Присуство респираторних иританата на радном месту може бити непријатно и ометајуће, што доводи до лошег морала и смањене продуктивности. Одређена излагања су опасна, чак и смртоносна. У оба екстрема, проблем респираторних иритација и удахнутих токсичних хемикалија је уобичајен; многи радници се свакодневно суочавају са претњом изложености. Ова једињења узрокују штету на различите начине, а степен повреде може увелико варирати, у зависности од степена изложености и биохемијских својстава инхаланта. Међутим, сви они имају карактеристику неспецифичности; односно изнад одређеног нивоа изложености практично све особе доживљавају претњу по своје здравље.

Постоје и друге супстанце које се удишу које изазивају респираторне проблеме само код осетљивих особа; оваквим тегобама најприкладније се приступа као болестима алергијског и имунолошког порекла. Одређена једињења, као што су изоцијанати, анхидриди киселина и епоксидне смоле, могу деловати не само као неспецифични иританти у високим концентрацијама, већ могу и да предиспонирају одређене субјекте на алергијску сензибилизацију. Ова једињења изазивају респираторне симптоме код сензибилизованих особа у веома ниским концентрацијама.

Респираторни иританти укључују супстанце које изазивају упалу дисајних путева након удисања. Може доћи до оштећења горњих и доњих дисајних путева. Опасније је акутно запаљење плућног паренхима, као код хемијског пнеумонитиса или некардиогеног плућног едема. Једињења која могу изазвати оштећење паренхима сматрају се токсичним хемикалијама. Многе токсичне хемикалије које се удишу такође делују као респираторне иритације, упозоравајући нас на њихову опасност својим штетним мирисом и симптомима иритације носа и грла и кашља. Већина респираторних иританата је такође токсична за плућни паренхим ако се удише у довољној количини.

Многе инхалиране супстанце имају системске токсичне ефекте након што се апсорбују инхалацијом. Упални ефекти на плућа могу изостати, као у случају олова, угљен-моноксида или цијановодоника. Минимално запаљење плућа се обично види у инхалационе грознице (нпр. токсични синдром органске прашине, грозница металних пара и полимерна димна грозница). Озбиљно оштећење плућа и дисталних органа јавља се уз значајно излагање токсинима као што су кадмијум и жива.

Физичка својства инхалираних супстанци предвиђају место депозиције; иританси ће изазвати симптоме на овим местима. Велике честице (10 до 20 мм) се таложе у носу и горњим дисајним путевима, мање честице (5 до 10 мм) се таложе у трахеји и бронхима, а честице мање од 5 мм могу да доспеју у алвеоле. Честице мање од 0.5 мм су толико мале да се понашају као гасови. Токсични гасови се таложе према својој растворљивости. Гас растворљив у води ће бити адсорбован влажном слузокожом горњих дисајних путева; мање растворљиви гасови ће се више насумично депоновати кроз респираторни тракт.

Респиратори Ирритантс

Респираторни иританти изазивају неспецифично запаљење плућа након удисања. Ове супстанце, њихови извори изложености, физичка и друга својства и ефекти на жртву су наведени у табели 1. Надражујући гасови су обично растворљивији у води од гасова који су токсичнији за плућни паренхим. Токсична испарења су опаснија када имају висок праг иритације; односно мало је упозорења да се дим удише јер је мало иритације.

Табела 1. Резиме респираторних иританата

Сматра се да је ово стање резултат упорне инфламације са смањењем пермеабилности слоја епителних ћелија или смањеног прага проводљивости за субепителне нервне завршетке. Прилагођено од Схеппард 1988; Грахам 1994; Рим 1992; Блан и Шварц 1994; Немери 1990; Скорник 1988.

Природа и обим реакције на иритант зависе од физичких својстава гаса или аеросола, концентрације и времена излагања, као и од других варијабли, као што су температура, влажност и присуство патогена или других гасова (Човек и Хулберт 1988). Фактори домаћина као што су старост (Цабрал-Андерсон, Еванс и Фрееман 1977; Еванс, Цабрал-Андерсон и Фрееман 1977), претходна изложеност (Тилер, Тилер и Ласт 1988), ниво антиоксиданата (МцМиллан и Боид 1982) и присуство инфекције могу играју улогу у одређивању уочених патолошких промена. Овај широк спектар фактора отежава проучавање патогених ефеката респираторних иританата на систематски начин.

Најбоље схваћени иританти су они који наносе оксидативне повреде. Већина инхалационих иританса, укључујући главне загађиваче, делују оксидацијом или стварају једињења која делују на овај начин. Већина металних испарења су заправо оксиди загрејаног метала; ови оксиди изазивају оксидативне повреде. Оксиданти оштећују ћелије првенствено пероксидацијом липида, а могу постојати и други механизми. На ћелијском нивоу, у почетку постоји прилично специфичан губитак трепетљастих ћелија епитела дисајних путева и алвеоларних епителних ћелија типа И, са накнадним кршењем уске спојнице између епителних ћелија (Ман и Хулберт 1988; Гордон, Салано и Клеинерман 1986 Степхенс ет ал. 1974). Ово доводи до субепителног и субмукозног оштећења, уз стимулацију глатких мишића и парасимпатичких сензорних аферентних нервних завршетака који изазивају бронхоконстрикцију (Холгате, Беаслеи и Твентиман 1987; Боуцхер 1981). Следи инфламаторни одговор (Хогг 1981), а неутрофили и еозинофили ослобађају медијаторе који изазивају даље оксидативне повреде (Цастлеман ет ал. 1980). Пнеумоцити типа ИИ и кубоидне ћелије делују као матичне ћелије за поправку (Кеенан, Цомбс и МцДовелл 1982; Кеенан, Вилсон и МцДовелл 1983).

Други механизми повреде плућа на крају укључују оксидативни пут ћелијског оштећења, посебно након што је дошло до оштећења заштитног слоја епителних ћелија и изазваног инфламаторног одговора. Најчешће описани механизми су наведени у табели 2.

Табела 2. Механизми повреде плућа инхалационим супстанцама

Радници који су изложени ниским нивоима респираторних иритација могу имати субклиничке симптоме који се могу пратити до иритације слузокоже, као што су сузне очи, бол у грлу, цурење из носа и кашаљ. Уз значајно излагање, додатни осећај краткоће даха често ће изазвати медицинску помоћ. Важно је обезбедити добру медицинску историју како би се утврдио вероватан састав излагања, количина излагања и временски период током којег је дошло до излагања. Треба потражити знаке едема ларинкса, укључујући промуклост и стридор, а плућа треба прегледати на знаке захваћености доњих дисајних путева или паренхима. Процена дисајних путева и функције плућа, заједно са радиографијом грудног коша, важни су у краткорочном лечењу. Ларингоскопија може бити индикована за процену дисајних путева.

Ако су дисајни путеви угрожени, пацијент треба да се подвргне интубацији и потпорној нези. Пацијенте са знацима едема ларинкса треба посматрати најмање 12 сати како би се осигурало да је процес самоограничен. Бронхоспазам треба лечити б-агонистима и, ако је рефракторан, интравенским кортикостероидима. Иритирану оралну и очну слузокожу треба темељно наводњавати. Пацијенте са пуцкетањем при прегледу или абнормалностима на рендгенском снимку грудног коша треба хоспитализовати ради посматрања с обзиром на могућност пнеумонитиса или плућног едема. Такви пацијенти су у опасности од бактеријске суперинфекције; ипак, није доказана никаква корист од употребе профилактичких антибиотика.

Огромна већина пацијената који преживе почетну увреду у потпуности се опоравља од излагања иритантима. Шансе за дугорочне последице су вероватније са већом почетном повредом. Термин синдром реактивне дисфункције дисфункција (РАДС) је примењен на постојаност симптома сличних астми након акутног излагања респираторним иритантима (Броокс, Веисс и Бернстеин 1985).

Висока изложеност алкалијама и киселинама може изазвати опекотине горњих и доњих дисајних путева које доводе до хроничне болести. Познато је да амонијак изазива бронхиектазије (Касс ет ал. 1972); Пријављено је да гасни хлор (који постаје ХЦл у слузокожи) изазива опструктивну болест плућа (Донелли и Фитзгералд 1990; Дас и Бланц 1993). Хронична изложеност иритантима на ниском нивоу може изазвати континуиране симптоме ока и горњих дисајних путева (Корн, Доцкери и Спеизер 1987), али погоршање плућне функције није коначно документовано. Студије ефеката хроничних иританата ниског нивоа на функцију дисајних путева отежане су недостатком дуготрајног праћења, збуњујућим пушењем цигарета, „ефектом здравог радника“ и минималним, ако га има, стварним клиничким ефектом (Броокс и Калица 1987).

Након што се пацијент опорави од почетне повреде, потребно је редовно праћење од стране лекара. Јасно је да треба уложити напор да се истражи радно место и процене респираторне мере предострожности, вентилација и обуздавање изазивача иритације.

Токсичне хемикалије

Хемикалије токсичне за плућа укључују већину респираторних иританата којима је изложена довољно велика, али постоје многе хемикалије које изазивају значајне повреде паренхима плућа упркос томе што поседују ниске до умерене иритативне особине. Ова једињења делују на своје ефекте помоћу механизама који су прегледани у Табели 3 и о којима се расправљало горе. Плућни токсини су мање растворљиви у води него иританти горњих дисајних путева. Примери плућних токсина и њихови извори изложености приказани су у табели 3.

Табела 3. Једињења способна да буду токсична за плућа након ниске до умерене изложености

Једна група инхалацијских токсина се назива средства за гушење. Када су присутни у довољно високим концентрацијама, средства за гушење, угљен-диоксид, метан и азот, истискују кисеоник и заправо гуше жртву. Водоник-цијанид, угљен-моноксид и водоник-сулфид делују тако што инхибирају ћелијско дисање упркос адекватној испоруци кисеоника у плућа. Инхалирани токсини који не изазивају гушење оштећују циљне органе, узрокујући широк спектар здравствених проблема и смртности.

Медицински третман инхалираних токсина плућа је сличан управљању респираторним иритантима. Ови токсини често не изазивају свој вршни клинички ефекат неколико сати након излагања; праћење преко ноћи може бити индицирано за једињења за која се зна да узрокују одложени почетак плућног едема. Пошто терапија системских токсина излази из оквира овог поглавља, читалац се упућује на дискусије о појединачним токсинима на другим местима у овом поглављу. Енциклопедија и у даљим текстовима на ту тему (Голдфранк ет ал. 1990; Елленхорн и Барцелоук 1988).

Инхалационе грознице

Одређена изложеност удисањем која се јавља у различитим окружењима на радном месту може довести до исцрпљујућих болести сличних грипу које трају неколико сати. Оне се заједнички називају инхалационе грознице. Упркос озбиљности симптома, чини се да је токсичност у већини случајева самоограничена, а мало је података који указују на дугорочне последице. Огромно излагање једињењима која подстичу може изазвати озбиљнију реакцију која укључује пнеумонитис и плућни едем; ови неуобичајени случајеви се сматрају компликованијим од обичне инхалационе грознице.

Инхалационе грознице имају заједничку карактеристику неспецифичности: синдром се може појавити код скоро свакога, под условом адекватног излагања изазивачу. Сензибилизација није потребна, нити је потребно претходно излагање. Неки од синдрома испољавају феномен толеранције; односно при редовном поновљеном излагању симптоми се не јављају. Сматра се да је овај ефекат повезан са повећаном активношћу механизама клиренса, али није адекватно проучаван.

Токсични синдром органске прашине

Синдром токсичности органске прашине (ОДТС) је широк појам који означава самоограничене симптоме сличне грипу који се јављају након тешког излагања органској прашини. Синдром обухвата широк спектар акутних фебрилних болести које имају називе изведене из специфичних задатака који доводе до излагања прашини. Симптоми се јављају тек након масовног излагања органској прашини, а већина особа које су тако изложене ће развити синдром.

Токсичан синдром органске прашине је раније назван плућна микотоксикоза, због своје претпостављене етиологије у деловању спора плесни и ацтиномицетес. Код неких пацијената се могу култивисати врсте Аспергиллус, , Пенициллиум, и мезофилни и термофилни ацтиномицетес (Емануел, Маркс и Аулт 1975; Емануел, Маркс и Ол 1989). У скорије време, предложено је да бактеријски ендотоксини играју бар исто толико велику улогу. Синдром је експериментално изазван удисањем ендотоксина добијеног из Ентеробацтер аггломеранс, главна компонента органске прашине (Риландер, Баке и Фисцхер 1989). Нивои ендотоксина су измерени у окружењу фарме, са нивоима у распону од 0.01 до 100 μг/м³. Многи узорци су имали ниво већи од 0.2 μг/м³, што је ниво на коме се зна да се јављају клинички ефекти (Маи, Сталлонес и Дарров 1989). Постоје спекулације да цитокини, као што је ИЛ-1, могу посредовати у системским ефектима, с обзиром на оно што је већ познато о ослобађању ИЛ-1 из алвеоларних макрофага у присуству ендотоксина (Рицхерсон 1990). Алергијски механизми су мало вероватни с обзиром на недостатак потребе за сензибилизацијом и захтев за високом изложеношћу прашини.

Клинички, пацијент ће обично имати симптоме 2 до 8 сати након излагања (обично буђавом) житу, сену, памуку, лану, конопљи или дрвној иверци, или након манипулације свињама (До Пицо 1992). Често симптоми почињу иритацијом очију и слузокоже са сувим кашљем, који напредује до грознице и малаксалости, стезања у грудима, мијалгије и главобоље. Пацијент изгледа болесно, али иначе нормално након физичког прегледа. Често се јавља леукоцитоза, са нивоима до 25,000 белих крвних зрнаца (ВБЦ)/мм³. Рендгенски снимак грудног коша је скоро увек нормалан. Спирометрија може открити умерени опструктивни дефект. У случајевима када је урађена бронхоскопија оптичким влакнима и добијена испирања бронхија, утврђено је повишење леукоцита у течности за испирање. Проценат неутрофила је био значајно већи од нормалног (Еммануел, Марк и Аулт 1989; Лецоурс, Лавиолетте и Цормиер 1986). Бронхоскопија 1 до 4 недеље након догађаја показује упорно високу целуларност, претежно лимфоцита.

У зависности од природе изложености, диференцијална дијагноза може укључити излагање токсичним гасовима (као што је азот диоксид или амонијак), посебно ако се епизода догодила у силосу. Преосетљиви пнеумонитис треба размотрити, посебно ако постоје значајне абнормалности на рендгенском снимку грудног коша или тестовима плућне функције. Разлика између хиперсензитивног пнеумонитиса (ХП) и ОДТС-а је важна: ХП ће захтевати стриктно избегавање излагања и има лошију прогнозу, док ОДТС има бенигни и самоограничавајући ток. ОДТС се такође разликује од ХП-а јер се јавља чешће, захтева веће нивое изложености прашини, не индукује ослобађање антитела која преципитирају серум и (у почетку) не изазива лимфоцитни алвеолитис који је карактеристичан за ХП.

Случајеви се лече антипиретицима. Улога стероида није заговарана с обзиром на самоограничену природу болести. Пацијенте треба едуковати о избегавању масовног излагања. Сматра се да је дугорочни ефекат поновљених појава занемарљив; међутим, ово питање није довољно проучено.

Метална грозница

Грозница металних пара (МФФ) је још једна самоограничена болест слична грипу која се развија након излагања удисањем, у овом случају металним испарењима. Синдром се најчешће развија након удисања цинк оксида, као што се дешава у ливницама месинга, као и код топљења или заваривања поцинкованог метала. Оксиди бакра и гвожђа такође изазивају МФФ, а паре алуминијума, арсена, кадмијума, живе, кобалта, хрома, сребра, мангана, селена и калаја су повремено укључене (Росе 1992). Радници развијају тахифалаксију; то јест, симптоми се јављају само када се излагање појави након неколико дана без излагања, а не када се редовно понављају излагања. Осмочасовни ТЛВ од 5 мг/м³ за цинк оксид је установљено од стране УС Оццупатионал Сафети анд Хеалтх Администратион (ОСХА), али су симптоми изазвани експериментално након двочасовног излагања овој концентрацији (Гордон ет ал. 1992).

Патогенеза МФФ-а остаје нејасна. Репродуцибилан почетак симптома, без обзира на особу која је била изложена, аргументује против специфичне имунолошке или алергијске сензибилизације. Недостатак симптома повезаних са ослобађањем хистамина (црвенило, свраб, пискање, копривњача) такође спречава вероватноћу алергијског механизма. Паул Бланц и сарадници су развили модел који имплицира ослобађање цитокина (Бланц ет ал. 1991; Бланц ет ал. 1993). Они су измерили нивое фактора туморске некрозе (ТНФ) и интерлеукина ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-8 у течности испраној из плућа 23 волонтера експериментално изложених испарењима цинк оксида (Бланц ет. ал. 1993). Волонтери су развили повишене нивое ТНФ-а у течности за бронхоалвеоларно испирање (БАЛ) 3 сата након излагања. Двадесет сати касније, примећени су високи нивои БАЛ течности ИЛ-8 (потентни атрактант неутрофила) и импресиван неутрофилни алвеолитис. Показало се да се ТНФ, цитокин способан да изазове грозницу и стимулише имуне ћелије, ослобађа из моноцита у култури који су изложени цинку (Сцудери 1990). Сходно томе, присуство повећаног ТНФ-а у плућима објашњава појаву симптома уочених у МФФ. Познато је да ТНФ стимулише ослобађање и ИЛ-6 и ИЛ-8, у временском периоду који је корелирао са врховима цитокина у БАЛ течности ових добровољаца. Регрутовање ових цитокина може да објасни настали неутрофилни алвеолитис и симптоме сличне грипу који карактеришу МФФ. Зашто се алвеолитис тако брзо решава остаје мистерија.

Симптоми почињу 3 до 10 сати након излагања. У почетку може постојати сладак метални укус у устима, праћен погоршањем сувог кашља и кратког даха. Често се развија грозница и дрхтавица, а радник се осећа лоше. Физички преглед иначе није упечатљив. Лабораторијска процена показује леукоцитозу и нормалну радиографију грудног коша. Студије плућне функције могу показати благо смањен ФЕФ_25-75 и нивои ДЛЦО (Немери 1990; Росе 1992).

Са добром анамнезом, дијагноза се лако поставља и радник се може симптоматски лечити антипиретицима. Симптоми и клиничке абнормалности нестају у року од 24 до 48 сати. У супротном, потребно је узети у обзир бактеријску и вирусну етиологију симптома. У случајевима екстремне изложености, или изложености која укључује контаминацију токсинима као што су цинк хлорид, кадмијум или жива, МФФ може бити претеча клиничког хемијског пнеумонитиса који ће се развити у наредна 2 дана (Блоунт 1990). Такви случајеви могу показати дифузне инфилтрате на рендгенском снимку грудног коша и знаке плућног едема и респираторне инсуфицијенције. Иако ову могућност треба узети у обзир при почетној процени изложеног пацијента, такав фулминантни ток је необичан и није карактеристичан за некомпликовани МФФ.

МФФ не захтева посебну осетљивост појединца на металне паре; већ указује на неадекватну контролу животне средине. Проблем изложености треба решити како би се спречили поновни симптоми. Иако се синдром сматра бенигним, дугорочни ефекти поновљених напада МФФ-а нису адекватно истражени.

Полимерна димна грозница

Полимерна димна грозница је самоограничена фебрилна болест слична МФФ-у, али узрокована удахнутим производима пиролизе флуорополимера, укључујући политетрафлуороетан (ПТФЕ; трговачки називи Тефлон, Флуон, Халон). ПТФЕ се широко користи због свог мазива, термичке стабилности и електричних изолационих својстава. Безопасан је ако се не загреје изнад 30°Ц, када почне да ослобађа производе разградње (Схустерман 1993). Ова ситуација се дешава приликом заваривања материјала обложених ПТФЕ-ом, загревања ПТФЕ-а ивицом алата током велике брзине машинске обраде, рада машина за обликовање или екструдирање (Росе 1992) и ретко током ендотрахеалне ласерске хирургије (Ром 1992а).

Уобичајени узрок полимерне димне грознице откривен је након периода класичног детективског рада у јавном здравству раних 1970-их (Вегман и Петерс 1974; Кунтз и МцЦорд 1974). Текстилни радници су развијали самоограничене фебрилне болести уз излагање формалдехиду, амонијаку и најлонским влакнима; нису били изложени испарењима флуорополимера, али су радили са дробљеним полимером. Након што је утврђено да су нивои изложености другим могућим етиолошким агенсима у прихватљивим границама, рад флуорополимера је детаљније испитан. Како се испоставило, само пушачи цигарета који раде са флуорополимером су били симптоматични. Претпостављало се да су цигарете биле контаминиране флуорополимером на рукама радника, а затим је производ сагоревао на цигарети када је пушила, излажући радника токсичним испарењима. Након забране пушења цигарета на радном месту и постављања стриктних правила прања руку, нису пријављиване никакве даље болести (Вегман и Петерс 1974). Од тада, ова појава је пријављена након рада са хидроизолационим смешама, смешама за отпуштање буђи (Албрецхт и Бриант 1987) и након употребе одређених врста воска за скијање (Стром и Алекандерсен 1990).

Патогенеза полимерне димне грознице није позната. Сматра се да је слична другим инхалационим грозницама због сличне презентације и очигледно неспецифичног имунолошког одговора. Није било експерименталних студија на људима; међутим, и пацови и птице развијају озбиљно оштећење алвеоларног епитела при излагању производима пиролизе ПТФЕ (Веллс, Слоцомбе и Трапп 1982; Бландфорд ет ал. 1975). Прецизно мерење плућне функције или промена БАЛ течности није урађено.

Симптоми се појављују неколико сати након излагања, а ефекат толеранције или тахифалаксије није присутан као што се види у МФФ. Слабост и мијалгије праћени су грозницом и језом. Често постоји стезање у грудима и кашаљ. Физички преглед је иначе нормалан. Често се примећује леукоцитоза, а радиографија грудног коша је обично нормална. Симптоми се спонтано повлаче за 12 до 48 сати. Било је неколико случајева да су особе развиле плућни едем након излагања; генерално, сматра се да су ПТФЕ испарења токсичнија од испарења цинка или бакра у изазивању МФФ (Схустерман 1993; Брубакер 1977). Хронична дисфункција дисфункција је пријављена код особа које су имале више епизода полимерне грознице (Виллиамс, Аткинсон и Патцхефски 1974).

Дијагноза полимерне димне грознице захтева пажљиву историју са великом клиничком сумњом. Након утврђивања извора производа пиролизе ПТФЕ, морају се уложити напори да се спречи даље излагање. Обавезна правила прања руку и елиминација пушења на радном месту ефикасно су елиминисали случајеве који се односе на контаминиране цигарете. Радници који су имали више епизода полимерне грознице или повезаног плућног едема треба да имају дуготрајно медицинско праћење.

Назад