увод

Од 1980-их, нови клинички синдром је описан у пракси здравља на раду и животној средини коју карактерише појава различитих симптома након излагања ниским нивоима вештачких хемикалија, иако му још увек недостаје широко прихваћена дефиниција. Поремећај се може развити код особа које су доживеле једну епизоду или понављајуће епизоде ​​хемијске повреде као што је тровање растварачем или пестицидима. Након тога, многе врсте загађивача животне средине у ваздуху, храни или води могу изазвати широк спектар симптома у дозама мањим од оних које изазивају токсичне реакције код других.

Иако можда нема мерљивог оштећења одређених органа, тегобе су повезане са дисфункцијом и инвалидношћу. Иако идиосинкратичне реакције на хемикалије вероватно нису нова појава, верује се да пацијенти много чешће него у прошлости привлаче пажњу лекара на вишеструку хемијску осетљивост (МЦС), како се синдром сада најчешће назива. . Овај синдром је довољно распрострањен да је изазвао значајну јавну контроверзу о томе ко треба да лечи пацијенте који пате од овог поремећаја и ко треба да плати лечење, али истраживања тек треба да разјасне многа научна питања релевантна за проблем, као што су његов узрок, патогенеза, лечење и превенција. Упркос томе, МЦС се очигледно јавља и узрокује значајан морбидитет код радне снаге и опште популације. Сврха овог чланка је да разјасни оно што је о њему познато у овом тренутку у нади да ће се побољшати његово препознавање и управљање у суочавању са неизвесношћу.

Дефиниција и дијагноза

Иако не постоји општи консензус о дефиницији МЦС-а, одређене карактеристике му омогућавају да се разликује од других добро окарактерисаних ентитета. То укључује следеће:

• Симптоми се обично јављају након дефинитивно карактеристичног професионалног или еколошког инцидента, као што је удисање штетних гасова или пара или друга токсична изложеност. Овај „почетни“ догађај може бити појединачна епизода, као што је излагање спреју пестицидима, или понављајућа, као што је често прекомерно излагање растварачу. Често су ефекти наизглед преципитирајућег догађаја или догађаја благи и могу се спојити без јасног разграничења у синдром који следи.

• Акутни симптоми слични онима из претходног излагања почињу да се јављају након поновног излагања нижим нивоима различитих материјала, као што су деривати нафте, парфеми и други уобичајени производи за рад и домаћинство.

• Симптоми се односе на више система органа. Тегобе централног нервног система, као што су умор, конфузија и главобоља, јављају се у скоро сваком случају. Чести су горњи и доњи респираторни, срчани, дермални, гастроинтестинални и мускулоскелетни симптоми.

• Уопштено је случај да веома различити агенси могу изазвати симптоме на нивоима изложености реда величине испод прихваћених ТЛВ или смерница.

• Честе су притужбе на хроничну симптоматологију, као што су умор, когнитивне потешкоће, гастроинтестинални и мишићно-скелетни поремећаји. Такви упорни симптоми могу у неким случајевима да преовладавају над реакцијама на хемикалије.

• Објективно оштећење органа које би објаснило образац или интензитет тегоба је обично одсутно. Пацијенти прегледани током акутних реакција могу хипервентилирати или показати друге манифестације вишка активности симпатичког нервног система.

• Ниједна боље утврђена дијагноза не може лако објаснити опсег одговора или симптома.

Иако сваки пацијент не испуњава прецизно критеријуме, сваку тачку треба узети у обзир у дијагнози МЦС. Сваки служи за искључивање других клиничких поремећаја на које МЦС може личити, као што су поремећај соматизације, сензибилизација на антигене из околине (као код професионалне астме), касне последице оштећења система органа (нпр. синдром реактивне дисфункције дисфункције након токсичне инхалације) или системски болест (нпр. рак). С друге стране, МЦС није дијагноза искључења и у већини случајева није потребно исцрпно тестирање. Иако се јављају многе варијације, за МЦС се каже да има препознатљив карактер који олакшава дијагнозу колико и више него сами специфични критеријуми.

У пракси се дијагностички проблеми са МЦС јављају у две ситуације. Први је код пацијената у раном току стања код којих је често тешко разликовати МЦС од ближег професионалног или еколошког здравственог проблема који му претходи. На пример, пацијенти који су искусили симптоматске реакције на прскање пестицида у затвореном простору могу открити да њихове реакције трају, чак и када избегавају директан контакт са материјалима или прскање. У овој ситуацији, клиничар би могао претпоставити да се још увек дешавају значајне изложености и усмерити неоправдани напор на даље мењање околине, што генерално не ублажава симптоме који се понављају. Ово је посебно проблематично у канцеларијском окружењу где се МЦС може развити као компликација синдрома болесне зграде. Док ће се већина канцеларијских радника побољшати након што се предузму кораци за побољшање квалитета ваздуха, пацијент који је добио МЦС наставља да доживљава симптоме, упркос мањој изложености. Напори да се побољша квалитет ваздуха обично додатно фрустрирају пацијента и послодавца.

Касније у току МЦС долази до дијагностичких потешкоћа због хроничних аспеката болести. После много месеци, пацијент са МЦС је често депресиван и анксиозан, као и други медицински пацијенти са новим хроничним обољењима. Ово може довести до преувеличавања психијатријских манифестација, које могу преовладавати у односу на хемијски стимулисане симптоме. Не умањујући важност препознавања и лечења ових компликација МЦС-а, па чак ни могућности да је сам МЦС психолошког порекла (види доле), основни МЦС мора бити препознат како би се развио ефикасан начин лечења који је прихватљив за пацијента. .

patogeneza

Патогена секвенца која код одређених људи води од самоограничене епизоде ​​или епизода изложености околини до развоја МЦС није позната. Постоји неколико актуелних теорија. Клинички еколози и њихови присталице су опширно објављивали да МЦС представља имунолошку дисфункцију узроковану акумулацијом егзогених хемикалија у телу (Белл 1982; Левин и Биерс 1987). Најмање једна контролисана студија није потврдила имунолошке абнормалности (Симон, Даниел и Стоцкбридге 1993). Фактори осетљивости према овој хипотези могу укључивати недостатке у исхрани (нпр. недостатак витамина или антиоксиданата) или присуство субклиничких инфекција као што је кандидијаза. У овој теорији, „почетна“ болест је важна због свог доприноса доживотном хемијском преоптерећењу.

Мање развијени, али и даље веома биолошки оријентисани, су ставови да МЦС представља необичне биолошке последице хемијских повреда. Као такав, поремећај може представљати нови облик неуротоксичности услед растварача или пестицида, повреде респираторне слузокоже након акутне инхалационе епизоде ​​или сличних појава. У овом погледу, МЦС се посматра као коначни заједнички пут различитих примарних механизама болести (Цуллен 1994; Басцом 1992).

Новија биолошка перспектива се фокусирала на однос између слузокоже горњих дисајних путева и лимбичког система, посебно у погледу везе у носу (Миллер 1992). Из ове перспективе, релативно мали стимуланси назалног епитела могли би да произведу појачан лимбички одговор, објашњавајући драматичне, и често стереотипне, одговоре на излагање малим дозама. Ова теорија такође може објаснити истакнуту улогу материјала са јаким мирисом, као што су парфеми, у покретању одговора код многих пацијената.

Обрнуто, међутим, многи искусни истраживачи и клиничари су се позивали на психолошке механизме да објасне МЦС, повезујући га са другим соматоформним поремећајима (Бродски 1983; Блацк, Рутх и Голдстеин 1990). Варијације укључују теорију да је МЦС варијанта посттрауматског стресног поремећаја (Сцхоттенфелд и Цуллен 1985) или условљени одговор на почетно токсично искуство (Болле-Вилсон, Вилсон и Блецкер 1988). Једна група је претпоставила МЦС као одговор у касном животу на трауме из раног детињства као што је сексуално злостављање (Селнер и Струденмаиер 1992). У свакој од ових теорија, преципитирајућа болест игра више симболичку него биолошку улогу у патогенези МЦС. Фактори домаћина се сматрају веома важним, посебно предиспозиција за соматизацију психичког стреса.

Иако постоји много објављене литературе о овој теми, мало је клиничких или експерименталних студија које снажно подржавају било које од ових гледишта. Истраживачи генерално нису дефинисали своју студијску популацију нити их упоређивали са одговарајућим групама контролних субјеката. Посматрачи нису били заслепљени статусом субјекта или хипотезама истраживања. Као резултат тога, већина доступних података је ефективно дескриптивна. Штавише, легитимна дебата о етиологији МЦС-а је искривљена догмом. Пошто главне економске одлуке (нпр. права на бенефиције за пацијенте и прихватање надокнаде од стране лекара) могу зависити од начина на који се посматрају случајеви, многи лекари имају веома чврста мишљења о болести, што ограничава научну вредност њихових запажања. Брига о пацијентима са МЦС-ом захтева препознавање чињенице да су ове теорије често добро познате пацијентима, који такође могу имати веома чврсте ставове о томе.

Епидемиологија

Детаљно познавање епидемиологије МЦС није доступно. Процене његове распрострањености у популацији САД (одакле већина извештаја и даље долази) крећу се и до неколико процентних поена, али научна основа за њих је нејасна, а постоје и други докази који сугеришу да је МЦС у свом клинички очигледном облику ретка ( Цуллен, Паце анд Редлицх 1992). Већина доступних података произилази из серије случајева од стране практичара који лече пацијенте са МЦС. Без обзира на ове недостатке, могу се дати нека општа запажања. Иако су описани пацијенти готово свих узраста, МЦС се најчешће јавља међу испитаницима средњих година. Чини се да су радници на пословима вишег социо-економског статуса непропорционално погођени, док је економски угрожено и не-бело становништво недовољно заступљено; ово може бити артефакт диференцијалног приступа или пристрасности клиничара. Жене су чешће погођене него мушкарци. Епидемиолошки докази снажно имплицирају идиосинкразију домаћина као фактор ризика, пошто су масовне епидемије биле неуобичајене и чини се да само мали део жртава хемијских несрећа или прекомерне изложености развија МЦС као последицу (Велцх и Сокас 1992; Симон 1992). Можда је изненађујућа у овом погледу чињеница да уобичајени атопијски алергијски поремећаји не изгледају као јак фактор ризика за МЦС у већини група.

Неколико група хемикалија је укључено у већину иницирајућих епизода, посебно органски растварачи, пестициди и респираторни иританти. Ово може бити функција широке употребе ових материјала на радном месту. Друга уобичајена ситуација у којој се јављају многи случајеви је синдром болесне зграде, при чему неки пацијенти еволуирају од типичних тегоба типа СБС у МЦС. Иако ове две болести имају много заједничког, њихове епидемиолошке карактеристике треба да их разликују. Синдром болесне зграде обично погађа већину појединаца који деле заједничко окружење, који се побољшавају као одговор на санацију животне средине; МЦС се јавља спорадично и не реагује предвидљиво на модификације канцеларијског окружења.

Коначно, постоји велико интересовање да ли је МЦС нови поремећај или нова презентација или перцепција старог. Ставови су подељени према предложеној патогенези МЦС. Они који фаворизују биолошку улогу агенаса животне средине, укључујући клиничке екологе, постулирају да је МЦС болест двадесетог века са све већом учесталошћу која је повезана са повећаном употребом хемикалија (Асхфорд и Миллер 1991). Они који подржавају улогу психолошких механизама виде МЦС као стару соматоформну болест са новом друштвеном метафором (Бродски 1983; Схортер 1992). Према овом мишљењу, друштвена перцепција хемикалија као агенаса штете резултирала је еволуцијом новог симболичког садржаја историјског проблема психосоматских болести.

Природна историја

МЦС још увек није довољно проучаван да би се дефинисао његов ток или исход. Извештаји о великом броју пацијената дају неке назнаке. Прво, чини се да је општи образац болести један од раних прогресија како се развија процес генерализације, праћен мање предвидљивим периодима постепених побољшања и егзацербација. Иако пацијент може схватити да су ови циклуси узроковани факторима околине или третману, нису утврђени научни докази за такве односе.

Следе два важна закључка. Прво, мало је доказа који указују на то да је МЦС прогресиван. Болесници се из године у годину не погоршавају на било који физички мерљив начин, нити су компликације као што су инфекције или отказивање органа довеле до одсуства интеркурентних болести. Нема доказа да је МЦС потенцијално смртоносан, упркос перцепцији пацијената. Иако ово може бити основа прогнозе пуне наде и уверавања, из клиничких описа је подједнако јасно да су потпуне ремисије ретке. Иако долази до значајног побољшања, ово је генерално засновано на побољшаној функцији пацијента и осећају благостања. Основна тенденција да се реагује на излагање хемикалијама има тенденцију да опстане, иако симптоми могу постати довољно подношљиви да омогуће жртви да се врати нормалном начину живота.

Клинички менаџмент

Врло мало се зна о лечењу МЦС. Испробане су многе традиционалне и нетрадиционалне методе, иако ниједна није подвргнута уобичајеним научним стандардима да би се потврдила њихова ефикасност. Као и код других стања, приступи лечењу имају паралелне теорије о патогенези. Клинички еколози и други, који верују да је МЦС узрокован имунолошком дисфункцијом услед великог оптерећења егзогених хемикалија, усмерили су пажњу на избегавање вештачких хемикалија. Ово гледиште је праћено употребом дијагностичких стратегија за одређивање „специфичне“ осетљивости различитим неважећим тестовима за „десензибилизацију“ пацијената. Заједно са овим биле су стратегије за јачање основног имунитета уз помоћ додатака исхрани, као што су витамини и антиоксиданси, и напори да се искорењују квасци или други комензални организми. Најрадикалнији приступ укључује напоре да се токсини елиминишу из тела хелацијом или убрзаним прометом масти где су ускладиштени пестициди растворљиви у липидима, растварачи и друге органске хемикалије.

Они који су склони психолошком погледу на МЦС покушали су одговарајуће алтернативне приступе. Описане су потпорне индивидуалне или групне терапије и класичније технике модификације понашања, иако се ефикасност ових приступа и даље може нагађати. Већина посматрача је била запањена нетолеранцијом пацијената на фармаколошке агенсе који се обично користе за афективне и анксиозне поремећаје, што је утисак подржан малим плацебом контролисаним двоструко слепим испитивањем са флувоксамином које је спровео аутор и прекинуто због нежељених ефеката у пет од првих осам пријављених.

Без обзира на ограничења садашњег знања, могу се изрећи одређени принципи лечења.

Прво, колико је то могуће, потрагу за специфичним „узроком“ МЦС-а у појединачном случају треба свести на минимум – то је бесплодно и контрапродуктивно. Многи пацијенти су имали значајну медицинску процену до тренутка када се МЦС разматра и изједначавају тестирање са доказима о патологији и потенцијалу за специфично излечење. Без обзира на теоријска уверења клиничара, од виталног је значаја да се пацијенту објасне постојеће знање и несигурност о МЦС-у, укључујући конкретно да је његов узрок непознат. Пацијента треба уверити да разматрање психолошких питања не чини болест мање стварном, мање озбиљном или мање вредном лечења. Пацијенти се такође могу уверити да МЦС вероватно неће бити прогресиван или фаталан, и требало би их навести да схвате да није вероватно да ће тотално излечење са садашњим модалитетима.

На страну несигурност у вези са патогенезом, најчешће је неопходно уклонити пацијента из делова радног окружења који изазивају симптоме. Иако је радикално избегавање наравно контрапродуктивно за циљ побољшања функционисања радника, редовне и тешке симптоматске реакције треба контролисати колико год је то могуће као основу за јак терапијски однос са пацијентом. Често то захтева промену посла. Надокнада за раднике може бити доступна; чак и у одсуству детаљног разумевања патогенезе болести, МЦС се може исправно окарактерисати као компликација изложености на раду која се лакше идентификује (Цуллен 1994).

Циљ свих наредних терапија је побољшање функције. Психолошке проблеме, као што су тешкоће прилагођавања, анксиозност и депресија, треба лечити, као и коегзистирајуће проблеме попут типичних атопијских алергија. Пошто пацијенти са МЦС уопште не толеришу хемикалије, можда ће бити неопходни нефармаколошки приступи. Већини пацијената је потребно усмеравање, саветовање и уверавање да би се прилагодили болести без утврђеног лечења (Левис 1987). У мери у којој је то могуће, пацијенте треба подстицати да прошире своје активности и треба их обесхрабрити од пасивности и зависности, који су уобичајени одговори на поремећај.

Превенција и контрола

Очигледно је да се стратегије примарне превенције не могу развити с обзиром на садашње знање о патогенези поремећаја или о предиспонирајућим факторима ризика домаћина. С друге стране, смањење могућности на радном месту за неконтролисана акутна излагања која изазивају МЦС код неких домаћина, као што су они који укључују респираторне иритансе, раствараче и пестициде, вероватно ће смањити појаву МЦС. Проактивне мере за побољшање квалитета ваздуха у канцеларијама са лошом вентилацијом такође би вероватно помогле.

Чини се да секундарна превенција нуди већу могућност контроле, иако нису проучаване никакве специфичне интервенције. Будући да психолошки фактори могу играти улогу код жртава професионалне прекомерне изложености, препоручљиво је пажљиво и рано збрињавање изложених особа чак и када је прогноза са становишта саме изложености добра. Пацијенте који се примећују у клиникама или ургентним собама одмах након акутног излагања треба проценити у вези са њиховим реакцијама на догађаје и вероватно их треба пажљиво пратити када се уоче непотребна забринутост због дугорочних ефеката или упорних симптома. Очигледно, треба уложити напоре да такви пацијенти не дођу до поновних појава које се могу спречити, јер ова врста изложености може бити важан фактор ризика за МЦС без обзира на узрочни механизам.

Назад