Потреба за ваљаношћу

Епидемиологија има за циљ да пружи разумевање искуства болести у популацији. Конкретно, може се користити за добијање увида у професионалне узроке лошег здравља. Ово сазнање долази из студија спроведених на групама људи који имају болест упоређујући их са људима без те болести. Други приступ је да се испита које болести добијају људи који раде на одређеним пословима са одређеном изложеношћу и да се ови обрасци болести упореде са онима код људи који нису на сличан начин изложени. Ове студије дају процене ризика од болести за специфичне изложености. Да би се информације из таквих студија користиле за успостављање програма превенције, за препознавање професионалних болести и да би радници који су погођени изложеношћу добили одговарајућу надокнаду, ове студије морају бити валидне.

Пуноважност може се дефинисати као способност студије да одражава право стање ствари. Према томе, ваљана студија је она која тачно мери повезаност (било позитивну, негативну или одсутна) између изложености и болести. Он описује правац и величину истинског ризика. Разликују се две врсте валидности: унутрашња и екстерна валидност. Интерна валидност је способност студије да одрази оно што се заиста догодило међу субјектима студије; екстерна валидност одражава шта би се могло догодити у популацији.

Ваљаност се односи на истинитост мерења. Ваљаност се мора разликовати од прецизности мерења, која је у функцији величине студије и ефикасности дизајна студије.

Интерна валидност

За студију се каже да је интерно валидна када је ослобођена предрасуда и стога заиста одражава повезаност између изложености и болести која постоји међу учесницима студије. Уочени ризик од болести у вези са изложеношћу може заиста произаћи из стварне повезаности и стога бити валидан, али такође може одражавати утицај пристрасности. Пристрасност ће дати искривљену слику стварности.

Три главне врсте пристрасности, такође тзв систематске грешке, обично се разликују:

• пристрасност избора
• пристрасност информација или посматрања
• збуњујуће

Они ће бити укратко представљени у наставку, користећи примере из окружења здравља на раду.

Пристрасност избора

Пристрасност одабира ће се појавити када на улазак у студију утиче познавање статуса изложености потенцијалног учесника студије. Овај проблем се стога јавља само када се болест већ појавила у време (пре) када особа уђе у студију. Типично, у епидемиолошком окружењу, то ће се десити у студијама случај-контрола или у ретроспективним кохортним студијама. То значи да ће се особа вероватније сматрати случајем ако се зна да је била изложена. Три низа околности могу довести до таквог догађаја, што ће зависити и од тежине болести.

Пристрасност самоизбора

Ово се може десити када људи који знају да су били изложени познатим штетним производима или су им веровали у прошлости и који су уверени да је њихова болест резултат излагања, консултују лекара због симптома које би други људи, који нису били толико изложени, можда игнорисали. Ово је нарочито вероватно код болести које имају мало уочљивих симптома. Пример може бити рани губитак трудноће или спонтани побачај међу медицинским сестрама које рукују лековима који се користе за лечење рака. Ове жене су свесније од већине репродуктивне физиологије и, будући да су забринуте за своју способност да имају децу, можда ће вероватније препознати или означити као спонтани абортус оно што би друге жене сматрале само одлагањем почетка менструације. Други пример из ретроспективне кохортне студије, коју цитира Ротхман (1986), укључује студију Центра за контролу болести о леукемији међу војницима који су били присутни током америчког атомског теста у Невади. Од трупа присутних на полигону, 76% је ушло у траг и чинило кохорту. Од тога, 82% су пронашли истраживачи, али је додатних 18% контактирало саме истражитеље након што је чуло публицитет о студији. Четири случаја леукемије била су присутна међу 82% праћених од стране ЦДЦ-а, а четири случаја су била присутна међу 18% самопрепоручених. Ово снажно сугерише да је способност истражитеља да идентификују изложене особе била повезана са ризиком од леукемије.

Дијагностичка пристрасност

Ово ће се десити када је већа вероватноћа да ће лекари дијагностиковати дату болест када знају чему је пацијент претходно био изложен. На пример, када је већина боја била на бази олова, симптом болести периферних нерава који се назива периферни неуритис са парализом био је такође познат као сликарска „капљица на зглобу“. Познавање занимања пацијента олакшало је дијагностиковање болести чак иу раним фазама, док би идентификација узрочника била много тежа код учесника истраживања за које се зна да су професионално изложени олову.

Пристрасност која је резултат одбијања да учествује у студији

Када се од људи, здравих или болесних, затражи да учествују у студији, неколико фактора игра улогу у одређивању да ли ће се сложити или не. Спремност да се одговори на променљиво дугачке упитнике, који понекад постављају питања о осетљивим темама, а још више да дају крв или друге биолошке узорке, може бити одређена степеном сопственог интереса особе. Неко ко је свестан раније потенцијалне изложености може бити спреман да се повинује овој истрази у нади да ће помоћи у проналажењу узрока болести, док неко ко сматра да није био изложен ничему опасном или ко није заинтересован знајући, може одбити позив за учешће у студији. Ово може довести до одабира оних људи који ће коначно бити учесници студије у поређењу са свима онима који су можда били.

Информациона пристрасност

Ово се такође назива пристрасност посматрања и тиче се исхода болести у накнадним студијама и процене изложености у студијама случај-контрола.

Процена диференцијалног исхода у проспективним (кохортним) студијама

Две групе су дефинисане на почетку студије: изложена група и неекспонирана група. Проблеми дијагностичке пристрасности ће се појавити ако се потрага за случајевима разликује између ове две групе. На пример, узмите у обзир групу људи који су били изложени случајном ослобађању диоксина у датој индустрији. За групу са високом експозицијом, успостављен је активан систем праћења са медицинским прегледима и биолошким праћењем у редовним интервалима, док остатак радно способног становништва добија само рутинску негу. Велика је вероватноћа да ће више болести бити идентификовано у групи под помним надзором, што би довело до потенцијалног прецењивања ризика.

Диференцијални губици у ретроспективним кохортним студијама

У ретроспективним кохортним студијама може се појавити механизам обрнут од оног описаног у претходном параграфу. У овим студијама, уобичајени начин поступања је да се почне са досијеима свих људи који су били запослени у датој индустрији у прошлости и да се процени болест или смртност након запослења. Нажалост, у скоро свим студијама досијеи су непотпуни, а чињеница да је особа нестала може бити повезана или са статусом изложености или са статусом болести или са обоје. На пример, у недавној студији спроведеној у хемијској индустрији код радника изложених ароматичним аминима, пронађено је осам тумора у групи од 777 радника који су били подвргнути цитолошком скринингу на туморе урина. Укупно, пронађено је да недостају само 34 записа, што одговара губитку од 4.4% из датотеке за процену изложености, али за случајеве рака мокраћне бешике подаци о изложености недостају за два од осам случајева, или 25%. Ово показује да је већа вероватноћа да ће досијеи људи који су постали случајеви бити изгубљени него досијеи других радника. Ово се може догодити због чешћих промена посла у компанији (које могу бити повезане са ефектима изложености), оставке, отпуштања или пуке случајности.

Диференцијална процена изложености у студијама случај-контрола

У студијама случај-контрола, болест се већ појавила на почетку студије, а тражиће се информације о изложености у прошлости. Пристрасност може бити резултат става анкетара или учесника студије према истрази. Информације обично прикупљају обучени анкетари који могу, али не морају бити свесни хипотезе која лежи у основи истраживања. На пример, у популацијској студији о контроли случајева рака бешике која је спроведена у високо индустријализованом региону, особље студије може бити свесно чињенице да су одређене хемикалије, као што су ароматични амини, фактори ризика за рак мокраћне бешике. Ако такође знају ко је развио болест, а ко није, вероватно ће водити детаљније интервјуе са учесницима који имају рак мокраћне бешике него са контролама. Они могу инсистирати на детаљнијим информацијама о прошлим занимањима, систематски тражећи изложеност ароматичним аминима, док за контроле могу бележити занимања на рутинскији начин. Резултирајућа пристрасност је позната као пристрасност сумње на изложеност.

За такву пристрасност могу бити одговорни и сами учесници. Ово се зове пристрасност опозива да се разликује од пристрасности анкетара. Обојица имају сумњу у изложеност као механизам за пристрасност. Особе које су болесне могу посумњати на професионално порекло своје болести и стога ће покушати да што прецизније запамте све опасне агенсе којима су можда били изложени. У случају руковања недефинисаним производима, они могу бити склони да се сете имена прецизних хемикалија, посебно ако им се стави на располагање листа сумњивих производа. Насупрот томе, мање је вероватно да ће контроле проћи кроз исти мисаони процес.

Збуњујуће

Конфузија постоји када је уочена повезаност између изложености и болести делимично резултат мешања ефекта изложености која се проучава и другог фактора. Рецимо, на пример, да код заваривача налазимо повећан ризик од рака плућа. У искушењу смо да одмах закључимо да постоји узрочно-последична веза између излагања испарењима од заваривања и рака плућа. Међутим, такође знамо да је пушење далеко главни фактор ризика за рак плућа. Стога, ако су информације доступне, почињемо да проверавамо пушачки статус заваривача и других учесника студије. Можда ћемо открити да заваривачи чешће пуше него они који нису заваривачи. У тој ситуацији, познато је да је пушење повезано са раком плућа и, у исто време, у нашој студији је утврђено да је пушење повезано и са заваривачем. У епидемиолошком смислу, то значи да пушење, повезано и са раком плућа и са заваривањем, збуњује везу између заваривања и рака плућа.

Интеракција или модификација ефекта

За разлику од свих горе наведених питања, односно селекције, информација и збуњивања, што су пристрасности, интеракција није пристрасност због проблема у дизајну или анализи студија, већ одражава стварност и њену сложеност. Пример овог феномена је следећи: изложеност радону је фактор ризика за рак плућа, као и пушење. Поред тога, пушење и изложеност радону имају различите ефекте на ризик од рака плућа у зависности од тога да ли делују заједно или изоловано. Већина студија занимања на ову тему спроведена је међу подземним рударима и повремено су давала опречне резултате. Све у свему, чини се да постоје аргументи у прилог интеракције пушења и изложености радону у стварању рака плућа. То значи да се ризик од рака плућа повећава изложеношћу радону, чак и код непушача, али да је величина повећања ризика од радона много већа међу пушачима него међу непушачима. У епидемиолошком смислу кажемо да је ефекат мултипликативни. За разлику од збуњујућег, горе описаног, интеракцију треба пажљиво анализирати и описати у анализи, а не једноставно контролисати, јер одражава оно што се дешава на биолошком нивоу и није само последица лошег дизајна студије. Његово објашњење доводи до валиднијег тумачења налаза из студије.

Екстерна валидност

Овај проблем се може решити само након што се обезбеди интерна валидност. Ако смо уверени да резултати уочени у студији одражавају асоцијације које су стварне, можемо се запитати да ли можемо или не можемо ове резултате екстраполирати на већу популацију из које су сами учесници студије извучени, или чак на друге популације које су идентичне. или бар врло слични. Најчешће се поставља питање да ли се резултати добијени за мушкарце односе и на жене. Годинама се студије, а посебно професионална епидемиолошка истраживања спроводе искључиво међу мушкарцима. Студије међу хемичарима спроведене 1960-их и 1970-их у Сједињеним Државама, Уједињеном Краљевству и Шведској откриле су повећан ризик од специфичних карцинома – наиме леукемије, лимфома и рака панкреаса. На основу онога што смо знали о ефектима излагања растварачима и неким другим хемикалијама, већ смо тада могли закључити да лабораторијски рад носи и канцерогене ризике за жене. То се у ствари показало када је прва студија међу хемичарима коначно објављена средином 1980-их, која је пронашла резултате сличне онима међу мушкарцима. Вреди напоменути да су други откривени вишак канцера били тумори дојке и јајника, за које се традиционално сматра да су повезани само са ендогеним факторима или репродукцијом, али за које ново сумњиви фактори животне средине као што су пестициди могу играти улогу. Много више треба да се уради на професионалним детерминантама рака код жена.

Стратегије за ваљану студију

Савршено валидна студија никада не може постојати, али је на истраживачу да покуша да избегне, или барем да минимизира, што је више могуће пристрасности. Ово се често најбоље може урадити у фази дизајнирања студије, али се може спровести и током анализе.

Дизајн студије

Одабир и пристрасност у вези са информацијама могу се избећи само пажљивим осмишљавањем епидемиолошке студије и пажљивим спровођењем свих следећих свакодневних смерница, укључујући прецизну пажњу на обезбеђење квалитета, за спровођење студије у теренским условима. Конфузија се може решити у фази пројектовања или анализе.

Селекција

Критеријуми за разматрање учесника као случаја морају бити експлицитно дефинисани. Не може се, или барем не би требало, покушавати да се проучавају лоше дефинисана клиничка стања. Начин да се минимизира утицај који знање о изложености може имати на процену болести јесте да се обухвате само озбиљни случајеви који би били дијагностиковани без обзира на било какве информације о историји пацијента. У области рака, студије ће често бити ограничене на случајеве са хистолошким доказом болести како би се избегло укључивање граничних лезија. То ће такође значити да су групе које се проучавају добро дефинисане. На пример, у епидемиологији рака је добро познато да канцери различитих хистолошких типова унутар датог органа могу имати различите факторе ризика. Ако је број случајева довољан, боље је одвојити аденокарцином плућа од сквамозног карцинома плућа. Какви год да су коначни критеријуми за улазак у студију, они увек треба да буду јасно дефинисани и описани. На пример, тачну шифру болести треба навести коришћењем Међународне класификације болести (МКБ), а такође, за рак, Међународне онколошке класификације болести (МКБ-О).

Требало би уложити напоре када су критеријуми специфицирани како би се максимално повећало учешће у студији. Одлука да се одбије учешће ретко се доноси насумично и стога доводи до пристрасности. Студије треба пре свега представити клиничарима који примају пацијенте. Њихово одобрење је потребно да би приступили пацијентима, па ће стога они морати да буду убеђени да подрже студију. Један аргумент који је често убедљив је да је студија у интересу јавног здравља. Међутим, у овој фази боље је не расправљати о тачној хипотези која се процењује како би се избегао неоправдани утицај на укључене клиничаре. Од лекара не треба тражити да преузму додатне дужности; лакше је убедити здравствено особље да пружи подршку студији ако истраживачи обезбеде средства за обављање било каквих додатних задатака, поред рутинске неге, које студија захтева. Анкетари и апстрактори података не би требало да буду свесни статуса болести својих пацијената.

Сличну пажњу треба обратити и на информације које се дају учесницима. Циљ студије мора бити описан широко, неутрално, али такође мора бити убедљив и убедљив. Важно је да се питања поверљивости и интереса за јавно здравље у потпуности разумеју уз избегавање медицинског жаргона. У већини окружења, коришћење финансијских или других подстицаја се не сматра прикладним, иако би требало обезбедити надокнаду за све трошкове које учесник може да има. На крају, али не и најмање важно, општа популација треба да буде довољно научно писмена да би разумела важност таквог истраживања. И користи и ризици учешћа морају бити објашњени сваком потенцијалном учеснику где треба да попуне упитнике и/или да обезбеде биолошке узорке за складиштење и/или анализу. Не треба примењивати принуду у прибављању претходног и потпуно информисаног пристанка. Тамо где су студије искључиво засноване на документима, мора се обезбедити претходно одобрење агенција одговорних за обезбеђивање поверљивости таквих записа. У овим случајевима, сагласност појединачног учесника се обично може одрећи. Уместо тога, биће довољно одобрење синдикалних и владиних службеника. Епидемиолошка истраживања нису претња приватном животу појединца, већ су потенцијална помоћ за побољшање здравља становништва. Одобрење институционалног одбора за ревизију (или комитета за етичку ревизију) биће потребно пре спровођења студије, а велики део онога што је горе наведено ће се од њих очекивати за ревизију.

informacije

У проспективним студијама праћења, средства за процену статуса болести или морталитета морају бити идентична за изложене и неекспониране учеснике. Посебно не треба користити различите изворе, као што је само провера у централном регистру морталитета за неекспониране учеснике и коришћење интензивног активног надзора за изложене учеснике. Слично томе, узрок смрти се мора добити на стриктно упоредиве начине. То значи да ако се систем користи за добијање приступа службеним документима за неекспонирано становништво, а то је често општа популација, никада не треба планирати добијање још прецизнијих информација кроз медицинске картоне или интервјуе о самим учесницима или њиховим породицама за изложена подгрупа.

У ретроспективним кохортним студијама треба уложити напоре да се утврди колико је блиско испитана популација у поређењу са популацијом од интереса. Треба се чувати могућих диференцијалних губитака у изложеним и неекспонираним групама коришћењем различитих извора који се тичу састава становништва. На пример, може бити корисно упоредити платне листе са списковима чланова синдиката или другим професионалним списковима. Неподударности се морају помирити и протокол усвојен за студију мора бити помно праћен.

У студијама контроле случајева, постоје и друге опције да се избегну пристрасности. Анкетари, студијско особље и учесници студије не морају бити свесни прецизне хипотезе која се проучава. Ако не знају повезаност која се тестира, мање је вероватно да ће покушати да дају очекивани одговор. Држање истраживачког особља у мраку у вези са хипотезом истраживања је заправо често веома непрактично. Анкетар ће скоро увек знати изложености од највећег потенцијалног интересовања, као и ко је случај, а ко контрола. Стога се морамо ослонити на њихову искреност, као и на њихову обуку у базичној методологији истраживања, што би требало да буде део њиховог професионалног искуства; објективност је обележје у свим фазама науке.

Лакше је не обавестити учеснике студије о тачном предмету истраживања. Добра, основна објашњења о потреби прикупљања података ради бољег разумевања здравља и болести обично су довољна и задовољиће потребе етичког прегледа.

Збуњујуће

Конфузија је једина пристрасност са којом се може позабавити или у фази дизајнирања студије или, под условом да су доступне адекватне информације, у фази анализе. Ако се, на пример, сматра да је старост потенцијално збуњујућа повезаност интереса јер је старост повезана са ризиком од болести (тј. рак постаје чешћи у старијој доби) и такође са изложеношћу (услови изложености варирају са годинама или са факторима који се односе на године као што су квалификација, радно место и трајање запослења), постоји неколико решења. Најједноставније је ограничити студију на одређени узраст—на пример, уписати само мушкарце беле расе од 40 до 50 година. Ово ће обезбедити елементе за једноставну анализу, али ће такође имати недостатак ограничавања примене резултата на једну пол старосна/расна група. Друго решење је подударање по годинама. То значи да је за сваки случај потребан референт истог узраста. Ово је атрактивна идеја, али треба имати на уму могућу потешкоћу у испуњавању овог захтева како се број фактора подударања повећава. Поред тога, када је фактор упарен, постаје немогуће проценити његову улогу у настанку болести. Последње решење је да имате довољно информација о потенцијалним збуњујућим подацима у студијској бази података како бисте их проверили у анализи. Ово се може урадити или кроз једноставну стратификовану анализу, или помоћу софистициранијих алата као што је мултиваријантна анализа. Међутим, треба имати на уму да анализа никада неће моћи да надокнади лоше дизајнирану или спроведену студију.

Zakljucak

Потенцијал за појаву пристрасности у епидемиолошким истраживањима је одавно утврђен. Ово није било превише забрињавајуће када су асоцијације које су проучаване биле јаке (као што је случај са пушењем и раком плућа) и стога нека непрецизност није изазвала превише озбиљан проблем. Међутим, сада када је дошло време да се процени слабији фактор ризика, потреба за бољим алатима постаје најважнија. Ово укључује потребу за одличним дизајном студија и могућност комбиновања предности различитих традиционалних дизајна као што су студије случаја-контроле или кохортне студије са иновативнијим приступима као што су студије контроле случајева које се налазе у оквиру кохорте. Такође, употреба биомаркера може да обезбеди средства за добијање тачнијих процена тренутне и могуће претходне изложености, као и за ране стадијуме болести.

Назад