Остали чланци у овом поглављу представљају опште принципе медицинског надзора професионалних болести и надзора изложености. Овај чланак описује неке принципе епидемиолошких метода које се могу користити за испуњавање потреба надзора. Примена ових метода мора узети у обзир основне принципе физичког мерења, као и стандардну праксу прикупљања епидемиолошких података.
Епидемиологија може квантификовати везу између професионалне и непрофесионалне изложености хемијско-физичким стресорима или понашања и исхода болести, и тако може пружити информације за развој интервенција и програма превенције (Цоенен 1981; Цоенен и Енгелс 1993). Доступност података и приступ радном месту и кадровској евиденцији обично диктира дизајн таквих студија. У најповољнијим околностима, изложености се могу утврдити мерењима индустријске хигијене која се спроводе у радњи или фабрици, а директним лекарским прегледима радника утврђују се могући здравствени ефекти. Такве евалуације се могу радити проспективно у периоду од неколико месеци или година како би се проценили ризици од болести као што је рак. Међутим, чешћи је случај да се претходне изложености морају историјски реконструисати, пројектовање уназад са садашњих нивоа или коришћењем мерења снимљених у прошлости, што можда неће у потпуности задовољити потребе за информацијама. Овај чланак представља неке смернице и ограничења за стратегије мерења и документацију која утичу на епидемиолошку процену опасности по здравље на радном месту.
Мерења
Мерења треба да буду квантитативна где год је то могуће, а не квалитативна, јер квантитативни подаци подлежу моћнијим статистичким техникама. Подаци који се могу посматрати се обично класификују као номинални, редни, интервални и пропорционални. Подаци о номиналном нивоу су квалитативни дескриптори који разликују само типове, као што су различита одељења у фабрици или различите индустрије. Редне варијабле могу бити распоређене од „ниског“ до „високог“ без преношења даљих квантитативних односа. Пример је „изложени“ у односу на „неизложени“, или класификовање историје пушења на непушаче (= 0), лаке пушаче (= 1), средње пушаче (= 2) и тешке пушаче (= 3). Што је већа нумеричка вредност, то је јачи интензитет пушења. Већина мерних вредности се изражава као однос или интервалне скале, у којима је концентрација од 30 мг/м3 је двострука концентрација од 15 мг/мXNUMX3. Променљиве односа поседују апсолутну нулу (као старост), док интервалне варијабле (као што је ИК) немају.
Стратегија мерења
Стратегија мерења узима у обзир информације о месту мерења, околним условима (нпр. влажност, ваздушни притисак) током мерења, трајању мерења и техници мерења (Хансен и Вхитехеад 1988; Отт 1993).
Законски захтеви често налажу мерење осмочасовних временски пондерисаних просека (ТВА) нивоа опасних супстанци. Међутим, не раде сви појединци стално у сменама од осам сати, а нивои изложености могу да варирају током смене. Вредност измерена за посао једне особе може се сматрати репрезентативном за вредност осмочасовне смене ако је трајање изложености дуже од шест сати током смене. Као практичан критеријум, треба тражити трајање узорковања од најмање два сата. Са временским интервалима који су прекратки, узорковање у једном временском периоду може показати веће или ниже концентрације, чиме се прецењује или потцењује концентрација током смене (Раппапорт 1991). Због тога може бити корисно комбиновати неколико мерења или мерења током неколико смена у један временски пондерисани просек, или користити поновљена мерења са краћим трајањем узорковања.
Ваљаност мерења
Подаци надзора морају задовољити добро утврђене критеријуме. Техника мерења не би требало да утиче на резултате током процеса мерења (реактивност). Штавише, мерење треба да буде објективно, поуздано и валидно. На резултате не би требало да утиче ни техника мерења која се користи (објективност извршења) нити очитавање или документација од стране техничара мерења (објективност процене). Исте мерне вредности треба да се добију под истим условима (поузданост); намеравана ствар треба да се мери (важење) и интеракције са другим супстанцама или изложености не би требало да утичу на резултате.
Квалитет података о изложености
Извори података. Основни принцип епидемиологије је да су мерења на индивидуалном нивоу пожељнија од оних на групном нивоу. Дакле, квалитет података епидемиолошког надзора опада следећим редоследом:
- директна мерења лица; информације о нивоима изложености и временском напредовању
- директна мерења група; информације о тренутним нивоима изложености за одређене групе радника (понекад изражене као матрице изложености на послу) и њихове варијације током времена
- мерења апстрахована или реконструисана за појединце; процена изложености из евиденције компаније, листа за куповину, описа производних линија, интервјуа са запосленима
- мерења апстрахована или реконструисана за групе; историјска процена групних индекса изложености.
У принципу, увек треба тражити најпрецизније одређивање експозиције, користећи документоване вредности мерења током времена. Нажалост, индиректно измерене или историјски реконструисане изложености су често једини доступни подаци за процену односа између изложености и исхода, иако постоје значајна одступања између измерених изложености и вредности изложености реконструисаних из евиденције компаније и интервјуа (Ахренс ет ал. 1994; Бурдорф 1995). Квалитет података опада у мерењу изложености поруџбине, индексу изложености у вези са активностима, информацијама о компанији, интервјуима са запосленима.
Скала експозиције. Потреба за квантитативним подацима мониторинга у надзору и епидемиологији знатно превазилази уске законске захтеве граничних вредности. Циљ епидемиолошког истраживања је да се утврди однос дозе и ефекта, узимајући у обзир потенцијално збуњујуће варијабле. Треба користити најпрецизније могуће информације, које се генерално могу изразити само са високим нивоом скале (нпр. ниво скале односа). Раздвајање на веће или мање граничне вредности, или кодирање у деловима граничних вредности (нпр. 1/10, 1/4, 1/2 граничне вредности), као што се понекад ради, у суштини се ослања на податке мерене на статистички слабијој ординалној скали.
Захтеви за документацију. Поред информација о концентрацијама и материјалу и времену мерења, потребно је документовати спољне услове мерења. Ово треба да садржи опис коришћене опреме, технике мерења, разлог мерења и друге релевантне техничке детаље. Сврха такве документације је да обезбеди уједначеност мерења током времена и од једне студије до друге, и да омогући поређења између студија.
Подаци о изложености и здравственом исходу прикупљени за појединце обично подлежу законима о приватности који се разликују од земље до земље. Документација о изложености и здравственим условима мора бити у складу са таквим законима.
Епидемиолошки захтеви
Епидемиолошке студије настоје да утврде узрочну везу између изложености и болести. Неки аспекти надзорних мерења који утичу на ову епидемиолошку процену ризика разматрају се у овом одељку.
Врста болести. Уобичајена полазна тачка за епидемиолошке студије је клиничко посматрање пораста одређене болести у компанији или области активности. Постављају се хипотезе о потенцијалним биолошким, хемијским или физичким узрочним факторима. У зависности од доступности података, ови фактори (изложености) се проучавају коришћењем ретроспективног или проспективног дизајна. Време између почетка излагања и почетка болести (латенција) такође утиче на дизајн студије. Опсег кашњења може бити значајан. Инфекције одређеним ентеровирусима имају време латенције/инкубације од 2 до 3 сата, док су за карциноме типичне латенције од 20 до 30 година. Према томе, подаци о изложености за студију о раку морају покривати знатно дужи временски период него за избијање заразне болести. Излагања која су почела у далекој прошлости могу се наставити све до појаве болести. Друге болести повезане са годинама, као што су кардиоваскуларне болести и мождани удар, могу се појавити у групи изложених након почетка студије и морају се третирати као конкурентни узроци. Такође је могуће да су људи класификовани као „неболесни“ само људи који још нису имали клиничку болест. Стога се мора одржати континуирани медицински надзор изложених популација.
Статистичка моћ. Као што је претходно речено, мерења треба да буду изражена на што је могуће већем нивоу података (ниво скале односа) како би се оптимизовала статистичка моћ за добијање статистички значајних резултата. На снагу, заузврат, утиче величина укупне испитиване популације, преваленција изложености у тој популацији, позадинска стопа болести и величина ризика од болести која је узрокована изложеношћу која се проучава.
Обавезна класификација болести. Неколико система је доступно за кодификацију медицинских дијагноза. Најчешћи су ИЦД-9 (Међународна класификација болести) и СНОМЕД (Систематска номенклатура медицине). ИЦД-О (онкологија) је посебност МКБ за кодификацију карцинома. Документација кодирања ИЦД-а је законски обавезна у многим здравственим системима широм света, посебно у западним земљама. Међутим, СНОМЕД кодификација такође може кодификовати могуће узрочне факторе и спољне услове. Многе земље су развиле специјализоване системе кодирања за класификацију повреда и болести које такође укључују околности несреће или изложености. (Погледајте чланке „Студија случаја: Заштита радника и статистика о несрећама и професионалним болестима—ХВБГ, Немачка“ и „Развој и примена система класификације повреда и професионалних болести“, на другим местима у овом поглављу.)
Мерења која се врше у научне сврхе нису везана законским захтевима који се примењују на обавезне активности надзора, као што је утврђивање да ли су границе прага прекорачене на датом радном месту. Корисно је испитати мерења експозиције и записе на такав начин да проверите могуће екскурзије. (Погледајте, на пример, чланак „Надзор опасности на раду“ у овом поглављу.)
Лечење мешовитих експозиција. Болести често имају неколико узрока. Због тога је неопходно да се што потпуније евидентирају сумњиви узрочни фактори (изложеност/фактори збуњивања) како би се могли разликовати ефекти сумњивих опасних агенаса један од другог и од ефеката других фактора који доприносе или збуњују, као што је цигарета пушење. Професионалне изложености су често мешовите (нпр. мешавине растварача; испарења од заваривања као што су никл и кадмијум; а у рударству фина прашина, кварц и радон). Додатни фактори ризика за рак укључују пушење, прекомерну конзумацију алкохола, лошу исхрану и године. Поред излагања хемикалијама, изложеност физичким стресорима (вибрације, бука, електромагнетна поља) су могући покретачи болести и морају се сматрати потенцијалним узрочним факторима у епидемиолошким студијама.
Изложеност вишеструким агенсима или стресорима може произвести ефекте интеракције, у којима се ефекат једне изложености увећава или смањује другом која се јавља истовремено. Типичан пример је веза између азбеста и рака плућа, која је вишеструко израженија међу пушачима. Пример мешавине хемијског и физичког излагања је прогресивна системска склеродерма (ПСС), која је вероватно узрокована комбинованим излагањем вибрацијама, смешама растварача и кварцном прашином.
Разматрање пристрасности. Пристрасност је систематска грешка у класификовању особа у групе „изложене/неизложене” или „оболеле/необолеле”. Треба разликовати две врсте пристрасности: пристрасност посматрања (информација) и пристрасност селекције. Са пристрасношћу посматрања (информација), могу се користити различити критеријуми за класификацију субјеката у оболеле/неболесне групе. Понекад се ствара када циљ студије укључује особе запослене у занимањима за која се зна да су опасна и која су можда већ под повећаним медицинским надзором у односу на упоредну популацију.
У пристрасности селекције треба разликовати две могућности. Студије контроле случаја почињу одвајањем особа са болешћу од интереса од оних без те болести, а затим се испитују разлике у изложености између ове две групе; кохортне студије одређују стопе болести у групама са различитим изложеностима. У било којој врсти студија, пристрасност селекције постоји када информације о изложености утичу на класификацију испитаника као болесних или неболесних, или када информације о статусу болести утичу на класификацију субјеката као изложених или неизложених. Уобичајени пример пристрасности селекције у кохортним студијама је „ефекат здравог радника“, који се среће када се стопе болести код изложених радника упореде са онима у општој популацији. Ово може довести до потцењивања ризика од болести јер се радна популација често бира из опште популације на основу континуираног доброг здравља, често на основу лекарског прегледа, док општа популација садржи болесне и немоћне.
Цонфоундерс. Конфоундинг је феномен у коме трећа варијабла (конфузер) мења процену повезаности између претпостављеног претходног фактора и болести. Може се десити када избор субјеката (случајеви и контроле у студији случај-контрола или изложени и неекспонирани у кохортној студији) зависи на неки начин од треће варијабле, вероватно на начин непознат истраживачу. Променљиве повезане само са изложеношћу или болешћу нису збуњујуће. Да би била збуњујућа варијабла мора да испуњава три услова:
- Мора бити фактор ризика за болест.
- Мора бити повезан са изложеношћу у испитиваној популацији.
- Не сме бити на узрочном путу од излагања до болести.
Пре него што се прикупе било какви подаци за студију, понекад је немогуће предвидети да ли је променљива вероватно збуњујућа или не. Варијабла која је третирана као збуњујућа у претходној студији можда неће бити повезана са изложеношћу у новој студији унутар друге популације, па стога не би била збуњујућа у новој студији. На пример, ако су сви субјекти исти у погледу неке варијабле (нпр. пола), онда та варијабла не може бити збуњујућа у тој одређеној студији. Конфузија са одређеном варијаблом може се узети у обзир („контролисана“) само ако се варијабла мери заједно са изложеношћу и исходима болести. Статистичка контрола збуњивања може се вршити грубо коришћењем стратификације помоћу збуњујуће варијабле, или прецизније коришћењем регресије или других мултиваријантних техника.
резиме
Захтеви стратегије мерења, мерне технологије и документације за индустријска радна места су понекад законски дефинисани у смислу надзора граничних вредности. Прописи о заштити података примењују се и на заштиту тајни предузећа и података о личности. Ови захтеви захтевају упоредиве резултате мерења и услове мерења и објективну, валидну и поуздану технологију мерења. Додатни захтеви које поставља епидемиологија односе се на репрезентативност мерења и на могућност успостављања везе између изложености појединаца и каснијих здравствених исхода. Мерења могу бити репрезентативна за одређене задатке, односно могу одражавати типичну изложеност током одређених активности или у одређеним гранама или типичну изложеност дефинисаних група лица. Било би пожељно да се мерни подаци директно приписују испитаним субјектима. Ово би учинило неопходним да се у документацију о мерењу укључе подаци о особама које раде на дотичном радном месту током мерења или да се успостави регистар који омогућава такво директно приписивање. Епидемиолошки подаци прикупљени на индивидуалном нивоу обично су пожељнији од оних добијених на нивоу групе.