Банер КСНУМКС

 

97. Здравствене установе и услуге

Уредник поглавља: ​​Аннелее Иасси


Преглед садржаја

Табеле и слике

Здравствена заштита: њена природа и њени здравствени проблеми
Анналее Иасси и Леон Ј. Варсхав

Социјалне услуге
Сузан Нобел

Радници за кућну негу: Искуство града Њујорка
Ленора Цолберт

Пракса заштите здравља и безбедности на раду: руско искуство
Валериј П. Капцов и Људмила П. Коротич

Ергономија и здравствена заштита

Болничка ергономија: преглед
Маделеине Р. Естрин-Бехар

Напрезање у здравственом раду
Маделеине Р. Естрин-Бехар

     Студија случаја: Људска грешка и критични задаци: приступи побољшању перформанси система

Распоред рада и ноћни рад у здравству
Маделеине Р. Естрин-Бехар

Физичко окружење и здравствена заштита

Изложеност физичким агенсима
Роберт М. Леви

Ергономија физичког радног окружења
Маделеине Р. Естрин-Бехар

Превенција и лечење болова у леђима код медицинских сестара
Улрицх Стоссел

     Студија случаја: Лечење бола у леђима
     Леон Ј. Варсхав

Здравствени радници и инфективне болести

Преглед заразних болести
Фридрих Хофман

Превенција професионалног преноса патогена који се преносе крвљу
Линда С. Мартин, Роберт Ј. Муллан и Давид М. Белл 

Превенција, контрола и надзор туберкулозе
Роберт Ј. Муллан

Хемикалије у здравственој средини

Преглед хемијских опасности у здравственој заштити
Јеанне Магер Стеллман 

Управљање хемијским опасностима у болницама
Анналее Иасси

Отпадни анестетички гасови
Ксавије Гвардино Сола

Здравствени радници и алергија на латекс
Леон Ј. Варсхав

Болничко окружење

Зграде за здравствене установе
Чезаре Катанати, Ђанфранко Дамијани и Ђовани Капели

Болнице: питања животне средине и јавног здравља
МП Арије

Управљање болничким отпадом
МП Арије

Управљање одлагањем опасног отпада према ИСО 14000
Џери Шпигел и Џон Рајмер

Столови

Кликните на везу испод да видите табелу у контексту чланка.

1. Примери функција здравствене заштите
2. 1995 интегрисани нивои звука
3. Ергономске опције за смањење буке
4. Укупан број повређених (једна болница)
5. Расподела времена медицинских сестара
6. Број одвојених задатака неге
7. Расподела времена медицинских сестара
8. Когнитивно и афективно напрезање и сагоревање
9. Распрострањеност притужби на рад по сменама
КСНУМКС. Урођене абнормалности након рубеоле
КСНУМКС. Индикације за вакцинацију
КСНУМКС. Пост-експозицијска профилакса
КСНУМКС. Препоруке америчке јавне здравствене службе
КСНУМКС. Категорије хемикалија које се користе у здравственој заштити
КСНУМКС. Цхемицалс цитира ХСДБ
КСНУМКС. Особине инхалационих анестетика
КСНУМКС. Избор материјала: критеријуми и варијабле
КСНУМКС. Zahtevi za ventilaciju
КСНУМКС. Заразне болести и отпад групе ИИИ
КСНУМКС. ХСЦ ЕМС хијерархија документације
КСНУМКС. Улога и одговорности
КСНУМКС. Процесни улази
КСНУМКС. Списак активности

фигуре

Поставите показивач на сличицу да бисте видели наслов слике, кликните да бисте видели слику у контексту чланка.

ХЦФ020Ф1ХЦФ020Ф2ХЦФ020Ф3ХЦФ020Ф4ХЦФ020Ф5ХЦФ020Ф6ХЦФ020Ф7ХЦФ020Ф8ХЦФ020Ф9ХЦФ20Ф10ХЦФ060Ф5ХЦФ060Ф4


Кликните да бисте се вратили на врх странице

Деца категорије

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Болничка ергономија: преглед

Аутор: Маделеине Р. Естрин-Бехар

Ергономија је примењена наука која се бави прилагођавањем рада и радног места карактеристикама и могућностима радника како би посао обављао ефикасно и безбедно. Он се бави физичким капацитетима радника у односу на физичке захтеве посла (нпр. снага, издржљивост, спретност, флексибилност, способност толерисања положаја и држања, оштрина вида и слуха), као и његов или њен ментални и емоционални статус у вези са на начин на који је рад организован (нпр. распоред рада, оптерећење и стрес на послу). У идеалном случају, прилагођавање намештаја, опреме и алата које користи радник и радног окружења како би се омогућило раднику да ради адекватно без ризика за себе, сараднике и јавност. Повремено је потребно побољшати адаптацију радника на посао кроз, на пример, посебну обуку и коришћење личне заштитне опреме.

Од средине 1970-их, примена ергономије на болничке раднике се проширила. Сада је намењен онима који су укључени у директну негу пацијената (нпр. лекари и медицинске сестре), онима који су укључени у помоћне услуге (нпр. техничари, лабораторијско особље, фармацеути и социјални радници) и онима који пружају услуге подршке (нпр. административно и службено особље, особље за исхрану, особље за домаћинство, радници на одржавању и обезбеђење).

Спроведено је опсежно истраживање о ергономији хоспитализације, при чему већина студија покушава да идентификује степен до којег болнички администратори треба да дозволе болничком особљу слободу у развоју стратегија за помирење прихватљивог радног оптерећења са добрим квалитетом неге. Партиципаторна ергономија је постала све раширенија у болницама последњих година. Тачније, одељења су реорганизована на основу ергономских анализа активности предузетих у сарадњи са медицинским и парамедицинским особљем, а партиципативна ергономија је коришћена као основа за прилагођавање опреме за употребу у здравству.

У студијама болничке ергономије, анализа радне станице мора се проширити барем на ниво одељења—раздаљина између просторија и количина и локација опреме су кључни фактори.

Физички напор је једна од примарних одредница здравља ЗР и квалитета неге коју они пружају. С обзиром на то, чести прекиди који ометају негу и утицај психолошких фактора повезаних са суочавањем са озбиљном болешћу, старењем и смрћу такође се морају позабавити. Обрачунавање свих ових фактора је тежак задатак, али приступи који се фокусирају само на појединачне факторе неће успети да побољшају ни услове рада ни квалитет неге. Слично томе, перцепција пацијената о квалитету њиховог боравка у болници одређена је ефективношћу неге коју добијају, њиховим односом са лекарима и другим особљем, храном и архитектонским окружењем.

Основа болничке ергономије је проучавање збира и интеракције личних фактора (нпр. умор, кондиција, године и обука) и фактора околности (нпр. организација рада, распоред, распоред пода, намештај, опрема, комуникација и психолошка подршка у раду тим), који комбиновањем утичу на извођење посла. Прецизна идентификација стварног посла који обављају здравствени радници зависи од ергономског посматрања читавих радних дана и прикупљања валидних и објективних информација о покретима, ставовима, когнитивним перформансама и емоционалној контроли која је неопходна да би се задовољили радни захтеви. Ово помаже да се открију фактори који могу да ометају ефикасан, безбедан, удобан и здрав рад. Овај приступ такође баца светло на потенцијал за патњу радника или уживање у раду. Коначне препоруке морају узети у обзир међузависност различитог стручног и помоћног особља које посећује истог пацијента.

Ова разматрања постављају основу за даља, специфична истраживања. Анализа напрезања у вези са употребом основне опреме (нпр. кревети, колица за оброк и покретна рендгенска опрема) може помоћи да се разјасне услови прихватљиве употребе. Мерења нивоа осветљења могу бити допуњена информацијама о величини и контрасту налепница лекова, на пример. Тамо где се аларми које емитује различита опрема за интензивну негу могу збунити, анализа њиховог акустичког спектра може бити корисна. Компјутеризацију карата пацијената не би требало предузимати осим ако се не анализирају формалне и неформалне структуре подршке информацијама. Због тога треба увек имати на уму међузависност различитих елемената радног окружења сваког датог неговатеља када се анализирају изоловани фактори.

Анализа интеракције различитих фактора који утичу на негу – физичког напрезања, когнитивног напрезања, афективног напрезања, распореда, амбијента, архитектуре и хигијенских протокола – је од суштинског значаја. Важно је прилагодити распореде и заједничке радне области потребама радног тима када покушавате да побољшате опште управљање пацијентима. Партиципаторна ергономија је начин коришћења специфичних информација да би се дошло до широких и релевантних побољшања квалитета неге и радног живота. Укључивање свих категорија особља у кључне фазе тражења решења помаже да се осигура да модификације које су коначно усвојене имају пуну подршку.

Радни положаји

Епидемиолошке студије зглобних и мускулоскелетних поремећаја. Неколико епидемиолошких студија је показало да су неприкладни положаји и технике руковања повезани са удвостручавањем броја проблема са леђима, зглобовима и мишићима који захтевају лечење и одсуство са посла. Овај феномен, о којем се детаљније говори на другом месту у овом поглављу и Енциклопедија, повезан је са физичким и когнитивним напрезањем.

Услови рада се разликују од земље до земље. Сиегел ет ал. (1993) упоредио је стање у Немачкој и Норвешкој и открио да је 51% немачких медицинских сестара, али само 24% норвешких медицинских сестара, патило од болова у доњем делу леђа сваког дана. Услови рада у две земље су се разликовали; међутим, у немачким болницама, однос пацијент-медицинска сестра је био двоструко већи, а број кревета подесиве висине упола мањи од норвешких болница, а мање медицинских сестара је имало опрему за руковање пацијентима (78% наспрам 87% у норвешким болницама).

Епидемиолошке студије трудноће и њеног исхода. Пошто болничка радна снага углавном чине жене, утицај рада на трудноћу често постаје важно питање (погледајте чланке о трудноћи и раду на другим местима у овој Енциклопедија). Саурел-Цубизоллес ет ал. (1985) у Француској, на пример, проучавао је 621 жену које су се вратиле на рад у болницу након порођаја и открио да је већа стопа превремених порођаја повезана са тешким кућним пословима (нпр. чишћење прозора и подова), ношењем тешких терета и дугим периодима од стајања. Када су ови задаци комбиновани, стопа превремених порођаја је повећана: 6% када је био укључен само један од ових фактора и до 21% када су била укључена два или три. Ове разлике су остале значајне након прилагођавања стажа, социјалних и демографских карактеристика и професионалног нивоа. Ови фактори су такође повезани са већом учесталошћу контракција, већим бројем пријема у болницу током трудноће и, у просеку, дужим боловањем.

У Шри Ланки, Сеневиране и Фернандо (1994) упоредили су 130 трудноћа које је издржало 100 медицинских сестара и 126 службеника чији су послови вероватно били више седентарни; социо-економска позадина и употреба пренаталне неге били су слични за обе групе. Односи шансе за компликације трудноће (2.18) и превремени порођај (5.64) били су високи међу медицинским сестрама.

Ергономско посматрање радних дана

Утицај физичког напора на здравствене раднике је показано кроз континуирано посматрање радних дана. Истраживања у Белгији (Малцхаире 1992), Француској (Естрин-Бехар и Фоуиллот 1990а) и Чехословачкој (Хубацова, Борски и Стрелка 1992) показала су да здравствени радници 60 до 80% свог радног дана проводе стојећи (види табелу 1). Примећено је да белгијске медицинске сестре проводе око 10% свог радног дана погнуте; Чехословачке медицинске сестре провеле су 11% свог радног дана позиционирајући пацијенте; а француске медицинске сестре проводиле су 16 до 24% свог радног дана у непријатним положајима, као што су погнути или чучећи, или са подигнутим или оптерећеним рукама.

Табела 1. Расподела времена медицинских сестара у три студије

 

Чехословачка

Белгија

Француска

Аутори

Хубакова, Борски и Стрелка 1992*

Малцхаире 1992**

Естрин-Бехар и
Фоуиллот 1990а***

Одељења

5 медицинских и хируршких одељења

Кардиоваскуларна хирургија

10 медицинских и
хируршка одељења

Просечно време за главне положаје и укупна удаљеност коју су медицинске сестре прешле:

Проценат радног
сати стајање и
ходање

100%

јутро 61%
поподне 77%
ноћ 58%

јутро 74%
поподне 82%
ноћ 66%

Укључујући сагињање,
чучећи, руке
подигнут, натоварен

100%

 

јутро 16%
поподне 30%
ноћ 24%

Стојећи савијен

 

јутро 11%
поподне 9%
ноћ 8%

 

Пређена удаљеност

 

Јутро 4 км
Поподне 4 км
Ноћ 7 км

Јутро 7 км
Поподне 6 км
Ноћ 5 км

Проценат радног
сати са пацијентима

Три смене: 47%

јутро 38%
поподне 31%
ноћ 26%

јутро 24%
поподне 30%
ноћ 27%

Број посматрања по смени:* 74 посматрања у 3 смене. ** Јутро: 10 посматрања (8 х); поподне: 10 посматрања (8 х); ноћ: 10 посматрања (11 х). *** Јутро: 8 посматрања (8 х); поподне: 10 посматрања (8 х); ноћ: 9 посматрања (10-12 х).

У Француској, медицинске сестре у ноћној смени проводе нешто више времена седећи, али своју смену завршавају намештањем кревета и пружањем неге, што подразумева рад у неудобним положајима. У томе им помаже помоћник медицинске сестре, али то треба да буде у супротности са ситуацијом у преподневној смени, где ове послове најчешће обављају две медицинске сестре. Генерално, медицинске сестре које раде у дневним сменама проводе мање времена у непријатним положајима. Помоћници медицинских сестара су били стално на ногама, а неудобни положаји, углавном због неадекватне опреме, чинили су 31% (поподневна смена) до 46% (јутарња смена) њиховог времена. Објекти за пацијенте у овим француским и белгијским наставним болницама били су распоређени на великим површинама и састојали су се од соба са једним до три кревета. Медицинске сестре на овим одељењима пешачиле су у просеку 4 до 7 км дневно.

Детаљно ергономско посматрање читавих радних дана (Естрин-Бехар и Хаким-Серфати 1990) корисно је у откривању интеракције фактора који одређују квалитет неге и начин на који се рад обавља. Размотрите веома различите ситуације у педијатријској јединици интензивне неге и реуматолошком одељењу. У одељењима за педијатријску реанимацију, медицинска сестра проводи 71% свог времена у собама за пацијенте, а опрема сваког пацијента се држи на индивидуалним колицима која имају помоћници медицинских сестара. Медицинске сестре на овом одељењу мењају локацију само 32 пута у смени, прешавши укупно 2.5 км. Они су у могућности да комуницирају са лекарима и другим медицинским сестрама у суседном салону или станици медицинских сестара преко интерфона који су инсталирани у свим собама за пацијенте.

Насупрот томе, сестринска станица на реуматолошком одељењу је веома удаљена од соба за пацијенте, а припрема за негу је дуготрајна (38% смене). Као резултат тога, медицинске сестре проводе само 21% свог времена у собама за пацијенте и мењају локацију 128 пута у смени, прешавши укупно 17 км. Ово јасно илуструје међуоднос између физичког напора, проблема са леђима и организационих и психолошких фактора. Пошто морају брзо да се крећу и добију опрему и информације, медицинске сестре имају времена само за консултације у ходнику—нема времена да седе док пружају негу, слушају пацијенте и дају пацијентима персонализоване и интегрисане одговоре.

Континуирано посматрање 18 холандских медицинских сестара на одељењима за дуготрајни боравак открило је да су оне 60% свог времена проводиле обављајући физички захтевне послове без директног контакта са својим пацијентима (Енгелс, Сенден и Хертог 1993). Одржавање и припреме чине већину од 20% времена описаног као потрошено у „мало опасним“ активностима. Све у свему, 0.2% времена смене је потрошено у положајима који захтевају тренутну модификацију и 1.5% времена смене у положајима који захтевају брзу промену. Контакт са пацијентима је била врста активности која се најчешће повезивала са овим опасним положајима. Аутори препоручују модификацију праксе поступања са пацијентима и других мање опасних, али чешћих задатака.

С обзиром на физиолошко напрезање рада помоћника медицинских сестара, континуирано мерење срчане фреквенције је корисна допуна посматрању. Раффраи (1994) је користио ову технику да идентификује тешке послове у домаћинству и препоручио је да се особље не ограничава на ову врсту задатака током целог дана.

Електромиографска (ЕМГ) анализа умора је такође занимљива када положај тела мора да остане мање или више статичан—на пример, током операција коришћењем ендоскопа (Луттман ет ал. 1996).

Утицај архитектуре, опреме и организације

Схиндо (40) показао је неадекватну опрему за медицинске сестре, посебно кревете у 1992 јапанских болница. Поред тога, собе за пацијенте, како оне у којима је било шест до осам пацијената, тако и једнокреветне собе резервисане за веома болесне, биле су лоше распоређене и изузетно мале. Матсуда (1992) је известио да би ова запажања требало да доведу до побољшања удобности, безбедности и ефикасности рада сестара.

У једној француској студији (Саурел 1993), величина соба за пацијенте била је проблематична у 45 од 75 одељења за средњи и дуготрајни боравак. Најчешћи проблеми су били:

  • недостатак простора (30 одељења)
  • потешкоће у маневрисању колица за преношење пацијената (17)
  • неадекватан простор за намештај (13)
  • потреба за изношењем кревета из собе ради преношења пацијената (12)
  • отежан приступ и лош распоред намештаја (10)
  • врата која су била премала (8)
  • отежано кретање између кревета (8).

 

Средња расположива површина по кревету за пацијенте и медицинске сестре је у основи ових проблема и смањује се како се број кревета по соби повећава: 12.98 м2, КСНУМКС м2, КСНУМКС м2, КСНУМКС м2 и 7.25 м2 за собе са једним, два, три, четири и више од четири лежаја. Тачнији индекс корисне површине на располагању особљу се добија одузимањем површине коју заузимају сами кревети (1.8 до 2.0 м2) и другом опремом. Француско Министарство здравља прописује корисну површину од 16 м2 за једнокреветне собе и 22 м2 за двокреветне собе. Министарство здравља Квебека препоручује 17.8 м2 и 36 м2, редом.

Што се тиче фактора који погодују развоју проблема са леђима, механизми променљиве висине били су присутни на 55.1% од 7,237 прегледаних кревета; од њих, само 10.3% је имало електричне команде. Системи за трансфер пацијената, који смањују подизање, били су ретки. Ове системе је систематски користило 18.2% од 55 одговорних штићеника, при чему је више од половине штићеника изјавило да их користи „ретко” или „никад”. „Лошу“ или „прилично лошу“ управљивост колица за оброк је пријавило 58.5% од 65 одговорних штићеника. Није било периодичног одржавања мобилне опреме у 73.3% од 72 испитана одељења.

У скоро половини испитаних одељења није било соба са седиштима које би медицинске сестре могле да користе. У многим случајевима, чини се да је то било због мале величине соба за пацијенте. Седење је обично било могуће само у салонима — у 10 јединица, сама болничка станица није имала седишта. Међутим, 13 јединица је пријавило да немају салон, а 4 јединице су користиле оставу за ову сврху. У 30 одељења у овој просторији није било места.

Према статистици за 1992. коју је пружила Конфедерација запослених у здравственим службама Уједињеног Краљевства (ЦОХСЕ), 68.2% медицинских сестара сматрало је да нема довољно механичких подизача пацијената и помагала за руковање, а 74.5% сматра да се од њих очекује да прихвате проблеми са леђима као нормалан део њиховог посла.

У Квебеку, Заједничко секторско удружење, сектор за социјална питања (Ассоциатион поур ла санте ет ла сецурите ду траваил, сецтеур аффаирес социалес, АССТАС) је 1993. године покренуло свој пројекат „Превенција-Планирање-Реновирање-Изградња” (Вилленеуве 1994). Током 18 месеци, затражено је финансирање за скоро 100 бипартитних пројеката, од којих неки коштају неколико милиона долара. Циљ овог програма је да максимизира улагања у превенцију тако што ће се бавити здравственим и безбедносним проблемима у раној фази пројектовања пројеката планирања, реновирања и пројектовања.

Удружење је 1995. године завршило модификацију пројектних спецификација за болесничке собе у јединицама за дуготрајну његу. Након констатације да се три четвртине несрећа на раду са медицинским сестрама дешавају у болесничким собама, удружење је предложило нове димензије соба за пацијенте и нове собе сада морају да обезбеде минималну количину слободног простора око кревета и да могу да приме лифтове за пацијенте. Просторије су димензија 4.05 к 4.95 м квадратније од старијих, правоугаоних просторија. Да би се побољшале перформансе, уграђени су плафонски лифтови за пацијенте, у сарадњи са произвођачем.

Удружење ради и на измени стандарда изградње тоалета, где се такође дешавају многе незгоде на раду, мада у мањој мери него у самим просторијама. Коначно, проучава се изводљивост наношења премаза против клизања (са коефицијентом трења изнад минималног стандарда од 0.50) на подове, јер се аутономија пацијената најбоље промовише обезбеђивањем неклизајуће површине на којој ни они ни медицинске сестре не могу да клизе. .

Процена опреме која смањује физичко оптерећење

Формулисани су предлози за побољшање кревета (Теиссиер-Цотте, Роцхер и Мереау 1987) и колица за оброк (Боухник ет ал. 1989), али је њихов утицај сувише ограничен. Тинтори и др. (1994) проучавали су кревете подесиве висине са електричним подизачима пртљажника и механичким подизачима душека. Особље и пацијенти су оценили подизање пртљажника као задовољавајуће, али су подизање душека било веома незадовољавајуће, пошто је подешавање кревета захтевало више од осам покрета педалом, од којих је сваки премашио стандарде за снагу стопала. Притискање дугмета које се налази близу главе пацијента док разговарате са њом или њим је очигледно боље од притискања педале осам пута из подножја кревета (погледајте слику 1). Због временских ограничења, подизање душека се често једноставно није користило.

Слика 1. Електронски управљани лифтови за пртљажник на креветима ефикасно смањују незгоде приликом подизања

ХЦФ060Ф5

Б. Флорет

Ван дер Стар и Воогд (1992) су проучавали здравствене раднике који се брину о 30 пацијената у новом прототипу кревета у периоду од шест недеља. Посматрања положаја радника, висине радних површина, физичке интеракције између медицинских сестара и пацијената и величине радног простора упоређена су са подацима прикупљеним на истом одељењу током периода од седам недеља пре увођења прототипа. Коришћење прототипова смањило је укупно време проведено у неудобним положајима током прања пацијената са 40% на 20%; за постављање кревета бројке су биле 35% и 5%. Пацијенти су такође уживали већу аутономију и често су сами мењали положаје, подижући труп или ноге помоћу електричних контролних дугмади.

У шведским болницама свака двокреветна соба је опремљена лифтовима за пацијенте на плафону (Љунгберг, Килбом и Горан 1989). Ригорозни програми као што је Априлски пројекат процењују међусобну повезаност услова рада, организације рада, успостављања основне школе и побољшања физичке кондиције (Охлинг и Естлунд 1995).

У Квебеку, АССТАС је развио глобални приступ анализи радних услова који изазивају проблеме са леђима у болницама (Вилленеуве 1992). У периоду од 1988. до 1991. године, овај приступ је довео до модификација радног окружења и опреме која се користила на 120 одељења и смањења учесталости и тежине повреда на раду за 30%. Године 1994, анализа трошкова и користи коју је извршило удружење показала је да би систематска примена лифтова за пацијенте на плафону смањила несреће на раду и повећала продуктивност, у поређењу са континуираном употребом мобилних лифтова на земљи (види слику 2).

Слика 2. Коришћење лифтова за пацијенте монтираних на плафону за смањење незгода приликом подизања

ХЦФ060Ф4

Обрачунавање индивидуалних варијација и олакшавање активности

Женска популација у Француској генерално није много физички активна. Од 1,505 медицинских сестара које су проучавали Естрин-Бехар ет ал. (1992), 68% није учествовало у спортској активности, а неактивност је била израженија код мајки и неквалификованог особља. У Шведској је пријављено да су фитнес програми за болничко особље корисни (Вигаеус Хјелм, Хагберг и Хеллстром 1993), али су изводљиви само ако потенцијални учесници не заврше свој радни дан превише уморни да би учествовали.

Усвајање бољих радних положаја условљено је и могућношћу ношења одговарајуће одеће (Лемпереур 1992). Квалитет ципела је посебно важан. Тврде потплате треба избегавати. Потплати против клизања спречавају несреће на раду узроковане оклизнућем и падом, који су у многим земљама други водећи узрок незгода које доводе до одсуства са посла. Лоше пристајале патике или чизме које носи особље у операционој сали како би се смањило накупљање статичког електрицитета могу представљати опасност од пада.

Клизање на равним подовима може се спречити коришћењем нискоклизних подних површина које не захтевају депилацију воском. Ризик од клизања, посебно на вратима, такође се може смањити коришћењем техника које не остављају под дуго влажним. Употреба једне крпе по просторији, коју препоручују одељења за хигијену, је једна таква техника и има додатну предност у смањењу руковања кантама воде.

У округу Вастерас (Шведска), примена неколико практичних мера смањила је болне синдроме и изостанак са посла за најмање 25% (Модиг 1992). У архивама (нпр. просторије за евиденцију или досијее), елиминисане су полице на нивоу земље и плафона, а постављена је подесива клизна даска на којој особље може да прави белешке док консултује архиву. Изграђена је и пријемна канцеларија опремљена покретним картотекама, компјутером и телефоном. Висина јединица за архивирање је подесива, што омогућава запосленима да их прилагоде сопственим потребама и олакшавају прелазак са седења на стајање током рада.

Важност "анти-лифтинга"

Технике ручне обраде пацијената дизајниране да спрече повреде леђа предложене су у многим земљама. С обзиром на лоше резултате ових техника које су до сада пријављене (Дехлин ет ал. 1981; Стуббс, Буцкле и Худсон 1983), потребно је више рада у овој области.

Одељење за кинезиологију Универзитета у Гронингену (Холандија) развило је интегрисани програм за лечење пацијената (Ландеве и Сцхроер 1993) који се састоји од:

  • препознавање односа између опхођења са пацијентом и напрезања леђа
  • демонстрација вредности „анти-лифтинг” приступа
  • сензибилизација студената медицинских сестара током студија на важност избегавања напрезања леђа
  • коришћење техника решавања проблема
  • пажњу на имплементацију и евалуацију.

 

У „анти-лифтинг“ приступу, решавање проблема повезаних са трансфером пацијената заснива се на систематској анализи свих аспеката трансфера, посебно оних који се односе на пацијенте, медицинске сестре, опрему за трансфер, тимски рад, опште услове рада и еколошке и психолошке баријере. на коришћење лифтова за пацијенте (Фриеле и Книббе 1993).

Примена европског стандарда ЕН 90/269 од 29. маја 1990. на проблеме са леђима је пример одличне полазне тачке за овај приступ. Осим што захтева од послодаваца да имплементирају одговарајуће структуре организације рада или друга одговарајућа средства, посебно механичку опрему, како би избегли ручно руковање теретом од стране радника, он такође наглашава важност политике руковања без ризика која укључује обуку. У пракси, усвајање одговарајућих држања и руковања зависи од количине функционалног простора, присуства одговарајућег намештаја и опреме, добре сарадње у организацији рада и квалитета неге, добре физичке спремности и удобне радне одеће. Нето ефекат ових фактора је побољшана превенција проблема са леђима.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Напрезање у здравственом раду

Цогнитиве Страин

Континуирано посматрање је открило да радни дан медицинских сестара карактерише континуирана реорганизација њиховог радног распореда и чести прекиди.

Белгијске (Малцхаире 1992) и француске (Гадбоис ет ал. 1992; Естрин-Бехар и Фоуиллот 1990б) студије су откриле да медицинске сестре обављају 120 до 323 одвојена задатка током свог радног дана (види табелу 1). Прекиди у раду су веома чести током целог дана и крећу се од 28 до 78 по радном дану. Многе од проучаваних јединица биле су велике јединице за краткорочни боравак у којима се рад медицинских сестара састојао од дугог низа просторно распоређених, краткотрајних задатака. Планирање распореда рада било је компликовано присуством непрестаних техничких иновација, тесном међузависношћу рада различитих чланова особља и генерално насумичном приступом организацији рада.

Табела 1. Број одвојених послова које обављају медицинске сестре и прекиди током сваке смене

 

Белгија

Француска

Француска

Аутори

Малцхаире 1992*

Гадбоис ет ал. 1992**

Естрин-Бехар и
Фоуиллот 1990б***

Одељења

Кардио-васкуларни
хирургија

Хирургија (С) и
медицина (М)

Десет медицинских и
хируршка одељења

Број одвојених
задаци

Јутро 120/8 х
Поподне 213/8 ч
Ноћ 306/8 ч

С (дан) 276/12 ч
М (дан) 300/12 ч

Јутро 323/8 х
Поподне 282/8 ч
Ноћ 250/10–12 ч

Број
прекиди

 

С (дан) 36/12 ч
М (дан) 60/12 ч

Јутро 78/8 х
Поподне 47/8 ч
Ноћ 28/10–12 ч

Број сати посматрања: * Јутро: 80 х; поподне: 80 х; ноћ: 110 ч. ** Операција: 238 х; лек: 220 ч. *** Јутро: 64 х; поподне: 80 х; ноћ: 90 ч.

Гадбоис ет ал. (1992) су приметили у просеку 40 прекида по радном дану, од чега је 5% узроковано пацијентима, 40% неадекватним преносом информација, 15% телефонским позивима и 25% опремом. Оллагниер и Ламарцхе (1993) су систематски посматрали медицинске сестре у једној швајцарској болници и приметили 8 до 32 прекида дневно, у зависности од одељења. У просеку, ови прекиди су представљали 7.8% радног дана.

Овакви прекиди у раду, узроковани неодговарајућим структурама снабдевања и преноса информација, спречавају раднике да заврше све своје задатке и доводе до незадовољства радника. Најозбиљнија последица овог организационог недостатка је смањење времена проведеног са пацијентима (видети табелу 2). У прве три горе цитиране студије, медицинске сестре су у просеку проводиле највише 30% свог времена са пацијентима. У Чехословачкој, где су собе са више кревета биле уобичајене, медицинске сестре су морале ређе да мењају собе и 47% смене су проводиле са пацијентима (Хубацова, Борски и Стрелка 1992). Ово јасно показује како су архитектура, нивои особља и ментални напори међусобно повезани.

Табела 2. Расподела времена медицинских сестара у три студије

 

Чехословачка

Белгија

Француска

Аутори

Хубакова, Борски и Стрелка 1992*

Малцхаире 1992**

Естрин-Бехар и
Фоуиллот 1990а***

Одељења

5 медицинских и хируршких одељења

Кардиоваскуларна хирургија

10 медицинских и
хируршка одељења

Просечно време за главне положаје и укупна удаљеност коју су медицинске сестре прешле:

Проценат радног
сати стајање и
ходање

100%

јутро 61%
поподне 77%
ноћ 58%

јутро 74%
поподне 82%
ноћ 66%

Укључујући сагињање,
чучећи, руке
подигнут, натоварен

100%

 

јутро 16%
поподне 30%
ноћ 24%

Стојећи савијен

 

јутро 11%
поподне 9%
ноћ 8%

 

Пређена удаљеност

 

Јутро 4 км
Поподне 4 км
Ноћ 7 км

Јутро 7 км
Поподне 6 км
Ноћ 5 км

Проценат радног
сати са пацијентима

Три смене: 47%

јутро 38%
поподне 31%
ноћ 26%

јутро 24%
поподне 30%
ноћ 27%

Број посматрања по смени: * 74 посматрања у 3 смене. ** Јутро: 10 посматрања (8 х); поподне: 10 посматрања (8 х); ноћ: 10 посматрања (11 х). *** Јутро: 8 посматрања (8 х); поподне: 10 посматрања (8 х); ноћ: 9 посматрања (10-12 х).

Естрин-Бехар и др. (1994) посматрали су седам занимања и распореда у два специјализована медицинска одељења сличне просторне организације и смештена у истој високоградњи. Док је рад на једном одељењу био високо секторизован, са два тима медицинске сестре и помоћника који су похађали половину пацијената, на другом одељењу није било сектора, а основну негу за све пацијенте обављале су две медицинске сестре помоћнице. Није било разлика у учесталости прекида у вези са пацијентима на два одељења, али су тимски прекиди очигледно били чешћи на одељењу без сектора (35 до 55 прекида у поређењу са 23 до 36 прекида). Помоћници медицинских сестара, сестре преподневне смене и сестре у поподневној смени на несекторизованом одељењу претрпеле су 50, 70 и 30% више прекида него њихове колеге на секторизованом.

Чини се да секторизација стога смањује број прекида и ломљења радних смена. Ови резултати су искоришћени за планирање реорганизације одељења, у сарадњи са медицинским и парамедицинским особљем, како би се олакшала секторизација ординације и припремног простора. Нови канцеларијски простор је модуларан и лако се дели на три канцеларије (једну за лекаре и једну за сваки од два сестринска тима), свака одвојена клизним стакленим преградама и опремљена са најмање шест седишта. Постављање два пулта један наспрам другог у заједничком припремном простору значи да се медицинске сестре које су прекинуте током припреме могу да се врате и пронађу свој материјал у истом положају и стању, без утицаја активности својих колега.

Реорганизација распореда рада и техничких служби

Професионална активност у техничким одељењима је много више од пуког збира задатака повезаних са сваким тестом. Студија спроведена у неколико одељења за нуклеарну медицину (Фаврот-Лауренс 1992) открила је да техничари нуклеарне медицине проводе врло мало времена обављајући техничке задатке. У ствари, значајан део времена техничара је утрошен на координацију активности и оптерећења на различитим радним станицама, пренос информација и неизбежна прилагођавања. Ове одговорности произилазе из обавезе техничара да буду упознати са сваким тестом и да поседују битне техничке и административне информације поред информација специфичних за тест, као што су време и место убризгавања.

Обрада информација неопходна за пружање неге

Рокуелауре, Поттиер и Поттиер (1992) су замољени од произвођача опреме за електроенцефалографију (ЕЕГ) да поједноставе употребу опреме. Они су одговорили тако што су олакшали читање визуелних информација на контролама које су биле претерано компликоване или једноставно нејасне. Како истичу, машине „треће генерације” представљају јединствене потешкоће, делом због употребе визуелних јединица за приказ препуних једва читљивих информација. Дешифровање ових екрана захтева сложене стратегије рада.

У целини, међутим, мало пажње је посвећено потреби да се информације представе на начин који олакшава брзо доношење одлука у одељењима здравствене заштите. На пример, читљивост информација на етикетама лекова и даље оставља много да се пожели, према једној студији од 240 сувих оралних и 364 лека за ињекције (Отт ет ал. 1991). У идеалном случају, етикете за суве оралне лекове које дају медицинске сестре, које често прекидају и посећују неколико пацијената, треба да имају мат површину, знакове висине најмање 2.5 мм и свеобухватне информације о леку у питању. Само 36% од 240 прегледаних лекова је задовољило прва два критеријума, а само 6% сва три. Слично, штампа мањи од 2.5 мм коришћена је у 63% етикета на 364 лека за ињекције.

У многим земљама у којима се енглески не говори, контролне табле машина су и даље означене на енглеском. Софтвер за израду карата пацијената развија се у многим земљама. У Француској је ова врста развоја софтвера често мотивисана жељом да се побољша управљање болницом и предузима се без адекватног проучавања компатибилности софтвера са стварним радним процедурама (Естрин-Бехар 1991). Као резултат тога, софтвер може заправо повећати сложеност неге, а не смањити когнитивни напор. Захтевање од медицинских сестара да прелиставају више екрана са информацијама како би добиле информације које су им потребне да испуне рецепт може повећати број грешака које праве и пропуста у памћењу које трпе.

Док су скандинавске и северноамеричке земље компјутеризовале велики део својих картона пацијената, мора се имати на уму да болнице у овим земљама имају користи од високог односа између особља и пацијената, па су стога прекиди у раду и стално мењање приоритета тамо мање проблематични. Насупрот томе, софтвер за израду дијаграма пацијената дизајниран за употребу у земљама са нижим односом особља и пацијената мора бити у стању да лако произведе сажетке и олакша реорганизацију приоритета.

Људска грешка у анестезији

Цоопер, Невбовер и Китз (1984), у својој студији о факторима који леже у основи грешака током анестезије у Сједињеним Државама, открили су да је дизајн опреме кључан. Проучених 538 грешака, углавном проблема са администрацијом лекова и опремом, односило се на дистрибуцију активности и укључене системе. Према Куперу, бољи дизајн опреме и апарата за праћење довео би до смањења грешака за 22%, док би комплементарна обука анестезиолога, користећи нове технологије као што су симулатори анестезије, довела до смањења од 25%. Друге препоручене стратегије се фокусирају на организацију рада, надзор и комуникацију.

Акустични аларми у операционим салама и јединицама интензивне неге

Неколико студија је показало да се превише типова аларма користи у операционим салама и јединицама интензивне неге. У једној студији, анестезиологи су тачно идентификовали само 33% аларма, а само два монитора су имала стопу препознавања која прелази 50% (Финлеи и Цохен 1991). У другој студији, анестезиологи и медицинске сестре су тачно идентификовали аларме у само 34% случајева (Лоеб ет ал. 1990). Ретроспективна анализа је показала да је 26% грешака медицинских сестара последица сличности звукова аларма, а 20% сличности у функцијама аларма. Момтахан и Танслеи (1989) су известили да су медицинске сестре у собама за опоравак и анестезиолози тачно идентификовали аларме у само 35% односно 22% случајева. У другој студији коју су спровели Момтахан, Хету и Танслеи (1993), 18 лекара и техничара је успело да идентификује само 10 до 15 од 26 аларма у операционој сали, док је 15 медицинских сестара интензивне неге успело да идентификује само 8 до 14 од 23 коришћена аларма. у њиховој јединици.

Де Шамбост (1994) је проучавао акустичне аларме 22 врсте машина које се користе у јединици интензивне неге у региону Париза. Лако су идентификовани само аларми кардиограма и они једног од два типа шприцева са аутоматским клипом. Остали нису одмах препознати и захтевали су од особља да прво испита извор аларма у пацијентовој соби, а затим се врати са одговарајућом опремом. Спектрална анализа звука који емитује осам машина открила је значајне сличности и сугерише постојање ефекта маскирања између аларма.

Неприхватљиво велики број неоправданих аларма био је предмет посебних критика. О'Царролл (1986) је карактерисао порекло и учесталост аларма у јединици опште интензивне неге током три недеље. Само осам од 1,455 аларма се односило на потенцијално фаталну ситуацију. Било је много лажних аларма са монитора и перфузионих пумпи. Било је мале разлике између учесталости аларма током дана и ноћи.

Слични резултати су пријављени за аларме који се користе у анестезиологији. Кестин, Миллер и Лоцкхарт (1988), у студији на 50 пацијената и пет најчешће коришћених монитора за анестезију, известили су да само 3% указује на стварни ризик за пацијента и да је 75% аларма неосновано (узроковано кретањем пацијента, ометањем и механички проблеми). У просеку, десет аларма се активирало по пацијенту, што је еквивалентно једном аларму на сваких 4.5 минута.

Уобичајени одговор на лажне аларме је једноставно њихово онемогућавање. МцИнтире (1985) је известио да је 57% канадских анестезиолога признало намерно деактивирање аларма. Очигледно, ово може довести до озбиљних несрећа.

Ове студије наглашавају лош дизајн болничких аларма и потребу за стандардизацијом аларма на основу когнитивне ергономије. И Кестин, Миллер и Лоцкхарт (1988) и Керр (1985) су предложили модификације аларма које узимају у обзир ризик и очекиване корективне одговоре болничког особља. Као што су де Кеисер и Ниссен (1993) показали, превенција људске грешке у анестезији интегрише различите мере – технолошке, ергономске, друштвене, организационе и обуку.

Технологија, људска грешка, безбедност пацијената и уочени психолошки напор

Ригорозна анализа процеса грешке је веома корисна. Сундстром-Фриск и Хеллстром (1995) су известили да су недостаци опреме и/или људска грешка били одговорни за 57 смртних случајева и 284 повреде у Шведској између 1977. и 1986. Аутори су интервјуисали 63 тима интензивне неге који су учествовали у 155 инцидената („не несреће”) које укључују напредну медицинску опрему; већина ових инцидената није пријављена властима. Развијено је седамдесет типичних сценарија „скоро несреће“. Идентификовани узрочни фактори укључују неадекватну техничку опрему и документацију, физичко окружење, процедуре, ниво особља и стрес. Увођење нове опреме може довести до незгода уколико је опрема лоше прилагођена потребама корисника и уведена у недостатку основних промена у обуци и организацији рада.

Да би се избориле са заборавом, медицинске сестре развијају неколико стратегија за памћење, предвиђање и избегавање инцидената. Оне се и даље дешавају, а чак и када пацијенти нису свесни грешака, блиске несреће узрокују да се особље осећа кривим. Чланак „Студија случаја: људска грешка и критични задаци“ бави се неким аспектима проблема.

Емоционално или афективно напрезање

Сестрински рад, посебно ако приморава медицинске сестре да се суоче са озбиљном болешћу и смрћу, може бити значајан извор афективног напрезања и може довести до сагоревања, о чему се детаљније говори на другим местима у овом делу. Енциклопедија. Способност медицинских сестара да се носе са овим стресом зависи од обима њихове мреже подршке и њихове могућности да разговарају и побољшају квалитет живота пацијената. Следећи одељак сумира главне налазе Леппанен и Олкинуоре (1987) прегледа финских и шведских студија о стресу.

У Шведској, главни мотиви које су здравствени професионалци пријавили за улазак у своју професију били су „морални позив“ посла, његова корисност и прилика да се оспособе. Међутим, скоро половина помоћника медицинских сестара оценила је своје знање као неадекватно за њихов рад, а једна четвртина медицинских сестара, једна петина медицинских сестара, једна седмина лекара и једна десетина главних сестара себе сматра неспособним за управљање неким врстама медицинских сестара. пацијената. Некомпетентност у решавању психолошких проблема био је најчешће навођен проблем и био је посебно распрострањен међу помоћницима медицинских сестара, иако су га навеле и медицинске сестре и главне сестре. Лекари се, пак, сматрају компетентним у овој области. Аутори се фокусирају на тешку ситуацију помоћника медицинских сестара, који проводе више времена са пацијентима од осталих, али, парадоксално, нису у могућности да информишу пацијенте о њиховој болести или лечењу.

Неколико студија открива недостатак јасноће у разграничењу одговорности. Поихонен и Јокинен (1980) су известили да је само 20% медицинских сестара у Хелсинкију увек било обавештено о својим задацима и циљевима свог рада. У студији спроведеној на педијатријском одељењу и институту за особе са инвалидитетом, Леппанен је показала да расподела задатака медицинским сестрама не даје довољно времена да планирају и припреме свој рад, обављају канцеларијски посао и сарађују са члановима тима.

Чини се да је одговорност у недостатку моћи доношења одлука фактор стреса. Тако је 57% операционих медицинских сестара сматрало да нејасноће у вези са њиховим одговорностима погоршавају њихов когнитивни напор; 47% хируршких медицинских сестара је изјавило да нису упознате са неким од својих задатака и сматрало је да су супротстављена очекивања пацијената и медицинских сестара извор стреса. Даље, 47% је пријавило повећан стрес када су се појавили проблеми, а лекари нису били присутни.

Према три европске епидемиолошке студије, сагоревање погађа око 25% медицинских сестара (Ландау 1992; Саинт-Арнауд ет ал. 1992; Естрин-Бехар ет ал. 1990) (видети табелу 3 ). Естрин-Бехар и др. проучавало је 1,505 женских здравствених радника, користећи индекс когнитивног напрезања који интегрише информације о прекидима и реорганизацији рада и индекс афективног напрезања који интегрише информације о радном амбијенту, тимском раду, усклађености квалификација и посла, времену проведеном у разговору са пацијентима и учесталости оклевања. или несигурни одговори пацијентима. Бурн-оут је примећен код 12% медицинских сестара са ниским, 25% оних са умереним и 39% оних са високим когнитивним оптерећењем. Веза између повећања сагоревања и повећања афективног напрезања била је још јача: сагоревање је примећено код 16% медицинских сестара са ниским, 25% оних са умереним и 64% оних са високим афективним напрезањем. Након прилагођавања логистичком мултиваријантном регресионом анализом за социјалне и демографске факторе, жене са високим индексом афективног напрезања имале су однос шансе за сагоревање од 6.88 у поређењу са онима са ниским индексом.

Табела 3. Когнитивно и афективно напрезање и сагоревање код здравствених радника

 

Немачка*

Канада**

Француска***

Број субјеката

24

868

1,505

Метод

Маслацх Бурн-оут
Инвентар

Илфелд Псицхиатриц
Индекс симптома

Голдберг генерал
Здравствени упитник

Висока емоционалност
исцрпљеност

100%

100%

100%

Степен изгарања,
по смени

Јутро 2.0;
поподне 2.3;
подељена смена 3.4;
ноћ 3.3

 

Јутро 25%;
поподне 25%;
ноћ 29%

Проценат патње
високо емоционално
исцрпљеност, напрезањем
ниво

 

Когнитивни и
афективни напон:
ниска 16.5%;
висок 36.6%

Когнитивни напор:
ниских 12%,
средњих 25%,
висок 39%
Афективни сој:
ниских 16%,
средњих 35%,
висок 64%

* Ландау 1992.  ** Свети Арнанд ет. ал. 1992.  *** Естрин-Бехар и др. 1990.

Саинт-Арнауд и др. пријавили су корелацију између учесталости сагоревања и резултата њиховог композитног индекса когнитивног и афективног напрезања. Ландауови резултати подржавају ове налазе.

Коначно, пријављено је да 25% од 520 медицинских сестара које раде у центру за лечење рака и општој болници у Француској показују високе резултате сагоревања (Родари и Гауваин-Пикуард 1993). Високи резултати су били најближе повезани са недостатком подршке. Медицинске сестре са високим резултатом чешће су пријављивале осећања да их њихово одељење не цени високо, не узима у обзир њихово знање о пацијентима или не придаје највећу вредност квалитету живота својих пацијената. Међу овим медицинским сестрама учестали су и извештаји да се физички плаше својих пацијената и да не могу да организују свој радни распоред како желе. У светлу ових резултата, занимљиво је приметити да је Катз (1983) приметио високу стопу самоубистава међу медицинским сестрама.

Утицај радног оптерећења, аутономије и мрежа подршке

Студија на 900 канадских медицинских сестара открила је повезаност између радног оптерећења и пет индекса когнитивног напрезања измерених Илфелдовим упитником: глобални резултат, агресија, анксиозност, когнитивни проблеми и депресија (Боулард 1993). Идентификоване су четири групе. Медицинске сестре са великим оптерећењем, високом аутономијом и добром социјалном подршком (11.76%) испољиле су неколико симптома повезаних са стресом. Најмањи стрес су испољиле медицинске сестре са малим оптерећењем, високом аутономијом и добром социјалном подршком (35.75%). Медицинске сестре са великим оптерећењем, мало аутономије и мало социјалне подршке (42.09%) имале су високу преваленцију симптома повезаних са стресом, док су медицинске сестре са малим оптерећењем, малом аутономијом и малом социјалном подршком (10.40%) имале низак стрес, али аутори сугеришу да ове медицинске сестре могу доживети извесну фрустрацију.

Ови резултати такође показују да аутономија и подршка, уместо да модерирају однос између радног оптерећења и менталног здравља, делују директно на оптерећење.

Улога главне медицинске сестре

Класично, сматра се да задовољство запослених надзором зависи од јасне дефиниције одговорности и добре комуникације и повратних информација. Кивимаки и Линдстром (1995) дали су упитник медицинским сестрама на 12 одељења четири медицинска одељења и интервјуисали главне сестре одељења. Штићеници су класификовани у две групе на основу пријављеног степена задовољства супервизијом (шест задовољних штићеника и шест незадовољних штићеника). Резултати за комуникацију, повратне информације, учешће у доношењу одлука и присуство радне климе која фаворизује иновације били су виши код „задовољних“ одељења. Са једним изузетком, главне сестре „задовољних“ одељења су изјавиле да воде најмање један поверљив разговор у трајању од сат до два са сваким запосленим годишње. Насупрот томе, само једна од главних медицинских сестара „незадовољних“ одељења је пријавила овакво понашање.

Главне сестре „задовољних“ одељења су изјавиле да охрабрују чланове тима да изразе своја мишљења и идеје, обесхрабрују чланове тима да осуђују или исмевају медицинске сестре које су дале сугестије, и доследно покушавају да дају позитивне повратне информације медицинским сестрама које изражавају другачија или нова мишљења. Коначно, све главне сестре на „задовољним“ одељењима, али ниједна од „незадовољних“ нису истакле сопствену улогу у стварању климе погодне за конструктивну критику.

Психолошке улоге, односи и организација

Структура афективних односа медицинских сестара варира од тима до тима. Истраживање 1,387 медицинских сестара које раде у редовним ноћним сменама и 1,252 медицинске сестре које раде у редовним јутарњим или поподневним сменама открило је да су смене чешће продужене током ноћних смена (Естрин-Бехар ет ал. 1989а). Рани почетак и касни завршетак смене били су чешћи међу медицинским сестрама у ноћној смени. Извештаји о „добром“ или „веома добром“ радном амбијенту били су чешћи ноћу, али је „добар однос са лекарима“ био мање заступљен. Коначно, медицинске сестре у ноћној смени су изјавиле да имају више времена за разговор са пацијентима, иако је то значило да су бриге и несигурности у вези са одговарајућим одговором пацијентима, такође учесталијим ноћу, теже подносе.

Буссинг (1993) је открио да је деперсонализација била већа за медицинске сестре које раде ненормално радно време.

Стрес код лекара

Порицање и сузбијање стреса су уобичајени одбрамбени механизми. Лекари могу покушати да потисну своје проблеме тако што ће радити више, дистанцирати се од својих емоција или прихватити улогу мученика (Рхоадс 1977; Гарднер и Халл 1981; Ваиллант, Сорбовале и МцАртхур 1972). Како ове препреке постају крхкије, а стратегије прилагођавања руше, напади тескобе и фрустрације постају све чешћи.

Валко и Цлаитон (1975) су открили да је једна трећина приправника патила од озбиљних и честих епизода емоционалног стреса или депресије, а да је једна четвртина њих имала самоубилачке мисли. МцЦуе (1982) је веровао да би боље разумевање и стреса и реакција на стрес олакшало обуку лекара и лични развој и модификовало друштвена очекивања. Нето ефекат ових промена био би побољшање неге.

Може се развити понашање избегавања, често праћено погоршањем међуљудских и професионалних односа. У неком тренутку, лекар коначно прелази границу до отвореног погоршања менталног здравља, са симптомима који могу укључивати злоупотребу супстанци, менталну болест или самоубиство. У другим случајевима, брига о пацијенту може бити угрожена, што резултира неодговарајућим прегледима и лечењем, сексуалним злостављањем или патолошким понашањем (Схапиро, Пинскер и Схале 1975).

Студија од 530 самоубистава лекара идентификованих од стране Америчког медицинског удружења током петогодишњег периода открила је да се 40% самоубистава од стране лекара и мање од 20% самоубистава од стране мушких лекара догодило код особа млађих од 40 година (Степпацхер и Мауснер 1974). . Шведска студија о стопама самоубистава од 1976. до 1979. открила је највише стопе међу неким здравственим професијама, у поређењу са укупном активном популацијом (Тоомингас 1993). Стандардизовани коефицијент морталитета (СМР) за лекарке је био 3.41, највећа забележена вредност, док је за медицинске сестре 2.13.

Нажалост, здравствени радници са оштећеним менталним здрављем често бивају занемарени и чак могу бити одбачени од стране њихових колега, који покушавају да негирају ове тенденције у себи (Биссел и Јонес 1975). У ствари, благи или умерени стрес је много распрострањенији међу здравственим радницима него искрени психијатријски поремећаји (МцЦуе 1982). Добра прогноза у овим случајевима зависи од ране дијагнозе и подршке вршњака (Биткер 1976).

Групе за дискусију

Студије о утицају дискусионих група на сагоревање су спроведене у Сједињеним Државама. Иако су показани позитивни резултати (Јацобсон и МацГратх 1983), треба напоменути да су они били у установама у којима је било довољно времена за редовне дискусије у тихом и одговарајућем окружењу (тј. у болницама са високим односом особља и пацијената).

Преглед литературе о успеху дискусионих група показао је да су ове групе вредна средства на одељењима где је висок проценат пацијената остављен са трајним последицама и морају да науче да прихвате промене у свом начину живота (Естрин-Бехар 1990).

Кемпе, Саутер и Линднер (1992) процењивали су предности две технике подршке медицинским сестрама близу сагоревања на геријатријским одељењима: шестомесечни курс од 13 сесија професионалног саветовања и 12-месечни курс од 35 сесија „Балинт групе“. Појашњење и уверавање које су дале сесије Балинт групе биле су делотворне само ако је такође дошло до значајних институционалних промена. У недостатку такве промене, сукоби се могу чак интензивирати, а незадовољство повећати. Упркос предстојећем сагоревању, ове медицинске сестре су остале веома професионалне и тражиле су начине да наставе са својим послом. Ове компензационе стратегије су морале да узму у обзир изузетно велика оптерећења: 30% медицинских сестара је радило више од 20 сати прековремено месечно, 42% је морало да се носи са недостатком особља током више од две трећине свог радног времена, а 83% је често остало само са неквалификованим особљем.

Искуство ових геријатријских сестара упоређено је са искуством медицинских сестара на онколошким одељењима. Резултат сагоревања био је висок код младих онколошких медицинских сестара, а смањивао се са стажом. Насупрот томе, резултат сагоревања међу геријатријским медицинским сестрама се повећавао са стажом, достижући нивое много више од оних који су примећени код онколошких медицинских сестара. Овај недостатак опадања са стажом је последица карактеристика оптерећења на геријатријским одељењима.

Потреба да се делује на више одредница

Неки аутори су проширили своје проучавање ефикасног управљања стресом на организационе факторе који се односе на афективно напрезање.

На пример, анализа психолошких и социолошких фактора била је део Теорелловог покушаја да примени побољшања специфична за случај у хитним одељењима, педијатријској и малолетничкој психијатрији (Тхеорелл 1993). Афективно напрезање пре и после имплементације промена мерено је коришћењем упитника и мерењем нивоа пролактина у плазми, што је показало да одражава осећај немоћи у кризним ситуацијама.

Особље Хитне помоћи искусило је висок ниво афективног напрезања и често је уживало мало слободе у одлучивању. То се приписује честом суочавању са ситуацијама живота и смрти, интензивној концентрацији коју захтева њихов рад, великом броју пацијената које су често посећивали и немогућности контроле врсте и броја пацијената. С друге стране, пошто је њихов контакт са пацијентима обично био кратак и површан, они су били изложени мањој патњи.

Ситуација је била подложнија контроли на одељењима педијатријске и малолетничке психијатрије, где су унапред утврђени распореди дијагностичких процедура и терапијских поступака. Ово се огледало у мањем ризику од прекомерног рада у поређењу са одељењима хитне помоћи. Међутим, особље на овим одељењима суочавало се са децом која су боловала од тешких физичких и психичких болести.

Пожељне организационе промене идентификоване су кроз дискусионе групе у сваком одељењу. У хитним одељењима, особље је било веома заинтересовано за организационе промене и препоруке у вези са обуком и рутинским процедурама—као што су како се поступа са жртвама силовања и старијим пацијентима без сродства, како проценити рад и шта учинити ако не стигне позвани лекар— били су формулисани. Уследила је примена конкретних промена, укључујући и стварање места главног лекара и обезбеђење сталне доступности интернисте.

Особље у малолетничкој психијатрији је првенствено било заинтересовано за лични развој. Реорганизација ресурса од стране главног лекара и округа омогућила је да се једна трећина особља подвргне психотерапији.

У педијатрији су састанци за сво особље организовани сваких 15 дана. Након шест месеци, мреже социјалне подршке, ширина одлучивања и радни садржај су се побољшали.

Фактори идентификовани овим детаљним ергономским, психолошким и епидемиолошким студијама су вредни показатељи организације рада. Студије које се фокусирају на њих прилично се разликују од дубинских студија вишефакторских интеракција и уместо тога се врте око прагматичне карактеризације специфичних фактора.

Тинтори и Естрин-Бехар (1994) су идентификовали неке од ових фактора у 57 одељења велике болнице у региону Париза 1993. године. Преклапање смена од више од 10 минута било је присутно на 46 одељења, иако није било званичног преклапања између ноћи и преподневне смене у 41 одељењу. У половини случајева, ове сесије информационе комуникације укључивале су помоћнике медицинских сестара у све три смене. У 12 одељења, лекари су учествовали у преподневним и поподневним сесијама. У три месеца која су претходила студији, само 35 одељења је одржало састанке на којима се разговарало о прогнозама пацијената, отпуштању и разумевању и реакцији пацијената на њихове болести. У години која је претходила студији, радници у дневним сменама у 18 одељења нису прошли никакву обуку, а само 16 одељења је организовало обуку својим радницима у ноћној смени.

Неки нови салони нису коришћени, јер су били удаљени 50 до 85 метара од неких соба за пацијенте. Уместо тога, особље је више волело да своје неформалне разговоре води око шољице кафе у мањој, али ближој просторији. Лекари су учествовали у паузама за кафу у 45 дневних смена. Жалбе медицинских сестара на честе прекиде у раду и осећај да су преплављене својим послом се без сумње делом могу приписати недостатку седишта (мање од четири у 42 од 57 одељења) и скученим просторијама болничких станица, где је више од девет људи морају провести добар део дана.

Интеракција стреса, организације рада и мрежа подршке је јасна у студијама јединице за кућну негу болнице у Мотали, Шведска (Бецк-Фриис, Странг и Сјоден 1991; Хасселхорн и Сеидлер 1993). Ризик од сагоревања, који се генерално сматра високим у јединицама за палијативно збрињавање, није био значајан у овим студијама, које су у ствари откриле више задовољства на послу него стреса на послу. Промет и прекиди рада у овим јединицама су били мали, а особље је имало позитивну слику о себи. Ово се приписује критеријумима за одабир особља, добром тимском раду, позитивним повратним информацијама и континуираној едукацији. Трошкови особља и опреме за болничку негу рака у терминалној фази обично су 167 до 350% већи него за кућну негу у болници. У Шведској је 20. године било више од 1993 јединица овог типа.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Распоред рада и ноћни рад у здравству

Дуго времена су медицинске сестре и асистенти биле међу јединим женама које раде ноћу у многим земљама (Гадбоис 1981; Естрин-Бехар и Поинсигнон 1989). Поред већ документованих проблема међу мушкарцима, ове жене пате од додатних проблема у вези са породичним обавезама. Недостатак сна је убедљиво показано међу овим женама, и постоји забринутост због квалитета неге коју могу да пруже у одсуству одговарајућег одмора.

Организација распореда и породичних обавеза

Чини се да су лична осећања према друштвеном и породичном животу барем делимично одговорна за одлуку да се прихвати или одбије ноћни рад. Ова осећања, заузврат, наводе раднике да минимизирају или преувеличају своје здравствене проблеме (Лерт, Марне и Гуегуен 1993; Рамациотти ет ал. 1990). Међу непрофесионалним особљем, новчана накнада је главна одредница прихватања или одбијања ноћног рада.

Други распореди рада такође могу представљати проблеме. Радници у јутарњим сменама понекад морају да устану пре 05:00 и тако изгубе део сна који је неопходан за њихов опоравак. Поподневне смене се завршавају између 21:00 и 23:00, што ограничава друштвени и породични живот. Стога, често само 20% жена које раде у великим универзитетским болницама имају распоред рада усклађен са остатком друштва (Цристофари ет ал. 1989).

Жалбе у вези са распоредом рада чешће су међу здравственим радницима него међу осталим запосленима (62% према 39%) и заиста су међу притужбама које сестре најчешће износе (Лахаие ет ал. 1993).

Једна студија је показала интеракцију задовољства послом са друштвеним факторима, чак иу присуству депривације сна (Верхаеген ет ал. 1987). У овој студији, медицинске сестре које раде само у ноћним сменама биле су задовољније својим радом од медицинских сестара које раде у сменама које се мењају. Ове разлике су приписане чињеници да су све медицинске сестре у ноћној смени одлучиле да раде ноћу и да су у складу са тим организовале свој породични живот, док су сестре у ротационој смени чак и ретки рад у ноћној смени сматрале сметњом њиховог личног и породичног живота. Међутим, Естрин-Бехар ет ал. (1989б) наводе да су мајке које раде само у ноћним сменама биле уморније и ређе су излазиле у поређењу са мушким медицинским сестрама у ноћној смени.

У Холандији, преваленца притужби на посао била је већа међу медицинским сестрама које раде у сменама које се мењају него међу онима које раде само у дневним сменама (Ван Деурсен ет ал. 1993) (видети табелу 1).

Табела 1. Распрострањеност притужби на рад по сменама

 

Ротирајуће смене (%)

Дневне смене (%)

Тежак физички рад

55.5

31.3

Напоран ментални рад

80.2

61.9

Рад често превише напоран

46.8

24.8

Недовољно особље

74.8

43.8

Недовољно времена за паузе

78.4

56.6

Мешање посла у приватни живот

52.8

31.0

Незадовољство распоредом

36.9

2.7

Чести недостатак сна

34.9

19.5

Чест замор при уставању

31.3

17.3

Извор: Ван Деурсен ет ал. 1993.

Поремећаји спавања

Радним данима, медицинске сестре у ноћној смени спавају у просеку два сата мање од других медицинских сестара (Есцриба Агуир ет ал. 1992; Естрин-Бехар ет ал. 1978; Естрин-Бехар ет ал. 1990; Ниман и Кнутссон 1995). Према неколико студија, њихов квалитет сна је такође лош (Сцхроер ет ал. 1993; Лее 1992; Голд ет ал. 1992; Естрин-Бехар и Фонцхаин 1986).

У својој студији интервјуа са 635 медицинских сестара из Масачусетса, Голд ет ал. (1992) су открили да је 92.2% медицинских сестара које раде наизменичне јутарње и поподневне смене биле у стању да одрже ноћни „сидрени“ сан од четири сата по истом распореду током целог месеца, у поређењу са само 6.3% медицинских сестара у ноћној смени и ниједном од њих. медицинске сестре које раде наизменичне дневне и ноћне смене. Однос шанси прилагођен узрасту и стажу за „лош сан“ био је 1.8 за медицинске сестре у ноћној смени и 2.8 за медицинске сестре у сменама које раде ноћу, у поређењу са медицинским сестрама у јутарњим и поподневним сменама. Однос шансе за узимање лекова за спавање био је 2.0 за медицинске сестре у ноћној и ротационој смени, у поређењу са медицинским сестрама у јутарњим и поподневним сменама.

Афективни проблеми и умор

Преваленција симптома повезаних са стресом и извештаји да су престали да уживају у свом послу била је већа међу финским медицинским сестрама које раде у сменама него међу другим медицинским сестрама (Кандолин 1993). Естрин-Бехар и др. (1990) су показали да резултати медицинских сестара у ноћној смени на Упитнику општег здравља који се користи за процену менталног здравља, у поређењу са медицинским сестрама у дневним сменама (однос шансе 1.6) показују лошије опште здравље.

У другој студији, Естрин-Бехар ет ал. (1989б), интервјуисао репрезентативни узорак од једне четвртине запослених у ноћној смени (1,496 особа) у 39 болница у области Париза. Разлике се појављују према полу и квалификацијама („квалификовани“=главне сестре и болничарке; „неквалификовани“=медицински помоћници и болничари). Прекомерни замор је пријавило 40% квалификованих жена, 37% неквалификованих жена, 29% квалификованих мушкараца и 20% неквалификованих мушкараца. Умор од устајања пријавило је 42% квалификованих жена, 35% неквалификованих жена, 28% квалификованих мушкараца и 24% неквалификованих мушкараца. Честу раздражљивост пријавила је једна трећина радника у ноћној смени и значајно већи проценат жена. Жене без деце су два пута чешће пријављивале претерани умор, замор при устајању и честу раздражљивост него упоредиви мушкарци. Повећање у поређењу са самцима без деце било је још израженије код жена са једним или двоје деце, а још веће (четвороструко повећање) код жена са најмање троје деце.

Умор од устајања пријавило је 58% болничких радника у ноћној смени и 42% радника у дневним сменама у шведској студији која је користила стратификовани узорак од 310 болничких радника (Ниман и Кнутссон 1995). Интензиван замор на послу пријавило је 15% радника у дневној смени и 30% радника у ноћној смени. Скоро једна четвртина радника у ноћној смени изјавила је да је заспала на послу. Проблеме са памћењем пријавило је 20% радника у ноћној смени и 9% радника у дневним сменама.

У Јапану, удружење за здравље и безбедност објављује резултате лекарских прегледа свих запослених у земљи. Овај извештај обухвата резултате 600,000 запослених у здравствено-хигијенском сектору. Медицинске сестре углавном раде у ротирајућим сменама. Жалбе на умор су највеће код медицинских сестара у ноћној смени, а затим код медицинских сестара у вечерњим и јутарњим сменама (Макино 1995). Симптоми које пријављују медицинске сестре у ноћној смени укључују поспаност, тугу и потешкоће у концентрацији, уз бројне притужбе на нагомилани умор и поремећен друштвени живот (Акинори и Хиросхи 1985).

Поремећаји спавања и афективни поремећаји међу лекарима

Уочен је утицај радног садржаја и трајања на приватни живот младих лекара и пратећи ризик од депресије. Валко и Клејтон (1975) су открили да је 30% младих становника патило од депресије која је у просеку трајала пет месеци током прве године боравка. Од 53 испитана становника, четворо је имало самоубилачке мисли, а троје је направило конкретне планове за самоубиство. Сличне стопе депресије су пријавили Рубен (1985) и Цларк ет ал. (1984).

У студији упитника, Фридман, Корнфелд и Бигер (1971) су показали да стажисти који пате од недостатка сна пријавили су више туге, себичности и модификације свог друштвеног живота него одморнији приправници. Током интервјуа након тестова, приправници који пате од недостатка сна пријавили су симптоме као што су тешкоће у расуђивању, депресија, раздражљивост, деперсонализација, неодговарајуће реакције и дефицит краткорочног памћења.

У једногодишњој лонгитудиналној студији, Форд и Венц (1984) су проценили 27 приправника четири пута током њиховог стажирања. Током овог периода, четири стажиста су претрпела најмање један велики напад депресије који је испуњавао стандардне критеријуме, а 11 других је пријавило клиничку депресију. Љутња, умор и промене расположења су се повећавали током године и били су у обрнутој корелацији са количином сна претходне недеље.

Прегледом литературе идентификовано је шест студија у којима су стажисти који су провели једну бесану ноћ показали погоршање расположења, мотивације и способности расуђивања и повећан умор и анксиозност (Самкофф и Јацкуес 1991).

Девиенне и др. (1995) интервјуисао је стратификовани узорак од 220 лекара опште праксе у области Париза. Од тога је 70 дежурало ноћу. Већина дежурних лекара је изјавила да им је сан био поремећен током дежурства и да им је посебно тешко да се врате у сан након буђења (мушкарци: 65%; жене: 88%). Буђење усред ноћи из разлога који нису везани за позиве у сервис пријавило је 22% мушкараца и 44% жена. Имати или скоро доживети саобраћајну несрећу због поспаности у вези са дежурством пријавило је 15% мушкараца и 19% жена. Овај ризик је био већи међу лекарима који су били дежурни више од четири пута месечно (30%) него код оних који су дежурали три или четири пута месечно (22%) или један до три пута месечно (10%). Дан након дежурства, 69% жена и 46% мушкараца изјавило је да имају потешкоће у концентрацији и да се осећају мање ефикасно, док је 37% мушкараца и 31% жена пријавило промене расположења. Нагомилани дефицити сна нису опорављени дан након дежурства.

Породични и друштвени живот

Истраживање које је обухватило 848 медицинских сестара у ноћној смени показало је да током претходног месеца једна четвртина није изашла и није примила госте, а половина је учествовала у таквим активностима само једном (Гадбоис 1981). Једна трећина је изјавила да је одбила позив због умора, а две трећине је изјавило да је изашла само једном, при чему се овај проценат попео на 80% међу мајкама.

Куруматани и др. (1994) је прегледао распоред 239 јапанских медицинских сестара које су радиле у сменама током укупно 1,016 дана и открили да медицинске сестре са малом децом мање спавају и проводе мање времена на слободне активности него медицинске сестре без мале деце.

Естрин-Бехар и др. (1989б) је приметио да жене имају значајно мање шансе од мушкараца да проведу најмање један сат недељно учествујући у тимским или индивидуалним спортовима (48% квалификованих жена, 29% неквалификованих жена, 65% квалификованих мушкараца и 61% неквалификованих мушкараца ). Жене такође ређе (најмање четири пута месечно) посећују изложбе (13% квалификованих жена, 6% неквалификованих жена, 20% квалификованих мушкараца и 13% неквалификованих мушкараца). С друге стране, сличан проценат жена и мушкараца практиковао је кућне активности као што су гледање телевизије и читање. Мултиваријантна анализа је показала да мушкарци без деце имају двоструко веће шансе да проведу најмање један сат недељно на атлетске активности него упоредиве жене. Овај јаз се повећава са бројем деце. Брига о деци, а не пол, утиче на навике читања. Значајан део испитаника у овој студији били су самохрани родитељи. Ово је било веома ретко међу квалификованим мушкарцима (1%), мање ретко међу неквалификованим мушкарцима (4.5%), често код квалификованих жена (9%) и изузетно често код неквалификованих жена (24.5%).

У студији Есцриба Агуир (1992) о шпанским болничким радницима, некомпатибилност ротирајућих смена са друштвеним и породичним животом била је водећи извор незадовољства. Поред тога, рад у ноћној смени (било стални или ротирајући) пореметио је синхронизацију њихових распореда са распоредом њихових супружника.

Недостатак слободног времена озбиљно омета приватни живот приправника и штићеника. Ландау и др. (1986) су открили да је 40% становника пријавило велике брачне проблеме. Од ових становника, 72% је приписало проблеме свом раду. МцЦалл (1988) је приметио да становници имају мало времена да потроше на своје личне односе; овај проблем је посебно озбиљан за жене које се ближе крају својих нискоризичних година трудноће.

Нередовни рад у сменама и трудноћа

Акелссон, Риландер и Молин (1989) поделили су упитник за 807 жена запослених у болници у Молни, у Шведској. Рођена тежина деце рођене од жена непушача које раде у нередовним сменама била је значајно нижа од оне деце рођене од жена непушача које су радиле само у дневним сменама. Разлика је била највећа за одојчад најмање 2. разреда (3,489 г према 3,793 г). Сличне разлике су такође пронађене за одојчад најмање 2. разреда рођену од жена које раде у поподневним сменама (3,073 г) и сменама које се смењују свака 24 сата (3,481 г).

Будност и квалитет рада медицинских сестара у ноћној смени

Енгладе, Бадет и Бецкуе (1994) су урадили Холтер ЕЕГ на две групе од по девет медицинских сестара. Показало се да је група којој није било дозвољено да спава имала дефиците пажње које карактерише поспаност, ау неким случајевима чак и сан којег нису били свесни. Експериментална група је практиковала полифазни сан у покушају да поврати мало сна током радног времена, док контролној групи није било дозвољено да се опорави од сна.

Ови резултати су слични онима које је објавила анкета спроведена на 760 медицинских сестара у Калифорнији (Лее 1992), у којој је 4.0% медицинских сестара у ноћној смени и 4.3% медицинских сестара које раде у сменама изјавило да пате од честих дефицита пажње; ниједна медицинска сестра из других смена није навела недостатак будности као проблем. Повремене дефиците пажње је пријавило 48.9% медицинских сестара у ноћној смени, 39.2% медицинских сестара у ротирајућим сменама, 18.5% медицинских сестара у дневним сменама и 17.5% медицинских сестара у вечерњим сменама. 19.3% медицинских сестара у ноћној и ротирајућој смени пријавило је да се боре да остану будни док су пружали негу током месеца који је претходио истраживању, у поређењу са 3.8% медицинских сестара у дневним и вечерњим сменама. Слично томе, 44% медицинских сестара је изјавило да су морале да се боре да остану будне током вожње током претходног месеца, у поређењу са 19% медицинских сестара у дневној смени и 25% медицинских сестара у вечерњим сменама.

Смитх ет ал. (1979) проучавао је 1,228 медицинских сестара у 12 америчких болница. Инциденца несрећа на раду била је 23.3 за медицинске сестре које раде у сменама, 18.0 за сестре у ноћној смени, 16.8 за медицинске сестре у дневним сменама и 15.7 за сестре у поподневним сменама.

У покушају да боље окарактеришу проблеме у вези са дефицитом пажње међу медицинским сестрама у ноћној смени, Бланцхард ет ал. (1992) посматрали су активности и инциденте током низа ноћних смена. Проучавано је шест одељења, од интензивне до хроничне неге. На сваком одељењу, друго вече (ноћног рада) обављено је по једно континуирано посматрање медицинске сестре, а треће или четврте ноћи (у зависности од распореда одељења) два посматрања. Инциденти нису били повезани са озбиљним исходима. Друге ноћи број инцидената је порастао са 8 у првој половини ноћи на 18 у другој половини ноћи. Треће или четврте ноћи повећање је било са 13 на 33 у једном случају и са 11 на 35 у другом. Аутори су нагласили улогу паузе за спавање у ограничавању ризика.

Голд ет ал. (1992) прикупио је информације од 635 медицинских сестара из Масачусетса о учесталости и последицама дефицита пажње. Доживљавање најмање једне епизоде ​​поспаности на послу недељно пријавило је 35.5% медицинских сестара у сменама које раде ноћу, 32.4% медицинских сестара у ноћној смени и 20.7% медицинских сестара у јутарњим и поподневним сменама које раде изузетно ноћу. Мање од 3% медицинских сестара које раде у јутарњим и поподневним сменама пријавило је такве инциденте.

Однос шансе за поспаност током вожње на посао и са посла био је 3.9 за медицинске сестре у ротирајућој смени са ноћним радом и 3.6 за медицинске сестре у ноћној смени, у поређењу са медицинским сестрама у јутарњим и поподневним сменама. Однос шансе за укупне несреће и грешке у протеклој години (саобраћајне несреће приликом вожње на посао и са посла, грешке у узимању лекова или радних процедура, несреће на раду у вези са поспаношћу) био је скоро 2.00 за медицинске сестре у сменама које раде ноћу у поређењу са јутарњим и медицинске сестре у поподневној смени.

Утицај умора и поспаности на учинак лекара

Неколико студија је показало да умор и несаница изазвани ноћном сменом и радом на позив доводе до погоршања рада лекара.

Вилкинсон, Тилер и Вареи (1975) спровели су анкету поштанског упитника на 6,500 британских болничких лекара. Од 2,452 која су одговорила, 37% је изјавило да пати од деградације своје ефикасности због претерано дугог радног времена. Одговарајући на отворена питања, 141 становник пријавио је грешке због презапослености и недостатка сна. У студији спроведеној у Онтарију, Канада, 70% од 1,806 болничких лекара је изјавило да се често брине о утицају квантитета њиховог рада на његов квалитет (Левиттес и Марсхалл 1989). Тачније, 6% узорка — и 10% приправника — изјавило је да се често брине да умор утиче на квалитет неге коју су пружали.

С обзиром на потешкоће у извођењу процене клиничких перформанси у реалном времену, неколико студија о ефектима депривације сна на лекаре ослањало се на неуропсихолошке тестове.

У већини студија које су прегледали Самкофф и Јацкуес (1991), становници који су били лишени сна једну ноћ показали су мало погоршања у извођењу брзих тестова ручне спретности, времена реакције и памћења. Четрнаест од ових студија користило је опсежне тестне батерије. Према пет тестова, ефекат на перформансе је био двосмислен; према шест, уочен је дефицит учинка; али према осам других тестова није уочен дефицит.

Рубин ет ал. (1991) тестирали су 63 штићеника медицинског одељења пре и после дежурства од 36 сати и наредног целог радног дана, користећи низ компјутеризованих тестова понашања који су сами спровели. Лекари тестирани након дежурства показали су значајне дефиците у перформансама у тестовима визуелне пажње, брзине и тачности кодирања и краткорочног памћења. Дужина спавања штићеника у дежурству била је следећа: највише два сата код 27 испитаника, четири сата највише код 29 испитаника, највише шест сати код четири испитаника и седам сати код три испитаника. Лурие ет ал. (1989) су известили о слично кратком трајању сна.

Готово никаква разлика није примећена у обављању стварних или симулираних краткотрајних клиничких задатака—укључујући попуњавање лабораторијског захтева (Поултон ет ал. 1978; Резницк и Фолсе 1987), симулирано шивање (Резницк анд Фолсе 1987), ендотрахеалну интубацију ( Сторер ет ал. 1989) и венска и артеријска катетеризација (Сторер ет ал. 1989)—од стране лишених сна и контролних група. Једина примећена разлика било је благо продужење времена потребног становницима лишеним сна да изврше артеријску катетеризацију.

С друге стране, неколико студија је показало значајне разлике за задатке који захтевају континуирану будност или интензивну концентрацију. На пример, стажисти лишени сна починили су дупло више грешака приликом читања 20-минутних ЕКГ-а него одморни приправници (Фриедман ет ал. 1971). Две студије, једна која се ослања на 50-минутне симулације засноване на ВДУ-у (Беатти, Ахерн и Катз 1977), друга на 30-минутне видео симулације (Денисцо, Друммонд и Гравенстеин 1987), пријавиле су лошији учинак анестезиолога који су лишени сна за једну ноћ. Друга студија је известила о знатно лошијим резултатима становника који су лишени сна на четворосатном испитном испиту (Јацкуес, Линцх и Самкофф 1990). Голдман, МцДоноугх и Росемонд (1972) користили су снимање затвореног круга за проучавање 33 хируршке процедуре. Извештава се да су хирурзи са мање од два сата сна показали „горе“ од одморнијих хирурга. Трајање хируршке неефикасности или неодлучности (тј. лоше планираних маневара) било је преко 30% од укупног трајања операције.

Бертрам (1988) је испитао графиконе хитних пријема штићеника друге године у периоду од месец дана. За дату дијагнозу, прикупљало се мање информација о историји болести и резултатима клиничких прегледа како се повећавао број радних сати и прегледани пацијенти.

Смитх-Цоггинс ет ал. (1994) анализирали су ЕЕГ, расположење, когнитивне перформансе и моторичке перформансе шест лекара хитне помоћи током два 24-часовна периода, једног са дневним радом и ноћним спавањем, а другог са ноћним радом и дневним спавањем.

Лекари који су радили ноћу спавали су знатно мање (328.5 наспрам 496.6 минута) и радили су знатно слабије. Ова лошија моторичка перформанса се огледа у повећаном времену потребном за извођење симулиране интубације (42.2 наспрам 31.56 секунди) и повећаном броју грешака у протоколу.

Њихов когнитивни учинак је процењен у пет тестних периода током њихове смене. За сваки тест, лекари су морали да прегледају четири графикона извучене из групе од 40, рангирају их и наведу почетне процедуре, третмане и одговарајуће лабораторијске тестове. Учинак се погоршавао како је смена напредовала и за лекаре који раде у ноћној и дневној смени. Лекари у ноћној смени били су мање успешни у пружању тачних одговора од лекара у дневној смени.

Лекари који раде током дана оценили су себе као мање поспане, задовољније и луцидније него лекари у ноћној смени.

Препоруке у земљама енглеског говорног подручја које се односе на распоред рада лекара на обуци имају тенденцију да узму ове резултате у обзир и сада захтевају радне недеље од највише 70 сати и обезбеђивање периода опоравка након дежурства. У Сједињеним Државама, након смрти пацијента које је приписао грешкама преоптерећеног, лоше надзираног сталног лекара, што је привукло велику пажњу медија, држава Њујорк је донела закон којим се ограничава радно време за лекаре болничког особља и дефинише улога лекара у надзору над њиховим активностима. .

Садржај ноћног рада у болницама

Ноћни рад је дуго био потцењен. У Француској су се медицинске сестре некада сматрале чувари, израз укорењен у визији рада медицинских сестара као пуког праћења пацијената који спавају, без пружања неге. Нетачност ове визије постајала је све очигледнија како се дужина хоспитализације смањивала, а несигурност пацијената о њиховој хоспитализацији расла. Боравак у болници захтева честе техничке интервенције током ноћи, управо када је однос сестра:пацијент најмањи.

Важност количине времена које медицинске сестре проводе у болесничким собама показују резултати студије засноване на континуираном посматрању ергономије рада медицинских сестара у свакој од три смене на десет одељења (Естрин-Бехар и Боннет 1992). Време проведено у собама чинило је у просеку 27% дневне и ноћне смене и 30% поподневне смене. На четири од десет одељења медицинске сестре су више времена проводиле у собама током ноћи него током дана. Узорци крви су, наравно, рјеђе узимани током ноћи, али су друге техничке интервенције попут праћења виталних знакова и узимања лијекова, те давања, прилагођавања и праћења интравенских капи и трансфузија биле чешће током ноћи на шест од седам одјељења гдје је обављена детаљна анализа. . Укупан број техничких и нетехничких интервенција директне неге био је већи током ноћи на шест од седам одељења.

Радни положаји медицинских сестара су се разликовали од смене до смене. Проценат времена проведеног седећи (припреме, писање, консултације, време са пацијентима, паузе) био је већи ноћу у седам од десет одељења, а прелази 40% сменског времена у шест одељења. Међутим, време проведено у болним положајима (савијен, чучан, испружене руке, ношење терета) прелази 10% сменског времена у свим одељењима и 20% времена смене у шест одељења ноћу; у пет одељења проценат времена проведеног у болним положајима био је већи ноћу. У ствари, медицинске сестре у ноћној смени такође постављају кревете и обављају послове који се односе на хигијену, удобност и пражњење, задатке које иначе обављају помоћници медицинских сестара током дана.

Медицинске сестре у ноћној смени могу бити у обавези да врло често мењају локацију. Сестре ноћне смене на свим одељењима мењале су локацију преко 100 пута по смени; у шест одељења број промена локације био је већи ноћу. Међутим, пошто су обиласци заказани у 00:00, 02:00, 04:00 и 06:00, медицинске сестре нису прелазиле веће удаљености, осим на одељењима интензивне неге за малолетнике. Ипак, медицинске сестре су препешачиле преко шест километара на три од седам одељења на којима је рађена подометрија.

Разговори са пацијентима били су чести ноћу, преко 30 по смени на свим одељењима; у пет одељења ови разговори су били чешћи ноћу. Разговори са лекарима били су много ређи и скоро увек кратки.

Леслие ет ал. (1990) спроводили су континуирано посматрање 12 од 16 стажиста на медицинском одељењу болнице у Единбургу (Шкотска) са 340 кревета током 15 узастопних зимских дана. Свако одељење збринуло је око 60 пацијената. Све у свему, посматрано је 22 дневне смене (08:00 до 18:00) и 18 дежурстава (18:00 до 08:00), што је еквивалентно 472 сата рада. Номинално трајање радне недеље приправника било је 83 до 101 сат, у зависности од тога да ли су дежурни или не током викенда. Међутим, поред званичног распореда рада, сваки приправник је такође проводио у просеку 7.3 сата недељно на разне болничке активности. Информације о времену проведеном у обављању сваке од 17 активности, из минута по минут, прикупљали су обучени посматрачи додељени сваком приправнику.

Најдужи посматрани период непрекидног рада износио је 58 сати (од 08:00 суботе до 06:00 понедељка), а најдужи период рада је био 60.5 сати. Прорачуни су показали да би једнонедељно боловање једног приправника захтевало да друга два стажиста на одељењу повећају оптерећење за 20 сати.

У пракси, на одељењима која примају пацијенте током дежурстава, стажисти који су радили узастопно дању, дежурству и ноћној смени радили су све осим 4.6 од протекла 34 сата. Ових 4.6 сати било је посвећено оброцима и одмору, али стажисти су остали дежурни и доступни за то време. На одељењима која нису примала нове пацијенте током дежурстава, оптерећење стажиста је спласнуло тек после поноћи.

Због распореда дежурстава на другим одељењима, приправници су сваке смене проводили око 25 минута ван свог матичног одељења. У просеку су пешачили 3 километра и проводили 85 минута (32 до 171 минут) у другим одељењима сваке ноћне смене.

Поред тога, време утрошено на попуњавање захтева за прегледе и табеле се често обавља ван њиховог уобичајеног радног времена. Несистематско посматрање овог додатног рада током неколико дана открило је да он чини око 40 минута додатног рада на крају сваке смене (18:00).

Током дана, 51 до 71% времена стажиста је провео на обавезама усмереним на пацијенте, у поређењу са 20 до 50% ноћу. Друга студија, спроведена у Сједињеним Државама, известила је да је 15 до 26% радног времена потрошено на обавезе према пацијенту (Лурие ет ал. 1989).

Студија је закључила да је потребно више приправника и да се од стажиста више не би требало тражити да присуствују другим одељењима док су дежурни. Запослена су три додатна приправника. Ово је смањило радну недељу приправника на просечно 72 сата, без посла, осим дежурстава, после 18 часова. Стажисти су такође добили бесплатно пола дана након дежурства и пре викенда када је требало да буду дежурни. Две секретарице су ангажоване на пробном нивоу од стране два штићеника. Радећи 00 сати недељно, секретарице су могле да попуне 10 до 700 докумената по штићенику. Ово је, по мишљењу старијих лекара и медицинских сестара, резултирало ефикаснијим рундама, јер су сви подаци унети тачно.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Изложеност физичким агенсима

Здравствени радници (ЗР) суочавају се са бројним физичким опасностима.

Електричне опасности

Неиспуњавање стандарда за електричну опрему и њену употребу је најчешће цитирано кршење у свим индустријама. У болницама, електрични кварови су други водећи узрок пожара. Поред тога, болнице захтевају да се широк спектар електричне опреме користи у опасним окружењима (тј. на влажним или влажним местима или у близини запаљивих или запаљивих материја).

Препознавање ових чињеница и опасности које оне могу представљати за пацијенте навело је већину болница да уложе велике напоре у промоцију електричне безбедности у областима за негу пацијената. Међутим, простори који нису пацијенти понекад су занемарени и апарати у власништву запослених или болница могу се наћи са:

  • трожични (уземљени) утикачи причвршћени за двожичне (неуземљене) каблове
  • земљани зупци савијени или одсечени
  • неуземљени уређаји прикључени на неуземљене „паукове“ са више утикача
  • продужни каблови са неправилним уземљењем
  • каблови обликовани у утикаче нису правилно ожичени (25% рендгенске опреме у једној болничкој студији било је погрешно ожичено).

 

Превенција и контрола

Важно је да све електричне инсталације буду у складу са прописаним сигурносним стандардима и прописима. Мере које се могу предузети за спречавање пожара и избегавање шокова запослених укључују следеће:

  • одредба за редовну инспекцију свих радних подручја запослених од стране инжењера електротехнике како би открио и исправио опасне услове као што су неуземљени или лоше одржавани уређаји или алати
  • укључивање електричне безбедности у програме оријентације и обуке током рада.

 

Запослене треба упутити:

  • да не користите електричну опрему мокрим рукама, на мокрим површинама или када стојите на мокрим подовима
  • да се не користе уређаји који прегоревају осигураче или искључују прекидач док се не прегледају
  • да не користите било који уређај, опрему или зидну утичницу за које се чини да су оштећени или у лошем стању
  • да користите продужне каблове само привремено и само у хитним ситуацијама
  • да користите продужне каблове дизајниране да носе потребан напон
  • да искључите опрему пре него што је искључите
  • да одмах пријави све шокове (укључујући мале трнце) и да не користи поново опрему док се не прегледа.

 

Топлота

Иако здравствени ефекти везани за топлоту на болничке раднике могу укључивати топлотни удар, исцрпљеност, грчеве и несвестицу, они су ретки. Чешћи су блажи ефекти повећаног умора, нелагодности и немогућности концентрације. Они су важни јер могу повећати ризик од несрећа.

Изложеност топлоти се може мерити помоћу мокрих термометара и глобус термометара, изражених као индекс глобус температуре влажног термометра (ВБГТ), који комбинује ефекте топлоте зрачења и влажности са температуром сувог термометра. Ово тестирање треба да уради само обучена особа.

Котларница, вешерај и кухиња су најчешће окружења са високим температурама у болници. Међутим, у старим зградама са неадекватним системима вентилације и хлађења топлота може представљати проблем на многим локацијама током летњих месеци. Изложеност топлоти такође може бити проблем када су температуре околине повишене и здравствено особље мора да носи оклузивне хаљине, капе, маске и рукавице.

Превенција и контрола

Иако је можда немогуће одржавати неке болничке услове на угодној температури, постоје мере за одржавање температуре на прихватљивом нивоу и за ублажавање ефеката топлоте на раднике, укључујући:

  • обезбеђење адекватне вентилације. Централни системи климатизације ће можда морати да буду допуњени подним вентилаторима, на пример.
  • чинећи хладну воду за пиће лако доступном
  • ротирање запослених тако да се заказује периодична олакшица
  • заказивање честих пауза у хладним подручјима.

 

Бука

Изложеност високим нивоима буке на радном месту је уобичајена опасност за посао. Без обзира на „тиху“ слику болница, оне могу бити бучна места за рад.

Излагање гласним звуковима може изазвати губитак оштрине слуха. Краткотрајно излагање гласној буци може изазвати смањење слуха које се назива „привремено померање прага“ (ТТС). Док се ови ТТС могу преокренути уз довољан одмор од високог нивоа буке, оштећење нерава које је резултат дуготрајног излагања гласним звуковима не може.

Америчка администрација за безбедност и здравље на раду (ОСХА) поставила је 90 дБА као дозвољену границу по 8 сати рада. За 8-часовну просечну експозицију већу од 85 дБА, обавезан је програм очувања слуха. (Мерачи нивоа звука, основни инструмент за мерење буке, имају три мреже мерења. ОСХА стандарди користе А скалу, изражену као дБА.)

Национални институт за здравствене науке о животној средини наводи да су ефекти буке на нивоу од 70 дБ:

  • сужење крвних судова које може довести до високог крвног притиска и смањене циркулације у рукама и стопалима (опажено као хладноћа)
  • главобоље
  • повећана раздражљивост
  • тешкоћа у комуникацији са сарадницима
  • смањена радна способност
  • више потешкоћа са задацима који захтевају будност, концентрацију и пажњу на детаље.

 

Просторије за услуживање хране, лабораторије, инжењерске области (што обично укључује котларницу), пословну канцеларију и медицинске картоне и јединице за негу могу бити толико бучне да је продуктивност смањена. Остала одељења у којима је ниво буке понекад прилично висок су перионице, штампарије и грађевинске области.

Превенција и контрола

Ако испитивање буке у објекту покаже да је изложеност запослених буци већа од ОСХА стандарда, потребан је програм за смањење буке. Такав програм треба да укључује:

  • периодично мерење
  • инжењерске контроле као што су изоловање бучне опреме, постављање пригушивача и акустичних плафона и тепиха
  • административне контроле које ограничавају време излагања радника прекомерној буци.

 

Поред мера за смањење, треба успоставити програм очувања слуха који предвиђа:

  • тестови слуха за нове запослене како би се обезбедиле основе за будућа тестирања
  • годишње аудиометријско тестирање
  • заштита слуха за употребу док се контроле спроводе и за ситуације у којима се нивои не могу довести у дозвољене границе.

 

Неадекватна вентилација

Специфични захтеви за вентилацију за различите врсте опреме су инжењерска питања и неће се овде расправљати. Међутим, и стари и нови објекти представљају опште проблеме са вентилацијом који захтевају помињање.

У старијим објектима изграђеним пре него што су системи централног грејања и хлађења били уобичајени, проблеми са вентилацијом се често морају решавати од локације до локације. Често је проблем у постизању уједначених температура и правилне циркулације.

У новијим објектима који су херметички затворени, понекад се јавља феномен који се назива „синдром тесне зграде“ или „синдром болесне зграде“. Када циркулациони систем не размењује ваздух довољно брзо, концентрације иританата могу се повећати до те мере да запослени могу да доживе реакције као што су бол у грлу, цурење из носа и сузење очију. Ова ситуација може изазвати озбиљну реакцију код сензибилизираних особа. Може се погоршати разним хемикалијама које се емитују из извора као што су пенаста изолација, теписи, лепкови и средства за чишћење.

Превенција и контрола

Док се пажљива пажња посвећује вентилацији у осетљивим областима као што су хируршки апартмани, мање пажње се посвећује областима опште намене. Важно је упозорити запослене да пријаве иритантне реакције које се јављају само на радном месту. Ако се локални квалитет ваздуха не може побољшати вентилацијом, можда ће бити неопходно пребацити особе које су постале сензибилизоване на неки иритант на својој радној станици.

Ласерски дим

Током хируршких захвата коришћењем ласерске или електрохируршке јединице, термичко уништавање ткива ствара дим као нуспроизвод. НИОСХ је потврдио студије које показују да ова димна перјаница може да садржи токсичне гасове и паре као што су бензол, цијановодоник и формалдехид, биоаеросоли, мртви и живи ћелијски материјал (укључујући фрагменте крви) и вирусе. При високим концентрацијама, дим изазива иритацију очију и горњих дисајних путева код здравственог особља и може створити проблеме са видом за хирурга. Дим има непријатан мирис и показало се да има мутагени материјал.

Превенција и контрола

Изложеност загађивачима у ваздуху у таквом диму може се ефикасно контролисати правилном вентилацијом просторије за третман, допуњеном локалном издувном вентилацијом (ЛЕВ) користећи високоефикасну усисну јединицу (тј. вакуум пумпу са улазном млазницом која се држи унутар 2 инча од хируршко место) који се активира током целе процедуре. И систем вентилације просторије и локални издувни вентилатор треба да буду опремљени филтерима и апсорберима који хватају честице и апсорбују или инактивирају ваздушне гасове и паре. Ови филтери и апсорбери захтевају редовно праћење и замену и сматрају се могућом биолошком опасношћу која захтева правилно одлагање.

Зрачење

Јонизујућег зрачења

Када јонизујуће зрачење погоди ћелије у живом ткиву, оно може или директно убити ћелију (тј. изазвати опекотине или губитак косе) или може променити генетски материјал ћелије (тј. изазвати рак или репродуктивно оштећење). Стандарди који укључују јонизујуће зрачење могу се односити на изложеност (количину зрачења којој је тело изложено) или дозу (количину зрачења коју тело апсорбује) и могу се изразити у милиремима (мрем), уобичајеној мери зрачења или ремсима (1,000 миллирема).

Разне јурисдикције су развиле прописе који регулишу набавку, употребу, транспорт и одлагање радиоактивних материјала, као и утврђена ограничења за излагање (а на неким местима и специфична ограничења за дозирање различитих делова тела), пружајући снажну меру заштите од зрачења. радника. Поред тога, институције које користе радиоактивне материјале у третману и истраживању углавном развијају сопствене унутрашње контроле поред оних које су прописане законом.

Највеће опасности по болничке раднике представљају расипање, мала количина зрачења која се одбија или рефлектује од зрака у непосредну близину, као и од неочекиваног излагања, било зато што су ненамерно изложени у подручју које није дефинисано као подручје зрачења или зато што опрема није добро одржавана.

Радијацијски радници у дијагностичкој радиологији (укључујући рендгенске снимке, флуороскопију и ангиографију у дијагностичке сврхе, денталну радиографију и компјутеризовану аксијалну томографију (ЦАТ) скенере), у терапијској радиологији, у нуклеарној медицини за дијагностичке и терапијске процедуре и у радиофармацеутским лабораторијама се пажљиво прате и проверава се на изложеност, а безбедност од зрачења се обично добро води у њиховим радним станицама, иако има много локалитета на којима је контрола неадекватна.

Постоје и друге области које се обично не означавају као „области зрачења“, где је потребно пажљиво праћење како би се осигурало да особље предузима одговарајуће мере предострожности и да се обезбеде исправне мере заштите за пацијенте који би могли бити изложени. То укључује ангиографију, просторије за хитне случајеве, јединице интензивне неге, локације на којима се снимају преносиви рендгенски снимци и операционе сале.

Превенција и контрола

Следеће заштитне мере се снажно препоручују за јонизујуће зрачење (рендгенски зраци и радиоизотопи):

  • Просторије у којима се налазе извори зрачења треба да буду прописно обележене и да у њих улази само овлашћено особље.
  • Све филмове треба да држе пацијенти или чланови породице пацијента. Ако пацијент мора бити задржан, члан породице то треба да уради. Ако особље мора да држи филм или пацијенте, задатак треба ротирати кроз особље како би се укупна доза по појединцу свела на минимум.
  • Тамо где се користе преносиви рендгенски уређаји и радиоизотопи, у просторију треба дозволити само пацијент и обучено особље.
  • Раднике у близини треба упозорити на адекватно упозорење када се спрема снимање рендгенских зрака помоћу преносивих јединица.
  • Контроле рендгенских зрака треба да буду лоциране како би се спречило ненамерно активирање јединице.
  • Врата рендгенске собе треба да буду затворена када је опрема у употреби.
  • Све рендгенске апарате треба проверити пре сваке употребе како би се осигурало да су секундарни конуси и филтери за зрачење на месту.
  • Пацијенте који су примили радиоактивне импланте или друге терапијске радиолошке процедуре треба јасно идентификовати. Постељина, завоји, отпад и тако даље од таквих пацијената треба да буду тако означени.

 

Оловне кецеље, рукавице и заштитне наочаре морају да носе запослени који раде на директном пољу или где су нивои распршеног зрачења високи. Сва оваква заштитна опрема треба једном годишње да се проверава да ли има пукотина на олову.

Дозиметре морају да носе сво особље изложено изворима јонизујућег зрачења. Дозиметарске ознаке треба редовно анализирати у лабораторији са добром контролом квалитета, а резултате треба евидентирати. Мора се водити евиденција не само о личној изложености зрачењу сваког запосленог, већ ио пријему и одлагању свих радиоизотопа.

У поставкама терапијске радиологије, периодичне провере дозе треба да се врше коришћењем дозиметара чврстог стања литијум флуорида (ЛиФ) да би се проверила калибрација система. Просторије за третман треба да буду опремљене системима за контролу зрачења и блокаду врата и визуелно-алармне системе.

Током интерног или интравенског третмана радиоактивним изворима, пацијент треба да буде смештен у просторији која се налази да би се смањила изложеност другим пацијентима и особљу и постављени знаци који упозоравају друге да не улазе. Време контакта особља треба да буде ограничено, а особље треба да буде опрезно у руковању постељином, завојима и отпадом ових пацијената.

Током флуороскопије и ангиографије, следеће мере могу да минимизирају непотребно излагање:

  • пуна заштитна опрема
  • минималан број особља у просторији
  • Прекидачи „мртвог човека“ (морају имати активну контролу оператера)
  • минимална величина зрака и енергија
  • пажљива заштита да би се смањило расипање.

 

Особље у операционој сали такође треба да користи пуну заштитну опрему током процедура зрачења и, када је могуће, особље треба да стоји 2 м или више од пацијента.

Нејонизујуће зрачење

Ултраљубичасто зрачење, ласери и микроталаси су извори нејонизујућег зрачења. Они су генерално далеко мање опасни од јонизујућег зрачења, али ипак захтевају посебну пажњу како би се спречиле повреде.

Ултраљубичасто зрачење се користи у гермицидним лампама, у одређеним дерматолошким третманима и у филтерима за ваздух у неким болницама. Такође се производи у операцијама заваривања. Излагање коже ултраљубичастом светлу изазива опекотине од сунца, старење коже и повећава ризик од рака коже. Излагање очију може довести до привременог, али изузетно болног коњунктивитиса. Дуготрајно излагање може довести до делимичног губитка вида.

Стандарди у вези са излагањем ултраљубичастом зрачењу нису широко применљиви. Најбољи приступ превенцији је едукација и ношење засјењених заштитних наочара.

Биро за радиолошко здравље америчке Управе за храну и лекове регулише ласере и класификује их у четири класе, И до ИВ. Ласер који се користи за позиционирање пацијената у радиологији сматра се класом И и представља минималан ризик. Хируршки ласери, међутим, могу представљати значајну опасност за мрежњачу ока где интензиван сноп може изазвати потпуни губитак вида. Због потребног високог напона, сви ласери представљају ризик од струјног удара. Случајна рефлексија ласерског зрака током хируршких захвата може довести до повреде особља. Смернице за употребу ласера ​​развили су амерички национални институт за стандарде и америчка војска; на пример, корисници ласера ​​треба да носе заштитне наочаре посебно дизајниране за сваки тип ласера ​​и да воде рачуна да не фокусирају зрак на рефлектујућу површину.

Примарна брига у вези са излагањем микроталасима, које се користе у болницама углавном за кување и загревање хране и за дијатермијске третмане, јесте ефекат загревања који имају на тело. Очно сочиво и гонаде, који имају мање судова за уклањање топлоте, су најподложнији оштећењима. Дугорочни ефекти излагања на ниском нивоу нису утврђени, али постоје неки докази да могу доћи до ефеката на нервни систем, смањеног броја сперматозоида, малформација сперматозоида (барем делимично реверзибилних након престанка излагања) и катаракте.

Превенција и контрола

ОСХА стандард за излагање микроталасима је 10 миливата по квадратном центиметру (10 мВ/цм). Ово је ниво успостављен за заштиту од топлотних ефеката микроталасних пећница. У другим земљама у којима су утврђени нивои заштите од оштећења репродуктивног и нервног система, стандарди су чак два реда нижи, односно 0.01 мВ/цм2 на 1.2 м.

Да би се осигурала безбедност радника, микроталасне пећнице треба одржавати чистима како би се заштитио интегритет заптивки на вратима и проверавати да ли цури најмање свака три месеца. Цурење из опреме за дијатермију треба пратити у близини терапеута пре сваког третмана.

Болнички радници треба да буду свесни опасности од зрачења од излагања ултраљубичастом зрачењу и инфрацрвене топлоте која се користи за терапију. Требало би да имају одговарајућу заштиту за очи када користе или поправљају ултраљубичасту опрему, као што су гермицидне лампе и пречистачи ваздуха или инфрацрвени инструменти и опрема.

Zakljucak

Физички агенси представљају значајну класу опасности за раднике у болницама, клиникама и приватним ординацијама у којима се обављају дијагностичке и терапијске процедуре. О овим агенсима се детаљније говори на другом месту у овом делу Енциклопедија. Њихова контрола захтева едукацију и обуку свих здравствених радника и помоћног особља који могу бити укључени и сталну будност и системско праћење опреме и начина на који се она користи.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Ергономија физичког радног окружења

Неколико земаља је успоставило препоручене нивое буке, температуре и осветљења за болнице. Ове препоруке су, међутим, ретко укључене у спецификације дате дизајнерима болница. Надаље, неколико студија које су испитивале ове варијабле пријавиле су забрињавајуће нивое.

Бука

У болницама је важно разликовати буку коју стварају машине и која може да оштети слух (изнад 85 дБА) и буку која је повезана са деградацијом амбијента, административног рада и неге (65 до 85 дБА).

Машина генерисана бука која може да оштети слух

Пре 1980-их, неколико публикација је већ скренуло пажњу на овај проблем. Ван Вагонер и Магуире (1977) су проценили учесталост губитка слуха међу 100 запослених у урбаној болници у Канади. Идентификовали су пет зона у којима су нивои буке били између 85 и 115 дБА: електрично постројење, перионица, станица за прање судова и штампарија и области у којима су радници на одржавању користили ручне или електричне алате. Губитак слуха је примећен код 48% од 50 радника активних у овим бучним подручјима, у поређењу са 6% радника активних у мирнијим подручјима.

Иасси ет ал. (1992) спровели су прелиминарну анкету како би идентификовали зоне са опасно високим нивоом буке у великој канадској болници. Интегрисана дозиметрија и мапирање су накнадно коришћени за детаљно проучавање ових области високог ризика. Нивои буке преко 80 дБА били су уобичајени. Праоница, централна прерада, одељење за исхрану, јединица за рехабилитацију, продавнице и електро постројење су детаљно проучени. Интегрисана дозиметрија је открила нивое до 110 дБА на неким од ових локација.

Нивои буке у вешу шпанске болнице премашили су 85 дБА на свим радним станицама и достигли 97 дБА у неким зонама (Монтолиу ет ал. 1992). Нивои буке од 85 до 94 дБА су измерени на неким радним станицама у перионици француске болнице (Цабал ет ал. 1986). Иако је реинжењеринг машина смањио буку коју стварају машине за пресовање на 78 дБА, овај процес није био применљив на друге машине, због њиховог инхерентног дизајна.

Студија у Сједињеним Државама известила је да електрични хируршки инструменти стварају нивое буке од 90 до 100 дБА (Виллет 1991). У истој студији, пријављено је да 11 од 24 ортопедских хирурга пати од значајног губитка слуха. Наглашена је потреба за бољим дизајном инструмента. Пријављено је да аларми за вакуум и монитор стварају нивое буке до 108 дБА (Ходге и Тхомпсон 1990).

Бука повезана са деградацијом амбијента, административним пословима и бригом

Систематски преглед нивоа буке у шест египатских болница открио је присуство прекомерних нивоа у канцеларијама, чекаоницама и ходницима (Новеир и ал-Јиффри 1991). Ово се приписује карактеристикама градње болница и неких машина. Аутори су препоручили употребу одговарајућих грађевинских материјала и опреме и примену добрих пракси одржавања.

Рад у првим компјутеризованим објектима ометао је лош квалитет штампача и неадекватна акустика канцеларија. У региону Париза, групе благајника су разговарале са својим клијентима и обрађивале фактуре и плаћања у препуној просторији чији ниски плафон од гипса није имао способност апсорпције звука. Нивои буке са само једним активним штампачем (у пракси су сва четири обично била) износили су 78 дБА за плаћања и 82 дБА за фактуре.

У студији из 1992. године о рехабилитационој гимнастичкој сали која се састоји од 8 бицикала за рехабилитацију срца окружених са четири приватна подручја за пацијенте, нивои буке од 75 до 80 дБА и 65 до 75 дБА су измерени у близини бицикала за рехабилитацију срца, односно у суседној кинезиолошкој области. Овакви нивои отежавају персонализовану негу.

Шапиро и Берланд (1972) су буку у операционим салама посматрали као „треће загађење”, јер повећава замор хирурга, испољава физиолошке и психолошке ефекте и утиче на тачност покрета. Нивои буке су мерени током холецистектомије и током подвезивања јајовода. Иритирајућа бука повезана је са отварањем пакета рукавица (86 дБА), постављањем платформе на под (85 дБА), подешавањем платформе (75 до 80 дБА), стављањем хируршких инструмената један на други (80 дБА), усисавање трахеје пацијента (78 дБА), континуирана усисна боца (75 до 85 дБА) и потпетице медицинских сестара (68 дБА). Аутори су препоручили употребу пластике отпорне на топлоту, мање бучних инструмената и, да би се минимизирала реверберација, материјала који се лако чисте осим керамике или стакла за зидове, плочице и плафоне.

Нивои буке од 51 до 82 дБА и 54 до 73 дБА су измерени у просторији за центрифуге и аутоматизованој просторији за анализаторе медицинске аналитичке лабораторије. Лек (одраз експозиције у целој смени) на контролној станици је био 70.44 дБА, са 3 сата преко 70 дБА. На техничкој станици, Лек је био 72.63 дБА, са 7 сати преко 70 дБА. Препоручена су следећа побољшања: уградња телефона са подесивим нивоима звона, груписање центрифуга у затвореној просторији, померање фотокопир апарата и штампача и постављање кућишта око штампача.

Брига и удобност пацијената

У неколико земаља, препоручена ограничења буке за јединице за негу су 35 дБА ноћу и 40 дБА током дана (Турнер, Кинг и Цраддоцк 1975). Фалк и Воодс (1973) су први скренули пажњу на ову тачку, у свом проучавању нивоа буке и извора у неонатолошким инкубаторима, собама за опоравак и две собе у јединици интензивне неге. Следећи средњи нивои су измерени током периода од 24 сата: 57.7 дБА (74.5 дБ) у инкубаторима, 65.5 дБА (80 дБ линеарно) на челу пацијената у соби за опоравак, 60.1 дБА (73.3 дБ) на интензивној нези јединица и 55.8 дБА (68.1 дБ) у једној болесничкој соби. Нивои буке у соби за опоравак и јединици интензивне неге били су у корелацији са бројем медицинских сестара. Аутори су истакли вероватну стимулацију хипофизно-кортикоадреналног система пацијената овим нивоима буке и резултирајуће повећање периферне вазоконстрикције. Такође је постојала одређена забринутост због слуха пацијената који су примали аминогликозидне антибиотике. Сматрало се да су ови нивои буке некомпатибилни са сном.

Неколико студија, од којих су већину спровеле медицинске сестре, показало је да контрола буке побољшава опоравак пацијената и квалитет живота. Извештаји о истраживањима спроведеним у неонатолошким одељењима која брину о бебама мале порођајне тежине наглашавају потребу да се смањи бука коју изазивају особље, опрема и радиолошке активности (Греен 1992; Вахлен 1992; Виллиамс и Мурпхи 1991; Оелер 1993; Лотас Халл и 1992; Алпен 1993). Халм и Алпен (1993) проучавали су однос између нивоа буке у јединицама интензивне неге и психолошког благостања пацијената и њихових породица (иу екстремним случајевима, чак и психозе након реанимације). Утицај амбијенталне буке на квалитет сна је ригорозно процењен у експерименталним условима (Топф 1992). У јединицама интензивне неге, пуштање унапред снимљених звукова било је повезано са погоршањем неколико параметара спавања.

Студија са више одељења је пријавила вршне нивое буке на глави пацијената преко 80 дБА, посебно у јединицама интензивне и респираторне неге (Меиер ет ал. 1994). Нивои осветљења и буке бележени су континуирано током седам узастопних дана у јединици интензивне медицинске неге, једнокреветним и вишекреветним собама у јединици за респираторну негу и приватној соби. Нивои буке су били веома високи у свим случајевима. Број пикова који прелази 80 дБА био је посебно висок у јединицама интензивне и респираторне неге, са максимумом уоченим између 12:00 и 18:00 и минимумом између 00:00 и 06:00. Сматрало се да депривација сна и фрагментација имају негативан утицај на респираторни систем пацијената и отежавају одвикавање пацијената од механичке вентилације.

Бланпаин и Естрин-Бехар (1990) пронашли су неколико бучних машина као што су депилатори, ледомати и плоче за кухање у својој студији на десет одељења у области Париза. Међутим, величина и површине просторија могу или смањити или појачати буку коју производе ове машине, као и ону (иако нижу) коју стварају аутомобили у пролазу, вентилациони системи и аларми. Нивои буке од преко 45 дБА (уочено на 7 од 10 одељења) нису допринели одмору пацијената. Штавише, бука је ометала болничко особље које је обављало веома прецизне задатке који захтевају велику пажњу. У пет од 10 одељења, ниво буке у станици за негу је достигао 65 дБА; у два одељења измерени су нивои од 73 дБА. Нивои већи од 65 дБА мерени су у три оставе.

У неким случајевима, архитектонски декоративни ефекти су успостављени без размишљања о њиховом утицају на акустику. На пример, стаклени зидови и плафони су у моди од 1970-их и коришћени су у отвореним канцеларијама за пријем пацијената. Резултирајући нивои буке не доприносе стварању мирног окружења у којем пацијенти који тек треба да уђу у болницу могу да попуне формуларе. Фонтане у овој врсти сала стварале су ниво позадинске буке од 73 дБА на рецепцији, што је захтевало од рецепционера да замоле једну трећину људи који траже информације да се понове.

Топлотно оптерећење; топлотни удар

Цоста, Тринцо и Сцхалленберг (1992) проучавали су ефекат инсталирања система ламинарног тока, који је одржавао стерилност ваздуха, на топлотни стрес у ортопедској операционој сали. Температура у операционој сали порасла је у просеку за око 3 °Ц и могла би да достигне 30.2 °Ц. Ово је било повезано са погоршањем топлотне удобности особља у операционој сали, које мора да носи веома гломазну одећу која погодује задржавању топлоте.

Кабал и др. (1986) анализирали су топлотни стрес у болничкој перионици у централној Француској пре њеног реновирања. Они су приметили да је релативна влажност на најтоплијој радној станици, „слепој хаљини“, била 30%, а температура зрачења достигла 41 °Ц. Након уградње двослојног стакла и рефлектујућих спољашњих зидова, и имплементације 10 до 15 измена ваздуха на сат, параметри топлотне удобности су пали у оквире стандардних нивоа на свим радним станицама, без обзира на временске прилике напољу. Студија веша у једној шпанској болници показала је да високе температуре мокрог термометра резултирају опресивним радним окружењем, посебно у областима за пеглање, где температуре могу да пређу 30 °Ц (Монтолиу ет ал. 1992).

Бланпаин и Естрин-Бехар (1990) окарактерисали су физичко радно окружење у десет одељења чији су радни садржај већ проучавали. Температура је мерена два пута у сваком од десет одељења. Ноћна температура у болесничким собама може бити испод 22 °Ц, јер пацијенти користе покриваче. Током дана, све док су пацијенти релативно неактивни, температура од 24 °Ц је прихватљива, али је не треба прекорачити, јер неке сестринске интервенције захтевају значајан напор.

У периоду од 07:00 до 07:30 часова забележене су следеће температуре: 21.5 °Ц на геријатријским одељењима, 26 °Ц у нестерилној просторији на хематолошком одељењу. У 14:30 по сунчаном дану температуре су биле следеће: 23.5 °Ц у хитној помоћи и 29 °Ц на хематолошком одељењу. Поподневне температуре су прелазиле 24 °Ц у 9 од 19 случајева. Релативна влажност ваздуха у четири од пет одељења са општом климатизацијом била је испод 45%, ау два одељења испод 35%.

Поподневна температура је такође премашила 22 °Ц у свих девет припремних станица за негу и 26 °Ц у три неге. Релативна влажност ваздуха била је испод 45% у свих пет станица одељења са климатизацијом. У оставама су се температуре кретале између 18 °Ц и 28.5 °Ц.

Температуре од 22 °Ц до 25 °Ц мерене су на одводима за урин, где је такође било проблема са непријатним мирисом и где се понекад чувао прљав веш. У два ормана за прљав веш измерене су температуре од 23 °Ц до 25 °Ц; прикладнија би била температура од 18 °Ц.

Жалбе у вези са топлотним комфором биле су честе у истраживању које је обухватило 2,892 жене које раде на одељењима у Паризу (Естрин-Бехар ет ал. 1989а). Жалбе на често или увек вруће пријавило је 47% медицинских сестара у јутарњим и поподневним сменама и 37% медицинских сестара у ноћној смени. Иако су медицинске сестре понекад биле принуђене да обављају физички напоран посао, попут намештања неколико кревета, температура у разним просторијама је била превисока да би ове активности обављале удобно док су носиле одећу од полиестера и памука, која омета испаравање, или хаљине и маске неопходне за превенцију. болничких инфекција.

С друге стране, 46% медицинских сестара у ноћној смени и 26% медицинских сестара у јутарњим и поподневним сменама изјавило је да им је често или увек хладно. Пропорције оних које никада нису патиле од хладноће биле су 11% и 26%.

Да би се уштедела енергија, грејање у болницама је често снижавано током ноћи, када су пацијенти под покривачем. Међутим, медицинске сестре, које морају да остану будне упркос хронобиолошки посредованим падом температуре језгра, морале су да облаче јакне (не увек веома хигијенске) око 04:00. На крају студије, нека одељења су инсталирала подесиво грејање простора у старачким станицама.

Истраживања 1,505 жена у 26 јединица које су спровели лекари медицине рада открила су да су ринитис и иритација ока чешћи међу медицинским сестрама које раде у климатизованим просторијама (Естрин-Бехар и Поинсигнон 1989) и да је рад у климатизованим срединама био повезан са скоро двоструко повећање дерматоза које су вероватно професионалног порекла (прилагођени однос шанси од 2) (Делапорте ет ал. 1990).

Расвета

Неколико студија је показало да је значај доброг осветљења још увек потцењен у административним и општим одељењима болница.

Кабал и др. (1986) приметили су да нивои осветљења на половини радних станица у болничкој перионици нису били већи од 100 лукса. Ниво осветљења након реновирања био је 300 лукса на свим радним станицама, 800 лукса на станици за штапање и 150 лукса између тунела за прање.

Бланпаин и Естрин-Бехар (1990) су приметили максималне нивое ноћног осветљења испод 500 лукса у 9 од 10 одељења. Ниво осветљења био је испод 250 лукса у пет апотека без природног осветљења и испод 90 лукса у три апотеке. Треба подсетити да се потешкоће у читању малих слова на етикетама које доживљавају старије особе могу ублажити повећањем нивоа осветљења.

Оријентација зграде може резултирати високим нивоом осветљења током дана који омета одмор пацијената. На пример, на геријатријским одељењима, кревети који су удаљени од прозора добијали су 1,200 лукса, док су они најближи прозорима добијали 5,000 лукса. Једино засјењење прозора које је било доступно у овим собама биле су чврсте ролетне за прозоре и медицинске сестре нису биле у могућности да пружају негу у четворокреветним собама када су оне биле нацртане. У неким случајевима, медицинске сестре су лепиле папир на прозоре како би пацијентима пружиле олакшање.

Осветљење у неким јединицама интензивне неге је превише интензивно да би се пацијентима омогућило да се одморе (Меиер ет ал. 1994). Утицај осветљења на сан пацијената проучавали су северноамеричке и немачке медицинске сестре на неонатолошким одељењима (Оелер 1993; Боехм и Боллингер 1990).

У једној болници, хирурзи узнемирени одсјајима са белих плочица затражили су реновирање операционе сале. Нивои осветљења изван зоне без сенки (15,000 до 80,000 лукса) су смањени. Међутим, ово је резултирало нивоима од само 100 лукса на радној површини медицинских сестара на инструментима, 50 до 150 лукса на зидној јединици која се користи за складиштење опреме, 70 лукса на глави пацијената и 150 лукса на радној површини анестезиолога. Да би се избегло стварање одсјаја који може да утиче на тачност хируршких покрета, лампе су постављене изван видних линија хирурга. Реостати су инсталирани за контролу нивоа осветљења на радној површини медицинских сестара између 300 и 1,000 лукса и општих нивоа између 100 и 300 лукса.

Изградња болнице са великим природним осветљењем

Године 1981. почело је планирање изградње болнице Саинт Мари'с на острву Вајт са циљем преполовљења трошкова енергије (Буртон 1990). Коначни дизајн захтевао је широку употребу природног осветљења и уграђених прозора са двоструким стаклом који би се могли отворити током лета. Чак и операциона сала има поглед споља, а педијатријска одељења се налазе у приземљу како би се омогућио приступ играоницама. Остала одељења, на другом и трећем (горњем) спрату, опремљена су прозорима и плафонском расветом. Овај дизајн је прилично погодан за умерену климу, али може бити проблематичан тамо где лед и снег спречавају осветљење изнад главе или где високе температуре могу довести до значајног ефекта стаклене баште.

Архитектура и услови рада

Флексибилан дизајн није мултифункционалан

Преовлађујући концепти од 1945. до 1985. године, посебно страх од тренутне застарелости, огледали су се у изградњи вишенаменских болница састављених од идентичних модула (Гамес и Татон-Браен 1987). У Уједињеном Краљевству овај тренд је довео до развоја „Харнесовог система“, чији је први производ била болница Дудлеи, изграђена 1974. године. Седамдесет других болница је касније изграђено на истим принципима. У Француској је изграђено неколико болница по моделу "Фонтенои".

Дизајн зграде не би требало да спречи модификације које су неопходне брзом еволуцијом терапеутске праксе и технологије. На пример, преграде, подсистеми за циркулацију течности и технички канали би требало да се лако померају. Међутим, ову флексибилност не треба тумачити као одобравање циља потпуне мултифункционалности – циља дизајна који води ка изградњи објеката који нису погодни за Било који специјалност. На пример, површина потребна за складиштење машина, боца, опреме за једнократну употребу и лекова је различита на хируршким, кардиолошким и геријатријским одељењима. Ако се ово не препозна, то ће довести до тога да се просторије користе у сврхе за које нису пројектоване (нпр. купатила која се користе за складиштење флаша).

Болница Лома Линда у Калифорнији (Сједињене Државе) је пример бољег дизајна болнице и копирана је на другом месту. Овде се одељења за негу и техничку медицину налазе изнад и испод техничких спратова; ова „сендвич“ структура омогућава лако одржавање и подешавање циркулације течности.

Нажалост, болничка архитектура не одражава увек потребе оних који тамо раде, а мултифункционални дизајн је одговоран за пријављене проблеме везане за физичко и когнитивно оптерећење. Размислите о одељењу од 30 кревета које се састоји од једнокреветних и двокреветних соба, у којима постоји само по једна функционална зона сваког типа (старалиште, остава, складиште једнократног материјала, постељине или лекова), а све засновано на истој све- наменски дизајн. На овом одељењу руковођење и пружање неге обавезује медицинске сестре да изузетно често мењају локацију, а рад је у великој мери фрагментиран. Компаративна студија десет штићеника показала је да је удаљеност од места медицинске сестре до најудаљеније собе важна детерминанта умора медицинских сестара (функција пређене удаљености) и квалитета неге (функција времена проведеног у болници). болесничке собе) (Естрин-Бехар и Хаким-Серфати 1990).

Овај несклад између архитектонског дизајна простора, ходника и материјала, с једне стране, и реалности болничког рада, с друге стране, Паткин (1992), у прегледу аустралијских болница, окарактерисао је као ергономски „дебакл ”.

Прелиминарна анализа просторне организације у сестринским просторима

Први математички модел природе, сврхе и учесталости кретања особља, заснован на индексу саобраћаја на Јејлу, појавио се 1960. године, а Липерт га је усавршио 1971. Међутим, пажња на један проблем у изолацији може у ствари да погорша друге. На пример, лоцирање станице за медицинске сестре у центру зграде, како би се смањила пређена удаљеност, може погоршати услове рада ако медицинске сестре морају да проводе више од 30% свог времена у таквом окружењу без прозора, за које се зна да је извор проблема повезаних са на осветљење, вентилацију и психолошке факторе (Естрин-Бехар и Миланини 1992).

Удаљеност простора за припрему и складиштење од пацијената је мање проблематична у окружењима са високим односом особља и пацијената и где постојање централизованог припремног простора олакшава испоруку залиха неколико пута дневно, чак и током празника. Поред тога, дуго чекање на лифтове је мање уобичајено у високим болницама са преко 600 кревета, где број лифтова није ограничен финансијским ограничењима.

Истраживање о дизајну специфичних, али флексибилних болничких јединица

У Уједињеном Краљевству крајем 1970-их, Министарство здравља је створило тим ергономиста да састави базу података о обуци из ергономије и о ергономском распореду болничких радних просторија (Хаигх 1992). Значајни примери успеха овог програма укључују модификацију димензија лабораторијског намештаја како би се узели у обзир захтеви микроскопског рада и редизајн породилишта како би се узели у обзир рад медицинских сестара и преференције мајки.

Цаммоцк (1981) је нагласио потребу да се обезбеде различите сестринске, јавне и заједничке просторије, са засебним улазима за негу и јавне површине, и одвојеним везама између ових простора и заједничког простора. Штавише, не би требало да постоји директан контакт између јавности и места за његу.

Кранкенансталт Рудолфсстифтунг је прва пилот болница пројекта „Европске здраве болнице“. Бечки пилот пројекат се састоји од осам под-пројеката, од којих је један, пројекат „Реорганизација услуга“, покушај да се, у сарадњи са ергономистима, промовише функционална реорганизација расположивог простора (Пеликан 1993). На пример, реновиране су све собе у јединици интензивне неге и постављене су шине за лифтове за пацијенте на плафонима сваке собе.

Компаративна анализа 90 холандских болница сугерише да мале јединице (спратова мање од 1,500 м2) су најефикаснији, јер омогућавају медицинским сестрама да своју негу прилагоде специфичностима радне терапије пацијената и породичној динамици (Ван Хогдалем 1990). Овај дизајн такође повећава време које медицинске сестре могу да проведу са пацијентима, јер губе мање времена на промене локације и мање су подложни неизвесности. Коначно, употреба малих јединица смањује број радних површина без прозора.

Студија спроведена у сектору здравствене администрације у Шведској показала је боље перформансе запослених у зградама које укључују појединачне канцеларије и конференцијске сале, за разлику од отвореног плана (Ахлин 1992). Постојање института у Шведској посвећеног проучавању услова рада у болницама и закона који захтевају консултације са представницима запослених и пре и током свих пројеката изградње или реновирања, резултирало је редовним прибегавање партиципативном дизајну заснованом на ергономској обуци и интервенцији. (Торнкуист и Уллмарк 1992).

Архитектонски дизајн заснован на партиципативној ергономији

Радници морају бити укључени у планирање понашања и организационих промена везаних за заузимање новог радног простора. Адекватна организација и опремање радног места захтева узимање у обзир организационих елемената који захтевају модификацију или истицање. Два детаљна примера узета из две болнице то илуструју.

Естрин-Бехар и др. (1994) извештавају о резултатима реновирања заједничких просторија медицинског одељења и кардиолошког одељења исте болнице. Ергономија посла које обавља свака професија у сваком одељењу посматрана је током читавих седам радних дана и дискутована током дводневног периода са сваком групом. У групама су били представници свих занимања (шефови одељења, надзорници, стажисти, медицинске сестре, помоћници, болничари) из свих смена. Цео дан је утрошен на израду архитектонских и организационих предлога за сваки уочени проблем. Још два дана утрошена су на симулацију карактеристичних активности целе групе, у сарадњи са архитектом и ергономистом, користећи модуларне картонске макете и макете објеката и људи у размери. Кроз ову симулацију, представници различитих занимања су могли да се договоре о удаљеностима и расподели простора унутар сваког одељења. Тек након што је овај процес завршен, израђена је спецификација пројекта.

Иста партиципативна метода коришћена је у јединици интензивне неге срца у другој болници (Естрин-Бехар ет ал. 1995а, 1995б). Утврђено је да су се у станици за негу обављале четири врсте практично некомпатибилних активности:

  • припрема за негу, која захтева употребу одводне плоче и лавабоа
  • деконтаминација, која је користила и судопер
  • састанак, писање и праћење; површина која се користила за ове активности понекад се користила и за припрему неге
  • складиште чисте опреме (три јединице) и складиштење отпада (једна јединица).

 

Ове зоне су се преклапале, а медицинске сестре су морале да пређу подручје за праћење састанака и писања да би стигле до других области. Због положаја намештаја, медицинске сестре су морале три пута да промене правац да би дошле до одводне табле. Болесничке собе су биле распоређене дуж ходника, како за редовну интензивну негу тако и за високо интензивну негу. Складишне јединице су се налазиле на крајњем крају одељења од станице за негу.

У новом распореду, уздужна оријентација функција и саобраћаја станице је замењена бочном која омогућава директну и централну циркулацију у простору без намештаја. Простор за састанке-писање-надгледање сада се налази на крају собе, где нуди миран простор у близини прозора, док остаје приступачан. Чисте и прљаве припремне површине налазе се поред улаза у просторију и међусобно су одвојене великим циркулационим простором. Просторије за интензивну негу су довољно велике да могу да приме опрему за хитне случајеве, пулт за припрему и дубоки умиваоник. Стаклени зид постављен између припремних зона и просторија за високо интензивну негу осигурава да су пацијенти у овим просторијама увек видљиви. Главни складишни простор је рационализован и реорганизован. Планови су доступни за сваки радни и складишни простор.

Архитектура, ергономија и земље у развоју

Ови проблеми се такође налазе у земљама у развоју; посебно, реновирање тамо често укључује уклањање заједничких просторија. Извођење ергономске анализе би идентификовало постојеће проблеме и помогло да се избегну нови. На пример, изградња одељења која се састоје од само једнокреветних или двокреветних соба повећава раздаљину коју особље мора да пређе. Неадекватна пажња према броју особља и распореду болничких станица, сателитских кухиња, сателитских апотека и складишта може довести до значајног смањења времена које медицинске сестре проводе са пацијентима и може учинити организацију рада сложенијом.

Штавише, примена мултифункционалног болничког модела развијених земаља у земљама у развоју не узима у обзир ставове различитих култура према коришћењу простора. Мануаба (1992) је истакао да распоред болничких соба у развијеним земљама и врста медицинске опреме која се користи слабо одговара земљама у развоју, и да су собе премале да би се удобно смјестили посјетиоци, битни партнери у процесу лијечења.

Хигијена и ергономија

У болничким условима, многа кршења асепсе могу се разумети и исправити само на основу организације рада и радног простора. Ефикасна имплементација потребних модификација захтева детаљну ергономску анализу. Ова анализа служи да карактерише међузависност тимских задатака, а не њихове индивидуалне карактеристике, и идентификује неслагања између стварног и номиналног рада, посебно номиналног рада описаног у званичним протоколима.

Ручно посредована контаминација била је једна од првих мета у борби против болничких инфекција. У теорији, руке треба систематски прати при уласку и изласку из соба пацијената. Иако почетна и текућа обука медицинских сестара наглашава резултате дескриптивних епидемиолошких студија, истраживања указују на упорне проблеме везане за прање руку. У студији спроведеној 1987. године и која укључује континуирано посматрање читавих 8-часовних смена у 10 одељења, Делапорте ет ал. (1990) су приметили просечно 17 прања руку од стране медицинских сестара у јутарњој смени, 13 од стране медицинских сестара у поподневној смени и 21 од стране медицинских сестара у ноћној смени.

Медицинске сестре су прале руке упола до једне трећине онолико често колико је препоручено за њихов број контаката са пацијентима (не узимајући чак у обзир активности припреме за негу); за помоћнике медицинских сестара однос је био једна трећина према једној петини. Прање руку пре и после сваке активности је, међутим, очигледно немогуће, у смислу времена и оштећења коже, с обзиром на атомизацију активности, број техничких интервенција и учесталост прекида и пратећег понављања неге са којом особље мора да се носи. Смањење прекида рада је стога од суштинског значаја и требало би да има предност у односу на једноставно потврђивање важности прања руку, које се у сваком случају не може обављати више од 25 до 30 пута дневно.

Слични обрасци прања руку пронађени су у студији заснованој на запажањима прикупљеним током читавих 14 радних дана 1994. године током реорганизације заједничких просторија два одељења универзитетске болнице (Естрин-Бехар ет ал. 1994). У сваком случају, медицинске сестре не би биле у стању да пруже потребну негу да су се вратиле у болничку станицу да оперу руке. У јединицама за краткорочни боравак, на пример, скоро свим пацијентима се узимају узорци крви и након тога примају оралне и интравенске лекове практично у исто време. Густина активности у одређеним терминима такође онемогућава одговарајуће прање руку: у једном случају је медицинска сестра у поподневној смени задужена за 13 пацијената на медицинском одељењу ушла у собе пацијената 21 пут у току једног сата. Лоше организоване структуре информисања и преноса допринеле су броју посета које је морао да обави. С обзиром на немогућност прања руку 21 пут у једном сату, медицинска сестра их је прала само када је радила са најкрхкијим пацијентима (тј. онима који пате од плућне инсуфицијенције).

Ергономски заснован архитектонски дизајн узима у обзир неколико фактора који утичу на прање руку, посебно оне који се тичу локације и приступа умиваоницима, али и имплементацију заиста функционалних „прљавих“ и „чистих“ кола. Смањење прекида кроз партиципативну анализу организације помаже да се прање руку учини могућим.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Превенција и лечење болова у леђима код медицинских сестара

Епидемиологија

Значај болова у леђима међу случајевима болести у развијеним индустријским друштвима је тренутно у порасту. Према подацима Националног центра за здравствену статистику у Сједињеним Државама, хроничне болести леђа и кичменог стуба чине доминантну групу међу поремећајима који погађају запослене особе млађе од 45 година у популацији САД. Земље као што је Шведска, које имају на располагању традиционално добру статистику незгода на раду, показују да се мишићно-скелетне повреде дешавају двоструко чешће у здравственим службама него у свим другим областима (Лагерлоф и Броберг 1989).

У анализи учесталости несрећа у болници са 450 кревета у Сједињеним Државама, Каплан и Деио (1988) су успели да покажу 8 до 9% годишњу инциденцу повреда лумбалних пршљенова код медицинских сестара, што је у просеку довело до 4.7 дана одсуства. са посла. Дакле, од свих група запослених у болницама, медицинске сестре су биле највише погођене овим стањем.

Као што је јасно из истраживања спроведеног у последњих 20 година (Хофманн и Стоссел 1995), овај поремећај је постао предмет интензивних епидемиолошких истраживања. Ипак, таква истраживања – посебно када имају за циљ да пруже међународно упоредиве резултате – подлежу низу методолошких потешкоћа. Понекад се истражују све категорије запослених у болници, понекад једноставно медицинске сестре. Неке студије сугеришу да би имало смисла направити разлику, унутар групе „медицинске сестре“, између регистрованих медицинских сестара и медицинских сестара. Пошто су медицинске сестре претежно жене (око 80% у Немачкој), и пошто се пријављене стопе инциденције и преваленције у вези са овим поремећајем не разликују значајно за мушке медицинске сестре, чини се да је диференцијација везана за пол од мањег значаја за епидемиолошке анализе.

Важније је питање које истражне алате треба користити за истраживање стања болова у леђима и њихове градације. Уз тумачење статистике незгода, надокнаде и лечења, у међународној литератури се често налази ретроспективно примењен стандардизовани упитник, који треба да попуни тестирана особа. Други истраживачки приступи раде са клиничким истражним процедурама као што су студије ортопедских функција или процедуре радиолошког скрининга. Коначно, новији истраживачки приступи такође користе биомеханичко моделирање и директно или видео-снимљено посматрање за проучавање патофизиологије радног учинка, посебно јер укључује лумбо-сакралну област (видети Хагберг ет ал. 1993 и 1995).

Епидемиолошко одређивање обима проблема на основу инциденције и стопе преваленције коју сами процењују, међутим, такође представља потешкоће. Културно-антрополошке студије и поређења здравствених система показали су да се перцепције бола разликују не само међу члановима различитих друштава већ и унутар друштава (Паиер 1988). Такође, постоји тешкоћа објективног оцењивања интензитета бола, субјективног доживљаја. Коначно, преовлађујућа перцепција међу медицинским сестрама да „бол у леђима иде уз посао“ доводи до недовољног пријављивања.

Међународна поређења заснована на анализама владиних статистика о професионалним поремећајима су непоуздана за научну евалуацију овог поремећаја због варијација у законима и прописима који се односе на професионалне поремећаје у различитим земљама. Надаље, унутар једне земље, постоји истина да су такви подаци поуздани само онолико колико су поуздани извјештаји на којима се заснивају.

Укратко, многе студије су утврдиле да је 60 до 80% свих медицинских сестара (у просеку 30 до 40 година старости) имало најмање једну епизоду болова у леђима током свог радног века. Пријављене стопе инциденције обично не прелазе 10%. Када се класификује бол у леђима, било је корисно пратити сугестију Нацхемсона и Андерсона (1982) да се направи разлика између болова у леђима и болова у леђима са ишијасом. У још необјављеној студији показало се да је субјективна притужба на ишијас корисна у класификацији резултата накнадних ЦАТ скенирања (компјутерска томографија) и магнетне резонанце (МРИ).

Економски трошкови

Процене економских трошкова се веома разликују, делимично у зависности од могућности и услова дијагнозе, лечења и компензације који су доступни у одређено време и/или место. Тако је у САД за 1976. Сноок (1988б) проценио да су трошкови болова у леђима износили 14 милијарди долара, док је укупни трошак од 25 милијарди долара израчунат за 1983. Прорачуни Холбрука и сар. (1984), који је проценио да су трошкови из 1984. године износили нешто мање од 16 милијарди америчких долара, чини се најпоузданијим. У Уједињеном Краљевству, процењено је да су трошкови порасли за 2 милијарде америчких долара између 1987. и 1989. према Ернсту и Фиалки (1994). Процене директних и индиректних трошкова за 1990. које су известили Цатс-Барил и Фримоиер (1991) показују да су трошкови болова у леђима наставили да расту. Године 1988. амерички Биро за национална питања известио је да хронични бол у леђима генерише трошкове од 80,000 УСД по хроничном случају годишње.

У Немачкој, два највећа фонда за осигурање радника од незгоде (струковна удружења) развио статистику која показује да је 1987. године око 15 милиона радних дана изгубљено због болова у леђима. Ово одговара отприлике једној трећини свих пропуштених радних дана годишње. Чини се да се ови губици повећавају по тренутној просечној цени од 800 ДМ по изгубљеном дану.

Стога се може рећи, независно од националних разлика и професионалних група, да поремећаји леђа и њихово лечење представљају не само људски и медицински проблем, већ и огроман економски терет. Сходно томе, чини се препоручљивим да се посебна пажња посвети превенцији ових поремећаја у посебно оптерећеним стручним групама као што је медицинска сестра.

У принципу, треба разликовати, у истраживањима која се тичу узрока поремећаја доњег дела леђа код медицинских сестара, између оних који се приписују одређеном инциденту или незгоди и оних чија генеза нема такву специфичност. Оба могу изазвати хронични бол у леђима ако се не лече правилно. Одраз њиховог претпостављеног медицинског знања, медицинске сестре су много склоније да користе само-лечење и самолечење, без консултације са лекаром, него друге групе радно способне популације. Ово није увек недостатак, јер многи лекари или не знају како да лече проблеме са леђима или им дају кратко време, једноставно преписују седативе и саветују топлоту у том подручју. Ово последње одражава често понављану истинитост да „болови у леђима долазе са послом“, или тенденцију да се радници са хроничним тегобама у леђима посматрају као насилници.

Детаљне анализе несрећа на раду у области кичмених поремећаја тек су почеле да се раде (видети Хагберг ет ал. 1995). Ово такође важи и за анализу такозваних несрећа у близини, које могу пружити одређену врсту информација у вези са претходним условима дате несреће на раду.

Узрок поремећаја доњег леђа већина студија приписује физичким захтевима рада сестара, односно подизању, подржавању и кретању пацијената и руковању тешком и/или гломазном опремом и материјалима, често без ергономских помагала или помоћ додатног особља. Ове активности се често спроводе у незгодним положајима тела, где је упориште несигурно, и када се, из својевољности или деменције, пацијент опире напорима медицинске сестре. Покушај да се пацијент спречи да падне често доводи до повреде медицинске сестре или пратиоца. Садашња истраживања, међутим, карактерише јака тенденција да се говори у терминима мултикаузалности, при чему се расправља и о биомеханичкој основи захтева који се постављају пред тело и о анатомским предусловима.

Поред неисправне биомеханике, повреде у оваквим ситуацијама могу бити условљене умором, слабошћу мишића (нарочито трбушних мишића, екстензора леђа и квадрицепса), смањеном флексибилношћу зглобова и лигамената и разним облицима артритиса. Прекомерни психосоцијални стрес може допринети на два начина: (1) продужена несвесна мишићна напетост и грч који доводе до мишићног умора и склоности повредама и (2) иритација и нестрпљење које подстичу несмотрене покушаје да се ради журно и без чекања на помоћ. Повећана способност суочавања са стресом и доступност социјалне подршке на радном месту су од помоћи (Тхеорелл 1989; Бонгерс ет ал. 1992) када се стресори на послу не могу елиминисати или контролисати.

Дијагноза

Одређене ризичне ситуације и диспозиције могу се додати факторима ризика који произилазе из биомеханике сила које делују на кичму и из анатомије апарата за подршку и кретање, а који се могу приписати радном окружењу. Иако тренутно истраживање није јасно по овом питању, још увек постоје неке индиције да повећана и понављајућа инциденција фактора психосоцијалног стреса у раду медицинских сестара има капацитет да смањи праг осетљивости на физички оптерећујуће активности, доприносећи тако повећаном нивоу рањивост. У сваком случају, чини се да је мање одлучујуће да ли такви фактори стреса постоје у овој вези од тога како медицинско особље управља њима у захтевној ситуацији и да ли могу да рачунају на социјалну подршку на радном месту (Тхеорелл 1989; Бонгерс ет ал. 1992).

Правилна дијагноза бола у доњем делу леђа захтева комплетну медицинску и детаљну историју рада, укључујући незгоде које су довеле до повреда или скоро промашаја и претходне епизоде ​​болова у леђима. Физички преглед треба да обухвати процену хода и држања, палпацију подручја осетљивости и процену мишићне снаге, опсега покрета и флексибилности зглобова. Жалбе на слабост у нози, подручја утрнулости и бол који зраче испод колена су индикације за неуролошки преглед ради тражења доказа о захваћености кичмене мождине и/или периферних нерава. Психосоцијални проблеми се могу открити кроз разборито испитивање емоционалног статуса, ставова и толеранције на бол.

Радиолошке студије и скенирање ретко су од помоћи јер, у великој већини случајева, проблем лежи у мишићима и лигаментима, а не у коштаним структурама. У ствари, коштане абнормалности се налазе код многих појединаца који никада нису имали болове у леђима; приписивање болова у леђима таквим радиолошким налазима као што су сужавање простора диска или спондилоза може довести до непотребног херојског третмана. Мијелографију не треба предузимати осим ако се не размишља о операцији кичме.

Клинички лабораторијски тестови су корисни у процени општег здравственог статуса и могу бити од помоћи у откривању системских болести као што је артритис.

Лечење

Индиковани су различити начини лечења у зависности од природе поремећаја. Поред ергономских интервенција како би се омогућио повратак повређених радника на радно место, хируршки, инвазивно-радиолошки, фармаколошки, физички, физиотерапеутски и психотерапијски приступи управљања могу бити неопходни—понекад у комбинацији (Хофманн ет ал. 1994). Опет, међутим, велика већина случајева се решава без обзира на понуђену терапију. О лечењу се даље говори у Студија случаја: Лечење бола у леђима.

Превенција у радном окружењу

Примарна превенција болова у леђима на радном месту подразумева примену ергономских принципа и употребу техничких помагала, уз физичку спрему и обуку радника.

Упркос резервама које медицинско особље често има у вези са употребом техничких помагала за подизање, позиционирање и померање пацијената, важност ергономских приступа превенцији расте (видети Естрин-Бехар, Камински и Пеигне 1990; Хофманн ет ал. 1994) .

Поред главних система (трајно уграђени подизачи плафона, покретни подизачи пода), низ малих и једноставних система приметно је уведен у негу медицинске сестре (грамофони, појасеви за ходање, јастуци за подизање, клизне даске, мердевине, противклизне простирке и тако даље). Приликом употребе ових помагала важно је да се њихова стварна употреба добро уклапа у концепт неге одређене области неге у којој се користе. Где год је употреба оваквих помагала за дизање у супротности са концептом неге који се примењује, медицинско особље је обично слабо прихватање таквих техничких помагала за дизање.

Чак и када се користе техничка помагала, обука у техникама подизања, ношења и подржавања је неопходна. Лидстром и Зацхриссон (1973) описују шведску „Школу за леђа“ у којој физиотерапеути обучени за комуникацију воде часове објашњавајући структуру кичме и њених мишића, како они раде у различитим положајима и покретима и шта може да пође по злу са њима, и демонстрирајући одговарајуће технике дизања и руковања које ће спречити повреде. Клабер Моффет и др. (1986) описују успех сличног програма у Великој Британији. Таква обука за подизање и ношење је посебно важна тамо где из ових или оних разлога није могућа употреба техничких помагала. Бројне студије су показале да се обука у таквим техникама мора стално преиспитивати; знање стечено кроз инструкције се често „ненаучи“ у пракси.

Нажалост, физички захтеви које представљају величина, тежина, болест и положај пацијената нису увек подложни контроли медицинских сестара и нису увек у стању да модификују физичко окружење и начин на који су структурисане њихове дужности. Сходно томе, важно је да институционални менаџери и надзорници медицинских сестара буду укључени у образовни програм како би се приликом доношења одлука о радном окружењу, опреми и распореду послова могли узети у обзир фактори који утичу на услове рада „пријатељске за леђа“. У исто време, распоређивање особља, са посебним освртом на однос медицинске сестре и пацијента и доступност „рука за помоћ“, мора бити у складу са добробити медицинских сестара, као и у складу са концептом неге, као болнице у скандинавским чини се да су земље успеле да ураде на узоран начин. Ово постаје све важније када фискална ограничења диктирају смањење броја запослених и смањење набавке и одржавања опреме.

Недавно развијени холистички концепти, који такву обуку не виде само као инструкције о техникама подизања и ношења уз кревет, већ пре као програме кретања и за медицинске сестре и за пацијенте, могли би да преузму водећу улогу у будућем развоју у овој области. Приступи „партиципативној ергономији“ и програмима унапређења здравља у болницама (схваћени као организациони развој) такође се морају интензивније расправљати и истраживати као будуће стратегије (видети чланак „Ергономија болнице: преглед“).

Будући да фактори психосоцијалног стреса такође имају модерирајућу функцију у перцепцији и савладавању физичких захтева које рад поставља, програми превенције такође треба да обезбеде да колеге и надређени раде на обезбеђивању задовољства послом, избегавају претеране захтеве према менталним и физичким капацитетима радника. и обезбедити одговарајући ниво социјалне подршке.

Превентивне мере треба да се протежу изван професионалног живота и укључују рад у кући (одржавање домаћинства и брига о малој деци која морају да се дижу и носе су посебне опасности), као иу спортским и другим рекреативним активностима. Појединци са упорним или понављајућим боловима у леђима, колико год да су они стечени, не би требало да буду ништа мање марљиви у придржавању одговарајућег превентивног режима.

Рехабилитација

Кључ брзог опоравка је рана мобилизација и брзи наставак активности уз границе толеранције и удобности. Већина пацијената са акутним повредама леђа се потпуно опоравља и враћа се свом уобичајеном послу без инцидената. Наставак неограниченог опсега активности не би требало да се предузима све док вежбе у потпуности не поврате снагу и флексибилност мишића и протерају страх и дрскост који изазивају понављајуће повреде. Многи појединци показују тенденцију рецидива и хроничности; за њих ће физиотерапија у комбинацији са вежбањем и контролом психосоцијалних фактора често бити од помоћи. Важно је да се што пре врате неком облику посла. Привремено укидање напорнијих задатака и ограничење сати са постепеним враћањем неограниченој активности допринеће потпунијем опоравку у овим случајевима.

Кондиција за рад

Стручна литература приписује само врло ограничену прогностичку вредност скринингу који се обавља пре него што запослени почну да раде (УС Превентиве Сервицес Таск Форце 1989). Етичка разматрања и закони као што је Закон о Американцима са инвалидитетом ублажавају провјеру прије запошљавања. Опште је прихваћено да рендгенски зраци пре запослења немају никакву вредност, посебно када се узме у обзир њихова цена и непотребно излагање зрачењу. Новопримљене медицинске сестре и друге здравствене раднике и оне који се враћају из епизоде ​​инвалидитета због болова у леђима треба проценити како би се открила свака предиспозиција за овај проблем и обезбедити им приступ образовним и програмима физичке кондиције који ће га спречити.

Zakljucak

Друштвени и економски утицај болова у леђима, проблем посебно распрострањеног међу медицинским сестрама, може се минимизирати применом ергономских принципа и технологије у организацији њиховог рада и околине, физичком кондицијом која повећава снагу и флексибилност постуралних мишића. , едукацијом и обуком у извођењу проблематичних активности и, када се појаве епизоде ​​болова у леђима, третманом који наглашава минималну медицинску интервенцију и брз повратак активности.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Студија случаја: Лечење бола у леђима

Већина епизода акутног бола у леђима брзо реагује на неколико дана одмора праћеног постепеним обнављањем активности у границама бола. Не-наркотични аналгетици и нестероидни антиинфламаторни лекови могу бити од помоћи у ублажавању болова, али не скраћују курс. (Пошто неки од ових лекова утичу на будност и време реакције, требало би да их користе са опрезом особе које возе возила или имају задатке на којима тренутни пропусти могу да доведу до повреде пацијената.) Различити облици физиотерапије (нпр. локална примена топлоте). или хладноћа, дијатермија, масажа, манипулација, итд.) често пружају кратке периоде пролазног олакшања; они су посебно корисни као увод у степеноване вежбе које ће промовисати обнављање мишићне снаге и релаксације, као и флексибилности. Продужени одмор у кревету, тракција и употреба лумбалних корзета имају тенденцију да одлажу опоравак и често продужавају период инвалидитета (Блов и Јаисон 1988).

Хронични, понављајући бол у леђима најбоље се лечи режимом секундарне превенције. Довољно се одмарати, спавати на чврстом душеку, седети у равним столицама, носити удобне, добро постављене ципеле, одржавати добро држање и избегавати дуго стајање у једном положају су важни додаци. Прекомерна или продужена употреба лекова повећава ризик од нежељених ефеката и треба их избегавати. Неким случајевима помаже ињекција „окидачких тачака“, локализованих осетљивих чворова у мишићима и лигаментима, као што је првобитно заговарано у семиналном извештају Лангеа (1931).

Вежбање кључних постуралних мишића (горњи и доњи абдоминални, леђни, глутеални и бутни мишићи) је основа како хроничне неге тако и превенције болова у леђима. Краус (1970) је формулисао режим који садржи вежбе јачања за исправљање слабости мишића, вежбе опуштања за ублажавање напетости, спастичности и ригидности, вежбе истезања за минимизирање контрактура и вежбе за побољшање равнотеже и координације. Ове вежбе, упозорава он, треба да буду индивидуализоване на основу прегледа пацијента и функционалних тестова мишићне снаге, снаге држања и еластичности (нпр. Краус-Вебер тестови (Краус 1970)). Да би се избегли штетни ефекти вежбања, свака сесија треба да укључује вежбе загревања и хлађења, као и вежбе разгибавања и опуштања, а број, трајање и интензитет вежби треба постепено повећавати како се кондиција побољшава. Једноставно давање пацијенту штампаног листа са вежбама или књижице није довољно; у почетку, њему или њој треба дати индивидуалне инструкције и посматрати да би били сигурни да се вежбе раде исправно.

Године 1974. ИМЦА у Њујорку је увела “И'с Ваи то а Хеалтхи Бацк Програм”, јефтин курс вежби заснован на Краусовим вежбама; 1976. постао је национални програм у САД, а касније је успостављен у Аустралији и неколико европских земаља (Меллеби 1988). Програм који се одвија два пута недељно, шест недеља, дају специјално обучени инструктори и волонтери ИМЦА вежби, углавном у урбаним ИМЦА (аранжмани за курсеве на градилишту су направили велики број послодаваца), и наглашава неограничен наставак вежбе код куће. Отприлике 80% од хиљада појединаца са хроничним или понављајућим боловима у леђима који су учествовали у овом програму пријавили су елиминацију или побољшање болова.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Преглед заразних болести

Заразне болести играју значајну улогу у појављивању професионалних болести у ЗР широм света. Пошто се процедуре пријављивања разликују од земље до земље, и пошто се болести које се у једној земљи сматрају повезаним са послом у другим земљама могу класификовати као непрофесионалне, тешко је добити тачне податке о њиховој учесталости и њиховом уделу у укупном броју професионалних болести међу здравственим радницима. Пропорције се крећу од око 10% у Шведској (Лагерлоф и Броберг 1989), до око 33% у Немачкој (БГВ 1993) и скоро 40% у Француској (Естрин-Бехар 1991).

Преваленција заразних болести је директно повезана са ефикасношћу превентивних мера као што су вакцине и профилакса након излагања. На пример, током 1980-их у Француској, удео свих вирусних хепатитиса је пао на 12.7% свог првобитног нивоа захваљујући увођењу вакцинације против хепатитиса Б (Естрин-Бехар 1991). Ово је примећено и пре него што је вакцина против хепатитиса А постала доступна.

Слично, може се претпоставити да ће се, са опадањем стопе имунизације у многим земљама (нпр. у Руској Федерацији и Украјини у бившем Совјетском Савезу током 1994-1995), повећати број случајева дифтерије и полиомијелитиса међу здравственим радницима.

Коначно, повремене инфекције стрептококом, стафилококом и Салмонелла типхи пријављују се међу здравственим радницима.

Епидемиолошке студије

Следеће заразне болести – наведене по учесталости – су најважније у светским појавама професионалних заразних болести код здравствених радника:

  • Хепатитис Б
  • туберкулоза
  • хепатитис Ц
  • хепатитис А
  • хепатитис, без АЕ.

 

Такође је важно следеће (не по учесталости):

  • варицелла
  • мале богиње
  • заушњака
  • рубеола
  • Рингелротелн (инфекције вирусом парвовируса Б 19)
  • ХИВ / АИДС-а
  • хепатитис Д.
  • ЕБВ хепатитис
  • ЦМВ хепатитис.

 

Веома је сумњиво да је велики број случајева ентероинфекције (нпр. салмонела, шигела, итд.) често укључен у статистику, у ствари, везан за посао, јер се ове инфекције по правилу преносе фекално/орално.

Доступни су многи подаци о епидемиолошком значају ових инфекција на послу, углавном у вези са хепатитисом Б и његовом превенцијом, али иу вези са туберкулозом, хепатитисом А и хепатитисом Ц. Рингенротелн. Приликом њиховог коришћења, међутим, мора се водити рачуна да се направи разлика између студија инциденције (нпр. одређивање годишњих стопа инфекције хепатитисом Б), студија сероепидемиолошке преваленције и других врста студија преваленције (нпр. туберкулински тестови).

Хепатитис Б

Ризик од инфекције хепатитисом Б, које се првенствено преносе контактом са крвљу током повреда убодом игле, међу здравственим радницима, зависи од учесталости ове болести у популацији коју опслужују. У северној, централној и западној Европи, Аустралији и Северној Америци налази се у око 2% популације. Сусреће се код око 7% становништва у јужној и југоисточној Европи и већем делу Азије. У Африци, северним деловима Јужне Америке и у источној и југоисточној Азији, забележене су стопе од чак 20% (Холлингер 1990).

Белгијска студија је открила да се 500 ЗР у северној Европи зарази хепатитисом Б сваке године, док је бројка за јужну Европу била 5,000 (Ван Дамме и Торманнс 1993). Аутори су израчунали да је годишња стопа случајева за западну Европу око 18,200 здравствених радника. Од њих, око 2,275 на крају развије хронични хепатитис, од којих ће око 220 развити цирозу јетре, а 44 ће развити карцином јетре.

Велика студија која је укључивала 4,218 ЗР у Немачкој, где је око 1% популације позитивно на површински антиген хепатитиса Б (ХБсАг), открила је да је ризик од заразе хепатитисом Б приближно 2.5 већи међу ЗР него у општој популацији (Хофманн и Бертхолд 1989). Највећа студија до сада, која је укључивала 85,985 здравствених радника широм света, показала је да су они на одељењима дијализе, анестезиологије и дерматологије изложени највећем ризику од хепатитиса Б (Маруна 1990).

Често занемарен извор забринутости је ЗР који има хроничну инфекцију хепатитисом Б. Широм света је забележено више од 100 случајева у којима извор инфекције није био пацијент већ лекар. Најспектакуларнији пример је био швајцарски лекар који је заразио 41 пацијента (Гроб ет ал. 1987).

Док је најважнији механизам за преношење вируса хепатитиса Б повреда иглом контаминираном крвљу (Хофманн и Бертхолд 1989), вирус је откривен у бројним другим телесним течностима (нпр. мушко семе, вагинални секрет, цереброспинална течност и плеурални ексудат) (ЦДЦ 1989).

Туберкулоза

У већини земаља широм света, туберкулоза и даље заузима прво или друго место по важности инфекција у вези са радом међу здравственим радницима (видети чланак „Превенција, контрола и надзор туберкулозе“). Многе студије су показале да иако је ризик присутан током целог професионалног живота, највећи је током периода обуке. На пример, једна канадска студија из 1970-их је показала да је стопа туберкулозе међу медицинским сестрама двоструко већа него код жена у другим професијама (Бурхилл ет ал. 1985). А у Немачкој, где се инциденција туберкулозе креће око 18 на 100,000 за општу популацију, она је око 26 на 100,000 међу здравственим радницима (БГВ 1993).

Тачнија процена ризика од туберкулозе може се добити из епидемиолошких студија заснованих на туберкулинском тесту. Позитивна реакција је показатељ инфекције Мицобацтериум туберцулосис или друге микобактерије или претходну инокулацију БЦГ вакцином. Ако је та инокулација примљена 20 или више година раније, претпоставља се да позитиван тест указује на најмање један контакт са бацилима туберкулозе.

Данас се туберкулинско тестирање ради помоћу патцх теста у коме се одговор очитава у року од пет до седам дана након стављања „печата“. Велика њемачка студија заснована на таквим кожним тестовима показала је стопу позитивних међу здравственим радницима која је била само умјерено већа од оне међу општом популацијом (Хофманн ет ал. 1993), али дуготрајне студије показују да је значајно повећан ризик од туберкулоза постоји у неким областима здравствених услуга.

У скорије време, анксиозност је изазвана све већим бројем случајева заражених организмима отпорним на лекове. Ово је посебно забрињавајуће у дизајнирању профилактичког режима за наизглед здраве здравствене раднике чији су се туберкулински тестови „конвертовали“ у позитивне након излагања пацијентима са туберкулозом.

Хепатитис

Пошто се вирус хепатитиса А преноси скоро искључиво путем фецеса, број ЗР у ризику је знатно мањи него за хепатитис Б. Рана студија спроведена у Западном Берлину показала је да је педијатријско особље било изложено највећем ризику од ове инфекције (Ланге и Масихи 1986) . Ови резултати су накнадно потврђени у сличној студији у Белгији (Ван Дамме ет ал. 1989). Слично, студије у југозападној Немачкој су показале повећан ризик за медицинске сестре, педијатријске медицинске сестре и чистачице (Хофманн ет ал. 1992; Хофманн, Бертхолд и Вехрле 1992). Студија спроведена у Келну, Немачка, није открила никакав ризик за геријатријске медицинске сестре, за разлику од виших стопа преваленције међу особљем центара за бригу о деци. Друга студија је показала повећан ризик од хепатитиса А међу педијатријским медицинским сестрама у Ирској, Немачкој и Француској; у последњем од њих, већи ризик је утврђен код радника у психијатријским јединицама који лече децу и омладину. Коначно, студија стопе инфекције међу хендикепираним особама открила је већи ниво ризика за пацијенте, као и за раднике који се брину о њима (Цлеменс ет ал. 1992).

Хепатитис Ц

Хепатитис Ц, откривен 1989. године, као и хепатитис Б, првенствено се преноси крвљу унесеном убодом игле. До недавно, међутим, подаци који се односе на његову претњу здравственим радницима били су ограничени. Студија у Њујорку из 1991. године на 456 зубара и 723 контролне групе показала је стопу инфекције од 1.75% међу стоматолозима у поређењу са 0.14% међу контролама (Клеин ет ал. 1991). Немачка истраживачка група показала је преваленцију хепатитиса Ц у затворима и приписала је великом броју интравенских корисника дрога међу затвореницима (Гаубе ет ал. 1993). Једна аустријска студија је открила да је 2.0% од 294 здравственог особља серопозитивно на антитела против хепатитиса Ц, што је бројка за коју се сматра да је много већа од оне међу општом популацијом (Хофманн и Кунз 1990). Ово је потврдила друга студија о здравственим радницима спроведена у Келну, Немачка (Цхриске и Росса 1991).

Студија у Фрајбургу у Немачкој открила је да контакт са хендикепираним штићеницима старачких домова, посебно онима са инфантилном церебралном парезом и тризомијом-21, пацијентима са хемофилијом и онима који зависе од лекова који се примењују интравенозно, представља посебан ризик од хепатитиса Ц за раднике који су укључени у њихову нега. Утврђена је значајно повећана стопа преваленције код особља на дијализи, а релативни ризик за све здравствене раднике процењен је на 2.5% (додуше израчунато из релативно малог узорка).

Могући алтернативни пут инфекције демонстриран је 1993. године када се показало да се случај хепатитиса Ц развио након прскања у око (Сартори ет ал. 1993).

Варицелла

Студије о преваленцији варичеле, болести посебно тешке код одраслих, састојале су се од тестова на антитела против варичеле (анти ВЗВ) спроведених у англосаксонским земљама. Тако је пронађена серонегативна стопа од 2.9% међу 241 запосленим у болници старости од 24 до 62 године, али је стопа била 7.5% за оне млађе од 35 година (МцКиннеи, Хоровитз и Бактиола 1989). Друга студија у педијатријској клиници дала је негативну стопу од 5% међу 2,730 појединаца тестираних на клиници, али ови подаци постају мање импресивни када се примети да су серолошки тестови обављени само на особама без историје да су имале варичелу. Значајно повећан ризик од инфекције варичелом за особље педијатријских болница, међутим, показала је студија спроведена у Фрајбургу, која је открила да су у групи од 533 особе које раде у болничкој нези, педијатријској болничкој нези и администрацији, присутни докази о имунитету против варичеле. код 85% особа млађих од 20 година.

заушке

У разматрању нивоа ризика од инфекције заушњацима, мора се направити разлика између земаља у којима је имунизација против заушки обавезна и оних у којима су ове вакцинације добровољне. У првом случају, скоро сва деца и млади људи ће бити имунизовани и, стога, заушке представљају мали ризик за здравствене раднике. У овој другој, која укључује Немачку, све су чешћи случајеви заушки. Као резултат недостатка имунитета, компликације заушки се повећавају, посебно код одраслих. Извештај о епидемији у неимуној Инуитској популацији на острву Сент Лоренс (које се налази између Сибира и Аљаске) ​​показао је учесталост таквих компликација заушки као што су орхитис код мушкараца, маститис код жена и панкреатитис код оба пола (Пхилип, Реинхард и Лацкман 1959).

Нажалост, епидемиолошки подаци о заушњацима међу ЗР су веома оскудни. Студија из 1986. године у Немачкој показала је да је стопа имунитета на заушке међу децом од 15 до 10 година била 84%, али, уз добровољну, а не обавезну вакцинацију, може се претпоставити да ова стопа опада. Студија из 1994. године која је укључивала 774 особе у Фрајбургу указала је на значајно повећан ризик за запослене у педијатријским болницама (Хофманн, Сидов и Мицхаелис 1994).

Меаслес

Ситуација са малим богињама је слична оној са заушњацима. Одражавајући висок степен заразности, ризици од инфекције међу одраслима се појављују како њихова стопа имунизације пада. Америчка студија је известила о стопи имунитета од преко 99% (Цхоу, Веил и Арнмов 1986), а две године касније је утврђено да 98% кохорте од 163 студента медицинских сестара има имунитет (Виганд и Греннер 1988). Студија у Фрајбургу је дала стопе од 96 до 98% међу медицинским сестрама и педијатријским сестрама, док су стопе имунитета међу немедицинским особљем биле само 87 до 90% (Сидов и Хофман 1994). Такви подаци би подржали препоруку да имунизација буде обавезна за општу популацију.

Рубела

Рубеола спада између малих богиња и заушака по својој заразности. Студије су показале да око 10% ЗР није имуно (Ехренгут и Клетт 1981; Сидов и Хофманн 1994) и, стога, под високим ризиком од инфекције када су изложени. Иако генерално није озбиљна болест међу одраслима, рубеола може бити одговорна за разорне ефекте на фетус током првих 18 недеља трудноће: абортус, мртворођеност или урођене дефекте (видети табелу 1) (Соутх, Север и Тератоген 1985; Миллер, Вурдиен и Фарингтон 1993). Будући да се оне могу јавити чак и пре него што жена сазна да је трудна и пошто здравствени радници, посебно они у контакту са педијатријским пацијентима, могу бити изложени, посебно је важно да се подстакне вакцинација (а можда чак и захтева) за све женске здравствене раднице у репродуктивном добу које нису имуне.

Табела 1. Урођене абнормалности након инфекције рубеолом у трудноћи

Студије Соутх, Север и Тератоген (1985)

Недеља трудноће

<4

КСНУМКС-КСНУМКС

КСНУМКС-КСНУМКС

КСНУМКС-КСНУМКС

> КСНУМКС

Стопа деформитета (%)

70

40

25

40

8

Студије Милера, Вурдиена и Фарингтона (1993)

Недеља трудноће

КСНУМКС-КСНУМКС

КСНУМКС-КСНУМКС

КСНУМКС-КСНУМКС

> КСНУМКС

Стопа деформитета (%)

90

33

11

24

0

 

ХИВ / АИДС-а

Током 1980-их и 1990-их, сероконверзије ХИВ-а (тј. позитивна реакција код појединца за које је раније утврђено да је била негативна) постале су мањи професионални ризик међу здравственим радницима, иако очигледно не треба занемарити. До почетка 1994. године, извештаји о неких 24 поуздано документована случаја и 35 могућих случајева прикупљени су у Европи (Перез ет ал. 1994) са додатних 43 документована случаја и 43 могућа случаја су пријављена у САД (ЦДЦ 1994а). Нажалост, осим избегавања убода иглама и других контаката са зараженом крвљу или телесним течностима, не постоје ефикасне превентивне мере. Неки профилактички режими за појединце који су били изложени су препоручени и описани у чланку „Превенција професионалног преноса патогена који се преносе крвљу“.

Друге заразне болести

Друге заразне болести наведене раније у овом чланку још се нису појавиле као значајне опасности за ЗР, било зато што нису препознате и пријављене или зато што њихова епидемиологија још није проучена. Спорадични извештаји о појединачним и малим групама случајева сугеришу да би требало истражити идентификацију и тестирање серолошких маркера. На пример, 33-месечна студија о тифусу коју су спровели Центри за контролу болести (ЦДЦ) открила је да се 11.2% свих спорадичних случајева који нису повезани са избијањем заразе догодило код лабораторијских радника који су прегледали узорке столице (Блазер ет ал. 1980).

Будућност је замагљена два истовремена проблема: појавом нових патогена (нпр. нових сојева као што је хепатитис Г и нових организама као што су вирус еболе и коњски морбиливирус за које је недавно откривено да су фатални и за коње и за људе у Аустралији) и континуирани развој резистенције на лекове добро познатих организама као што је бацил туберкулуса. ЗР ће вероватно бити први који ће бити систематски изложени. Ово чини њихову брзу и тачну идентификацију и епидемиолошко проучавање њихових образаца осетљивости и трансмисије од највеће важности.

Превенција заразних болести код здравствених радника

Први од суштинских значаја у превенцији заразних болести је индоктринација свих ЗР, помоћног особља као и здравствених професионалаца, у чињеници да су здравствене установе „жаришта“ инфекције и сваки пацијент представља потенцијални ризик. Ово је важно не само за оне који су директно укључени у дијагностичке или терапијске процедуре, већ и за оне који сакупљају и рукују крвљу, фецесом и другим биолошким материјалима и онима који долазе у контакт са завојима, постељином, посуђем и другим фомитима. У неким случајевима, чак и удисање истог ваздуха може бити могућа опасност. Свака здравствена установа, стога, мора израдити детаљан приручник за процедуре којим се идентификују ови потенцијални ризици и кораци потребни за њихово уклањање, избегавање или контролу. Затим, сво особље мора бити обучено да прати ове процедуре и надгледано како би се осигурало да се оне правилно извршавају. Коначно, сви пропусти ових заштитних мера морају се евидентирати и пријавити како би се могла предузети ревизија и/или преквалификација.

Важне секундарне мере су обележавање подручја и материјала који могу бити посебно заразни и обезбеђивање рукавица, мантила, маски, клешта и друге заштитне опреме. Прање руку антибактеријским сапуном и текућом водом (где год је то могуће) не само да ће заштитити здравственог радника, већ ће и минимизирати ризик од његовог или њеног преношења инфекције на сараднике и друге пацијенте.

Свим узорцима крви и телесних течности или прскањем и материјалима који су обојени њима се мора руковати као да су заражени. Употреба чврстих пластичних контејнера за одлагање игала и других оштрих инструмената и пажња у правилном одлагању потенцијално инфективног отпада су важне превентивне мере.

Пажљиво сакупљање анамнезе, серолошко тестирање и тестирање на фластерима треба да се обави пре или чим се здравствени радници јаве на дужност. Тамо где је препоручљиво (а нема контраиндикација), треба применити одговарајуће вакцине (хепатитис Б, хепатитис А и рубеола су најважнији) (видети табелу 2). У сваком случају, сероконверзија може указивати на стечену инфекцију и препоручљивост профилактичког лечења.

Табела 2. Индикације за вакцинацију запослених у здравственим службама.

Болест

Компликације

Ко треба да се вакцинише?

Диптерија

 

У случају епидемије сви запослени без
доказива имунизација, мимо ове вакцинације
препоручује се комбинована вакцина тд, ако постоји опасност од
епидемија свих запослених

Хепатитис

 

Запослени у педијатријској области као и у инфекцији
станице, у микробиолошким лабораторијама и у кухињама,
чистачице

Хепатитис Б

 

Сви серонегативни запослени са могућношћу контакта
са крвљу или телесном течношћу

Грип

 

Редовно се нуди свим запосленима

Меаслес

Енцефалитис

Серонегативни запослени у педијатријској области

заушке

Менингитис
Отитис
Панкреатитис

Серонегативни запослени у педијатријској области

Рубела

Ембриопатија

Серонегативни запослени у педијатрији/бабици/
кола хитне помоћи, серонегативне жене способне да дају
рођење

Полиомијелитис

 

Сви запослени, нпр. они који су укључени у вакцинацију
кампање

тетанус

 

Запослени у баштованским и техничким областима обавезно,
понуђена свим запосленима, коришћена ТД комбинована вакцина

Туберкулоза

 

У сваком случају запослени у пулмологији и плућној хирургији
на добровољној бази (БЦГ)

Варицеллас

Фетални ризици

Серонегативни запослени у педијатрији или барем у
енцефаломијелитис педијатријска онкологија (заштита
пацијент) и онколошка одељења

  

Профилактичка терапија

Код неких изложености када се зна да радник није имун и да је био изложен доказаном или веома сумњивом ризику од инфекције, може се увести профилактичка терапија. Нарочито ако радник има доказе о могућој имунодефицијенције, може се применити хумани имуноглобулин. Тамо где је доступан специфичан „хиперимуни” серум, као код заушки и хепатитиса Б, то је пожељно. Код инфекција које се, попут хепатитиса Б, могу споро развијати, или су препоручљиве „појачиваче“ дозе, као код тетануса, може се применити вакцина. Када вакцине нису доступне, као код менингококних инфекција и куге, профилактички антибиотици се могу користити или сами или као додатак имуноглобулину. Профилактички режими других лекова развијени су за туберкулозу и, у скорије време, за потенцијалне ХИВ инфекције, као што је дискутовано на другом месту у овом поглављу.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Превенција професионалног преноса патогена који се преносе крвљу

Превенцији професионалног преноса патогена који се преносе крвљу (ББП) укључујући вирус хумане имунодефицијенције (ХИВ), вирус хепатитиса Б (ХБВ) и недавно вирус хепатитиса Ц (ХЦВ), посвећена је значајна пажња. Иако су здравствени радници примарна професионална група изложена ризику од инфекције, сваки радник који је изложен крви или другим потенцијално заразним телесним течностима током обављања радних обавеза је у опасности. Популације изложене ризику од професионалне изложености ББП-у укључују раднике у пружању здравствене заштите, раднике за јавну безбедност и хитне случајеве и друге као што су лабораторијски истраживачи и мртвачници. Потенцијал за професионални пренос крвно преносивих патогена, укључујући ХИВ, наставиће да расте како се повећава број особа које имају ХИВ и друге крвно преносиве инфекције и којима је потребна медицинска нега.

У САД, Центри за контролу и превенцију болести (ЦДЦ) препоручили су 1982. и 1983. да се пацијенти са синдромом стечене имунодефицијенције (АИДС) лече према (сада застарелој) категорији „мера предострожности за крв и телесну течност“ (ЦДЦ 1982). ЦДЦ 1983). Документација да је ХИВ, узрочник АИДС-а, пренет на ЗР перкутаним и мукокутаним излагањем крви зараженој ХИВ-ом, као и сазнање да ће ХИВ инфекцијски статус већине пацијената или узорака крви са којима се сусрећу ЗР бити непознат у време сусрета, навело је ЦДЦ да препоручи да се примењују мере предострожности за крв и телесне течности све пацијената, концепт познат као „универзалне мере предострожности“ (ЦДЦ 1987а, 1987б). Употреба универзалних мера предострожности елиминише потребу да се идентификују пацијенти са инфекцијама које се преносе крвљу, али није намера да замени општу праксу контроле инфекција. Универзалне мере предострожности укључују употребу прања руку, заштитних баријера (нпр. наочаре, рукавице, мантиле и заштиту за лице) када се очекује контакт са крвљу и пажљиво коришћење и одлагање игала и других оштрих инструмената у свим здравственим установама. Такође, инструменти и друга опрема за вишекратну употребу која се користи у извођењу инвазивних процедура треба да буду на одговарајући начин дезинфиковани или стерилисани (ЦДЦ 1988а, 1988б). Наредне препоруке ЦДЦ-а су се бавиле превенцијом преношења ХИВ-а и ХБВ-а на јавну безбедност и хитне службе (ЦДЦ 1988б), управљањем професионалном изложеношћу ХИВ-у, укључујући препоруке за употребу зидовудина (ЦДЦ 1990), имунизацијом против ХБВ-а и лечењем ХБВ-а. изложеност (ЦДЦ 1991а), контрола инфекција у стоматологији (ЦДЦ 1993) и превенција преношења ХИВ-а са здравствених радника на пацијенте током инвазивних процедура (ЦДЦ 1991б).

У САД, препоруке ЦДЦ-а немају снагу закона, али су често служиле као основа за владине прописе и добровољне акције индустрије. Управа за здравље и безбедност на раду (ОСХА), савезна регулаторна агенција, објавила је стандард 1991. о професионалној изложености патогенима који се преносе крвљу (ОСХА 1991). ОСХА је закључила да комбинација контроле инжењеринга и радне праксе, личне заштитне одеће и опреме, обуке, медицинског надзора, знакова и етикета и других одредби може помоћи да се смањи или елиминише изложеност патогенима који се преносе крвљу. Стандард такође налаже да послодавци својим запосленима учине доступном вакцинацију против хепатитиса Б.

Светска здравствена организација (СЗО) је такође објавила смернице и препоруке које се односе на СИДУ и радно место (СЗО 1990, 1991). Европски економски савет (ЕЕЦ) је 1990. године издао директиву савета (90/679/ЕЕЦ) о заштити радника од ризика повезаних са изложеношћу биолошким агенсима на раду. Директива захтева од послодаваца да изврше процену ризика по здравље и безбедност радника. Прави се разлика између активности у којима постоји намерна намера да се ради са или користи биолошке агенсе (нпр. лабораторије) и активности где је изложеност случајна (нпр. нега пацијената). Контрола ризика се заснива на хијерархијском систему процедура. Посебне мере задржавања, према класификацији агенаса, одређене су за одређене типове здравствених установа и лабораторија (МцЦлои 1994). У САД, ЦДЦ и Национални институти за здравље такође имају посебне препоруке за лабораторије (ЦДЦ 1993б).

Од идентификације ХИВ-а као ББП-а, знање о преношењу ХБВ-а било је од помоћи као модел за разумевање начина преношења ХИВ-а. Оба вируса се преносе сексуалним, перинаталним и крвним путем. ХБВ је присутан у крви особа позитивних на хепатитис Б е антиген (ХБеАг, маркер високе инфективности) у концентрацији од приближно 108 до 10.9 вирусне честице по милилитру (мл) крви (ЦДЦ 1988б). ХИВ је присутан у крви у много нижим концентрацијама: 103 до 10.4 вирусне честице/мл за особу са АИДС-ом и 10 до 100/мл за особу са асимптоматском ХИВ инфекцијом (Хо, Моудгил и Алам 1989). Ризик од преношења ХБВ-а на ЗР након перкутане изложености ХБеАг-позитивној крви је приближно 100 пута већи од ризика од преношења ХИВ-а након перкутаног излагања крви инфицираној ХИВ-ом (тј. 30% наспрам 0.3%) (ЦДЦ 1989).

Хепатитис

Хепатитис, или запаљење јетре, може бити узрокован разним агенсима, укључујући токсине, лекове, аутоимуне болести и инфективне агенсе. Вируси су најчешћи узрочници хепатитиса (Бененсон 1990). Препозната су три типа вирусног хепатитиса који се преноси крвљу: хепатитис Б, раније назван серумски хепатитис, највећи ризик за ЗР; хепатитис Ц, главни узрок парентерално преносивог не-А, не-Б хепатитиса; и хепатитис Д, или делта хепатитис.

Хепатитис Б. Највећа заразна крвно преносива професионална опасност за ЗР је ХБВ. Међу америчким здравственим радницима који су често били изложени крви, преваленција серолошких доказа ХБВ инфекције креће се између приближно 15 и 30%. Насупрот томе, преваленција у општој популацији је у просеку 5%. Исплативост серолошког скрининга за откривање осетљивих појединаца међу здравственим радницима зависи од преваленције инфекције, трошкова тестирања и трошкова вакцине. Није доказано да вакцинација особа које већ имају антитела на ХБВ изазива нежељене ефекте. Вакцина против хепатитиса Б обезбеђује заштиту од хепатитиса Б најмање 12 година након вакцинације; дозе дозе се тренутно не препоручују. ЦДЦ је проценио да је 1991. године било око 5,100 професионално стечених ХБВ инфекција код здравствених радника у Сједињеним Државама, што је изазвало 1,275 до 2,550 случајева клиничког акутног хепатитиса, 250 хоспитализација и око 100 смртних случајева (необјављени подаци ЦДЦ-а). 1991. године, око 500 ЗР су постали ХБВ преносиоци. Ове особе су изложене ризику од дуготрајних последица, укључујући онеспособљавање хроничне болести јетре, цирозе и рака јетре.

ХБВ вакцина се препоручује за употребу код здравствених радника и радника јавне безбедности који могу бити изложени крви на радном месту (ЦДЦ 1991б). Након перкутане изложености крви, одлука о пружању профилаксе мора укључити разматрање неколико фактора: да ли је извор крви доступан, ХБсАг статус извора и вакцинација против хепатитиса Б и статус одговора на вакцину изложене особе. За свако излагање особе која није претходно вакцинисана, препоручује се вакцинација против хепатитиса Б. Када је индиковано, хепатитис Б имуни глобулин (ХБИГ) треба применити што је пре могуће након излагања, пошто је његова вредност дуже од 7 дана након излагања нејасна. Специфичне препоруке ЦДЦ-а су наведене у табели 1 (ЦДЦ 1991б).

Табела 1. Препорука за постекспозициону профилаксу за перкутану или пермукозну изложеност вирусу хепатитиса Б, Сједињене Америчке Државе

Изложена особа

Када је извор

 

ХБсАг1 позитиван

ХБсАг негативан

Извор није тестиран или
непознат

Невакцинисани

ХБИГ2´1 и започните
ХБ вакцина3

Покрените вакцину против ХБ

Покрените вакцину против ХБ

раније
вакцинисани

Познат
одговара

Без третмана

Без третмана

Без третмана

Познато не-
одговара

ХБИГ´2 или ХБИГ´1 и
започети ревакцинацију

Без третмана

Ако је познат извор високог ризика
третирати као да је извор
ХБсАг позитиван

одговор
непознат

Тест изложен на анти-ХБс4
1. Ако је адекватно5, не
лечење
2. Ако је неадекватан, ХБИГк1
и појачивач вакцине

Без третмана

Тест изложен на анти-ХБс
1. Ако је адекватно, не
лечење
2. Ако је неадекватна, вакцина
присталица

1 ХБсАг = површински антиген хепатитиса Б. 2 ХБИГ = Хепатитис Б имуни глобулин; доза 0.06 мЛ/кг ИМ. 3 ХБ вакцина = вакцина против хепатитиса Б.  4 Анти-ХБс = антитело на површински антиген хепатитиса Б. 5 Адекватан анти-ХБс је ≥10 мИУ/мЛ.

Табела 2. Привремене препоруке америчке јавне здравствене службе за хемопрофилаксију након професионалне изложености ХИВ-у, према врсти изложености и извору материјала, 1996.

Тип изложености

Изворни материјал1

Антиретровирусни
профилакса2

Антиретровирусни режим3

Перкутано

Крв
Највећи ризик4
Повећани ризик4
Нема повећаног ризика4
Садржи течност
видљива крв, друго
потенцијално заразна
флуид6, или ткиво
Друга телесна течност
(нпр. урин)


препоручити
препоручити
Понудити
Понудити
Не нуди


ЗДВ плус 3ТЦ плус ИДВ
ЗДВ плус 3ТЦ, ± ИДВ5
ЗДВ плус 3ТЦ
ЗДВ плус 3ТЦ

Слузница

Крв
Садржи течност
видљива крв, друго
потенцијално заразна
флуид6, или ткиво
Друга телесна течност
(нпр. урин)

Понудити
Понудити
Не нуди

ЗДВ плус 3ТЦ, ± ИДВ5
ЗДВ, ± 3ТЦ5

Кожа, повећан ризик7

Крв
Садржи течност
видљива крв, друго
потенцијално заразна
флуид6 , или ткиво
Друга телесна течност
(нпр. урин)

Понудити
Понудити
Не нуди

ЗДВ плус 3ТЦ, ± ИДВ5
ЗДВ, ± 3ТЦ5

1 Свако излагање концентрованом ХИВ-у (нпр. у истраживачкој лабораторији или производном објекту) се третира као перкутана изложеност крви са највећим ризиком.  2 препоручити— Постекспозициону профилаксу (ПЕП) треба препоручити изложеном раднику уз саветовање. Понудити—ПЕП треба понудити изложеном раднику уз саветовање. Не нуди—ПЕП не би требало да се нуди јер то није професионална изложеност ХИВ-у.  3 Режими: зидовудин (ЗДВ), 200 мг три пута дневно; ламивудин (3ТЦ), 150 мг два пута дневно; индинавир (ИДВ), 800 мг три пута дневно (ако ИДВ није доступан, може се користити саквинавир, 600 мг три пута дневно). Профилакса се даје 4 недеље. За потпуне информације о прописивању, погледајте уметке паковања. 4 Дефиниције ризика за перкутану изложеност крви: Највећи ризик— И већа запремина крви (нпр. дубока повреда шупљом иглом великог пречника која је претходно ушла у вену или артерију пацијента, посебно која укључује ињекцију крви пацијента и извора) И крв која садржи висок титар ХИВ-а (нпр. извор са акутном ретровирусном болешћу или АИДС у завршној фази; мерење вирусног оптерећења може се размотрити, али његова употреба у односу на ПЕП није процењена). Повећани ризик— ИЛИ излагање већој запремини крви ИЛИ крв са високим титром ХИВ-а. Нема повећаног ризика—НИ излагање већој запремини крви НИ крви са високим титром ХИВ-а (нпр. повреда чврсте игле за шав од изворног пацијента са асимптоматском ХИВ инфекцијом).  5 Могућа токсичност додатног лека можда није оправдана. 6 Укључује сперму; вагинални секрет; цереброспиналне, синовијалне, плеуралне, перитонеалне, перикардне и амнионске течности.  7 За кожу, ризик је повећан за изложеност која укључује висок титар ХИВ-а, продужени контакт, велику површину или област у којој је интегритет коже видљиво угрожен. За излагање коже без повећаног ризика, ризик од токсичности лека је већи од користи од ПЕП.

Члан 14(3) Директиве ЕЕЗ 89/391/ЕЕЦ о вакцинацији захтевао је само да ефикасне вакцине, тамо где постоје, буду доступне изложеним радницима који већ нису имуни. Постојала је Директива о изменама и допунама 93/88/ЕЕЦ која је садржала препоручени кодекс праксе који захтева да се радницима у ризику понуди бесплатна вакцинација, да се информишу о предностима и недостацима вакцинације и невакцинације и да им се обезбеди сертификат о вакцинацији ( СЗО 1990).

Употреба вакцине против хепатитиса Б и одговарајућих контрола животне средине спречиће скоро све професионалне ХБВ инфекције. Смањење изложености крви и минимизирање повреда убода у здравственим установама ће такође смањити ризик од преношења других вируса који се преносе крвљу.

Хепатитис Ц. Пренос ХЦВ-а је сличан оном код ХБВ-а, али инфекција код већине пацијената траје неограничено и чешће напредује до дуготрајних последица (Алтер ет ал. 1992). Преваленција анти-ХЦВ-а међу здравственим радницима у америчким болницама је у просеку 1 до 2% (Алтер 1993). Здравствени радници који задобију случајне повреде убодом иглама контаминираним анти-ХЦВ позитивном крвљу имају 5 до 10% ризика да добију ХЦВ инфекцију (Лампхер ет ал. 1994; Митсуи ет ал. 1992). Постоји један извештај о преношењу ХЦВ-а након прскања крви у коњуктиву (Сартори ет ал. 1993). Мере превенције се поново састоје од придржавања универзалних мера предострожности и превенције перкутаних повреда, пошто вакцина није доступна, а чини се да имунолошки глобулин није ефикасан.

Хепатитис Д. Вирусу хепатитиса Д потребно је присуство вируса хепатитиса Б за репликацију; тако, ХДВ може инфицирати особе само као коинфекција са акутним ХБВ или као суперинфекција хроничне ХБВ инфекције. ХДВ инфекција може повећати озбиљност болести јетре; пријављен је један случај професионално стеченог хепатитиса инфекције ХДВ (Леттау ет ал. 1986). Вакцинација против хепатитиса Б особа осетљивих на ХБВ такође ће спречити инфекцију ХДВ-ом; међутим, не постоји вакцина која би спречила ХДВ суперинфекцију код ХБВ носиоца. Остале мере превенције састоје се од придржавања универзалних мера предострожности и превенције перкутаних повреда.

ХИВ-а

Први случајеви АИДС-а су препознати у јуну 1981. У почетку, преко 92% случајева пријављених у Сједињеним Државама било је код хомосексуалних или бисексуалних мушкараца. Међутим, до краја 1982. године, идентификовани су случајеви АИДС-а међу ињекционим корисницима дрога, примаоцима трансфузије крви, пацијентима са хемофилијом који су лечени концентратима фактора згрушавања, децом и Хаићанима. СИДА је резултат инфекције ХИВ-ом, који је изолован 1985. ХИВ се брзо ширио. У Сједињеним Државама, на пример, првих 100,000 случајева АИДС-а догодило се између 1981. и 1989. године; других 100,000 случајева догодило се између 1989. и 1991. Од јуна 1994. године, у Сједињеним Државама је пријављено 401,749 случајева АИДС-а (ЦДЦ 1994б).

Глобално, ХИВ је погодио многе земље, укључујући оне у Африци, Азији и Европи. До 31. децембра 1994. године, СЗО је пријављено 1,025,073 кумулативних случајева АИДС-а код одраслих и деце. Ово представља повећање од 20% у односу на 851,628 случајева пријављених до децембра 1993. Процењује се да је 18 милиона одраслих и око 1.5 милиона деце било заражено ХИВ-ом од почетка пандемије (крај 1970-их до почетка 1980-их) (ВХО 1995).

Иако је ХИВ изолован из људске крви, мајчиног млека, вагиналног секрета, сперме, пљувачке, суза, урина, цереброспиналне течности и амнионске течности, епидемиолошки докази указују на то да само крв, сперма, вагинални секрет и мајчино млеко у преносу вируса. ЦДЦ је такође известио о преношењу ХИВ-а као резултату контакта са крвљу или другим телесним излучевинама или излучевинама од особе заражене ХИВ-ом у домаћинству (ЦДЦ 1994ц). Документовани начини професионалног преноса ХИВ-а укључују перкутани или мукокутани контакт са крвљу зараженом ХИВ-ом. Излагање перкутаним путем вероватније ће довести до преношења инфекције него мукокутани контакт.

Постоји низ фактора који могу утицати на вероватноћу професионалног преноса патогена путем крви, укључујући: запремину течности у изложености, титар вируса, дужину времена изложености и имунолошки статус радника. Потребни су додатни подаци да би се прецизно утврдио значај ових фактора. Прелиминарни подаци из ЦДЦ студије контроле случаја показују да је за перкутано излагање крви инфицираној ХИВ-ом вероватнији пренос ХИВ-а ако пацијент који је извор ХИВ-а има узнапредовалу ХИВ болест и ако изложеност укључује већи инокулум крви (нпр. повреда услед шупља игла великог отвора) (Цардо ет ал. 1995). Титар вируса може да варира између појединаца и током времена унутар једне особе. Такође, крв особа са АИДС-ом, посебно у терминалним стадијумима, може бити инфективнија од крви особа у ранијим стадијумима ХИВ инфекције, осим могуће током болести повезане са акутном инфекцијом (Цардо ет ал. 1995).

Професионална изложеност и ХИВ инфекција

Од децембра 1996. године, ЦДЦ је пријавио 52 ЗР у Сједињеним Државама који су сероконвертовали у ХИВ након документоване професионалне изложености ХИВ-у, укључујући 19 лабораторијских радника, 21 медицинску сестру, шест лекара и шест других занимања. Четрдесет пет од 52 ЗР претрпело је перкутану изложеност, пет је имало мукокутану изложеност, једно је имало и перкутану и мукокутану изложеност, а један је имао непознат пут излагања. Поред тога, пријављено је 111 могућих случајева професионално стечене инфекције. Ови могући случајеви су истражени и немају препознатљивих непрофесионалних или трансфузијских ризика; свака пријављена перкутана или мукокутана професионална изложеност крви или телесним течностима, или лабораторијским растворима који садрже ХИВ, али ХИВ сероконверзија која је специфично резултат професионалне изложености није документована (ЦДЦ 1996а).

Године 1993., Центар за АИДС у Центру за надзор заразних болести (УК) је сумирао извештаје о случајевима професионалног преноса ХИВ-а, укључујући 37 у Сједињеним Државама, четири у Великој Британији и 23 из других земаља (Француска, Италија, Шпанија, Аустралија, Јужна Африка , Немачка и Белгија) за укупно 64 документоване сероконверзије након специфичне професионалне изложености. У могућој или претпостављеној категорији било је 78 у Сједињеним Државама, шест у УК и 35 из других земаља (Француска, Италија, Шпанија, Аустралија, Јужна Африка, Немачка, Мексико, Данска, Холандија, Канада и Белгија) укупно од 118 (Хептонсталл, Портер и Гилл 1993). Број пријављених професионално стечених ХИВ инфекција ће вероватно представљати само део стварног броја због недовољног пријављивања и других фактора.

Управљање ХИВ-ом након излагања

Послодавци треба да ставе на располагање радницима систем за брзо покретање евалуације, саветовања и праћења након пријављене професионалне изложености која може да доведе радника у ризик од добијања ХИВ инфекције. Раднике треба едуковати и подстицати да пријаве изложеност одмах након што се појаве како би се могле спровести одговарајуће интервенције (ЦДЦ 1990).

Ако дође до излагања, околности треба да се забележе у поверљиви здравствени картон радника. Релевантне информације укључују следеће: датум и време излагања; радна дужност или задатак који се обавља у време излагања; детаљи о изложености; опис извора изложености, укључујући, ако је познато, да ли изворни материјал садржи ХИВ или ХБВ; и детаљи о саветовању, управљању након излагања и праћењу. Појединац извора треба да буде обавештен о инциденту и, ако се добије сагласност, тестиран на серолошке доказе о ХИВ инфекцији. Ако се сагласност не може добити, треба развити политике за тестирање појединаца извора у складу са важећим прописима. Поверљивост изворне особе треба да се одржава у сваком тренутку.

Ако особа извора има АИДС, познато је да је ХИВ серопозитивна, одбија тестирање или је ХИВ статус непознат, радника треба клинички и серолошки процијенити на доказе о ХИВ инфекцији што је прије могуће након излагања (основна линија) и, ако је серонегативан , треба периодично поново тестирати најмање 6 месеци након излагања (нпр. шест недеља, 12 недеља и шест месеци након излагања) да би се утврдило да ли је дошло до инфекције ХИВ-ом. Раднику треба саветовати да пријави и затражи медицинску процену за сваку акутну болест која се јави током периода праћења. Током периода праћења, посебно првих шест до 12 недеља након излагања, изложеним радницима треба саветовати да се уздрже од давања крви, сперме или органа и да се уздрже или користе мере за спречавање преношења ХИВ-а током сексуалног односа.

ЦДЦ је 1990. објавио изјаву о управљању изложеношћу ХИВ-у укључујући разматрања у вези са употребом зидовудина (ЗДВ) након излагања. Након пажљивог прегледа доступних података, ЦДЦ је навео да се ефикасност зидовудина не може проценити због недовољних података, укључујући доступне податке о животињама и људима (ЦДЦ 1990).

Године 1996, информације које сугеришу да ЗДВ профилакса након излагања (ПЕП) може смањити ризик од преношења ХИВ-а након професионалне изложености крви зараженој ХИВ-ом (ЦДЦ 1996а) навеле су америчку службу јавног здравља (ПХС) да ажурира претходну изјаву ПХС о управљању професионалне изложености ХИВ-у са следећим налазима и препорукама о ПЕП (ЦДЦ 1996б). Иако је дошло до неуспеха ЗДВ ПЕП (Токарс ет ал. 1993), ЗДВ ПЕП је био повезан са смањењем ризика од сероконверзије ХИВ-а од приближно 79% након перкутаног излагања крви инфицираној ХИВ-ом у студији контроле случаја међу здравственим радницима (ЦДЦ). 1995).

Иако су информације о снази и токсичности антиретровирусних лекова доступне из студија на пацијентима зараженим ХИВ-ом, није извесно у којој мери се ове информације могу применити на неинфициране особе које примају ПЕП. Код пацијената заражених ХИВ-ом, комбинована терапија са нуклеозидима ЗДВ и ламивудином (3ТЦ) има већу антиретровирусну активност него сам ЗДВ и активна је против многих сојева ХИВ-а отпорних на ЗДВ без значајно повећане токсичности (Анон. 1996). Додавање инхибитора протеазе обезбеђује још веће повећање антиретровирусне активности; међу инхибиторима протеазе, индинавир (ИДВ) је снажнији од саквинавира у тренутно препорученим дозама и чини се да има мање интеракција са лековима и краткорочних нежељених ефеката од ритонавира (Ниу, Стеин и Сцхниттманн 1993). Постоји неколико података за процену могуће дуготрајне (тј. одложене) токсичности која је резултат употребе ових лекова код особа које нису заражене ХИВ-ом.

Следеће препоруке ПХС-а су привремене јер су засноване на ограниченим подацима у вези са ефикасношћу и токсичношћу ПЕП-а и ризиком од ХИВ инфекције након различитих врста излагања. Пошто већина професионалне изложености ХИВ-у не доводи до преношења инфекције, потенцијална токсичност се мора пажљиво размотрити када се прописује ПЕП. Промене у режимима лекова могу бити одговарајуће, засноване на факторима као што су вероватни профил резистенције ХИВ-а на антиретровирусне лекове код пацијента извора, локална доступност лекова и медицинска стања, истовремена терапија лековима и токсичност лека код изложеног радника. Ако се користи ПЕП, праћење токсичности лека треба да укључи комплетну крвну слику и тестове хемијске функције бубрега и јетре на почетку и две недеље након почетка ПЕП. Ако се примети субјективна или објективна токсичност, треба размотрити смањење лека или супституцију лека и могу се указати на даље дијагностичке студије.

Хемопрофилаксу треба препоручити изложеним радницима након професионалне изложености која је повезана са највећим ризиком од преношења ХИВ-а. За изложености са нижим, али незанемарљивим ризиком, треба понудити ПЕП, балансирајући нижи ризик са употребом лекова који имају неизвесну ефикасност и токсичност. За изложености са занемарљивим ризиком, ПЕП није оправдан (видети табелу 2 ). Изложене раднике треба обавестити да је знање о ефикасности и токсичности ПЕП ограничено, да су за агенсе осим ЗДВ ограничени подаци о токсичности код особа које немају ХИВ инфекцију или које су трудне и да се било који или сви лекови за ПЕП могу одбити до изложеног радника.

ПЕП треба започети одмах, пожељно 1 до 2 сата након излагања. Иако студије на животињама сугеришу да ПЕП вероватно није ефикасан када се започне касније од 24 до 36 сати након излагања (Ниу, Стеин и Сцхниттманн 1993; Гербердинг 1995), интервал након којег нема користи од ПЕП за људе је недефинисан. Започињање терапије након дужег интервала (нпр. 1 до 2 недеље) може се размотрити за највеће изложености ризику; чак и ако инфекција није спречена, рано лечење акутне ХИВ инфекције може бити од користи (Кинлоцх-де-лос ет ал. 1995).

Ако је изворни пацијент или ХИВ статус пацијента непознат, о започињању ПЕП треба одлучити од случаја до случаја, на основу ризика изложености и вероватноће инфекције код познатих или могућих пацијената извора.

Други патогени који се преносе крвљу

Сифилис, маларија, бабезиоза, бруцелоза, лептоспироза, арбовирусне инфекције, релапсирајућа грозница, Цреутзфелдт-Јакобова болест, хумани Т-лимфотропни вирус типа 1 и вирусна хеморагична грозница такође су се преносили путем крви (ЦДЦ Бененсон 1988а 1990). Професионални пренос ових агенаса је само ретко забележен, ако је икада.

Превенција преношења патогена који се преносе крвљу

Постоји неколико основних стратегија које се односе на превенцију професионалног преноса крвно преносивих патогена. Превенција изложености, главни ослонац здравља на раду, може се постићи заменом (нпр. заменом небезбедног уређаја безбеднијим), инжењерским контролама (тј. контролама које изолују или отклањају опасност), административним контролама (нпр. забраном поновног стављања капа на игле техником са две руке) и коришћење личне заштитне опреме. Први избор је да се „проблем реши“.

Да би се смањила изложеност патогенима који се преносе крвљу, потребно је придржавање општих принципа контроле инфекције, као и стриктно поштовање универзалних смерница за мере предострожности. Важне компоненте универзалних мера предострожности укључују употребу одговарајуће личне заштитне опреме, као што су рукавице, огртачи и заштита за очи, када се очекује излагање потенцијално заразним телесним течностима. Рукавице су једна од најважнијих баријера између радника и заразног материјала. Иако не спречавају убоде игле, обезбеђена је заштита за кожу. Рукавице треба носити када се очекује контакт са крвљу или телесним течностима. Не препоручује се прање рукавица. Препоруке такође саветују раднике да предузму мере предострожности како би спречили повреде иглама, скалпелима и другим оштрим инструментима или уређајима током процедура; приликом чишћења коришћених инструмената; приликом одлагања коришћених игала; и при руковању оштрим инструментима после процедура.

Перкутана изложеност крви

Будући да је највећи ризик од инфекције резултат парентералног излагања оштрим инструментима као што су игле за шприцеве, критичне компоненте су инжењерске контроле као што су игле за поновно постављање омотача, системи без игле, тупе игле за шавове и одговарајући одабир и употреба контејнера за одлагање оштрих предмета како би се смањила изложеност перкутаним повредама. универзалних мера предострожности.

Најчешћи тип перкутане инокулације настаје услед ненамерне повреде убодом игле, од којих су многе повезане са поновним затварањем игала. Радници су као разлоге за поновно затварање навели следеће разлоге: немогућност да се игле одмах правилно одложе, предалеко су посуде за одлагање оштрих предмета, недостатак времена, проблеми са спретношћу и интеракција са пацијентом.

Игле и други оштри уређаји могу се редизајнирати како би се спречио значајан део перкутаног излагања. Након употребе, између руку и игле треба поставити фиксну баријеру. Руке радника треба да остану иза игле. Свака безбедносна карактеристика треба да буде саставни део уређаја. Дизајн би требао бити једноставан и не би требало захтијевати мало или никакву обуку (Јаггер ет ал. 1988).

Примена безбеднијих уређаја за игле мора бити праћена евалуацијом. Године 1992, Америчка болничка асоцијација (АХА) објавила је брифинг како би помогла болницама у избору, евалуацији и усвајању безбеднијих уређаја за игле (АХА 1992). У брифингу је наведено да „зато што сигурнији уређаји са иглама, за разлику од лекова и других терапија, не пролазе кроз клиничко тестирање на безбедност и ефикасност пре него што се пласирају на тржиште, болнице су у суштини „сами“ када је у питању одабир одговарајућих производа за њихове специфичне институционалне потребе ”. У АХА документ су укључене смернице за процену и усвајање безбеднијих уређаја за игле, студије случаја употребе безбедносних уређаја, обрасци за процену и листање неких, али не свих, производа на тржишту САД.

Прије имплементације новог уређаја, здравствене установе морају осигурати да постоји одговарајући систем надзора убодом игле. Да би се прецизно проценила ефикасност нових уређаја, број пријављених изложености треба да буде изражен као стопа инциденције.

Могући имениоци за пријављивање броја повреда убодом иглом укључују пацијентове дане, одрађене сате, број купљених уређаја, број коришћених уређаја и број обављених процедура. Прикупљање специфичних информација о повредама у вези са уређајем је важна компонента процене ефикасности новог уређаја. Фактори које треба узети у обзир при прикупљању информација о повредама убодом игле укључују: дистрибуцију нових производа, складиштење и праћење; идентификација корисника; уклањање других уређаја; компатибилност са другим уређајима (нарочито ИВ опремом); лакоћа коришћења; и механички квар. Фактори који могу допринети пристрасности укључују усклађеност, избор субјекта, процедуре, опозив, контаминацију, извештавање и праћење. Могуће мере исхода укључују стопе повреда убодом игле, усклађеност са здравственим радницима, компликације неге пацијената и трошкове.

Коначно, обука и повратне информације од радника су важне компоненте сваког успешног програма превенције убода иглом. Прихватање корисника је критичан фактор, али он ретко добија довољно пажње.

Елиминација или смањење перкутаних повреда требало би да резултира ако су доступне адекватне инжењерске контроле. Ако здравствени радници, комисије за процену производа, администратори и одељења за набавку раде заједно да идентификују где и који су сигурнији уређаји потребни, безбедност и исплативост се могу комбиновати. Професионални пренос патогена који се преносе крвљу је скуп, како у смислу новца тако и утицаја на запосленог. Свака повреда убодом иглом узрокује неоправдани стрес за запосленог и може утицати на радни учинак. Можда ће бити потребно упућивање стручњака за ментално здравље за помоћно саветовање.

Укратко, свеобухватан приступ превенцији је од суштинског значаја за одржавање безбедног и здравог окружења у коме се пружају здравствене услуге. Стратегије превенције укључују употребу вакцина, профилаксу након излагања и превенцију или смањење повреда убодом игле. Превенција повреда убодом иглом може се постићи побољшањем безбедности уређаја за ношење игле, развојем процедура за безбеднију употребу и одлагање и поштовањем препорука за контролу инфекција.

Захвале: Аутори захваљују Маријам Алтер, Лоренсу Риду и Барбари Гуч на рецензији рукописа.

 

Назад

Среда, март КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Превенција, контрола и надзор туберкулозе

Пренос Мицобацтериум туберцулосис је препознат ризик у здравственим установама. Величина ризика за ЗР значајно варира у зависности од врсте здравствене установе, преваленције туберкулозе у заједници, популације пацијената којима се пружа услуга, групе занимања ЗР, подручја здравствене установе у којој ЗР ради и ефикасности. интервенција за контролу инфекције ТБ. Ризик може бити већи у областима у којима се пацијентима са ТБ пружа нега пре дијагнозе и започињања лечења туберкулозе и мере предострожности за изолацију (нпр. у чекаоницама клиника и одељењима хитне помоћи) или где се спроводе дијагностичке или третманске процедуре које стимулишу кашаљ. Нозокомијални пренос од М. туберцулосис је повезан са блиским контактом са особама које имају инфективну туберкулозу и са извођењем одређених процедура (нпр. бронхоскопија, ендотрахеална интубација и сукција, испирање отвореног апсцеса и обдукција). Индукција спутума и третмани аеросолом који изазивају кашаљ такође могу повећати потенцијал за преношење М. туберцулосис. Особље у здравственим установама треба да буде посебно позорно на потребу за спречавањем преношења М. туберцулосис у оним установама у којима имунокомпромитоване особе (нпр. особе заражене ХИВ-ом) раде или примају негу – посебно ако се спроводе процедуре које изазивају кашаљ, као што су индукција спутума и третмани пентамидином у облику аеросола.

Пренос и патогенеза

М. туберцулосис се преноси у ваздушним честицама или језгрима капљица, које се могу генерисати када особе које имају плућну или ларингеалну туберкулозу кију, кашљу, говоре или певају. Процењује се да су честице величине од 1 до 5 μм и нормалне ваздушне струје могу да их држе у ваздуху током дужег временског периода и рашире их по просторији или згради. Инфекција настаје када осетљива особа удахне језгра капљица које садрже М. туберцулосис а ова језгра капљица пролазе кроз уста или назалне пролазе, горње дисајне путеве и бронхије да би стигли до плућних алвеола. Једном у алвеолама, организме преузимају алвеоларни макрофаги и шире се по целом телу. Обично у року од две до десет недеља након почетне инфекције М. туберцулосис, имуни одговор ограничава даље умножавање и ширење бацила туберкулозе; међутим, неки од бацила остају неактивни и одрживи дуги низ година. Ово стање се назива латентна ТБ инфекција. Особе са латентном ТБ инфекцијом обично имају позитивне резултате кожног теста пречишћеног протеинског деривата (ППД) - туберкулина, али немају симптоме активне туберкулозе и нису заразне.

Генерално, особе које се инфицирају са М. туберцулосис имају приближно 10% ризика од развоја активне туберкулозе током свог живота. Овај ризик је највећи током прве две године након инфекције. Особе са ослабљеним имунитетом имају већи ризик за прогресију латентне ТБ инфекције у активну ТБ болест; ХИВ инфекција је најјачи познати фактор ризика за ову прогресију. Особе са латентном ТБ инфекцијом које се истовремено инфицирају ХИВ-ом имају приближно 8 до 10% ризика годишње за развој активне туберкулозе. Особе заражене ХИВ-ом које су већ озбиљно ослабиле имунитет и које се тек заразе М. туберцулосис имају још већи ризик од развоја активне туберкулозе.

Вероватноћа да особа која је изложена М. туберцулосис ће се инфицирати зависи пре свега од концентрације језгара инфективних капљица у ваздуху и трајања излагања. Карактеристике пацијената са туберкулозом које побољшавају пренос укључују:

  • болести у плућима, дисајним путевима или ларинксу
  • присуство кашља или других мера принудног издисања
  • присуство бацила отпорних на киселину (АФБ) у спутуму
  • неуспех пацијента да покрије уста и нос када кашље или кија
  • присуство кавитације на радиографији грудног коша
  • неодговарајућа или краткотрајна хемотерапија
  • примена процедура које могу изазвати кашаљ или изазвати стварање аеросола М. туберцулосис (нпр. индукција спутума).

 

Фактори животне средине који повећавају вероватноћу преношења укључују:

  • изложеност у релативно малим, затвореним просторима
  • неадекватна локална или општа вентилација која доводи до недовољног разблаживања и/или уклањања језгара инфективних капљица
  • рециркулација ваздуха који садржи језгра инфективних капљица.

 

Особине изложених особа М. туберцулосис који могу утицати на ризик од заразе нису тако добро дефинисани. Генерално, особе које су раније биле заражене са М. туберцулосис може бити мање подложан накнадној инфекцији. Међутим, може доћи до реинфекције код претходно заражених особа, посебно ако су оне озбиљно имунокомпромитоване. Вакцинација Калметовим и Гериновим бацилом (БЦГ) вероватно не утиче на ризик од инфекције; него смањује ризик од напредовања од латентне ТБ инфекције до активне ТБ. Коначно, иако је добро утврђено да ХИВ инфекција повећава вероватноћу напредовања од латентне ТБ инфекције до активне ТБ, није познато да ли ХИВ инфекција повећава ризик од заразе ако је изложена М. туберцулосис.

Епидемиологија

Недавно је у Сједињеним Државама пријављено неколико избијања туберкулозе међу особама у здравственим установама. Многе од ових епидемија су укључивале пренос сојева који су отпорни на више лекова М. туберцулосис и пацијентима и здравственим радницима. Већина пацијената и неки од ЗР су биле особе заражене ХИВ-ом код којих је нова инфекција брзо напредовала у активну болест. Смртност повезана са овим епидемијама била је висока (са распоном од 43 до 93%). Штавише, интервал између дијагнозе и смрти био је кратак (са распоном средњих интервала од 4 до 16 недеља). Фактори који су допринели овим епидемијама укључивали су одложену дијагнозу туберкулозе, одложено препознавање резистенције на лекове и одложено започињање ефикасне терапије, што је све довело до продужене инфективности, одложеног почетка и неадекватног трајања изолације туберкулозе, неадекватне вентилације у просторијама за изолацију туберкулозе, пропуста у ТБ. праксе изолације и неадекватне мере предострожности за процедуре које изазивају кашаљ и недостатак адекватне респираторне заштите.

Основе контроле ТБ инфекције

Ефикасан програм контроле инфекције ТБ захтева рану идентификацију, изолацију и ефикасан третман особа које имају активну ТБ. Примарни нагласак плана за контролу инфекције ТБ треба да буде на постизању ова три циља. У свим здравственим установама, посебно у оним у којима особе које су у високом ризику од ТБЦ-а раде или примају негу, треба да се развијају политике и процедуре за контролу ТБ, периодично прегледавају и процењују ефективност како би се одредиле акције неопходне за смањење ризика од преношења. оф М. туберцулосис.

Програм контроле инфекције ТБ треба да се заснива на хијерархији контролних мера. Први ниво хијерархије, који погађа највећи број особа, јесте примена административних мера које су првенствено намењене смањењу ризика од излагања незаражених особа особама које имају заразну туберкулозу. Ове мере укључују:

  • развијање и спровођење делотворних писаних политика и протокола како би се обезбедила брза идентификација, изолација, дијагностичка евалуација и лечење особа које вероватно имају ТБ
  • спровођење ефективне радне праксе међу здравственим радницима у здравственој установи (нпр. правилно ношење респираторне заштите и држање затворених врата у просторијама за изолацију)
  • едукација, обука и саветовање здравствених радника о ТБ
  • скрининг здравствених радника на инфекцију и болест ТБ.

 

Други ниво хијерархије је употреба инжењерских контрола да би се спречило ширење и смањила концентрација језгра инфективних капљица. Ове контроле укључују:

  • директна контрола извора коришћењем локалне издувне вентилације
  • контролисање правца струјања ваздуха како би се спречила контаминација ваздуха у областима у близини извора инфекције
  • разблаживање и уклањање контаминираног ваздуха путем опште вентилације
  • чишћење ваздуха филтрацијом ваздуха или ултраљубичастим гермицидним зрачењем (УВГИ).

 

Прва два нивоа хијерархије минимизирају број области у здравственој установи у којима може доћи до излагања инфективној туберкулози и смањују, али не елиминишу ризик у оних неколико области у којима је изложеност М. туберцулосис и даље може да се јави (нпр. собе у којима се изолују пацијенти са познатом или сумњом на инфективну ТБ и собе за лечење у којима се на таквим пацијентима изводе процедуре које изазивају кашаљ или стварају аеросол). Зато што особе које улазе у такве просторије могу бити изложене М. туберцулосис, трећи ниво хијерархије је употреба личне респираторне заштитне опреме у овим и одређеним другим ситуацијама у којима постоји ризик од инфекције М. туберцулосис може бити релативно већа.

Специфичне мере за смањење ризика од преношења М. туберцулосис укључи следеће:

1.    Додељивање надзорне одговорности одређеним лицима у здравственој установи за осмишљавање, спровођење, евалуацију и одржавање програма контроле инфекције ТБ.

2.    Спровођење процене ризика да би се проценио ризик од преношења М. туберцулосис у свим деловима здравствене установе, развијање писаног програма контроле инфекције ТБ на основу процене ризика и периодично понављање процене ризика како би се проценила ефикасност програма контроле инфекције ТБ. Мере контроле ТБ инфекције за сваку здравствену установу треба да се заснивају на пажљивој процени ризика од преношења М. туберцулосис у том конкретном окружењу. Први корак у развоју програма за контролу инфекције туберкулозом требало би да буде спровођење основне процене ризика како би се проценио ризик од преношења М. туберцулосис у свакој области и групи занимања у објекту. Одговарајуће интервенције за контролу инфекције се тада могу развити на основу стварног ризика. Процену ризика треба извршити за све болничке и амбулантне установе (нпр. медицинске и стоматолошке ординације). Класификација ризика за установу, за одређену област и за одређену професионалну групу треба да се заснива на профилу туберкулозе у заједници, броју инфективних пацијената који су примљени у то подручје или одељење, или процењеном броју инфективних пацијената са туберкулозом. коме ЗР у некој професионалној групи могу бити изложени и резултати анализе конверзија ППД теста ЗР (где је примењиво) и могућег преношења са особе на особу М. туберцулосис. Без обзира на ниво ризика, лечење пацијената са познатом или сумњом на инфективну ТБ не би требало да се разликује. Међутим, индекс сумње на инфективну туберкулозу међу пацијентима, учесталост тестирања коже ППД код здравствених радника, број просторија за изолацију ТБЦ-а и други фактори зависиће од нивоа ризика за преношење М. туберцулосис у објекту, подручју или групи занимања.

3.    Развијање, имплементација и спровођење политика и протокола како би се осигурала рана идентификација, дијагностичка евалуација и ефикасан третман пацијената који могу имати инфективну ТБ. Дијагноза туберкулозе се може узети у обзир за сваког пацијента који има упоран кашаљ (тј. кашаљ који траје дуже од 3 недеље) или друге знакове или симптоме компатибилне са активном туберкулозом (нпр. крвави спутум, ноћно знојење, губитак тежине, анорексија или грозница). Међутим, индекс сумње на туберкулозу ће варирати у различитим географским областима и зависиће од преваленције туберкулозе и других карактеристика популације коју установа пружа. Индекс сумње на ТБ треба да буде веома висок у географским областима или међу групама пацијената у којима је преваленција туберкулозе висока. Потребно је спровести одговарајуће дијагностичке мере и предузети мере предострожности против ТБ за пацијенте код којих се сумња на активну ТБ.

4.    Обезбеђивање брзе тријаже и одговарајућег лечења пацијената у амбулантним условима који могу имати инфективну ТБ. Тријажа пацијената у амбулантним установама и одељењима хитне помоћи треба да укључи енергичне напоре да се брзо идентификују пацијенти који имају активну ТБ. Здравствени радници који су прве контактне тачке у установама које опслужују популацију са ризиком од ТБ треба да буду обучени да постављају питања која ће олакшати идентификацију пацијената са знацима и симптомима који указују на туберкулозу. Пацијенте са знацима или симптомима који упућују на туберкулозу треба одмах проценити како би се минимизирало време њиховог боравка у амбулантним зонама. Мере предострожности за туберкулозу треба поштовати док се спроводи дијагностичка евалуација за ове пацијенте. Мере предострожности против туберкулозе у амбулантним установама треба да обухватају стављање ових пацијената у одвојено подручје, одвојено од других пацијената, а не у отворене просторе за чекање (идеално, у просторији или ограђеном простору који испуњава захтеве за изолацију од туберкулозе), давање овим пацијентима хируршких маски за ношење и инструкције да им дају маске и дају овим пацијентима марамице и упуте им да покрију уста и нос марамицама када кашљу или кијају. Хируршке маске су дизајниране да спрече да респираторни секрет особе која носи маску уђе у ваздух. Када нису у просторији за изолацију туберкулозе, пацијенти за које се сумња да имају туберкулозу треба да носе хируршке маске како би смањили избацивање језгара капљица у ваздух. Ови пацијенти не морају да носе респираторе за честице, који су дизајнирани да филтрирају ваздух пре него што га особа која носи маску удахне. Пацијенти за које се сумња да имају или знају да имају туберкулозу никада не би требало да носе респиратор који има вентил за издисање, јер уређај не би представљао препреку за избацивање језгара капљица у ваздух.

5.    Правовремено покретање и одржавање изолације од туберкулозе за особе које могу имати инфективну ТБ и које су примљене у болничко окружење. У болницама и другим болничким установама, сваки пацијент за кога се сумња да има или се зна да има инфективну ТБ треба да буде смештен у просторију за изолацију ТБ која тренутно има препоручене карактеристике вентилације (види доле). Писана правила за покретање изолације треба да наведу индикације за изолацију, особу(е) овлашћене да започну и прекину изолацију, праксе изолације које треба следити, праћење изолације, управљање пацијентима који се не придржавају праксе изолације и критеријуме за прекид изолације.

6.    Ефикасно планирање аранжмана за пражњење. Пре него што пацијент са ТБ буде отпуштен из здравствене установе, особље установе и јавни здравствени органи треба да сарађују како би осигурали наставак терапије. Планирање отпуста у здравственој установи треба да укључује, у најмању руку, потврђен амбулантни преглед код лекара који ће водити пацијента док се пацијент не излечи, довољну количину лекова за узимање до амбулантног прегледа и стављање у вођење случаја (нпр. директно посматрано). терапија (ДОТ)) или теренски програми одељења за јавно здравље. Ови планови би требало да буду покренути и постављени пре отпуштања пацијента.

7.    Развој, инсталирање, одржавање и процена вентилације и других инжењерских контрола како би се смањила могућност излагања ваздуху М. туберцулосис. Локална издувна вентилација је пожељна техника контроле извора и често је најефикаснији начин за задржавање загађивача у ваздуху, јер хвата ове загађиваче у близини њиховог извора пре него што се могу распршити. Стога, технику треба користити, ако је изводљиво, свуда где се изводе процедуре које стварају аеросол. Два основна типа локалних издувних уређаја користе хаубе: затворени тип, у којем хауба делимично или у потпуности затвара извор заразе, и спољашњи тип, у којем је извор инфекције близу, али изван хаубе. Потпуно затворене хаубе, кабине или шатори су увек пожељнији од спољашњих типова због њихове супериорне способности да спрече продирање загађивача у зону дисања здравственог радника. Општа вентилација се може користити у неколико намена, укључујући разблаживање и уклањање контаминираног ваздуха, контролу обрасца протока ваздуха унутар просторија и контролу правца струјања ваздуха кроз објекат. Општа вентилација одржава квалитет ваздуха помоћу два процеса: разблаживање и уклањање загађивача у ваздуху. Неконтаминирани доводни ваздух се меша са контаминираним ваздухом просторије (тј. разблажењем), који се накнадно уклања из просторије издувним системом. Ови процеси смањују концентрацију језгара капљица у ваздуху просторије. Препоручене опште стопе вентилације за здравствене установе обично се изражавају у броју измена ваздуха по сату (АЦХ).

Овај број је однос запремине ваздуха који улази у просторију на сат и запремине просторије и једнак је протоку издувног ваздуха (К, у кубним стопама у минути) подељеном са запремином просторије (В, у кубним стопама) помноженом са 60 (тј. АЦХ = К / В к 60). У циљу смањења концентрације језгара капљица, просторије за изолацију и лечење туберкулозе у постојећим здравственим установама треба да имају проток ваздуха већи од 6 АЦХ. Тамо где је то изводљиво, ову брзину протока ваздуха треба повећати на најмање 12 АЦХ подешавањем или модификацијом система вентилације или коришћењем помоћних средстава (нпр. рециркулација ваздуха кроз фиксне ХЕПА системе за филтрирање или преносиве пречистаче ваздуха). Нову изградњу или реновирање постојећих здравствених установа треба пројектовати тако да просторије за изолацију ТБ постижу проток ваздуха од најмање 12 АЦХ. Општи систем вентилације треба да буде пројектован и избалансиран тако да ваздух струји из мање контаминираних (тј. чистијих) ка више контаминираним (мање чистим) подручјима. На пример, ваздух треба да струји из ходника у собе за изолацију туберкулозе како би се спречило ширење загађивача на друга подручја. У неким специјалним просторијама за третмане у којима се изводе оперативни и инвазивни захвати, смер струјања ваздуха је из просторије ка ходнику како би се током ових захвата обезбедио чистији ваздух. Процедуре које изазивају кашаљ или стварају аеросол (нпр. бронхоскопија и иригација туберкулозних апсцеса) не би требало да се обављају у просторијама са овом врстом протока ваздуха код пацијената који могу имати инфективну туберкулозу. ХЕПА филтери се могу користити на више начина да се смање или елиминишу језгра инфективних капљица из ваздуха у просторији или издувних гасова. Ове методе укључују постављање ХЕПА филтера у издувне канале који испуштају ваздух из кабина или кућишта у околну просторију, у канале или у плафонске или зидне јединице, за рециркулацију ваздуха унутар појединачне просторије (фиксни системи за рециркулацију), у преносиви ваздух чистачи, у издувним каналима за уклањање језгара капљица из ваздуха који се испушта напоље, било директно или преко опреме за вентилацију, и у каналима који испуштају ваздух из собе за изолацију ТБ у општи систем вентилације. У било којој примени, ХЕПА филтере треба пажљиво инсталирати и пажљиво одржавати како би се обезбедило адекватно функционисање. За подручја опште употребе у којима постоји ризик од преношења М. туберцулосис је релативно висока, ултраљубичасте лампе (УВГИ) се могу користити као додатак вентилацији за смањење концентрације језгара инфективних капљица, иако ефикасност таквих јединица није адекватно процењена. Ултраљубичасте (УВ) јединице се могу инсталирати у просторији или ходнику за зрачење ваздуха у горњем делу просторије, или се могу инсталирати у каналима за зрачење ваздуха који пролази кроз канале.

8.    Развој, имплементација, одржавање и евалуација програма заштите респираторних органа. Личну респираторну заштиту (тј. респираторе) треба да користе особе које улазе у просторије у којима се изолују пацијенти са познатом или сумњом на инфективну туберкулозу, особе присутне током процедура које изазивају кашаљ или стварање аеросола које се обављају на таквим пацијентима и особе у другим окружењима где је административно и није вероватно да ће их инжењерске контроле заштитити од удисања заразних језгара капљица у ваздуху. Ова друга подешавања укључују превоз пацијената који могу имати инфективну ТБ у возилима хитне помоћи и пружање хитне хируршке или стоматолошке неге пацијентима који могу имати инфективну ТБ пре него што се утврди да пацијент није заразан.

9. Едукација и обука здравствених радника о ТБ, ефикасним методама за превенцију преношења М. туберцулосис и предности програма медицинског скрининга. Сви здравствени радници, укључујући лекаре, треба да добију образовање у вези са ТБ које је релевантно за особе у њиховој одређеној групи занимања. У идеалном случају, обуку би требало спровести пре почетног задатка, а потребу за додатном обуком треба периодично поново процењивати (нпр. једном годишње). Ниво и детаљи овог образовања ће варирати у зависности од радних обавеза ЗР и нивоа ризика у објекту (или подручју установе) у којем ЗР ради. Међутим, програм може укључивати следеће елементе:

  • основни појмови о М. туберцулосис преношење, патогенеза и дијагноза,
    укључујући информације о разлици између латентне ТБ инфекције и активне
    ТБ болест, знаци и симптоми туберкулозе и могућност реинфекције
  • потенцијал за професионалну изложеност особама које имају инфективну ТБ у
    здравствену установу, укључујући информације о преваленци туберкулозе у
    заједнице и установе, способност установе да правилно изолује пацијенте који имају
    активна ТБ и ситуације са повећаним ризиком од излагања М. туберцулосис
  • принципе и праксе контроле инфекције који смањују ризик од преношења
    М. туберцулосис, укључујући информације у вези са хијерархијом контроле инфекције ТБ
    мере и писане политике и процедуре објекта. Контрола специфична за локацију
    треба обезбедити мере здравственим радницима који раде у областима које захтевају контролу
    мере поред оних из основног програма контроле инфекције ТБ.
  • важност правилног одржавања за инжењерске контроле (нпр. чишћење УВГИ лампе и обезбеђивање негативног притиска у просторијама за изолацију туберкулозе)
  • сврха ППД тестирања коже, значај позитивног резултата ППД теста и важност учешћа у програму кожних тестова
  • принципи превентивне терапије латентне ТБ инфекције; ови принципи укључују индикације, употребу, ефикасност и потенцијалне нежељене ефекте лекова
  • одговорност ЗР-а да тражи хитну медицинску процену у случају конверзије ППД теста
    дође или ако се развију симптоми који би могли бити узроковани туберкулозом. Медицинска процена ће
    омогућити здравственим радницима који имају ТБ да добију одговарајућу терапију и помоћи ће у превенцији
    пренос од М. туберцулосис пацијентима и другим здравственим радницима.
  • принципи терапије лековима за активну туберкулозу
  • важност обавештавања установе ако је здравственом раднику дијагностикована активна туберкулоза како би се могле покренути процедуре за истрагу контакта
  • одговорности установе да одржава поверљивост ЗР док
    обезбеђивање да ЗР који има ТБ добије одговарајућу терапију и да није
    заразни пре повратка на дужност
  • већи ризици повезани са инфекцијом ТБ код особа које имају ХИВ инфекцију или
    други узроци озбиљног оштећења имунитета посредованог ћелијама, укључујући (а) више
    чест и брз развој клиничке туберкулозе након инфекције са М. туберцулосис, (б)
    разлике у клиничкој презентацији болести и (ц) висока стопа морталитета повезана са вишеструко резистентном туберкулозом код таквих особа
  • потенцијални развој кожне анергије јер имунолошка функција (мерено бројем ЦД4+ Т-лимфоцита) опада
  • информације о ефикасности и безбедности БЦГ вакцинације и принципима ППД скрининга међу БЦГ примаоцима
  • политика установе о опцијама добровољне прерасподеле на посао за имунокомпромитоване здравствене раднике.

 

КСНУМКС.    Развијање и спровођење програма рутинског периодичног саветовања и скрининга ЗР на активну туберкулозу и латентну ТБ инфекцију. Треба успоставити програм саветовања, скрининга и превенције ТБ за ЗР како би се заштитили и ЗР и пацијенти. Здравствени радници који имају позитивне резултате ППД теста, конверзије ППД теста или симптоме који сугеришу на ТБ треба да буду идентификовани, процењени да би се искључила дијагноза активне туберкулозе и да почну са терапијом или превентивном терапијом ако је индиковано. Поред тога, резултати програма скрининга ХЦВ ППД ће допринети процени ефикасности тренутних пракси контроле инфекције. Због повећаног ризика за брзу прогресију од латентне ТБ инфекције до активне туберкулозе код вируса хумане имунодефицијенције, ХИВ-ом инфицираних или на други начин озбиљно ослабљеног имунитета, сви здравствени радници треба да знају да ли имају здравствено стање или примају медицински третман који може довести до озбиљног ослабљен имунитет посредован ћелијама. Здравствени радници који могу бити у ризику од инфекције ХИВ-ом треба да знају свој ХИВ статус (тј. треба их охрабрити да добровољно траже саветовање и тестирање на статус ХИВ антитела). Постојеће смернице за саветовање и тестирање треба рутински поштовати. Познавање ових услова омогућава ЗР-у да тражи одговарајуће превентивне мере и да размотри могућност добровољног преласка на посао.

КСНУМКС.    лл ЗР треба да буду информисани о потреби да се поштују постојеће препоруке за контролу инфекције како би се ризик од излагања инфективним агенсима свео на минимум; примена ових препорука ће у великој мери смањити ризик од професионалних инфекција међу здравственим радницима. Сви здравствени радници такође треба да буду информисани о потенцијалним ризицима за особе са тешком имунокомпромитацијом у вези са негом пацијената који имају неке заразне болести, укључујући туберкулозу. Треба нагласити да је ограничавање изложености пацијентима са туберкулозом најзаштитна мера коју здравствени радници са тешком имуносупресијом могу да предузму како би избегли да се заразе М. туберцулосис. ЗР који имају озбиљно ослабљен имунитет посредован ћелијама и који могу бити изложени М. туберцулосис може размотрити промену радног места како би се избегло такво излагање. Здрави радници треба да буду обавештени о законској опцији у многим јурисдикцијама да ЗР са озбиљно ослабљеним имунитетом могу изабрати да се добровољно пребаце у области и радне активности у којима постоји најмањи могући ризик од излагања М. туберцулосис. Овај избор би требало да буде лична одлука за ЗР након што су обавештени о ризицима по њихово здравље.

КСНУМКС.    Послодавци би требало да направе разумне прилагодбе (нпр. алтернативни послови) за запослене који имају здравствено стање које угрожава имунитет посредован ћелијама и који раде у окружењима где могу бити изложени М. туберцулосис. Здравствени радници за које се зна да су имунокомпромитовани треба да буду упућени здравственим радницима запослених који могу појединачно да саветују запослене у вези са ризиком од туберкулозе. На захтев имунокомпромитованог ЗР, послодавци би требало да понуде, али не и приморавају, радно окружење у којем би ЗР имао најмањи могући ризик од професионалне изложености М. туберцулосис.

КСНУМКС.    Сви здравствени радници треба да буду обавештени да здравствени радници са ослабљеним имунитетом треба да имају одговарајуће праћење и скрининг за заразне болести, укључујући туберкулозу, које им обезбеди њихов лекар. Здравствени радници за које се зна да су заражени ХИВ-ом или на неки други начин имају јаку имуносупресију треба да се тестирају на кожну анергију у време ППД тестирања. Требало би размотрити поновно тестирање, најмање сваких 6 месеци, оних имунокомпромитованих здравствених радника који су потенцијално изложени М. туберцулосис због високог ризика од брзог преласка у активну туберкулозу ако се инфицирају.

КСНУМКС.    Информације које дају ЗР у вези са њиховим имунолошким статусом треба да се третирају поверљиво. Ако ЗР захтева добровољни прераспоређивање посла, приватност ЗР треба да се задржи. Објекти треба да имају писане процедуре за поверљиво руковање таквим информацијама.

КСНУМКС.    Одмах процењујући могуће епизоде М. туберцулосис преношење у здравственим установама, укључујући конверзије ППД кожних тестова међу здравственим радницима, епидемиолошки повезане случајеве међу здравственим радницима или пацијентима и контакте пацијената или здравствених радника који имају ТБ и који нису одмах идентификовани и изоловани. Епидемиолошка испитивања могу бити индикована у неколико ситуација. Ово укључује, али није ограничено на, појаву конверзија ППД тестова или активне туберкулозе код здравствених радника, појаву могућег преноса са особе на особу М. туберцулосис и ситуације у којима пацијенти или ЗР са активном туберкулозом нису одмах идентификовани и изоловани, чиме се излажу друга лица у установи М. туберцулосис. Општи циљеви епидемиолошких истраживања у овим ситуацијама су следећи:

  • да би се утврдила вероватноћа преноса и инфекције са М. туберцулосис се догодило у објекту
  • да се утврди у којој мери М. туберцулосис је пренето
  • да идентификују оне особе које су биле изложене и заражене, омогућавајући им да добију одговарајући клинички третман
  • да се идентификују фактори који су могли да допринесу преношењу и инфекцији и да се спроведу одговарајуће интервенције
  • да процени ефикасност било које интервенције које се спроводе и да обезбеди да изложеност и преношење М. туберцулосис су прекинути.

 

КСНУМКС.    Координација активности са локалним одељењем за јавно здравље, акценат на извештавању и обезбеђивање адекватног праћења отпуста и наставка и завршетка терапије. Чим се сазна или се сумња да пацијент или ЗР има активну туберкулозу, пацијент или ЗР треба да се пријаве одељењу за јавно здравље како би се могло договорити одговарајуће праћење и спровести истрага о контакту са заједницом. Здравствено одељење треба обавестити добро пре отпуштања пацијента како би се олакшало праћење и наставак терапије. План отпуста у координацији са пацијентом или здравственим радницима, здравственим одељењем и болничком установом треба да се примени.

 

Назад

Страница КСНУМКС од КСНУМКС

" ОДРИЦАЊЕ ОД ОДГОВОРНОСТИ: МОР не преузима одговорност за садржај представљен на овом веб порталу који је представљен на било ком другом језику осим енглеског, који је језик који се користи за почетну производњу и рецензију оригиналног садржаја. Одређене статистике нису ажуриране од продукција 4. издања Енциклопедије (1998).“

Садржај