је претежно на мали број аспеката система рада. Феиер и Виллиамсон (1991) су известили да само четири обрасца фактора представљају узроке приближно две трећине свих смртних случајева на раду у Аустралији у периоду од 3 године. Није изненађујуће да су скоро сви они укључивали људске факторе у неком тренутку.

резиме

Природа људског учешћа варира у погледу врсте и времена и значаја у смислу изазивања несреће (Виллиамсон анд Феиер 1990). Најчешће, људски фактори у облику ограниченог спектра већ постојећих, погрешних система рада стварају основне узроке фаталних несрећа. Они се комбинују са каснијим пропустима током вештог извођења или са опасностима у условима животне средине да би изазвали несрећу. Ови обрасци илуструју слојевиту улогу типичну за учешће људских фактора у настанку незгода. Међутим, да би био од користи у формулисању превентивне стратегије, изазов није једноставно описати различите начине на које је људски елемент укључен, већ пре идентификовати где и како је могуће најефикасније интервенисати. Ово је могуће само ако модел који се користи има капацитет да тачно и свеобухватно опише сложену мрежу међусобно повезаних фактора који су укључени у узрок несреће, укључујући природу фактора, њихово релативно време и њихову релативну важност.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Модели незгода: хомеостаза ризика

Дај ми дупло стабилније мердевине, па ћу се попети дупло више. Али дај ми разлог за опрез, и бићу дупло стидљивији. Размотрите следећи сценарио: Измишљена је цигарета која узрокује половину учесталости смртних случајева повезаних са пушењем по попушеној цигарети у поређењу са данашњим цигаретама, али се на све друге начине не може разликовати. Да ли ово представља напредак? Када нова цигарета замени садашњу, с обзиром да нема промене у жељи људи да буду здрави (и да је то једини фактор који кочи пушење), пушачи ће реаговати дупло више пушења. Дакле, иако је стопа смртности по попушеној цигарети преполовљена, ризик од смрти због пушења остаје исти по пушачу. Али ово није једина последица: доступност „сигурније“ цигарете доводи до тога да мање људи престане да пуши него што је то сада случај и заводи више садашњих непушача да се препусте искушењу да пуше. Као последица тога, повећава се стопа смртности становништва од пушења. Међутим, како људи нису спремни да ризикују своје здравље и живот више него што сматрају прикладним у замену за задовољење других жеља, они ће смањити друге, мање привлачне, небезбедне или нездраве навике. Крајњи резултат је да стопа смртности која зависи од начина живота остаје у суштини иста.

Горњи сценарио илуструје следеће основне премисе теорије хомеостазе ризика (РХТ) (Вилде 1988; 1994):

Прва је идеја да људи имају а циљни ниво ризика—то јест, ниво ризика који прихватају, толеришу, преферирају, желе или бирају. Циљани ниво ризика зависи од уочених користи и мана безбедних и небезбедних алтернатива понашања, и он одређује степен до којег ће се они изложити опасностима по безбедност и здравље.

Друга премиса је да се стварна учесталост смрти, болести и повреда у зависности од начина живота одржава током времена кроз затворен круг, саморегулирајући процес контроле. Дакле, флуктуације у степену опреза које људи примењују у свом понашању одређују успоне и падове у губитку њиховог здравља и безбедности. Штавише, успони и падови у износу стварног губитка који зависи од начина живота одређују флуктуације у количини опреза коју људи примењују у свом понашању.

Коначно, трећа премиса је да се ниво губитка живота и здравља, у мери у којој је то последица људског понашања, може смањити интервенцијама које су ефикасне у смањењу нивоа ризика који су људи спремни да преузму – тј. не кроз мере „сигурне цигарете” или друге сличне напоре ка „технолошком решењу” проблема, али путем програма који појачавају жељу људи да буду живи и здрави.

Теорија о узроку и превенцији несрећа за хомеостазу ризика

Међу бројним психолошким доприносима литератури о несрећама на раду и професионалним болестима, саобраћајним несрећама и лошем здрављу које зависи од начина живота, само се релативно мали број бави мотивациони фактори узрока и превенције ових проблема. Већина публикација се бави варијаблама као што су трајне или полутрајне особине (нпр. пол, личност или искуство), пролазна стања (умор, ниво алкохола у крви), преоптерећеност или недовољно оптерећење информацијама (стрес или досада), обука и вештине, фактори животне средине и ергономија радне станице. Међутим, може се закључити да све варијабле осим мотивационих (тј. оне које утичу на циљни ниво ризика) имају само маргинални утицај на учесталост несрећа по радном сату извршења задатка. Неки, међутим, могу имати повољан утицај на стопу незгода по јединици продуктивности или по јединици удаљености кретања.

Када се примени, на пример, на друмски саобраћај, РХТ поставља да је стопа саобраћајних незгода по временској јединици изложености корисника пута резултат контролног процеса затворене петље у коме циљни ниво ризика функционише као јединствена контролна варијабла. Дакле, за разлику од привремених флуктуација, временски просечан ризик од незгоде се посматра као независан фактора као што су физичке карактеристике возила и околине на путу и ​​вештине оператера. Уместо тога, то на крају зависи од нивоа ризика од незгоде који прихвата популација корисника путева у замену за уочене користи од мобилности моторних возила уопште (као што је велика вожња), а посебно од специфичних ризичних радњи повезаних са том мобилношћу (као што је вожња знатно већа од просечне брзине).

Дакле, образложено је да у било ком тренутку оператери возила, опремљени својим перцептивним вештинама, перципирају одређени ниво ризика од незгоде и упоређују га са количином ризика од незгоде коју су спремни да прихвате. Ниво последњег је одређен обрасцем компромиса између очекиваних трошкова и користи повезаних са доступним алтернативама за акцију. Дакле, циљни ниво ризика је онај ниво ризика за који се сматра да се максимизира укупна корисност начина и количине мобилности. Очекивани трошкови и користи су функција економских, културних и личних варијабли и њихових дугорочних, краткорочних и тренутних флуктуација. Они контролишу циљни ниво ризика у било ком одређеном тренутку.

Кад год учесници у саобраћају уоче неслагање између циљаног ризика и искусног ризика у једном или другом правцу, покушаће да успоставе равнотежу кроз неко прилагођавање понашања. Да ли ће равнотежа бити постигнута или не зависи од доношења одлука и психомоторичких способности појединца. Међутим, свака предузета радња носи извесну вероватноћу ризика од незгоде. Збир свих радњи које су предузели учесници у саобраћају у једној јурисдикцији у датом временском периоду (нпр. 1 година), производи учесталост и тежину саобраћајних незгода у тој јурисдикцији. Претпоставља се да ова стопа несрећа има утицај (путем повратне информације) на ниво ризика од несреће који перципирају преживели, а самим тим и на њихове накнадне радње и накнадне несреће, и тако даље. Дакле, све док циљни ниво ризика остаје непромењен, путарина удеса и опрез у понашању одређују једни друге у кружном узрочном ланцу.

Хомеостатски процес ризика

Овај хомеостатски процес, у којем је стопа незгода и последица и узрок промена у понашању оператера, моделиран је на слици 1. Самокоригујућа природа хомеостатског механизма може се препознати у затвореној петљи која се одвија из кутије. e боксати b, у кутију c, у кутију d, а затим назад у кутију e. Може проћи неко време да људи постану свесни промене у стопи несрећа (повратне информације могу бити одложене, а то је симболизовано f). Обратите пажњу на ту кутију a се налази изван затворене петље, што значи да интервенције које снижавају тај циљни ниво ризика могу довести до трајног смањења стопе незгода (кутија e).

Слика 1. Хомеостатски модел који повезује промене у губитку од незгоде са променама у понашању оператера и обрнуто, са циљним нивоом ризика као контролном варијаблом

АЦЦ170Ф1

Овде описан процес може се даље и сасвим јасно објаснити другим примером хомеостатске регулације: термостатском контролом температуре у кући. Подешена температура (упоредиво са кутијом a) на термостату се у било ком тренутку упоређује са стварном температуром (кут b). Кад год постоји разлика између то двоје, постоји потреба за прилагођавањем (кутија c), који покреће радњу подешавања (тј. довођење хладнијег или топлијег ваздуха, кут d). Као резултат тога, ваздух који се дистрибуира кроз кућу постаје хладнији (преко клима уређаја) или топлији (преко грејања—кутија e), према жељи. После неког времена (симболизовано са f) ваздух на новој температури достиже тачку подешену на термостату и доводи до новог очитавања температуре, које се пореди са задатом температуром (кутија a), и тако даље.

Температура у кући ће показати велике флуктуације ако термометар није веома осетљив. Иста ствар ће се десити када се радња подешавања споро поставља, било због инерције прекидача или због ограниченог капацитета система грејања/хлађења. Имајте на уму, међутим, да ови недостаци неће променити просек времена температура у кући. Такође имајте на уму да је жељена температура (аналогно кутији a на слици 1) је једини фактор изван затворене петље. Ресетовање термостата на нову циљну температуру ће произвести трајне промене у временско усредњеној температури. Као што особа бира циљни ниво ризика на основу уочених користи и трошкова алтернатива безбедног и ризичног понашања, тако се и циљна температура бира узимајући у обзир образац очекиваних трошкова и користи од виших или нижих температура (нпр. утрошак енергије и физички комфор). А трајан до неслагања између циљног ризика и стварног ризика може доћи само у случају доследног прецењивања или потцењивања ризика, баш као што ће термометар који даје константно превисоко или прениско очитавање температуре проузроковати да стварна температура систематски одступи од циља температура.

Докази у прилог моделу

Из горе описаног модела може се закључити да увођење било које противмере удеса која не мења циљни ниво ризика прате учесници у саобраћају који процењују своје унутрашњи ефекат на безбедност—то јест, промена у стопи незгода која би се десила да се понашање оператера не промени као одговор на нову противмеру. Ова процена ће ући у поређење између уоченог и прихваћеног нивоа ризика и на тај начин утицати на накнадно понашање прилагођавања. Ако су почетне процене у просеку нетачне, доћи ће до поремећаја у стопи незгода, али само привремено, због коригујућих ефеката услед процеса повратне спреге.

Овај феномен је разматран у извештају ОЕЦД-а. Већа прилика за безбедност и повећан ниво вештине можда неће бити искоришћени за већу безбедност, већ за побољшање перформанси: „Прилагођавања понашања учесника у саобраћају до којих може доћи након увођења безбедносних мера у транспортни систем су од посебног значаја за путеве. власти, регулаторна тела и произвођачи моторних возила, посебно у случајевима када таква прилагођавања могу да умање очекивану корист за безбедност” (ОЕЦД 1990). Овај извештај помиње бројне примере, као што следи:

Таксији у Немачкој опремљени системима против блокирања кочница нису учествовали у мање несрећа него таксији без ових кочница, а возили су се на непажљивији начин. Утврђено је да је повећање ширине траке на аутопутевима са две траке у Новом Јужном Велсу у Аустралији повезано са већим брзинама вожње: повећањем брзине за 3.2 км/х на сваких 30 цм додатних ширина траке. Ово је утврђено код путничких аутомобила, док се брзина камиона повећавала за око 2 км/х на сваких 30 цм ширине траке. Америчка студија која се бави ефектима смањења ширине траке открила је да возачи који познају пут смањују брзину за 4.6 км/х, а они који нису упознати за 6.7 км/х. У Онтарију је откривено да се брзине смањују за око 1.7 км/х на сваких 30 цм смањења ширине траке. Путеви у Тексасу са поплочаним ивицама у поређењу са неасфалтираним ивици возили су се брзином од најмање 10% већом. Углавном је утврђено да се возачи крећу већом брзином када возе ноћу на путевима са јасно обојеним ознакама ивица.

Недавно је једна финска студија истраживала ефекат постављања рефлекторских стубова дуж аутопутева са ограничењем брзине од 80 км/х. Насумично одабране деонице пута укупне дужине 548 км биле су опремљене овим стубовима у поређењу са 586 км које нису. Постављање рефлекторских стубова повећало је брзину у мраку. Није било ни најмањег показатеља да је смањио стопу незгода по километру пређеног на овим путевима; ако ишта, десило се супротно (Каллберг 1992).

Могли би се навести и бројни други примери. Није виђено да закон о везивању сигурносних појасева смањује стопе смртних случајева у саобраћају (Адамс 1985). Уобичајени не-корисници сигурносних појасева који су присиљени да се вежу, повећали су брзину кретања и смањили раздаљину праћења (Јанссен 1994). Након преласка са саобраћаја са леве на десну страну у Шведској и на Исланду, у почетку је дошло до значајног смањења појаве тешких несрећа, али су се њихове стопе вратиле на постојећи тренд када су учесници у саобраћају сазнали да путеви нису постали опасни као што су у почетку мислили (Вилде 1982). Дошло је до значајног смањења стопе саобраћајних незгода по пређеном километру током овог века, али стопа саобраћајних незгода по глави становника не показује опадајући тренд (када се узму у обзир периоди високе незапослености у којима је циљни ниво ризик од незгоде је смањен; Вилде 1991).

Мотивација за превенцију незгода

Занимљиво је да већина доказа о појавама које постулира РХТ долази из области друмског саобраћаја, док су изгледи које ова теорија има за превенцију несрећа у великој мери потврђени у радном окружењу. У принципу, постоје четири начина на која радници и возачи могу бити мотивисани да смање циљни ниво ризика:

  • Смањите очекивано Предности алтернатива ризичног понашања.
  • Повећајте очекивано трошкови алтернатива ризичног понашања.
  • Повећајте очекивано Предности алтернатива безбедног понашања.
  • Смањите очекивано трошкови алтернатива безбедног понашања.

 

Иако се показало да су неки од ових приступа ефикаснији од других, идеја да се безбедност може побољшати деловањем на основу мотивације има дугу историју, што је очигледно из универзалног присуства казненог закона.

Казна

Иако је примена казненог закона један од традиционалних покушаја друштва да мотивише људе ка безбедности, докази о његовој ефикасности још увек нису пронађени. Такође пати од неколико других проблема, од којих су неки идентификовани у контексту организационе психологије (Арнолд 1989).

Прво је ефекат приписивања „самоиспуњавајућег пророчанства“. На пример, етикетирање људи са непожељним карактеристикама може стимулисати појединце да се понашају као да имају те карактеристике. Третирајте људе као да су неодговорни и на крају ће се неки понашати као да јесу.

Друго, нагласак је на контроли процеса; тј. на специфична понашања као што је коришћење безбедносне опреме или поштовање ограничења брзине, уместо да се фокусирамо на крајњи резултат, а то је безбедност. Контроле процеса су гломазне за дизајнирање и имплементацију и никада не могу у потпуности да обухвате сва непожељна специфична понашања свих људи у сваком тренутку.

Треће, казна доноси негативне споредне ефекте. Кажњавање ствара нефункционалну организациону климу, обележену озлојеђеношћу, некооперативношћу, антагонизмом, па чак и саботажом. Као резултат, само понашање које је требало спречити може у ствари бити стимулисано.

охрабрење

За разлику од кажњавања, програми подстицаја имају ефекат за који су намењени, као и позитиван споредни ефекат стварања повољне друштвене климе (Стеерс и Портер 1991). Ефикасност подстицајних програма и програма признавања у јачању безбедности је јасно утврђена. У недавном прегледу преко 120 објављених евалуација различитих врста превенције несрећа на раду, подстицаји и признавање генерално су утврђени ефикаснијим у погледу безбедности од инжењерских побољшања, одабира особља и других врста интервенција које су укључивале дисциплинске мере, специјалне дозволе и вежбање и стрес. -програми смањења (Гуастелло 1991).

Адаптација понашања

Према теорији хомеостазе ризика, стопа незгода по особи по сату извршења задатка или годишња стопа несрећа по глави становништва не зависе првенствено од способност да буде сигуран, нити на Прилика да буде сигуран, али уместо тога на тој особи жеља бити сигуран. Стога се образлаже да, иако образовање и инжењеринг могу пружити могућност или прилику за већу сигурност, ови приступи превенцији несрећа неће смањити стопу незгода по сату, јер не смањују количину ризика коју су људи спремни да узети. Одговор на ове интервенције ће, стога, обично имати облик неког прилагођавања понашања у којем се потенцијална безбедносна предност у ствари троши као додатак перформансама у смислу веће продуктивности, веће мобилности и/или веће брзине мобилности.

Ово се може објаснити као последица хомеостатског процеса контроле у ​​коме степен опрезности у понашању одређује стопу незгода, а стопа незгода одређује степен опреза у понашању оператера. У овом процесу затворене петље, циљни ниво ризика је једина независна варијабла која на крају објашњава стопу незгода. Циљни ниво ризика зависи од перцепције особе о предностима и недостацима различитих алтернатива деловања. Одржати да је безбедност сама награда значи игнорисати чињеницу да људи свесно преузимају ризик за разне непредвиђене ситуације које су отворене за модификације.

Стога, од свих тренутно доступних мера против несрећа, оне које повећавају мотивацију људи ка безбедности изгледају најперспективније. Штавише, од свих контрамера које утичу на мотивацију људи ка безбедности, чини се да су најефикасније оне које награђују људе за рад без незгода. Према МцАфее и Винновом прегледу литературе: „Главни налаз је да је свака студија, без изузетка, открила да подстицаји или повратне информације побољшавају безбедност и/или смањују несреће на радном месту, барем краткорочно. Неколико прегледа литературе налази тако доследне резултате” (1989).

резиме

Од свих могућих шема које награђују људе за перформансе без незгода, неке обећавају боље резултате од других јер садрже елементе који изгледају као да повећавају мотивацију за сигурност. Примери емпиријских доказа за ризично-хомеостатски процес одабрани су из веће базе података (Вилде 1994), док су састојци за ефикасно програмирање подстицаја детаљније размотрени у поглављу 60.16. Недовољно пријављивање несрећа помиње се као једини идентификовани негативни споредни ефекат подстицајних шема. Међутим, овај феномен је ограничен на мање незгоде. Можда је могуће сакрити сломљени прст; теже је сакрити леш.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Моделирање незгода

Људи играју важну улогу у већини процеса који доводе до удеса иу већини мера усмерених на превенцију незгода. Због тога је од виталног значаја да модели процеса удеса дају јасне смернице о везама између људских акција и несрећа. Тек тада ће бити могуће спровести систематско истраживање несрећа како би се разумеле ове везе и направила предвиђања о ефектима промена у дизајну и распореду радних места, у обуци, селекцији и мотивацији радника и менаџера, као и организација система безбедности рада и управљања.

Еарли Моделинг

Све до 1960-их, моделирање људских и организационих фактора у несрећама било је прилично несофистицирано. Ови модели нису разликовали људске елементе релевантне за несреће изван грубих подподела као што су вештине, фактори личности, мотивациони фактори и умор. Несреће су посматране као недиференцирани проблеми за које су се тражила недиференцирана решења (као што су лекари пре два века покушавали да излече многе тада недиференциране болести крварењем пацијента).

Прегледи литературе о несрећама које су објавили Сурри (1969) и Хале и Хале (1972) били су међу првим покушајима да се уђе дубље и понуди основу за класификацију несрећа у типове који одражавају диференциране етиологије, а које су саме по себи биле повезане са неуспесима у различитим аспекте односа човек-технологија-средина. У оба ова прегледа, аутори су се ослањали на нагомилане увиде когнитивне психологије како би развили моделе који представљају људе као процесоре информација, који реагују на своје окружење и његове опасности покушавајући да сагледају и контролишу ризике који су присутни. Несреће су у овим моделима посматране као кварови различитих делова овог процеса контроле који настају када један или више контролних корака не ради на задовољавајући начин. Нагласак је такође померен у овим моделима са окривљавања појединца за неуспехе или грешке, на фокусирање на неусклађеност између бихејвиоралних захтева задатка или система и могућности својствених начину на који се понашање генерише и организује.

Људско понашање

Каснији развој ових модела од стране Халеа и Глендона (1987) повезао их је са радом Расмуссена и Реасон (Разум 1990), који је класификовао људско понашање у три нивоа обраде:

  • аутоматски, углавном несвесни одговори на рутинске ситуације (понашање засновано на вештинама)
  • усклађивање научених правила са тачном дијагнозом преовлађујуће ситуације (понашање засновано на правилима)
  • свесно и дуготрајно решавање проблема у новим ситуацијама (понашање засновано на знању).

 

Типични пропусти у контроли се разликују од нивоа понашања до нивоа, као и врсте незгода и одговарајуће мере безбедности које се користе за њихову контролу. Модел Хејла и Глендона, ажуриран новијим увидима, приказан је на слици 1. Састоји се од низа грађевинских блокова који ће се сукцесивно објашњавати како би се дошло до пуног модела.

Слика 1. Индивидуално решавање проблема у опасности

АЦЦ120Ф3

Веза са моделима одступања

Полазна тачка модела Хејла и Глендона је начин на који се опасност развија на било ком радном месту или систему. Сматра се да је опасност увек присутна, али се држи под контролом великим бројем мера за спречавање незгода повезаних са хардвером (нпр. дизајн опреме и заштитних механизама), људима (нпр. вешти оператери), процедурама (нпр. превентивно одржавање) и организација (нпр. додела одговорности за критичне безбедносне задатке). Под условом да су све релевантне опасности и потенцијалне опасности предвиђене и да су превентивне мере за њих правилно осмишљене и одабране, неће доћи до штете. Само ако дође до одступања од овог жељеног, нормалног стања може започети процес удеса. (Ови модели одступања су детаљно обрађени у „Модели одступања у случају незгоде“.)

Задатак људи у систему је да обезбеде правилно функционисање мера за спречавање удеса како би се спречила одступања, коришћењем исправних процедура за сваки случај, пажљивим руковањем сигурносном опремом и предузимањем неопходних провера и подешавања. Људи такође имају задатак да открију и исправе многа одступања која могу настати и да прилагоде систем и његове превентивне мере новим захтевима, новим опасностима и новим увидима. Све ове радње су моделоване у моделу Хале и Глендон као задаци откривања и контроле у ​​вези са опасношћу.

Решавање проблема

Модел Хејла и Глендона концептуализује улогу људског деловања у контроли опасности као задатак решавања проблема. Кораци у таквом задатку могу се генерално описати као на слици 2.

Слика 2. Циклус решавања проблема

АЦЦ120Ф1

Овај задатак је процес тражења циљева, вођен стандардима постављеним у кораку један на слици 2. Ово су стандарди безбедности које радници постављају за себе, или које постављају послодавци, произвођачи или законодавци. Предност модела је што се може применити не само на појединачне раднике који се суочавају са непосредном или будућом опасношћу, већ и на групе радника, одељења или организације које имају за циљ да контролишу како постојећу опасност од процеса или индустрије, тако и будућу опасност од нове технологије или производи у фази пројектовања. Стога се системи управљања безбедношћу могу моделовати на конзистентан начин са људским понашањем, омогућавајући дизајнеру или евалуатору управљања безбедношћу да заузме одговарајуће фокусиран или широк поглед на међусобно повезане задатке различитих нивоа организације (Хале ет ал. 1994).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Применом ових корака на понашање појединца у опасности добијамо слику 3. Неки примери сваког корака могу да разјасне задатак појединца. Претпоставља се да је одређени степен опасности, као што је горе наведено, присутан све време у свим ситуацијама. Питање је да ли поједини радник реагује на ту опасност. Ово ће делом зависити од тога колико су упорни сигнали опасности, а делом од саме свести радника о опасности и стандарда прихватљивог нивоа ризика. Када се нека машина неочекивано усија, или се виљушкар приближава великом брзином, или дим почне да се циједи испод врата, поједини радници одмах прескачу да размотре потребу за акцијом, или чак да одлуче шта они или неко други могу урадити.

Слика 3. Понашање у опасности

АЦЦ120Ф2

Ове ситуације непосредне опасности су ретке у већини индустрија и обично је пожељно активирати раднике да контролишу опасност када је много мање непосредна. На пример, радници треба да препознају мало хабање штитника машине и да то пријаве, и да схвате да ће их одређени ниво буке учинити глувим ако су јој непрекидно изложени неколико година. Дизајнери би требало да предвиде да би радник почетник могао бити одговоран да користи свој предложени нови производ на начин који може бити опасан.

Да би то урадили, сва лица одговорна за безбедност морају прво да размотре могућност да опасност постоји или ће бити присутна. Разматрање опасности је делом ствар личности, а делом искуства. Такође се може подстицати обуком и гарантовати тако што ће се учинити експлицитним делом задатака и процедура у фазама пројектовања и извршења процеса, где га могу потврдити и подстаћи колеге и надређени. Друго, радници и надзорници морају знати како да предвиде и препознају знаке опасности. Да би обезбедили одговарајући квалитет будности, они морају да се навикну да препознају потенцијалне сценарије несрећа – то јест, индикације и скупове индикација које могу да доведу до губитка контроле и тако до оштећења. Ово је делимично питање разумевања мреже узрока и последице, као што је како процес може да измакне контроли, како бука оштећује слух или како и када ров може да се сруши.

Једнако важан је и став креативног неповерења. Ово укључује разматрање да алати, машине и системи могу бити злоупотребљени, поћи наопако или показати својства и интеракције изван намера њихових дизајнера. Он примењује „Марфијев закон“ (шта год може да крене наопако, поћи ће наопако) креативно, предвиђајући могуће неуспехе и пружајући прилику да их елиминише или контролише. Такав став, заједно са знањем и разумевањем, такође помаже у следећем кораку – то јест, у стварном веровању да је нека врста опасности довољно вероватна или озбиљна да захтева акцију.

Означавање нечега као довољно опасног да треба предузети акцију је опет делимично ствар личности; на пример, то може имати везе с тим колико песимистична особа може бити у вези са технологијом. Што је још важније, на то веома утиче врста искуства која ће подстаћи раднике да себи постављају питања попут: „Да ли је у прошлости пошло наопако?“ или „Да ли је годинама радио са истим нивоом ризика без несрећа?“ Резултати истраживања о перцепцији ризика и покушајима да се на њега утиче путем комуникације о ризику или повратних информација о искуству удеса и инцидента детаљније су дати у другим чланцима.

Чак и ако се схвати потреба за неком акцијом, радници можда не предузму ништа из више разлога: они, на пример, не мисле да је њихово место да се мешају у нечији рад; не знају шта да раде; виде ситуацију као непроменљиву („то је само део рада у овој индустрији“); или се плаше одмазде за пријављивање потенцијалног проблема. Овде су важна веровања и знања о узроцима и последицама ио приписивању одговорности за несреће и превенцији незгода. На пример, надзорници који сматрају да су несреће углавном узроковане непажљивим радницима и радницима склоним незгодама, неће видети никакву потребу за акцијом са своје стране, осим можда да елиминишу те раднике из свог одељења. Ефикасна комуникација за мобилизацију и координацију људи који могу и треба да предузму акцију такође су од виталног значаја у овом кораку.

Преостали кораци се тичу знања о томе шта треба да се уради да би се контролисала опасност и вештина потребних за предузимање одговарајућих радњи. Ово знање се стиче обуком и искуством, али добар дизајн може умногоме помоћи тако што ће учинити очигледним како постићи одређени резултат како би се спречила опасност или заштитила од ње – на пример, путем заустављања или искључивања у нужди, или акција избегавања. Добри извори информација као што су оперативни приручници или системи компјутерске подршке могу помоћи надзорницима и радницима да добију приступ знању које им није доступно током свакодневних активности. Коначно, вештина и пракса одређују да ли се захтевана акција реаговања може спровести довољно прецизно и у правом тренутку да би била успешна. С тим у вези настаје тежак парадокс: што су људи буднији и спремнији, и што је хардвер поузданији, ређе ће бити потребне хитне процедуре и теже ће бити одржати ниво вештине потребан за њихово ношење. напоље када су позвани.

Везе са понашањем заснованим на вештини, правилима и знању

Последњи елемент у моделу Хале и Глендон, који претвара слику 3 на слици 1, је додатак везе ка раду Разума и Расмусена. Овај рад је нагласио да се понашање може доказати на три различита нивоа свесне контроле – заснованој на вештинама, на правилима и на знању – који имплицирају различите аспекте људског функционисања и који су подложни различитим врстама и степенима поремећаја или грешака због екстерних сигнала или интерних грешака у обради.

На основу вештина. Ниво заснован на вештини је веома поуздан, али подложан пропустима и промашајима када је поремећен, или када друга, слична рутина преузме контролу. Овај ниво је посебно релевантан за врсту рутинског понашања које укључује аутоматске одговоре на познате сигнале који указују на опасност, било непосредну или удаљенију. Реакције су познате и практиковане рутине, као што је држање прстију подаље од брусног точка док оштримо длето, управљање аутомобилом како би га задржали на путу или сагињање како бисмо избегли летећи предмет који нас наилази. Реакције су толико аутоматске да радници можда нису ни свесни да са њима активно контролишу опасност.

На основу правила. Ниво заснован на правилима бави се одабиром из низа познатих рутина или правила оне која је прикладна за ситуацију – на пример, одабиром секвенце која ће се покренути да би се затворио реактор који би иначе постао под притиском, одабиром исправног заштитне наочаре за рад са киселинама (за разлику од оних за рад са прашином), или одлучите, као менаџер, да извршите пуну безбедносну проверу за ново постројење уместо кратке неформалне провере. Грешке се овде често односе на недовољно времена утрошеног на усклађивање избора са стварном ситуацијом, на ослањање на очекивање, а не на посматрање да би се разумела ситуација, или на то да вас спољне информације доведу у заблуду у постављање погрешне дијагнозе. У моделу Хале и Глендон, понашање на овом нивоу је посебно релевантно за откривање опасности и избор исправних процедура у познатим ситуацијама.

Засновано на знању. Ниво заснован на знању користи се само када не постоје већ постојећи планови или процедуре за суочавање са ситуацијом у развоју. Ово се посебно односи на препознавање нових опасности у фази пројектовања, откривања неслућених проблема током безбедносних инспекција или суочавања са непредвиђеним ванредним ситуацијама. Овај ниво је доминантан у корацима на врху слике 1. То је најмање предвидљив и најмање поуздан начин рада, али и начин у којем ниједна машина или рачунар не може заменити човека у откривању потенцијалне опасности и опоравку од одступања.

Стављање свих елемената заједно резултира на слици 1, која пружа оквир за класификацију где су се десили пропусти у људском понашању у прошлој несрећи и анализу шта се може учинити да се оптимизује људско понашање у контроли опасности у датој ситуацији или задатку пре било ког незгоде.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Модели секвенци незгода

Овај чланак покрива групу модела незгода који сви деле исти основни дизајн. Међусобна игра између човека, машине и околине, и развој ове интеракције у потенцијалне опасности, опасности, штете и повреде, предвиђена је низом питања изведених и набројаних логичним редоследом. Овај низ се затим примењује на сличан начин на различитим нивоима анализе коришћењем модела. Први од ових модела представио је Сурри (1969). Неколико година касније, модификовану верзију представио је Шведски фонд за радно окружење (1983) и добио назив фонда, ВЕФ. Шведски истраживачки тим је затим проценио модел ВЕФ-а и предложио неке даље развоје који су резултирали трећим моделом.

Ови модели су овде описани један по један, са коментарима о разлозима за промене и предузетим развојем. Коначно, предложена је привремена синтеза три модела. Тако су представљена и дискутована укупно четири модела, са значајним сличностима. Иако ово може изгледати збуњујуће, то илуструје чињеницу да не постоји модел који је универзално прихваћен као „Модел“. Између осталог, постоји очигледан сукоб између једноставности и потпуности у погледу модела незгода.

Суријев модел

Године 1969, Јеан Сурри је објавио књигу Истраживање индустријских несрећа — процена људског инжењерства. Ова књига садржи преглед модела и приступа који се претежно примењују у истраживању незгода. Сурри је груписала теоријске и концептуалне оквире које је идентификовала у пет различитих категорија: (1) модели ланца вишеструких догађаја, (2) епидемиолошки модели, (3) модели размене енергије, (4) модели понашања и (5) модели система. Она је закључила да ниједан од ових модела није некомпатибилан ни са једним другим; сваки једноставно наглашава различите аспекте. То ју је инспирисало да комбинује различите оквире у један свеобухватан и општи модел. Она је, међутим, јасно ставила до знања да њен модел треба посматрати као привремени, без икаквих претензија на коначност.

По Саријевом мишљењу, несрећа се може описати низом питања, формирајући секвенцијалну хијерархију нивоа, где одговори на свако питање одређују да ли се догађај испостави као несрећа или не. Саријев модел (види слику 1) одражава принципе обраде људских информација и заснива се на идеји несреће као одступања од планираног процеса. Има три главне фазе, повезане са два слична циклуса.

Слика 1. Суријев модел

АЦЦ150Ф1

Прва фаза посматра људска бића у њиховом укупном окружењу, укључујући све релевантне параметре животне средине и људске параметре. Потенцијални агенс повреде је такође описан у овој фази. Претпоставља се да, деловањем (или неделовањем) појединца, опасности израстају из таквог окружења. У сврху анализе, циклус „нагомилавања опасности“ чини први низ питања. Ако на било које од ових питања буду негативни одговори, опасност ће постати непосредна.

Други низ питања, „циклус ослобађања од опасности“, повезује ниво опасности са могућим алтернативним исходима када се опасност покрене. Треба напоменути да је праћењем различитих путева кроз модел могуће разликовати намерне (или свесно прихваћене) опасности и ненамерне негативне исходе. Моделом се такође појашњавају разлике између небезбедних радњи налик на несрећу, незгода (и тако даље) и завршених несрећа.

 

 

 

 

 

 

ВЕФ модел

1973. године, комисија коју је основао Шведски фонд за радну средину да прегледа стање истраживања несрећа на раду у Шведској покренула је „нови“ модел и промовисала га као универзално средство које би требало да се користи за сва истраживања у овој области. Најављен је као синтеза постојећих бихејвиоралних, епидемиолошких и системских модела, а речено је и да обухвата све релевантне аспекте превенције. Помиње се, између осталих, и Сури, али без помињања чињенице да је предложени модел скоро идентичан њеном. Урађено је само неколико измена, све у циљу побољшања.

Као што се често дешава када централне агенције и власти препоручују научне моделе и перспективе, модел је накнадно усвојен у само неколико пројеката. Ипак, извештај који је објавио ВЕФ допринео је брзом расту интересовања за моделирање и развој теорије међу шведским и скандинавским истраживачима несрећа, а неколико нових модела незгода појавило се у кратком периоду.

Полазна тачка у моделу ВЕФ-а (за разлику од Саријевог нивоа „човек и животна средина”) лежи у концепту опасности, који је овде ограничен на „објективну опасност” за разлику од субјективне перцепције опасности. Објективна опасност се дефинише као саставни део датог система, а у основи је одређена количином расположивих ресурса за улагање у безбедност. Повећање толеранције система на људску варијабилност помиње се као начин смањења опасности.

Када појединац дође у контакт са одређеним системом и његовим опасностима, почиње процес. Због карактеристика система и индивидуалног понашања може доћи до ризичне ситуације. Оно што је најважније (у погледу својстава система) према ауторима јесте како се опасности указују путем различитих врста сигнала. Непосредност ризика се одређује у зависности од перцепције, разумевања и деловања појединца у вези са овим сигналима.

Следећи низ у процесу, који је у принципу идентичан Суријевом, директно је повезан са догађајем и да ли ће довести до повреде или не. Ако се опасност ослободи, може ли се, у ствари, приметити? Да ли је особа у питању уочава и да ли је у стању да избегне повреду или штету? Одговори на таква питања објашњавају врсту и степен штетних исхода који произилазе из критичног периода.

ВЕФ модел (слика 2) је виђен као има четири предности:

  • Он јасно показује да безбедни услови рада претпостављају предузимање акција у најранијој могућој фази.
  • Илуструје важност рада са сметњама и несрећама у близини, као и оним незгодама које доводе до оштећења или повреда. Стварни исход је мање важан у превентивној перспективи.
  • Описује принципе обраде људских информација.
  • Он обезбеђује самоисправљајуће безбедносне системе путем повратних информација о резултатима проучаваних инцидената.

 

Слика 2. ВЕФ модел

АЦЦ150Ф2

Евалуација и даљи развој

У време када је извештај ВЕФ-а објављен, епидемиолошка студија о несрећама на раду била је у току у граду Малмеу, у Шведској. Студија је заснована на модификованој верзији такозване Хадонове матрице, која унакрсне табеле варијабле у две димензије: време у смислу фаза пре несреће, несреће и после несреће; и епидемиолошка трихотомија домаћина, агенса (или носача/вектора) и животне средине. Иако такав модел пружа добру основу за прикупљање података, истраживачки тим је утврдио да је недовољан да разуме и објасни узрочне механизме који леже у основи феномена незгода и повреда. Чинило се да модел ВЕФ-а представља нови приступ и стога је примљен са великим интересовањем. Одлучено је да се спроведе тренутна евалуација модела тестирањем на насумичном избору од 60 стварних случајева несрећа на раду које је претходно детаљно истражила и документовала група из Малмеа као део своје текуће студије.

Резултати евалуације су сажети у четири тачке:

  • Модел није свеобухватан алат какав се очекивало да буде. Уместо тога, треба га посматрати првенствено као модел понашања. „Опасност“ је дата, а анализа се фокусира на понашање појединца у односу на ту опасност. Сходно томе, превентивне опције изведене из такве анализе су оријентисане на људске факторе, а не на опрему или окружење. „Опасност“ као таква тешко да се доводи у питање у оквиру модела.
  • Модел не узима у обзир техничка или организациона ограничења у процесу рада. То ствара илузију слободног избора између опасних и сигурних алтернатива. Неке опасности су заправо биле неизбежне за појединачне раднике, иако их је менаџмент очигледно могао избећи. Стога, постаје ирелевантно и погрешно постављати питање да ли људи знају како да избегну (и бирају да избегну) нешто што се заиста не може избећи осим ако не одлуче да напусте посао.
  • Модел не даје увид у важно питање зашто је опасна активност била неопходна за почетак и зашто је то радила конкретна особа. Понекад се опасни задаци могу учинити непотребним; а понекад их могу изводити и друге, прикладније особе са већим вештинама.
  • Анализа је ограничена на једну особу, али се многе незгоде дешавају у интеракцији између две или више особа. Међутим, предложено је да се овај недостатак може превазићи комбиновањем резултата паралелних анализа, од којих је свака направљена из перспективе једне од различитих укључених појединаца.

 

На основу ових напомена, модел је даље развијала истраживачка група у Малмеу. Најважнија иновација била је додавање трећег низа питања како би се допунила друга два. Ова секвенца је дизајнирана да анализира и објасни постојање и природу „опасности“ као својствене особине система човек-машина. Примењени су општи принципи из теорије система и технологије управљања.

Штавише, радни процес, тако схваћен у смислу интеракције човек-машина-окружење, такође треба посматрати у светлу његовог организационог и структурног контекста и на нивоу компаније и на нивоу друштва. Указано је и на потребу да се у обзир узму личне карактеристике и мотиви за стварну активност, као и да појединац обавља ту активност. (Погледајте слику 3.)

Слика 3. ЕФ модел развијен увођењем нове прве секвенце

АЦЦ150Ф3

резиме

У преиспитивању ових раних модела данас, више од двадесет година касније, у позадини напретка оствареног у погледу теорија и модела у истраживању несрећа, они и даље изгледају изненађујуће ажурирани и конкурентни.

Основна претпоставка модела – да несреће, као и њихове узроке, треба посматрати као одступања од планираних процеса – и даље је доминантна перспектива (видети, између осталог, Беннер 1975; Кјеллен и Ларссон 1981).

Модели праве јасну разлику између концепта повреде као здравственог исхода и концепта несреће као претходне појаве. Штавише, они показују да незгода није само „догађај“, већ процес који се може анализирати као низ корака (Андерсон 1991).

Многи наредни модели су дизајнирани као одређени број „кутија“, организованих по временском или хијерархијском редоследу, и који указују на различите временске фазе или нивое анализе. Примери за њих укључују ИСА модел (Андерсон и Лагерлоф 1983), модел девијације (Кјеллен и Ларссон 1981) и такозвани фински модел (Туоминен и Саари 1982). Овакви нивои анализе су такође јасно централни за моделе описане овде. Али модели секвенце такође предлажу теоријски инструмент за анализу механизама који повезују ове нивое заједно. Значајан допринос у овом погледу дали су аутори као што су Хале и Глендон (1987) из перспективе људских фактора и Беннер (1975) са системске тачке гледишта.

Као што се јасно види у поређењу ових модела, Сари није дао кључну позицију концепту опасности, као што је то урађено у ВЕФ моделу. Њена полазна тачка била је интеракција човека и животне средине, која одражава шири приступ сличан оном који је предложила група из Малмеа. С друге стране, као и ВЕФ комитет, она се није осврнула ни на какве даље нивое анализе изван радника и окружења, као што су организациони или друштвени нивои. Даље, коментари из Малмеове студије који су овде наведени у вези са моделом ВЕФ-а такође се чине релевантним за Суријев модел.

Модерна синтеза три горе представљена модела могла би укључити мање детаља о обради људских информација и више информација о „узводним“ условима (даље у повременом „току“) на организационом и друштвеном нивоу. Кључни елементи у низу питања осмишљених да се баве односом између нивоа организације и нивоа човек-машина могу бити изведени из савремених принципа управљања безбедношћу, укључујући методологије обезбеђења квалитета (интерна контрола и тако даље). Слично, низ питања о повезаности друштвеног и организационог нивоа може укључивати модерне принципе системски оријентисаног надзора и ревизије. Оквирни свеобухватни модел, заснован на Сурријевом оригиналном дизајну и који укључује ове додатне елементе, приказан је на слици 4.

Слика 4. Привремени свеобухватни модел о узрочности несреће (засновано на Сурри 1969 и потомцима)

АЦЦ150Ф4

 

Назад

Четвртак, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Модели одступања у случају незгоде

Несрећа на раду може се сматрати ненормалним или нежељеним ефектом процеса у индустријском систему, или нечим што не функционише како је планирано. Могући су и нежељени ефекти осим личних повреда, као што су материјална штета, случајно испуштање загађења у животну средину, временско кашњење или смањен квалитет производа. Тхе модел одступања има корене у теорији система. Приликом примене модела одступања, незгоде се анализирају у смислу одступања.

Одступања

Дефиниција одступања у односу на наведене захтеве поклапа се са дефиницијом неусаглашености у серији стандарда ИСО 9000 Међународне организације за стандардизацију о управљању квалитетом (ИСО 1994). Вредност системске променљиве се класификује као одступање када је ван норме. Системске варијабле су мерљиве карактеристике система и могу имати различите вредности.

Норме

Постоје четири различите врсте норми. Они се односе на: (1) одређене захтеве, (2) шта је планирано, (3) шта је нормално или уобичајено и (4) шта је прихваћено. Сваки тип норме карактерише начин на који је успостављена и њен степен формализације.

Безбедносни прописи, правила и процедуре су примери специфицираних захтева. Типичан пример одступања од одређеног захтева је „људска грешка“, која се дефинише као кршење правила. Норме које се односе на оно што је „нормално или уобичајено” и шта је „прихваћено” мање су формализоване. Обично се примењују у индустријским окружењима, где је планирање оријентисано на исход, а извођење радова је препуштено дискрецији оператера. Пример одступања од „прихваћене“ норме је „случајни фактор“, који је необичан догађај који може (а не мора) да доведе до несреће (Леплат 1978). Следећи пример је „небезбедан чин“, који је традиционално дефинисан као лична радња која крши општеприхваћену безбедну процедуру (АНСИ 1962).

Системске варијабле

У примени модела девијације, скуп или опсег вредности системских променљивих дели се у две класе, и то на нормалну и девијациону. Разлика између нормалног и одступања може бити проблематична. Разлике у мишљењу о томе шта је нормално могу се појавити, на пример, међу радницима, надзорницима, менаџментом и дизајнерима система. Други проблем се односи на недостатак норми у радним ситуацијама са којима се раније није сусрело (Расмуссен, Дунцан и Леплат 1987). Ове разлике у мишљењима и недостатак норми могу сами по себи допринети повећању ризика.

Тхе Тиме Дименсион

Време је основна димензија у моделу одступања. Несрећа се анализира као процес, а не као појединачни догађај или ланац узрочних фактора. Процес се развија кроз узастопне фазе, тако да долази до преласка из нормалних услова у индустријском систему у абнормалне услове или стање Недостатак контроле. После тога, а губитак контроле енергије у систему настаје и долази до оштећења или повреде. На слици 1 приказан је пример анализе незгоде на основу модела који је развила Јединица за истраживање незгода на раду (ОАРУ) у Стокхолму, у односу на ове транзиције.

Слика 1. Анализа удеса на градилишту коришћењем ОАРУ модела

АЦЦ140Ф1

Фокусирајте се на контролу удеса

Сваки модел незгоде има јединствен фокус, који је повезан са стратегијом превенције незгода. Модел одступања ставља фокус на почетну фазу секвенце удеса, коју карактерише стање абнормалних услова или недостатак контроле. Превенција удеса се остварује повратном спрегом где се користе успостављени информациони системи за планирање и контролу производње и управљање безбедношћу. Циљ је да се рад одвија несметано са што мање сметњи и импровизација, како се не би повећао ризик од незгода.

Прави се разлика између корективних и превентивних радњи. Корекција одступања се поклапа са првим редом повратних информација у Ван Цоурт Хареовој хијерархији повратних информација и не резултира било каквим организационим учењем из искустава удеса (Харе 1967). Превентивне акције се постижу преко вишег реда повратних информација које укључују учење. Пример превентивне акције је израда нових радних упутстава заснованих на заједничким нормама о безбедним радним рутинама. Генерално, постоје три различита циља превентивног деловања: (1) смањење вероватноће одступања, (2) смањење последица одступања и (3) смањење времена од настанка одступања до њихове идентификације и корекције.

Да би се илустровале карактеристике модела девијације, направљено је поређење са енергетски модел (Хаддон 1980) који усмерава фокус превенције удеса на касније фазе процеса удеса – то јест, губитак контроле над енергијама и накнадну штету. Превенција несрећа се обично постиже ограничавањем или контролом енергија у систему или постављањем баријера између енергија и жртве.

Таксономије девијација

Постоје различите таксономије за класификацију одступања. Они су развијени да поједноставе прикупљање, обраду и повратну информацију података о одступањима. Табела 1  представља преглед.

Табела 1. Примери таксономија за класификацију одступања

Теорија или модел и варијабла

nastava

Модел процеса

Трајање

Догађај/чин, стање

Фаза секвенце незгоде

Почетна фаза, завршна фаза, фаза повреде

Теорија система

Субјекат објекат

(Дело) лица, механичко/физичко стање

Ергономија система

Појединац, задатак, опрема, окружење

Индустријски инжењеринг

Материјали, радна снага, информације,
технички, људски, укрштајући/паралелни
активности, стационарне страже, личне
заштитна опрема

Људске грешке

Људске радње

Пропуст, извршење, ванредни чин,
секвенцијална грешка, временска грешка

Енергетски модел

Врста енергије

Термички, радијациони, механички, електрични, хемијски

Тип система управљања енергијом

Технички, људски

Последице

Врста губитка

Нема значајног губитка времена, деградиран излаз
квалитет, оштећење опреме, материјал
губитак, загађење животне средине, личне повреде

Обим губитка

Занемарљиво, маргинално, критично, катастрофално

Извор: Кјеллен 1984.

Класична таксономија одступања је разлика између „небезбедне радње особа” и „небезбедних механичких/физичких услова” (АНСИ 1962). Ова таксономија комбинује класификацију у погледу трајања и субјекат-објект поделе. ОАРУ модел је заснован на погледу на системе индустријског инжењеринга (Кјеллен и Ховден 1993) где је свака класа одступања повезана са типичним системом за контролу производње. Из тога произилази, на пример, да се одступања у вези са материјалима за рад контролишу кроз контролу материјала, а техничка одступања контролишу кроз рутине прегледа и одржавања. Стационарни штитници се обично контролишу кроз безбедносне инспекције. Одступања која описују губитак контроле над енергијама карактерише врста укључене енергије (Хаддон 1980). Такође се прави разлика између кварова у људским и техничким системима за контролу енергија (Кјеллен и Ховден 1993).

Ваљаност концепта девијације

Не постоји општа веза између одступања и ризика од повреде. Резултати истраживања сугеришу, међутим, да су неке врсте одступања повезане са повећаним ризиком од незгода у одређеним индустријским системима (Кјеллен 1984). То укључује неисправну опрему, сметње у производњи, нередовно оптерећење и алате који се користе у необичне сврхе. Врста и количина енергије која је укључена у неконтролисани ток енергије су прилично добри предиктори последица.

Примена модела девијације

Подаци о одступањима се прикупљају у инспекцијама безбедности, узорковању безбедности, извештавању о несрећи и истрагама удеса. (Види слику 2).

Слика 2. Обухват различитих алата за употребу у безбедносној пракси

АЦЦ140Ф2

На пример, Безбедносно узорковање је метод за контролу одступања од безбедносних правила путем повратне информације о учинку радницима. Пријављени су позитивни ефекти сигурносног узорковања на безбедне перформансе, мерено ризиком од незгода (Саари 1992).

Модел одступања је примењен у развоју алата за употребу у истрагама незгода. У анализа случајних фактора методом, одступања редоследа незгода се идентификују и слажу у логичку структуру дрвета (Леплат 1978). ОАРУ модел је био основа за дизајнирање образаца за истрагу удеса и контролних листа и за структурирање поступка истраге несреће. Евалуационо истраживање показује да ове методе подржавају свеобухватан и поуздан дијаграм и процену одступања (видети преглед Кјеллен и Ховден 1993). Модел одступања је такође инспирисао развој метода за анализу ризика.

Анализа одступањас је метода анализе ризика и обухвата три корака: (1) сумирање функција система и активности оператера и њихова подела на подсекције, (2) испитивање сваке активности да би се идентификовала могућа одступања и процениле потенцијалне последице сваког одступања и (3) развој правних лекова (Хармс-Рингдахл 1993). Процес несреће је моделиран као што је приказано на слици 1 , а анализа ризика обухвата све три фазе. Користе се контролне листе сличне онима које се примењују у истрагама несрећа. Ову методу је могуће интегрисати са задацима дизајна; даље је ефикасан у идентификацији потреба за корективним акцијама.

резиме

Модели одступања се фокусирају на рани део процеса удеса, где постоје поремећаји у раду. Превенција се остварује путем повратне контроле како би се постигао несметан рад са мало сметњи и импровизација које могу довести до незгода.

 

Назад

Четвртак, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

МАИМ: Информациони модел о несрећи у Мерсеисидеу

Уопштено говорећи, термин удес користи се за означавање догађаја који доводе до нежељених или непланираних физичких повреда или оштећења; модел незгоде је концептуална шема примењена на анализу таквих догађаја. (Неки модели могу експлицитно да декларишу да су „блиски несреће“—понекад познате и као „скори несреће“— покривене моделом; међутим, разлика није важна за овај чланак.) Модели несрећа могу служити различитим сврхама. Прво, они могу пружити концептуално разумевање како се несреће дешавају. Друго, модели се могу користити за снимање и чување информација о несрећама. Треће, они могу да обезбеде механизам за истрагу несрећа. Ова три циља нису сасвим различита, али представљају корисно средство за категоризацију.

Овај чланак описује МАИМ, модел информација о несрећи у Мерсеисидеу, који је најприродније прилагођен другој сврси — снимању и чувању информација о несрећи. Пратећи преглед образложења за МАИМ, описане су неке ране студије које процењују модел. Чланак се завршава недавним напретком са МАИМ-ом, укључујући употребу „интелигентног софтвера“ за прикупљање и анализу информација о незгодама са повредама.

Рано моделирање незгода

У Хајнриховом моделу (1931), узрочна секвенца која је довела до несреће је упоређена са низом од пет домина које падају, при чему је свака од прве четири неопходна пре него што се коначно догоди. У претходници МАИМ-а, Менинг (1971) је закључио да су „основни захтеви за случајну повреду присуство домаћина [радника, на пример] и еколошког објекта који доприноси несрећи. Домаћин или објекат или обоје се крећу једно у односу на друго.” Кјеллен и Ларссон (1981) развили су сопствени модел, који је поставио два нивоа: секвенцу несреће и основне, одлучујуће факторе. У каснијем раду, Кјеллен и Ховден (1993) описали су каснији напредак у контексту друге литературе и приметили потребу за „ефикасним коришћењем постојећих информација из рутинских извештаја о несрећама и извештајима о несрећи уз помоћ моћног система за проналажење информација”. Ово је постигнуто за МАИМ.

Образложење за МАИМ

Чини се да постоји значајан консензус да корисне информације о несрећама не би требало да се концентришу само на непосредне околности штете или повреде, већ би требало да обухватају и разумевање претходног ланца догађаја и фактора који изазивају редослед несреће. Неки рани системи класификације то нису успели да постигну. Разумевање предмета, кретања (људи или предмета) и догађаја се обично мешало и нису се разликовали узастопни догађаји.

Једноставан пример илуструје проблем. Радник се оклизне на комаду уља, падне и удари се главом о машину и доживи потрес мозга. Лако разликујемо (непосредан) узрок незгоде (клизање на уљу) и узрок повреде (ударање главом о машину). Неки системи класификације, међутим, укључују категорије „пада особа“ и „удара о објекте“. Несрећа би се могла приписати било којој од ових, иако ниједна не описује чак ни непосредан узрок несреће (клизање на уљу) или узрочне факторе (као што је како је уље доспјело на под).

У суштини, проблем је у томе што се у мултифакторској ситуацији разматра само један фактор. Несрећа се не састоји увек од једног догађаја; може бити много. Ове тачке су чиниле основу за развој МАИМ-а од стране Дерека Менинга, лекара рада.

Опис МАИМ

Средиште несреће је прво непредвиђено (нежељени или непланирани) догађај који укључује оштећену опрему или повређену особу (слика 1). Ово неће увек бити први догађај у процесу несреће описан као а претходни догађај. У горњем примеру, лапсус се рачуна као први непредвиђени догађај несреће. (С обзиром на присуство уљаних мрља на поду, није непредвиђено да се неко оклизне и падне, али особа која хода то не предвиђа.)

Слика 1. Модел несреће МАИМ

АЦЦ160Ф1

Понашање опреме или особе описује генерал активност у то време и конкретнији опис типа телесни покрет када се догодио први догађај. Описани су укључени објекти, а за оне који се односе на догађаје укључују карактеристике објеката положај, кретање стање. Понекад може бити укључен и други предмет који је у међусобној вези са првим предметом (на пример, ударање чекићем по длету).

Као што је горе наведено, може постојати више од једног догађаја и други догађај може такође имати неки објекат (можда другачији) укључен у њега. Поред тога, опрема или особа могу направити додатни телесни покрет, као што је избацивање руке да би спречили или прекинули пад. Они се могу укључити у модел. Трећи четврти или каснији догађај може се десити пре него што секвенца коначно доведе до повреде. Модел се може проширити у свим правцима бележењем фактора који се односе на сваку компоненту. На пример, гране активности и телесни покрети би забележиле психолошке факторе, лекове или физичка ограничења радника.

 

 

Генерално, одвојени догађаји се могу лако интуитивно разликовати, али је корисна строжа дефиниција: догађај је неочекивана промена, или недостатак промене, у енергетском стању ситуације. (Термин енергија укључује и кинетичку и потенцијалну енергију.) Први догађај је увек неочекиван. Наредни догађаји се могу очекивати, чак и неизбежни, након првог догађаја, али су увек неочекивани пре несреће. Пример неочекиваног недостатка промене енергије је када чекић који се замахује промаши ексер у који је усмерен. Пример радника који се оклизне на комаду уља, падне и удари главом пружа илустрацију. Први догађај је „склизнуће стопала“ – уместо да остане мирно, стопало добија кинетичку енергију. Други догађај је „пао“, када се стекне даља кинетичка енергија. Ова енергија се апсорбује сударом главе радника са машином када дође до повреде и секвенца се заврши. Ово се може „уцртати“ на модел на следећи начин:

  1. 1. догађај: нога се оклизнула на уље.
  2. 2. догађај: особа је пала.
  3. 3. догађај: ударац главом о машину.

     

    Искуство са МАИМ-ом

    Ранија верзија модела МАИМ коришћена је у студији свих 2,428 пријављених несрећа 1973. године у фабрици за производњу мењача на територији једне аутомобилске компаније. (Види Сханнон 1978 за више детаља.) Операције су укључивале сечење и брушење зупчаника, термичку обраду и склапање мењача. Процес сечења производи оштре металне крхотине и струготине, а уље је коришћено као расхладно средство. За прикупљање информација коришћени су наменски дизајнирани обрасци. Свака несрећа је уцртана независно на модел од стране две особе, а неслагања су решена дискусијом. За сваки удес компонентама су дате нумеричке шифре, тако да су подаци могли да се похрањују на рачунар и врше анализе. У наставку су наведени неки основни резултати и представља испитивање направљено шта је конкретно научено коришћењем модела.

    Стопа незгода је значајно смањена (за скоро 40%), очигледно као резултат спроведене студије. Истраживачи су сазнали да због додатног испитивања које је студија захтевала (и последичног времена које је укључивало) многим запосленима „не може сметати“ да пријаве мање повреде. Неколико доказа је то потврдило:

    1. Стопа је поново порасла 1975. након завршетка студије.
    2. Стопа повреда изгубљеног времена остала је непромењена.
    3. Посете медицинском центру за неиндустријске жалбе су остале непромењене.
    4. Стопе незгода на осталим теренима нису утицале.

       

      Тако је смањена стопа заиста изгледала као артефакт извештавања.

      Још један занимљив налаз је да је било 217 повреда (8%) за које укључени радници нису могли бити сигурни како и када су се догодиле. Ово је откривено јер су радници експлицитно питани да ли су сигурни у оно што се догодило. Углавном, повреде су биле посекотине или иверице, релативно честе с обзиром на природу посла у овој фабрици.

      Од преосталих несрећа, скоро половина (1,102) се састојала од само једног догађаја. Несреће са два и три догађаја биле су сукцесивно мање уобичајене, а 58 несрећа укључивало је четири или више догађаја. Дошло је до значајног повећања удела незгода које су резултирале изгубљеним временом са повећањем броја догађаја. Једно од могућих објашњења је да је дошло до повећања кинетичке енергије са сваким догађајем, тако да је са више догађаја било више енергије за расипање када су се радник и предмет који су учествовали у судару.

      Даљњим испитивањем разлика између незгода са изгубљеним временом и несрећама без изгубљеног времена пронађене су веома изражене разлике у дистрибуцијама за одвојене компоненте модела. На пример, када је први догађај био „особа се оклизнула“, скоро четвртина несрећа је резултирала изгубљеним временом; али за „тело које је пробушило“, само 1% је то урадило. За комбинације компоненти такве разлике су биле наглашене. На пример, у вези са завршним догађајима и повезаним објектима, ниједна од 132 несреће у којима је повређени био „пробушен“ или „искошен“ није резултирао изгубљеним временом, али када је последњи догађај био „напрегнут/уганут“ са „не предмет укључен”, 40% повреда је проузроковало изгубљено време.

      Ови резултати су у супротности са ставом да је тежина повреда у великој мери ствар среће и да би превенција свих врста незгода довела до смањења тешких повреда. То значи да анализа свих несрећа и покушај спречавања најчешћих врста несрећа не би нужно имали ефекта на оне који изазивају озбиљне повреде.

      Под-студија је спроведена да би се проценила корисност информација у моделу. Идентификовано је неколико потенцијалних употреба података о незгодама:

      • за мерење безбедносних перформанси—у којој мери се несреће у постројењу или подручју постројења настављају дешавати током времена
      • да идентификују узроке
      • да идентификује грешке (у најширем значењу појма)
      • да провери контролу – то јест, да види да ли су безбедносне мере предузете за спречавање неке врсте незгода заиста ефикасне
      • да обезбеди основу за стручност, јер познавање широког спектра ситуација и околности удеса може помоћи у пружању савета о превенцији несрећа.

       

      Три службеника за безбедност (практичари) су оценила корисност вербалних описа и нацртаних модела за низ несрећа. Сваки је оценио најмање 75 несрећа на скали од 0 (без корисних информација) до 5 (савршено адекватно за употребу). За већину несрећа, оцене су биле идентичне – то јест, ниједна информација није изгубљена у преласку са писаних описа на модел. Тамо где је дошло до губитка информација, то је углавном био само један бод на скали од 0 до 5 — то јест, само мали губитак.

      Доступне информације, међутим, ретко су биле „савршено адекватне“. То је делимично због тога што су службеници безбедности навикли да спроводе детаљне истраге на лицу места, што није урађено у овој студији јер су укључене све пријављене незгоде, како мање тако и теже. Треба имати на уму, међутим, да су информације уцртане на моделима преузете директно из писаних описа. Пошто је изгубљено релативно мало информација, ово је сугерисало могућност искључивања средњег корака. Раширенија употреба персоналних рачунара и доступност побољшаног софтвера омогућавају аутоматизовано прикупљање података—и омогућавају коришћење контролних листа како би се осигурало да су све релевантне информације добијене. Програм је написан за ову сврху и прошао је нека почетна тестирања.

      МАИМ Интелигентни софтвер

      Модел МАИМ су користили Троуп, Давиес и Маннинг (1988) за истраживање несрећа које су проузроковале повреде леђа. База података је креирана на ИБМ ПЦ-у кодирањем резултата интервјуа са пацијентима које је водио анкетар који је имао искуства са МАИМ моделом. Анализа интервјуа за добијање МАИМ описа (слика 2 ) је урадио анкетар и тек у овој фази подаци су унети у базу података. Иако је метода била прилично задовољавајућа, постојали су потенцијални проблеми у томе да се метода учини опште доступном. Конкретно, биле су потребне две области стручности — вештине интервјуисања и познавање анализе потребне да би се формирао МАИМ опис несреће.

      Слика 2. Резиме несреће снимљен интервјуом са пацијентом

      АЦЦ160Ф3

      Софтвер су развили Давиес и Маннинг (1994а) за обављање интервјуа са пацијентима и израду базе података о незгодама користећи МАИМ модел. Сврха софтвера је била да обезбеди две области експертизе — интервју и анализу како би се формирала структура МАИМ догађаја. Софтвер МАИМ је, у ствари, интелигентни „предњи крај“ за базу података, а до 1991. је био довољно развијен да се тестира у клиничком окружењу. Софтвер МАИМ је дизајниран да комуницира са пацијентом помоћу „менија“—пацијент бира опције са листа које захтевају само употребу тастера са стрелицама и тастера „Ентер“. Избор ставке са листе опција донекле је утицао на пут кроз интервју и такође је утицао на бележење информација у одговарајућем делу МАИМ описа несреће. Овај метод прикупљања података елиминисао је потребу за вештинама правописа и куцања, а такође је дао поновљив и доследан интервју.

      Структура догађаја МАИМ модела користи глаголе и објекте за формирање једноставних реченица. Глаголи у догађајима се могу повезати са различитим сценаријима незгода, а ово својство модела чини основу за конструкцију скупа повезаних питања која формирају интервју. Питања су представљена на такав начин да су у било којој фази потребни само једноставни избори, ефективно разбијајући сложени приказ несреће у скуп једноставних описа. Једном када је глагол догађаја идентификован, повезане именице се могу пронаћи лоцирањем објеката како би се формирала реченица која даје пуне детаље описа одређеног догађаја. Јасно је да ова стратегија захтева употребу опсежног речника објеката који се могу претраживати брзо и ефикасно.

      Систем за надзор над несрећама у кући (ХАСС) (Департмент оф Траде анд Индустри 1987) прати објекте укључене у несреће, а листа објеката које користи ХАСС коришћена је као основа речника објеката за софтвер МАИМ и проширена је тако да укључује пронађене објекте на радном месту. Објекти се могу груписати у класе и са овом структуром се може дефинисати хијерархијски систем менија — класе објеката формирају слојеве који одговарају листама менија. Тако се повезана листа повезаних објеката може користити за лоцирање појединачних ставки. Као пример, објекат кладива може се пронаћи избором, по редоследу: (1) алати, (2) ручни алати и (3) чекић из три узастопне листе менија. Дати предмет се потенцијално може класификовати у неколико различитих група - на пример, нож може бити повезан са кухињским предметима, алатима или оштрим предметима. Ово запажање је коришћено за креирање редундантних веза у речнику објеката, омогућавајући много различитих путања за проналажење потребног објекта. Речник објеката тренутно има речник од око 2,000 уноса који покривају радна и слободна окружења.

      МАИМ интервју такође прикупља информације о активностима у време несреће, покретима тела, локацији незгоде, факторима који доприносе, повредама и инвалидитету. Сви ови елементи се могу појавити више пута у несрећи, а то се одражава у структури основне релационе базе података која је коришћена за евидентирање незгоде.

      На крају интервјуа биће снимљено неколико реченица које описују догађаје у несрећи и од пацијента се тражи да их постави у исправном редоследу. Поред тога, од пацијента се тражи да повеже повреде са снимљеним догађајима. Резиме прикупљених информација се затим приказује на екрану рачунара ради информација.

      Пример резимеа незгоде како га види пацијент приказан је на слици 2 . Ова несрећа је постављена на МАИМ дијаграм на слици 2 . Детаљи који се односе на факторе и локацију несреће су изостављени.

      Први непредвиђени или ненамерни догађај (први догађај) који укључује повређену особу је обично први догађај у низу незгоде. На пример, када се особа оклизне и падне, клизање је обично први догађај у низу несреће. Ако је, с друге стране, особа повређена од стране машине јер друга особа управља машином пре него што жртва стоји слободно, први догађај који укључује жртву је „заробљена машином“, али први догађај у секвенци несреће је „друго особа прерано управљала машином”. У МАИМ софтверу се бележи први догађај у секвенци незгоде и може настати или од првог догађаја који укључује повређену особу или као претходни догађај (слика 1). Теоретски, овакав начин сагледавања ствари може бити незадовољавајући, али са становишта превенције удеса, он идентификује почетак редоследа несреће, који се затим може усмерити да спречи сличне несреће у будућности. (Термин дејство одступања користе га неки ауторитети да опишу почетак секвенце несреће, али још није јасно да ли је ово увек синоним за први догађај у несрећи.)

      Када је МАИМ софтвер први пут коришћен у клиничком окружењу, било је јасно да постоје проблеми у исправној процени неких врста несрећа „под ногама“. Модел МАИМ идентификује први непредвиђени догађај као почетну тачку секвенце несреће. Размотрите две сличне несреће, једну у којој је био радник Намерно нагази на предмет који се потом ломи и друга незгода у којој радник ненамјерно ступи на предмет који се ломи. У првом удесу нагазање на предмет је покрет тела, а први непредвиђени догађај је разбијање предмета. У другом удесу гажење на објекат је први непредвиђени догађај у незгоди. Решење ова два сценарија је питање: „Да ли сте случајно нагазили на нешто?“ Ово показује колико је правилан дизајн интервјуа важан за добијање тачних података. Анализа ова два удеса омогућава препоруке о превенцији незгода на следећи начин; први несрећни случај могао се спречити тако што је пацијент био свестан да ће се предмет разбити. Друга несрећа је могла бити спречена тако што би се пацијент ставио до знања да предмет представља опасност под ногама.

      Софтвер МАИМ је успешно тестиран у три клиничка окружења, укључујући једногодишњи пројекат у Одељењу за несреће и хитне случајеве Универзитетске болнице Краљевског Ливерпула. Интервјуи са пацијентима су трајали између 1 и 5 минута, а у просеку су интервјуисана два пацијента на сат. Укупно је забележено 15 незгода. Рад на публикацијама на основу ових података је у току.

       

      Назад

      Јавноздравствени приступ превенцији повреда на раду заснива се на претпоставци да је повреда здравствени проблем и да се као таква може спречити или ублажити њене последице (Пенел за превенцију повреда на раду 1992; Смитх и Фалк 1987; Валлер 1985). Када радник падне са скеле, оштећење ткива, унутрашње крварење, шок и смрт који следе су, по дефиницији, процес болести—и такође по дефиницији брига за стручњаке за јавно здравље. Баш као што се маларија дефинише као болест чији је узрочник специфична протозоа, повреде су породица болести узрокованих излагањем одређеном облику енергије (кинетичкој, електричној, топлотној, радијацијској или хемијској) (Национални комитет за превенцију и контролу повреда 1989). Повредама се сматрају и утапање, гушење и тровање јер представљају релативно брзо одступање од структурне или функционалне норме тела, као и акутна траума.

      Као здравствени проблем, повреде су водећи узрок преране смрти (тј. пре 65. године) у већини земаља (Смитх и Фалк 1987; Бакер ет ал. 1992; Смитх и Барсс 1991). У Сједињеним Државама, на пример, повреде су трећи водећи узрок смрти након кардиоваскуларних болести и рака, водећи узрок хоспитализације млађих од 45 година и наметнутог економског терета од 158 милијарди долара директних и индиректних трошкова 1985. Рајс и др. 1989). Једна од три повреде без смртног исхода и једна од шест фаталних повреда радно способних особа у Сједињеним Државама настају на послу (Бакер ет ал. 1992). Слични обрасци се примењују у већини развијених земаља (Смитх и Барсс 1991). У земљама са средњим и ниским приходима, брз и релативно нерегулисан темпо индустријализације може довести до скоро глобалне пандемије повреда на раду.

      Модели јавног здравља за контролу повреда

      Традиционална пракса безбедности на радном месту обично се фокусира на минимизирање ризика и губитака унутар једне компаније. Практичари јавног здравља ангажовани у контроли повреда на раду заинтересовани су не само за појединачна радилишта, већ и за побољшање здравственог статуса становништва у географским областима које могу бити изложене опасностима повезаним са више индустрија и занимања. Неки догађаји као што су смртни случајеви на радном месту могу бити ретки у појединачним постројењима, али проучавањем свих смртних случајева у заједници, обрасци ризика и политика превенције могу постати очигледни.

      Већина модела праксе јавног здравља заснована је на три елемента: (1) процена, (2) развој стратегија превенције и (3) евалуација. Пракса јавног здравља је обично мултидисциплинарна и заснована на примењеној науци епидемиологије. Епидемиологија је проучавање дистрибуције и детерминанти болести и повреда у популацији. Три главне примене епидемиологије су надзор, етиолошко истраживање и евалуација.

      Надзор је „континуирано и систематско прикупљање, анализа и интерпретација здравствених података у процесу описивања и праћења здравственог догађаја. Ове информације се користе за планирање, имплементацију и евалуацију интервенција и програма јавног здравља” (ЦДЦ 1988).

      Етиолошка истраживања тестира хипотезе у вези са детерминантама болести и повреда коришћењем контролисаних, обично опсервационих студија.

      Процена и у примењеним друштвеним наукама и у епидемиологији је „процес који покушава да што систематичније и објективније утврди релевантност, делотворност и утицај активности у светлу њихових циљева” (Ласт 1988). Епидемиолошка евалуација обично подразумева коришћење контролисаних студија за мерење ефеката интервенције на појаву здравствених догађаја у популацији.

      Основни модел јавноздравствене праксе описан је циклусом епидемиолошког надзора, истраживања узрока, интервенција (усмерених на високоризичне популације и специфичне за тешка здравствена стања) и епидемиолошке евалуације. Важне модификације овог модела укључују примарну заштиту оријентисану на заједницу (Толлман 1991), здравствено образовање и промоцију здравља у заједници (Грин и Креутер 1991), развој здравља у заједници (Стецклер ет ал. 1993), партиципативно акционо истраживање (Хугентоблер, Израел и Сцхурман 1992) и други облици јавноздравствене праксе оријентисане на заједницу који се ослањају на веће учешће заједница и радника – за разлику од државних службеника и индустријског менаџмента – да би дефинисали проблеме, развили решења и проценили њихову ефикасност. Породичне фарме, риболов и лов, самозапослени рад, многе мале пословне операције и рад у неформалној економији су првенствено под утицајем система породице и заједнице и дешавају се ван контекста система индустријског управљања. Пракса јавног здравља оријентисана на заједницу је посебно одржив приступ превенцији повреда на раду у овим популацијама.

      Исходи од интереса

      Приступ јавног здравља безбедности на радном месту прелази са концепта превенције незгода на шири приступ контроли повреда где су примарни исходи од интереса и појава и тежина повреде. Повреда је по дефиницији физичко оштећење услед преноса енергије. Пренос механичке енергије може изазвати трауму, као у случају пада или аутомобилске несреће. Топлотна, хемијска, електрична или радијациона енергија може изазвати опекотине и друге повреде (Робертсон 1992). Не само да је појава повреда од интереса за практичаре јавног здравља, већ и тежина и дугорочни исход повреде. Тежина повреде се може мерити у неколико димензија, укључујући анатомску (количина и природа оштећења ткива у различитим деловима тела), физиолошку (колико је пацијент близу смрти, на основу виталних знакова), инвалидитет, нарушавање квалитета живота , те индиректне и директне трошкове. Од великог значаја за епидемиологе повреда је анатомска тежина, која се често мери скраћеним резултатом повреде и скалом озбиљности повреда (МацКензие, Стеинвацхс и Сханкар 1989). Ове мере могу предвидети преживљавање и користан су показатељ енергије која се преноси у тешким догађајима, али нису довољно осетљиве да разликују нивое тежине међу релативно лакшим, али много чешћим повредама на раду као што су уганућа и истегнућа.

      Међу најмање корисним, али најчешћим мерама тежине су дани изгубљени са посла након повреде. Са епидемиолошке тачке гледишта, изгубљене радне дане је често тешко протумачити јер су функција неке непознате комбинације инвалидитета, захтева посла, доступности алтернативног лаког посла, политике радног места као што је боловање, критеријума за квалификацију инвалидитета и појединца. разлике у толеранцији на бол, склоности раду са болом и евентуално истим факторима који мотивишу присуство. Потребно је више рада да се развију и валидирају интерпретабилније мере тежине повреда на раду, посебно анатомске скале, скале инвалидитета и мере оштећења у различитим димензијама квалитета живота.

      За разлику од традиционалне безбедносне праксе, заједница јавног здравља није ограничена на интерес за ненамерне („случајне”) повреде и догађаје који их узрокују. Гледајући појединачне узроке смртних случајева на радном месту, откривено је, на пример, да је у Сједињеним Државама убиство (намерна повреда) водећи узрок смрти на послу међу женама и трећи водећи узрок међу мушкарцима (Бакер ет ал 1992; Јенкинс ет ал 1993). Такви смртни случајеви су веома ретки догађаји на појединачним радним местима и стога се њихов значај често занемарује, као и чињеница да су повреде моторних возила једини водећи узрок смртоносних повреда на послу (слика 1.). На основу ових података надзора, повреде и смрт услед насиља на радном месту и удеса моторних возила су приоритети у јавноздравственом приступу превенцији повреда на раду у Сједињеним Државама.

      Слика 1. Водећи узроци повреда/смрти на раду, САД 1980-1989

      АЦЦ200Ф1

      Процена у јавном здрављу

      Процена јавног здравља је мултидисциплинарни напор који укључује надзор, етиолошко истраживање и процену потреба заједнице и организације. Сврха надзора повреда је да се идентификују високоризичне популације, да се идентификују повреде са значајним утицајем на јавно здравље, да се открију и прате трендови и да се генеришу хипотезе. Програми за надзор могу прикупљати податке о смртним случајевима повреда, повредама без смртног исхода, инцидентима са потенцијалним повредама и изложености опасностима. Извори података за надзор повреда на раду укључују пружаоце здравствених услуга (болнице и лекари), изводе из матичне књиге умрлих, извештаје лекара/иследника, извештавање од стране послодавца одељењима за рад или здравство, агенције за надокнаду радника, периодичне анкете послодаваца или домаћинстава и појединачне корпоративне евиденције. Многи од ових извештаја и евиденција су обавезни по закону, али често нуде непотпуне информације због недостатка покривености свих радника, подстицаја да се пријављују недовољно, и лошег нивоа специфичности у детаљима повреда.

      Дубинске истраге појединачних инцидената користе различите приступе који дозвољавају коришћење стручног просуђивања да би се извукли закључци о томе шта је узроковало догађај и како је могао бити спречен (Ферри 1988). Превентивне мере се често предузимају на основу налаза из једног инцидента. С друге стране, надзор заснован на стопи има шири значај од појединачног инцидента. Заиста, неке информације из традиционалних истрага несрећа могу имати мало епидемиолошког тумачења када се агрегирају у статистику. Истрага о несрећама у традицији Хајнриха (1959), на пример, често производи статистичке податке који указују да је више од 80 индустријских повреда проузроковано искључиво небезбедним радњама. Са епидемиолошке тачке гледишта, овакву статистику је тешко протумачити осим као истраживање вредносних судова и ретко је укључена у надзор заснован на стопи. Многи други фактори ризика, као што су рад у сменама, стрес на послу, лоше дизајнирано радно окружење и тако даље, често нису укључени у истражне формуларе и стога се не узимају у обзир при испитивању статистике о узроцима повреда.

      Једна од примарних сврха надзора је да се идентификују групе високог ризика у циљу даље истраге и превенције. Повреде, попут инфективних и хроничних болести, имају различите обрасце ризика који варирају у зависности од старости, пола, расе, географског региона, индустрије и занимања (Бакер ет ал. 1992). У Сједињеним Државама током 1980-их, на пример, надзор Националног института за безбедност и здравље на раду (НИОСХ) открио је следеће групе високог ризика за смртне случајеве од повреда на раду: мушкарци; старији радници; црнци; радници у руралним западним државама; транспорт и селидбе материјала; пољопривредна, шумарска и рибарска занимања; и радници (Јенкинс ет ал. 1993). Други важан аспект надзора је да се идентификују врсте повреда које се јављају са највећом учесталошћу и озбиљношћу, као што су водећи спољни узроци смртних случајева од повреда на раду у Сједињеним Државама (види слику 1. ). На нивоу појединачне компаније, проблеми као што су убиства и смртни случајеви моторних возила су ретки догађаји и стога се ретко решавају многим традиционалним безбедносним програмима. Међутим, подаци националног надзора идентификовали су ово међу три водећа узрока смртних случајева од повреда на раду. Процена утицаја нефаталних повреда захтева употребу мера озбиљности како би се направила смислена тумачења. На пример, повреде леђа су чест узрок изгубљених радних дана, али реткост узрок хоспитализације због повреда на раду.

      Подаци надзора сами по себи не представљају потпуну процену у традицији јавног здравља. Нарочито у јавноздравственој пракси оријентисаној на заједницу, процена потреба и дијагноза заједнице коришћењем анкета, фокус група и других техника су важни кораци за процену које проблеме радници или заједнице сматрају важним, који су преовлађујући ставови, намере и препреке у вези са усвајањем превенције. мере и како организација или заједница заиста функционише. Програм за пољопривредну безбедност у заједници, на пример, можда ће морати да идентификује да ли фармери перципирају или не да је превртање трактора критичан проблем, које препреке као што су финансијска или временска ограничења могу спречити постављање заштитних конструкција од превртања и преко кога је интервенција стратегију треба применити (нпр. трговинско удружење, омладинска организација, организација пољопривредника). Поред дијагнозе заједнице, процена организационих потреба идентификује капацитет организације, обим посла и ограничења да у потпуности примени све већ постојеће програме превенције, као што су активности спровођења владиног одељења за рад (или здравство) или одељења за безбедност велике корпорација.

      Истраживање етиологије или узрока инцидената и повреда на раду је још један корак у јавноздравственом приступу контроли повреда на раду. Такве студије о професионалним болестима биле су ослонац у развоју програма контроле болести на радном месту. Етиолошка истраживања укључују примену епидемиологије за идентификацију фактора ризика за повреду. Такође укључује примењене друштвене науке да идентификује детерминанте организационог и индивидуалног понашања које доводе до несигурних услова. Епидемиолошка истраживања настоје да идентификују факторе ризика који се могу променити коришћењем контролисаних, обично опсервационих дизајна студија, као што су студија случај-контрола, кохортна студија, панел студија и студија пресека. Као и код епидемиолошких студија о другим акутним здравственим догађајима (нпр. напади астме, изненадни срчани застоји), етиолошка истраживања повреда су изазвана потребом да се проучавају ретки или понављајући догађаји који су под великим утицајем ситуационих изложености које се дешавају непосредно пре догађаја ( нпр. одвраћање пажње буком од удара) и друштвеним и бихејвиоралним конструкцијама које је тешко измерити (нпр. безбедносна клима, оптерећење на послу) (Веазие ет ал. 1994). Тек недавно су развијене епидемиолошке и статистичке методе да би се прилагодиле проучавању ових врста здравствених догађаја.

      Епидемиолошке студије које се фокусирају на појаву повреда су скупе и нису увек потребне. Није потребна контролисана епидемиолошка студија да би се документовао утицај недостатка заштите машине на ампутације због одређене машине; био би довољан низ истрага случаја. Слично, ако је лако мерљиво индивидуално понашање, као што је некоришћење сигурносног појаса, већ познати фактор ризика, онда су студије које се фокусирају на детерминанте понашања и како побољшати стопе употребе корисније од проучавања повреде. Међутим, потребне су контролисане епидемиолошке студије о повредама и озбиљности повреда да би се обезбедило разумевање разних узрочних механизама који су одговорни за смањење перформанси људи или технологије које је тешко измерити. Утицај изложености буци или сменског рада, на пример, на ризик и озбиљност повреде је мало вероватно да ће бити квантификован истрагама случајева или студијама понашања које је лако измерити.

      Недавни преглед студија о факторима ризика од повреда на раду открио је да су старост, назив посла, физичке особине или оштећења и искуство у послу или задатку најчешће проучаване људске варијабле (Веазие ет ал. 1994). Рад у сменама и распоред били су најчешће проучаване варијабле садржаја посла. Најмање је проучавано радно окружење. Већина фактора околине се односи на карактеристике дизајна или препознате материјалне опасности. Неке студије су испитивале факторе у организацији и друштвеном окружењу. Неколико студија је проценило физичке стресоре као што су изложеност топлоти и буци као факторе ризика за повреде. Многе од ових студија биле су лошег методолошког квалитета, а неколико их је реплицирано у различитим популацијама. Дакле, мало се зна о факторима ризика за повреде на раду, осим о најочигледнијим непосредним узроцима. Будућа истраживања могу имати користи испитивањем утицаја фактора ризика на стопе повреда које предвиђа теорија људских фактора, ергономије, стреса на послу и организационог понашања. То може укључивати дизајн и распоред задатака и послова, психосоцијалне факторе (нпр. контрола радника, социјална подршка, психолошки захтеви) и организациону структуру и промене (нпр. континуирано побољшање квалитета и посвећеност менаџмента безбедности).

      Приступ јавном здрављу такође интегрише епидемиологију повреда са примењеним наукама о понашању (посебно промоцијом здравља, здравственим понашањем и истраживањем здравствене политике) да би се идентификовали променљиви, еколошки разлози за небезбедно понашање радника и, што је најважније, за понашања послодаваца и менаџера које доводе до стварања и постојаности опасности. У великом организационом окружењу, овај напор мора укључивати истраживање организационог понашања и индустријске психологије. Дакле, фаза процене у јавноздравственом приступу укључује епидемиолошки надзор, дубинска истраживања, процену потреба заједнице и организације и етиолошка истраживања заснована на примени епидемиологије и примењених бихејвиоралних наука.

      Превентион Стратегиес

      Бројни принципи воде избор и спровођење превентивних мера у јавноздравственом приступу контроли повреда. Ови укључују:

      (1) Важност заснивања мера превенције на претходној процени и евалуацији. Први принцип признаје важност одабира интервенција које имају за циљ да имају велики утицај на здравствени статус заједнице и које ће вероватно бити успешно спроведене. Стога је већа вероватноћа да ће интервенције одабране на основу фазе детаљне процене, а не само здравог разума, бити ефикасне. Интервенције које су се у прошлости показале као ефикасне још више обећавају. Нажалост, врло мало интервенција у случају повреда на раду је научно процењено (Голденхар и Сцхулте 1994).

      (2) Релативни значај контролних мера које аутоматски штите радника. Други принцип наглашава континуитет између активне и пасивне заштите. Активна заштита је она која захтева сталну понављајућу индивидуалну акцију; пасивна заштита нуди релативно аутоматску заштиту. На пример, сигурносни појасеви захтевају индивидуалну акцију за покретање заштите сваки пут када неко уђе у возило. Ваздушни јастук, с друге стране, пружа заштиту путнику у возилу без икаквог покретања – он аутоматски штити ту особу. Активне интервенције захтевају модификацију и одржавање промене понашања појединца, што је до сада била најмање успешна од стратегија превенције повреда. Овај принцип је сличан традиционалној хијерархији контрола у заштити на раду која наглашава важност инжењерских контрола над административним контролама, личном заштитном опремом и обуком.

      (3) Важност модификације понашања пре него образовања. Трећи принцип препознаје важност модификације понашања и да се све опасности не могу произвести ван околине у фази производње. Модификација понашања послодаваца, менаџера и запослених је централна, не само за постављање и одржавање пасивне заштите, већ и за већину других стратегија контроле повреда на раду. Други важан аспект овог принципа је да настава у учионици, постери, памфлети и други облици образовања који само настоје да повећају знање, обично имају мали утицај на понашање када се користе сами. Већина теорија о здравственом понашању које се примењују у промоцији здравља фокусирају се на низ фактора који мотивишу промену понашања осим свести о физичкој опасности или безбедном понашању. Модел уверења о здрављу, на пример, наглашава да на самозаштитно понашање највише утиче перцепција ризика, перцепција озбиљности и перцепција користи и баријера повезаних са предузимањем заштитних акција (Грин и Креутер 1991).

      Док веродостојне образовне поруке могу променити неке од ових перцепција, понекад је најбољи начин да се промене ове перцепције промена физичког и друштвеног окружења. Потенцијално ефикасан приступ модификацији понашања је редизајн опреме и физичког окружења како би се безбедно понашање учинило лакшим, бржим и удобнијим или друштвено пожељнијим од небезбедног понашања. Ако је распоред опреме у машинској радњи дизајниран да учини ходање кроз опасне зоне тешким и непотребним, онда ће ово несигурно понашање бити смањено. Слично томе, ако су кациге дизајниране да буду удобне и да побољшају друштвени имиџ грађевинског радника, могу се користити чешће.

      Друштвено окружење се такође може модификовати да би се променило понашање. На пример, законодавство и спровођење су још једна далекосежна стратегија у превенцији повреда која мења понашање и превазилази само образовање. Закони о везивању сигурносних појасева и закони који захтевају употребу сигурносних седишта за бебе, на пример, драматично су смањили број смртних случајева у моторним возилима у Сједињеним Државама. Међутим, ефекат законодавства и спровођења на безбедност на раду је мање добро описан. Један значајан изузетак је документовани јасан, драматичан пад смртних случајева од рудника у САД који је уследио након примене Федералног закона о здрављу и безбедности рудника угља из 1969. (слика 2. ). Ресурси и административна овлашћења посвећена спровођењу безбедности од мина су, међутим, много већа од оних које су на располагању већини других агенција (Веекс 1991).

      Слика 2. Прописи за ископавање угља и стопе смртности, САД 1950-1990.

      АЦЦ200Ф2

      Добро осмишљена обука о безбедности на раду често укључује модификацију друштвеног окружења укључивањем процеса моделирања, подстицаја и повратних информација о безбедносним перформансама (Јохнстон, Цаттледге и Цоллинс 1994). Други облик обуке, радно образовање, представља измењено друштвено окружење (Валлерстеин и Бакер 1994). Он оснажује раднике да препознају опасности и да модификују понашање својих послодаваца како би смањили те опасности. Иако само образовање обично није довољно, оно је обично неопходна компонента сваког програма превенције повреда (Гиелен 1992). Едукација послодаваца и запослених је неопходан део спровођења специфичног програма превенције повреда. Образовање законодаваца, креатора политике, пружалаца здравствених услуга и других је такође важно за покретање и одржавање напора за превенцију повреда у целој заједници. Заиста, интервенције које ће највероватније успети на терену користе вишеструки приступ који комбинује модификације животне средине са променама политике и образовањем (Национални комитет за превенцију и контролу повреда 1989).

      (4) Систематско разматрање свих доступних опција, укључујући и оне које смањују не само појаву повреда већ и тежину и дугорочне последице повреда. Четврти принцип је да процес избора интервенција треба систематски да разматра широк спектар опција. Избор противмера не треба да буде одређен релативном важности узрочних фактора или њиховом раношћу у низу догађаја; пре се мора дати приоритет онима који најефикасније смањују повреде. Корисну шему за систематско разматрање опција контроле повреда предложио је Хаддон (1972). Хаддон Матрик открива да интервенције усмерене на људе, возила која могу да пренесу штетну енергију (нпр. аутомобили, машине) или физичко или психосоцијално окружење могу деловати да контролишу повреде у фазама пре догађаја, догађаја или после догађаја. Табела 1  показује примену Хаддон матрице на проблем превенције повреда моторних возила, које су водећи узрок смртних случајева од повреда на раду у многим земљама.

      Табела 1. Хаддон матрица примењена на повреде моторних возила

      Фазе

      Фактори

       

      Људско

      Возила и опрема

      животна средина

      Пре догађаја

      Едуковати јавност о коришћењу сигурносних појасева и дечијих седишта

      Сигурне кочнице и гуме

      Побољшан дизајн путева; ограничити оглашавање алкохола и доступност на бензинским пумпама

      догађај

      Превенција остеопорозе за смањење вероватноће прелома

      Ваздушни јастуци и дизајн возила отпорног на сударе

      Отцепљени стубови и баријере од судара

      После догађаја

      Лечење хемофилије и других стања која доводе до поремећеног зарастања

      Безбедан дизајн резервоара за гориво за спречавање пуцања и пожара

      Адекватна хитна медицинска помоћ и рехабилитација

      Извор: Национални комитет за превенцију и контролу повреда 1989.

      Традиционалне интервенције заштите на раду најчешће делују у фази пре догађаја како би се спречило покретање инцидента са потенцијалом да изазове повреде (тј. незгода). Интервенције у фази догађаја, као што је изградња аутомобила да буду отпорнији на сударе или коришћење сигурносних ужади током рада на надморским висинама, не спречавају несреће, али минимизирају вероватноћу и тежину повреда. Након што је догађај завршен — аутомобили у судару су престали да се крећу или је радник престао да пада — интервенције након догађаја као што су прва помоћ и брз транспорт до одговарајуће хируршке неге настоје да минимизирају здравствене последице повреде (тј. вероватноћа смрти или дуготрајног инвалидитета).

      У јавноздравственом приступу, важно је избјећи закључавање у једној фази матрице. Баш као што је повреда вишефакторна по узрочности, стратегије превенције треба да се баве што је могуће више фаза и аспеката повреде (али не нужно све). Хаддон Матрик, на пример, наглашава да контрола повреда није ограничена на спречавање несрећа. У ствари, многе од наших најефикаснијих стратегија контроле не спречавају несреће или чак повреде, али могу значајно смањити њихову тежину. Сигурносни појасеви и ваздушни јастуци у аутомобилима, заштитне кациге, заштита од пада у грађевинарству, заштитне конструкције од превртања у пољопривреди и фонтане за испирање очију у случају нужде у лабораторији су само неколико примера стратегија у фази догађаја које не чине ништа да спрече несрећу. Уместо тога, они смањују тежину повреда након што је несрећа покренута. Чак и након што је анатомско оштећење учињено, може се много учинити да се смањи ризик од смрти и дуготрајног инвалидитета. У Сједињеним Државама, процењено је да се многе смртне случајеве од великих траума могу спречити системима који минимизирају временско кашњење између повреде и коначне хируршке неге. Овај шири оквир се зове контрола повреда и превазилази традиционалну превенцију несрећа. Често коришћена фраза за илустрацију ове тачке је „Повреде нису несрећан случај“. Могу се предвидети и њихов утицај на друштво контролисати.

      Још једна корисна шема која се често користи за систематско разматрање опција контроле повреда је Хадонових десет стратегија противмера (Хаддон 1973). Табела 2   показује како се ове стратегије могу применити на контролу повреда од падова у грађевинарству. Као што је приказано, неће све стратегије бити применљиве за одређене проблеме.

      (5) Укључивање заједнице, радника и менаџмента. Пети принцип је важност укључивања циљне популације (заједнице, радници, менаџери) у избор и спровођење стратегија интервенције. Трошкови, изводљивост, погодност и прихватљивост могу бити препреке за развој ефикасних стратегија превенције (Сцхелп 1988).

      Табела 2. Хадонових десет стратегија противмера примењених на повреде услед падова у грађевинарству

      Противмера

      Интервенција (и релевантне напомене)

      Спречити стварање опасности.

      Немојте да градите зграде — наравно није практична опција.

      Смањите количину опасности
      довео у постојање.

      Смањите висину грађевинског пројекта на испод фаталних нивоа — обично није практично, али може бити могуће у неким радним зонама.

      Спречите ослобађање опасности.

      Поставите неклизајуће површине за ходање на крововима и другим висинама.

      Измените брзину ослобађања опасности од
      њени извори.

      Користите сигурносне траке. Користите заштитне мреже.

      Одвојите опасност од радника по времену и простору.

      Не планирајте непотребан пешачки саобраћај у близини опасности од пада док се опасности не умање.

      Одвојите опасност од радника физичким баријерама.

      Поставите заштитне ограде на повишене површине.

      Модификовати основне квалитете опасности.

      Уклоните оштре или избочене избочине на површини земље где радници могу
      пад—практичан само за веома ниске висине.

      Учините радника што је могуће отпорнијим на повреде.

      Захтевати, на пример, заштитне кациге.

      Почните да се супротстављате штети коју је нанела опасност.

      Примените прву помоћ.

      Стабилизујте, лечите и рехабилитујте радника.

      Развити регионализован систем трауме; обезбедити
      за ефикасну рехабилитацију и преквалификацију.

       

      Евалуација у јавном здравству

      Евалуација иу примењеним друштвеним наукама и у епидемиологији је „процес који покушава да што систематичније и објективније утврди релевантност, ефективност и утицај активности у светлу њихових циљева” (Ласт 1988). Евалуација је суштинска компонента праксе јавног здравља. Јавља се на два нивоа. Први ниво се ослања на системе надзора да би се утврдило да ли су читаве заједнице испуниле своје циљеве смањења болести и повреда, без покушаја да се утврди шта је изазвало уочене промене. Федералне, државне и локалне владине агенције у Сједињеним Државама, на пример, поставиле су циљеве за 2000. годину. Један од ових циљева је смањење повреда на раду које резултирају медицинским третманом, изгубљеним временом са посла или ограниченим радним активностима на више од 6 случајева на 100 радника са пуним радним временом годишње. Напредак у испуњавању ових циљева ће се пратити са постојећим националним системима надзора.

      Други ниво евалуације фокусира се на утврђивање ефикасности политика, програма и специфичних интервенција. У идеалном случају, ово захтева примену контролисаних експерименталних или квази-експерименталних студија. Мохр и Цлеммер (1989), на пример, спровели су студију временских серија о стопама повреда на оним мобилним платформама за нафту на мору које су одлучиле да имплементирају нову технологију за помоћ радницима у повезивању бушаћих цеви, у поређењу са стопама на оним платформама које нису имају нову технологију. Иако је стопа повреда опадала током периода уградње нове опреме, аутори су успели да припишу смањење од 6 повреда на 100 радника годишње новој безбедносној опреми и да покажу да су уштеде од превенције повреда резултирале потпуни опоравак почетног капитала и трошкова инсталације у року од 5.7 година. Нажалост, ова врста научне евалуације програма и интервенција у заштити здравља и безбедности на раду је ретка и често методолошки мањкава (Голденхар и Сцхулте 1994).

      резиме

      Горе поменути програм добро демонстрира различите компоненте јавног здравственог приступа смањењу повреда на радном месту. Процена проблема повреда и успостављање сталног система надзора било је суштински део ове и ранијих студија о повредама на нафтним платформама које су спровели ови аутори. Накнадни развој једноставне инжењерске стратегије превенције је затим праћен ригорозном стратегијом евалуације која је укључивала процену уштеде трошкова. Овакве студије су биле ослонац јавноздравственог приступа превенцији других професионалних болести. У будућности, интеграција превенције повреда на раду у фазе процене, интервенције и евалуације праксе јавног здравља има потенцијал да буде важан корак ка ефикаснијој заштити и промоцији здравља у заједницама.

       

      Назад

      " ОДРИЦАЊЕ ОД ОДГОВОРНОСТИ: МОР не преузима одговорност за садржај представљен на овом веб порталу који је представљен на било ком другом језику осим енглеског, који је језик који се користи за почетну производњу и рецензију оригиналног садржаја. Одређене статистике нису ажуриране од продукција 4. издања Енциклопедије (1998).“

      Садржај