Процена изложености је критичан корак у идентификацији опасности на радном месту путем епидемиолошке истраге. Процес процене изложености може се поделити на низ активности. Ови укључују:

1. састављање инвентара потенцијално токсичних агенаса и смеша присутних у циљаном радном окружењу
2. утврђивање начина на који долази до изложености и колика је вероватноћа да ће варирати међу запосленима
3. избор одговарајућих мера или индекса за квантификацију изложености
4. прикупљање података који ће омогућити учесницима студије да буду додељене квалитативне или квантитативне вредности изложености за сваку меру. Кад год је могуће, ове активности треба да се спроводе под вођством квалификованог индустријског хигијеничара.

Студије медицине рада су често критиковане због неадекватности у процени изложености. Неадекватности могу довести до диференцијалне или недиференцијалне погрешне класификације изложености и накнадне пристрасности или губитка прецизности у анализама ефеката изложености. О настојањима да се ситуација побољша сведочи неколико недавних међународних конференција и текстова посвећених овој теми (АЦГИХ 1991; Армстронг ет ал. 1992; Процеедингс оф тхе Цонференце он Ретроспецтиве Ассессмент оф Оццупатионал Екпосурес ин Епидемиологи 1995). Јасно је да технички развој пружа нове могућности за унапређење процене изложености. Ови развоји укључују побољшања у аналитичкој инструментацији, боље разумевање фармакокинетичких процеса и откривање нових биомаркера изложености. Пошто студије здравља на раду често зависе од историјских информација о изложености за које не би било предузето посебно праћење, потреба за ретроспективном проценом изложености додаје додатну димензију сложености овим студијама. Међутим, и даље се развијају побољшани стандарди за процену и за обезбеђивање поузданости таквих процена (Сиемиатицки ет ал. 1986). Процене потенцијалне изложености, наравно, могу се лакше потврдити.

Термин излагање односи се на концентрацију агенса на граници између појединца и околине. Изложеност се обично претпоставља када је познато да је агент присутан у радном окружењу и постоји разумно очекивање да ће запослени имати контакт са тим агентом. Изложеност се може изразити као 8-часовна временско пондерисана просечна концентрација (ТВА), која је мера интензитета изложености који је усредсређен током 8-часовне радне смене. Максималне концентрације су интензитети усредњени у краћим временским периодима као што је 15 минута. Кумулативна изложеност је мера производа просечног интензитета и трајања (нпр. средња 8-часовна ТВА концентрација помножена годинама рада на тој средњој концентрацији). У зависности од природе студије и здравствених исхода од интереса, може бити пожељна процена вршне, просечног интензитета, кумулативне или закашњеле изложености.

Насупрот томе, доза односи се на таложење или апсорпцију агенса у јединици времена. Доза или дневни унос агенса може се проценити комбиновањем података мерења животне средине са стандардним претпоставкама у вези, између осталих фактора, брзине дисања и пенетрације у кожу. Алтернативно, унос се може проценити на основу података биомониторинга. Идеално би било да се доза мери на циљном органу од интереса.

Важни фактори процене изложености укључују:

1. идентификацију релевантних агената
2. одређивање њиховог присуства и концентрација у одговарајућим срединама животне средине (нпр. ваздух, контактне површине)
3. процена вероватних путева уласка (удисање, апсорпција кожом, гутање), временски ток изложености (дневне варијације) и кумулативно трајање изложености изражено у недељама, месецима или годинама
4. евалуација ефикасности инжењерских и личних контрола (нпр. употреба заштитне одеће и респираторне заштите може да посредује у изложености) и, коначно
5. домаћин и друга разматрања која могу модулирати концентрацију циљних органа.

То укључује физички ниво радне активности и претходно здравствено стање појединаца. Посебну пажњу треба посветити процени изложености агенсима који су постојани или имају тенденцију биоакумулације (нпр. одређени метали, радионуклиди или стабилна органска једињења). Са овим материјалима, унутрашње оптерећење тела може се подмукло повећати чак и када се чини да су концентрације у животној средини ниске.

Иако ситуација може бити прилично сложена, често није. Свакако, многи вредни доприноси идентификацији опасности на раду потичу из студија које користе здраворазумске приступе процени изложености. Извори информација који могу бити од помоћи у идентификацији и категоризацији изложености укључују:

1. интервјуи са запосленима
2. евиденција о особљу послодавца и производњи (ово укључује радне евиденције, описе послова, историју постројења и процеса и хемијске инвентаре)
3. стручни суд
4. евиденција о индустријској хигијени (надзор подручја, личне природе и усклађености, и узорци брисања површине, заједно са здравственим опасностима или свеобухватним извештајима истраживања)
5. интервјуи са дугогодишњим или пензионисаним запосленима и
6. подаци о биомониторингу.

Постоји неколико предности категоризације појединачних експозиција на што је могуће више детаља. Јасно је да ће информативност студије бити побољшана у мери у којој су релевантне изложености адекватно описане. Друго, кредибилитет налаза може бити повећан јер се потенцијал за збуњивање може решити на задовољавајући начин. На пример, референти и изложени појединци ће се разликовати у погледу статуса изложености, али се такође могу разликовати у односу на друге мерене и неизмерене факторе објашњења за болест од интереса. Међутим, ако се градијент изложености може утврдити унутар испитиване популације, мања је вероватноћа да ће исти степен збуњивања опстати унутар подгрупа изложености, чиме се јачају укупни налази студије.

Матрице изложености посла

Један од практичнијих и често коришћених приступа процени изложености био је индиректна процена изложености на основу назива радних места. Употреба матрице изложености послу може бити ефикасна када су доступне комплетне радне историје и постоји разумна константност и у задацима и у изложеностима повезаним са пословима који се проучавају. У најширој скали, стандардна груписања по делатностима и називима радних места осмишљена су на основу рутински прикупљених пописних података или података о занимањима датих у умрлицама. Нажалост, информације које се чувају у овим великим системима евиденције често су ограничене на „тренутно“ или „уобичајено“ занимање. Штавише, пошто стандардне групе не узимају у обзир услове присутне на одређеним радним местима, они се обично морају сматрати сурогатима изложености сировој сировини.

За студије контроле случајева засноване на заједници и регистру, детаљнија процена изложености је постигнута коришћењем стручног мишљења за превођење података о историји посла добијених личним интервјуом у полу-квантитативне процене вероватне изложености одређеним агенсима (Сиемиатицки ет ал. 1986. ). Стручњаци, попут хемичара и индустријских хигијеничара, бирају се да помогну у процени изложености због њиховог знања и познавања различитих индустријских процеса. Комбиновањем детаљних података из упитника са познавањем индустријских процеса, овај приступ је био од помоћи у карактеризацији разлика у изложености између радних објеката.

Приступ матрице изложености посла је такође успешно примењен у студијама специфичним за индустрију и компанију (Гамбле и Спиртас 1976). Појединачне историје послова (хронолошки списак прошлих одељења и радних задатака за сваког запосленог) се често чувају у досијеима особља компаније и, када су доступне, пружају комплетну историју послова за запослене док раде у том објекту. Ови подаци се могу проширити личним интервјуима учесника студије. Следећи корак је инвентаризација свих назива послова и ознака одељења или радних области коришћених током периода студирања. Они се лако могу кретати у стотинама или чак хиљадама у великим, вишепроцесним објектима или међу компанијама у оквиру индустрије, када се производња, одржавање, истраживање, инжењеринг, услуге подршке постројењима и административни послови разматрају током времена (често неколико деценија), омогућавајући промене у индустријским процесима. Консолидација података може бити олакшана креирањем компјутерске датотеке са свим записима о историји рада, а затим коришћењем рутина за уређивање ради стандардизације терминологије назива посла. Они послови који укључују релативно хомогене изложености могу се комбиновати да би се поједноставио процес повезивања изложености са појединачним пословима. Међутим, груписање послова и радних локација треба да буде подржано где год је то могуће мерним подацима прикупљеним у складу са добром стратегијом узорковања.

Чак и са компјутеризованим радним историјама, ретроспективно повезивање података о изложености појединцима може бити тежак задатак. Свакако, услови на радном месту ће се мењати како се технологије мењају, потражња за производима се мења и постављају се нови прописи. Такође може доћи до промена у формулацијама производа и сезонским обрасцима производње у многим индустријама. О неким променама може се водити стална евиденција. Међутим, мање је вероватно да ће се задржати евиденција у вези са сезонским и другим маргиналним променама процеса и производње. Запослени такође могу бити обучени да обављају више послова, а затим да се ротирају између послова како се захтеви производње мењају. Све ове околности чине сложеност профилима изложености запослених. Ипак, постоје и радне поставке које су остале релативно непромењене дуги низ година. У коначној анализи, свако радно окружење мора бити процењено за себе.

На крају, биће неопходно сумирати историју изложености сваке особе током радног века у студији. Показан је значајан утицај на коначне мере изложености-ефекат ризика (Суарез-Алмазор ет ал. 1992), па се стога мора посветити велика пажња у одабиру најприкладније збирне мере изложености.

Индустријска хигијена — мерење животне средине

Праћење изложености на раду је основна стална активност у заштити здравља запослених. Дакле, евиденција о индустријској хигијени можда већ постоји у време када се планира епидемиолошка студија. Ако је тако, ове податке треба прегледати како би се утврдило колико је добро обухваћена циљна популација, колико година су подаци представљени у датотекама и колико лако се мерења могу повезати са пословима, радним подручјима и појединцима. Ова одређивања ће бити од помоћи како у процени изводљивости епидемиолошке студије, тако иу идентификацији недостатака у подацима који би се могли отклонити додатним узорковањем изложености.

Питање како најбоље повезати податке мерења са одређеним пословима и појединцима је посебно важно. Узорковање подручја и зона дисања може бити од помоћи индустријским хигијеничарима у идентификацији извора емисије за корективне мере, али би могло бити мање корисно у карактеризацији стварне изложености запослених осим ако се не изврше пажљиве временске студије радних активности запослених. На пример, континуирано праћење подручја може да идентификује изложеност екскурзијама у одређено доба дана, али остаје питање да ли су запослени били у радном подручју у то време.

Подаци личног узорковања генерално дају тачније процене изложености запослених све док се узорковање обавља у репрезентативним условима, ако се правилно узме у обзир употреба личне заштитне опреме, а задаци посла и услови процеса су релативно константни из дана у дан. Лични узорци се могу лако повезати са појединачним запосленим коришћењем личних идентификатора. Ови подаци се могу генерализовати на друге запослене на истим пословима и на друге временске периоде како је то оправдано. Међутим, на основу сопственог искуства, Раппапорт ет ал. (1993) су упозорили да концентрације изложености могу бити веома варијабилне чак и међу запосленима који су распоређени у оно што се сматра хомогеним групама изложености. Опет, потребна је стручна процена да би се одлучило да ли се могу претпоставити хомогене групе изложености или не.

Истраживачи су успешно комбиновали приступ матрице изложености посла са коришћењем података мерења животне средине за процену изложености унутар ћелија матрице. Када се утврди да подаци мерења недостају, можда ће бити могуће попунити празнине у подацима коришћењем моделирања изложености. Генерално, ово укључује развој модела за повезивање концентрација у животној средини са лакше процењивим детерминантама концентрација изложености (нпр. обим производње, физичке карактеристике објекта укључујући употребу система издувне вентилације, испарљивост агенаса и природа радне активности). Модел је конструисан за радна окружења са познатим концентрацијама у животној средини, а затим се користи за процену концентрација у сличним радним окружењима којима недостају мерни подаци, али имају информације о таквим параметрима као што су састојци и обим производње. Овај приступ може бити посебно користан за ретроспективну процену изложености.

Друго важно питање процене је руковање изложеношћу смешама. Прво, са аналитичке тачке гледишта, одвојена детекција хемијски сродних једињења и елиминација сметњи од других супстанци присутних у узорку можда неће бити у могућностима аналитичког поступка. Потребно је проценити различита ограничења у аналитичким процедурама које се користе за обезбеђивање мерних података и у складу са тим модификовати циљеве студије. Друго, може бити да се одређени агенси скоро увек користе заједно и да се стога јављају у приближно истим релативним размерама у радном окружењу које се проучава. У овој ситуацији интерне статистичке анализе по себи неће бити од користи у разликовању да ли су ефекти последица једног или другог агенса или комбинације агенаса. Такве просудбе би биле могуће само на основу прегледа екстерних студија у којима није било истих комбинација агенаса. Коначно, у ситуацијама када се различити материјали користе наизменично у зависности од спецификација производа (нпр. употреба различитих боја за добијање жељених контраста боја), можда ће бити немогуће приписати ефекте било ком специфичном агенсу.

Биолошки мониторинг

Биомаркери су молекуларне, биохемијске или ћелијске промене које се могу мерити у биолошким медијима као што су људско ткиво, ћелије или течности. Примарни разлог за развој биомаркера изложености је да се обезбеди процена унутрашње дозе за одређени агенс. Овај приступ је посебно користан када су могући вишеструки путеви излагања (нпр. удисање и апсорпција коже), када се заштитна опрема носи повремено или када су услови излагања непредвидиви. Биомониторинг може бити посебно користан када се зна да агенси од интереса имају релативно дуг биолошки полуживот. Из статистичке перспективе, предност биолошког праћења над мониторингом ваздуха може се видети код агенаса који имају полувреме елиминације од само десет сати, у зависности од степена варијабилности животне средине (Дроз и Ву 1991). Изузетно дуг период полураспада материјала као што су хлоровани диоксини (мерено у годинама) чини ова једињења идеалним кандидатима за биолошко праћење. Као и код аналитичких метода за мерење концентрација у ваздуху, мора се бити свестан потенцијалних сметњи. На пример, пре употребе одређеног метаболита као биомаркера, треба утврдити да ли се друге уобичајене супстанце, као што су оне које се налазе у одређеним лековима и диму цигарета, могу метаболисати до исте крајње тачке. Уопштено говорећи, потребно је основно познавање фармакокинетике неког агенса пре него што се биолошки мониторинг користи као основа за процену изложености.

Најчешће тачке мерења су алвеоларни ваздух, урин и крв. Узорци алвеоларног ваздуха могу бити од помоћи у карактеризацији високог краткотрајног излагања растварачу које је настало у року од неколико минута или сати након што је узорак сакупљен. Узорци урина се обично сакупљају да би се одредиле стопе излучивања метаболита једињења од интереса. Узорци крви се могу сакупљати за директно мерење једињења, за мерење метаболита или за одређивање протеина или адуката ДНК (нпр. адукти албумина или хемоглобина и ДНК адукти у циркулишућим лимфоцитима). Доступне ћелије ткива, као што су епителне ћелије из букалне области уста, такође могу бити узорковане за идентификацију адуката ДНК.

Одређивање активности холинестеразе у црвеним крвним зрнцима и плазми представља пример употребе биохемијских промена као мере изложености. Органофосфорни пестициди инхибирају активност холинестеразе и стога мерење те активности пре и после вероватног излагања овим једињењима може бити користан индикатор интензитета излагања. Међутим, како се напредује кроз спектар биолошких промена, постаје све теже разликовати биомаркере изложености и оне ефекта. Уопштено говорећи, мере ефекта имају тенденцију да буду неспецифичне за супстанцу од интереса и стога ће можда бити потребно проценити друга потенцијална објашњења ефекта како би се подржало коришћење тог параметра као мере изложености. Мере изложености треба да буду или директно везане за агента од интереса или треба да постоји добра основа за повезивање било које индиректне мере са агентом. Упркос овим квалификацијама, биолошки мониторинг има много обећања као средство за побољшање процене изложености у прилог епидемиолошким студијама.

Закључци

Приликом поређења у студијама о епидемиологији рада, потреба је да се група радника са изложеношћу упореди са групом радника без изложености. Такве разлике су грубе, али могу бити од помоћи у идентификацији проблематичних области. Јасно је, међутим, да што је мера изложености прецизнија, то ће студија бити кориснија, посебно у смислу њене способности да идентификује и развије одговарајуће циљане програме интервенције.

Назад