Здравствена грешка и критични задаци у брахитерапији са даљинским оптерећењем: приступи за побољшање перформанси система
Ремоте афтерлоадинг бтахитерапија (РАБ) је медицински процес који се користи у лечењу рака. РАБ користи компјутерски контролисани уређај за даљинско уметање и уклањање радиоактивних извора, близу мете (или тумора) у телу. Проблеми у вези са дозом која се испоручује током РАБ-а су пријављени и приписани су људској грешци (Сванн-Д'Емилиа, Цху и Даивалт 1990). Цаллан ет ал. (1995) проценио је људску грешку и критичне задатке повезане са РАБ-ом на 23 локације у Сједињеним Државама. Евалуација је укључивала шест фаза:
Фаза 1: Функције и задаци. Припрема за лечење се сматрала најтежим задатком, јер је била одговорна за највеће когнитивно оптерећење. Осим тога, сметње су имале највећи утицај на припрему.
Фаза 2: Интерференције човека и система. Особље често није познавало интерфејсе које су ретко користили. Оператери нису могли да виде контролне сигнале или битне информације са својих радних станица. У многим случајевима, информације о стању система нису дате оператеру.
Фаза 3: Процедуре и праксе. Пошто процедуре које се користе за прелазак са једне операције на другу, и оне које се користе за пренос информација и опреме између задатака, нису биле добро дефинисане, суштинске информације су могле бити изгубљене. Процедуре верификације су често изостајале, биле су лоше конструисане или недоследне.
Фаза 4: Политике обуке. Студија је открила одсуство формалних програма обуке на већини локација.
Фаза 5: Структуре организационе подршке. Комуникација током РАБ-а је била посебно подложна грешкама. Процедуре контроле квалитета су биле неадекватне.
Фаза 6: Идентификација и класификација или околности које фаворизују људску грешку. Укупно је идентификовано и категоризовано 76 фактора који фаворизују људску грешку. Алтернативни приступи су идентификовани и процењени.
Десет критичних задатака је било подложно грешци:
- заказивање, идентификација и праћење пацијената
- стабилизација постављања апликатора
- локализација великог обима
- локализација положаја пребивалишта
- дозиметрија
- постављање третмана
- унос плана лечења
- размена извора
- калибрација извора
- вођење евиденције и рутинско осигурање квалитета
Лечење је била функција повезана са највећим бројем грешака. Анализирано је XNUMX грешака у вези са третманом и утврђено је да се грешке јављају током четири или пет подзадатака третмана. Већина грешака се догодила током спровођења терапије. Други највећи број грешака је био повезан са планирањем лечења и односио се на израчунавање дозе. У току су побољшања опреме и документације, у сарадњи са произвођачима.