Неуротоксични синдроми, изазвани супстанцама које негативно утичу на нервно ткиво, представљају један од десет водећих професионалних поремећаја у Сједињеним Државама. Неуротоксични ефекти представљају основу за утврђивање критеријума ограничења излагања за приближно 40% агенаса које Национални институт за безбедност и здравље на раду Сједињених Држава (НИОСХ) сматра опасним.

Неуротоксин је свака супстанца која може да омета нормалну функцију нервног ткива, изазивајући неповратно оштећење ћелије и/или резултирајући ћелијском смрћу. У зависности од својих посебних својстава, дати неуротоксин ће напасти одабрана места или специфичне ћелијске елементе нервног система. Та једињења, која су неполарна, имају већу растворљивост у липидима и стога имају већи приступ нервном ткиву од високо поларних хемикалија које су мање растворљиве у липидима. Тип и величина ћелија и различити неуротрансмитерски системи погођени у различитим регионима мозга, урођени заштитни механизми детоксикације, као и интегритет ћелијских мембрана и интрацелуларних органела утичу на неуротоксичне одговоре.

Неурони (функционална ћелијска јединица нервног система) имају високу брзину метаболизма и изложени су највећем ризику од оштећења неуротоксичних средстава, а затим следе олигодендроцити, астроцити, микроглија и ћелије капиларног ендотела. Промене у структури ћелијске мембране нарушавају ексцитабилност и отежавају пренос импулса. Токсични ефекти мењају форму протеина, садржај течности и способност јонске размене мембрана, што доводи до отицања неурона, астроцита и оштећења деликатних ћелија које облажу крвне капиларе. Поремећај механизама неуротрансмитера блокира приступ постсинаптичким рецепторима, производи лажне неуротрансмитерске ефекте и мења синтезу, складиштење, ослобађање, поновно узимање или ензимску инактивацију природних неуротрансмитера. Дакле, клиничке манифестације неуротоксичности су одређене низом различитих фактора: физичким карактеристикама неуротоксичне супстанце, дозом изложености њој, рањивости ћелијског циља, способношћу организма да метаболише и излучи токсин и репаративне способности захваћених структура и механизама. У табели 1 су наведене различите изложености хемикалијама и њихови неуротоксични синдроми.

Табела 1. Изложеност хемикалијама и повезани неуротоксични синдроми

 ¹ (а), акутна; (ц), хронично.

Извор: Измењено од Фелдман 1990, уз дозволу издавача.

Постављање дијагнозе неуротоксичног синдрома и његово разликовање од неуролошких болести ненеуротоксичне етиологије захтева разумевање патогенезе неуролошких симптома и уочених знакова и симптома; свест да одређене супстанце могу да утичу на нервно ткиво; документација о изложености; доказ присуства неуротоксина и/или метаболита у ткивима оболеле особе; и пажљиво одређивање временског односа између излагања и појаве симптома са накнадним смањењем симптома након што се излагање заврши.

Доказ да је одређена супстанца достигла ниво дозе токсичне супстанце обично недостаје након појаве симптома. Осим ако је праћење животне средине у току, висок индекс сумње је неопходан да би се препознали случајеви неуротоксиколошких повреда. Идентификовање симптома који се односе на централни и/или периферни нервни систем може помоћи клиничару да се фокусира на одређене супстанце, које имају већу склоност за један или други део нервног система, као могуће кривце. Конвулзије, слабост, тремор/трзање, анорексија (губитак тежине), поремећај равнотеже, депресија централног нервног система, наркоза (стање ступора или несвести), поремећај вида, поремећај сна, атаксија (немогућност координације вољних покрета мишића), умор и Тактилни поремећаји су уобичајени симптоми након излагања одређеним хемикалијама. Констелације симптома формирају синдроме повезане са излагањем неуротоксичним средствима.

Бихевиорални синдроми

Код неких радника описани су поремећаји са претежно карактеристикама понашања у распону од акутне психозе, депресије и хроничне апатије. Неопходно је разликовати оштећење памћења повезано са другим неуролошким болестима, као што су Алцхајмерова болест, артериосклероза или присуство тумора на мозгу, од когнитивних дефицита повезаних са излагањем токсичним супстанцама органским растварачима, металима или инсектицидима. Пролазни поремећаји свести или епилептични напади са или без придруженог моторичког захвата морају се идентификовати као примарна дијагноза одвојено од поремећаја свести који се појављују слично неуротоксичним ефектима. Субјективни и бихевиорални токсични синдроми као што су главобоља, вртоглавица, умор и промена личности манифестују се као блага енцефалопатија са опијеношћу и могу указивати на присуство угљен-моноксида, угљен-диоксида, олова, цинка, нитрата или мешаних органских растварача. Стандардизовано неуропсихолошко тестирање је неопходно да би се документовали елементи когнитивног оштећења код пацијената за које се сумња на токсичну енцефалопатију, и они се морају разликовати од оних дементних синдрома узрокованих другим патологијама. Специфични тестови који се користе у дијагностичким батеријама тестова морају укључивати широки узорак тестова когнитивних функција који ће генерисати предвиђања о пацијентовом функционисању и свакодневном животу, као и тестове за које је раније показано да су осетљиви на ефекте познатих неуротоксина. Ове стандардизоване батерије морају да садрже тестове који су валидирани на пацијентима са специфичним типовима оштећења мозга и структурним дефицитима, како би се јасно одвојили ова стања од неуротоксичних ефеката. Поред тога, тестови морају укључивати мере интерне контроле за откривање утицаја мотивације, хипохондрије, депресије и тешкоћа у учењу, и морају садржати језик који узима у обзир културне, као и образовне позадинске ефекте.

Континуум постоји од благог до озбиљног оштећења централног нервног система које доживљавају пацијенти изложени токсичним супстанцама:

• Органски афективни синдром (Ефекат типа И), у којој преовлађују благи поремећаји расположења као главна притужба пацијента, са карактеристикама које су најконзистентније са онима код органских афективних поремећаја депресивног типа. Чини се да је овај синдром реверзибилан након престанка излагања узрочнику.
• Блага хронична токсична енцефалопатија, код којих је, поред поремећаја расположења, израженије оштећење централног нервног система. Пацијенти имају доказе о поремећају памћења и психомоторне функције што се може потврдити неуропсихолошким тестирањем. Поред тога, могу се уочити карактеристике визуелног просторног оштећења и формирања апстрактног концепта. Активности у свакодневном животу и радни учинак су нарушени.
• Трајна промена личности или расположења (Ефекат типа ИИА) or оштећење интелектуалне функције (тип ИИ) може се видети. Код благе хроничне токсичне енцефалопатије, ток је подмукао. Карактеристике могу постојати након престанка излагања и постепено нестати, док се код неких особа може приметити трајно оштећење функције. Ако се изложеност настави, енцефалопатија може напредовати у тежи стадијум.
• In тешка хронична токсична енцефалопатија (Ефекат типа ИИИ) примећују се деменција са глобалним погоршањем памћења и други когнитивни проблеми. Клинички ефекти токсичне енцефалопатије нису специфични за дати агенс. Хронична енцефалопатија повезана са толуеном, оловом и арсеном не разликује се од оне код других токсичних етиологија. Међутим, присуство других повезаних налаза (поремећаји вида са метил алкохолом) може помоћи у разликовању синдрома према одређеној хемијској етиологији.

Радници који су изложени растварачима током дужег временског периода могу имати трајне поремећаје у функционисању централног нервног система. Пошто је забележен вишак субјективних симптома, укључујући главобољу, умор, оштећење памћења, губитак апетита и дифузне болове у грудима, често је тешко потврдити овај ефекат у било ком појединачном случају. Епидемиолошка студија која је упоређивала молере који су били изложени растварачима са неекспонираним индустријским радницима показала је, на пример, да су сликари имали значајно ниже просечне резултате на психолошким тестовима који су мерили интелектуални капацитет и психомоторну координацију од референтних субјеката. Сликари су такође имали знатно ниже перформансе од очекиваних на тестовима памћења и времена реакције. Такође су биле очигледне разлике између радника који су неколико година били изложени млазном гориву и неекспонираних радника у тестовима који су захтевали велику пажњу и велику брзину сензорне моторике. Поремећаји психолошких перформанси и промене личности такође су пријављени код фарбара аутомобила. То укључује визуелно и вербално памћење, смањење емоционалне реактивности и лош учинак на тестовима вербалне интелигенције.

Недавно, контроверзни неуротоксични синдром, вишеструка хемијска осетљивост, је описано. Такви пацијенти развијају различите карактеристике које укључују вишеструке органске системе када су изложени чак ниским нивоима различитих хемикалија које се налазе на радном месту и околини. Поремећај расположења карактерише депресија, умор, раздражљивост и слаба концентрација. Ови симптоми се поново јављају након излагања предвидљивим стимулусима, изазваним хемикалијама различитих структурних и токсиколошких класа, и на нивоима много нижим од оних који изазивају нежељене реакције у општој популацији. Многи од симптома вишеструке хемијске осетљивости деле особе које показују само благи облик поремећаја расположења, главобољу, умор, раздражљивост и заборавност када се налазе у згради са лошом вентилацијом и са отпуштањем испарљивих супстанци из синтетичких грађевинских материјала. и теписи. Симптоми нестају када напусте ово окружење.

Поремећаји свести, напади и кома

Када је мозак лишен кисеоника — на пример, у присуству угљен моноксида, угљен-диоксида, метана или агенаса који блокирају дисање ткива, као што је цијановодонична киселина, или оних који изазивају масивну импрегнацију нерва као што су неки органски растварачи — поремећаји може доћи до свести. Губитку свести могу претходити напади код радника који су били изложени антихолинестеразним супстанцама као што су органофосфатни инсектициди. Напади се могу јавити и код оловне енцефалопатије повезане са отицањем мозга. Манифестације акутне токсичности након тровања органофосфатима имају манифестације аутономног нервног система које претходе појави вртоглавице, главобоље, замагљеног вида, миозе, болова у грудима, повећане бронхијалне секреције и конвулзија. Ови парасимпатички ефекти се објашњавају инхибиторним дејством ових токсичних супстанци на активност холинестеразе.

Поремећаји кретања

Спорост кретања, повећан тонус мишића и абнормалности држања примећени су код радника изложених мангану, угљен-моноксиду, угљен-дисулфиду и токсичности нуспроизвода меперидина, 1-метил-4-фенил-1,2,3,6 -тетрахидропиридин (МПТП). Понекад се може чинити да појединци имају Паркинсонову болест. Паркинсонизам услед излагања токсичним супстанцама има карактеристике других нервних поремећаја као што су хореја и атетоза. У овим случајевима се не примећује типичан тремор „котрљања таблета“, а обично случајеви не реагују добро на лек леводопу. Дискинезија (оштећење снаге вољних покрета) може бити чест симптом тровања бромометаном. Могу се видети грчеви прстију, лица, перибукалних мишића и врата, као и грчеви екстремитета. Тремор је уобичајен након тровања живом. Очигледнији тремор повезан са атаксијом (недостатак координације мишићне акције) примећује се код појединаца након инхалације толуена.

Опсоцлонус је ненормалан покрет очију који је трзав у свим правцима. Ово се често види код енцефалитиса можданог дебла, али може бити и карактеристика након излагања хлордекону. Абнормалност се састоји од неправилних рафала наглих, невољних, брзих, симултаних трзаја оба ока на коњугован начин, могуће вишесмерних код особа са тешком болешћу.

Главобоља

Уобичајене притужбе на бол у глави након излагања различитим металним испарењима као што су испарења цинка и других растварача могу бити последица вазодилатације (ширења крвних судова), као и церебралног едема (отицања). Доживљавање бола је уобичајено за ова стања, као и за стања угљен моноксида, хипоксије (мало кисеоника) или угљен-диоксида. Сматра се да „синдром болесне зграде“ изазива главобоље због вишка угљен-диоксида присутног у слабо проветреном простору.

Периферна неуропатија

Периферна нервна влакна која служе моторним функцијама почињу у моторним неуронима у вентралном рогу кичмене мождине. Моторни аксони се протежу периферно до мишића које инервирају. Сензорно нервно влакно има тело нервних ћелија у ганглију дорзалног корена или у дорзалној сивој материји кичмене мождине. Након што добију информације са периферије откривене на дисталним рецепторима, нервни импулси се воде централно до тела нервних ћелија где се повезују са путевима кичмене мождине преносећи информације до можданог стабла и можданих хемисфера. Нека сензорна влакна имају непосредне везе са моторним влакнима унутар кичмене мождине, обезбеђујући основу за рефлексну активност и брзе моторичке реакције на штетне сензације. Ови сензорно-моторички односи постоје у свим деловима тела; кранијални нерви су периферни нервни еквиваленти који настају у можданом стаблу, а не у неуронима кичмене мождине. Сензорна и моторна нервна влакна путују заједно у сноповима и називају се периферним нервима.

Токсични ефекти периферних нервних влакана могу се поделити на оне који првенствено утичу на аксоне (аксонопатије), на оне који су укључени у дистални сензорно-моторички губитак и на оне који првенствено утичу на мијелинску овојницу и Сцхваннове ћелије. Аксонопатије су евидентне у раним фазама у доњим екстремитетима где су аксони најдужи и најудаљенији од тела нервних ћелија. Насумична демијелинизација се јавља у сегментима између Ранвијеових чворова. Ако дође до довољног оштећења аксона, следи секундарна демијелинизација; све док су аксони очувани, може доћи до регенерације Шванових ћелија и ремијелинације. Образац који се често примећује код токсичних неуропатија је дистална аксонопатија са секундарном сегментном демијелинизацијом. Губитак мијелина смањује брзину провођења нервних импулса. Дакле, постепени почетак повременог пецкања и утрнулости који напредује до недостатка осећаја и непријатних сензација, слабости мишића и атрофије настаје услед оштећења моторних и сензорних влакана. Смањени или одсутни рефлекси тетива и анатомски конзистентни обрасци сензорног губитка, који више захватају доње екстремитете него горње, карактеристике су периферне неуропатије.

Моторне слабости се могу приметити у дисталним екстремитетима и напредовати до нестабилног хода и немогућности хватања предмета. Дистални делови екстремитета су захваћени у већој мери, али тешки случајеви могу такође изазвати слабост проксималног мишића или атрофију. Групе мишића екстензора су укључене пре флексора. Симптоми понекад могу напредовати неколико недеља чак и након уклањања излагања. Погоршање функције нерва може трајати неколико недеља након уклањања из излагања.

У зависности од врсте и тежине неуропатије, електрофизиолошки преглед периферних нерава је користан за документовање оштећене функције. Може се приметити успоравање брзине проводљивости, смањене амплитуде сензорних или моторичких акционих потенцијала или продужене латенције. Успоравање моторних или сензорних брзина проводљивости је генерално повезано са демијелинизацијом нервних влакана. Очување нормалних вредности брзине проводљивости у присуству атрофије мишића указује на аксоналну неуропатију. Изузеци се јављају када дође до прогресивног губитка моторних и сензорних нервних влакана код аксоналне неуропатије што утиче на максималну брзину проводљивости као резултат испадања брже проводних нервних влакана већег пречника. Регенеришућа влакна се јављају у раним фазама опоравка код аксонопатија, код којих је проводљивост успорена, посебно у дисталним сегментима. Електрофизиолошка студија пацијената са токсичним неуропатијама треба да обухвати мерење брзине моторне и сензорне проводљивости у горњим и доњим екстремитетима. Посебну пажњу треба посветити првенствено сензорним проводним карактеристикама суралног нерва у нози. Ово је од велике вредности када се сурални нерв затим користи за биопсију, обезбеђујући анатомску корелацију између хистологије нервних влакана и карактеристика проводљивости. Диференцијална електрофизиолошка студија проводних способности проксималних сегмената у односу на дисталне сегменте нерва је корисна у идентификацији дисталне токсичне аксонопатије или за локализацију неуропатског блока проводљивости, вероватно услед демијелинизације.

Разумевање патофизиологије сумње на неуротоксичну полинеуропатију има велику вредност. На пример, код пацијената са неуропатијом изазваном н-хексаном и метилбутил кетоном, брзине проводљивости моторних нерава су смањене, али у неким случајевима вредности могу пасти у нормалне опсеге ако се стимулишу само најбржа влакна која се користе као резултат мерења. . Пошто неуротоксични хексакарбонски растварачи изазивају дегенерацију аксона, секундарне промене настају у мијелину и објашњавају укупно смањење брзине проводљивости упркос вредности унутар нормалног опсега коју производе очувана проводна влакна.

Електрофизиолошке технике укључују специјалне тестове осим студија брзине директне проводљивости, амплитуде и латенције. Соматосензорни евоцирани потенцијали, слушни евоцирани потенцијали и визуелни евоцирани потенцијали су начини проучавања карактеристика сензорних проводних система, као и специфичних кранијалних нерава. Аферентно-еферентно коло се може тестирати коришћењем тестова рефлекса трептања који укључују реакције мишића од 5. кранијалног нерва до 7. кранијално инервираних мишића; Х-рефлекси укључују сегментне путеве моторичких рефлекса. Стимулација вибрацијама издваја већа влакна из мањих укључених влакана. Доступне су добро контролисане електронске технике за мерење прага потребног за изазивање одговора, а затим за одређивање брзине кретања тог одговора, као и амплитуде мишићне контракције, или амплитуде и шаблона изазваног сензорног акционог потенцијала. . Сви физиолошки резултати морају бити процењени у светлу клиничке слике и са разумевањем основног патофизиолошког процеса.

Zakljucak

Диференцијација неуротоксичног синдрома од примарне неуролошке болести представља велики изазов за лекаре у радном окружењу. Стицање добре историје, одржавање високог степена сумњичавости и адекватно праћење појединца, као и групе појединаца, неопходно је и награђује. Рано препознавање болести у вези са токсичним агенсима у њиховој околини или са одређеном професионалном изложеношћу је критично, пошто правилна дијагноза може довести до раног уклањања појединца од опасности од текућег излагања отровној супстанци, спречавајући могућа неповратна неуролошка оштећења. Штавише, препознавање најранијих погођених случајева у одређеном окружењу може довести до промена које ће заштитити друге који још нису били погођени.

Назад