Астма је респираторна болест коју карактерише опструкција дисајних путева која је делимично или потпуно реверзибилна, било спонтано или уз лечење; запаљење дисајних путева; и повећана реакција дисајних путева на различите стимулусе (НАЕП 1991). Професионална астма (ОА) је астма која је узрокована изложеношћу животне средине на радном месту. Пријављено је да неколико стотина агенаса изазива ОА. Већ постојећа астма или хипер-реаговање дисајних путева, са симптомима погоршаним излагањем на радном месту иритантима или физичким стимулансима, обично се посебно класификује као астма погоршана на послу (ВАА). Постоји општа сагласност да је ОА постала најраспрострањенија професионална болест плућа у развијеним земљама, иако су процене стварне преваленције и инциденције прилично варијабилне. Јасно је, међутим, да у многим земљама астма професионалне етиологије узрокује углавном непрепознати терет болести и инвалидитета са високим економским и неекономским трошковима. Велики део овог јавног здравља и економског терета се потенцијално може спречити идентификовањем и контролом или елиминисањем изложености на радном месту која узрокује астму. Овај чланак ће сумирати тренутне приступе препознавању, управљању и превенцији ОА. Неколико новијих публикација детаљније разматра ова питања (Цхан-Иеунг 1995; Бернстеин ет ал. 1993).
Магнитуда проблема
Преваленција астме код одраслих се углавном креће од 3 до 5%, у зависности од дефиниције астме и географских варијација, и може бити знатно већа у неким урбаним популацијама са ниским приходима. Проценат случајева астме код одраслих у општој популацији који је повезан са радним окружењем се креће у распону од 2 до 23%, са недавним проценама које теже ка вишем крају опсега. Преваленција астме и ОА је процењена у малим кохортним студијама и студијама попречног пресека високоризичних група занимања. У прегледу 22 одабране студије о радним местима са изложеношћу одређеним супстанцама, преваленција астме или ОА, дефинисана на различите начине, кретала се од 3 до 54%, са 12 студија које извештавају о преваленцијама преко 15% (Бецклаке, у Бернстеин ет ал. 1993. ). Широк распон одражава стварне варијације у стварној преваленци (због различитих типова и нивоа изложености). Такође одражава разлике у дијагностичким критеријумима и варијације у снази предрасуда, као што је „пристрасност преживелих“ која може бити резултат искључења радника који су развили ОА и напустили радно место пре него што је студија спроведена. Процене инциденције становништва крећу се од 14 на милион запослених одраслих годишње у Сједињеним Државама до 140 на милион запослених одраслих годишње у Финској (Мередитх и Нордман 1996). У Финској је утврђивање случајева било потпуније, а методе дијагнозе генерално ригорозније. Докази из ових различитих извора су доследни у својим импликацијама да се ОА често недовољно дијагностикује и/или пријављује и да је проблем јавног здравља већег обима него што је општепризнато.
Узроци професионалне астме
На основу епидемиолошких и/или клиничких доказа пријављено је да преко 200 агенаса (специфичних супстанци, занимања или индустријских процеса) изазивају ОА. Код ОА, запаљење дисајних путева и бронхоконстрикција могу бити узроковани имунолошким одговором на сензибилизирајуће агенсе, директним иритирајућим ефектима или другим неимунолошким механизмима. Неки агенси (нпр. органофосфатни инсектициди) такође могу изазвати бронхоконстрикцију директним фармаколошким деловањем. Сматра се да већина пријављених агенаса изазива реакцију сензибилизације. Респираторни иританти често погоршавају симптоме код радника са већ постојећом астмом (тј. ВАА) и, при високим нивоима изложености, могу изазвати нови почетак астме (назван синдром реактивне дисфункције дисфункције (РАДС) или астма изазвана иритантима) (Броокс, Веисс и Бернстеин 1985; Албертс и До Пицо 1996).
ОА се може јавити са или без периода кашњења. Период латенције се односи на време између почетног излагања и развоја симптома и веома је променљив. Често је мање од 2 године, али у око 20% случајева је 10 година или дуже. ОА са латенцијом је генерално узрокована сензибилизацијом на један или више агенаса. РАДС је пример ОА без кашњења.
Средства високе молекуларне тежине (5,000 далтона (Да) или више) често делују путем ИгЕ-зависног механизма. Агенси ниске молекуларне тежине (мање од 5,000 Да), који укључују високо реактивне хемикалије као што су изоцијанати, могу деловати путем ИгЕ независних механизама или могу деловати као хаптени, комбинујући се са телесним протеинима. Једном када радник постане сензибилизиран на агенс, поновно излагање (често на нивоима далеко испод нивоа који је изазвао сензибилизацију) доводи до инфламаторног одговора у дисајним путевима, често праћеног повећањем ограничења протока ваздуха и неспецифичном бронхијалном реакцијом (НБР).
У епидемиолошким студијама ОА, изложеност на радном месту је доследно најјаче детерминанте преваленције астме, а ризик од развоја ОА са латенцијом има тенденцију да расте са процењеним интензитетом изложености. Атопија је важна, а пушење нешто мање конзистентна детерминанта појаве астме у студијама агенаса који делују преко ИгЕ-зависног механизма. Чини се да ни атопија ни пушење нису важна детерминанта астме у студијама агенаса који делују кроз ИгЕ-независне механизме.
Клиничка слика
Спектар симптома ОА је сличан непрофесионалној астми: пискање, кашаљ, стезање у грудима и кратак дах. Пацијенти понекад имају варијанту кашља или ноћну астму. ОА може бити тешка и онеспособљавајућа, а пријављени су и смртни случајеви. До појаве ОА долази због специфичног радног окружења, тако да је идентификација изложености која се догодила у време појаве симптома астме кључна за тачну дијагнозу. У ВАА, изложеност на радном месту узрокује значајно повећање учесталости и/или тежине симптома већ постојеће астме.
Неколико карактеристика клиничке историје може указивати на етиологију рада (Цхан-Иеунг 1995). Симптоми се често погоршавају на послу или ноћу после посла, побољшавају се током слободних дана и понављају по повратку на посао. Симптоми се могу прогресивно погоршавати до краја радне недеље. Пацијент може приметити специфичне активности или агенсе на радном месту који репродуктивно изазивају симптоме. Иритација ока или ринитис на послу могу бити повезани са симптомима астме. Ови типични обрасци симптома могу бити присутни само у почетним стадијумима ОА. Делимично или потпуно решавање током викенда или одмора је уобичајено у раној фази ОА, али са поновљеним излагањима, време потребно за опоравак може да се повећа на једну или две недеље, или опоравак може престати. Већина пацијената са ОА чија је изложеност прекинута и даље има симптоматску астму чак и годинама након престанка излагања, са трајним оштећењем и инвалидношћу. Континуирано излагање је повезано са даљим погоршањем астме. Кратко трајање и блага тежина симптома у време престанка излагања су добри прогностички фактори и смањују вероватноћу трајне астме.
За ОА је пријављено неколико карактеристичних временских образаца симптома. Ране астматичне реакције се обично јављају убрзо (мање од једног сата) након почетка рада или специфичне изложености на послу која узрокује астму. Касне астматичне реакције почињу 4 до 6 сати након почетка излагања и могу трајати 24 до 48 сати. Комбинације ових образаца се јављају као двоструке астматичне реакције са спонтаним повлачењем симптома које раздвајају рану и касну реакцију, или као континуиране астматичне реакције без повлачења симптома између фаза. Уз изузетке, ране реакције имају тенденцију да буду посредоване ИгЕ, а касне реакције имају тенденцију да буду ИгЕ независне.
Повећани НБР, генерално мерено метахолином или хистамином, сматра се кардиналним обележјем професионалне астме. Временски ток и степен НБР могу бити корисни у дијагностици и праћењу. НБР може да се смањи у року од неколико недеља након престанка излагања, иако абнормални НБР обично траје месецима или годинама након престанка излагања. Код особа са професионалном астмом изазваном иритацијом, не очекује се да ће НБР варирати у зависности од изложености и/или симптома.
Препознавање и дијагноза
Тачна дијагноза ОА је важна, имајући у виду значајне негативне последице недовољно или претеране дијагнозе. Код радника са ОА или у ризику од развоја ОА, благовремено препознавање, идентификација и контрола професионалне изложености која узрокује астму повећава шансе за превенцију или потпуни опоравак. Ова примарна превенција може у великој мери смањити високе финансијске и људске трошкове хроничне, онеспособљавајуће астме. Насупрот томе, пошто дијагноза ОА може да захтева потпуну промену занимања или скупе интервенције на радном месту, тачно разликовање ОА од астме која није професионална може спречити непотребне социјалне и финансијске трошкове и за послодавце и за раднике.
Предложено је неколико дефиниција случајева ОА, прикладних у различитим околностима. Дефиниције које се сматрају вредним за скрининг или надзор радника (Хоффман ет ал. 1990) можда неће бити у потпуности применљиве у клиничке сврхе или компензацију. Консензус истраживача је дефинисао ОА као „болест коју карактерише варијабилно ограничење протока ваздуха и/или хиперреаговање дисајних путева због узрока и услова који се могу приписати одређеном радном окружењу, а не стимулансима који се срећу ван радног места“ (Бернстеин ет ал. 1993.) . Ова дефиниција је операционализована као дефиниција медицинског случаја, сажета у табели 1 (Цхан-Иеунг 1995).
Табела 1. АЦЦП дефиниција медицинског случаја професионалне астме
Критеријуми за дијагнозу професионалне астме1 (захтева сва 4, АД):
(А) Дијагноза астме од стране лекара и/или физиолошки доказ хиперреактивности дисајних путева
(Б) Професионална изложеност претходила је појави симптома астме1
(Ц) Повезаност између симптома астме и рада
(Д) Изложеност и/или физиолошки докази о повезаности астме са окружењем на радном месту (Дијагностика ОА захтева један или више Д2-Д5, вероватно ОА захтева само Д1)
(1) Изложеност на радном месту агенсима за које је пријављено да изазивају ОА
(2) Промене ФЕВ у вези са радом1 и/или ПЕФ
(3) Промене везане за посао у серијском тестирању на неспецифичну бронхијалну реакцију (нпр. Метхахолин Цхалленге Тест)
(4) Позитиван специфични бронхијални изазовни тест
(5) Почетак астме уз јасну повезаност са симптоматском изложеношћу инхалираном иританту на радном месту (обично РАДС)
Критеријуми за дијагнозу РАДС-а (треба да испуњава свих 7):
(1) Документовано одсуство већ постојећих тегоба сличних астми
(2) Почетак симптома након инцидента или несреће са једном изложеношћу
(3) Излагање гасу, диму, диму, пари или прашини са иритирајућим својствима присутним у високој концентрацији
(4) Почетак симптома у року од 24 сата након излагања са перзистентношћу симптома најмање 3 месеца
(5) Симптоми у складу са астмом: кашаљ, пискање, диспнеја
(6) Присуство опструкције протока ваздуха на тестовима плућне функције и/или присуство неспецифичне бронхијалне хиперреактивности (тестирање треба урадити убрзо након излагања)
(7) Друге плућне болести искључене
Критеријуми за дијагнозу астме са отежаним радом (ВАА):
(1) Испуњава критеријуме А и Ц АЦЦП Дефиниције ОА медицинског случаја
(2) Постојећа астма или историја симптома астме, (са активним симптомима током године пре почетка запослења или изложености интереса)
(3) Јасно повећање симптома или потреба за лековима, или документовање промена у ПЕФ у вези са радомR или ФЕВ1 након почетка радног односа или изложености интереса
1 Дефиниција случаја која захтева А, Ц и било који од Д1 до Д5 може бити корисна у надзору за ОА, ВАА и РАДС.
Извор: Цхан-Иеунг 1995.
Темељна клиничка евалуација ОА може бити дуготрајна, скупа и тешка. Може захтевати дијагностичка испитивања уклањања са посла и враћања на посао, и често захтева од пацијента да поуздано зацрта мерења серијског вршног експираторног протока (ПЕФ). Неке компоненте клиничке евалуације (нпр. специфични бронхијални изазов или серијско квантитативно тестирање на НБР) можда неће бити лако доступне многим лекарима. Друге компоненте можда једноставно неће бити остварљиве (нпр. пацијент више не ради, дијагностички ресурси нису доступни, неадекватна серијска мерења ПЕФ). Тачност дијагнозе ће се вероватно повећати са темељитошћу клиничке процене. За сваког појединачног пацијента, одлуке о обиму медицинске евалуације ће морати да уравнотеже трошкове евалуације са клиничким, друштвеним, финансијским и јавноздравственим последицама нетачне дијагнозе или искључивања ОА.
Узимајући у обзир ове потешкоће, поступни приступ дијагнози ОА је приказан у табели 2. Ово је намењено као општи водич за олакшавање тачне, практичне и ефикасне дијагностичке евалуације, уважавајући да неке од предложених процедура можда неће бити доступне у неким окружењима . Дијагноза ОА укључује успостављање и дијагнозе астме и везе између астме и изложености на радном месту. Након сваког корака, за сваког пацијента, лекар ће морати да утврди да ли је постигнути ниво дијагностичке сигурности адекватан да подржи неопходне одлуке или да ли евалуација треба да се настави на следећи корак. Ако су објекти и ресурси доступни, време и трошкови наставка клиничке евалуације обично се оправдавају важношћу тачног одређивања односа астме и рада. Биће сумирани најважнији делови дијагностичких процедура за ОА; детаљи се могу наћи у неколико референци (Цхан-Иеунг 1995; Бернстеин ет ал. 1993). Може се размотрити консултација са лекаром са искуством у ОА, пошто дијагностички процес може бити тежак.
Табела 2. Кораци у дијагностичкој евалуацији астме на радном месту
Korak Детаљна медицинска и професионална историја и усмерени физички преглед.
Korak Физиолошка процена реверзибилне опструкције дисајних путева и/или неспецифичне бронхијалне хиперреактивности.
Korak Имунолошка процена, ако је потребно.
Процена статуса рада:
Тренутно ради: Прво пређите на корак 4.
Тренутно не ради, изводљиво је дијагностичко испитивање повратка на посао: прво корак 5, затим корак 4.
Тренутно не ради, дијагностичко испитивање повратка на посао није изводљиво: Корак 6.
Korak Клиничка евалуација астме на послу или дијагностичко испитивање повратка на посао.
Korak Клиничка евалуација астме ван посла или дијагностичко испитивање удаљења са посла.
Korak Испитивање на радном месту или специфично испитивање бронхијалног изазова. Ако је доступан за сумњиву узрочну изложеност, овај корак се може извести пре Корака 4 за сваког пацијента.
Ово је намењено као општи водич за олакшавање практичне и ефикасне дијагностичке евалуације. Препоручује се да се лекари који дијагностикују и лече ОА позивају и на актуелну клиничку литературу.
РАДС, када је узрокован професионалном изложеношћу, обично се сматра подкласом ОА. Дијагностикује се клинички, коришћењем критеријума у Табели 6. Пацијенте који су доживели значајну респираторну повреду услед инхалације иританта високог нивоа треба проценити да ли постоје упорни симптоми и присуство опструкције протока ваздуха убрзо након догађаја. Ако је клиничка историја компатибилна са РАДС-ом, даља евалуација треба да укључи квантитативно тестирање на НБР, ако није контраиндиковано.
ВАА може бити уобичајена и може изазвати значајан терет инвалидитета који се може спречити, али мало је објављено о дијагнози, лечењу или прогнози. Као што је резимирано у табели 6, ВАА се препознаје када симптоми астме претходе сумњивој узрочној изложености, али су очигледно погоршани радном околином. Погоршање на послу може се документовати или физиолошким доказима или проценом медицинске документације и употребе лекова. Клинички је суд да ли пацијентима са историјом астме у ремисији, који имају рецидив астматичних симптома који иначе испуњавају критеријуме за ОА, дијагностикује ОА или ВАА. Једна година је предложена као довољно дуг асимптоматски период да би појава симптома вероватно представљала нови процес изазван изложеношћу на радном месту, иако још увек не постоји консензус.
Корак 1: Детаљна медицинска и професионална историја и усмерени физички преглед
Почетна сумња на могућу ОА у одговарајућим клиничким ситуацијама и ситуацијама на радном месту је кључна, с обзиром на важност ране дијагнозе и интервенције у побољшању прогнозе. Дијагнозу ОА или ВАА треба узети у обзир код свих пацијената са астмом код којих су се симптоми развили као одрасла особа (нарочито недавно) или код којих се озбиљност астме значајно повећала. ОА такође треба узети у обзир код свих других особа које имају симптоме сличне астми и раде у занимањима у којима су изложени агенсима који изазивају астму или који су забринути да су њихови симптоми повезани са послом.
Пацијенте са могућим ОА треба замолити да доставе детаљну медицинску и професионалну/животну историју, са пажљивом документацијом о природи и датуму почетка симптома и дијагнозе астме, као ио било којој потенцијално узрочној изложености у то време. Компатибилност историје болести са горе описаном клиничком презентацијом ОА треба проценити, посебно временски образац симптома у односу на распоред рада и промене у изложености на раду. Треба напоменути обрасце и промене у обрасцима употребе лекова за астму, као и минимални период одсуства са посла који је потребан за побољшање симптома. Релевантне су претходне респираторне болести, алергије/атопија, пушење и друга изложеност токсичности, као и породична историја алергије.
Професионална и друга изложеност животне средине потенцијалним агенсима или процесима који изазивају астму треба темељно истражити, уз објективно документовање изложености ако је могуће. Осумњичене изложености треба упоредити са свеобухватном листом агенаса за које се наводи да изазивају ОА (Харбер, Сцхенкер и Балмес 1996; Цхан-Иеунг и Мало 1994; Бернстеин ет ал. 1993; Ром 1992б), иако немогућност идентификовања специфичних агенаса није неуобичајена и могућа је и индукција астме средствима која нису претходно описана. Неки илустративни примери су приказани у табели 3. Историја занимања треба да садржи детаље о тренутном и релевантном претходном запослењу са датумима, називима послова, задацима и изложеностима, посебно тренутним послом и послом који се обавља у време појаве симптома. Остала историја животне средине треба да укључи преглед изложености у кући или заједници која може изазвати астму. Корисно је започети историју изложености на отворен начин, постављајући питања о широким категоријама агенаса у ваздуху: прашине (посебно органске прашине животињског, биљног или микробног порекла), хемикалија, фармацеутских производа и иритирајућих или видљивих гасова или испарења. Пацијент може да идентификује специфичне агенсе, радне процесе или генеричке категорије агенаса који су изазвали симптоме. Замолити пацијента да опише корак по корак активности и изложености у последњем радном дану са симптомима може дати корисне трагове. Материјали које користе сарадници, или они који се ослобађају у високој концентрацији из проливеног или другог извора, могу бити релевантни. Додатне информације се често могу добити о називу производа, састојцима и називу произвођача, адреси и броју телефона. Специфични агенси се могу идентификовати позивањем произвођача или преко разних других извора укључујући уџбенике, ЦД РОМ базе података или центре за контролу тровања. Пошто је ОА често узрокована ниским нивоом алергена у ваздуху, инспекције индустријске хигијене на радном месту које квалитативно процењују изложеност и мере контроле су често корисније од квантитативног мерења загађивача ваздуха.
Табела 3. Сензибилизујућа средства која могу изазвати професионалну астму
|
Класификација |
Подгрупе |
Примери супстанци |
Примери послова и делатности |
|
Протеински антигени високе молекуларне тежине |
Супстанце животињског порекла Супстанце биљног порекла |
Лабораторијске животиње, ракови/морски плодови, гриње, инсекти Прашина од брашна и житарица, рукавице од природног каучука од латекса, бактеријски ензими, прашина од рицинусовог пасуља, биљне гуме |
Руковаоци животињама, пољопривреда и прерада хране Пекаре, здравствени радници, производња детерџената, прерада хране |
|
Ниска молекулска тежина/хемијска |
Пластификатори, двокомпонентне боје, лепкови, пене Метали Дрвене прашине Фармацеутика, лекови |
Изоцијанати, анхидриди киселина, амини Соли платине, кобалт Кедар (пликатична киселина), храст Псилијум, антибиотици |
Ауто фарбање, лакирање, обрада дрвета Рафинерије платине, млевење метала Пилана, столарија Фармацеутска производња и паковање |
|
Друге хемикалије |
Хлорамин Т, испарења поливинилхлорида, органофосфатни инсектициди |
Домаћи радови, паковање меса |
Чини се да је клиничка историја боља за искључивање, а не за потврду дијагнозе ОА, а отворена анамнеза коју узима лекар је боља од затвореног упитника. Једна студија је упоредила резултате отворене клиничке историје коју су узели обучени специјалисти за ОА са „златним стандардом“ тестирања специфичних бронхијалних изазова код 162 пацијента упућена на процену могуће ОА. Истраживачи су известили да је осетљивост клиничке историје која указује на ОА била 87%, специфичност 55%, предиктивна вредност позитивна 63% и предиктивна вредност негативна 83%. У овој групи упућених пацијената, преваленција астме и ОА износила је 80%, односно 46% (Мало ет ал. 1991). У другим групама упућених пацијената, предиктивне вредности позитивне у затвореном упитнику кретале су се од 8 до 52% за различите изложености на радном месту (Бернстеин ет ал. 1993). Применљивост ових резултата на друга подешавања треба да процени лекар.
Физички преглед је понекад од помоћи, а треба забележити налазе релевантне за астму (нпр. пискање, полипи у носу, екцематозни дерматитис), иритацију респираторних органа или алергију (нпр. ринитис, коњуктивитис) или друге потенцијалне узроке симптома.
Корак 2: Физиолошка процена реверзибилне опструкције дисајних путева и/или неспецифичне бронхијалне хиперреактивности
Ако је довољно физиолошких доказа који подржавају дијагнозу астме (НАЕП 1991) већ у медицинском картону, корак 2 се може прескочити. Ако није, требало би да се уради спирометрија коју води техничар, по могућству после радне смене на дан када пацијент има симптоме астме. Ако спирометрија открије опструкцију дисајних путева која се преокреће бронходилататором, то потврђује дијагнозу астме. Код пацијената без јасних доказа о ограничењу протока ваздуха на спирометрији, квантитативно тестирање на НБР применом метахолина или хистамина треба урадити, ако је могуће, истог дана. Квантитативно тестирање на НБР у овој ситуацији је кључна процедура из два разлога. Прво, често може да идентификује пацијенте са благим или раним стадијумом ОА који имају највећи потенцијал за излечење, али који би били пропуштени ако би се тестирање прекинуло нормалном спирометријом. Друго, ако је НБР нормалан код радника који је стално изложен на радном месту повезан са симптомима, ОА се генерално може искључити без даљег тестирања. Ако је абнормално, евалуација може да се настави на корак 3 или 4, а степен НБР може бити користан у праћењу побољшања пацијента након дијагностичког испитивања уклањања сумњиве узрочне изложености (корак 5). Ако спирометрија открије значајно ограничење протока ваздуха које се не побољшава након инхалације бронходилататора, треба размотрити поновну процену након дужег испитивања терапије, укључујући кортикостероиде (АТС 1995; НАЕП 1991).
Корак 3: Имунолошка процена, ако је потребно
Кожно или серолошко (нпр. РАСТ) тестирање може показати имунолошку сензибилизацију на одређени агенс на радном месту. Ови имунолошки тестови су коришћени да би се потврдила повезаност астме са радом и, у неким случајевима, елиминисала потребу за специфичним инхалационим изазовним тестовима. На пример, међу пацијентима изложеним псилијуму са клиничком историјом компатибилном са ОА, документованом астмом или хиперреактивношћу дисајних путева и доказима имунолошке сензибилизације на псилијум, приближно 80% је имало ОА потврђено накнадним специфичним испитивањем бронхијалних изазова (Мало ет ал. 1990. ). У већини случајева, дијагностички значај негативних имунолошких тестова је мање јасан. Дијагностичка осетљивост имунолошких тестова зависи од тога да ли су сви вероватни узрочни антигени на радном месту или комплекси хаптен-протеин укључени у тестирање. Иако импликација сензибилизације за асимптоматског радника није добро дефинисана, анализа груписаних резултата може бити корисна у процени контроле животне средине. Корисност имунолошке евалуације је највећа за агенсе за које постоје стандардизовани ин витро тестови или реагенси за убод коже, као што су соли платине и ензими детерџента. Нажалост, већина професионалних алергена од интереса тренутно није комерцијално доступна. Употреба некомерцијалних решења у кожним убодима је понекад била повезана са тешким реакцијама, укључујући анафилаксију, па је стога неопходан опрез.
Ако су резултати корака 1 и 2 компатибилни са ОА, треба да се спроведе даља евалуација ако је могуће. Редослед и обим даље евалуације зависе од доступности дијагностичких ресурса, радног статуса пацијента и изводљивости дијагностичких покушаја уклањања и враћања на посао као што је наведено у табели 7. Ако даља евалуација није могућа, дијагноза се мора заснивати на информације доступне у овом тренутку.
Корак 4: Клиничка процена астме на послу, или дијагностичко испитивање повратка на посао
Често је најдоступнији физиолошки тест опструкције дисајних путева спирометрија. Да би се побољшала поновљивост, спирометрију треба да обучава обучени техничар. Нажалост, једнодневна унакрсна спирометрија, која се изводи пре и после радне смене, није ни осетљива ни специфична у одређивању опструкције дисајних путева на послу. Вероватно је да ако се ради више спирометрија сваки дан током и након неколико радних дана, дијагностичка тачност може бити побољшана, али то још није адекватно процењено.
Због потешкоћа са спирометријом унакрсног померања, серијско мерење ПЕФ-а постало је важна дијагностичка техника за ОА. Коришћењем јефтиног преносног мерача, мерења ПЕФ-а се снимају свака два сата, током будног стања. Да би се побољшала осетљивост, мерења се морају обавити током периода када је радник изложен узрочним агенсима на радном месту и када доживљава образац симптома повезаних са радом. У сваком тренутку се раде по три понављања, а мерења се врше свакодневно на послу и ван посла. Мерења треба наставити најмање 16 узастопних дана (нпр. две петодневне радне недеље и 3 слободна викенда) ако пацијент може безбедно да толерише наставак рада. Мерења ПЕФ-а се бележе у дневник заједно са бележењем радних сати, симптома, употребе бронходилататорних лекова и значајних изложености. Да би се олакшало тумачење, резултате дневника би требало графички нацртати. Одређени обрасци сугеришу ОА, али ниједан није патогномоничан, а тумачење од стране искусног читаоца је често од помоћи. Предности серијског ПЕФ тестирања су ниска цена и разумна корелација са резултатима бронхијалног тестирања. Недостаци укључују значајан степен потребне сарадње са пацијентима, немогућност да се дефинитивно потврди да су подаци тачни, недостатак стандардизоване методе интерпретације и потребу да неки пацијенти узму 1 или 2 узастопне недеље одсуства са посла како би показали значајно побољшање. Преносиви спирометри за електронско снимање дизајнирани за самоконтролу пацијента, када су доступни, могу да се позабаве неким недостацима серијског ПЕФ-а.
Лекови за астму имају тенденцију да смање ефекат изложености на раду на мере протока ваздуха. Међутим, није препоручљиво прекинути лекове током праћења протока ваздуха на послу. Уместо тога, пацијент треба да буде на константној минималној безбедној дози антиинфламаторних лекова током целог дијагностичког процеса, уз пажљиво праћење симптома и протока ваздуха, а употребу краткоделујућих бронходилататора за контролу симптома треба забележити у дневнику.
Неуспех да се посматрају промене у ПЕФ у вези са радом док пацијент ради по рутинским сатима не искључује дијагнозу ОА, пошто ће многим пацијентима бити потребно више од дводневног викенда да покажу значајно побољшање ПЕФ. У овом случају, треба размотрити дијагностичко испитивање продуженог уклањања са посла (корак 5). Уколико пацијент још није имао квантитативно тестирање на НБР, и нема медицинске контраиндикације, то треба урадити у овом тренутку, одмах након најмање две недеље излагања на радном месту.
Корак 5: Клиничка евалуација астме ван посла или дијагностичко испитивање продуженог удаљења са посла
Овај корак се састоји од попуњавања серијског двосатног ПЕФ дневног дневника за најмање 2 узастопних дана ван посла (нпр. 9 слободних дана плус викенди пре и после). Ако овај запис, у поређењу са серијским ПЕФ дневником на послу, није довољан за дијагнозу ОА, треба га наставити другу недељу заредом ван посла. После 5 или више недеља одсуства са посла, квантитативно тестирање на НБР се може извршити и упоредити са НБР док сте на послу. Ако серијски ПЕФ још није урађен током најмање две недеље на послу, тада се може извршити дијагностичко испитивање повратка на посао (видети Корак 2), након детаљног саветовања и у блиском контакту са лекаром који лечи. Корак 4 је често критично важан у потврђивању или искључивању дијагнозе ОА, иако може бити и најтежи и најскупљи корак. Ако се покуша продужено уклањање са посла, најбоље је максимизирати дијагностички принос и ефикасност укључивањем ПЕФ, ФЕВ1, и НБР тестови у једној свеобухватној евалуацији. Недељне посете лекара ради саветовања и прегледа ПЕФ графикона могу помоћи да се осигурају потпуни и тачни резултати. Ако, након праћења пацијента најмање две недеље на послу и две недеље ван њега, дијагностички докази још увек нису довољни, треба размотрити следећи корак, ако је доступан и изводљив.
Корак 6: Специфичан бронхијални изазов или тестирање изазова на радном месту
Специфично испитивање бронхијалних изазова коришћењем коморе за излагање и стандардизованих нивоа изложености означено је као „златни стандард“ за дијагнозу ОА. Предности укључују дефинитивну потврду ОА са способношћу да се идентификује астматични одговор на суб-иритантне нивое специфичних сензибилизирајућих агенаса, који се онда могу пажљиво избећи. Од свих дијагностичких метода, она је једина која може поуздано разликовати астму изазвану сензибилизатором од провокације иритантима. Неколико проблема са овим приступом укључивало је инхерентну скупу процедуру, општи захтев пажљивог посматрања или неколико дана хоспитализације и доступност у само неколико специјализованих центара. Може доћи до лажних негативних резултата ако стандардизована методологија није доступна за све сумњиве агенсе, ако се сумња на погрешне агенсе или ако је прошло предуго време између последњег излагања и тестирања. Може доћи до лажних позитивних резултата ако се ненамерно добије ниво изложености иритантима. Из ових разлога, специфично бронхијално испитивање на ОА остаје истраживачка процедура у већини локалитета.
Тестирање изазова на радном месту укључује серијску спирометрију коју обучавају техничари на радном месту, која се изводи у честим (нпр. по сату) интервалима пре и током радног дана изложености сумњивим узрочницима или процесима. Може бити осетљивији од специфичних бронхијалних изазовних тестова јер укључује излагање у „стварном животу“, али пошто опструкцију дисајних путева могу изазвати иританси, као и агенси који изазивају сензибилизацију, позитивни тестови не указују нужно на сензибилизацију. Такође захтева сарадњу послодавца и много времена техничара са мобилним спирометром. Обе ове процедуре носе одређени ризик од изазивања тешког астматичног напада и стога их треба радити под строгим надзором стручњака са искуством у процедурама.
Лечење и превенција
Управљање ОА укључује медицинске и превентивне интервенције за појединачне пацијенте, као и мере јавног здравља на радним местима идентификованим као високо ризичне за ОА. Медицински менаџмент је сличан оном за непрофесионалну астму и добро је прегледан на другим местима (НАЕП 1991). Само медицински третман ретко је адекватан за оптималну контролу симптома, а превентивна интервенција контролом или престанком излагања је саставни део лечења. Овај процес почиње тачном дијагнозом и идентификацијом узрочника изложености и стања. Код ОА изазваног сензибилизатором, смањење изложености сензибилизатору обично не доводи до потпуног повлачења симптома. Тешке астматичне епизоде или прогресивно погоршање болести могу бити узроковани излагањем веома ниским концентрацијама агенса и препоручује се потпуни и трајни прекид излагања. Правовремено упућивање на професионалну рехабилитацију и преквалификацију за посао може бити неопходна компонента лечења за неке пацијенте. Ако је потпуни прекид изложености немогућ, значајно смањење изложености праћено пажљивим медицинским праћењем и управљањем може бити опција, иако такво смањење изложености није увек изводљиво и дугорочна безбедност овог приступа није тестирана. На пример, било би тешко оправдати токсичност дуготрајног лечења системским кортикостероидима како би се пацијенту омогућило да настави на истом радном месту. За астму изазвану и/или изазвану иритансима, одговор на дозу може бити предвидљивији, а снижавање нивоа изложености иритантима, праћено помним медицинским надзором, може бити мање ризично и вероватније ће бити делотворно него код ОА изазваног сензибилизатором. Ако пацијент настави да ради под измењеним условима, праћење лекара треба да укључи честе посете лекару уз преглед ПЕФ дневника, добро планиран приступ хитним службама и серијску спирометрију и/или тестирање метахолина, према потреби.
Када се посумња да је одређено радно место високо ризично, било због појаве контролног случаја ОА или употребе познатих агенаса који изазивају астму, методе јавног здравља могу бити веома корисне. Рано препознавање и ефикасно лечење и превенција инвалидитета радника са постојећим ОА, као и превенција нових случајева, су јасни приоритети. Идентификација специфичних узрочника(а) и радних процеса је важна. Један практичан почетни приступ је анкета упитника на радном месту, која процењује критеријуме А, Б, Ц и Д1 или Д5 у дефиницији случаја ОА. Овај приступ може идентификовати појединце за које би могла бити индицирана даља клиничка евалуација и помоћи у идентификацији могућих узрочника или околности. Евалуација групних резултата може помоћи да се одлучи да ли је индицирана даља истрага на радном мјесту или интервенција и, ако јесте, пружи вриједне смјернице за усмјеравање будућих напора на превенцију на најефикаснији и најефикаснији начин. Међутим, анкетна анкета није адекватна за утврђивање индивидуалне медицинске дијагнозе, пошто предиктивне позитивне вредности упитника за ОА нису довољно високе. Ако је потребан већи ниво дијагностичке сигурности, може се размотрити и медицински скрининг који користи дијагностичке процедуре као што су спирометрија, квантитативно тестирање на НБР, серијско снимање ПЕФ-а и имунолошко тестирање. На радним местима са познатим проблемима, програми сталног надзора и скрининга могу бити од помоћи. Међутим, различито искључење асимптоматских радника са историјом атопије или других потенцијалних фактора осетљивости са радних места за које се верује да су високог ризика резултирало би уклањањем великог броја радника како би се спречио релативно мали број случајева ОА, и није подржано тренутном литературом.
Контрола или елиминација узрочне изложености и избегавање и правилно управљање изливањем или епизодама изложености високог нивоа може довести до ефективне примарне превенције сензибилизације и ОА код сарадника у надзорном случају. Уобичајена хијерархија контроле изложености супституције, инжењерске и административне контроле и личне заштитне опреме, као и едукација радника и менаџера, требало би да се примени на одговарајући начин. Проактивни послодавци ће иницирати или учествовати у неким или свим овим приступима, али у случају да се предузму неадекватне превентивне акције и радници остану под високим ризиком, владине агенције за спровођење могу бити од помоћи.
Оштећење и инвалидност
Медицинско оштећење је функционална абнормалност која је резултат здравственог стања. Инвалидност односи се на укупан ефекат медицинског оштећења на живот пацијента и на њега утичу многи немедицински фактори као што су старост и социо-економски статус (АТС 1995).
Процену медицинског оштећења врши лекар и може укључити израчунати индекс оштећења, као и друга клиничка разматрања. Индекс оштећења се заснива на (1) степену ограничења протока ваздуха након бронходилататора, (2) или степену реверзибилности ограничења протока ваздуха са бронходилататором или степену хиперреакције дисајних путева на квантитативно тестирање на НБР, и (3) минималном броју лекова потребних за контролу астма. Друга главна компонента процене медицинског оштећења је лекарска медицинска процена способности пацијента да ради у радном окружењу које изазива астму. На пример, пацијент са ОА изазваном сензибилизатором може имати медицинско оштећење које је веома специфично за агенс на који је он или она постао сензибилизован. Радник који доживи симптоме само када је изложен овом агенсу може бити способан да ради на другим пословима, али трајно неспособан да ради на конкретном послу за који има највише обуке и искуства.
Процена инвалидитета услед астме (укључујући ОА) захтева разматрање медицинског оштећења, као и других немедицинских фактора који утичу на способност за рад и функционисање у свакодневном животу. Процену инвалидитета иницијално врши лекар, који треба да идентификује све факторе који утичу на утицај оштећења на живот пацијента. Многи фактори као што су занимање, ниво образовања, поседовање других тржишних вештина, економски услови и други друштвени фактори могу довести до различитих нивоа инвалидитета код појединаца са истим нивоом здравствених оштећења. Ову информацију онда администратори могу користити за утврђивање инвалидитета у сврху компензације.
Оштећење и инвалидитет се могу класификовати као привремени или трајни, у зависности од вероватноће значајног побољшања и да ли се ефективне контроле изложености успешно примењују на радном месту. На пример, особа са ОА изазваном сензибилизатором се генерално сматра трајно, потпуно оштећеном за било који посао који укључује изложеност узрочнику. Ако се симптоми делимично или потпуно повуку након престанка излагања, ове особе се могу класификовати са мањим или без оштећења за друге послове. Често се ово сматра трајним делимичним оштећењем/инвалидитетом, али терминологија може варирати. Сматраће се да особа са астмом која је изазвана на дозно зависан начин надражујућим материјама на радном месту има привремено оштећење док је симптоматично, и мање или никакво оштећење ако су инсталиране адекватне контроле изложености и ефикасне у смањењу или елиминисању симптома. Ако се не спроведу ефикасне контроле изложености, иста особа ће се можда морати сматрати трајно оштећеном за рад на том послу, уз препоруку за медицинско уклањање. Ако је потребно, поновљена процена за дуготрајно оштећење/инвалидитет се може спровести две године након што је изложеност смањена или прекинута, када се очекује да ће побољшање ОА достићи плато. Ако пацијент настави да ради, медицински надзор треба да буде у току и поновна процена оштећења/инвалидности треба да се понови по потреби.
Радници који постану инвалиди од стране ОА или ВАА могу се квалификовати за финансијску надокнаду за медицинске трошкове и/или изгубљене плате. Поред директног смањења финансијског утицаја инвалидитета на поједине раднике и њихове породице, компензација може бити неопходна за пружање одговарајућег медицинског третмана, покретање превентивне интервенције и добијање професионалне рехабилитације. Разумевање радника и лекара о специфичним медицинско-правним питањима може бити важно да би се обезбедило да дијагностичка евалуација испуњава локалне захтеве и да не доводи до угрожавања права погођеног радника.
Иако се дискусије о уштеди трошкова често фокусирају на неадекватност система компензације, истинско смањење финансијског и јавног здравственог терета који ОА и ВАА стављају на друштво ће зависити не само од побољшања система компензација, већ, што је још важније, од ефикасности система који се користе за идентификовати и исправити, или у потпуности спречити, изложеност на радном месту која изазива појаву нових случајева астме.
Закључци
ОА је постала најраспрострањенија професионална респираторна болест у многим земљама. Чешће је него што је општепризнато, може бити озбиљно и онеспособљавајуће, и генерално се може спречити. Рано препознавање и ефикасне превентивне интервенције могу значајно смањити ризик од трајног инвалидитета и високе људске и финансијске трошкове повезане са хроничном астмом. Из много разлога, ОА заслужује већу пажњу међу клиничарима, специјалистима за здравље и безбедност, истраживачима, креаторима здравствене политике, индустријским хигијеничарима и другима који су заинтересовани за превенцију болести повезаних са радом.