Бол у доњем делу леђа је честа болест у популацији радног узраста. Око 80% људи током живота искуси бол у доњем делу леђа, и то је један од најважнијих узрока краткотрајне и дуготрајне инвалидности у свим групама занимања. На основу етиологије, бол у доњем делу леђа се може класификовати у шест група: механички, инфективни (нпр. туберкулоза), инфламаторни (нпр. анкилозни спондилитис), метаболички (нпр. остеопороза), неопластични (нпр. рак) и висцерални (бол). изазване болестима унутрашњих органа).
Бол у доњем делу леђа код већине људи има механичке узроке, који укључују лумбосакрално угануће / истегнуће, дегенеративну болест диска, спондилолистезу, стенозу кичме и прелом. Овде се разматра само механички бол у доњем делу леђа. Механички бол у доњем делу леђа назива се и регионални бол у доњем делу леђа, који може бити локални бол или бол који се шири на једну или обе ноге (ишијас). Карактеристично је да се механички бол у доњем делу леђа јавља епизодично, а природни ток је у већини случајева повољан. У око половине акутних случајева бол у доњем делу леђа нестаје за две недеље, а у око 90% у року од два месеца. Процењује се да ће сваки десети случај постати хроничан, а управо ова група пацијената са болом у доњем делу леђа чини највећи део трошкова због поремећаја у доњем делу леђа.
Структура и функција
Због усправног држања, структура доњег дела људске кичме (лумбосакрална кичма) се анатомски разликује од већине кичмењака. Усправно држање такође повећава механичке силе на структуре у лумбосакралној кичми. Обично лумбална кичма има пет пршљенова. Сакрум је крут, а реп (кокцикс) нема функцију код људи као што је приказано на слици 1.
Слика 1. Кичма, њени пршљенови и закривљеност.
Пршљенови су међусобно повезани интервертебралним дисковима између тела пршљенова, лигаментима и мишићима. Ове везице за меко ткиво чине кичму флексибилном. Два суседна пршљена чине функционалну целину, као што је приказано на слици 2. Тела пршљенова и дискови су елементи кичме који носе тежину. Задњи делови пршљенова формирају нервни лук који штити нерве у кичменом каналу. Лукови пршљенова су причвршћени један за други преко фасетних зглобова (зигапофизни зглобови) који одређују правац кретања. Лукови пршљенова су такође повезани бројним лигаментима који одређују опсег покрета у кичми. Мишићи који протежу труп уназад (екстензори) причвршћени су за лукове пршљенова. Важна места везивања су три коштане пројекције (две латералне и кичмени израстак) лукова пршљенова.
Слика 2. Основна функционална јединица кичме.
Кичмена мождина се завршава на нивоу највиших лумбалних пршљенова (Л1-Л2). Лумбални кичмени канал је испуњен продужетком кичмене мождине, цауда екуина, који се састоји од корена кичменог нерва. Нервни корени излазе из кичменог канала у пару кроз интервертебралне отворе (форамине). Од сваког од корена кичменог нерва полази грана која инервира ткива у леђима. Постоје нервни завршеци који преносе осећај бола (ноцицептивни завршеци) у мишићима, лигаментима и зглобовима. У здравом интервертебралном диску нема таквих нервних завршетака осим најудаљенијих делова анулуса. Ипак, диск се сматра најважнијим извором болова у доњем делу леђа. Познато је да су прстенасте руптуре болне. Као наставак дегенерације диска, хернија полужелатинозног унутрашњег дела интервертебралног диска, језгра, може да се јави у кичмени канал и да доведе до компресије и/или упале кичменог нерва заједно са симптомима и знацима ишијаса, као што је приказано на слика 3.
Слика 3. Хернијација интервертебраи диска.
Мишићи су одговорни за стабилност и кретање леђа. Леђни мишићи савијају труп уназад (екстензија), а трбушни мишићи га савијају напред (флексија). Умор услед дуготрајног или понављајућег оптерећења или изненадног пренапрезања мишића или лигамената може изазвати бол у доњем делу леђа, иако је тачно порекло таквог бола тешко локализовати. Постоји контроверза о улози повреда меких ткива у поремећајима доњег дела леђа.
Ниска бол у леђима
Догађај
Процене преваленције бола у доњем делу леђа варирају у зависности од дефиниција које се користе у различитим истраживањима. Стопе преваленције синдрома бола у доњем делу леђа у финској општој популацији старијој од 30 година дате су у табели 1. Три од четири особе су искусиле бол у доњем делу леђа (и једна од три, бол у ишијасу) током свог живота. Сваког месеца једна од пет особа пати од болова у доњем делу леђа или ишијаса, а у било ком тренутку једна од шест особа има клинички верификован синдром бола у доњем делу леђа. Ишијас или хернија интервертебралног диска је мање распрострањена и погађа 4% популације. Отприлике половина оних са синдромом бола у доњем делу леђа има функционално оштећење, а оштећење је озбиљно код 5%. Ишијас је чешћи код мушкараца него код жена, али су и други поремећаји доњег дела леђа подједнако чести. Бол у доњем делу леђа је релативно ретка појава пре 20. године, али тада постоји стални пораст преваленције до 65. године, након чега долази до опадања.
Табела 1. Преваленција поремећаја леђа у финској популацији преко 30 година старости, проценти.
|
људи+ |
Жене+ |
|
|
Преваленција болова у леђима током живота |
76.3 |
73.3 |
|
Доживотна преваленца ишијасног бола |
34.6 |
38.8 |
|
Петогодишња преваленца болова у ишијасу који су проузроковали спавање у кревету најмање две недеље |
17.3 |
19.4 |
|
Једномесечна преваленција болова у доњем делу леђа или ишијаса |
19.4 |
23.3 |
|
Тачкаста преваленција клинички верификованих: |
||
|
Синдром бола у доњем делу леђа |
17.5 |
16.3 |
|
Ишијас или пролапс диска* |
5.1 |
3.7 |
+ прилагођен узрасту
* п 0.005
Извор: Преузето из Хелиоваара ет ал. 1993.
Преваленција дегенеративних промена у лумбалној кичми расте са старењем. Отприлике половина мушкараца од 35 до 44 године и девет од десет мушкараца старијих од 65 година имају радиографске знаке дегенерације диска лумбалне кичме. Знаци тешке дегенерације диска су забележени код 5 и 38%, респективно. Дегенеративне промене су нешто чешће код мушкараца него код жена. Људи који имају дегенеративне промене у лумбалној кичми чешће имају бол у доњем делу леђа од оних без, али дегенеративне промене су такође честе међу асимптоматским особама. Код снимања магнетном резонанцом (МРИ), дегенерација диска је пронађена код 6% асимптоматских жена 20 година или млађих и код 79% оних од 60 година или старијих.
Уопштено говорећи, бол у доњем делу леђа је чешћи у занимањима са плавим оковратницима него у занимањима белих оковратника. У Сједињеним Државама, руковаоци материјалом, помоћници медицинских сестара и возачи камиона имају највећу стопу компензованих повреда леђа.
Фактори ризика на послу
Епидемиолошке студије су прилично доследно откривале да су бол у доњем делу леђа, ишијас или хернија интервертебралног диска и дегенеративне промене лумбалног дела кичме повезане са тешким физичким радом. Међутим, мало се зна о прихватљивим границама физичког оптерећења на леђима.
Бол у доњем делу леђа је повезан са честим или тешким подизањем, ношењем, повлачењем и гурањем. Велике затезне силе су усмерене на мишиће и лигаменте, а велика компресија на кости и зглобне површине. Ове силе могу изазвати механичке повреде тела пршљенова, интервертебралних дискова, лигамената и задњих делова пршљенова. Повреде могу бити узроковане изненадним преоптерећењем или умором услед понављајућег оптерећења. Као узрок дегенерације лумбалне кичме предложене су поновљене микротрауме, које се чак могу јавити и неопажене.
Бол у доњем делу леђа је такође повезан са честим или продуженим увијањем, савијањем или другим не-неутралним положајима трупа. Кретање је неопходно за исхрану интервертебралног диска и статични положаји могу нарушити исхрану. У другим меким ткивима може се развити замор. Такође, продужено седење у једном положају (на пример, кројачице или возачи моторних возила) повећава ризик од болова у доњем делу леђа.
Утврђено је да продужена вожња моторних возила повећава ризик од болова у доњем делу леђа и ишијаса или дискус херније. Возачи су изложени вибрацијама целог тела које негативно утичу на исхрану дискова. Ризику могу допринети и изненадни импулси на неравним путевима, постурални стрес и руковање материјалима од стране професионалних возача.
Очигледан узрок повреда леђа је директна траума узрокована несрећом као што је пад или клизање. Поред акутних повреда, постоје докази да трауматске повреде леђа значајно доприносе развоју хроничних синдрома доњег дела леђа.
Бол у доњем делу леђа је повезан са различитим психосоцијалним факторима на послу, као што су монотон рад и рад под временским притиском, и лоша социјална подршка сарадника и надређених. Психосоцијални фактори утичу на пријављивање и опоравак од болова у доњем делу леђа, али постоји контроверза о њиховој етиолошкој улози.
Појединачни фактори ризика
Висина и прекомерна тежина: Докази о повезаности бола у доњем делу леђа са телесним растом и прекомерном тежином су контрадикторни. Докази су, међутим, прилично убедљиви за везу између ишијаса или дискус херније и висине. Високи људи могу имати недостатак у исхрани због веће запремине диска, а могу имати и ергономске проблеме на радном месту.
Физичка кондиција: Резултати студије о повезаности између физичке спремности и болова у доњем делу леђа су недоследни. Бол у доњем делу леђа је чешћи код људи који имају мање снаге него што је потребно за њихов посао. У неким студијама није утврђено да лош аеробни капацитет може предвидети будуће тврдње о боловима у доњем делу леђа или повредама. Људи који су у најслабијој форми могу имати повећан укупан ризик од повреда леђа, али људи који су у најнеспособнији могу имати најскупље повреде. У једној студији, добра издржљивост мишића леђа спречила је прву појаву бола у доњем делу леђа.
Међу људима постоје значајне варијације у покретљивости лумбалне кичме. Људи са акутним и хроничним болом у доњем делу леђа имају смањену покретљивост, али у проспективним студијама мобилност није предвидела инциденцу болова у доњем делу леђа.
пушење: Неколико студија је показало да је пушење повезано са повећањем ризика од болова у доњем делу леђа и дискус херније. Чини се да пушење такође појачава дегенерацију диска. У експерименталним студијама је утврђено да пушење нарушава исхрану диска.
Структурни фактори: Урођени дефекти пршљенова као и неједнака дужина ногу могу изазвати абнормално оптерећење кичме. Такви фактори се, међутим, не сматрају веома важним за изазивање бола у доњем делу леђа. Узак кичмени канал предиспонира компресију нервног корена и ишијас.
Психолошки фактори: Хронични бол у доњем делу леђа је повезан са психолошким факторима (нпр. депресија), али немају сви људи који пате од хроничног бола у доњем делу леђа психолошке проблеме. Коришћене су различите методе за разликовање болова у доњем делу леђа изазваног психолошким факторима од болова у доњем делу леђа изазваних физичким факторима, али резултати су били контрадикторни. Симптоми менталног стреса су чешћи међу људима са болом у доњем делу леђа него међу људима без симптома, а чини се да ментални стрес чак предвиђа појаву болова у доњем делу леђа у будућности.
Превенција
Акумулирано знање засновано на епидемиолошким студијама о факторима ризика је у великој мери квалитативно и стога може дати само широке смернице за планирање превентивних програма. Постоје три главна приступа у превенцији поремећаја доњег дела леђа у вези са радом: ергономски дизајн посла, образовање и обука и одабир радника.
Дизајн посао
Раширено је веровање да је најефикасније средство за спречавање поремећаја у доњем делу леђа у вези са радом дизајн посла. Ергономска интервенција треба да се бави следећим параметрима (приказаним у табели 2).
Табела 2. Параметри којима се треба бавити како би се смањили ризици од болова у доњем делу леђа на послу.
|
Параметар |
Пример |
|
1. Оптерећење |
Тежина предмета којим се рукује, величина предмета којим се рукује |
|
2. Дизајн објекта |
Облик, локација и величина ручки |
|
3. Техника дизања |
Удаљеност од центра гравитације предмета и радника, обртни покрети |
|
4. Распоред радног места |
Просторне карактеристике задатка, као што су раздаљина ношења, домет кретања, препреке као што су степенице |
|
5. Дизајн задатка |
Учесталост и трајање задатака |
|
6. Психологија |
Задовољство послом, аутономија и контрола, очекивања |
|
7. Животна средина |
Температура, влажност, бука, вуча стопала, вибрације целог тела |
|
8. Организација рада |
Тимски рад, подстицаји, смене, ротација послова, машински рад, сигурност посла. |
Извор: Преузето из Халперн 1992.
Већина ергономских интервенција мења оптерећења, дизајн предмета којима се рукује, технике подизања, распоред радног места и дизајн задатака. Ефикасност ових мера у контроли појаве болова у доњем делу леђа или медицинских трошкова није јасно доказана. Можда је најефикасније смањити вршна оптерећења. Један од предложених приступа је дизајнирање посла тако да буде у оквиру физичког капацитета великог процента радно активног становништва (Ватерс ет ал. 1993). У статичним пословима обнављање кретања може се постићи реструктурирањем посла, ротацијом послова или обогаћивањем посла.
Образовање и обука
Радници треба да буду обучени да свој посао обављају на одговарајући и безбедан начин. Едукација и обука радника у безбедном дизању су широко спроведени, али резултати нису били убедљиви. Постоји општа сагласност да је корисно држати терет близу тела и избегавати трзаје и увијање, али што се тиче предности подизања ногу и подизања леђа, мишљења стручњака су опречна.
Ако се открије неусклађеност између захтева за послом и снаге радника и редизајн посла није могућ, за раднике треба обезбедити програм кондиционе обуке.
У превенцији инвалидитета услед болова у доњем делу леђа или хроничног облика, школа за леђа се показала ефикасном у субакутним случајевима, а општа кондициона обука у субхроничним случајевима.
Обуку треба проширити и на менаџмент. Аспекти обуке менаџмента укључују рану интервенцију, почетни конзервативни третман, праћење пацијената, запошљавање и спровођење сигурносних правила. Програми активног управљања могу значајно смањити дугорочне захтјеве за инвалидност и стопе незгода.
Медицинско особље треба да буде обучено о предностима ране интервенције, конзервативног лечења, праћења пацијената и техника запошљавања. Извештај Радне групе Квебека о управљању поремећајима кичме у вези са активностима и другим смерницама клиничке праксе дају добре смернице за правилан третман. (Спитзер ет ал. 1987; АХЦПР 1994.)
Избор радника
Уопштено говорећи, одабир радника пре запошљавања не сматра се одговарајућом мером за превенцију болова у доњем делу леђа у вези са радом. Историја претходних проблема са леђима, рендгенски снимци лумбалног дела кичме, општа тестирања снаге и кондиције – ништа од тога није показало довољно добру осетљивост и специфичност у идентификацији особа са повећаним ризиком од будућих проблема са доњим леђима. Употреба ових мера у скринингу пре запошљавања може довести до неоправдане дискриминације одређених група радника. Међутим, постоје неке посебне групе занимања (нпр. ватрогасци и полицајци) у којима се скрининг пре запошљавања може сматрати одговарајућим.
Клиничке карактеристике
Тачно порекло болова у доњем делу леђа често се не може утврдити, што се огледа као потешкоће у класификацији поремећаја у доњем делу леђа. Класификација се у великој мери ослања на карактеристике симптома подржане клиничким прегледом или резултатима снимања. У основи, клиничким прегледом се може дијагностиковати пацијенти са ишијасом изазваним компресијом и/или упалом корена кичменог нерва. Што се тиче многих других клиничких ентитета, као што су фасетни синдром, фиброзитис, мишићни грчеви, синдром лумбалног компартмента или сакро-илијакални синдром, клиничка верификација се показала непоузданом.
Као покушај да се реши конфузија, Квебечка радна група за кичмене поремећаје је извршила свеобухватан и критичан преглед литературе и на крају препоручила употребу класификације за пацијенте са болом у доњем делу леђа приказану у табели 3.
Табела 3. Класификација поремећаја доњег леђа према Квебечкој радној групи за поремећаје кичме
1. Бол
2. Бол са зрачењем доњег екстремитета проксимално
3. Бол са зрачењем доњег екстремитета дистално
4. Бол са зрачењем доњих екстремитета и неуролошки знаци
5. Претпостављена компресија корена кичменог нерва на једноставном радиограму (тј. нестабилност кичме или фрактура)
6. Компресија корена кичменог нерва потврђена: Специфичним техникама снимања (компјутеризована томографија,
мијелографија или магнетна резонанца), друге дијагностичке технике (нпр. електромиографија,
венографија)
7. Стеноза кичме
8. Постхируршки статус, 1-6 недеља након интервенције
9. Постхируршки статус, >6 недеља након интервенције
9.1. Асимптоматски
9.2. Симптоматично
10. Синдром хроничног бола
11. Друге дијагнозе
За категорије 1-4 додатна класификација се заснива на
(а) Трајање симптома (7 недеља),
(б) Радни статус (радни; неактиван, тј. одсутан са посла, незапослен или неактиван).
Извор: Спитзер ет ал. 1987.
За сваку категорију, у извештају су дате одговарајуће мере лечења, на основу критичког прегледа литературе.
Спондилолиза и спондилолистеза
Спондилолиза означава дефект у луку пршљена (парс интерартицуларис или истхмус), а спондилолистеза означава померање тела пршљена напред у односу на доњи пршљен. Поремећај се најчешће јавља код петог лумбалног пршљена.
Спондилолистеза може бити узрокована урођеним абнормалностима, фрактуром од умора или акутном фрактуром, нестабилношћу између два суседна пршљена услед дегенерације, као и инфективним или неопластичним обољењима.
Преваленција спондилолизе и спондилолистезе креће се од 3 до 7%, али је у одређеним етничким групама преваленција знатно већа (Лапонци, 13%; Ескими на Аљасци, 25 до 45%; Аинуси у Јапану, 41%), што указује на генетску предиспозиција. Спондилолиза је подједнако честа код људи са и без болова у доњем делу леђа, али људи са спондилолистезом су подложни понављајућим боловима у доњем делу леђа.
Акутна трауматска спондилолистеза може се развити због незгоде на раду. Преваленција је повећана међу спортистима у одређеним атлетским активностима, као што су амерички фудбал, гимнастика, бацање копља, џудо и дизање тегова, али нема доказа да би физички напор на послу проузроковао спондилолизу или спондилолистезу.
Пириформис синдром
Пириформис синдром је неуобичајен и контроверзан узрок ишијаса који карактеришу симптоми и знаци компресије ишијадичног нерва у пределу пириформис мишића где пролази кроз већи ишијасни зарез. Нема доступних епидемиолошких података о преваленцији овог синдрома. Садашња сазнања су заснована на извештајима случајева и серијама случајева. Симптоми се погоршавају продуженим савијањем кука, адукцијом и унутрашњом ротацијом. Недавно је повећање мишића пириформиса потврђено у неким случајевима синдрома пириформиса компјутерском томографијом и магнетном резонанцом. Синдром може бити последица повреде мишића пириформиса.