Рак бубрега

Епидемиологија

Историјски гледано, рак бубрега се користио за означавање свих малигнитета бубрежног система (карцином бубрежних ћелија (РЦЦ), ИЦД-9 189.0; бубрежна карлица, ИЦД-9 189.1; и уретера, ИЦД-9 189.2) или само РЦЦ. Ова категоризација је довела до одређене конфузије у епидемиолошким студијама, што је резултирало потребом да се детаљно испитају претходно пријављени подаци. РЦЦ чини 75 до 80% укупног броја, а остатак су првенствено карциноми прелазних ћелија бубрежне карлице и уретера. Раздвајање ова два типа карцинома је прикладно јер је патогенеза РЦЦ-а и карцинома прелазних ћелија прилично различита, а епидемиолошки фактори ризика су различити, као и знаци и симптоми две болести. Овај одељак се фокусира на РЦЦ.

Главни идентификовани фактор ризика за рак бубрега је пушење, праћено сумњивим, али лоше дефинисаним факторима ризика на радном месту и околини. Процењује се да би елиминација пушења дувана смањила инциденцу рака бубрега за 30 до 40% у индустријализованим земљама, али професионалне детерминанте РЦЦ-а нису добро утврђене. Ризик који се може приписати популацији услед професионалне изложености процењен је на између нуле, на основу препознате канцерогенезе, и 21%, на основу вишецентричне студије случај-контрола на више локација у области Монтреала у Канади. Рани биомаркери ефекта у вези са биомаркерима изложености треба да помогну у разјашњавању важних фактора ризика. У епидемиолошким студијама пронађено је неколико занимања и индустрија које укључују повећан ризик од рака бубрега. Међутим, са могућим изузетком агенаса који се користе у хемијском чишћењу и изложености у преради нафте, доступни докази нису доследни. Статистичка анализа података о епидемиолошкој изложености у односу на биомаркере осетљивости и ефекта ће разјаснити додатне етиолошке узроке.

Неколико епидемиолошких студија повезало је специфичне индустрије, занимања и професионалне изложености са повећаним ризиком од карцинома бубрежних ћелија. Образац који произлази из ових студија није у потпуности конзистентан. Рафинација нафте, штампа, хемијско чишћење и вожња камиона су примери послова повезаних са превеликим ризиком од рака бубрега. Пољопривредници обично показују смањени ризик од РЦЦ, али данска студија је повезала дуготрајну изложеност инсектицидима и хербицидима са скоро четвороструким вишком ризика од РЦЦ. Овај налаз захтева потврду у независним подацима, укључујући спецификацију могуће узрочне природе повезаности. Остали производи за које се сумња да су повезани са РЦЦ укључују: разне деривате угљоводоника и раствараче; производи прераде нафте; нафта, катран и производи од смоле; издувни гасови бензина; гориво за млазне; емисије млазних и дизел мотора; једињења арсена; кадмијум; једињења хрома (ВИ); неорганска једињења олова; и азбест. Епидемиолошке студије повезују излагање испарењу бензина на радном месту са ризиком од рака бубрега, неки на начин доза-одговор, што је феномен примећен код мужјака пацова због излагања безоловној бензинској пари. Ови налази добијају извесну потенцијалну тежину, с обзиром на широко распрострањену изложеност људи испарењима бензина у малопродајним бензинским станицама и недавно повећање инциденције рака бубрега. Бензин је сложена мешавина угљоводоника и адитива, укључујући бензен, који је познати канцероген за људе.

Ризик од рака бубрега није конзистентно повезан са друштвеном класом, иако је повећан ризик повремено повезан са вишим социо-економским статусом. Међутим, у неким популацијама је примећен обрнути градијент, ау неким другим није се појавио јасан образац. Могуће је да су ове варијације повезане са животним стилом. Студије са мигрантима показују модификацију ризика РЦЦ у односу на ниво популације земље домаћина, сугеришући да су фактори животне средине важни у развоју овог малигнитета.

Осим нефробластома (Вилмсовог тумора), који је канцер у детињству, рак бубрега се обично јавља након 40. године живота. Процењује се да је 127,000. глобално забележено 1.7 нових случајева рака бубрега (укључујући РЦЦ и карцином прелазних ћелија (ТЦЦ) бубрежне карлице и уретера), што одговара 1985% укупне инциденције рака у свету. Учесталост рака бубрега варира међу популацијама . Високе стопе су пријављене и за мушкарце и за жене у Северној Америци, Европи, Аустралији и Новом Зеланду; ниске стопе у Меланезији, средњој и источној Африци и југоисточној и источној Азији. Инциденција рака бубрега је у порасту у већини западних земаља, али је у неколико стагнирала. Стандардизована инциденција рака бубрега 1985. године била је највећа у Северној Америци и западној, северној и источној Европи, а најнижа у Африци, Азији (осим јапанских мушкараца) и Пацифику. Рак бубрега је чешћи код мушкараца него код жена и сврстава се међу десет најчешћих карцинома у низу земаља.

Карцином прелазних ћелија (ТЦЦ) бубрежне карлице је повезан са сличним етиолошким агенсима као рак мокраћне бешике, укључујући хроничну инфекцију, камење и аналгетике који садрже фенацетин. Балканска нефропатија, споро прогресивна, хронична и фатална нефропатија која преовладава у балканским земљама, повезана је са високом стопом тумора бубрежне карлице и уретера. Узроци балканске нефропатије су непознати. Прекомерна изложеност охратоксину А, који се сматра могућим канцерогеним за људе, повезана је са развојем балканске нефропатије, али се не може искључити улога других нефротоксичних агенаса. Охратоксин А је токсин који производе гљиве који се може наћи у многим намирницама, посебно у житарицама и производима од свињетине.

Скрининг и дијагноза рака бубрега

Образац знакова и симптома РЦЦ варира међу пацијентима, чак и до стадијума када се појављују метастазе. Због локације бубрега и покретљивости суседних органа према маси која се шири, ови тумори су често веома велики у време клиничке детекције. Иако је хематурија примарни симптом РЦЦ, крварење се јавља касно у поређењу са туморима прелазних ћелија због интра-реналне локације РЦЦ. РЦЦ се сматра „сном лекара”, али „хируршком проклетством” због занимљиве констелације симптома везаних за паранеопластичне синдроме. Пријављене су супстанце које повећавају број црвених крвних зрнаца, калцијум и факторе који опонашају абнормалну функцију надбубрежне жлезде, а примећени су и абдоминална маса, губитак тежине, умор, бол, анемија, абнормална функција јетре и хипертензија. Компјутеризована аксијална томографија (ЦАТ скенирање) абдомена и ултразвук се наручују од стране лекара са повећаном учесталошћу, па се сходно томе процењује да се 20% РЦЦ дијагностикује случајно као резултат процене других здравствених проблема.

Клиничка процена случаја РЦЦ се састоји од физичког прегледа да би се идентификовала бочна маса, која се јавља код 10% пацијената. Рендгенски снимак бубрега са контрастом може оцртати бубрежну масу, а чврста или цистична природа обично се разјашњава ултразвуком или ЦАТ скенирањем. Тумори су високо васкуларни и имају карактеристичан изглед када се у артерију убризга радио-непровидни контрастни материјал. Артериографија се ради да би се тумор емболизирао ако је веома велик или да би се дефинисала доток артеријске крви ако се очекује делимична нефректомија. Аспирација танком иглом може се користити за узорковање сумњивог РЦЦ.

Локализовани тумори РЦЦ-а се хируршки уклањају регионалним лимфним чворовима и, оперативно, важно је рано подвезивање артерије и вене. Симптоматски, пацијент може бити побољшан уклањањем великих тумора или тумора који крваре који су дали метастазе, али то не побољшава преживљавање. Код метастатских тумора, локализована контрола бола се може постићи радиотерапијом, али третман избора за метастатску болест су модификатори биолошког одговора (интерлеукин-2 или α-интерферон), иако се хемотерапија повремено користи сама или у комбинацији са другим терапијама.

Маркери као што је ген рака на хромозому 3 примећени у породицама рака и код вон Хипел-Линдауове болести могу послужити као биомаркери осетљивости. Иако су пријављени антигени туморских маркера за РЦЦ, тренутно не постоји начин да се они поуздано открију у урину или крви са адекватном осетљивошћу и специфичношћу. Ниска преваленција ове болести у општој популацији захтева високу специфичност и тест осетљивости за рано откривање болести. Професионалне групе у ризику би потенцијално могле бити прегледане ултразвуком. Процена овог тумора остаје изазов за основног научника, молекуларног епидемиолога и клиничара.

Рак бешике

Епидемиологија

Више од 90% карцинома бешике у Европи и Северној Америци су карциноми прелазних ћелија (ТЦЦ). Карцином сквамозних ћелија и аденокарцином чине 5 и 1%, респективно, карцинома бешике у овим регионима. Дистрибуција хистопатолошких типова рака мокраћне бешике је упадљиво различита у регионима као што су Блиски исток и Африка где је рак мокраћне бешике повезан са шистозомалном инфекцијом. На пример, у Египту, где је шистосомијаза ендемска, а рак бешике главни онкогени проблем, најчешћи тип је карцином сквамозних ћелија, али инциденца ТЦЦ расте са све већом преваленцом пушења цигарета. Дискусија која следи се фокусира на ТЦЦ.

Рак мокраћне бешике и даље је болест од значајног значаја. Он је чинио око 3.5% свих малигнитета у свету 1980. Године 1985. процењено је да је рак мокраћне бешике 11. по учесталости на глобалној скали, осми најчешћи рак међу мушкарцима, са очекиваним укупно 243,000 нових случајева. Највећа инциденција је у седмој деценији живота, а широм света однос мушкараца и жена је око три према један. Инциденција расте у скоро свим популацијама у Европи, посебно код мушкараца. У Данској, где су годишње стопе инциденције међу највишима у свету, 45 на 100,000 мушкараца и 12 на 100,000 жена, недавни тренд је даљи раст од 8 до 9% сваких 5 година. У Азији, веома високе стопе међу Кинезима у Хонг Конгу су стално опадале, али код оба пола инциденција рака мокраћне бешике је и даље много већа него другде у Азији и више него двоструко већа од оне међу Кинезима у Шангају или Сингапуру. Стопе рака бешике међу Кинезима на Хавајима су такође високе.

Пушење цигарета је најважнији етиолошки фактор рака бешике, а професионална изложеност је на другом месту. Процењује се да је дуван одговоран за једну трећину свих случајева рака мокраћне бешике ван региона у којима преовладава шистозомална инфекција. Број случајева рака мокраћне бешике који се 1985. приписују пушењу дувана процењен је на више од 75,000 широм света, и може представљати 50% рака бешике у западној популацији. Чињеница да сви појединци који пуше сличне количине не развијају рак мокраћне бешике истом брзином сугерише да су генетски фактори важни у контроли подложности. Два ароматична амина, 4-аминобифенил и 2-нафтиламин, су карциногени повезани са пушењем цигарета; они се налазе у вишим концентрацијама у „црном дувану” (сушеном на ваздуху) него у „мешаном дувану” (сушеном на ваздуху). Пасивни дим повећава адукте у крви, а доза-одговор формирања адукта је у корелацији са повећаним ризиком од рака мокраћне бешике. Виши нивои формирања адукта су примећени код пушача цигарета који су спори ацетилатори у поређењу са брзим ацетилаторима, што сугерише да генетски наслеђени статус ацетилације може бити важан биомаркер осетљивости. Мања инциденција рака бешике код црних у поређењу са белим расама може се приписати коњугацији канцерогених метаболичких интермедијара сулфотрансферазама које производе електрофиле. Детоксиковани фенолни сулфати могу заштитити уротелијум. Пријављено је да је активност сулфотрансферазе јетре за Н-хидроксиариламине већа код црнаца него белаца. Ово може довести до смањења количине слободних Н-хидроксиметаболита који функционишу као карциногени.

Професионални рак мокраћне бешике је један од најранијих познатих и најбоље документованих професионалних карцинома. Први идентификовани случај професионалног рака мокраћне бешике појавио се неких 20 година након почетка индустрије синтетичких боја у Немачкој. Бројна друга занимања су идентификована у последњих 25 година као професионални ризици од рака мокраћне бешике. Професионална изложеност може допринети до 20% карцинома бешике. Професионално изложени радници су они који раде са катранским смолама, гасификацијом угља и производњом гуме, алуминијума, аурамина и магента, као и они који раде као фризери и бербери. Показало се да ароматични амини изазивају рак мокраћне бешике код радника у многим земљама. Међу овом класом хемикалија су значајне 2-нафтиламин, бензидин, 4-нитробифенил и 3,3р´-дихлоробензидин. Два друга ароматична амина, 4,4´-метилен дианилин (МДА) и 4,4´-метилен-бис-2-хлороанилин (МОЦА) су међу најчешће коришћеним од сумњивих карциногена мокраћне бешике. Остали карциногени повезани са индустријском изложеношћу су углавном неодређени; међутим, ароматични амини су често присутни на радном месту.

Скрининг и дијагноза рака мокраћне бешике

Скрининг за рак мокраћне бешике и даље добија пажњу у потрази за дијагностиковањем рака бешике пре него што постане симптоматски и, вероватно, мање подложан куративном лечењу. Цитологија поништеног урина и анализа урина за хематурију се сматрају кандидатима за скрининг тестове. Кључно питање за скрининг је како идентификовати групе високог ризика, а затим и појединце унутар ових група. Епидемиолошке студије идентификују групе у ризику, док биомаркери потенцијално идентификују појединце унутар група. Генерално, професионални скрининг за рак мокраћне бешике са тестирањем на хематурију и Папаниколау цитологију је био неефикасан.

Побољшано откривање рака мокраћне бешике може бити могуће коришћењем 14-дневног тестирања хемастиком које су описали Месинг и сарадници. Позитиван тест је примећен најмање једном код 84% од 31 пацијента са карциномом бешике најмање 2 месеца пре цистоскопске дијагнозе болести. Овај тест има стопу лажно позитивних резултата од 16 до 20%, при чему половина ових пацијената нема уролошке болести. Ниска цена може учинити овај тест корисним на двослојном екрану у комбинацији са биомаркерима и цитологијом (Ваплес и Месинг 1992).

У недавној студији, моноклонско антитело ДД23 коришћењем квантитативне анализе флуоресцентне слике открило је рак мокраћне бешике у ексфолијираним уроепителним ћелијама. Осетљивост од 85% и специфичност од 95% постигнути су у мешавини транзиционих карцинома ниског и високог степена, укључујући ТаТ1 туморе. Антиген М344 повезан са тумором у комбинацији са ДНК плоидијом имао је осетљивост која се приближава 90%.

Недавне студије показују да комбиновање биомаркера са тестирањем хематурије може бити најбољи приступ. Листа примена квантитативне флуоресцентне уринарне цитологије у комбинацији са биомаркерима је сажета у табели 1. Генетске, биохемијске и морфолошке ране промене ћелија повезане са премалигним стањима подржавају концепт да се појединци у ризику могу идентификовати годинама пре развоја отвореног тумора. малигнитет. Биомаркери осетљивости у комбинацији са биомаркерима ефекта обећавају да ће открити појединце у ризику са још већом прецизношћу. Овај напредак је омогућен захваљујући новим технологијама способним да квантификују фенотипске и генотипске молекуларне промене на нивоу једне ћелије и тако идентификују појединце у ризику. Индивидуална процена ризика олакшава стратификовано, исплативо праћење одабраних група за циљану хемопревенцију.

Табела 1. Примене уринарне цитологије

Детекција ЦИС-а¹ и рак мокраћне бешике

Праћење хируршке терапије:

Праћење бешике након ТУРБТ-а²
Праћење горњег уринарног тракта
Праћење остатка уретре
Праћење преусмеравања урина

Праћење интравезикалне терапије

Одабир интравезикалне терапије

Праћење ефекта ласерске терапије

Евалуација пацијената са хематуријом

Утврђивање потребе за цистоскопијом

Скрининг популација високог ризика:
Групе професионалне изложености
Групе које злоупотребљавају дрогу у ризику од рака мокраћне бешике

Критеријуми одлуке за:
Цистектомија
Сегментна ресекција уретера наспрам нефроуретеректомије

Остале индикације:
Детекција везикоентеричне фистуле
Екстрауролошки тумори који продиру у уринарни тракт
Дефинисање ефикасних хемопревентивних средстава
Праћење ефикасне хемотерапије

¹ ЦИС, карцином ин ситу.

² ТУРБТ, трансуретрална ресекција тумора мокраћне бешике.
Извор: Хемстреет ет ал. 1996.

Знаци и симптоми рака бешике су слични онима код инфекције уринарног тракта и могу укључивати бол при мокрењу, често мокрење и крв и гнојне ћелије у урину. Пошто симптоми инфекције уринарног тракта могу да најављују тумор мокраћне бешике, посебно када су повезани са великом хематуријом код старијих пацијената, потребна је потврда присуства бактерија и велика свест лекара који прегледа. Сваки пацијент који се лечи од инфекције уринарног тракта која се не повуче одмах треба да буде упућен урологу на даљу процену.

Дијагностичка процена рака бешике прво захтева интравенски пијелограм (ИВП) да би се искључила болест горњег тракта у бубрежној карлици или уретерима. Потврда рака мокраћне бешике захтева преглед бешике помоћу светла (цистоскопа) са вишеструким биопсијама које се обављају осветљеним инструментом кроз уретру да би се утврдило да ли је тумор неинвазиван (тј. папиларни или ЦИС) или инвазиван. Насумичне биопсије бешике и уретре простате помажу да се дефинише канцеризација поља и промене ефекта поља. Пацијенти са неинвазивном болешћу захтевају пажљиво праћење, јер су у опасности од каснијих рецидива, иако су стадијум и степен прогресије ретки. Пацијенти који имају рак мокраћне бешике који је већ високог степена или инвазиван на ламину проприа имају подједнако висок ризик од рецидива, али је стадијум прогресије много вероватнији. Стога, они обично добијају интравезикалну инстилацију имуно- или хемотерапеутских агенаса након трансуретралне ресекције. Пацијенти са туморима који инвазију на мусцуларис проприа или даље су много вероватније да већ имају метастазе и ретко се могу лечити конзервативним средствима. Међутим, чак и када се лечи тоталном цистектомијом (стандардна терапија за карцином мокраћне бешике који напада мишиће), 20 до 60% на крају подлегне својој болести, скоро увек због метастаза. Када су регионалне или дисталне метастазе присутне при постављању дијагнозе, 5-годишње стопе преживљавања падају на 35 и 9%, респективно, упркос агресивном лечењу. Системска хемотерапија за метастатски рак мокраћне бешике се побољшава са стопом потпуног одговора која је пријављена на 30%. Недавне студије показују да хемотерапија пре цистектомије може побољшати преживљавање код одабраних пацијената.

Стадирање рака бешике предвиђа биолошки потенцијал за прогресију, метастазу или рецидив у 70% случајева. Стадирање рака мокраћне бешике обично захтева ЦАТ скенирање да би се искључиле метастазе у јетри, радиоизотопско скенирање костију да би се искључило ширење на кост и рендгенски снимак грудног коша или ЦАТ скенирање да би се искључиле метастазе у плућима. Наставља се потрага за биомаркерима у тумору и пољу рака мокраћне бешике који ће предвидети који ће тумори метастазирати или се поново појавити. Доступност ексфолијираних ћелија бешике у испражњеним узорцима обећава коришћење биомаркера за праћење рецидива и за превенцију рака.

Назад