Уопштено говорећи, термин удес користи се за означавање догађаја који доводе до нежељених или непланираних физичких повреда или оштећења; модел незгоде је концептуална шема примењена на анализу таквих догађаја. (Неки модели могу експлицитно да декларишу да су „блиски несреће“—понекад познате и као „скори несреће“— покривене моделом; међутим, разлика није важна за овај чланак.) Модели несрећа могу служити различитим сврхама. Прво, они могу пружити концептуално разумевање како се несреће дешавају. Друго, модели се могу користити за снимање и чување информација о несрећама. Треће, они могу да обезбеде механизам за истрагу несрећа. Ова три циља нису сасвим различита, али представљају корисно средство за категоризацију.

Овај чланак описује МАИМ, модел информација о несрећи у Мерсеисидеу, који је најприродније прилагођен другој сврси — снимању и чувању информација о несрећи. Пратећи преглед образложења за МАИМ, описане су неке ране студије које процењују модел. Чланак се завршава недавним напретком са МАИМ-ом, укључујући употребу „интелигентног софтвера“ за прикупљање и анализу информација о незгодама са повредама.

Рано моделирање незгода

У Хајнриховом моделу (1931), узрочна секвенца која је довела до несреће је упоређена са низом од пет домина које падају, при чему је свака од прве четири неопходна пре него што се коначно догоди. У претходници МАИМ-а, Менинг (1971) је закључио да су „основни захтеви за случајну повреду присуство домаћина [радника, на пример] и еколошког објекта који доприноси несрећи. Домаћин или објекат или обоје се крећу једно у односу на друго.” Кјеллен и Ларссон (1981) развили су сопствени модел, који је поставио два нивоа: секвенцу несреће и основне, одлучујуће факторе. У каснијем раду, Кјеллен и Ховден (1993) описали су каснији напредак у контексту друге литературе и приметили потребу за „ефикасним коришћењем постојећих информација из рутинских извештаја о несрећама и извештајима о несрећи уз помоћ моћног система за проналажење информација”. Ово је постигнуто за МАИМ.

Образложење за МАИМ

Чини се да постоји значајан консензус да корисне информације о несрећама не би требало да се концентришу само на непосредне околности штете или повреде, већ би требало да обухватају и разумевање претходног ланца догађаја и фактора који изазивају редослед несреће. Неки рани системи класификације то нису успели да постигну. Разумевање предмета, кретања (људи или предмета) и догађаја се обично мешало и нису се разликовали узастопни догађаји.

Једноставан пример илуструје проблем. Радник се оклизне на комаду уља, падне и удари се главом о машину и доживи потрес мозга. Лако разликујемо (непосредан) узрок незгоде (клизање на уљу) и узрок повреде (ударање главом о машину). Неки системи класификације, међутим, укључују категорије „пада особа“ и „удара о објекте“. Несрећа би се могла приписати било којој од ових, иако ниједна не описује чак ни непосредан узрок несреће (клизање на уљу) или узрочне факторе (као што је како је уље доспјело на под).

У суштини, проблем је у томе што се у мултифакторској ситуацији разматра само један фактор. Несрећа се не састоји увек од једног догађаја; може бити много. Ове тачке су чиниле основу за развој МАИМ-а од стране Дерека Менинга, лекара рада.

Опис МАИМ

Средиште несреће је прво непредвиђено (нежељени или непланирани) догађај који укључује оштећену опрему или повређену особу (слика 1). Ово неће увек бити први догађај у процесу несреће описан као а претходни догађај. У горњем примеру, лапсус се рачуна као први непредвиђени догађај несреће. (С обзиром на присуство уљаних мрља на поду, није непредвиђено да се неко оклизне и падне, али особа која хода то не предвиђа.)

Слика 1. Модел несреће МАИМ

Понашање опреме или особе описује генерал активност у то време и конкретнији опис типа телесни покрет када се догодио први догађај. Описани су укључени објекти, а за оне који се односе на догађаје укључују карактеристике објеката положај, кретање стање. Понекад може бити укључен и други предмет који је у међусобној вези са првим предметом (на пример, ударање чекићем по длету).

Као што је горе наведено, може постојати више од једног догађаја и други догађај може такође имати неки објекат (можда другачији) укључен у њега. Поред тога, опрема или особа могу направити додатни телесни покрет, као што је избацивање руке да би спречили или прекинули пад. Они се могу укључити у модел. Трећи четврти или каснији догађај може се десити пре него што секвенца коначно доведе до повреде. Модел се може проширити у свим правцима бележењем фактора који се односе на сваку компоненту. На пример, гране активности и телесни покрети би забележиле психолошке факторе, лекове или физичка ограничења радника.

Генерално, одвојени догађаји се могу лако интуитивно разликовати, али је корисна строжа дефиниција: догађај је неочекивана промена, или недостатак промене, у енергетском стању ситуације. (Термин енергија укључује и кинетичку и потенцијалну енергију.) Први догађај је увек неочекиван. Наредни догађаји се могу очекивати, чак и неизбежни, након првог догађаја, али су увек неочекивани пре несреће. Пример неочекиваног недостатка промене енергије је када чекић који се замахује промаши ексер у који је усмерен. Пример радника који се оклизне на комаду уља, падне и удари главом пружа илустрацију. Први догађај је „склизнуће стопала“ – уместо да остане мирно, стопало добија кинетичку енергију. Други догађај је „пао“, када се стекне даља кинетичка енергија. Ова енергија се апсорбује сударом главе радника са машином када дође до повреде и секвенца се заврши. Ово се може „уцртати“ на модел на следећи начин:

1. 1. догађај: нога се оклизнула на уље.
2. 2. догађај: особа је пала.
3. 3. догађај: ударац главом о машину.

Искуство са МАИМ-ом

Ранија верзија модела МАИМ коришћена је у студији свих 2,428 пријављених несрећа 1973. године у фабрици за производњу мењача на територији једне аутомобилске компаније. (Види Сханнон 1978 за више детаља.) Операције су укључивале сечење и брушење зупчаника, термичку обраду и склапање мењача. Процес сечења производи оштре металне крхотине и струготине, а уље је коришћено као расхладно средство. За прикупљање информација коришћени су наменски дизајнирани обрасци. Свака несрећа је уцртана независно на модел од стране две особе, а неслагања су решена дискусијом. За сваки удес компонентама су дате нумеричке шифре, тако да су подаци могли да се похрањују на рачунар и врше анализе. У наставку су наведени неки основни резултати и представља испитивање направљено шта је конкретно научено коришћењем модела.

Стопа незгода је значајно смањена (за скоро 40%), очигледно као резултат спроведене студије. Истраживачи су сазнали да због додатног испитивања које је студија захтевала (и последичног времена које је укључивало) многим запосленима „не може сметати“ да пријаве мање повреде. Неколико доказа је то потврдило:

1. Стопа је поново порасла 1975. након завршетка студије.
2. Стопа повреда изгубљеног времена остала је непромењена.
3. Посете медицинском центру за неиндустријске жалбе су остале непромењене.
4. Стопе незгода на осталим теренима нису утицале.

Тако је смањена стопа заиста изгледала као артефакт извештавања.

Још један занимљив налаз је да је било 217 повреда (8%) за које укључени радници нису могли бити сигурни како и када су се догодиле. Ово је откривено јер су радници експлицитно питани да ли су сигурни у оно што се догодило. Углавном, повреде су биле посекотине или иверице, релативно честе с обзиром на природу посла у овој фабрици.

Од преосталих несрећа, скоро половина (1,102) се састојала од само једног догађаја. Несреће са два и три догађаја биле су сукцесивно мање уобичајене, а 58 несрећа укључивало је четири или више догађаја. Дошло је до значајног повећања удела незгода које су резултирале изгубљеним временом са повећањем броја догађаја. Једно од могућих објашњења је да је дошло до повећања кинетичке енергије са сваким догађајем, тако да је са више догађаја било више енергије за расипање када су се радник и предмет који су учествовали у судару.

Даљњим испитивањем разлика између незгода са изгубљеним временом и несрећама без изгубљеног времена пронађене су веома изражене разлике у дистрибуцијама за одвојене компоненте модела. На пример, када је први догађај био „особа се оклизнула“, скоро четвртина несрећа је резултирала изгубљеним временом; али за „тело које је пробушило“, само 1% је то урадило. За комбинације компоненти такве разлике су биле наглашене. На пример, у вези са завршним догађајима и повезаним објектима, ниједна од 132 несреће у којима је повређени био „пробушен“ или „искошен“ није резултирао изгубљеним временом, али када је последњи догађај био „напрегнут/уганут“ са „не предмет укључен”, 40% повреда је проузроковало изгубљено време.

Ови резултати су у супротности са ставом да је тежина повреда у великој мери ствар среће и да би превенција свих врста незгода довела до смањења тешких повреда. То значи да анализа свих несрећа и покушај спречавања најчешћих врста несрећа не би нужно имали ефекта на оне који изазивају озбиљне повреде.

Под-студија је спроведена да би се проценила корисност информација у моделу. Идентификовано је неколико потенцијалних употреба података о незгодама:

• за мерење безбедносних перформанси—у којој мери се несреће у постројењу или подручју постројења настављају дешавати током времена

• да идентификују узроке

• да идентификује грешке (у најширем значењу појма)

• да провери контролу – то јест, да види да ли су безбедносне мере предузете за спречавање неке врсте незгода заиста ефикасне

• да обезбеди основу за стручност, јер познавање широког спектра ситуација и околности удеса може помоћи у пружању савета о превенцији несрећа.

Три службеника за безбедност (практичари) су оценила корисност вербалних описа и нацртаних модела за низ несрећа. Сваки је оценио најмање 75 несрећа на скали од 0 (без корисних информација) до 5 (савршено адекватно за употребу). За већину несрећа, оцене су биле идентичне – то јест, ниједна информација није изгубљена у преласку са писаних описа на модел. Тамо где је дошло до губитка информација, то је углавном био само један бод на скали од 0 до 5 — то јест, само мали губитак.

Доступне информације, међутим, ретко су биле „савршено адекватне“. То је делимично због тога што су службеници безбедности навикли да спроводе детаљне истраге на лицу места, што није урађено у овој студији јер су укључене све пријављене незгоде, како мање тако и теже. Треба имати на уму, међутим, да су информације уцртане на моделима преузете директно из писаних описа. Пошто је изгубљено релативно мало информација, ово је сугерисало могућност искључивања средњег корака. Раширенија употреба персоналних рачунара и доступност побољшаног софтвера омогућавају аутоматизовано прикупљање података—и омогућавају коришћење контролних листа како би се осигурало да су све релевантне информације добијене. Програм је написан за ову сврху и прошао је нека почетна тестирања.

МАИМ Интелигентни софтвер

Модел МАИМ су користили Троуп, Давиес и Маннинг (1988) за истраживање несрећа које су проузроковале повреде леђа. База података је креирана на ИБМ ПЦ-у кодирањем резултата интервјуа са пацијентима које је водио анкетар који је имао искуства са МАИМ моделом. Анализа интервјуа за добијање МАИМ описа (слика 2 ) је урадио анкетар и тек у овој фази подаци су унети у базу података. Иако је метода била прилично задовољавајућа, постојали су потенцијални проблеми у томе да се метода учини опште доступном. Конкретно, биле су потребне две области стручности — вештине интервјуисања и познавање анализе потребне да би се формирао МАИМ опис несреће.

Слика 2. Резиме несреће снимљен интервјуом са пацијентом

Софтвер су развили Давиес и Маннинг (1994а) за обављање интервјуа са пацијентима и израду базе података о незгодама користећи МАИМ модел. Сврха софтвера је била да обезбеди две области експертизе — интервју и анализу како би се формирала структура МАИМ догађаја. Софтвер МАИМ је, у ствари, интелигентни „предњи крај“ за базу података, а до 1991. је био довољно развијен да се тестира у клиничком окружењу. Софтвер МАИМ је дизајниран да комуницира са пацијентом помоћу „менија“—пацијент бира опције са листа које захтевају само употребу тастера са стрелицама и тастера „Ентер“. Избор ставке са листе опција донекле је утицао на пут кроз интервју и такође је утицао на бележење информација у одговарајућем делу МАИМ описа несреће. Овај метод прикупљања података елиминисао је потребу за вештинама правописа и куцања, а такође је дао поновљив и доследан интервју.

Структура догађаја МАИМ модела користи глаголе и објекте за формирање једноставних реченица. Глаголи у догађајима се могу повезати са различитим сценаријима незгода, а ово својство модела чини основу за конструкцију скупа повезаних питања која формирају интервју. Питања су представљена на такав начин да су у било којој фази потребни само једноставни избори, ефективно разбијајући сложени приказ несреће у скуп једноставних описа. Једном када је глагол догађаја идентификован, повезане именице се могу пронаћи лоцирањем објеката како би се формирала реченица која даје пуне детаље описа одређеног догађаја. Јасно је да ова стратегија захтева употребу опсежног речника објеката који се могу претраживати брзо и ефикасно.

Систем за надзор над несрећама у кући (ХАСС) (Департмент оф Траде анд Индустри 1987) прати објекте укључене у несреће, а листа објеката које користи ХАСС коришћена је као основа речника објеката за софтвер МАИМ и проширена је тако да укључује пронађене објекте на радном месту. Објекти се могу груписати у класе и са овом структуром се може дефинисати хијерархијски систем менија — класе објеката формирају слојеве који одговарају листама менија. Тако се повезана листа повезаних објеката може користити за лоцирање појединачних ставки. Као пример, објекат кладива може се пронаћи избором, по редоследу: (1) алати, (2) ручни алати и (3) чекић из три узастопне листе менија. Дати предмет се потенцијално може класификовати у неколико различитих група - на пример, нож може бити повезан са кухињским предметима, алатима или оштрим предметима. Ово запажање је коришћено за креирање редундантних веза у речнику објеката, омогућавајући много различитих путања за проналажење потребног објекта. Речник објеката тренутно има речник од око 2,000 уноса који покривају радна и слободна окружења.

МАИМ интервју такође прикупља информације о активностима у време несреће, покретима тела, локацији незгоде, факторима који доприносе, повредама и инвалидитету. Сви ови елементи се могу појавити више пута у несрећи, а то се одражава у структури основне релационе базе података која је коришћена за евидентирање незгоде.

На крају интервјуа биће снимљено неколико реченица које описују догађаје у несрећи и од пацијента се тражи да их постави у исправном редоследу. Поред тога, од пацијента се тражи да повеже повреде са снимљеним догађајима. Резиме прикупљених информација се затим приказује на екрану рачунара ради информација.

Пример резимеа незгоде како га види пацијент приказан је на слици 2 . Ова несрећа је постављена на МАИМ дијаграм на слици 2 . Детаљи који се односе на факторе и локацију несреће су изостављени.

Први непредвиђени или ненамерни догађај (први догађај) који укључује повређену особу је обично први догађај у низу незгоде. На пример, када се особа оклизне и падне, клизање је обично први догађај у низу несреће. Ако је, с друге стране, особа повређена од стране машине јер друга особа управља машином пре него што жртва стоји слободно, први догађај који укључује жртву је „заробљена машином“, али први догађај у секвенци несреће је „друго особа прерано управљала машином”. У МАИМ софтверу се бележи први догађај у секвенци незгоде и може настати или од првог догађаја који укључује повређену особу или као претходни догађај (слика 1). Теоретски, овакав начин сагледавања ствари може бити незадовољавајући, али са становишта превенције удеса, он идентификује почетак редоследа несреће, који се затим може усмерити да спречи сличне несреће у будућности. (Термин дејство одступања користе га неки ауторитети да опишу почетак секвенце несреће, али још није јасно да ли је ово увек синоним за први догађај у несрећи.)

Када је МАИМ софтвер први пут коришћен у клиничком окружењу, било је јасно да постоје проблеми у исправној процени неких врста несрећа „под ногама“. Модел МАИМ идентификује први непредвиђени догађај као почетну тачку секвенце несреће. Размотрите две сличне несреће, једну у којој је био радник Намерно нагази на предмет који се потом ломи и друга незгода у којој радник ненамјерно ступи на предмет који се ломи. У првом удесу нагазање на предмет је покрет тела, а први непредвиђени догађај је разбијање предмета. У другом удесу гажење на објекат је први непредвиђени догађај у незгоди. Решење ова два сценарија је питање: „Да ли сте случајно нагазили на нешто?“ Ово показује колико је правилан дизајн интервјуа важан за добијање тачних података. Анализа ова два удеса омогућава препоруке о превенцији незгода на следећи начин; први несрећни случај могао се спречити тако што је пацијент био свестан да ће се предмет разбити. Друга несрећа је могла бити спречена тако што би се пацијент ставио до знања да предмет представља опасност под ногама.

Софтвер МАИМ је успешно тестиран у три клиничка окружења, укључујући једногодишњи пројекат у Одељењу за несреће и хитне случајеве Универзитетске болнице Краљевског Ливерпула. Интервјуи са пацијентима су трајали између 1 и 5 минута, а у просеку су интервјуисана два пацијента на сат. Укупно је забележено 15 незгода. Рад на публикацијама на основу ових података је у току.

Назад