Банер КСНУМКС

 

57. Ревизије, инспекције и истраге

Уредник поглавља: Јорма Саари


Преглед садржаја

Табеле и слике

Ревизије безбедности и ревизије управљања
Јохан Ван де Керкхов

Анализа опасности: модел узрока несреће
Јоп Гроеневег

Хардверске опасности
Царстен Д. Гроенберг

Анализа опасности: организациони фактори
Урбан Кјеллен

Инспекција радног места и спровођење прописа
Ентони Линехан

Анализа и извештавање: Увиђај удеса
Мицхел Монтеау

Пријављивање и састављање статистике незгода
Кирстен Јоргенсен

Столови

Кликните на везу испод да видите табелу у контексту чланка.

1. Страте у политици квалитета и безбедности
2. ПАС елементи ревизије безбедности
3. Процена метода контроле понашања
4. Општи типови отказа и дефиниције
5. Концепти феномена незгоде
6. Променљиве које карактеришу несрећу

фигуре

Поставите показивач на сличицу да бисте видели наслов слике, кликните да бисте видели слику у контексту чланка.

 

ДИС010Ф2 ДИС010Ф1 ДИС010Т2 ДИС020Ф1 ДИС080Ф1 ДИС080Ф2 ДИС080Ф3 ДИС080Ф4  ДИС080Ф5ДИС080Ф6 ДИС080Ф7 ДИС095Ф1  ДИС095Ф1

 

Четвртак, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Ревизије безбедности и ревизије управљања

Током 1990-их, организациони фактори безбедносне политике постају све важнији. Истовремено, ставови организација у погледу безбедности су се драматично променили. Стручњаци за безбедност, од којих већина има техничку обуку, суочени су са двоструким задатком. С једне стране, они морају да науче да разумеју организационе аспекте и да их узму у обзир при изради безбедносних програма. С друге стране, важно је да буду свесни чињенице да се поглед на организације све више удаљава од концепта машине и ставља јасан акценат на мање опипљиве и мерљиве факторе као што су организациона култура, модификација понашања, одговорност. -подизање или посвећеност. Први део овог чланка укратко покрива развој мишљења која се односе на организације, менаџмент, квалитет и безбедност. Други део чланка дефинише импликације овог развоја на системе ревизије. Ово се затим врло кратко ставља у опипљив контекст користећи пример стварног система ревизије безбедности заснованог на стандардима Међународне организације за стандардизацију (ИСО) 9001.

Нова мишљења о организацији и безбедности

Промене друштвено-економских прилика

Економска криза која је почела да утиче на западни свет 1973. године имала је значајан утицај на размишљање и деловање у области управљања, квалитета и безбедности на раду. Раније је акценат у економском развоју стављен на ширење тржишта, повећање извоза и повећање продуктивности. Међутим, акценат се постепено померао на смањење губитака и побољшање квалитета. У циљу задржавања и стицања купаца, пружен је директнији одговор на њихове захтеве и очекивања. Ово је резултирало потребом за већом диференцијацијом производа, са директном последицом веће флексибилности унутар организација како би увек биле у стању да одговоре на флуктуације тржишта на бази „баш на време“. Нагласак је стављен на посвећеност и креативност запослених као главну конкурентску предност у економској конкурентској борби. Поред повећања квалитета, ограничавање активности које стварају губитке постало је важно средство за побољшање резултата пословања.

Стручњаци за безбедност су се укључили у ову стратегију тако што су развили и увели програме „контроле тоталног губитка“. Не само да су директни трошкови незгода или повећане премије осигурања значајни у овим програмима, већ су и сви директни или индиректни непотребни трошкови и губици. Студија о томе колико производње треба повећати у реалном смислу да би се надокнадили ови губици одмах открива да је смањење трошкова данас често ефикасније и исплативије од повећања производње.

У овом контексту побољшане продуктивности, недавно су поменуте главне предности смањења изостанака због болести и стимулисања мотивације запослених. У позадини ових дешавања, безбедносна политика све више и јасније поприма нови облик са различитим акцентима. У прошлости, већина корпоративних лидера сматрала је безбедност на раду само законском обавезом, као теретом који би брзо делегирали техничким стручњацима. Данас се безбедносна политика све изразитије посматра као начин за постизање два циља смањења губитака и оптимизације корпоративне политике. Политика безбедности се стога све више развија у поуздан барометар исправности успеха корпорације у погледу ових циљева. У циљу мерења напретка, већа пажња се посвећује ревизији управљања и безбедности.

Организацијска теорија 

Нису само економске околности те које су челницима компанија дале нове увиде. Нове визије које се односе на менаџмент, теорију организације, бригу о укупном квалитету и, у истом смислу, бригу о безбедности, резултирају значајним променама. Важна прекретница у погледима на организацију разрађена је у познатом раду Питерса и Вотермана (1982), У потрази за изврсношћу. Овај рад је већ заступао идеје које су Паскале и Атос (1980) открили у Јапану и описали у Уметност јапанског менаџмента. Овај нови развој може се на неки начин симболизирати МцКинсеијевим оквиром „7-С“ (у Петерс и Ватерман 1982). Поред три традиционална аспекта управљања (Стратегија, Структура и Системи), корпорације сада такође наглашавају три додатна аспекта (Особље, Вештине и Стил). Свих шест њих међусобно делују да би дали инпут за 7. „С“, надређене циљеве (слика 1). Са овим приступом, врло јасан акценат се ставља на аспекте организације оријентисане на људе.

Слика 1. Вредности, мисија и организациона култура корпорације према Мекинзијевом 7-С оквиру

 САФ020Ф1

Фундаментални помаци се најбоље могу демонстрирати на основу модела који је представио Скот (1978), који су користили и Петерс и Вотерман (1982). Овај модел користи два приступа:

  1. Приступи затвореног система поричу утицај развоја изван организације. Са механичким затвореним приступима, циљеви организације су јасно дефинисани и могу се логички и рационално одредити.
  2. Приступи отвореног система у потпуности узимају у обзир спољне утицаје, а циљеви су више резултат различитих процеса, у којима јасно ирационални фактори доприносе доношењу одлука. Ови органски отворени приступи истинитије одражавају еволуцију организације, која није одређена математички или на основу дедуктивне логике, већ органски расте на основу стварних људи и њихових интеракција и вредности (слика 2).

 

Слика 2.Организационе теорије

САФ045Ф1

Тако су створена четири поља на слици 2 . Два од њих (тејлоризам и приступ контингентности) су механички затворена, а друга два (људски односи и организациони развој) су органски отворена. Дошло је до огромног развоја у теорији менаџмента, прелазећи од традиционалног рационалног и ауторитарног машинског модела (тејлоризам) ка људском оријентисаном органском моделу управљања људским ресурсима (ХРМ).

Организациона ефективност и ефикасност се јасније повезују са оптималним стратешким управљањем, равном организационом структуром и здравим системима квалитета. Штавише, пажња се сада поклања надређеним циљевима и значајним вредностима које имају везујући ефекат унутар организације, као што су вештине (на основу којих се организација издваја од конкурената) и особље које је мотивисано на максималну креативност и флексибилност кроз стављајући нагласак на посвећеност и оснаживање. Са овим отвореним приступима, ревизија менаџмента се не може ограничити на бројне формалне или структурне карактеристике организације. Ревизија такође мора укључити тражење метода за мапирање мање опипљивих и мерљивих културних аспеката.

Од контроле производа до потпуног управљања квалитетом

Током 1950-их, квалитет је био ограничен на пост-фактум контролу крајњег производа, тоталну контролу квалитета (ТКЦ). Седамдесетих година прошлог века, делимично стимулисани од стране НАТО-а и аутомобилског гиганта Форда, акценат се померио на постизање циља потпуног осигурања квалитета (ТКА) током процеса производње. Тек током 1970-их, подстакнута јапанским техникама, пажња се помера ка квалитету укупног система менаџмента и рађа се тотално управљање квалитетом (ТКМ). Ова фундаментална промена у систему неге квалитета догодила се кумулативно у смислу да је свака претходна фаза интегрисана у следећу. Такође је јасно да док су контрола производа и инспекција безбедности аспекти који су ближе повезани са Тејлористичким организационим концептом, обезбеђење квалитета је више повезано са друштвено-техничким системским приступом где циљ није да се изневери поверење (спољног) купца. ТКМ се, на крају, односи на ХРМ приступ организације јер више није укључено само побољшање производа, већ континуирано унапређење организационих аспеката у којима се експлицитна пажња посвећује и запосленима.

У приступу тоталног лидерства у квалитету (ТКЛ) Европске фондације за управљање квалитетом (ЕФКМ), нагласак је веома снажно стављен на једнак утицај организације на купца, запослене и целокупно друштво, са окружењем као кључним тачка пажње. Ови циљеви се могу остварити укључивањем концепата као што су „лидерство” и „управљање људима”.

Јасно је да постоји и веома важна разлика у нагласку између осигурања квалитета како је описано у ИСО стандардима и ТКЛ приступа ЕФКМ-а. ИСО осигурање квалитета је проширени и побољшани облик инспекције квалитета, фокусирајући се не само на производе и интерне купце, већ и на ефикасност техничких процеса. Циљ инспекције је да се испита усклађеност са процедурама наведеним у ИСО. ТКМ, с друге стране, настоји да испуни очекивања свих интерних и екстерних купаца, као и свих процеса унутар организације, укључујући и оне мекше и оријентисане на људе. Укљученост, посвећеност и креативност запослених су јасно важни аспекти ТКМ-а.

Од људске грешке до интегрисане безбедности

Политика безбедности је еволуирала на сличан начин као и квалитетна нега. Пажња је пребачена са пост-фактум анализе незгода, са нагласком на превенцији повреда, на глобалнији приступ. Безбедност се више посматра у контексту „контроле тоталних губитака“ – политике која има за циљ избегавање губитака кроз управљање безбедношћу која укључује интеракцију људи, процеса, материјала, опреме, инсталација и животне средине. Безбедност се стога фокусира на управљање процесима који могу довести до губитака. У почетном периоду развоја безбедносне политике акценат је стављен на а људска грешка приступ. Сходно томе, запосленима је дата велика одговорност за спречавање индустријских несрећа. Пратећи тејлористичку филозофију, направљени су услови и процедуре и успостављен систем контроле за одржавање прописаних стандарда понашања. Ова филозофија може да се провуче у модерну безбедносну политику преко ИСО 9000 концепата, што резултира наметањем неке врсте имплицитног и индиректног осећаја кривице запосленима, са свим негативним последицама које то носи по корпоративну културу – на пример, тенденција може развијати да ће перформансе бити спречене, а не побољшане.

У каснијој фази еволуције безбедносне политике, препознато је да запослени обављају свој посао у одређеном окружењу са добро дефинисаним радним ресурсима. Индустријске несреће су се сматрале вишеструким догађајем у систему људи/машина/окружења у којем се нагласак померио на техничко-системски приступ. Овде поново налазимо аналогију са осигурањем квалитета, где је акценат стављен на контролу техничких процеса путем средстава као што је статистичка контрола процеса.

Тек недавно, и делимично подстакнуто ТКМ филозофијом, нагласак у системима безбедносне политике пребачен је у друштвено-системски приступ, што је логичан корак у унапређењу система превенције. Да би се оптимизовао систем човек/машина/окружење није довољно обезбедити безбедне машине и алате помоћу добро развијене политике превенције, али постоји и потреба за системом превентивног одржавања и осигурањем безбедности међу свим техничким процеси. Штавише, од кључне је важности да запослени буду довољно обучени, обучени и мотивисани у погледу циљева здравља и безбедности. У данашњем друштву, овај други циљ се више не може постићи ауторитарним тејлористичким приступом, пошто је позитивна повратна информација много стимулативнија од репресивног система контроле који често има само негативне ефекте. Савремени менаџмент подразумева отворену, мотивишућу корпоративну културу, у којој постоји заједничка посвећеност постизању кључних корпоративних циљева кроз партиципативни, тимски приступ. У безбедносно-културни приступ, безбедност је саставни део циљева организације и самим тим суштински део свачијег задатка, почевши од највишег менаџмента па преко целе хијерархијске линије до запослених у радњи.

Интегрисана безбедност

Концепт интегрисане безбедности одмах представља низ централних фактора у интегрисаном безбедносном систему, од којих се најважнији могу сажети на следећи начин:

Јасно видљива посвећеност највишег менаџмента. Ова посвећеност није дата само на папиру, већ је преведена до самог центра у практична достигнућа.

Активно учешће хијерархијске линије и централних одељења за подршку. Брига о безбедности, здрављу и добробити није само саставни део свачијег задатка у процесу производње, већ је интегрисана и у кадровску политику, у превентивно одржавање, у фазу пројектовања и у рад са трећим лицима.

Пуно учешће запослених. Запослени су пуни партнери у дискусији са којима је могућа отворена и конструктивна комуникација, при чему се њиховом доприносу даје пуна тежина. Заиста, учешће је од кључног значаја за спровођење корпоративне и безбедносне политике на ефикасан и мотивишући начин.

Погодан профил за стручњака за безбедност. Стручњак за безбедност више није техничар или мајстор за све занате, већ је квалификовани саветник највишег менаџмента, са посебном пажњом која се посвећује оптимизацији процеса политике и безбедносног система. Он, дакле, није неко ко је само технички обучен, већ и особа која као добар организатор може на инспиративан начин да се бави људима и да на синергијски начин сарађује са другим стручњацима за превенцију.

Проактивна безбедносна култура. Кључни аспект интегрисане безбедносне политике је проактивна безбедносна култура, која укључује, између осталог, следеће:

  • Безбедност, здравље и добробит су кључни састојци система вредности организације и циљева које она жели да постигне.
  • Преовладава атмосфера отворености, заснована на међусобном поверењу и поштовању.
  • Постоји висок ниво сарадње са неометаним протоком информација и одговарајућим нивоом координације.
  • Проактивна политика се спроводи са динамичким системом сталног побољшања који савршено одговара концепту превенције.
  • Промовисање безбедности, здравља и благостања је кључна компонента сваког доношења одлука, консултација и тимског рада.
  • Када дође до индустријских несрећа, траже се одговарајуће превентивне мере, а не жртвени јарац.
  • Чланови особља се подстичу да делују самоиницијативно како би поседовали што већи ауторитет, знање и искуство, омогућавајући им да на одговарајући начин интервенишу у неочекиваним ситуацијама.
  • Покрећу се процеси у циљу промовисања индивидуалне и колективне обуке у највећој могућој мери.
  • Редовно се одржавају дискусије о изазовним и достижним циљевима здравља, безбедности и добробити.

 

Ревизије безбедности и управљања

Општи опис

Ревизије безбедности су облик анализе и евалуације ризика у коме се спроводи систематска истрага како би се утврдило у којој мери су присутни услови који омогућавају развој и спровођење делотворне и ефикасне безбедносне политике. Свака ревизија, дакле, истовремено предвиђа циљеве који се морају реализовати и најбоље организационе околности за њихово спровођење.

Сваки систем ревизије би, у принципу, требало да одреди следеће:

  • Шта менаџмент жели да постигне, којим средствима и којом стратегијом?
  • Које су неопходне одредбе у погледу ресурса, структура, процеса, стандарда и процедура које су потребне за постизање предложених циљева и шта је обезбеђено? Који минимални програм се може предложити?
  • Који су оперативни и мерљиви критеријуми које морају да испуне изабране ставке да би систем функционисао оптимално?

 

Информације се затим детаљно анализирају како би се испитало у којој мери тренутна ситуација и степен постигнућа испуњавају жељене критеријуме, након чега следи извештај са позитивним повратним информацијама који наглашава јаке стране, и корективним повратним информацијама које се односе на аспекте који захтевају даље побољшање.

Ревизија и стратегије за промене

Сваки систем ревизије експлицитно или имплицитно садржи визију како дизајна и концептуализације идеалне организације, тако и најбољег начина имплементације побољшања.

Беннис, Бенне и Цхин (1985) разликују три стратегије за планиране промене, свака заснована на различитој визији људи и начина утицаја на понашање:

  • Стратегије моћи и силе заснивају се на идеји да се понашање запослених може променити применом санкција.
  • Рационално-емпиријске стратегије заснивају се на аксиому да људи доносе рационалне изборе у зависности од максимизирања сопствених користи.
  • Нормативно-реедукативне стратегије заснивају се на премиси да су људи ирационална, емотивна бића и да би се остварила стварна промена, пажња се такође мора посветити њиховој перцепцији вредности, културе, ставова и друштвених вештина.

 

Која стратегија утицаја је најприкладнија у конкретној ситуацији не зависи само од почетне визије, већ и од стварног стања и постојеће организационе културе. У том погледу веома је важно знати на коју врсту понашања утицати. Чувени модел који је осмислио дански специјалиста за ризик Расмуссен (1988) разликује следеће три врсте понашања:

  • Рутинске радње (понашање засновано на вештинама) аутоматски прати одговарајући сигнал. Такве радње се спроводе без свесног обраћања пажње на њих - на пример, куцање на додир или ручно мењање брзина током вожње.
  • Радње у складу са упутствима (на основу правила) захтевају свеснију пажњу јер нема аутоматског одговора на сигнал и мора се направити избор између различитих могућих упутстава и правила. То су често радње које се могу поставити у редослед „акоонда”, као у „Ако бројило порасте на 50 онда овај вентил мора бити затворен”.
  • Акције засноване на знању и увиду (заснован на знању) се спроводе након свесног тумачења и евалуације различитих сигнала проблема и могућих алтернативних решења. Ове радње стога претпостављају прилично висок степен знања и увида у дотични процес, као и способност тумачења необичних сигнала.

 

Слојеви у понашајним и културним променама

На основу горе наведеног, већина система ревизије (укључујући и оне засноване на ИСО серији стандарда) имплицитно одступа од стратегија моћи или рационално-емпиријских стратегија, са њиховим нагласком на рутинско или процедурално понашање. То значи да се у овим системима ревизије не поклања довољна пажња „понашању заснованом на знању“ на које се може утицати углавном путем нормативно-реедукативних стратегија. У типологији коју користи Шејн (1989), пажња је посвећена само опипљивим и свесним површинским феноменима организационе културе, а не дубљим невидљивим и подсвесним слојевима који се више односе на вредности и фундаменталне претпоставке.

Многи системи ревизије ограничавају се на питање да ли је присутна одређена одредба или процедура. Стога се имплицитно претпоставља да је само постојање ове одредбе или процедуре довољна гаранција за добро функционисање система. Поред постојања одређених мера, увек постоје различити други „стратуми“ (или нивои вероватног одговора) који се морају адресирати у систему ревизије да би се обезбедило довољно информација и гаранција за оптимално функционисање система.

Конкретније речено, следећи пример се односи на реаговање у случају пожара:

  • Присутна је дата одредба, упутство или процедура („укључите аларм и употребите апарат за гашење“).
  • Дато упутство или процедура је такође позната заинтересованим странама (радници знају где се налазе аларми и апарати за гашење и како да их активирају и користе).
  • Заинтересоване стране такође знају што је више могуће о томе „зашто и зашто“ одређене мере (запослени су обучени или едуковани за употребу апарата за гашење и типичне врсте пожара).
  • Запослени је такође мотивисан да примени потребне мере (самоочување, спас посла итд.).
  • Постоји довољна мотивација, компетентност и способност за поступање у непредвиђеним околностима (запослени знају шта да раде у случају да пожар измакне контроли, што захтева професионалну реакцију гашења пожара).
  • Постоје добри људски односи и атмосфера отворене комуникације (надређени, менаџери и запослени су разговарали и договорили процедуре за реаговање у ванредним ситуацијама).
  • Спонтани креативни процеси настају у организацији која учи (промене у процедурама се спроводе након „научених лекција” у стварним пожарним ситуацијама).

 

Табела КСНУМКС  поставља неке слојеве у политици безбедности квалитета звука.

Табела 1. Страте у политици квалитета и безбедности

Стратегије

Понашање

 

вештине

Правила

Знање

Моћ-сила

Приступ људске грешке
Таилорисм ТКЦ

   

Рационално-емпиријски

 

Технички системски приступ
ПАС ТКА ИСО 9000

 

Нормативно-преваспитни

 

Приступ друштвеног система ТКМ

Приступ безбедносној култури ПАС ЕФКМ

 

Пелленбергов систем ревизије

Име Пелленберг Аудит Систем (ПАС) потиче од места где су се дизајнери окупљали много пута да би развили систем (замак Мауриссенс у Пеленбергу, зграда Католичког универзитета у Левену). ПАС је резултат интензивне сарадње интердисциплинарног тима стручњака са дугогодишњим практичним искуством, како у области управљања квалитетом, тако иу области безбедности и еколошких проблема, у којој су обједињени различити приступи и искуства. Тим је такође добио подршку од универзитетских одељења за науку и истраживања, и тако је имао користи од најновијих увида у области менаџмента и организационе културе.

ПАС обухвата читав низ критеријума које супериорни систем превенције компаније треба да испуни (видети табелу 2). Ови критеријуми су класификовани у складу са системом ИСО стандарда (обезбеђење квалитета у пројектовању, развоју, производњи, монтажи и сервисирању). Међутим, ПАС није једноставан превод ИСО система у безбедност, здравље и добробит. Нова филозофија се развија, одступајући од специфичног производа који се постиже у безбедносној политици: смислени и сигурни послови. Уговор ИСО система је замењен одредбама закона и еволуирајућим очекивањима која постоје међу странама укљученим у социјалном пољу у погледу здравља, безбедности и благостања. Стварање сигурних и смислених радних места сматра се основним циљем сваке организације у оквиру њене друштвене одговорности. Предузеће је добављач, а купци су запослени.

Табела 2. Елементи ревизије безбедности ПАС

 

ПАС елементи ревизије безбедности

Кореспонденција са ИСО 9001

1.

Одговорност менаџмента

 

КСНУМКС.

Политика безбедности

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Организација

 

КСНУМКС.

Одговорност и ауторитет

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Ресурси и особље за верификацију

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Служба здравља и безбедности

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Преглед система управљања безбедношћу

КСНУМКС.

2.

Систем управљања безбедношћу

КСНУМКС.

3.

Обавезе

КСНУМКС.

4.

Контрола дизајна

 

КСНУМКС.

општи

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Пројектовање и планирање развоја

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Улаз за дизајн

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Излаз дизајна

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Верификација дизајна

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Промене дизајна

КСНУМКС.

5.

Контрола докумената

 

КСНУМКС.

Одобрење и издавање документа

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Промене/модификације докумената

КСНУМКС.

6.

Куповина и уговарање

 

КСНУМКС.

општи

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Процена добављача и извођача радова

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Подаци о куповини

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Производи треће стране

КСНУМКС.

7.

Идентификација

КСНУМКС.

8.

Контрола процеса

 

КСНУМКС.

општи

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Контрола безбедности процеса

КСНУМКС.

9.

Инспекција

 

КСНУМКС.

Пријем и преглед пре пуштања у рад

КСНУМКС.
КСНУМКС.

КСНУМКС.

Периодични прегледи

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Записници о инспекцији

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Инспекцијска опрема

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Статус инспекције

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Несреће и инциденти

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Корективно и превентивно деловање

КСНУМКС.
КСНУМКС.

КСНУМКС.

Безбедносна евиденција

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Интерне ревизије безбедности

КСНУМКС.

КСНУМКС.

тренинг

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Одржавање

КСНУМКС.

КСНУМКС.

Статистичке технике

КСНУМКС.

 

Неколико других система је интегрисано у ПАС систем:

  • На стратешком нивоу, увиди и захтеви ИСО-а су од посебног значаја. Колико је то могуће, они су допуњени визијом менаџмента, јер ју је првобитно развила Европска фондација за управљање квалитетом.
  • На тактичком нивоу, Систематика „Стабла надзора и ризика менаџмента“ подстиче људе да траже који су неопходни и довољни услови да би се постигао жељени безбедносни резултат.
  • На оперативном нивоу могло би се користити мноштво извора, укључујући постојеће законодавство, прописе и друге критеријуме као што је Међународни систем оцењивања безбедности (ИСРС), у коме је акценат стављен на одређене конкретне услове који би требало да гарантују безбедносни резултат.

 

ПАС се стално позива на ширу корпоративну политику у коју је уграђена безбедносна политика. На крају крајева, оптимална безбедносна политика је у исто време производ и произвођач проактивне политике компаније. Под претпоставком да је безбедна компанија истовремено ефикасна и ефикасна организација и обрнуто, посебна пажња се стога посвећује интеграцији безбедносне политике у целокупну политику. Суштински састојци корпоративне политике оријентисане на будућност укључују снажну корпоративну културу, далекосежну посвећеност, учешће запослених, посебан нагласак на квалитету рада и динамичан систем сталног усавршавања. Иако ови увиди такође делимично чине позадину ПАС-а, није их увек лако помирити са формалнијим и процедуралним приступом ИСО филозофије.

Формалне процедуре и резултати који се могу директно идентификовати су неоспорно важни у политици безбедности. Међутим, није довољно само на овом приступу заснивати сигурносни систем. Будући резултати безбедносне политике зависе од садашње политике, од систематских напора, од сталног трагања за побољшањима, а посебно од фундаменталне оптимизације процеса који обезбеђују трајне резултате. Ова визија је уграђена у систем ПАС, са јаким нагласком између осталог на систематском унапређењу безбедносне културе.

Једна од главних предности ПАС-а је могућност синергије. Одласком од систематике ИСО-а, различите линије приступа постају одмах препознатљиве за све оне који се баве потпуним управљањем квалитетом. Јасно је да постоји неколико могућности за синергију између ових различитих области политике јер је у свим овим областима побољшање процеса управљања кључни аспект. Пажљива политика куповине, здрав систем превентивног одржавања, добро одржавање, партиципативно управљање и стимулисање предузетничког приступа запослених су од највеће важности за све ове области политике.

Различити системи неге су организовани на аналоган начин, засновани на принципима као што су посвећеност највишег менаџмента, укључивање хијерархијске линије, активно учешће запослених и валоризовани допринос специфичних стручњака. Различити системи такође садрже аналогне инструменте политике као што су изјава о политици, годишњи акциони планови, системи мерења и контроле, интерне и екстерне ревизије и тако даље. ПАС систем стога јасно позива на ефикасну, синергијску сарадњу која штеди трошкове између свих ових система неге.

ПАС не нуди најлакши пут до постигнућа у кратком року. Мало који менаџер компаније дозвољава себи да буде заведен системом који обећава велике користи у кратком року уз мало труда. Свака здрава политика захтева дубински приступ, са постављеним чврстим темељима за будућу политику. Важније од резултата у кратком року је гаранција да се гради систем који ће у будућности генерисати одрживе резултате, не само у области безбедности, већ и на нивоу опште ефективне и ефикасне корпоративне политике. У том смислу рад на здрављу, безбедности и добробити такође значи рад на сигурним и смисленим пословима, мотивисаним запосленима, задовољним купцима и оптималном резултату пословања. Све ово се одвија у динамичној, проактивној атмосфери.

резиме

Стално побољшање је суштински предуслов за сваки систем ревизије безбедности који настоји да пожње трајни успех у данашњем друштву које се брзо развија. Најбоља гаранција за динамичан систем сталног усавршавања и сталне флексибилности је потпуна посвећеност компетентних запослених који расту са целокупном организацијом јер се њихови напори систематски валоризују и зато што им се пружа могућност да развијају и редовно ажурирају своје вештине. У оквиру процеса ревизије безбедности, најбоља гаранција трајних резултата је развој организације која учи у којој и запослени и организација настављају да уче и да се развијају.

 

Назад

Овај чланак испитује улогу људских фактора у процесу узрока несреће и разматра различите превентивне мере (и њихову ефикасност) помоћу којих се људска грешка може контролисати, као и њихову примену на модел узрочности несреће. Људска грешка је важан узрок у најмање 90 свих индустријских несрећа. Док чисто техничке грешке и неконтролисане физичке околности такође могу допринети узрочности несреће, људска грешка је најважнији извор неуспеха. Повећана софистицираност и поузданост машина значи да се удео узрока несрећа који се приписују људској грешци повећава како се апсолутни број незгода смањује. Људска грешка је такође узрок многих од оних инцидената који, иако не доводе до повреда или смрти, ипак доводе до значајне економске штете за компанију. Као такав, он представља главни циљ за превенцију и постајаће све важнији. За ефикасне системе управљања безбедношћу и програме идентификације ризика важно је бити у стању да ефективно идентификује људску компоненту коришћењем опште анализе типа квара.

Природа људске грешке

Људска грешка се може посматрати као непостизање циља на начин који је планиран, било из локалне или шире перспективе, услед ненамерног или намерног понашања. Те планиране акције можда неће успети да постигну жељене резултате из следећа четири разлога:

1. Ненамерно понашање:

    • Акције нису ишле по плану (лапсуси).
    • Радња није извршена (лапси).

     

    2. Намерно понашање:

      • Сам план је био неадекватан (грешке).
      • Било је одступања од првобитног плана (кршења).

       

      Одступања се могу поделити у три класе: грешке на основу вештина, правила и знања.

        1. На нивоу вештина, понашање је вођено унапред програмираним акционим шемама. Задаци су рутински и континуирани, а повратне информације обично изостају.
        2. На нивоу заснованом на правилима, понашање је вођено општим правилима. Они су једноставни и могу се применити више пута у одређеним ситуацијама. Задаци се састоје од релативно честих секвенци акција које почињу након што се направи избор између правила или процедура. Корисник има избор: правила се не активирају аутоматски, већ се активно бирају.
        3. Понашање засновано на знању показује се у потпуно новим ситуацијама у којима нема доступних правила и где је потребно креативно и аналитичко размишљање.

             

            У неким ситуацијама термин људска ограниченост било би прикладније него људска грешка. Такође постоје ограничења за способност предвиђања будућег понашања сложених система (Глеицк 1987; Цасти 1990).

            Реасон и Ембреијев модел, Генериц Еррор Моделинг Систем (ГЕМС) (Реасон 1990), узима у обзир механизме за исправљање грешака на нивоу вјештина, правила и знања. Основна претпоставка ГЕМС-а је да свакодневно понашање подразумева рутинско понашање. Рутинско понашање се редовно проверава, али између ових повратних петљи, понашање је потпуно аутоматско. Пошто је понашање засновано на вештини, грешке су грешке. Када повратна информација покаже одступање од жељеног циља, примењује се корекција заснована на правилима. Проблем се дијагностикује на основу доступних симптома, а правило корекције се аутоматски примењује када се ситуација дијагностикује. Када се примени погрешно правило долази до грешке.

            Када је ситуација потпуно непозната, примењују се правила заснована на знању. Симптоми се испитују у светлу знања о систему и његовим компонентама. Ова анализа може довести до могућег решења чија примена представља случај понашања заснованог на знању. (Такође је могуће да се проблем не може решити на дати начин и да се морају применити даља правила заснована на знању.) Све грешке на овом нивоу су грешке. Прекршаји се врше када се примени одређено правило за које се зна да је неприкладно: размишљање радника може бити да ће примена алтернативног правила трајати мање времена или је можда прикладнија за садашњу, вероватно изузетну ситуацију. Злонамјернија класа кршења укључује саботажу, предмет који није у оквиру овог члана. Када организације покушавају да елиминишу људску грешку, треба да узму у обзир да ли су грешке на нивоу вештина, правила или знања, пошто сваки ниво захтева сопствене технике (Гроеневег 1996).

            Утицај на људско понашање: преглед

            Коментар који се често даје у вези са одређеном несрећом гласи: „Можда особа то није схватила у том тренутку, али да се није понашала на одређени начин, несрећа се не би догодила.“ Велики део превенције несрећа има за циљ да утиче на кључни део људског понашања на који се алудира у овој примедби. У многим системима управљања безбедношћу, предложена решења и политике имају за циљ директан утицај на људско понашање. Међутим, веома је неуобичајено да организације процењују колико су такве методе заиста ефикасне. Психолози су много размишљали о томе како се најбоље утиче на људско понашање. У том погледу биће изложено следећих шест начина вршења контроле над људским грешкама и биће извршена евалуација релативне ефикасности ових метода у контроли људског понашања на дугорочној основи (Вагенаар 1992). (Види табелу 1.)

            Табела 1. Шест начина за подстицање безбедног понашања и процена њихове исплативости

            Не.

            Начин утицаја

            трошак

            Дугорочни ефекат

            Процена

            1

            Не изазивајте безбедно понашање,
            али учините систем „безбедним“.

            висок

            низак

            слаб

            2

            Реците онима који су укључени шта да раде.

            низак

            низак

            Средњи

            3

            Награди и казни.

            Средњи

            Средњи

            Средњи

            4

            Повећајте мотивацију и свест.

            Средњи

            низак

            слаб

            5

            Изаберите обучено особље.

            висок

            Средњи

            Средњи

            6

            Промените окружење.

            висок

            висок

            добро

             

            Не покушавајте да изазовете безбедно понашање, већ учините систем „безбедним“

            Прва опција је да се ништа не утиче на понашање људи, већ да се радно место осмисли тако да шта год запослени ради, не резултира било каквим нежељеним исходом. Мора се признати да су, захваљујући утицају роботике и ергономије, дизајнери знатно побољшали лакоћу употребе опреме на радном месту. Међутим, готово је немогуће предвидјети све различите врсте понашања које људи могу показати. Осим тога, радници често сматрају такозвани дизајн без грешке изазовом да се „побиједи систем“. Коначно, пошто су дизајнери и сами људи, чак и веома пажљиво дизајнирана опрема може имати недостатке (нпр. Петроски 1992). Додатна корист овог приступа у односу на постојеће нивое опасности је маргинална, а у сваком случају почетни трошкови пројектовања и инсталације могу експоненцијално да порасту.

            Реците онима који су укључени шта да раде

            Друга опција је да се сви радници упуте о свакој појединачној активности како би се њихово понашање у потпуности ставило под контролу менаџмента. Ово ће захтевати опсежан и не баш практичан инвентар задатака и систем контроле инструкција. Пошто је свако понашање деаутоматизовано, то ће у великој мери елиминисати пропусте и пропусте све док упутства не постану део рутине и ефекат нестане.

            Не помаже много ако људима кажете да је оно што раде опасно – већина људи то врло добро зна – јер ће сами донети своје изборе у погледу ризика без обзира на покушаје да их убеде у супротно. Њихова мотивација да то ураде биће да олакшају свој посао, да уштеде време, да изазову ауторитет и можда да побољшају своје изгледе за каријеру или траже неку финансијску награду. Учење људи је релативно јефтино, а већина организација има инструкције пре почетка посла. Али изван таквог система инструкција, ефикасност овог приступа је процењена као ниска.

            Награди и казни

            Иако су распореди награда и казни моћна и веома популарна средства за контролу људског понашања, они нису без проблема. Награда најбоље функционише само ако прималац сматра да је награда вредна у тренутку пријема. Кажњавање понашања које је изван контроле запосленог (лапсус) неће бити ефикасно. На пример, исплативије је побољшати безбедност у саобраћају променом услова који су у основи понашања у саобраћају него јавним кампањама или програмима кажњавања и награђивања. Чак и повећање шанси да буде „ухваћено“ неће нужно променити понашање особе, јер прилике за кршење правила и даље постоје, као и изазов успешног кршења. Ако ситуације у којима људи раде изазивају овакву повреду, људи ће аутоматски изабрати нежељено понашање без обзира на то како су кажњени или награђени. Ефикасност овог приступа је оцењена као средњег квалитета, јер је обично краткорочна.

            Повећајте мотивацију и свест

            Понекад се верује да људи изазивају несреће зато што немају мотивацију или нису свесни опасности. Ова претпоставка је погрешна, као што су студије показале (нпр. Вагенаар и Гроеневег 1987). Штавише, чак и ако су радници способни да тачно процене опасност, они не морају нужно да поступају у складу са тим (Круиссе 1993). Несреће се дешавају чак и људима са најбољом мотивацијом и највишим степеном свести о безбедности. Постоје ефикасне методе за побољшање мотивације и свести о којима се говори у наставку под „Промени окружење“. Ова опција је деликатна: за разлику од потешкоћа да се додатно мотивишу људи, скоро је превише лако демотивисати запослене до те мере да се чак и саботажа разматра.

            Ефекти програма за унапређење мотивације су позитивни само када су у комбинацији са техникама модификације понашања као што је укључивање запослених.

            Изаберите обучено особље

            Прва реакција на несрећу често је да су учесници морали бити некомпетентни. Гледајући уназад, некоме довољно интелигентном и адекватно обученом, сценарији несреће изгледају једноставни и лако их је могуће спречити, али ова појава је варљива: у ствари, запослени који су укључени нису могли да предвиде несрећу. Дакле, боља обука и селекција неће имати жељени ефекат. Међутим, основни ниво обуке је предуслов за безбедне операције. Тенденција у неким индустријама да се искусно особље замени неискусним и неадекватно обученим људима треба обесхрабрити, јер све сложеније ситуације захтевају размишљање засновано на правилима и знању које захтева ниво искуства који такво особље са нижим трошковима често нема.

            Негативна нуспојава веома доброг упућивања људи и одабира само најкласификованих људи је то што понашање може постати аутоматско и доћи до промашаја. Избор је скуп, док ефекат није већи од средњег.

            Промените окружење

            Већина понашања се јавља као реакција на факторе у радном окружењу: распоред рада, планове и очекивања и захтеве менаџмента. Промена у окружењу доводи до другачијег понашања. Пре него што се радно окружење може ефикасно променити, мора се решити неколико проблема. Прво, морају се идентификовати фактори животне средине који узрокују нежељено понашање. Друго, ови фактори се морају контролисати. Треће, менаџмент мора дозволити дискусију о њиховој улози у стварању неповољног радног окружења.

            Практичније је утицати на понашање стварањем одговарајућег радног окружења. Проблеми које треба решити пре него што се ово решење примени у пракси су (1) да се мора знати који фактори околине изазивају нежељено понашање, (2) да се ови фактори морају контролисати и (3) да се морају донети претходне управљачке одлуке. разматра (Вагенаар 1992; Гроеневег 1996). Сви ови услови заиста могу бити испуњени, као што ће бити аргументовано у наставку овог чланка. Ефикасност модификације понашања може бити висока, иако промена окружења може бити прилично скупа.

            Модел узрока несреће

            Да би се стекао бољи увид у контролисане делове процеса узрока несреће, неопходно је разумевање могућих повратних спрега у безбедносном информационом систему. На слици 1 је приказана комплетна структура безбедносног информационог система који може да чини основу управљачке контроле људске грешке. То је прилагођена верзија система који су представили Реасон ет ал. (1989).

            Слика 1. Безбедносни информациони систем 

            САФ050Ф1

            Истрага несреће

            Када се несреће истражују, праве се значајни извештаји и доносиоци одлука добијају информације о компоненти људске грешке у несрећи. На срећу, ово постаје све више застарело у многим компанијама. Ефикасније је анализирати „оперативне сметње” које претходе несрећама и инцидентима. Ако се несрећа опише као сметња у раду праћена њеним последицама, онда је клизање са пута оперативна сметња, а смрт јер возач није везан појасом је несрећа. Баријере су можда биле постављене између оперативног поремећаја и несреће, али нису успеле или су пробијене или заобиђене.

            Небезбедна ревизија радњи

            Погрешна радња коју је починио запослени назива се „подстандардном радњом“, а не „небезбедним чином“ у овом члану: чини се да појам „небезбедно“ ограничава применљивост термина на безбедност, док се такође може применити на на пример, еколошким проблемима. Подстандардне радње се понекад евидентирају, али детаљне информације о томе који су промашаји, грешке и прекршаји учињени и зашто су учињени тешко да се враћају вишим нивоима управљања.

            Испитивање душевног стања запосленог

            Пре него што је почињено дело испод стандарда, особа која је укључена била је у одређеном стању ума. Када би се ови психолошки претходници, попут журбе или осећаја туге, могли адекватно контролисати, људи се не би нашли у стању ума у ​​којем би починили нешто испод стандарда. Пошто се ова стања ума не могу ефикасно контролисати, такви прекурсори се сматрају материјалом „црне кутије“ (слика 1).

            Општи типови отказа

            Оквир ГФТ (генерални тип квара) на слици 1 представља механизме генерисања удеса – узроке подстандардних радњи и ситуација. Пошто се ови подстандардни поступци не могу директно контролисати, неопходно је променити радно окружење. Радно окружење је одређено са 11 таквих механизама (табела 2). (У Холандији скраћеница ГФТ већ постоји у потпуно другачијем контексту и има везе са еколошки прихватљивим одлагањем отпада, а да не би било забуне користи се други термин: основни фактори ризика (БРФ) (Рогвеен 1994).)

            Табела 2. Општи типови отказа и њихове дефиниције

            Општи неуспеси

            Дефиниције

            1. Дизајн (ДЕ)

            Кварови због лошег пројектовања читавог постројења као и појединачних
            предмети опреме

            2. Хардвер (ХВ)

            Кварови због лошег стања или недоступности опреме и алата

            3. Процедуре (ПР)

            Кварови због лошег квалитета оперативних процедура са
            поштовање корисности, доступности и свеобухватности

            4. Примена грешке
            услови (ЕЦ)

            Пропусте услед лошег квалитета радне средине, са
            поштовање околности које повећавају вероватноћу грешака

            5. Одржавање домаћинства (ХК)

            Кварови због лошег одржавања

            6. Обука (ТР)

            Неуспеси због неадекватне обуке или недовољног искуства

            7. Некомпатибилни циљеви (ИГ)

            Неуспеси због лоше безбедности и унутрашњег благостања
            брани од низа других циљева као што је временски притисак
            и ограничен буџет

            8. Комуникација (ЦО)

            Кварови због лошег квалитета или одсуства линија комуникације
            између различитих одељења, одељења или запослених

            9. Организација (ОР)

            Неуспеси због начина на који се води пројекат
            а предузеће послује

            КСНУМКС. одржавање
            менаџмент (ММ)

            Кварови због лошег квалитета процедура одржавања
            у погледу квалитета, корисности, доступности и свеобухватности

            11. Одбрана (ДФ)

            Кварови услед лошег квалитета заштите од хазарда
            ситуацијама

             

            ГФТ кутији претходи кутија „доносиоца одлука“, пошто ови људи у великој мери одређују колико се добро управља ГФТ-ом. Задатак менаџмента је да контролише радно окружење управљањем 11 ГФТ-ова, чиме индиректно контролише појаву људске грешке.

            Сви ови ГФТ могу допринети несрећама на суптилне начине дозвољавајући непожељне комбинације ситуација и радњи да се споје, повећавајући шансе да ће одређене особе починити подстандардне радње и не обезбеђујући средства за прекид секвенци незгода које су већ у току.

            Постоје два ГФТ-а која захтевају нека додатна објашњења: управљање одржавањем и одбрана.

            Управљање одржавањем (ММ)

            Пошто је управљање одржавањем комбинација фактора који се могу наћи у другим ГФТ-овима, то није, стриктно говорећи, посебан ГФТ: овај тип управљања се суштински не разликује од других функција управљања. Може се третирати као одвојено питање јер одржавање игра важну улогу у многим сценаријима незгода и зато што већина организација има посебну функцију одржавања.

            Одбрана (ДФ)

            Категорија одбране такође није прави ГФТ, јер није повезана са самим процесом узрочности несреће. Овај ГФТ је повезан са оним што се дешава после оперативни поремећај. Она сама по себи не генерише ни психолошка стања ума ни подстандардна дела. То је реакција која прати неуспех услед деловања једног или више ГФТ-ова. Иако је заиста тачно да систем управљања безбедношћу треба да се фокусира на контролисане делове ланца узрока несреће пре и не после нежељени инцидент, ипак се појам одбране може користити да опише уочену ефикасност безбедносних баријера након што је дошло до поремећаја и да покаже како оне нису успеле да спрече стварну несрећу.

            Менаџерима је потребна структура која ће им омогућити да повежу идентификоване проблеме са превентивним акцијама. Мере предузете на нивоу безбедносних баријера или подстандардних радњи су и даље неопходне, иако ове мере никада не могу бити у потпуности успешне. Веровати баријерама „последње линије“ значи веровати факторима који су у великој мери ван контроле менаџмента. Менаџмент не би требало да покушава да управља таквим неконтролисаним спољним уређајима, већ уместо тога мора да покуша да своје организације учини безбеднијим на сваком нивоу.

            Мерење нивоа контроле људске грешке

            Утврђивање присуства ГФТ-а у организацији омогућиће истражитељима несрећа да идентификују слабе и јаке тачке у организацији. Уз такво знање, може се анализирати несреће и елиминисати или ублажити њихове узроке и идентификовати структурне слабости унутар компаније и поправити их пре него што оне заиста допринесу несрећи.

            Истрага несреће

            Задатак аналитичара незгода је да идентификује факторе који доприносе и да их категоризује. Колико пута је фактор који доприноси идентификован и категорисан у смислу ГФТ-а указује на степен у којем је овај ГФТ присутан. Ово се често ради помоћу контролне листе или програма за компјутерску анализу.

            Могуће је и пожељно комбиновати профиле из различитих али сличних врста незгода. Закључци засновани на акумулацији истрага несреће у релативно кратком времену су далеко поузданији од оних извучених из студије у којој се профил незгоде заснива на једном догађају. Пример оваквог комбинованог профила приказан је на слици 2, на којој су приказани подаци који се односе на четири појаве једне врсте незгода.

            Слика 2. Профил типа незгоде

            САФ050Ф2

            Неки од ГФТ-а - дизајн, процедуре и некомпатибилни циљеви - имају константно високе резултате у све четири посебне незгоде. То значи да су у свакој несрећи идентификовани фактори који су повезани са овим ГФТ. Што се тиче профила незгоде 1, дизајн је проблем. Одржавање домаћинства, иако представља велики проблем у несрећи 1, представља само мањи проблем ако се анализира више од прве незгоде. Предлаже се да се око десет сличних типова незгода истражи и комбинује у профил пре него што се предузму далекосежне и можда скупе корективне мере. На овај начин, идентификација фактора који доприносе и каснија категоризација ових фактора може се извршити на веома поуздан начин (Ван дер Сцхриер, Гроеневег и ван Амеронген 1994).

             

            Проактивно идентификовање ГФТ-ова унутар организације

            Могуће је квантификовати присуство ГФТ-а проактивно, без обзира на појаву несрећа или инцидената. То се ради тражењем индикатора присуства тог ГФТ-а. Индикатор који се користи у ову сврху је одговор на једноставно питање са да или не. Ако се одговори на нежељени начин, то је показатељ да нешто не функционише како треба. Пример индикаторског питања је: „Да ли сте у последња три месеца ишли на састанак за који се испоставило да је отказан?“ Ако запослени на питање одговори потврдно, то не мора да значи опасност, али указује на недостатак у једном од ГФТ-а — комуникацији. Међутим, ако се одговори на довољно питања која тестирају дати ГФТ на начин који указује на непожељан тренд, то је сигнал менаџменту да нема довољну контролу над тим ГФТ.

            Да би се направио безбедносни профил система (ССП), потребно је одговорити на 20 питања за сваки од 11 ГФТ-а. Сваком ГФТ-у се додељује оцена у распону од 0 (низак ниво контроле) до 100 (висок ниво контроле). Резултат се израчунава у односу на просек индустрије у одређеном географском подручју. Пример ове процедуре бодовања је представљен у оквиру. 

            Индикатори су псеудо-случајно извучени из базе података са неколико стотина питања. Ниједна наредне контролне листе немају заједничка питања, а питања су састављена на такав начин да је покривен сваки аспект ГФТ-а. Неисправан хардвер може, на пример, бити резултат или одсуства опреме или неисправне опреме. Оба аспекта треба да буду обухваћена контролном листом. Расподела одговора на сва питања је позната, а контролне листе су уравнотежене за једнаку тежину.

            Могуће је упоредити резултате добијене са различитим контролним листама, као и оне добијене за различите организације или одељења или исте јединице током одређеног временског периода. Урађени су опсежни тестови валидације како би се осигурало да сва питања у бази података имају валидност и да су сва индикативне за ГФТ који треба да се мери. Већи резултати указују на виши ниво контроле – то јест, на више питања је одговорено на „жељени“ начин. Оцена од 70 указује да је ова организација рангирана међу 30 најбољих (тј. 100 минус 70) упоредивих организација у овој врсти индустрије. Иако резултат од 100 не значи нужно да ова организација има потпуну контролу над ГФТ-ом, то значи да је у погледу овог ГФТ-а организација најбоља у индустрији.

            Пример ССП-а је приказан на слици 3. Слабе области Организације 1, као што је илустровано тракама на графикону, су процедуре, некомпатибилни циљеви и услови за спровођење грешака, јер имају резултате испод индустријског просека као што је приказано тамним сива зона. Резултати за одржавање домаћинства, хардвера и одбране су веома добри у Организацији 1. На површини, ова добро опремљена и уредна организација са свим постављеним сигурносним уређајима изгледа као безбедно место за рад. Организација 2 има резултате тачно у просеку индустрије. Нема већих недостатака, и иако су резултати на хардверу, одржавању домаћинства и одбрани нижи, ова компанија управља (у просеку) компонентом људске грешке у несрећама боље од Организације 1. Према моделу узрочности несрећа, Организација 2 је безбеднија од Организација 1, иако то не би нужно било очигледно у поређењу организација у „традиционалним“ ревизијама.

            Слика 3. Пример безбедносног профила система

            САФ050Ф3

            Ако би ове организације морале да одлуче где да расподеле своје ограничене ресурсе, приоритет би имале четири области са исподпросечним ГФТ. Међутим, не може се закључити да, будући да су остали ГФТ резултати тако повољни, ресурси могу бити безбедно повучени из њиховог одржавања, јер су ти ресурси оно што их је највероватније држало на тако високом нивоу.

             

             

             

             

             

             

             

             

            Закључци

            Овај чланак се дотакао теме људске грешке и спречавања несрећа. Преглед литературе о контроли компоненте људске грешке у незгодама дао је сет од шест начина на које се може покушати утицати на понашање. Само једно, реструктурирање окружења или модификација понашања како би се смањио број ситуација у којима су људи склони да почине грешку, има разумно повољан ефекат у добро развијеној индустријској организацији у којој су већ учињени многи други покушаји. Биће потребна храброст од стране менаџмента да препозна да ове неповољне ситуације постоје и да мобилише ресурсе који су потребни да би се извршила промена у компанији. Осталих пет опција не представљају корисне алтернативе, јер ће имати мали или никакав ефекат и биће прилично скупе.

            „Контрола контролисаног“ је кључни принцип који подржава приступ представљен у овом чланку. ГФТ-ови морају бити откривени, нападнути и елиминисани. 11 ГФТ су механизми који су се показали као део процеса узрочности несреће. Десет од њих има за циљ спречавање оперативних поремећаја, а један (одбрана) је усмерен на спречавање да сметња у раду прерасте у несрећу. Елиминисање утицаја ГФТ-а има директан утицај на смањење узрока несрећа које доприносе. Питања у контролној листи имају за циљ мерење „здравственог стања“ датог ГФТ-а, и са општег и са безбедносног становишта. Безбедност се посматра као саставни део нормалног рада: обављање посла онако како треба. Ово гледиште је у складу са недавним приступима управљања „оријентисаним на квалитет“. Доступност политика, процедура и алата за управљање није главна брига управљања безбедношћу: пре је питање да ли се ове методе заиста користе, разумеју и поштују.

            Приступ описан у овом чланку концентрише се на системске факторе и начин на који се одлуке менаџмента могу превести у небезбедне услове на радном месту, за разлику од конвенционалног веровања да пажњу треба усмерити ка појединим радницима који обављају небезбедне радње, њиховим ставовима, мотивације и перцепције ризика.


            Индикација нивоа контроле коју ваша организација има над ГФТ „комуникацијом“

            У овом пољу је приказана листа од 20 питања. На питања са ове листе одговорили су запослени у више од 250 организација у Западној Европи. Ове организације су деловале у различитим областима, од хемијских компанија до рафинерија и грађевинских компанија. Обично би ова питања била прилагођена за сваку грану. Ова листа служи само као пример да покаже како алатка ради за један од ГФТ-ова. Одабрана су само она питања која су се показала толико „општа“ да су применљива у најмање 80% индустрија.

            У „стварном животу“ запослени не би морали само да одговарају на питања (анонимно), већ би морали и да мотивишу своје одговоре. Није довољно одговорити са „Да“ на, на пример, индикатору „Да ли сте морали да радите у протекле 4 недеље са застарелом процедуром?“ Запослени би морао да назначи о којој се процедури ради и под којим условима се мора применити. Ова мотивација има два циља: повећава поузданост одговора и пружа менаџменту информације на које може да делује.

            Опрез је такође неопходан када се тумачи проценат процената: у стварном мерењу, свака организација би се упоредила са репрезентативним узорком организација повезаних са граном за сваки од 11 ГФТ-ова. Расподела перцентила је од маја 1995. године, и ова расподела се незнатно мења током времена.

            Како измерити „ниво контроле“

            Одговорите на свих 20 индикатора имајући на уму своју ситуацију и пазите на временска ограничења у питањима. Нека од питања можда нису применљива у вашој ситуацији; одговорите на њих са „на“ Можда вам је немогуће да одговорите на нека питања; одговори на њих знаком питања „?”.

            Након што одговорите на сва питања, упоредите своје одговоре са референтним одговорима. Добијате поен за свако „тачно“ одговорено питање.

            Додајте број бодова заједно. Израчунајте проценат тачно одговорених питања тако што ћете број поена поделити са бројем питања на која сте одговорили са „Да“ или „Не“. "на" и "?" одговори се не узимају у обзир. Резултат је проценат између 0 и 100.

            Мерење се може учинити поузданијим ако више људи одговара на питања и усредњавањем њихових резултата на нивоима или функцијама у организацији или упоредивим одељењима.

            Двадесет питања о ГФТ „Комуникација“

            Могући одговори на питања: И = Да; Н = Не; на = није применљиво; ? = не знам.

              1. Да ли вам је телефонски именик у последње 4 недеље дао нетачне или недовољне информације?
              2. Да ли је ваш телефонски разговор у последње 2 недеље био прекинут због квара на телефонском систему?
              3. Да ли сте прошле недеље примили пошту која није била релевантна за вас?
              4. Да ли је било интерне или екстерне ревизије у последњих 9 месеци вашег канцеларијског папира?
              5. Да ли је више од 20% информација које сте примили у протекле 4 недеље означено као „хитно“?
              6. Да ли сте у протекле 4 недеље морали да радите са процедуром која је била тешка за читање (нпр. проблеми са фразом или језиком)?
              7. Да ли сте у протекле 4 недеље били на састанку за који се испоставило да уопште није одржан?
              8. Да ли је било дана у протекле 4 недеље када сте имали пет или више састанака?
              9. Да ли у вашој организацији постоји „кутија за предлоге“?
              10. Да ли је од вас тражено да разговарате о неком питању у последња 3 месеца за који се касније испоставило да је већ одлучено?
              11. Да ли сте у протекле 4 недеље послали информације које никада нису примљене?
              12. Да ли сте у протеклих 6 месеци примили информације о променама политика или процедура више од месец дана након што су оне ступиле на снагу?
              13. Да ли је вашем руководству послат записник са последња три састанка о безбедности?
              14. Да ли је менаџмент „канцеларије“ остао најмање 4 сата на локацији приликом последње посете?
              15. Да ли сте у протекле 4 недеље морали да радите са процедурама са опречним информацијама?
              16. Да ли сте у року од 3 дана добили повратне информације о захтевима за информације у последње 4 недеље?
              17. Да ли људи у вашој организацији говоре различите језике или дијалекте (различити матерњи језик)?
              18. Да ли је више од 80% повратних информација које сте добили (или дали) од менаџмента у последњих 6 месеци било „негативне природе“?
              19. Да ли постоје делови локације/радног места где је тешко разумети једни друге због екстремних нивоа буке?
              20. Да ли су у протекле 4 недеље испоручени алати и/или опрема који нису били наручени?

                       

                      Референтни одговори:

                      1 = Н; 2 = Н; 3 = Н; 4 = И; 5 = Н; 6 = Н; 7 = Н; 8 = Н; 9 = Н; 10 = Н; 11 = Н; 12 = Н; 13 = И; 14 = Н; 15 = Н; 16 = И; 17 = Н; 18 = Н; 19 = И; 20 = Н.

                      Бодовање ГФТ „Комуникација“

                      Проценти резултат = (a/bк КСНУМКС

                      где a = бр. питања на која је тачно одговорено

                      где b = бр. питања на која је одговорено „И” или „Н”.

                      Ваш резултат %

                      Перцентил

                      %

                      Једнако или боље

                      0-10

                      0-1

                      100

                      99

                      11-20

                      2-6

                      98

                      94

                      21-30

                      7-14

                      93

                      86

                      31-40

                      15-22

                      85

                      78

                      41-50

                      23-50

                      79

                      50

                      51-60

                      51-69

                      49

                      31

                      61-70

                      70-85

                      30

                      15

                      71-80

                      86-97

                      14

                      3

                      81-90

                      98-99

                      2

                      1

                      91-100

                      99-100

                       

                       

                      Назад

                      Friday, 01 April 2011 00:48

                      Хардверске опасности

                      Овај чланак се бави „машинским“ опасностима, онима које су специфичне за прибор и хардвер који се користи у индустријским процесима повезаним са посудама под притиском, опремом за обраду, моћним машинама и другим суштински ризичним операцијама. Овај чланак се не бави опасностима за раднике, које имплицирају радње и понашање појединаца, као што су клизање на радним површинама, падање са висине и опасности од употребе обичних алата. Овај чланак се фокусира на опасности од машина, које су карактеристичне за индустријско радно окружење. С обзиром да ове опасности прете свима који су присутни и могу чак бити претња суседима и спољашњој средини, методе анализе и средства за превенцију и контролу су сличне методама које се користе за суочавање са ризицима по животну средину од индустријских активности.

                      Машинске опасности

                      Хардвер доброг квалитета је веома поуздан, а већина кварова је узрокована секундарним ефектима попут пожара, корозије, злоупотребе и тако даље. Ипак, хардвер може бити истакнут у одређеним несрећама, јер је хардверска компонента која је у квару често најупадљивија или видљиво истакнута карика у ланцу догађаја. Иако је термин хардвер Када се користи у ширем смислу, илустративни примери кварова хардвера и њиховог непосредног „окружења“ у узроцима незгода узети су са индустријских радних места. Типични кандидати за истраживање опасности од „машине” укључују, али нису ограничени на следеће:

                      • посуде под притиском и цеви
                      • мотори, мотори, турбине и друге ротационе машине
                      • хемијских и нуклеарних реактора
                      • скеле, мостови итд.
                      • ласери и други енергетски радијатори
                      • машине за сечење и бушење итд.
                      • опрема за заваривање.

                       

                      Ефекти енергије

                      Опасности од хардвера могу укључивати погрешну употребу, грешке у конструкцији или честа преоптерећења, и сходно томе њихова анализа и ублажавање или превенција могу да иду у прилично различитим правцима. Међутим, физички и хемијски облици енергије који измичу људској контроли често су у средишту хардверских опасности. Стога, један веома општи метод за идентификацију хардверских опасности је тражење енергије која се обично контролише са стварним делом опреме или машина, као што је посуда под притиском која садржи амонијак или хлор. Друге методе користе сврху или предвиђену функцију стварног хардвера као полазну тачку, а затим траже вероватне ефекте кварова и кварова. На пример, мост који не испуни своју примарну функцију изложиће субјекте на мосту ризику од пада; други ефекти урушавања моста биће секундарни ефекти пада предмета, било конструктивних делова моста или објеката који се налазе на мосту. Даље у ланцу последица, могу постојати изведени ефекти који се односе на функције у другим деловима система које су зависиле од тога да мост правилно обавља своју функцију, као што је прекид саобраћаја возила хитног реаговања на други инцидент.

                      Поред концепта „контролисане енергије“ и „наменске функције“, опасне супстанце се морају позабавити постављањем питања као што су: „Како би се агенс Кс могао ослободити из посуда, резервоара или система цеви и како би се агенс И могао произвести?“ (једно или оба могу бити опасни). Агент Кс може бити гас под притиском или растварач, а агенс И може бити изузетно токсичан диоксин чијем стварању погодују "праве" температуре у неким хемијским процесима, или може бити произведен брзом оксидацијом, као резултат пожара. . Међутим, могуће опасности су много више од ризика од опасних супстанци. Могу постојати услови или утицаји који дозвољавају присуство одређеног хардвера да доведе до штетних последица по људе.

                      Индустријско радно окружење

                      Опасности од машина такође укључују факторе оптерећења или стреса који могу бити опасни на дужи рок, као што су следеће:

                      • екстремне радне температуре
                      • високи интензитет светлости, буке или других надражаја
                      • лошији квалитет ваздуха
                      • екстремни захтеви посла или радна оптерећења.

                       

                      Ове опасности се могу препознати и предузети мере предострожности јер опасни услови већ постоје. Они не зависе од неке структурне промене у хардверу која ће наступити и довести до штетног резултата, или од неког посебног догађаја који би проузроковао штету или повреду. Дуготрајне опасности такође имају специфичне изворе у радном окружењу, али се морају идентификовати и проценити посматрањем радника и послова, уместо само анализом хардверске конструкције и функција.

                      Опасне опасности од хардвера или машина су обично изузетне и ретко се налазе у здравом радном окружењу, али се не могу у потпуности избећи. Неколико врста неконтролисане енергије, као што су следећи узрочници ризика, може бити непосредна последица квара хардвера:

                      • штетно испуштање опасног гаса, течности, прашине или других супстанци
                      • пожар и експлозија
                      • високих напона
                      • падајућих предмета, пројектила итд.
                      • електрична и магнетна поља
                      • сечење, заробљавање итд.
                      • померање кисеоника
                      • нуклеарно зрачење, рендгенски зраци и ласерско светло
                      • поплава или утапање
                      • млазови вруће течности или паре.

                       

                      Агенти ризика

                      Покретни објекти. Падајући и летећи објекти, токови течности и млазови течности или паре, као што су наведени, често су прве спољашње последице квара хардвера или опреме и чине велики део незгода.

                      Хемијске супстанце. Хемијске опасности такође доприносе несрећама радника, као и утичу на животну средину и јавност. Несреће у Севесу и Бхопалу укључивале су испуштање хемикалија које су погодиле бројне грађане, а многи индустријски пожари и експлозије испуштају хемикалије и испарења у атмосферу. Саобраћајне незгоде у којима учествују камиони за доставу бензина или хемикалија или друге опасне материје, обједињују два фактора ризика - покретне предмете и хемијске супстанце.

                      Електромагнетна енергија. Електрична и магнетна поља, рендгенски зраци и гама зраци су све манифестације електромагнетизма, али се често третирају одвојено јер се сусрећу у прилично различитим околностима. Међутим, опасности од електромагнетизма имају неке опште особине: поља и зрачење продиру у људска тела уместо да само остварују контакт на месту примене, и не могу се директно осетити, иако веома велики интензитети изазивају загревање захваћених делова тела. Магнетна поља се стварају протоком електричне струје, а интензивна магнетна поља се налазе у близини великих електромотора, опреме за електролучно заваривање, апарата за електролизу, металних радова и тако даље. Електрична поља прате електричну напетост, а чак и обични мрежни напони од 200 до 300 волти изазивају накупљање прљавштине током неколико година, што је видљив знак постојања поља, ефекат познат и у вези са електричним водовима високог напона, ТВ цевима , компјутерски монитори и тако даље.

                      Електромагнетна поља се углавном налазе прилично близу својих извора, али су електромагнетна радијација је путник на велике удаљености, што показују радар и радио таласи. Електромагнетно зрачење се расејава, одбија и пригушује док пролази кроз простор и сусреће се са објектима, површинама, различитим супстанцама и атмосферама и слично; њен интензитет се стога смањује на више начина.

                      Општи карактер електромагнетних (ЕМ) извора опасности је:

                      • Инструменти су потребни за откривање присуства ЕМ поља или ЕМ зрачења.
                      • ЕМ не оставља примарне трагове у облику „контаминације“.
                      • Опасни ефекти су обично одложени или дуготрајни, али у тешким случајевима изазивају се тренутне опекотине.
                      • Кс зраци и гама зраци су пригушени, али не и заустављени, оловом и другим тешким елементима.
                      • Магнетна поља и рендгенски зраци се заустављају одмах када се извор искључи или искључи опрема.
                      • Електрична поља могу опстати дуги период након искључивања система за производњу.
                      • Гама зраци долазе из нуклеарних процеса, а ови извори зрачења се не могу искључити као ни многи ЕМ извори.

                       

                      Нуклеарно зрачење. Опасности повезане са нуклеарним зрачењем су од посебне важности за раднике у нуклеарним електранама и у постројењима која раде са нуклеарним материјалима као што су производња горива и поновна обрада, транспорт и складиштење радиоактивних материја. Извори нуклеарног зрачења се такође користе у медицини иу неким индустријама за мерење и контролу. Једна од најчешћих употреба је код пожарних аларма/детектора дима, који користе емитер алфа честица попут америцијума за праћење атмосфере.

                      Нуклеарне опасности су углавном усредсређене на пет фактора:

                      • гама зраци
                      • неутрони
                      • бета честице (електрони)
                      • алфа честице (језгра хелијума)
                      • контаминација.

                       

                      Опасности произилазе из радиоактивно процеси у нуклеарној фисији и распадању радиоактивних материјала. Ова врста радијације се емитује из процеса реактора, реакторског горива, материјала реакторског модератора, из гасовитих фисионих продуката који се могу развити и из одређених грађевинских материјала који се активирају излагањем радиоактивним емисијама које произилазе из рада реактора.

                      Други узрочници ризика. Друге класе агенаса ризика који ослобађају или емитују енергију укључују:

                      • УВ зрачење и ласерско светло
                      • инфрасоунд
                      • звук високог интензитета
                      • вибрација

                       

                      Покретање хардверских опасности

                      Оба изненадан постепен прелазак из контролисаног - или "безбедног" - стања у стање са повећаном опасношћу може се десити кроз следеће околности, које се могу контролисати одговарајућим организационим средствима као што су корисничко искуство, образовање, вештине, надзор и тестирање опреме:

                      • хабања и преоптерећења
                      • спољни утицај (пожар или удар)
                      • старење и неуспех
                      • погрешно снабдевање (енергија, сировине)
                      • недовољно одржавање и поправке
                      • грешка контроле или процеса
                      • злоупотребу или погрешну примену
                      • квар хардвера
                      • неисправност баријере.

                       

                      Пошто правилни рад не може поуздано да надокнади неправилан дизајн и уградњу, важно је размотрити цео процес, од избора и дизајна преко инсталације, употребе, одржавања и тестирања, како би се проценило стварно стање и услови хардверског предмета.

                      Случај опасности: резервоар за гас под притиском

                      Гас се може налазити у одговарајућим посудама за складиштење или транспорт, као што су боце за гас и кисеоник које користе заваривачи. Често се гасом рукује под високим притиском, што омогућава велико повећање капацитета складиштења, али са већим ризиком од несреће. Кључни случајни феномен у складиштењу гаса под притиском је изненадно стварање рупе у резервоару, са овим резултатима:

                      • престаје функција затварања резервоара
                      • ограничени гас добија непосредан приступ околној атмосфери.

                       

                      Развој такве незгоде зависи од ових фактора:

                      • врсту и количину гаса у резервоару
                      • ситуација рупе у односу на садржај резервоара
                      • почетну величину и каснију брзину раста рупе
                      • температура и притисак гаса и опреме
                      • услови у непосредном окружењу (извори паљења, људи итд.).

                       

                      Садржај резервоара се може ослободити скоро одмах или током одређеног временског периода, и резултирати различитим сценаријима, од избијања слободног гаса из пукнутог резервоара, до умереног и прилично спорог ослобађања од малих убода.

                      Понашање различитих гасова у случају цурења

                      Приликом развоја модела израчунавања издања, најважније је одредити следеће услове који утичу на потенцијално понашање система:

                      • гасна фаза иза рупе (гасовита или течна?)
                      • температура и услови ветра
                      • могући улазак других супстанци у систем или њихово могуће присуство у његовој околини
                      • баријере и друге препреке.

                       

                      Тачне калкулације које се односе на процес ослобађања где течни гас излази из рупе као млаз и затим испарава (или алтернативно, прво постаје магла капљица) су тешки. Спецификација касније дисперзије насталих облака је такође тежак проблем. Мора се узети у обзир кретање и дисперзија ослобађања гаса, да ли гас формира видљиве или невидљиве облаке и да ли се гас диже или остаје на нивоу тла.

                      Док је водоник лаган гас у поређењу са било којом атмосфером, гас амонијака (НХ3, са молекулском тежином од 17.0) ће порасти у обичној атмосфери кисеоника и азота на истој температури и притиску. Хлор (Цл2, са молекулском тежином од 70.9) и бутан (Ц4H10, мол. вт.58) су примери хемикалија чије су гасне фазе гушће од ваздуха, чак и на температури околине. Ацетилен (Ц2H2, мол. вт. 26.0) има густину од око 0.90 г/л, приближава се густини ваздуха (1.0 г/л), што значи да у радном окружењу гас за заваривање који цури неће имати изражену тенденцију да лебди нагоре или да тоне наниже; стога се лако може мешати са атмосфером.

                      Али амонијак ослобођен из посуде под притиском као течност ће се прво охладити као последица његовог испаравања, а затим може да побегне кроз неколико корака:

                      • Течни амонијак под притиском излази из рупе у резервоару као млаз или облак.
                      • На најближим површинама могу се формирати мора течног амонијака.
                      • Амонијак испарава и на тај начин хлади себе и околину.
                      • Гас амонијака постепено размењује топлоту са околином и уравнотежује се са температуром околине.

                       

                      Чак се и облак лаког гаса можда неће одмах подићи из ослобађања течног гаса; може прво формирати маглу – облак капљица – и остати близу земље. Кретање облака гаса и постепено мешање/разблаживање са околном атмосфером зависи од временских параметара и од околног окружења – затвореног простора, отвореног простора, кућа, саобраћаја, присуства јавности, радника и тако даље.

                      Танк Фаилуре

                      Последице квара резервоара могу укључивати пожар и експлозију, гушење, тровање и гушење, као што показује искуство са системима за производњу гаса и руковање гасом (пропан, метан, азот, водоник, итд.), са резервоарима за амонијак или хлор, и са заваривањем на гас ( коришћењем ацетилена и кисеоника). Оно што заправо иницира стварање рупе у резервоару има снажан утицај на „понашање” рупе – што заузврат утиче на одлив гаса – и кључно је за ефикасност превентивних напора. Посуда под притиском је пројектована и направљена да издржи одређене услове употребе и утицаја на животну средину, као и за руковање одређеним гасом, или можда избором гасова. Стварне могућности резервоара зависе од његовог облика, материјала, заваривања, заштите, употребе и климе; стога, оцена његове адекватности као контејнера за опасан гас мора узети у обзир спецификације пројектанта, историју резервоара, инспекције и тестове. Критичне области укључују заварене шавове који се користе на већини посуда под притиском; места где су додаци као што су улази, излази, ослонци и инструменти повезани са посудом; равни крајеви цилиндричних резервоара попут железничких цистерни; и други аспекти још мање оптималних геометријских облика.

                      Заварени шавови се истражују визуелно, рендгенским зрацима или деструктивним испитивањем узорака, јер они могу открити локалне недостатке, рецимо, у виду смањене чврстоће која може угрозити укупну чврстоћу посуде, или чак бити покретачка тачка за акутни резервоар. неуспех.

                      На снагу резервоара утиче историја употребе резервоара - пре свега нормални процеси хабања и огреботине и напади корозије типични за одређену индустрију и примену. Остали историјски параметри од посебног интереса укључују:

                      • случајни надпритисак
                      • екстремно грејање или хлађење (унутрашње или спољашње)
                      • механичких утицаја
                      • вибрације и стрес
                      • материје које су биле ускладиштене у резервоару или су прошле кроз њега
                      • супстанце које се користе током чишћења, одржавања и поправке.

                       

                      Конструкцијски материјал – челична плоча, алуминијумска плоча, бетон за примену без притиска и тако даље – може да пропадне од ових утицаја на начине које није увек могуће проверити без преоптерећења или уништавања опреме током тестирања.

                      Случај несреће: Фликбороугх

                      Експлозија великог облака циклохексана у Фликсбороу (Велика Британија) 1974. године, која је убила 28 особа и изазвала велику штету на биљкама, служи као веома поучан случај. Догађај који је покренуо био је квар привремене цеви која је служила као замена у реакторској јединици. Несрећу је „проузроковао” комад хардвера који се покварио, али се детаљнијим истраживањем показало да је квар уследио због преоптерећења, те да је привремена конструкција заправо неадекватна за намену. После два месеца рада, цев је била изложена силама савијања услед благог пораста притиска од 10 бара (106 Па) садржај циклохексана на око 150°Ц. Два меха између цеви и оближњих реактора су пукла и 30 до 50 тона циклохексана је испуштено и убрзо запаљено, вероватно од пећи на извесној удаљености од места цурења. (Види слику 1.) Веома читљив приказ случаја налази се у Клетз (1988).

                      Слика 1. Привремена веза између резервоара у Фликсбороу

                      САФ030Ф1

                      Анализа опасности

                      Методе које су развијене за проналажење ризика који могу бити релевантни за део опреме, хемијски процес или одређену операцију називају се „анализом опасности“. Ове методе постављају питања као што су: „Шта би могло поћи наопако?“ "Може ли бити озбиљно?" и „Шта се може учинити поводом тога?“ Различите методе спровођења анализа се често комбинују да би се постигла разумна покривеност, али ниједан такав скуп не може учинити више од усмеравања или помоћи паметном тиму аналитичара у њиховим одлукама. Главне потешкоће са анализом опасности су следеће:

                      • доступност релевантних података
                      • ограничења модела и прорачуна
                      • нови и непознати материјали, конструкције и процеси
                      • сложеност система
                      • ограничења људске маште
                      • ограничења практичних тестова.

                       

                      Да би се произвеле употребљиве процене ризика у овим околностима, важно је строго дефинисати обим и ниво „амбициозности“ одговарајући за анализу која је у питању; на пример, јасно је да није потребна иста врста информација за сврхе осигурања као за сврхе пројектовања, или за планирање шема заштите и изградњу хитних аранжмана. Уопштено говорећи, слика ризика се мора испунити мешањем емпиријских техника (тј. статистике) са дедуктивним расуђивањем и креативном маштом.

                      Различити алати за процену ризика – чак и компјутерски програми за анализу ризика – могу бити од велике помоћи. Студија опасности и операбилности (ХАЗОП) и анализа начина и ефеката отказа (ФМЕА) су најчешће коришћене методе за истраживање опасности, посебно у хемијској индустрији. Полазна тачка за ХАЗОП метод је праћење могућих сценарија ризика на основу скупа речи водича; за сваки сценарио треба идентификовати вероватне узроке и последице. У другој фази покушава се пронаћи средства за смањење вероватноће или ублажавање последица оних сценарија за које се процени да су неприхватљиви. Преглед ХАЗОП методе може се наћи у Цхарслеи (1995). ФМЕА метода поставља серију питања „шта ако“ за сваку могућу компоненту ризика како би се темељно одредили који год начини квара могу постојати, а затим да се идентификују ефекти које они могу имати на перформансе система; таква анализа ће бити илустрована у демонстрационом примеру (за гасни систем) представљеном касније у овом чланку.

                      Стабла раседа и стабла догађаја и начини логичке анализе својствени узрочно-последичној структури несрећа и расуђивању вероватноће ни на који начин нису специфични за анализу хардверских опасности, јер су општи алати за процену ризика система.

                      Праћење хардверских опасности у индустријском постројењу

                      Да бисте идентификовали могуће опасности, информације о конструкцији и функцији могу се тражити од:

                      • стварна опрема и постројење
                      • замене и модели
                      • цртежи, електрични дијаграми, дијаграми цевовода и инструментације (П/И) итд.
                      • описи процеса
                      • контролне шеме
                      • режими рада и фазе
                      • налози за рад, налози за измене, извештаји о одржавању итд.

                       

                      Одабиром и сакупљањем таквих информација, аналитичари формирају слику самог објекта ризика, његових функција и његове стварне употребе. Тамо где ствари још нису изграђене – или недоступне за инспекцију – не могу се направити важна запажања и процена се мора у потпуности заснивати на описима, намерама и плановима. Таква процена може изгледати прилично лоша, али у ствари, већина практичних процена ризика се врши на овај начин, било да би се тражило ауторитативно одобрење за пријаве за предузимање нове изградње, или да би се упоредила релативна безбедност алтернативних дизајнерских решења. Процеси из стварног живота биће консултовани за информације које нису приказане на формалним дијаграмима или описане усмено интервјуом, и да би се потврдило да су информације прикупљене из ових извора чињеничне и да представљају стварне услове. То укључује следеће:

                      • стварна пракса и култура
                      • додатни механизми отказа/детаљи конструкције
                      • „снеак патхс“ (види доле)
                      • уобичајени узроци грешака
                      • ризици од спољних извора/ракета
                      • посебне изложености или последице
                      • прошлих инцидената, несрећа и блиских несрећа.

                       

                      Већину ових додатних информација, посебно скривених путања, могу открити само креативни, вешти посматрачи са значајним искуством, а неке од информација било би готово немогуће ући у траг помоћу мапа и дијаграма. Снеак патхс означавају ненамерне и непредвиђене интеракције између система, где рад једног система утиче на стање или рад другог система на друге начине осим функционалних. Ово се обично дешава када се функционално различити делови налазе близу један другог или (на пример) супстанца која цури капне на опрему испод и изазива квар. Други начин деловања пролазне путање може укључивати увођење погрешних супстанци или делова у систем помоћу инструмената или алата током рада или одржавања: предвиђене структуре и њихове предвиђене функције се мењају кроз пролазне путање. Од стране кварови заједничког режима један значи да одређени услови - попут поплаве, грмљавине или нестанка струје - могу пореметити неколико система одједном, што може довести до неочекивано великих нестанка струје или несрећа. Уопштено говорећи, покушава се избећи ефекте прикривања и кварове уобичајеног начина рада кроз одговарајуће распореде и увођење удаљености, изолације и разноликости у радним операцијама.

                      Случај анализе опасности: Испорука гаса са брода до резервоара

                      На слици 2 приказан је систем за испоруку гаса од транспортног брода до резервоара за складиштење. Цурење се може појавити било где у овом систему: на броду, далеководу, резервоару или излазном воду; с обзиром на два резервоара резервоара, цурење негде на линији могло би остати активно сатима.

                      Слика 2. Преносни вод за испоруку течног гаса од брода до резервоара за складиштење

                      САФ030Ф2

                      Најкритичније компоненте система су следеће:

                      • резервоар за складиштење
                      • цевовод или црево између резервоара и брода
                      • остала црева, водови, вентили и прикључци
                      • сигурносни вентил на резервоару за складиштење
                      • вентили за искључивање у случају нужде ЕСД 1 и 2.

                       

                      Резервоар за складиштење са великим залихама течног гаса је стављен на врх ове листе, јер је тешко зауставити цурење из резервоара у кратком року. Друга ставка на листи - веза са бродом - је критична јер цурење у цеви или цреву и лабави спојеви или спојнице са истрошеним заптивкама, и варијације међу различитим бродовима, могу да испусте производ. Флексибилни делови као што су црева и мехови су критичнији од крутих делова и захтевају редовно одржавање и инспекцију. Сигурносни уређаји као што су вентил за отпуштање притиска на врху резервоара и два вентила за искључивање у нужди су критични, јер се на њих мора ослонити да би открили латентне кварове или кварове у развоју.

                      До сада је рангирање компоненти система у односу на њихов значај у погледу поузданости било само опште природе. Сада ће се у аналитичке сврхе обратити пажња на одређене функције система, а главна је наравно кретање течног гаса од брода до резервоара за складиштење док се повезани бродски резервоар не испразни. Најважнија опасност је цурење гаса, а могући механизми доприноса су један од више од следећих:

                      • пропусне спојнице или вентили
                      • руптуре резервоара
                      • пукнуће цеви или црева
                      • квар резервоара.

                       

                      Примена ФМЕА методе

                      Централна идеја ФМЕА приступа, или анализе „шта ако” је да се експлицитно забележи, за сваку компоненту система, њени начини квара и за сваки неуспех да се пронађу могуће последице по систем и околину. За стандардне компоненте као што су резервоар, цев, вентил, пумпа, мерач протока и тако даље, режими квара прате опште обрасце. У случају вентила, на пример, режими квара могу укључивати следеће услове:

                      • Вентил се не може затворити на захтев (постоји смањен проток кроз „отворени” вентил).
                      • Вентил цури (постоји преостали проток кроз „затворен” вентил).
                      • Вентил се не може отворити на захтев (положај вентила осцилује).

                       

                      За цевовод, режими квара би разматрали ставке као што су:

                      • смањен проток
                      • цурење
                      • ток је заустављен због блокаде
                      • прекид у реду.

                       

                      Ефекти цурења изгледају очигледни, али понекад најважнији ефекти можда нису први ефекти: шта се дешава, на пример, ако се вентил заглави у полуотвореном положају? Он-офф вентил у доводној линији који се не отвара у потпуности на захтев ће одложити процес пуњења резервоара, што није опасна последица. Али ако се стање „заглављеног полуотвореног“ појави у исто време када се поставља захтев за затварање, у време када је резервоар скоро пун, може доћи до препуњавања (осим ако се вентил за хитно искључивање успешно активира). У правилно дизајнираном и оперативном систему, вероватноћа да се оба ова вентила заглаве истовремено одржаће се прилично ниско.

                      Очигледно је да сигурносни вентил не ради на захтев може значити катастрофу; у ствари, могло би се оправдано рећи да латентни кварови непрестано угрожавају све сигурносне уређаје. Вентили за смањење притиска, на пример, могу бити неисправни због корозије, прљавштине или боје (обично због лошег одржавања), а у случају течног гаса, такви дефекти у комбинацији са смањењем температуре при цурењу гаса могу да произведу лед и тиме смањити или можда зауставити проток материјала кроз сигурносни вентил. Ако вентил за смањење притиска не ради на захтев, притисак се може повећати у резервоару или у повезаним системима резервоара, што на крају може да изазове друга цурења или пуцање резервоара.

                      Ради једноставности, инструменти нису приказани на слици 2; наравно да ће постојати инструменти који се односе на притисак, проток и температуру, који су битни параметри за праћење стања система, релевантни сигнали који се преносе на конзоле оператера или у контролну собу у сврху контроле и праћења. Поред тога, постојаће и водови за снабдевање осим оних намењених за транспорт материјала - за електричну енергију, хидраулику и тако даље - и додатне сигурносне уређаје. Свеобухватна анализа мора проћи и кроз ове системе и тражити начине квара и ефекти ових компоненти такође. Конкретно, детективски рад на ефектима заједничког режима и путањама прикривања захтева од човека да се изгради интегрална слика главних компоненти система, контрола, инструмената, залиха, оператера, распореда рада, одржавања итд.

                      Примери ефеката заједничког режима које треба узети у обзир у вези са гасним системима су адресирани следећим питањима:

                      • Да ли се сигнали за активирање за испоручне вентиле и вентиле за хитно искључивање преносе на заједничкој линији (кабл, кабловски канали)?
                      • Да ли два дата вентила деле исту струјну линију?
                      • Да ли одржавање обавља иста особа према датом распореду?

                       

                      Чак и одлично дизајниран систем са редундантним и независним далеководима може пати од лошијег одржавања, где су, на пример, вентил и његов резервни вентил (вентил за хитно искључивање у нашем случају) остављени у погрешном стању након тест. Истакнути ефекат заједничког режима код система за руковање амонијаком је сама ситуација са цурење: умерено цурење може учинити све ручне операције на компонентама постројења прилично незгодним - и одложеним - због примене потребне заштите у хитним случајевима.

                      резиме

                      Хардверске компоненте су веома ретко кривци за развој несреће; него постоје узроци могу се наћи у другим карикама ланца: погрешни концепти, лоши дизајни, грешке у одржавању, грешке оператера, грешке у управљању и тако даље. Већ је дато неколико примера специфичних услова и радњи које могу довести до развоја неуспеха; широка колекција таквих агената би узела у обзир следеће:

                      • судар
                      • корозија, јеткање
                      • прекомерна оптерећења
                      • неисправан ослонац и застарели или истрошени делови
                      • неквалитетни послови заваривања
                      • ракете
                      • делови који недостају
                      • прегревање или хлађење
                      • вибрација
                      • погрешно коришћени грађевински материјал.

                       

                      Контрола хардверских опасности у радном окружењу захтева преиспитивање свих могућих узрока и поштовање услова за које се утврди да су критични са стварним системима. Импликације овога на организацију програма управљања ризиком обрађене су у другим члановима, али, као што претходна листа јасно показује, праћење и контрола стања хардвера може бити неопходна све до избора концепата и дизајна за одабраних система и процеса.

                       

                      Назад

                      Кроз индустријализацију, радници су постали организовани у фабрикама како је коришћење извора енергије као што је парна машина постало могуће. У поређењу са традиционалним занатима, механизована производња, са изворима веће енергије на располагању, представљала је нове ризике од незгода. Како се количина енергије повећавала, радници су уклоњени из директне контроле ових енергија. Одлуке које су утицале на безбедност често су донете на нивоу менаџмента, а не од стране оних који су директно изложени овим ризицима. У овој фази индустријализације постала је евидентна потреба за управљањем безбедношћу.

                      Крајем 1920-их, Хајнрих је формулисао први свеобухватни теоријски оквир за управљање безбедношћу, који је био да безбедност треба тражити кроз управљачке одлуке засноване на идентификацији и анализи узрока несрећа. У овом тренутку развоја управљања безбедношћу, незгоде су приписиване кваровима на нивоу система радник-машина – односно небезбедним радњама и небезбедним условима.

                      Након тога, развијене су различите методологије за идентификацију и процену ризика од удеса. Са МОРТ-ом (Манагемент Оверсигхт анд Риск Трее), фокус се померио на више редове контроле ризика од незгода – односно на контролу стања на нивоу менаџмента. Иницијативу за развој МОРТ-а предузела је касних 1960-их Америчка управа за истраживање и развој енергетике, која је желела да побољша своје безбедносне програме како би смањила губитке услед несрећа.

                      МОРТ дијаграм и основни принципи

                      Намера МОРТ-а је била да формулише идеалан систем управљања безбедношћу заснован на синтези најбољих елемената безбедносног програма и техника управљања безбедношћу које су тада биле доступне. Како су принципи који су у основи МОРТ иницијативе примењени на савремено стање технике у управљању безбедношћу, углавном неструктурирана литература о безбедности и стручност попримили су облик аналитичког стабла. Прва верзија стабла објављена је 1971. На слици 1 приказани су основни елементи верзије стабла коју је Џонсон објавио 1980. Дрво се такође појављује у модификованом облику у каснијим публикацијама на тему МОРТ концепта ( видети, на пример, Кнок и Еицхер 1992).

                      Слика 1. Верзија МОРТ аналитичког стабла

                      САФ040Ф1

                      МОРТ дијаграм

                      МОРТ се користи као практичан алат у истрагама несрећа и у евалуацији постојећих безбедносних програма. Највиши догађај дрвета на слици 1 (Јохнсон 1980) представља губитке (доживљене или потенцијалне) услед несреће. Испод овог врхунског догађаја налазе се три главне гране: специфични превиди и пропусти (С), управљачки превиди и пропусти (М) и претпостављени ризици (Р). Тхе Р-грана састоји се од претпостављених ризика, а то су догађаји и услови који су познати менаџменту и који су процењени и прихваћени на одговарајућем нивоу управљања. Остали догађаји и услови који се откривају кроз евалуације након С- и М-грана су означени као „мање од адекватног” (ЛТА).

                      С-грана фокусира се на догађаје и услове стварне или потенцијалне појаве. (Уопштено говорећи, време је приказано како се чита с лева на десно, а редослед узрока је приказан одоздо према горе.) Хадонове стратегије (1980) за превенцију несрећа су кључни елементи у овој грани. Догађај се означава као несрећа када је мета (особа или објекат) изложена неконтролисаном преносу енергије и претрпи штету. У С-огранку МОРТ-а несреће се спречавају преко баријера. Постоје три основне врсте баријера: (1) баријере које окружују и ограничавају извор енергије (опасност), (2) баријере које штите мету и (3) баријере које раздвајају опасност и мету физички или у времену или простору . Ове различите врсте препрека налазе се у развоју грана испод случајног догађаја. Мелиорација се односи на радње предузете након несреће како би се смањили губици.

                      На следећем нивоу С-грана препознају се фактори који се односе на различите фазе животног циклуса индустријског система. То су фаза пројекта (пројектовање и планирање), пуштање у рад (оперативна спремност) и рад (надзор и одржавање).

                      М-грана подржава процес у коме се специфични налази из истраге несреће или процене безбедносног програма чине општијим. Догађаји и услови С-грана стога често имају своје парњаке у М-грани. Када је ангажован на систему у М-филијали, размишљање аналитичара се проширује на целокупни систем управљања. Стога ће све препоруке утицати и на многе друге могуће сценарије удеса. Најважније функције управљања безбедношћу могу се наћи у М-огранку: постављање политике, имплементација и праћење. То су исти основни елементи које налазимо у принципима осигурања квалитета серије ИСО 9000 које је објавила Међународна организација за стандардизацију (ИСО).

                      Када су гране МОРТ дијаграма детаљно разрађене, постоје елементи из различитих области као што су анализа ризика, анализа људских фактора, безбедносни информациони системи и организациона анализа. Укупно, око 1,500 основних догађаја је покривено МОРТ дијаграмом.

                      Примена МОРТ дијаграма

                      Као што је назначено, МОРТ дијаграм има две непосредне употребе (Кнок и Еицхер 1992): (1) за анализу фактора управљања и организације у вези са несрећом која се догодила и (2) за процену или ревизију безбедносног програма у вези са значајном несрећом који има потенцијал да се догоди. МОРТ дијаграм функционише као алат за скрининг у планирању анализа и евалуација. Такође се користи као контролна листа за поређење стварних услова са идеализованим системом. У овој апликацији, МОРТ олакшава проверу комплетности анализе и избегавање личних пристрасности.

                      У основи, МОРТ се састоји од збирке питања. Критеријуми који усмеравају просуђивање о томе да ли су специфични догађаји и услови задовољавајући или мање него адекватни изведени су из ових питања. Упркос директивном дизајну питања, процене аналитичара су делимично субјективне. Стога је постало важно осигурати адекватан квалитет и степен интерсубјективности међу МОРТ анализама различитих аналитичара. На пример, у Сједињеним Државама је доступан програм обуке за сертификацију МОРТ аналитичара.

                      Искуства са МОРТ-ом

                      Литература о проценама МОРТ-а је ретка. Џонсон извештава о значајним побољшањима у свеобухватности истрага несрећа након увођења МОРТ-а (Јохнсон 1980). Систематичније су откривани недостаци на нивоу надзора и управљања. Искуство је такође стечено проценама МОРТ апликација у финској индустрији (Руухилехто 1993). У финским студијама су идентификована нека ограничења. МОРТ не подржава идентификацију непосредних ризика услед кварова и поремећаја. Штавише, у МОРТ концепт није уграђена могућност постављања приоритета. Сходно томе, резултати МОРТ анализа требају даљу евалуацију како би се преточили у корективне акције. Коначно, искуство показује да МОРТ одузима много времена и захтева учешће стручњака.

                      Поред своје способности да се фокусира на организационе и управљачке факторе, МОРТ има даљу предност повезивања безбедности са нормалним производним активностима и општим управљањем. Примена МОРТ-а ће на тај начин подржати опште планирање и контролу, а такође ће помоћи у смањењу учесталости поремећаја у производњи.

                      Повезане методе и технике управљања безбедношћу

                      Са увођењем МОРТ концепта раних 1970-их, у Сједињеним Државама је започео развојни програм. Фокална тачка за овај програм је био Центар за развој безбедности система у Ајдахо Фолсу. Различите методе и технике повезане са МОРТ-ом у областима као што су анализа људских фактора, безбедносни информациони системи и безбедносна анализа произашле су из овог програма. Рани пример метода који произилази из МОРТ развојног програма је Оператионал Реадинесс Програм (Нертнеи 1975). Овај програм се уводи приликом развоја нових индустријских система и модификација постојећих. Циљ је да се обезбеди да, са тачке гледишта управљања безбедношћу, нови или модификовани систем буде спреман у тренутку пуштања у рад. Услов оперативне спремности претпоставља да су потребне баријере и контроле уграђене у хардвер, особље и процедуре новог система. Други пример МОРТ програмског елемента је анализа основног узрока заснована на МОРТ-у (Цорнелисон 1989). Користи се за идентификацију основних проблема управљања безбедношћу организације. Ово се постиже повезивањем специфичних налаза МОРТ анализа са 27 различитих општих проблема управљања безбедношћу.

                      Иако МОРТ није намењен директној употреби у прикупљању информација током истрага несрећа и ревизија безбедности, у Скандинавији, МОРТ питања су послужила као основа за развој дијагностичког алата који се користи за ову сврху. Зове се техника прегледа управљања безбедношћу и организације, или СМОРТ (Кјеллен и Тинманнсвик 1989). СМОРТ анализа напредује уназад у корацима, почевши од специфичне ситуације и завршавајући на нивоу општег менаџмента. Полазна тачка (ниво 1) је секвенца незгоде или ризична ситуација. На нивоу 2, организација, планирање система и технички фактори који се односе на свакодневни рад се испитују. Следећи нивои укључују пројектовање нових система (ниво 3) и функције вишег управљања (ниво 4). Налази на једном нивоу су проширени на нивое изнад. На пример, резултати који се односе на редослед удеса и на дневне операције користе се у анализи организације компаније и рутина за рад на пројекту (ниво 3). Резултати на нивоу 3 неће утицати на безбедност у постојећим операцијама, али се могу применити на планирање нових система и модификација. СМОРТ се такође разликује од МОРТ-а по начину идентификовања налаза. На нивоу 1, то су уочљиви догађаји и услови који одступају од општеприхваћених норми. Када се организациони и управљачки фактори унесу у анализу на нивоима од 2 до 4, налази се идентификују кроз вредносне судове које доноси група за анализу и проверавају кроз процедуру контроле квалитета. Циљ је да се обезбеди заједничко разумевање организационих проблема.

                      резиме

                      МОРТ је од 1970-их играо кључну улогу у развоју у области управљања безбедношћу. Могуће је пратити утицај МОРТ-а на области као што су литература о истраживању безбедности, литература о управљању безбедношћу и алатима ревизије, и законодавство о саморегулацији и интерној контроли. Упркос овом утицају, његова ограничења морају се пажљиво размотрити. МОРТ и придружене методе су нормативне у смислу да прописују како се организују и извршавају програми управљања безбедношћу. Идеал је добро структурисана организација са јасним и реалистичним циљевима и добро дефинисаним линијама одговорности и овлашћења. МОРТ је стога најпогоднији за велике и бирократске организације.

                       

                      Назад

                      Инспецтион Системс

                      Ревизија је дефинисана као „структурирани процес прикупљања независних информација о ефикасности, ефективности и поузданости укупног система управљања безбедношћу и састављања планова за корективне мере“ (Успешно управљање здрављем и безбедношћу 1991).

                      Инспекција радног места стога није само завршна фаза у успостављању програма управљања безбедношћу, већ је и континуирани процес његовог одржавања. Може се спроводити само тамо где је успостављен правилно осмишљен систем управљања безбедношћу. Такав систем прво предвиђа формалну изјаву о политици од стране менаџмента у којој се утврђују њени принципи за стварање здравог и безбедног радног окружења, а затим успостављају механизми и структуре унутар организације помоћу којих ће се ови принципи ефикасно спроводити. Поред тога, менаџмент мора бити посвећен обезбеђивању адекватних ресурса, како људских тако и финансијских, за подршку механизмима и структурама система. Након тога, мора постојати детаљно планирање безбедности и здравља и дефинисање мерљивих циљева. Морају се осмислити системи како би се осигурало да се перформансе безбедности и здравља у пракси могу мерити у односу на утврђене норме и у односу на ранија достигнућа. Тек када је ова структура успостављена и функционише, може се применити ефикасан систем ревизије управљања.

                      Комплетни системи управљања безбедношћу и здрављем могу се осмислити, произвести и имплементирати из ресурса већих предузећа. Поред тога, постоји низ система контроле управљања безбедношћу који су доступни од консултаната, осигуравајућих компанија, владиних агенција, удружења и специјализованих компанија. На предузећу је да одлучи да ли да производи сопствени систем или да добије спољне услуге. Обе алтернативе су способне да дају одличне резултате ако постоји истинска посвећеност менаџмента да их марљиво примењује и да их натера да функционишу. Али њихов успех у великој мери зависи од квалитета система ревизије.

                      Инспекције управљања

                      Поступак инспекције мора бити мукотрпан и објективан као и финансијска инспекција предузећа. Инспекција прво мора да утврди да ли се изјава о политици компаније о безбедности и здрављу правилно одражава у структурама и механизмима створеним за њено спровођење; ако није, онда инспекција може препоручити да се темељна политика поново процени или предложи прилагођавања или измене постојећих структура и механизама. Сличан процес се мора применити на планирање безбедности и здравља, на валидност норми за постављање циљева и на мерење учинка. Резултате сваке инспекције мора узети у обзир највише руководство предузећа, а сви корективи морају бити одобрени и спроведени преко тог органа.

                      У пракси је непожељно, а често и непрактично, предузети потпуну инспекцију свих карактеристика система и њихове примене у сваком одељењу предузећа у исто време. Обично се поступак инспекције концентрише на једну карактеристику укупног система управљања безбедношћу у целој фабрици, или алтернативно на примену свих карактеристика у једном одељењу или чак пододељењу. Али циљ је да се покрију све карактеристике у свим одељењима током договореног периода како би се потврдили резултати.

                      У том смислу, инспекцију управљања треба посматрати као континуирани процес будности. Потреба за објективношћу је очигледно од велике важности. Ако се инспекције спроводе у компанији, онда мора постојати стандардизован поступак инспекције; инспекције треба да обавља особље које је за ову сврху адекватно обучено; а они који су изабрани за инспекторе не смеју да оцењују одељења у којима иначе раде, нити да оцењују било који други посао у коме су лично укључени. Тамо где се ослања на консултанте, овај проблем је минимизиран.

                      Многе велике компаније су усвојиле овај тип система, било осмишљен интерно или добијен као власничка шема. Када се системи пажљиво прате од изјаве о политици до инспекције, повратних информација и корективних радњи, требало би да резултира значајно смањење стопе незгода, што је основно оправдање за процедуру, и повећана профитабилност, што је добродошао секундарни исход.

                      Инспекције од стране инспектората

                      Правни оквир који је осмишљен да пружи заштиту људима на раду мора се правилно администрирати и ефикасно примењивати ако се жели постићи сврха регулаторног законодавства. Већина земаља је стога усвојила широки модел инспекцијске службе која има дужност да обезбеди спровођење закона о безбедности и здрављу. Многе земље виде питања безбедности и здравља као део комплетног пакета радних односа који покрива индустријске односе, плате и уговоре о одмору и социјална давања. У овом моделу, инспекција безбедности и здравља је један од елемената дужности инспектора рада. Постоји и другачији модел у коме се државни инспекторат бави искључиво законодавством о безбедности и здрављу, тако да се инспекције на радном месту концентришу само на овај аспект. Даље варијације су евидентне у подели инспекцијских функција између националног инспектората или регионалног/покрајинског инспектората, или заиста, као у Италији и Уједињеном Краљевству, на пример, као радна комбинација националних и регионалних инспектората. Али који год модел да се усвоји, суштинска функција инспектората је да утврди усклађеност са законима кроз програм планираних инспекција и истрага на радном месту.

                      Не може постојати ефикасан систем инспекције осим ако они који се баве овим послом не добију одговарајућа овлашћења да га изврше. Постоји много додирних тачака међу инспекторатима у погледу овлашћења која су им дали њихови законодавци. Увек мора постојати право уласка у просторије, што је јасно основно за инспекцију. Након тога постоји законско право да се прегледају релевантна документа, регистри и извештаји, да се интервјуишу чланови радне снаге, било појединачно или колективно, да имају неограничен приступ представницима синдиката на радном месту, да се узимају узорци супстанци или материјала који се користе на радном месту. , да фотографише и, по потреби, узме писмене изјаве од људи који раде у просторијама.

                      Често се дају додатна овлашћења како би се инспекторима омогућило да исправе услове који могу бити непосредни извор опасности или лошег здравља за радну снагу. Опет постоји широк спектар пракси. Тамо где су стандарди толико лоши да постоји непосредан ризик од опасности по радну снагу, онда инспектор може бити овлашћен да на лицу места уручи правни документ којим се забрањује коришћење машине или постројења, или зауставља процес док се ризик ефективно не отклони. контролисан. За нижи ред ризика, инспектори могу издати правно обавештење које формално захтева да се у датом року предузму мере за побољшање стандарда. Ово су ефикасни начини за брзо побољшање услова рада и често су облик извршења који је пожељнији од формалних судских поступака, који могу бити гломазни и спори у обезбеђивању санације.

                      Правни поступци имају значајно место у хијерархији извршења. Постоји аргумент да због тога што су судски поступци једноставно казнени и не резултирају нужно променом ставова о безбедности и здрављу на раду, на њих се стога треба позивати само као последње средство када сви други покушаји да се обезбеди побољшање нису успели. Али ово гледиште се мора поставити насупрот чињеници да тамо где су законски захтеви игнорисани или занемарени и где су безбедност и здравље људи значајно угрожени, онда се закон мора спроводити и судови морају одлучивати о том питању. Постоји још један аргумент да она предузећа која не поштују законе о безбедности и здрављу на тај начин могу да уживају економску предност над својим конкурентима, који обезбеђују адекватне ресурсе за испуњавање својих законских обавеза. Гоњење оних који упорно не поштују своје дужности је стога одвраћање за несавесне, а охрабрење за оне који се труде да поштују закон.

                      Свака инспекцијска служба мора да утврди одговарајућу равнотежу између давања савета и спровођења закона у току инспекцијског рада. Посебна тешкоћа јавља се у вези са инспекцијом малих предузећа. Локалне економије, па чак и националне економије, често су подржане индустријским просторијама које запошљавају мање од 20 људи; у случају пољопривреде, број запослених по јединици је много мањи. Функција инспектората у овим случајевима је да користи инспекцију на радном месту за пружање информација и савета не само о законским захтевима, већ и о практичним стандардима и ефикасним начинима испуњавања тих стандарда. Техника мора бити да охрабрује и стимулише, а не да одмах спроводи закон казненим мерама. Али чак и овде равнотежа је тешка. Људи на раду имају право на безбедносне и здравствене стандарде без обзира на величину предузећа, и стога би било потпуно погрешно да инспекцијска служба игнорише или минимизира ризике и да смањи или чак одустане од спровођења само да би неговала постојање економски крхких мало предузеће.

                      Конзистентност инспекција

                      С обзиром на сложену природу њиховог посла – са комбинованим потребама за правним, пруденцијалним, техничким и научним вештинама, инспектори не – заиста не би требало – да усвоје механистички приступ инспекцији. Ово ограничење, у комбинацији са тешком равнотежом између функције саветовања и функције спровођења, ствара још једну забринутост, а то је доследност инспекцијских служби. Индустријалци и синдикати имају право да очекују доследну примену стандарда, техничких или правних, од стране инспектора широм земље. У пракси то није увек лако постићи, али то је нешто чему надлежни органи увек морају да теже.

                      Постоје начини да се постигне прихватљива доследност. Прво, инспекторат треба да буде што отворенији у објављивању својих техничких стандарда иу јавном постављању политике спровођења. Друго, кроз обуку, примену вежби вршњачког прегледа и интерних упутстава, требало би да буде у стању да препозна проблем и да обезбеди системе за његово решавање. Коначно, требало би да обезбеди да постоје процедуре за индустрију, радну снагу, јавност и социјалне партнере да обезбеде обештећење ако имају легитимну притужбу због недоследности или других облика лоше администрације у вези са инспекцијом.

                      Учесталост инспекција

                      Колико често инспекције треба да предузимају инспекције на радном месту? Опет постоје значајне варијације у начину на који се може одговорити на ово питање. Међународна организација рада (ИЛО) сматра да би минимални услов требало да буде да свако радно место буде подвргнуто инспекцији од органа за спровођење најмање једном годишње. У пракси, мало земаља успева да направи програм инспекције рада који испуњава овај циљ. Заиста, од велике економске депресије касних 1980-их, неке владе су смањивале инспекцијске услуге буџетским ограничењима која су резултирала смањењем броја инспектора, или ограничењима у запошљавању новог особља које би заменило оне који одлазе у пензију.

                      Постоје различити приступи да се одреди колико често треба да се врше инспекције. Један приступ је био чисто цикличан. Ресурси су распоређени да обезбеде инспекцију свих просторија на 2-годишње, или вероватније на 4-годишње, основи. Али овај приступ, иако можда има изглед правичности, третира све просторије као исте, без обзира на величину или ризик. Ипак, предузећа су очигледно различита у погледу безбедносних и здравствених услова, а у мери у којој се разликују, овај систем се може сматрати механичким и мањкавим.

                      Други приступ, који су усвојиле неке инспекције, био је покушај израде програма рада заснованог на опасностима; што је већа опасност по безбедност или здравље, то је чешћа инспекција. Отуда инспекција примењује ресурсе на она места где је највећи потенцијал штете по радну снагу. Иако овај приступ има предности, још увек постоје значајни проблеми у вези са њим. Прво, постоје потешкоће у прецизној и објективној процени опасности и ризика. Друго, веома значајно продужава интервале између инспекција оних просторија за које се сматра да су опасности и ризици ниски. Стога могу проћи дужи периоди током којих ће многи запослени можда морати да се одрекну тог осећаја сигурности и сигурности које инспекција може да пружи. Штавише, систем тежи да претпостави да се опасности и ризици, када се једном процене, не мењају радикално. Ово је далеко од случаја, и постоји опасност да предузеће са ниским рејтингом промени или развије своју производњу на такав начин да повећа опасности и ризик, а да инспекторат није свестан развоја.

                      Други приступи укључују инспекције засноване на стопама повреда у објектима које су веће од националних просека за одређену индустрију, или непосредно након фаталне повреде или велике катастрофе. Не постоје кратки и лаки одговори на проблем одређивања учесталости инспекција, али оно што се чини да се дешава је да инспекцијске службе у многим земљама често имају значајно недовољно ресурса, што за резултат има стварну заштиту радне снаге коју пружају услуга се прогресивно еродира.

                      Циљеви инспекције

                      Технике инспекције на радном месту варирају у зависности од величине и сложености предузећа. У мањим предузећима инспекција ће бити свеобухватна и процењиваће све опасности и у којој мери су ризици који произилазе из опасности сведени на минимум. Инспекција ће стога осигурати да је послодавац у потпуности свјестан сигурносних и здравствених проблема и да му се дају практичне смјернице о томе како се они могу ријешити. Али чак ни у најмањем предузећу инспекција не би требало да оставља утисак да је проналажење грешака и примена одговарајућих правних средстава функција инспектората, а не послодавца. Инспекција мора подстицати послодавце да контролишу и ефикасно управљају безбедносним и здравственим проблемима, и не смеју да одустану од својих одговорности чекајући инспекцију од органа за спровођење пре него што предузму потребне радње.

                      У већим компанијама, нагласак инспекције је прилично другачији. Ове компаније имају техничке и финансијске ресурсе да се баве сигурносним и здравственим проблемима. Они треба да осмисле како ефикасне системе управљања за решавање проблема, тако и управљачке процедуре за проверу да ли системи функционишу. У овим околностима, нагласак инспекције би стога требало да буде на провери и валидацији система контроле управљања који се налазе на радном месту. Инспекција стога не би требало да буде исцрпно испитивање свих делова постројења и опреме како би се утврдила њихова безбедност, већ радије да се користи одабраним примерима за тестирање ефикасности или неисправности система управљања за обезбеђивање безбедности и здравља на раду.

                      Учешће радника у инспекцијама

                      Без обзира на просторије, критични елемент у било којој врсти инспекције је контакт са радном снагом. У многим мањим просторијама можда не постоји формална синдикална структура или уопште било каква организација радне снаге. Међутим, да би се осигурала објективност и прихватање инспекцијске службе, контакт са појединим радницима треба да буде саставни део инспекције. У већим предузећима увек треба успоставити контакт са синдикалним или другим признатим представницима радника. Законодавство у неким земљама (Шведска и Уједињено Краљевство, на пример) даје званично признање и овлашћења представницима синдиката за безбедност, укључујући право да врше инспекције на радном месту, да истражују несреће и опасне појаве, ау неким земљама (иако је ово изузетно) да зауставити машинерију или производни процес ако је непосредно опасан. Много корисних информација може се добити из ових контаката са радницима, што би требало да буде у свакој инспекцији, а свакако када год инспекција врши инспекцију као резултат несреће или притужбе.

                      Налази инспекције

                      Коначни елемент инспекције је прегледање налаза инспекције са највишим чланом управе на локацији. Менаџмент има главну одговорност да се придржава законских захтева о безбедности и здрављу, и стога ниједна инспекција не би требало да буде потпуна ако менаџмент није у потпуности свестан у којој мери је испунио те дужности и шта треба учинити да се обезбеде и одржавају одговарајући стандарди . Свакако, ако су било каква правна обавештења издата као резултат инспекције, или ако је вероватан правни поступак, онда више руководство мора бити свесно оваквог стања ствари у најранијој могућој фази.

                      Инспекције предузећа

                      Инспекције предузећа су важан састојак у одржавању здравих стандарда безбедности и здравља на раду. Прикладни су за сва предузећа иу већим предузећима могу бити елемент у поступку инспекције управљања. За мање компаније неопходно је усвојити неки облик редовне инспекције предузећа. Не треба се ослањати на инспекцијске услуге које пружају инспекторати органа за спровођење. Они су обично сувише ретки и требало би да служе у великој мери као подстицај за побољшање или одржавање стандарда, а не да буду примарни извор за евалуацију стандарда. Инспекције предузећа могу да врше консултанти или компаније које су специјализоване за овај посао, али тренутна дискусија ће се концентрисати на инспекцију од стране сопственог особља предузећа.

                      Колико често треба вршити инспекције компаније? Одговор у одређеној мери зависи од опасности повезаних са радом и сложености постројења. Али чак иу просторијама ниског ризика требало би да постоји нека врста инспекције на редовној (месечно, тромесечно, итд.) основи. Ако компанија запошљава стручњака за безбедност, онда је јасно да организација и спровођење инспекције морају бити важан део ове функције. Инспекција би обично требало да буде тимски рад који укључује професионалца за безбедност, руководиоца одељења или пословођу, и било представника синдиката или квалификованог радника, као што је члан одбора за безбедност. Инспекција треба да буде свеобухватна; то јест, потребно је пажљиво испитати и безбедносни софтвер (на пример, системе, процедуре и радне дозволе) и хардвер (на пример, заштиту машина, опрему за гашење пожара, издувну вентилацију и опрему за личну заштиту). Посебну пажњу треба обратити на „скоро промашаје“ – оне инциденте који не доводе до штете или личних повреда, али који имају непосредан потенцијал за озбиљне случајне повреде. Очекује се да ће се након незгоде која је резултирала изостанком са посла одмах састати инспекцијски тим који ће испитати околности, као ствар ван уобичајеног циклуса инспекције. Али чак и током рутинске инспекције радионице, тим такође треба да размотри степен мањих незгодних повреда које су се десиле у одељењу од претходне инспекције.

                      Важно је да инспекције предузећа не би требало да буду стално негативне. Тамо где постоје кварови, важно је да се идентификују и отклоне, али је подједнако важно похвалити одржавање добрих стандарда, позитивно коментарисати уредност и добро одржавање домаћинства, као и охрабрити оне који користе личну заштитну опрему предвиђену за њихову безбедност . Да би се инспекција завршила, треба сачинити формални писмени извештај о утврђеним значајним недостацима. Посебну пажњу треба обратити на све недостатке који су уочени у претходним инспекцијама, али још увек нису исправљени. Тамо где постоји савет за безбедност на раду или заједничка комисија за безбедност радника и руководства, извештај о инспекцији треба да буде истакнут као стална тачка дневног реда савета. Извештај о инспекцији мора да се пошаље и о њему се разговара са вишим руководством предузећа, које затим треба да утврди да ли је потребна акција и, ако јесте, овласти и подржи такву акцију.

                      Чак и најмања предузећа, где нема стручњака за безбедност и где можда и не постоје синдикати, требало би да размотре инспекције предузећа. Многе инспекције су произвеле врло једноставне смернице које илуструју основне концепте безбедности и здравља, њихову примену у низу индустрија и практичне начине на које се могу применити чак и у најмањим предузећима. Многа удружења за безбедност посебно циљају мала предузећа са публикацијама (често бесплатним) које пружају основне информације за успостављање безбедних и здравих радних услова. Наоружан оваквом врстом информација и уз утрошак врло малог времена, власник малог предузећа може успоставити разумне стандарде и на тај начин можда избјећи несреће које се могу догодити радној снази чак и у најмањем предузећу.

                       

                      Назад

                      Парадоксално је да се превенција несрећа на раду није појавила врло рано као апсолутна неопходност, јер су здравље и безбедност фундаментални за сам рад. У ствари, тек почетком двадесетог века несреће на раду престају да се сматрају неизбежним и њихова узрочност постаје предмет истраживања и коришћења као основа за превенцију. Међутим, истрага несреће дуго је остала површна и емпиријска. Историјски гледано, несреће су прво замишљане као једноставне појаве – то јест, као резултат једног (или главног) узрока и малог броја споредних узрока. Сада је познато да истрага несреће, која има за циљ да идентификује узроке феномена како би се спречила његова поновна појава, зависи како од концепта који лежи у основи процеса истраге, тако и од сложености ситуације на коју се примењује.

                      Узроци незгода

                      Заиста је тачно да су у најнеизвеснијим ситуацијама несреће често резултат прилично једноставног низа неколико узрока који се брзо могу пратити до основних техничких проблема које чак и збирна анализа може открити (опрема лоше дизајнирана, методе рада недефинисане, итд.). С друге стране, што су материјални елементи рада (машине, инсталације, уређење радног места и сл.) у већој мери усклађени са захтевима безбедних радних процедура, стандарда и прописа, радна ситуација постаје безбеднија. Резултат је да се несрећа тада може десити само када је истовремено присутна група изузетних услова — услова који постају све бројнији. У таквим случајевима, повреда или штета се јавља као крајњи резултат често сложене мреже узрока. Ова сложеност је заправо доказ напретка у превенцији и захтева одговарајуће методе истраживања. Табела 1 наводи главне концепте феномена несреће, њихове карактеристике и импликације на превенцију.

                      Табела 1. Основни концепти феномена удеса, њихове карактеристике и импликације на превенцију

                      Концепт или „феномен несреће“

                      Значајни елементи (циљеви, процедуре, ограничења, итд.)

                      Главне последице за превенцију

                      Основни концепт (несрећа као
                      појава са неколико узрока или чак са једним узроком)

                      Циљ је да се идентификује „један“ или главни узрок
                      Нема посебне методе
                      Мало времена посвећено истрази
                      Често се помиње улога случајности и судбине

                      Једноставне мере превенције које се односе на непосредну претходну повреду (индивидуална заштита, упутства о нези, заштита опасних машина)

                      Концепт фокусиран на регулаторне мере

                      Фокусирајте се на тражење ко је одговоран; „истрага“ у суштини идентификује кршења и грешке Ретко забринут због услова који стварају ситуације које се испитују

                      Превенција је обично ограничена на подсетнике о постојећим регулаторним захтевима или формалним упутствима

                      Линеарни (или квазилинеарни) концепт („домино“ модел)

                      Идентификација хронолошког низа „опасних стања“ и „опасних радњи“
                      Честа употреба контролних листа
                      Истрага у великој мери зависи од искуства истражитеља
                      Слаба превентивна компонента (утврђена опасна природа дела постериори)

                      Закључци се генерално односе на опасна дела

                      Мултифакторски концепт

                      Исцрпно истраживање за прикупљање чињеница (околности, узроци, фактори, итд.)
                      Фокус је стављен на контингентни карактер сваке несрећне ситуације
                      Нема критеријума релевантности у прикупљеним чињеницама
                      Потреба за сложеним статистичким третманом

                      Концепт није погодан за тражење решења од случаја до случаја (клиничка анализа) и боље прилагођен идентификацији статистичких аспеката (трендови, табеле, графикони, итд.)

                      Систематски концепт
                      (дрво узрока, КОРАК)

                      Идентификација мреже фактора сваке незгоде
                      Употреба логичких односа
                      Потреба за обуком истражитеља

                      Методе усредсређене на клиничку анализу
                      (спроведено на партиципативан начин)
                      Могућност коришћења за све нежељене догађаје
                      (инциденте, кварови)

                       

                      Данас се незгода на раду генерално посматра као индекс (или симптом) дисфункције у систему који се састоји од једне производне јединице, као што је фабрика, радионица, тим или радна позиција. Природа система је да његова анализа захтева од истраживача да испита не само елементе који чине систем већ и њихове међусобне односе и са радним окружењем. У оквиру система, истрага несреће настоји да прати до свог порекла низ основних дисфункција које су довеле до несреће и, уопштеније, мрежу претходника нежељеног догађаја (несрећа, блиска несрећа или инцидент).

                      Примена метода ове врсте, као што је СТЕП метода (поступци исцртавања секвенцијалних догађаја) и метода „дрвета узрока“ (слично анализи стабала грешака или догађаја), омогућава да се процес удеса визуелизује у облику прилагођени графикон који илуструје вишекаузалност појаве. Пошто су ова два метода толико слична, представљало би дуплирање напора да се обоје опише; сходно томе, овај чланак се концентрише на методу стабла узрока и, где је применљиво, наводи њене главне разлике у односу на СТЕП методу.

                      Информације корисне за истрагу

                      Почетна фаза истраге, прикупљање информација, мора омогућити да се ток несреће опише конкретно, прецизно и објективно. Истрага стога тежи утврђивању опипљивих чињеница, водећи рачуна да се оне не тумаче и не изражавају мишљење о њима. Ово су претходници несреће, од којих постоје две врсте:

                      1. оне необичне природе (промене или варијације) у односу на „нормалан“ или очекивани ток рада
                      2. оне трајне природе које су играле активну улогу у настанку несреће посредством или у комбинацији са необичним претходницима.

                       

                      На пример, недовољна заштита машине (трајни претходник) може се показати као фактор удеса ако омогућава руковаоцу да заузме позицију у опасном подручју како би се суочио са одређеним инцидентом (необичан претходник).

                      Прикупљање информација врши се на месту самог удеса у најкраћем могућем року по његовом настанку. Пожељно је да га спроводе особе које познају операцију или процес и које покушавају да добију прецизан опис посла не ограничавајући се на непосредне околности оштећења или повреде. Истрага се у почетку спроводи углавном путем интервјуа, по могућности са радником или оператером, жртвама и очевицима, осталим члановима радног тима и хијерархијским надзорницима. Ако је потребно, завршава се техничком истрагом и употребом спољне експертизе.

                      Истрага настоји да идентификује, по приоритету, необичне претходнике и да утврди њихове логичке везе. Истовремено се настоји открити трајни претходници који су довели до несреће. На овај начин истрага може да се врати на фазу удаљенију од непосредне претходе несреће. Ови удаљенији претходници могу се односити на појединце, њихове задатке, опрему коју користе, окружење у којем функционишу и културу безбедности. Настављајући на управо описан начин, генерално је могуће саставити дугачку листу претходника, али ће обично бити тешко одмах искористити податке. Интерпретација података је омогућена захваљујући графичком приказу свих претходника који су били укључени у настанак несреће – то јест, стабло узрока.

                      Изградња стабла узрока

                      Дрво узрока представља све прикупљене претходе који су довели до несреће, као и логичке и хронолошке везе које их повезују; то је репрезентација мреже претходника који су директно или индиректно проузроковали повреду. Стабло узрока се конструише почевши од крајње тачке догађаја – то јест, повреде или штете – и иде уназад ка узроку систематским постављањем следећих питања за сваки претходни претходник који је прикупљен:

                      • Којим је антецедентом Кс директно изазван антецедент И?
                      • Да ли је претходник Кс био довољан сам по себи да настане антецедент И?
                      • Ако не, да ли су постојали и други претходници (Кс1, Кс2  Ксн) који су били подједнако неопходни да би директно довели до антецедента И?

                       

                      Овај скуп питања може открити три типа логичке везе, сажете на слици 1, међу претходним.

                      Слика 1. Логичке везе које се користе у методи „дрво узрока“.

                      САФ230Т2

                      Логичка кохерентност стабла се проверава постављањем следећих питања за сваки претходник:

                      • Да се ​​Кс није догодило, да ли би се И ипак догодило?
                      • Да би се појавио И, да ли је Кс, и само Кс, био неопходан?

                       

                      Штавише, конструкција стабла узрока сама по себи наводи истражитеље да наставе прикупљање информација, а самим тим и истрагу, до тачке много пре него што се несрећа догодила. Када је завршено, дрво представља мрежу претходника који су довели до повреде - они су у ствари фактори незгоде. Као пример, несрећа која је сажета у наставку произвела је стабло узрока приказано на слици 2.

                      Слика 2. Стабло узрока удеса које је доживео приправник механичар приликом премонтирања мотора у аутомобил

                      САФ230Ф1

                      Збирни извештај о несрећи: Шегрт механичара, недавно примљен, морао је да ради сам у хитним случајевима. Истрошен ремен је коришћен за качење мотора који је морао да се поново монтира, а током ове операције ремен је пукнуо и мотор је пао и повредио руку механичара.

                      Анализа методом СТЕП

                      Према СТЕП методи (слика 3), сваки догађај је графички приказан како би се приказао хронолошки редослед његовог појављивања, задржавајући један ред по дотичном „агенту“ (агент је особа или ствар која одређује ток догађаја који чине процес незгоде). Сваки догађај је прецизно описан навођењем његовог почетка, трајања, места почетка и завршетка и тако даље. Када постоји неколико веродостојних хипотеза, истраживач их може приказати у мрежи догађаја користећи логичку везу „или“.

                      Слика 3. Пример представљања могућег СТЕП методом

                      САФ230Ф2

                      Анализа методом стабла узрока

                      Коришћење стабла узрока за потребе анализе незгода има два циља:

                      • онемогућавајући понављање исте несреће
                      • спречавање настанка мање или више сличних незгода – односно незгода чије би истраживање открило заједничке факторе са незгодама које су се већ догодиле.

                       

                      С обзиром на логичну структуру стабла, одсуство једног претходника би спречило настанак несреће. Једна разумна мера превенције би стога, у принципу, била довољна да се задовољи први циљ спречавањем понављања исте несреће. Други циљ би захтевао да се елиминишу сви откривени фактори, али у пракси нису сви од подједнаког значаја у сврху превенције. Стога је неопходно сачинити листу претходника који захтевају разумно и реално превентивно деловање. Ако је ова листа дуга, мора се направити избор. Овај избор има веће шансе да буде прикладан ако је направљен у оквиру дебате између партнера који су укључени у несрећу. Штавише, дебата ће постати јаснија у оној мери у којој је могуће проценити исплативост сваке предложене мере.

                      Ефикасност превентивних мера

                      Ефикасност превентивне мере може се проценити на основу следећих критеријума:

                      Стабилност мере. Ефекти превентивне мере не смеју нестати с временом: информисање оператера (посебно подсећање на упутства) није веома стабилна мера јер су њени ефекти често пролазни. Исто важи и за неке заштитне уређаје када се лако уклањају.

                      Могућност интеграције безбедности. Када се дода мера безбедности – односно када не доприноси директно производњи – каже се да безбедност није интегрисана. Кад год је то тако, примећује се да мера тежи да нестане. Уопштено говорећи, треба избегавати сваку превентивну меру која подразумева додатне трошкове за оператера, било да се ради о физиолошким трошковима (повећање физичког или нервног оптерећења), психолошким трошковима, финансијским трошковима (у случају плате или резултата) или чак обичан губитак времена.

                      Непомерање ризика. Неке превентивне мере могу имати индиректне ефекте који су штетни по безбедност. Стога је увек потребно предвидети могуће последице превентивне мере на систем (посао, тим или радионицу) у који је уметнута.

                      Могућност опште примене (појам потенцијалног фактора незгоде). Овај критеријум одражава забринутост да иста превентивна акција може бити применљива и на друге послове осим оног на који се односи несрећа која се истражује. Кад год је то могуће, треба настојати да се иде даље од конкретног случаја који је довео до истраге, напор који често захтева преформулисање откривених проблема. Информације добијене у случају незгоде могу стога довести до превентивног деловања у вези са факторима који су непознати, али присутни у другим радним ситуацијама у којима још нису довели до незгода. Из тог разлога се називају „потенцијални фактори незгоде“. Овај појам отвара пут ка раном откривању ризика, поменутих касније.

                      Утицај на основне „узроке“. Као опште правило, превенција фактора удеса близу тачке повређивања елиминише одређене ефекте опасних ситуација, док превенција која делује добро узводно од повреде тежи да елиминише саме опасне ситуације. Детаљна истрага несрећа је оправдана у мери у којој се превентивна акција подједнако односи на факторе који се налазе узводно.

                      Време потребно за пријаву. Потреба да се после настанка удеса делује што је брже могуће како би се избегло његово понављање често се огледа у примени једноставне превентивне мере (упутства, на пример), али то не елиминише потребу за другим трајнијим. и ефикаснија акција. Стога свака несрећа мора да изазове низ предлога чија примена је предмет праћења.

                      Горе наведени критеријуми имају за циљ да дају бољу процену квалитета превентивне акције предложене након сваке истраге несреће. Међутим, коначан избор се не доноси само на основу тога, већ се морају узети у обзир и други фактори, као што су економски, културни или социјални. Коначно, мере о којима се одлучује мора очигледно поштовати важеће прописе.

                      Фактори незгоде

                      Поуке извучене из сваке анализе незгода заслужују да се систематски бележе како би се олакшао прелазак са знања на акцију. Дакле, слика 4 се састоји од три колоне. У левој колони су наведени фактори незгоде који захтевају превентивне мере. Могућа превентивна акција је описана у средњој колони за сваки фактор за који се одлучи. Након горе поменуте дискусије, одабрана радња се бележи у овом делу документа.

                      Слика 4. Поуке извучене из незгода и употреба ових лекција

                      САФ230Т3

                      Десна колона обухвата потенцијалне факторе незгоде које сугеришу фактори наведени у левој колони: сматра се да је сваки откривени фактор незгоде често само посебан случај општијег фактора познатог као потенцијални фактор незгоде. Прелазак са посебног случаја на општији случај се често врши спонтано. Међутим, сваки пут када је фактор незгоде изражен на такав начин да га није могуће наићи на другом месту осим у ситуацији у којој се појавио, мора се размотрити општија формулација. При томе је неопходно избећи две супротне замке како би се појам потенцијалног фактора незгоде ефикасно искористио у раном откривању ризика који касније настају. Превише ограничена формулација не дозвољава систематско откривање фактора, док она која је преширока чини појам неизводљивим и није од даљег практичног интереса. Откривање потенцијалних фактора удеса стога претпоставља да су они добро формулисани. Ово откривање се тада може извршити на два начина, који су, осим тога, комплементарни:

                      1. било тражењем могућег присуства потенцијалних фактора који су већ познати на нивоу посла или ширег подручја (радионица, сервис)
                      2. или тражењем послова где се може уочити већ утврђени фактор.

                       

                      Корисност, ефикасност и ограничења истраге несрећа

                      Корисност. У поређењу са несистематским истрагама, методе истраживања незгода засноване на систематском концепту имају бројне предности, које укључују следеће:

                      • Они омогућавају да се узрочна мрежа сваке незгоде дефинише збирно, из чега је лакше осмислити нове превентивне мере и предвидети њихов утицај без ограничавања на директне узроке повреде.
                      • Они онима који су укључени у анализу пружају богатији и реалистичнији ментални приказ „феномена несреће“ који омогућава глобално разумевање радних ситуација.
                      • Дубинске истраге несрећа (нарочито када су проширене тако да покрију инциденте и нежељене догађаје) могу постати средство и одговарајућа прилика за дијалог између менаџмента и оператера.

                       

                      Ефективност. Да би била ефикасна, истрага несреће захтева да се истовремено испуне четири услова:

                        1. евидентна посвећеност највишег руководства установе, који мора бити у стању да обезбеди систематско спровођење таквих процедура
                        2. обука истражитеља
                        3. менаџмент, надзорници и радници потпуно информисани о циљевима истраге, њеним принципима, захтевима методе и очекиваним резултатима
                        4. стварна побољшања безбедносних услова која ће охрабрити оне који су укључени у будуће истраге.

                               

                              Ограничења. Чак и када се спроведе веома добро, истрага несреће пати од двоструког ограничења:

                              • Остаје процедура за испитивање ризика постериори (на начин системске анализе), са циљем исправљања постојећих ситуација. Стога не одустаје од потребе за априори (проспективне) истраге, као што је испитивање ергономије послова или, за сложене системе, испитивања безбедности.
                              • Корисност истрага несрећа такође варира у зависности од нивоа безбедности установе у којој се примењују. Конкретно, када је ниво безбедности висок (стопа незгода је ниска или веома ниска), евидентно је да озбиљне несреће произлазе из комбинације бројних независних случајних фактора који су релативно безопасни са становишта безбедности када се посматрају ван контекста који се истражује. .

                               

                              Назад

                              Потреба за пријављивањем и прикупљањем података о незгодама

                              Примарна сврха прикупљања и анализе података о несрећама на раду је да се обезбеди знање за употребу у превенцији повреда на раду, смртних случајева и других облика штете као што су токсична изложеност са дуготрајним ефектима. Ови подаци су такође корисни за процену потреба за обештећењем жртава за раније претрпљене повреде. Додатне, конкретније сврхе за састављање статистике незгода укључују следеће:

                              • да процени узроке и величину проблема удеса
                              • да идентификује и одреди приоритет потребе за превентивним мерама
                              • да се процени ефикасност превентивних мера
                              • да прати ризике, издаје упозорења и спроводи кампање подизања свести
                              • да пружи повратну информацију онима који се баве превенцијом.

                               

                              Често је пожељан преглед броја несрећа које се дешавају на годишњем нивоу. У ову сврху се често користи фреквенција, која упоређује број незгода са мером која се односи на ризичну групу и изражена, на пример, у терминима незгода на 100,000 радника или на 100,000 радних сати. Такво годишње пребројавање служи за откривање варијација у стопи незгода од једне године до друге. Међутим, иако могу указивати на врсте несрећа које захтевају најхитнију превентивну акцију, саме по себи не дају смернице о облику који би ова акција требало да буде.

                              Потреба за информацијама о несрећи односи се на следећа три нивоа функција који их користе:

                              • На нивоу радног места у оквиру појединачног предузећа, подаци о незгодама се користе у локалним безбедносним активностима. Најбоље могућности за решавање специфичних фактора ризика налазе се одмах на самом радном месту.
                              • На нивоу органа одговорног за законодавство, подаци о незгодама се користе за регулисање радног окружења и промовисање безбедности на радном месту. На овом нивоу је могуће не само вршити контролу над радним местом, већ и вршити опште статистичке анализе за употребу у целокупном превентивном раду.
                              • На нивоу органа одговорног за исплату одштете жртвама несрећа, подаци о незгодама се користе да би се помогло у одређивању стопа.

                               

                              Улога организације у прикупљању информација о незгодама

                              У многим земљама законски је услов да предузећа воде статистику несрећа на раду које доводе до повреда, смртних случајева или токсичног излагања радника. Сврха овога је обично да скрене пажњу на ризике који су заправо довели до ових врста несрећа, при чему се безбедносне активности фокусирају углавном на конкретан удес и проучавање самог догађаја. Међутим, чешће је да се информације о незгодама прикупљају и бележе систематски, што је функција која се обично обавља на вишем нивоу.

                              Пошто су стварне околности већине несрећа посебне, потпуно идентичне незгоде се ретко дешавају, а превенција заснована на анализи појединачних незгода врло лако постаје веома специфична ствар. Систематским прикупљањем информација о несрећи могуће је добити шири увид у оне области у којима се могу пронаћи специфични ризици и открити мање очигледне факторе који утичу на узрок несреће. Специфични радни процеси, специфични радни тимови или рад са специфичним машинама могу довести до несрећа које су веома посредне. Међутим, помно проучавање врста незгода повезаних са датом класом једнообразног рада може открити факторе као што су несврсисходни радни процеси, неправилна употреба материјала, тешки услови рада или недостатак адекватних инструкција радника. Анализа бројних несрећа које се понављају откриће основне факторе којима се треба бавити када се предузимају превентивне акције.

                              Пријављивање информација о несрећи безбедносним властима

                              Законодавство које захтева пријављивање незгода на раду увелико варира од земље до земље, при чему се разлике углавном односе на класе послодаваца и друге на које се закони примењују. Земље које стављају значајан нагласак на безбедност на радном месту обично налажу да се подаци о незгодама пријављују органу одговорном за надгледање поштовања закона о безбедности. (У неким случајевима, законодавство захтева пријављивање незгода на раду које резултирају одсуством са посла, а трајање таквог одсуства варира од 1 до 3 дана поред дана незгоде.) Заједничко већини закона је чињеница да је пријављивање повезано са радом. уз неку врсту казне или накнаде за последице незгода.

                              У циљу обезбеђивања чврсте основе за превенцију незгода на раду, неопходно је обезбедити информације о незгодама које се односе на све секторе и на све врсте заната. Основу за поређење треба обезбедити на националном нивоу како би се омогућило да превентивне мере буду приоритетне и како би се знање о ризицима повезаним са задацима у различитим секторима могло искористити у превентивном раду. Стога се препоручује да се обавеза прикупљања информација о несрећама на раду на националном нивоу примењује на све незгоде на раду одређене озбиљности, без обзира да ли се тичу запослених у фирмама или самозапослених, лица која раде на привременим пословима или редовног примаоца, или радника у јавном или приватном сектору.

                              Док послодавци, генерално говорећи, имају дужност да пријаве несреће, то је дужност која се извршава са различитим степеном ентузијазма. Степен испуњења обавезе пријављивања незгода зависи од подстицаја који подстичу послодавца да то учини. Неке земље имају правило, на пример, према коме ће послодавци добити надокнаду за плату за изгубљено радно време жртве несреће, што им даје добар разлог да пријаве повреде на раду. Друге земље кажњавају послодавце за које се утврди да не пријављују незгоде. Тамо где ове врсте подстицаја не постоје, не поштује се увек само законска обавеза која обавезује послодавца. Штавише, препоручује се да се информације о несрећама на раду намењене превентивним применама дају органу одговорном за превентивне активности и да се чувају одвојено од органа који врши компензацију.

                              Које информације треба саставити?

                              Постоје три основне класе информација које се могу добити путем снимања несреће:

                              • Информације које идентификују где дешавају се незгоде - односно сектори, занати, радни процеси и тако даље. Ово знање се може користити за утврђивање где потребна је превентивна акција.
                              • Приказ информација како настају незгоде, ситуације у којима се дешавају и начини на које долази до повреда. Ово знање се може користити за одређивање тип потребног превентивног деловања.
                              • Информације које се односе на природу и озбиљност повреда, описујући, на пример, захваћене делове тела и здравствене последице повреда. Такво знање треба користити за одређивање приоритета превентивно деловање како би се обезбедило да се акција предузме тамо где је ризик највећи.

                              Неопходно је саставити одређену основну допуну података како би се правилно документовало када и где се догодила незгода и анализирало како се дешава. На нивоу предузећа, подаци који се прикупљају су детаљнији од оних који се прикупљају на националном нивоу, али извештаји генерисани на локалном нивоу ће садржати информације од вредности на свим нивоима. Табела 1 илуструје одређене врсте информација које се могу забележити описом појединачне несреће. Ставке које су посебно релевантне за задатак припреме статистике у вези са несрећом су детаљније описане у наставку.

                              Табела 1. Информационе варијабле које карактеришу несрећу

                              Акције

                              Артикли

                              Корак КСНУМКС

                              Активност жртве: нпр. руковање машином, одржавање, вожња, ходање итд.

                              Компонента која се односи на активност жртве: нпр. електрична преса, алат, возило, под, итд.

                              Корак КСНУМКС

                              Девијантна радња: нпр. експлозија, квар конструкције, саплитање, губитак контроле над итд.

                              Компонента која се односи на девијантну акцију: нпр. посуда под притиском, зид, кабл, возило, машина, алат итд.

                              Корак КСНУМКС

                              Радња која доводи до повреде: нпр. ударен, згњечен, заробљен, у контакту, угризен, итд.

                              Узрочник повреде: нпр. цигла, земља, машина итд.

                               

                              Идентификациони број незгоде. Свим незгодама на раду мора бити додељен јединствени идентификациони број. Посебно је корисно користити нумерички идентификатор у сврху компјутеризованог архивирања и накнадне обраде.

                              ПИБ и датум. Регистрација жртве је суштински део идентификације незгоде. Број може бити рођендан радника, број запослења, број социјалног осигурања или неки други јединствени идентификатор. Евидентирање и матичног броја и датума незгоде ће спречити дуплирање регистрације истог догађаја удеса, а такође ће омогућити да се изврши провера да ли је незгода пријављена. Веза између информација садржаних у извештају о несрећи са ПИБ може бити заштићена у сврху безбедности.

                              Националност. Националност жртве може бити посебно важан податак у земљама са значајно великом страном радном снагом. Двоцифрени кодни број се може изабрати између оних наведених у ДС/ИСО стандарду 3166.

                              Занимање. Регистрациони број занимања се може изабрати са листе четвороцифрених међународних кодова занимања које даје Међународна стандардна класификација занимања (ИСЦО).

                              Ентерприсе. Назив, адреса и идентификациони број предузећа користе се у евиденцији незгода на националном нивоу (иако се назив и адреса не могу користити за компјутерско снимање). Производни сектор предузећа ће обично бити регистрован код његовог носиоца осигурања од индустријских повреда или евидентиран у вези са регистрацијом његове радне снаге. Нумерички идентификатор сектора може се доделити према међународном систему класификације НАЦЕ од пет цифара.

                              Процес рада. Витална компонента информација у вези са несрећама на раду је опис радног процеса који је обављен у време када се незгода догодила. Идентификација процеса рада је предуслов за тачно циљану превенцију. Треба напоменути да је радни процес стварна радна функција коју је оштећени обављао у тренутку незгоде и не мора нужно бити идентичан процесу рада који је проузроковао повреду, смртни исход или изложеност.

                              Догађај несреће. Догађај незгоде обично се састоји од низа догађаја. Често постоји тенденција од стране истражитеља да се усредсреде на део циклуса догађаја у којем се повреда стварно догодила. Са становишта превенције, међутим, подједнако је важан и опис оног дела циклуса догађаја у коме је нешто пошло наопако и шта је жртва радила када се догађај десио.

                              Последице удеса. Након што се прецизира повређени део тела и опише врста повреде (ово се ради делом кодирањем са контролне листе, а делом из описа у циклусу догађаја), евидентирају се информације које описују озбиљност повреде, да ли је довела до одсуствовање са посла (и колико дуго), или да ли је било кобно или укључивало инвалидитет. Детаљне информације у погледу дужег одсуства са посла, хоспитализације или инвалидитета обично су доступне у канцеларијама за надокнаде и систему социјалног осигурања.

                              За потребе снимања, испитивање догађаја удеса је стога подељено на следеће три компоненте информација:

                              • Активност повезана са несрећом је она коју је извршила жртва у време незгоде. Снима се помоћу кода акције и кода технологије. С тим у вези, концепт технологије је широк и обухвата инструменте као што су машине, материјали, грађевинске компоненте, па чак и животиње. Тренутно не постоји међународна класификација за технологију, иако је Данска развила класификациону шему за ову сврху.
                              • Догађај повреде је девијантни догађај који је довео до несреће. Ово се бележи помоћу кода за одступање и помоћу једног или два кода за технологију која је чинила део одступања.
                              • Начин повреде се евидентира коришћењем шифре за начин на који је жртва дошла у контакт са фактором који изазива повреду и друге шифре за технологију која је изазвала повреду.

                               

                              Следећи примери илуструју примену ових категорија анализе:

                                1. У случају да се радник у ходу спотакне о црево и падне, ударивши главом о сто, активност је ходање, догађај повреде је спотицање о црево-цев, а облик повреде је удар у главом о сто.
                                2. Док радник стоји близу зида, резервоар експлодира, узрокујући да се зид сруши на жртву. Активност је само стајање у близини зида, догађај повреде је експлозија резервоара, а начин повреде је удар зида на жртву.

                                   

                                  Пријављивање информација о несрећи

                                  Информације које треба добити за сваку несрећу могу се записати у образац извештаја сличан оном приказаном на слици 1.

                                  Слика 1. Пример обрасца извештаја

                                  САФ240Ф1

                                  Подаци из обрасца извештаја могу се снимити на рачунар коришћењем класификационих кључева. (Тамо где се могу препоручити међународни системи класификације, они су поменути у опису појединачних информационих варијабли, датим горе.) Класификације за остале варијабле које се користе за евидентирање повреда на раду развила је Данска служба за радно окружење и принципе који ће се користити у успостављању хармонизованог система снимања чине део предлога који је израдила Европска унија.

                                  Употреба статистике незгода

                                  Статистика незгода представља вредан инструмент у широком спектру контекста: мапирање, праћење и упозорење, одређивање приоритета области за превенцију, специфичне мере превенције и проналажење информација и истраживање. Једна област се може преклапати са другом, али принципи примене се разликују.

                                  Мапирање

                                  Мапирање података о незгодама на раду укључује издвајање унапред одређених врста информација из акумулације регистрованих података и анализу међусобних односа међу њима. Следећи примери ће илустровати корисност апликација за мапирање.

                                  • Мапирање индустријских сектора. Подаци који се односе на индустријске секторе могу се мапирати издвајањем одговарајућег избора извештаја садржаних у регистру података и спровођењем жељене анализе. Ако је занат као што је грађевинска индустрија од посебног интереса, могу се одабрати извештаји регистровани у Међународној стандардној индустријској класификацији (ИСИЦ) и кодирани од 50,000 до 50,199 (грађевинарство). Извештаји за ову трговину се затим могу мапирати да покажу, на пример, географску локацију предузећа, и старост, пол и занимање сваке жртве несреће.
                                  • Мапирање повреда. Ако се одабир заснива на специфичној категорији повреда, извештаји се могу издвојити и мапирати да би приказали, на пример, занате у којима се ове незгоде дешавају, категорије занимања укључене, старосне групе погођене, активности у којима су се незгоде догодиле и врста технологије која се најчешће користи.
                                  • Мапирање предузећа. Процена трендова удеса на нивоу предузећа (а самим тим и унутрашњег радног окружења предузећа) може се извршити мапирањем пријављених незгода на раду које су се десиле у датом временском периоду. Поред тога, предузеће ће моћи да упореди свој појединачни положај у погледу технологије, састава особља и других области од интереса са трговином у целини, и на тај начин утврди да ли је његов статус у овом погледу типичан за трговину. Штавише, ако се покаже да трговина садржи бројне типичне проблеме радног окружења, биће препоручљиво истражити да ли ови проблеми постоје унутар појединачног предузећа.

                                   

                                  Праћење и упозорење

                                  Праћење је процес надзора који је у току праћен упозорење великих ризика, а посебно промена таквих ризика. Промене уочене у долазним извештајима о незгодама или могу указивати на промене у обрасцу извештавања, или, још озбиљније, могу одражавати стварне промене фактора ризика. Може се рећи да велики ризици постоје тамо где постоји велика учесталост повреда, где се дешавају многе озбиљне повреде и где постоји велика група људи изложена.

                                  Утврђивање приоритета

                                  Утврђивање приоритета је избор најважнијих ризичних подручја или проблема радног окружења за превентивно деловање. Кроз резултате картографских истраживања и активности праћења и упозоравања, може се изградити регистар незгода на раду који може допринети овом утврђивању приоритета, чији елементи могу укључивати следеће:

                                  • ризике који укључују озбиљне последице
                                  • ризици који носе велику вероватноћу повреде великог дела групе изложености
                                  • ризици којима су изложене велике групе људи.

                                   

                                  Подаци добијени из регистра незгода на раду могу се користити за утврђивање приоритета на неколико нивоа, можда на општем националном нивоу или на нивоу предузећа. Без обзира на ниво, анализе и процене се могу правити на основу истих принципа.

                                  Превенција

                                  Анализе и документација које се користе у превентивне сврхе су генерално веома специфичне и концентрисане у ограниченим областима које се, међутим, детаљно обрађују. Пример такве анализе је кампања против незгода са смртним исходом коју спроводи Данска национална инспекција рада. Прелиминарна истраживања мапирања идентификовала су занате и радне функције у којима су се десиле фаталне незгоде. Пољопривредни трактори су одабрани као фокусна област за анализу. Сврха анализе је тада била да се утврди шта је то што тракторе чини тако опасним. Испитивана су питања ко их је возио, где су оперисани, када су се незгоде догодиле и, посебно, које врсте ситуација и догађаја су довеле до незгода. Анализа је дала опис седам типичних ситуација које су најчешће довеле до незгода. На основу ове анализе формулисан је превентивни програм.

                                  Број несрећа на раду у једном предузећу често је премали да би дао изводљиву статистику за превентивну анализу. Анализа обрасца незгода може да се користи за спречавање понављања специфичних повреда, али тешко да може бити успешна у спречавању настанка незгода које се на овај или онај начин разликују од ранијих случајева. Осим ако фокус истраживања није прилично велико предузеће, такве анализе је стога најбоље извршити на групи предузећа веома сличне природе или на групи производних процеса истог типа. На пример, анализа дрвне индустрије показује да незгоде које се дешавају са машинама за сечење углавном укључују повреде прстију. Саобраћајне незгоде се углавном састоје од повреда стопала и ногу, а оштећење мозга и екцем су најчешће опасности у трговини површинском обрадом. Детаљнија анализа релевантних радних процеса у индустрији може открити које ситуације типично изазивају несреће. На основу ових информација, стручњаци у релевантној индустрији могу тада да одреде када је вероватно да ће се такве ситуације појавити, као и могућности за превенцију.

                                  Тражење и истраживање информација

                                  Једна од најчешћих употреба таквих информационих система као што су системи досијеа и библиотечки системи је проналажење информација специфичне и добро дефинисане природе у сврху истраживања безбедности. На пример, у једној студији чији је циљ био да се формулишу прописи који се односе на радове на крововима, појавила се сумња да ли је такав рад повезан са неким посебним ризиком. Преовлађивало је веровање да су људи веома ретко били повређени падом са кровова током рада. Међутим, у овом случају коришћен је регистар несрећа на раду за преузимање свих пријава у којима су људи повређени падом са кровова и заиста је откривен значајан број случајева, што потврђује важност наставка формулисања прописа у овој области.

                                   

                                  Назад

                                  " ОДРИЦАЊЕ ОД ОДГОВОРНОСТИ: МОР не преузима одговорност за садржај представљен на овом веб порталу који је представљен на било ком другом језику осим енглеског, који је језик који се користи за почетну производњу и рецензију оригиналног садржаја. Одређене статистике нису ажуриране од продукција 4. издања Енциклопедије (1998).“

                                  Садржај