Синдром боловања (СБС) је термин који се користи да опише нелагодност канцеларијског радника и медицинске симптоме који се односе на карактеристике зграде, изложеност загађивачима и организацију рада, а који су посредовани личним факторима ризика. Постоји широк спектар дефиниција, али и даље постоји неслагање (а) око тога да ли појединац у згради може да развије овај синдром или да ли треба користити постављени нумерички критеријум (пропорција погођена); и (б) у погледу неопходних компоненти симптома. Слика 1 наводи симптоме који се обично укључују у СБС; последњих година, са повећаним разумевањем, притужбе везане за мирисе су генерално избачене са листе, а симптоми грудног коша укључени су под иритацију слузокоже. Потребно је направити критичну разлику између СБС-а и болести у вези са зградом (БРИ), где проверљива иритација, алергија или болест као што су преосетљиви пнеумонитис, астма или главобоље изазване угљен-моноксидом могу бити присутне као епидемија повезана са зградом. СБС такође треба разликовати од вишеструке хемијске осетљивости (МЦС; види доле) која се јавља спорадичније, често се јавља у СБС популацији и много мање реагује на модификације канцеларијског окружења.

Слика 1. Синдром болесне зграде.

СБС треба истовремено посматрати и информисати из три различите перспективе. За здравствене раднике, поглед је из перспективе медицине и здравствених наука јер дефинишу симптоме везане за рад у затвореном простору и њихове повезане патофизиолошке механизме. Друга перспектива је инжењеринг, укључујући пројектовање, пуштање у рад, рад, одржавање и процену изложености специфичним загађивачима. Трећа перспектива обухвата организационе, социјалне и психолошке аспекте рада.

Епидемиологија

Од средине 1970-их, све израженија нелагода канцеларијског радника проучавана је на формалне начине. Оне су укључивале теренске епидемиолошке студије које користе зграду или радну станицу као јединицу узорковања за идентификацију фактора ризика и узрока, анкете засноване на популацији да би се дефинисала преваленција, коморске студије на људима за дефинисање ефеката и механизама и студије интервенције на терену.

Студије пресека и контроле случаја

Објављено је приближно 30 истраживања попречног пресека (Мендел 1993; Сунделл ет ал. 1994). Многе од њих су првенствено укључивале „непроблематичне” зграде, одабране насумично. Ове студије доследно показују повезаност између механичке вентилације и појачаног извештавања о симптомима. Додатни фактори ризика су дефинисани у неколико студија случај-контрола. Слика 2 представља групу широко признатих фактора ризика повезаних са повећаном стопом притужби.

Многи од ових фактора се преклапају; они се међусобно не искључују. На пример, присуство неадекватног одржавања и одржавања, присуство јаких извора загађења у затвореном простору и повећана индивидуална осетљивост могу довести до много већих проблема него присуство било ког фактора сам по себи.

Слика 2. Фактори ризика и узроци синдрома болесне зграде.

Анализа фактора и главних компоненти одговора на упитник у попречним анкетама истраживала је међусобну повезаност различитих симптома. Доследно, симптоми који се односе на појединачне органске системе су се јаче груписали него симптоми који се односе на различите органске системе. То јест, чини се да иритација ока, сузење очију, сувоћа ока и свраб очију имају јаку корелацију, а мало користи се добија од посматрања више симптома унутар система органа.

Студије контролисане изложености

Тестирање на животињама за одређивање иритирајућих својстава и прагова постало је стандард. Метода консензуса Америчког друштва за испитивање и материјале (1984) се широко сматра основним инструментом. Ова метода је коришћена да се развију односи структуре и активности, да се покаже да више од једног иритантног рецептора може постојати у тригеминалном нерву и да се истраже интеракције између вишеструких излагања. Недавно је коришћен за демонстрирање иритирајућих својстава отпуштања канцеларијске опреме.

Аналогно овој методи, дефинисано је неколико приступа за документовање метода и односа доза-одговор за иритацију код људи. У међувремену, овај рад сугерише да је, барем за „нереактивна” једињења као што су засићени алифатични угљоводоници, проценат засићења парног притиска једињења разуман предиктор његове иритантне моћи. Неки докази такође подржавају став да повећање броја једињења у сложеним смешама смањује прагове иритације. То јест, што је више агенаса присутно, чак и при константној маси, то је већа иритација.

Студије контролисане изложености спроведене су на добровољцима у коморама од нерђајућег челика. Већина је изведена са једном константном мешавином испарљивих органских једињења (ВОЦ) (Мøлхаве и Ниелсен 1992). Они доследно документују односе између симптома и повећања нивоа изложености. Канцеларијски радници који су себе сматрали „подложним“ ефектима уобичајених нивоа ВОЦ у затвореном простору показали су извесно оштећење на стандардним тестовима неуропсихолошких перформанси (Мøлхаве, Бацх и Педерсон 1986). Здрави добровољци су, с друге стране, показали иритацију слузокоже и главобољу при излагањима у распону од 10 до 25 мг/м³, али нема промена у неуропсихолошким перформансама. У скорије време, канцеларијски радници су показали сличне симптоме након симулираног рада у срединама где су загађивачи настајали из уобичајене канцеларијске опреме. Животиње су реаговале слично када је коришћен стандардизовани тест снаге иритације.

Студије засноване на популацији

До данас су објављене три студије засноване на популацији у Шведској, Немачкој и Сједињеним Државама. Упитници су се значајно разликовали, тако да се процене преваленције не могу директно поредити. Ипак, између 20 и 35% испитаника из различитих зграда за које се не зна да су болесни имало је притужбе.

Механизми

Идентификован је низ потенцијалних механизама и објективних мера за објашњење и испитивање симптома унутар специфичних органских система. Ниједан од њих нема високу предиктивну вредност за присуство болести и стога није погодан за клиничку дијагностичку употребу. Они су корисни у теренским истраживањима и епидемиолошким истраживањима. За многе од њих није јасно да ли их треба посматрати као механизме, као маркере ефекта или као мере осетљивости.

очи

И алергијски и иритирајући механизми су предложени као објашњења за симптоме ока. Краће време разбијања сузног филма, мера нестабилности сузног филма, повезано је са повећаним нивоима симптома. Такође је коришћено мерење и фотографисање „дебљине масне пене“ за документовање очног еритема. Неки аутори приписују симптоме ока бар делимично повећану индивидуалну осетљивост мерену тим факторима. Поред тога, показало се да канцеларијски радници са очним симптомима ређе трепћу када раде на терминалима за видео дисплеј.

нос

Као објашњење назалних симптома предложени су и алергијски и иритирајући механизми. Мере које су успешно коришћене укључују брис из носа (еозинофили), испирање или биопсију носа, акустичну ринометрију (назални волумен), предњу и задњу риноманометрију (плетизмографију) и мере назалне хиперреактивности.

Централни нервни систем

Неуропсихолошки тестови су коришћени за документовање смањеног учинка на стандардизованим тестовима, и као функција контролисане изложености (Мøлхаве, Бацх и Педерсон 1986) и као функција присуства симптома (Миддаугх, Пиннеи и Линз 1982).

Појединачни фактори ризика

Размотрена су два скупа појединачних фактора ризика. Прво, две општепознате дијатезе, атопија и себореја, сматрају се предиспонирајућим факторима за медицински дефинисане симптоме. Друго, психолошке варијабле могу бити важне. На пример, личне особине као што су анксиозност, депресија или непријатељство су повезане са осетљивошћу на болест. Слично томе, стрес на послу је толико доследно повезан са симптомима везаним за изградњу да је вероватно присутна нека узрочна повезаност. Која од три компоненте стреса на послу – индивидуалне особине, вештине суочавања и организациона функција, као што су лоши стилови управљања – је доминантан узрок остаје неутврђено. Препознато је да неуспех да се интервенише у добро дефинисаном проблему доводи до тога да радници доживљавају своју нелагодност са све већом невољом.

Инжењеринг и извори

Почевши од касних 1970-их, амерички Национални институт за безбедност и здравље на раду (НИОСХ) одговарао је на захтеве за помоћ у идентификацији узрока нелагодности станара у зградама, приписујући проблеме вентилационим системима (50%), микробиолошкој контаминацији (3 до 5%) , јаки унутрашњи извори загађења (дуван 3%, остали 14%), загађивачи унесени споља (15%) и др. С друге стране, Воодс (1989) и Робертсон (ет ал. 1988) објавили су две добро познате серије инжењерских анализа проблематичних зграда, документујући у просеку присуство три потенцијална узрочна фактора у свакој згради.

Један тренутни професионални стандард за вентилацију (Америчко друштво инжењера за грејање, хлађење и климатизацију (1989) предлаже два приступа вентилацији: процедуру стопе вентилације и процедуру квалитета ваздуха. Први пружа табеларни приступ захтевима за вентилацију: канцеларијске зграде захтевају 20 кубних стопа спољашњег ваздуха по кориснику у минути да би се одржале стопе жалби станара на неугодност у животној средини на испод 20%. Ово претпоставља релативно слабе изворе загађења. Када су присутни јачи извори, та иста стопа ће пружити мање задовољства. На пример, када је пушење дозвољено у уобичајеним стопама (према подацима из раних 1980-их), приближно 30% станара ће се жалити на неугодност у животној средини.Други приступ захтева избор циљне концентрације у ваздуху (честице, ВОЦ, формалдехид, итд.), информације о стопама емисије (загађивач по времену по маси или површини) и изводи захтеве за вентилацију.. Иако је овоинтелектуално много задовољавајућа процедура, остаје неухватљива због неадекватних података о емисијама и неслагања око циљних концентрација.

Загађивачи

Научници за животну средину су генерално дефинисали изложеност и здравствене ефекте на основу загађивача по загађивачу. Америчко торакално друштво (1988) је дефинисало шест важних категорија, наведених на слици 3.

Слика 3. Главне категорије загађивача.

Успостављени су еколошки критеријуми за многе појединачне супстанце у ових шест група. Корисност и применљивост оваквих критеријума за затворена окружења је контроверзна из више разлога. На пример, циљеви граничних вредности често не укључују превенцију иритације ока, уобичајену притужбу у затвореним окружењима са захтевима за пажљив рад очију на јединицама за видео дисплеј. За већину категорија загађивача, проблем интеракција, који се обично назива „проблем више загађивача“, остаје неадекватно дефинисан. Чак и за агенсе за које се сматра да утичу на исти рецептор, као што су алдехиди, алкохоли и кетони, никакви модели предвиђања нису добро успостављени. Коначно, дефиниција „репрезентативних једињења” за мерење је нејасна. То јест, загађивачи морају бити мерљиви, али сложене смеше варирају у свом саставу. Нејасно је, на пример, да ли хронична заостала непријатност мириса због дуванског дима у околини боље корелира са никотином, честицама, угљен-моноксидом или другим загађивачима. Мера „укупна испарљива органска једињења” се у међувремену сматра интересантним концептом, али није корисна у практичне сврхе јер различите компоненте имају тако радикално различите ефекте (Мøлхаве и Ниелсен 1992; Бровн ет ал. 1994). Честице у затвореном простору могу се разликовати по саставу од њихових спољашњих парњака, пошто величине филтера утичу на увучене концентрације, а унутрашњи извори могу да се разликују од извора на отвореном. Постоје и проблеми са мерењем, јер ће величине филтера који се користе утичу на то које ће честице бити сакупљене. За мерења у затвореном простору могу бити потребни различити филтери.

Коначно, подаци који се појављују сугеришу да реактивни загађивачи у затвореном простору могу да ступе у интеракцију са другим загађивачима и да доведу до нових једињења. На пример, присуство озона, било из канцеларијских машина или унешеног споља, може да ступи у интеракцију са 4-фенилциклохексеном и генерише алдехиде (Вецхслер 1992).

Примарне етиолошке теорије

Органски растварачи

Зграде су се увек ослањале на опште стратегије разблаживања за уклањање загађивача, али дизајнери су претпостављали да су људи примарни извор загађивача. У новије време, емисије из „чврстих материјала” (као што су столови од иверице, теписи и други намештај), из влажних производа (као што су лепкови, зидне боје, тонери за канцеларијске машине) и личних производа (парфеми) су препознати као доприноси сложена мешавина веома ниских нивоа појединачних загађивача (сажето у Ходгсон, Левин и Волкофф 1994).

Неколико студија сугерише да је присуство реактивних испарљивих органских једињења, као што су алдехиди и халогенизовани угљоводоници, повезано са повећањем нивоа симптома. Канцеларије са већим стопама притужби имале су већи „губитак“ ВОЦ-а између долазног и одлазног ваздуха него канцеларије са мањим бројем притужби. У проспективној студији школа, ВОЦ кратког ланца су били повезани са развојем симптома. У другој анкети, виши лични узорци за ВОЦ који су користили скрининг узоркивач који „претерано реагује“ на реактивне ВОЦ, као што су алдехиди и халогенизовани угљоводоници, били су повезани са вишим нивоима симптома. У тој студији, жене су имале већи ниво ВОЦ-а у зони дисања, што сугерише још једно потенцијално објашњење за повећану стопу притужби међу женама. ВОЦ се могу адсорбовати на судопере, као што су вунасте површине, и поново се емитовати из таквих секундарних извора. Интеракција озона и релативно неиритирајућих ВОЦ-а да би се формирали алдехиди је такође у складу са овом хипотезом.

Присуство више потенцијалних извора, доследност ефеката ВОЦ на здравље и СБС симптома, и општепризнати проблеми повезани са вентилационим системима чине ВОЦ привлачним етиолошким агенсом. Решења осим бољег дизајна и рада вентилационих система укључују избор загађивача са ниским емисијама, боље одржавање и спречавање „хемије у затвореном простору“.

Биоаеросоли

Неколико студија је сугерисало да биоаеросоли имају потенцијал да допринесу нелагодности станара. Они то могу учинити кроз неколико различитих механизама: иритантне емисије; ослобађање фрагмената, спора или живих организама који доводе до алергије; и лучење сложених токсина. Постоји мање података који подржавају ову теорију од осталих. Ипак, јасно је да системи грејања, вентилације и климатизације могу бити извори микроорганизама.

Такође су описани у грађевинским материјалима (као резултат неправилног очвршћавања), као резултат нежељеног продора воде и у канцеларијској прашини. Присуство сензибилизатора у канцеларијском окружењу, као што су гриње или мачја перут унесена од куће на одећи, представља још једну могућност излагања. У мери у којој биолошки агенси доприносе проблему, управљање прљавштином и водом постају примарне стратегије контроле.

Поред тога, токсичне гљиве се могу наћи на другим порозним производима у зградама, укључујући плафонске плочице, изолацију која се наноси спрејом и дрвене греде. Нарочито у стамбеним срединама, пролиферација гљивица повезана са неадекватном контролом влаге је повезана са симптомима.

Психосоцијални аспекти рада

У свим студијама у којима је испитиван, „стрес на послу“ је јасно повезан са симптомима СБС. Перцепције радника о притисцима на послу, сукобима задатака и стресорима који нису повезани са послом, као што су захтеви супружника или родитеља, могу јасно довести до субјективног искуства „јаче“ иритације као функције понашања због болести. Понекад таква перцепција може бити резултат лоших надзорних пракси. Поред тога, сматра се да присуство надражујућих материја које доводе до субјективне иритације доводи до „стреса на послу“.

Евалуација пацијента

Преглед треба да буде усмерен на идентификацију или искључивање значајне компоненте болести повезане са зградом (БРИ). Алергијске болести треба идентификовати и оптимално лечити. Међутим, ово се мора урадити са свешћу да неалергијски механизми могу допринети значајном преосталом терету симптома. Понекад се појединци могу уверити у одсуство јасне болести путем студија као што су преносиви мониторинг вршног протока или тестови плућне функције пре и после рада. Када се искључи таква уочљива или патолошки проверљива болест, процена саме зграде постаје најважнија и треба је обавити уз индустријску хигијену или инжињеринг. Документација, управљање и отклањање идентификованих проблема се разматра у Контролисање унутрашњег окружења.

Zakljucak

СБС је феномен који може да доживи појединац, али се обично види у групама; повезан је са инжењерским недостацима и вероватно је узрокован низом загађивача и категорија загађивача. Као и код свих „болести“, компонента личне психологије служи као модификатор ефекта који може довести до различитих степена интензитета симптома на било ком нивоу узнемирености.

Назад