Усклађивање рада и материнства је важно питање јавног здравља у индустријализованим земљама, где више од 50% жена у репродуктивном периоду ради ван куће. Радне жене, синдикати, послодавци, политичари и клиничари траже начине да спрече неповољне репродуктивне исходе изазване радом. Жене желе да наставе да раде док су трудне, па чак и савете свог лекара о модификацијама начина живота током трудноће сматрају превише заштитничким и непотребно рестриктивним.

физиолошке последице трудноће

У овом тренутку, било би корисно размотрити неколико физиолошких последица трудноће које могу ометати рад.

Трудница пролази кроз дубоке промене које јој омогућавају да се прилагоди потребама фетуса. Већина ових промена укључује модификацију физиолошких функција које су осетљиве на промене држања или физичке активности - циркулаторног система, респираторног система и равнотеже воде. Као резултат тога, физички активне труднице могу доживети јединствене физиолошке и физиопатолошке реакције.

Главне физиолошке, анатомске и функционалне модификације којима су подвргнуте труднице су (Мамелле ет ал. 1982):

1. Повећање периферне потребе за кисеоником, што доводи до модификације респираторног и циркулаторног система. Дишни волумен почиње да се повећава у трећем месецу и може износити до 40% вредности за поновну трудноћу до краја трудноће. Последично повећање размене гасова може повећати опасност од удисања токсичних испарљивих материја, док хипервентилација повезана са повећаним плимним волуменом може изазвати кратак дах при напору.
2. Срчани волумен се повећава од самог почетка трудноће, као резултат повећања запремине крви. Ово смањује способност срца да се прилагоди напору и такође повећава венски притисак у доњим удовима, што отежава стајање током дужег периода.
3. Анатомске модификације током трудноће, укључујући преувеличавање дорзолумбалне лордозе, повећање полигона ослонца и повећање запремине абдомена, утичу на статичке активности.
4. Разне друге функционалне модификације се јављају током трудноће. Мучнина и повраћање доводе до умора; дневна поспаност доводи до непажње; промене расположења и осећај анксиозности могу довести до међуљудских сукоба.
5. На крају, занимљиво је приметити да су дневне потребе за енергијом током трудноће еквивалентне потребама од два до четири сата рада.

Због ових дубоких промена, професионална изложеност може имати посебне последице код трудница и може довести до неповољних исхода трудноће.

Епидемиолошке студије услова рада и превременог порођаја

Иако постоји много могућих неповољних исхода трудноће, овде разматрамо податке о превременом порођају, дефинисаном као рођење детета пре 37. недеље гестације. превремени порођај је повезан са малом порођајном тежином и са значајним компликацијама за новорођенче. То остаје главна брига за јавно здравље и стално се поново занима међу акушерима.

Када смо средином 1980-их започели истраживање у овој области, у Француској је постојала релативно јака законска заштита здравља трудница, са пренаталним породиљским одсуством које је требало да почне шест недеља пре термина. Иако је стопа превремених порођаја од тада пала са 10 на 7%, изгледа да се изједначила. Пошто је медицинска превенција очигледно достигла границу својих моћи, истражили смо факторе ризика који су вероватно подложни друштвеној интервенцији. Наше хипотезе су биле следеће:

• Да ли је рад сам по себи фактор ризика за превремени порођај?
• Да ли су одређена занимања повезана са повећаним ризиком од превременог порођаја?
• Да ли одређени услови рада представљају опасност за трудницу и фетус?
• Постоје ли социјалне превентивне мере које би могле помоћи у смањењу ризика од превременог порођаја?

Наше прво истраживање, спроведено 1977–78. у два болничка породилишта, испитало је 3,400 жена, од којих је 1,900 радило током трудноће, а 1,500 је остало код куће (Мамелле, Лаумон и Лазар 1984). Жене су интервјуисане одмах након порођаја и замољене да што прецизније опишу свој животни стил код куће и на послу током трудноће.

Добили смо следеће резултате:

Рад сам по себи

Сама чињеница да се ради ван куће не може се сматрати фактором ризика за превремени порођај, јер су жене које су остале код куће показале већу стопу превременог рада него жене које су радиле ван куће (7.2 према 5.8%).

Услови рада

Чини се да је претерано дуга радна недеља фактор ризика, јер је постојао редован пораст стопе превремених порођаја са бројем радних сати. Радници у малопродајном сектору, медицински социјални радници, специјализовани радници и услужно особље били су под већим ризиком од превременог порођаја него канцеларијски радници, наставници, менаџмент, квалификовани радници или супервизори. Стопе превремених у две групе биле су 8.3 односно 3.8%.

Табела 1. Идентификовани извори професионалног замора

Извор: Мамел, Лаумон и Лазар 1984.

Анализа задатка је омогућила идентификацију пет извора замора од занимања: држање тела, рад са индустријским машинама, физичко оптерећење, ментално оптерећење и радно окружење. Сваки од ових извора професионалног умора представља фактор ризика за превремени порођај (видети табеле 1 и 2).

Табела 2. Релативни ризици (РР) и индекси умора за превремени порођај

Извор: Мамел, Лаумон и Лазар 1984.

Изложеност вишеструким изворима умора може довести до неповољних исхода трудноће, о чему сведочи значајно повећање стопе превременог порођаја са повећаним бројем извора умора (табела 3). Тако је 20% жена имало истовремену изложеност најмање три извора умора и искусило је дупло већу стопу превременог порођаја од других жена. Професионални умор и претерано дуге радне недеље имају кумулативне ефекте, тако да жене које доживљавају интензиван замор током дугих радних недеља показују још већу стопу превременог рада. стопа превремених порођаја се додатно повећава ако жена има и здравствени фактор ризика. Откривање професионалног умора је стога још важније од откривања медицинских фактора ризика.

Табела 3. Релативни ризик од превременог рођења према броју индекса професионалног умора

Извор: Мамел, Лаумон и Лазар 1984

Европске и северноамеричке студије су потврдиле наше резултате, а показало се да је наша скала умора поновљива у другим истраживањима и земљама.

У студији случај-контрола која је спроведена у Француској неколико година касније у истим породилиштима (Мамелле и Муноз 1987), само два од пет претходно дефинисаних индекса умора су била значајно повезана са превременим порођајем. Међутим, треба напоменути да су жене имале већу прилику да седну и биле су повучене од физички захтевних послова као резултат превентивних мера спроведених на радним местима у овом периоду. Скала умора је ипак остала предиктор превременог порођаја у овој другој студији.

У студији у Монтреалу, Квебек (МцДоналд ет ал. 1988), 22,000 трудница је ретроспективно интервјуисано о њиховим условима рада. Показало се да дуге радне недеље, наизменични рад у сменама и ношење тешких терета имају значајне ефекте. Чини се да други проучавани фактори нису повезани са превременим порођајем, иако се чини да постоји значајна повезаност између превременог порођаја и скале умора на основу укупног броја извора умора.

Са изузетком рада са индустријским машинама, у француској ретроспективној студији на репрезентативном узорку од 5,000 трудница (Саурел-Цубизоллес и Камински 1987) није пронађена значајна повезаност између радних услова и превременог порођаја. Међутим, утврђено је да је скала умора инспирисана нашом значајно повезана са превременим порођајем.

У Сједињеним Државама, Хомер, Бередфорд и Џејмс (1990), у историјској кохортној студији, потврдили су повезаност између физичког оптерећења и повећаног ризика од превременог порођаја. Теителман и сарадници (1990), у проспективној студији на 1,200 трудница, чији је рад класификован као седентаран, активан или стојећи, на основу описа посла, показали су повезаност између рада у стојећем положају и превременог порођаја.

Барбара Лук и сарадници (у штампи) спровели су ретроспективну студију америчких медицинских сестара које су радиле током трудноће. Користећи нашу скалу професионалног ризика, она је добила сличне резултате као и наша, односно везу између превременог порођаја и дугих радних недеља, стајања, великог оптерећења и неповољног радног окружења. Поред тога, ризик од превременог порођаја био је значајно већи код жена које су истовремено биле изложене три или четири извора умора. Треба напоменути да је ова студија обухватила више од половине свих медицинских сестара у Сједињеним Државама.

Међутим, пријављени су контрадикторни резултати. Ово може бити због мале величине узорка (Берковитз 1981), различитих дефиниција превременог (Лаунер ет ал. 1990) и класификације услова рада на основу описа посла, а не стварне анализе радне станице (Клебанофф, Схионо и Цареи 1990). У неким случајевима, радне станице су окарактерисане само на теоријској основи — на пример, од стране лекара медицине рада, а не од стране самих жена (људи-Схес ет ал. 1991). Сматрамо да је важно узети у обзир субјективни умор – то јест, умор како га жене описују и доживљавају – у студијама.

Најзад, могуће је да су негативни резултати повезани са спровођењем превентивних мера. То је био случај у проспективној студији Ахлборг, Бодин и Хогштедт (1990), у којој је 3,900 активних Швеђанка испунило упитник који је самостално испунио приликом своје прве пренаталне посете. Једини пријављени фактор ризика за превремени порођај било је ношење терета већег од 12 кг чешће од 50 пута недељно, а чак и тада релативни ризик од 1.7 није био значајан. Сам Ахлборг истиче да су за труднице које се баве заморним радом уведене превентивне мере у виду породиљског одсуства и права на мање заморни рад током два месеца након рока порођаја. Породиљска одсуства су била пет пута чешћа међу женама које су описивале свој посао као напоран и који укључује ношење тешких терета. Ахлборг закључује да је ризик од превременог порођаја можда био минимизиран овим превентивним мерама.

превентивне интервенције: француски примери

Да ли су резултати етиолошких студија довољно убедљиви за примену и евалуацију превентивних интервенција? Прво питање на које се мора одговорити јесте да ли постоји јавноздравствено оправдање за примену социјалних превентивних мера које имају за циљ смањење стопе превременог порођаја.

Користећи податке из наших претходних студија, проценили смо удео превремених порођаја узрокованих факторима занимања. Под претпоставком да је стопа превременог порођаја од 10% у популацијама изложеним интензивном умору и стопи од 4.5% у неекспонираним популацијама, процењујемо да је 21% превремених порођаја узроковано професионалним факторима. Смањење замора на послу би стога могло довести до елиминације једне петине свих превремених порођаја код француских запослених жена. Ово је довољно оправдање за спровођење социјалних превентивних мера.

Које превентивне мере се могу применити? Резултати свих студија доводе до закључка да се радно време може смањити, умор се може смањити модификовањем радне станице, дозволити паузе у раду и продужити пренатално одсуство. Доступне су три цене еквивалентне алтернативе:

• смањење радне недеље на 30 сати почев од 20. недеље гестације
• прописивање паузе у раду од једне недеље сваког месеца почев од 20. недеље гестације
• почетак пренаталног одсуства у 28. недељи гестације.

Овде је важно подсетити да француско законодавство предвиђа следеће превентивне мере за труднице:

• гарантован радни однос након порођаја
• смањење радног дана за 30 до 60 минута, примењено кроз колективне уговоре
• модификација радне станице у случајевима некомпатибилности са трудноћом
• паузе у раду током трудноће, које прописују лекари који присуствују
• пренатално породиљско одсуство шест недеља пре термина, са још две недеље на располагању у случају компликација
• постнатално породиљско одсуство од десет недеља.

Једногодишња проспективна опсервациона студија на 23,000 жена запослених у 50 компанија у француском региону Рона-Алес (Бертуцат, Мамелле и Муноз 1987) испитала је утицај заморних радних услова на превремени порођај. Током периода студије, 1,150 беба је рођено у испитиваној популацији. Анализирали смо модификације радних услова да би се прилагодила трудноћа и однос ових модификација са превременим порођајем (Мамелле, Бертуцат и Муноз 1989) и приметили да:

• Модификација радне станице је реформисана за само 8% жена.
• 33% жена радило је у уобичајеним сменама, док је осталима радни дан скраћен за 30 до 60 минута.
• 50% жена је узело барем једну паузу у раду, осим пренаталног породиљског одсуства; умор је био узрок у једној трећини случајева.
• 90% жена је престало да ради пре него што је почело њихово законско породиљско одсуство и добило најмање две недеље одсуства које је дозвољено у случају компликација трудноће; умор је био узрок у половини случајева.
• Све у свему, имајући у виду законски период пренаталног одсуства од шест недеља пре термина (са додатне две недеље на располагању у неким случајевима), стварно трајање пренаталног породиљског одсуства је било 12 недеља у овој популацији жена које су биле изложене заморним условима рада.

Да ли ове модификације рада утичу на исход трудноће? Модификација радне станице и незнатно смањење радног дана (30 до 60 мин) били су повезани са незнатним смањењем ризика од превременог порођаја. Сматрамо да би даље смањење радне недеље имало већи ефекат (табела 4).

Табела 4. Релативни ризици превременог рођења повезани са модификацијама радних услова

¹ У смањеном узорку од 778 жена без претходне или присутне акушерске патологије.

Извор: Мамелле, Бертуцат и Муноз 1989.

Да би се анализирао однос између пренаталног одсуства, паузе на раду и превременог порођаја, потребно је направити разлику између превентивних и куративних пауза у раду. Ово захтева ограничење анализе на жене са некомпликованом трудноћом. Наша анализа ове подгрупе открила је смањење стопе превременог порођаја код жена које су током трудноће узимале паузу у раду, али не и код оних које су користиле продужено пренатално одсуство (Табела 9).

Ова опсервациона студија је показала да жене које раде у заморним условима током трудноће праве више радних пауза него друге жене и да су ове паузе, посебно када су мотивисане интензивним умором, повезане са смањењем ризика од превременог порођаја (Мамелле, Бертуцат и Муњоз 1989).

Избор превентивних стратегија у Француској

Као епидемиолози, желели бисмо да ова запажања буду потврђена експерименталним превентивним студијама. Морамо се, међутим, запитати шта је разумније: сачекати такве студије или сада препоручити друштвене мере за спречавање превременог порођаја?

Француска влада је недавно одлучила да укључи „водич за рад и трудноћу“, идентичан нашој скали умора, у здравствени картон сваке труднице. Жене тако могу саме да израчунају своју оцену умора. Ако су услови рада тешки, могу да затраже од лекара медицине рада или лица одговорног за заштиту на раду у њиховом предузећу да спроведу измене у циљу смањења њиховог оптерећења. Уколико им се то одбије, могу да затраже од свог лекара да им препише недеље одмора током трудноће, па чак и да им продуже пренатално породиљско одсуство.

Сада је изазов идентификовати превентивне стратегије које су добро прилагођене законодавству и друштвеним условима у свакој земљи. Ово захтева здравствени економски приступ евалуацији и поређењу превентивних стратегија. Пре него што се било која превентивна мера може сматрати општеприменљивом, морају се узети у обзир многи фактори. То укључује, наравно, ефективност, али и ниске трошкове за систем социјалног осигурања, резултирајуће отварање радних места, препоруке жена и прихватљивост за послодавце и синдикате.

Ова врста проблема се може решити коришћењем вишекритеријумских метода као што је Елецтра метода. Ове методе дозвољавају и класификацију превентивних стратегија на основу сваког од низа критеријума, и пондерисање критеријума на основу политичких разматрања. Посебан значај се стога може дати ниским трошковима система социјалне сигурности или способности жена да бирају, на пример (Мамелле ет ал. 1986). Док се стратегије које се препоручују овим методама разликују у зависности од доносилаца одлука и политичких опција, делотворност се увек одржава са становишта јавног здравља.

Назад