Примарна фибромијалгија

Узрок фибромиалгије није познат. Неки пацијенти повезују трауму и инфекције са развојем симптома, али нема чврстих доказа у прилог таквим догађајима који изазивају. Међутим, познато је да многи фактори погоршавају постојеће симптоме. Хладно, влажно време, ментални поремећаји, физички или ментални стрес, као и физичка неактивност, сви су повезани са фибромиалгијом (Волфе 1986).

Главна карактеристика је да се пацијенти ујутру буду уморни. Абнормални метаболизам серотонина је повезан и са поремећајем сна и смањеним прагом бола типичним за ове пацијенте (Голдберг 1987).

Симптоми фибромиалгије почињу подмукло са упорним раширеним мишићно-скелетним боловима, вишеструким општим симптомима као што су умор, укоченост, субјективно отицање прстију које лекар који прегледа не примети, неосвежавајући сан и бол у мишићима након напора. Око једне трећине пацијената има додатне симптоме, као што су синдром иритабилног црева, тензионе главобоље, предменструални синдром, утрнулост и пецкање у екстремитетима, сувоћа уста и очију и сужење крвних судова у прстима када су изложени хладноћи (Раинауд'с феномен).

Типично, пацијент са фибромиалгијом има велики број симптома, који, са изузетком осетљивих тачака, немају објективне парњаке. Фибромиалгија има хроничан ток. Већина пацијената и даље има симптоме различитог интензитета. Изузетак је потпуна ремисија. У примарној фибромиалгији нису присутни никакви лабораторијски знаци који се односе на инфламаторни артритис. Пацијенти са инфламаторним артритисом (нпр. реуматоидни артритис) такође могу имати фибромиалгичне симптоме, у ком случају термин секундарна фибромијалгија се примењује.

Не постоји један тест за фибромиалгију. Дијагноза фибромијалгије заснива се на анамнези пацијента и на клиничком посматрању осетљивих тачака (слика 1). Преваленција фибро-мијалгије у општој популацији је 0.5 до 1%. Већина (75 до 90%) пацијената су жене, обично између 25 и 45 година; деца су ретко погођена.

Слика 1. Места осетљивих тачака у фибромиалгији.

Амерички колеџ за реуматологију је поставио критеријуме за класификацију фибромијалгије (слика 2).

Слика 2. Критеријуми америчког колеџа за реуматологију из 1990. за дијагнозу фибромијалгије.

Дијагноза

Остале болести са сличним симптомима морају бити искључене. Раширени бол мора бити присутан најмање три месеца. Поред тога, мора постојати бол у 11 од 18 осетљивих тачака приказаних на слици 1 када се притисне прстом испитивача.

Reumatoidni artritis

Око 1% одрасле популације има реуматоидни артритис. Почетак болести је обично у доби од 30 до 50 година, при чему жене имају троструко већи ризик од мушкараца. Преваленција болести се повећава у старијој популацији.

Узрок реуматоидног артритиса није познат. Није наследна, али генетски фактори повећавају ризик за развој болести. Поред једног или више генетских фактора, сматра се да неки фактори који изазивају околину играју улогу у његовој патогенези, а постоји велика сумња на вирусне или бактеријске инфекције.

Реуматоидни артритис обично почиње постепено. Типично, пацијент има благи оток малих зглобова прстију и осетљивост стопала која се манифестује на симетричан начин. Ако су, на пример, захваћени зглобови на једној страни, вероватно ће бити погођени исти зглобови са друге стране. Укоченост руку и стопала ујутру је главни симптом. Пацијент често има умор и може имати благу температуру. Лабораторијске карактеристике укључују доказе упале (повишена брзина седиментације еритроцита и ниво Ц-реактивног протеина) и често благу анемију. Око 70% пацијената има циркулишући реуматоидни фактор (аутоантитело против имуноглобулина ИгГ класе). У раним случајевима, радиолошки преглед шака и стопала је често нормалан, али касније код већине пацијената се јављају радиолошки докази деструкције зглобова (ерозије). Дијагноза реуматоидног артритиса заснива се на мешавини клиничких, лабораторијских и радиолошких налаза (види слику 3).

Слика 3. Критеријуми за дијагнозу реуматоидног артритиса.

Болести које најчешће изазивају диференцијално дијагностичке проблеме су дегенеративне болести зглобова руку, артритис након инфекција, спондилартропатије и неке ретке болести везивног ткива (Смернице 1992).

Едукација пацијената за смањење оптерећења зглобова, употреба ергономских апарата, добре обуће и правилно лечење инфекција чине основу превентивних мера. Смернице за лечење су дате у табели 1.

Табела 1. Смернице за лечење реуматоидног артритиса

Спондилартропатије

Епидемиологија и етиологија

Спондилартропатије укључују типичне клиничке ентитете као што су анкилозантни спондилитис и неки облици артритиса који су повезани са псоријазом, са хроничним инфламаторним болестима црева или са бактеријским инфекцијама урогениталног тракта или црева (тзв. реактивни артритис). Болести су честе. Преваленција најхроничнијег облика, анкилозирајућег спондилитиса, у западној популацији варира између 0.1 и 1.8% (Гран и Хусби 1993). Процењује се да се три нова случаја пролазног артритиса, као што је реактивни артритис, у поређењу са једним пацијентом са анкилозирајућим спондилитисом јављају годишње у популацији од 10,000. Већина пацијената који развијају спондилартропатију су младе одрасле особе, између 20 и 40 година. Постоје докази да се средња појава симптома код пацијената са анкилозирајућим спондилитисом повећава (Цалин ет ал. 1988).

Спондилартропатије имају јаку генетску компоненту јер већина пацијената има наследни генетски маркер, ХЛА-Б27. Учесталост овог маркера је око 7 до 15% у западној популацији; 90 до 100% пацијената са анкилозирајућим спондилитисом и 70 до 90% пацијената са реактивним артритисом су позитивни на ХЛА-Б27. Међутим, на нивоу популације, већина испитаника са овим маркером је здрава. Због тога се сматра да су за настанак болести, поред генетске подложности, потребни и егзогени фактори. Такви фактори покретања укључују бактеријске инфекције у урогениталном тракту или у цревима (табела 2) кожне лезије и хроничне инфламаторне болести црева. Докази у прилог инфекцијама су најдиректнији у случају реактивног артритиса. Инфекције салмонелом су у великом порасту, као последица чега се може очекивати пораст случајева са компликацијама на зглобовима. Пољопривреда и живина могу бити извори ових инфекција. Што се тиче инфекција јерсинијом, свиње имају бактерије јерсиниа у својим крајницима. Сугерише се да клање праћено складиштењем месних производа на хладном доприноси ширењу инфекција код људи. Код пацијената са анкилозирајућим спондилитисом, међутим, обично се не може пратити никаква претходна инфекција као почетни догађај. Недавни резултати су се, међутим, фокусирали на откриће да пацијенти са анкилозирајућим спондилитисом често имају асимптоматску хроничну упалу црева, која може послужити као окидач или као допринос запаљенском жаришту у хроничности болести.

Табела 2. Инфекције за које се зна да изазивају реактивни артритис

Знаци и симптоми

Периферни артритис је асиметричан, захвата велике зглобове и има склоност ка ниским екстремитетима. Пацијенти често имају и инфламаторни бол у доњем делу леђа, погоршан ноћу и олакшан покретом, а не мировањем. Типична карактеристика је склоност ка запаљењу споја између тетива и костију (ентезопатија), која се може манифестовати као бол испод пете или у калканеусу при инсерцији Ахилове тетиве. Поред запаљења у зглобовима и на лигаментозним инсерцијама, пацијенти могу имати и симптоме упале у очима (иритис или коњуктивитис), кожи (псоријаза, лезије коже на длановима, табанима или индурација ногу) и понекад у срцу.

Следе дијагностички критеријуми за спондилартропатију (Доугадос ет ал. 1991).

Инфламаторни бол у доњем делу леђа

or

Упала зглобова (синовитис):

• асиметрична
• склоност ниским екстремитетима

најмање једно од следећег:

• позитивна породична анамнеза за спондилартропатију
• псоријаза
• запаљенска болест црева
• бол у задњици се мења са једне на другу страну
• бол на споју између тетиве и кости (ентезопатија).

Пацијенти са анкилозирајућим спондилитисом имају бол у доњем делу леђа, погоршан ноћу, и осетљивост између кичме и карлице у сакроилијакалним зглобовима. Могу имати ограничену покретљивост кичме са осетљивошћу у грудима. Трећина пацијената има периферни артритис и ентезопатију. Камен темељац дијагнозе анкилозирајућег спондилитиса је присуство радиолошких промена у сакроилијакалним зглобовима; долази до губитка простора између зглобова и коштаних израслина. Такве промене доприносе дијагностичкој тачности пацијената са спондилартропатијом, али су неопходне само у случају анкилозирајућег спондилитиса.

гихт

Епидемиологија и етиологија

Гихт је метаболички поремећај који је најчешћи узрок инфламаторног артритиса код мушкараца. Његова преваленција код одраслих варира од 0.2 до 0.3 на 1000, а износи 1.5% код одраслих мушкараца. Преваленција гихта се повећава са годинама и са повећањем нивоа урата у серуму.

Хиперурикемија (висок ниво мокраћне киселине у серуму) је фактор ризика. Фактори који доприносе томе су хроничне болести бубрега које доводе до бубрежне инсуфицијенције, хипертензије, употреба диуретичких лекова, висок унос алкохола, изложеност олову и гојазност. Напади гихта су изазвани хиперсатурацијом зглобне течности мокраћном киселином; преципитирани кристали иритирају зглоб, уз развој акутног артритиса.

Знаци и симптоми

Природни ток гихта пролази кроз неколико фаза од асимптоматске хиперурикемије до акутног гихтног артритиса, асимптоматских периода и до хроничног тофацеозног гихта (гихт са чворићима).

Акутни гихтни артритис се често манифестује као акутна упала у једном зглобу, обично на дну ножног прста. Зглоб је веома осетљив, отечен и веома болан; често је црвена. Акутни напад може спонтано престати у року од неколико дана. Ако се не лече, може доћи до поновљених напада, а код неких пацијената они се настављају (током наредних година) тако да пацијент развије хронични артритис. Код ових пацијената, наслаге урата могу се приметити у ушним спиралама, на лактовима или на Ахиловим тетивама, где формирају неосетљиве поткожне опипљиве масе (тофи).

Инфецтиоус Артхритис

Епидемиологија и етиологија

Код деце, инфективни артритис се често развија код претходно здравог детета, али одрасли често имају неки предиспонирајући фактор, као што су дијабетес, хронични артритис, употреба глукокортикостероида или имуносупресивне терапије, претходне ињекције или трауме у зглобу. Пацијенти са ендопротезом су такође подложни инфекцијама у оперисаном зглобу.

Бактерије су најчешће узрочници инфективног артритиса. Код пацијената са ослабљеним имунитетом могу се наћи гљивице. Иако је бактеријска инфекција у зглобу ретка, веома је важно препознати, јер, ако се не лечи, инфекција брзо уништава зглоб. Микроби могу доћи до зглоба циркулацијом (септичка инфекција), директном пенетрирајућом раном или током ињекције у зглоб, или из суседног инфективног жаришта.

Знаци и симптоми

У типичном случају, пацијент има акутно запаљење зглоба, обично у једном зглобу, који је болан, врућ, црвен и осетљив на покрете. Постоје општи симптоми инфекције (грозница, мрзлица) и лабораторијски докази акутне упале. Аспирација зглоба је замућена, а микроскопским прегледом се види велики број белих крвних зрнаца, са позитивним мрљама и културама на бактерије. Пацијент може имати знаке жаришта инфекције на другом месту, као што је упала плућа.

Osteoporoza

Епидемиологија и етиологија

Коштана маса се повећава од детињства до адолесценције. Жене добијају 15% мању густину костију од мушкараца. Највиша је између 20 и 40 година, након чега долази до сталног смањења. Остеопороза је стање у којем се коштана маса смањује и кости постају подложне прелому. Остеопороза је главни узрок морбидитета код старијих особа. Најважнија манифестација су преломи лумбалног и кука. Око 40% жена које су достигле 70 година патиле су од прелома.

На максималну коштану масу утичу генетски фактори. Код жена се коштана маса смањује након менопаузе. Смањење коштане масе код мушкараца је мање изражено него код жена. Поред недостатка естрогена, други фактори утичу на брзину губитка коштане масе и развој остеопорозе. То укључује физичку неактивност, малу количину калцијума у ​​исхрани, пушење, конзумацију кафе и ниску телесну тежину. Употреба системске терапије кортикостероидима је такође повезана са повећаним ризиком од остеопорозе.

Знаци и симптоми

Остеопороза може бити асимптоматска. С друге стране, најизразитија манифестација остеопорозе је фрактура костију, типично прелом кука, пршљенова (кичме) и ручног зглоба. Преломи кука и ручног зглоба обично су резултат пада, али преломи пршљенова могу се развити подмукло након тривијалне трауме. Пацијент има болове у леђима, кифозу и губитак висине.

Рак костију

Епидемиологија и етиологија

Примарни малигни тумори костију су ретки. Најчешће се јављају код деце и младих. Остеосарком је најчешћи од малигних тумора костију. Најчешће се примећује у другој деценији живота, а код старијих особа може настати као последица болести костију (Пагетова болест). Евингов сарком се такође најчешће примећује код деце, код којих се јављају деструктивне промене у карлици или дугим костима. Малигни тумори који потичу из хрскавице (хондросарком) могу се јавити у многим подручјима хрскавице. Код одраслих, малигне лезије костију су често метастатске (тј. примарна малигна болест је негде другде у телу).

Већина малигних примарних тумора нема познату етиологију. Међутим, Пагетова болест костију, остеомијелитис, остеонекроза и зрачење су повезани са малигном трансформацијом. Метастазе у костима су честе код примарних карцинома дојке, плућа, простате, бубрега или штитне жлезде.

Знаци и симптоми

Код пацијената са остеосаркомом присутни су бол, ограничење покрета и оток. Поред бола у костима, пацијенти са Евинговим саркомом често имају системске симптоме као што су грозница, малаксалост и мрзлица. Хондросаркоми могу изазвати различите симптоме у зависности од места тумора и његових хистолошких детаља.

Остеомиелитис

Епидемиологија и етиологија

Остеомијелитис је инфекција костију која је обично бактеријска, али може бити гљивична или вирусна. Код иначе здраве особе, остеомијелитис је ретка појава, али код пацијената са хроничним болестима као што су дијабетес или реуматоидни артритис, инфекција у телу може се ширити крвотоком или директном инвазијом на кости. Код деце, најповољније место за ширење је осовина дуге кости, али код одраслих инфекција је често у кичми. Фокална тачка из које се инфекција може ширити крвотоком или директном инвазијом, пенетрирајућа или тупа траума, претходна ортопедска операција (уградња протезе) може бити компликована остеомијелитисом.

Знаци и симптоми

Акутна инфекција костију дугих костију повезана је са грозницом, мрзлицом и болом у костима. Остеомијелитис кичме може изазвати нејасније симптоме са прогресивним болом и ниском температуром. Инфекције око протезе изазивају бол и осетљивост при померању оперисаног зглоба.

Назад