Кроз индустријализацију, радници су постали организовани у фабрикама како је коришћење извора енергије као што је парна машина постало могуће. У поређењу са традиционалним занатима, механизована производња, са изворима веће енергије на располагању, представљала је нове ризике од незгода. Како се количина енергије повећавала, радници су уклоњени из директне контроле ових енергија. Одлуке које су утицале на безбедност често су донете на нивоу менаџмента, а не од стране оних који су директно изложени овим ризицима. У овој фази индустријализације постала је евидентна потреба за управљањем безбедношћу.
Крајем 1920-их, Хајнрих је формулисао први свеобухватни теоријски оквир за управљање безбедношћу, који је био да безбедност треба тражити кроз управљачке одлуке засноване на идентификацији и анализи узрока несрећа. У овом тренутку развоја управљања безбедношћу, незгоде су приписиване кваровима на нивоу система радник-машина – односно небезбедним радњама и небезбедним условима.
Након тога, развијене су различите методологије за идентификацију и процену ризика од удеса. Са МОРТ-ом (Манагемент Оверсигхт анд Риск Трее), фокус се померио на више редове контроле ризика од незгода – односно на контролу стања на нивоу менаџмента. Иницијативу за развој МОРТ-а предузела је касних 1960-их Америчка управа за истраживање и развој енергетике, која је желела да побољша своје безбедносне програме како би смањила губитке услед несрећа.
МОРТ дијаграм и основни принципи
Намера МОРТ-а је била да формулише идеалан систем управљања безбедношћу заснован на синтези најбољих елемената безбедносног програма и техника управљања безбедношћу које су тада биле доступне. Како су принципи који су у основи МОРТ иницијативе примењени на савремено стање технике у управљању безбедношћу, углавном неструктурирана литература о безбедности и стручност попримили су облик аналитичког стабла. Прва верзија стабла објављена је 1971. На слици 1 приказани су основни елементи верзије стабла коју је Џонсон објавио 1980. Дрво се такође појављује у модификованом облику у каснијим публикацијама на тему МОРТ концепта ( видети, на пример, Кнок и Еицхер 1992).
Слика 1. Верзија МОРТ аналитичког стабла
МОРТ дијаграм
МОРТ се користи као практичан алат у истрагама несрећа и у евалуацији постојећих безбедносних програма. Највиши догађај дрвета на слици 1 (Јохнсон 1980) представља губитке (доживљене или потенцијалне) услед несреће. Испод овог врхунског догађаја налазе се три главне гране: специфични превиди и пропусти (С), управљачки превиди и пропусти (М) и претпостављени ризици (Р). Тхе Р-грана састоји се од претпостављених ризика, а то су догађаји и услови који су познати менаџменту и који су процењени и прихваћени на одговарајућем нивоу управљања. Остали догађаји и услови који се откривају кроз евалуације након С- и М-грана су означени као „мање од адекватног” (ЛТА).
С-грана фокусира се на догађаје и услове стварне или потенцијалне појаве. (Уопштено говорећи, време је приказано како се чита с лева на десно, а редослед узрока је приказан одоздо према горе.) Хадонове стратегије (1980) за превенцију несрећа су кључни елементи у овој грани. Догађај се означава као несрећа када је мета (особа или објекат) изложена неконтролисаном преносу енергије и претрпи штету. У С-огранку МОРТ-а несреће се спречавају преко баријера. Постоје три основне врсте баријера: (1) баријере које окружују и ограничавају извор енергије (опасност), (2) баријере које штите мету и (3) баријере које раздвајају опасност и мету физички или у времену или простору . Ове различите врсте препрека налазе се у развоју грана испод случајног догађаја. Мелиорација се односи на радње предузете након несреће како би се смањили губици.
На следећем нивоу С-грана препознају се фактори који се односе на различите фазе животног циклуса индустријског система. То су фаза пројекта (пројектовање и планирање), пуштање у рад (оперативна спремност) и рад (надзор и одржавање).
М-грана подржава процес у коме се специфични налази из истраге несреће или процене безбедносног програма чине општијим. Догађаји и услови С-грана стога често имају своје парњаке у М-грани. Када је ангажован на систему у М-филијали, размишљање аналитичара се проширује на целокупни систем управљања. Стога ће све препоруке утицати и на многе друге могуће сценарије удеса. Најважније функције управљања безбедношћу могу се наћи у М-огранку: постављање политике, имплементација и праћење. То су исти основни елементи које налазимо у принципима осигурања квалитета серије ИСО 9000 које је објавила Међународна организација за стандардизацију (ИСО).
Када су гране МОРТ дијаграма детаљно разрађене, постоје елементи из различитих области као што су анализа ризика, анализа људских фактора, безбедносни информациони системи и организациона анализа. Укупно, око 1,500 основних догађаја је покривено МОРТ дијаграмом.
Примена МОРТ дијаграма
Као што је назначено, МОРТ дијаграм има две непосредне употребе (Кнок и Еицхер 1992): (1) за анализу фактора управљања и организације у вези са несрећом која се догодила и (2) за процену или ревизију безбедносног програма у вези са значајном несрећом који има потенцијал да се догоди. МОРТ дијаграм функционише као алат за скрининг у планирању анализа и евалуација. Такође се користи као контролна листа за поређење стварних услова са идеализованим системом. У овој апликацији, МОРТ олакшава проверу комплетности анализе и избегавање личних пристрасности.
У основи, МОРТ се састоји од збирке питања. Критеријуми који усмеравају просуђивање о томе да ли су специфични догађаји и услови задовољавајући или мање него адекватни изведени су из ових питања. Упркос директивном дизајну питања, процене аналитичара су делимично субјективне. Стога је постало важно осигурати адекватан квалитет и степен интерсубјективности међу МОРТ анализама различитих аналитичара. На пример, у Сједињеним Државама је доступан програм обуке за сертификацију МОРТ аналитичара.
Искуства са МОРТ-ом
Литература о проценама МОРТ-а је ретка. Џонсон извештава о значајним побољшањима у свеобухватности истрага несрећа након увођења МОРТ-а (Јохнсон 1980). Систематичније су откривани недостаци на нивоу надзора и управљања. Искуство је такође стечено проценама МОРТ апликација у финској индустрији (Руухилехто 1993). У финским студијама су идентификована нека ограничења. МОРТ не подржава идентификацију непосредних ризика услед кварова и поремећаја. Штавише, у МОРТ концепт није уграђена могућност постављања приоритета. Сходно томе, резултати МОРТ анализа требају даљу евалуацију како би се преточили у корективне акције. Коначно, искуство показује да МОРТ одузима много времена и захтева учешће стручњака.
Поред своје способности да се фокусира на организационе и управљачке факторе, МОРТ има даљу предност повезивања безбедности са нормалним производним активностима и општим управљањем. Примена МОРТ-а ће на тај начин подржати опште планирање и контролу, а такође ће помоћи у смањењу учесталости поремећаја у производњи.
Повезане методе и технике управљања безбедношћу
Са увођењем МОРТ концепта раних 1970-их, у Сједињеним Државама је започео развојни програм. Фокална тачка за овај програм је био Центар за развој безбедности система у Ајдахо Фолсу. Различите методе и технике повезане са МОРТ-ом у областима као што су анализа људских фактора, безбедносни информациони системи и безбедносна анализа произашле су из овог програма. Рани пример метода који произилази из МОРТ развојног програма је Оператионал Реадинесс Програм (Нертнеи 1975). Овај програм се уводи приликом развоја нових индустријских система и модификација постојећих. Циљ је да се обезбеди да, са тачке гледишта управљања безбедношћу, нови или модификовани систем буде спреман у тренутку пуштања у рад. Услов оперативне спремности претпоставља да су потребне баријере и контроле уграђене у хардвер, особље и процедуре новог система. Други пример МОРТ програмског елемента је анализа основног узрока заснована на МОРТ-у (Цорнелисон 1989). Користи се за идентификацију основних проблема управљања безбедношћу организације. Ово се постиже повезивањем специфичних налаза МОРТ анализа са 27 различитих општих проблема управљања безбедношћу.
Иако МОРТ није намењен директној употреби у прикупљању информација током истрага несрећа и ревизија безбедности, у Скандинавији, МОРТ питања су послужила као основа за развој дијагностичког алата који се користи за ову сврху. Зове се техника прегледа управљања безбедношћу и организације, или СМОРТ (Кјеллен и Тинманнсвик 1989). СМОРТ анализа напредује уназад у корацима, почевши од специфичне ситуације и завршавајући на нивоу општег менаџмента. Полазна тачка (ниво 1) је секвенца незгоде или ризична ситуација. На нивоу 2, организација, планирање система и технички фактори који се односе на свакодневни рад се испитују. Следећи нивои укључују пројектовање нових система (ниво 3) и функције вишег управљања (ниво 4). Налази на једном нивоу су проширени на нивое изнад. На пример, резултати који се односе на редослед удеса и на дневне операције користе се у анализи организације компаније и рутина за рад на пројекту (ниво 3). Резултати на нивоу 3 неће утицати на безбедност у постојећим операцијама, али се могу применити на планирање нових система и модификација. СМОРТ се такође разликује од МОРТ-а по начину идентификовања налаза. На нивоу 1, то су уочљиви догађаји и услови који одступају од општеприхваћених норми. Када се организациони и управљачки фактори унесу у анализу на нивоима од 2 до 4, налази се идентификују кроз вредносне судове које доноси група за анализу и проверавају кроз процедуру контроле квалитета. Циљ је да се обезбеди заједничко разумевање организационих проблема.
резиме
МОРТ је од 1970-их играо кључну улогу у развоју у области управљања безбедношћу. Могуће је пратити утицај МОРТ-а на области као што су литература о истраживању безбедности, литература о управљању безбедношћу и алатима ревизије, и законодавство о саморегулацији и интерној контроли. Упркос овом утицају, његова ограничења морају се пажљиво размотрити. МОРТ и придружене методе су нормативне у смислу да прописују како се организују и извршавају програми управљања безбедношћу. Идеал је добро структурисана организација са јасним и реалистичним циљевима и добро дефинисаним линијама одговорности и овлашћења. МОРТ је стога најпогоднији за велике и бирократске организације.