預防職業傷害的公共衛生方法基於以下假設：傷害是一種健康問題，因此可以預防或減輕其後果（職業傷害預防小組 1992 年；Smith 和 Falk 1987 年；Waller 1985 年）。 當一名工人從腳手架上墜落時，隨之而來的組織損傷、內出血、休克和死亡，根據定義，是一種疾病過程——根據定義，這也是公共衛生專業人員關注的問題。 正如瘧疾被定義為一種病原體是特定原生動物的疾病一樣，傷害是由暴露於特定形式的能量（動能、電能、熱能、輻射或化學）引起的一系列疾病（國家傷害預防和控制委員會1989). 溺水、窒息和中毒也被認為是傷害，因為它們代表相對快速地偏離身體的結構或功能規範，急性創傷也是如此。

作為一個健康問題，傷害是大多數國家過早死亡（即 65 歲之前）的主要原因（Smith 和 Falk 1987 年；Baker 等人 1992 年；Smith 和 Barss 1991 年）。 例如在美國，傷害是僅次於心血管疾病和癌症的第三大死亡原因，也是 45 歲以下住院的主要原因，158 年直接和間接成本造成了 1985 億美元的經濟負擔（ Rice 等人，1989 年）。 在美國，三分之一的非致命傷害和六分之一的致命傷害發生在工作中（Baker 等人，1992 年）。 類似的模式適用於大多數發達國家（Smith 和 Barss 1991）。 在中低收入國家，快速且相對不受管制的工業化步伐可能導致幾乎全球性的職業傷害大流行。

傷害控制的公共衛生模型

工作場所安全的傳統做法通常側重於最大限度地減少單個公司內的風險和損失。 從事職業傷害控制的公共衛生從業者不僅對個別工作場所感興趣，而且對改善可能暴露於與多種行業和職業相關的危害的地理區域人群的健康狀況感興趣。 某些事件（如工作場所死亡）在個別工廠可能很少見，但通過研究社區中的所有死亡事件，風險模式和預防政策可能會變得顯而易見。

大多數公共衛生實踐模型都基於三個要素：(1) 評估，(2) 預防策略的製定，以及 (3) 評估。 公共衛生實踐通常是多學科的，並建立在流行病學應用科學的基礎上。 流行病學是研究人群中疾病和傷害的分佈和決定因素的學科。 流行病學的三個主要應用是監測、病原學研究和評估。

監控 是“在描述和監測健康事件的過程中對健康數據的持續和系統的收集、分析和解釋。 此信息用於規劃、實施和評估公共衛生干預措施和計劃”（CDC 1988）。

病原學研究 通過使用受控的（通常是觀察性的）研究來檢驗關於疾病和傷害的決定因素的假設。

評估 在應用社會科學和流行病學中，流行病學是“一個試圖盡可能係統和客觀地確定活動的相關性、有效性和影響的過程”（Last 1988）。 流行病學評估通常需要使用對照研究設計來衡量干預措施對人群中健康相關事件發生的影響。

公共衛生實踐的基本模式由流行病學監測、原因研究、干預措施（針對高危人群和特定於嚴重健康狀況）和流行病學評估的循環來描述。 該模型的重要修改包括面向社區的初級保健（Tollman 1991）、基於社區的健康教育和健康促進（Green 和 Kreuter 1991）、社區健康發展（Steckler 等人 1993）、參與式行動研究（Hugentobler、Israel 和Schurman 1992）和其他形式的以社區為導向的公共衛生實踐依賴於社區和勞動力的更多參與——而不是政府官員和工業管理——來確定問題、制定解決方案並評估其有效性。 家庭農業、漁業和狩獵、個體經營、許多小企業經營和非正規經濟中的工作都主要受家庭和社區系統的影響，並且發生在工業管理系統的範圍之外。 以社區為導向的公共衛生實踐是在這些人群中預防職業傷害的一種特別可行的方法。

感興趣的結果

工作場所安全的公共衛生方法從事故預防的概念轉變為更廣泛的傷害控制方法，其中主要關注的結果是傷害的發生和嚴重程度。 根據定義，傷害是由於能量轉移造成的身體傷害。 機械能的傳遞會造成創傷，例如跌倒或車禍。 熱能、化學能、電能或輻射能會導致灼傷和其他傷害 (Robertson 1992)。 公共衛生從業者不僅關注傷害的發生，還關注傷害的嚴重程度和長期結果。 傷害的嚴重程度可以從幾個方面來衡量，包括解剖學（身體各個部位組織損傷的數量和性質）、生理學（根據生命體徵，患者離死亡有多近）、殘疾、生活質量受損，以及間接和直接成本。 對傷害流行病學家來說相當重要的是解剖學嚴重程度，通常通過簡略傷害評分和傷害嚴重程度量表來衡量（MacKenzie、Steinwachs 和 Shankar 1989）。 這些措施可以預測生存率，並且是嚴重事件中能量轉移的有用指標，但不夠敏感，無法區分相對不太嚴重但更頻繁的職業傷害（如扭傷和拉傷）的嚴重程度。

其中最沒有用但最常見的嚴重程度衡量標準是受傷後的工作損失天數。 從流行病學的角度來看，損失的工作日往往難以解釋，因為它們是殘疾、工作要求、替代輕量工作的可用性、病假等工作場所政策、殘疾資格標準和個人的某種未知組合的結果。疼痛耐受力的差異，帶痛工作的傾向，以及可能激發出勤率的相同因素。 需要做更多的工作來開發和驗證更多可解釋的職業傷害嚴重程度測量，特別是解剖尺度、殘疾尺度和生活質量各個方面的損傷測量。

與傳統的安全實踐不同，公共衛生界並不局限於對無意（“意外”）傷害和導致傷害的事件的興趣。 例如，通過查看工作場所死亡的個別原因，我們發現，在美國，殺人（故意傷害）是女性工作場所死亡的主要原因，也是男性的第三大死因（Baker等人 1992 年；詹金斯等人 1993 年）。 這種死亡在個別工作場所非常罕見，因此它們的重要性往往被忽視，因為機動車傷害是工作中致命傷害的唯一主要原因（圖 1）). 根據這些監測數據，工作場所暴力和機動車事故造成的傷害和死亡是美國職業傷害預防公共衛生方法的優先事項。

圖 1. 美國 1980-1989 年工傷/死亡的主要原因

公共衛生評估

公共衛生評估是一項多學科工作，涉及監測、病原學研究以及社區和組織需求評估。 傷害監測的目的是識別高危人群，識別對公共健康有重大影響的傷害，檢測和監測趨勢並生成假設。 監測計劃可以收集有關傷害死亡、非致命傷害、可能造成傷害的事件和暴露於危險中的數據。 職業傷害監測的數據來源包括醫療保健提供者（醫院和醫生）、死亡證明、體檢醫師/驗屍官報告、基於雇主向勞工或衛生部門的報告、工人賠償機構、雇主或家庭的定期調查以及個人公司記錄。 這些報告和記錄中有許多是法律要求的，但由於缺乏對所有工人的覆蓋範圍、少報的動機以及傷害細節的具體程度低，往往提供的信息不完整。

對個別事件的深入調查採用多種方法，允許使用專家判斷得出有關事件的原因以及如何預防的結論（Ferry 1988）。 通常根據單個事件的調查結果採取預防措施。 另一方面，基於頻率的監視比單個事件具有更廣泛的意義。 事實上，傳統事故調查的一些信息在匯總成統計數據時幾乎沒有流行病學解釋。 例如，在 Heinrich (1959) 的傳統事故調查中，經常得出的統計數據表明，超過 80 的工傷完全是由不安全行為造成的。 從流行病學的角度來看，此類統計數據很難解釋，只能作為價值判斷的調查，而且很少被納入基於比率的監測。 許多其他風險因素，如輪班工作、工作壓力、設計不當的工作環境等，通常不包括在調查表中，因此在檢查傷害原因統計數據時不予考慮。

監測的主要目的之一是確定高危人群，以便進一步調查和預防。 傷害，如傳染病和慢性疾病，具有不同的風險模式，因年齡、性別、種族、地理區域、行業和職業而異（Baker 等人，1992 年）。 例如，在 1980 年代的美國，美國國家職業安全與健康研究所 (NIOSH) 的監測揭示了以下職業傷害死亡的高危人群：男性； 老年工人； 黑人； 西部農村地區的工人； 運輸和材料搬運職業； 農業、林業和漁業職業； 和勞動者 (Jenkins et al. 1993)。 監測的另一個重要方面是確定發生頻率和嚴重程度最高的傷害類型，例如美國工傷死亡的主要外部原因（見圖 1） ). 在個別公司層面，兇殺和機動車死亡等問題很少見，因此許多傳統的安全計劃很少解決。 然而，國家監測數據將這些列為職業傷害死亡的三大主要原因。 評估非致命傷害的影響需要使用嚴重程度度量，以便做出有意義的解釋。 例如，背傷是誤工的常見原因，但很少因工傷住院。

監測數據本身並不能代表公共衛生傳統的完整評估。 特別是在以社區為導向的公共衛生實踐中，使用調查、焦點小組和其他技術進行需求評估和社區診斷是評估工作人員或社區認為重要的問題的重要步驟，採取預防措施的普遍態度、意圖和障礙是什麼措施，以及組織或社區如何真正運作。 例如，基於社區的農業安全計劃可能需要確定農民是否認為拖拉機翻車是一個嚴重問題，經濟或時間限制等哪些障礙可能會阻止翻車保護結構的安裝，以及通過誰進行干預應實施戰略（例如貿易協會、青年組織、農婦組織）。 除了對社區的診斷之外，組織需求評估還確定了組織的能力、工作量和限制，以全面實施任何現有的預防計劃，例如政府勞工（或衛生）部門或大型企業安全部門的執法活動公司。

調查損失事故和傷害的病因或起因是職業傷害控制的公共衛生方法的另一個步驟。 此類職業病研究一直是製定工作場所疾病控制計劃的支柱。 病原學研究涉及應用流行病學來確定傷害的危險因素。 它還涉及應用社會科學，以確定導致不安全條件的組織和個人行為的決定因素。 流行病學研究試圖通過使用受控的、通常是觀察性的研究設計（例如病例對照研究、隊列研究、小組研究和橫斷面研究）來確定可改變的風險因素。 與其他急性健康事件（例如，哮喘發作、心臟驟停）的流行病學研究一​​樣，傷害的病因學研究受到需要研究罕見或反復發生的事件的挑戰，這些事件受到事件發生前發生的環境暴露的高度影響（例如，影響噪音）和難以衡量的社會和行為結構（例如，安全氛圍、工作壓力）（Veazie 等人，1994 年）。 直到最近才開發出流行病學和統計方法來適應對這些類型的健康事件的研究。

關注傷害發生的流行病學研究是昂貴的，並不總是需要的。 不需要進行受控流行病學研究來記錄缺乏機器防護裝置對特定機器導致的截肢的影響； 一系列案件調查就足夠了。 同樣，如果不繫安全帶等易於衡量的個人行為已經是已知的風險因素，那麼專注於行為決定因素以及如何提高使用率的研究比研究傷害更有用。 然而，需要對傷害和傷害嚴重程度進行受控流行病學研究，以了解導致難以衡量的人類或技術性能下降的各種因果機制。 例如，噪音暴露或輪班工作對受傷風險和嚴重程度的影響不太可能通過個案調查或通過易於衡量的行為研究來量化。

最近對職業傷害風險因素研究的回顧表明，年齡、職位、身體特徵或損傷以及工作或任務中的經驗是最常研究的人類變量（Veazie 等人，1994 年）。 輪班工作和日程安排是最常研究的工作內容變量。 工作環境是研究最少的。 大多數環境因素與設計特徵或公認的材料危害有關。 一些研究考察了組織和社會環境中的因素。 一些研究評估了身體應激源，如熱和噪音暴露作為受傷的危險因素。 許多這些研究的方法學質量很差，而且很少有在不同人群中重複的。 因此，除了最明顯的直接原因外，人們對工傷的危險因素知之甚少。 未來的研究可能會受益於檢查人為因素、人體工程學、職業壓力和組織行為中的理論預測的風險因素對傷害率的影響。 這些可能包括任務和工作的設計和安排、心理社會因素（例如，工人控制、社會支持、心理需求）以及組織結構和變化（例如，持續的質量改進和管理層對安全的承諾）。

公共衛生方法還將傷害流行病學與應用行為科學（特別是健康促進、健康行為和健康政策研究）相結合，以確定不安全工人行為的可改變的環境原因，最重要的是，雇主和管理人員的行為導致危害的產生和持續存在。 在大型組織環境中，這項工作必須涉及對組織行為和工業心理學的研究。 因此，公共衛生方法的評估階段涉及流行病學監測、深入調查、社區和組織需求評估，以及基於流行病學和應用行為科學應用的病原學研究。

預防策略

在傷害控制的公共衛生方法中，有許多原則指導預防措施的選擇和實施。 這些包括：

（1） 將預防措施建立在事先評估和評價的基礎上的重要性。 第一項原則承認選擇旨在對社區健康狀況產生重大影響並可能成功實施的干預措施的重要性。 因此，基於全面評估階段而不僅僅是常識選擇的干預措施更有可能有效。 過去被證明有效的干預措施更有希望。 不幸的是，很少有職業傷害干預措施經過科學評估（Goldenhar 和 Schulte 1994）。

（2） 自動保護工人的控制措施的相對重要性。 第二個原則強調主動保護和被動保護之間的連續性。 主動保護需要不斷重複的個人行動； 被動保護提供相對自動的保護。 例如，每次有人上車時，安全帶都需要單獨採取行動來啟動保護。 另一方面，安全氣囊無需任何啟動動作即可為車輛乘員提供保護——它會自動保護乘員。 積極干預需要改變和維持個人行為改變，這是迄今為止最不成功的傷害預防策略。 這一原則類似於職業安全中傳統的控制等級，強調工程控制對行政控制、個人防護設備和培訓的重要性。

（3） 行為矯正比教育更重要。 第三條原則認識到行為改變的重要性，並且並非所有危害都可以在製造階段從環境中排除。 改變雇主、管理人員和僱員的行為是核心，不僅對被動保護的安裝和維護，而且對大多數其他職業傷害控制策略也是如此。 這一原則的另一個重要方面是課堂教學、海報、小冊子和其他旨在增加知識的教育形式，單獨使用時通常對行為影響不大。 大多數應用於健康促進的健康行為理論都關注促使行為改變的各種因素，而不是對身體危險或安全行為的認識。 例如，健康信念模型強調自我保護行為最受風險感知、嚴重性感知以及與採取保護措施相關的益處和障礙的感知影響（Green 和 Kreuter 1991）。

雖然可信的教育信息可能會改變其中一些看法，但有時改變這些看法的最佳方式是改變物理和社會環境。 一種可能有效的行為矯正方法是重新設計設備和物理環境，使安全行為比不安全行為更容易、更快捷、更舒適或更受社會歡迎。 如果機加工車間設備的佈局設計使穿過危險區域變得困難和不必要，那麼這種不安全行為就會減少。 同樣，如果安全帽設計得舒適並能提升建築工人的社會形象，則可能會更頻繁地使用它們。

社會環境也可以改變以改變行為。 例如，立法和執法是另一種影響深遠的傷害預防策略，它可以改變行為並超越單純的教育。 例如，安全帶法和要求使用嬰兒安全座椅的法律已大大降低了美國的機動車死亡率。 然而，立法和執法對職業安全的影響卻鮮為人知。 一個值得注意的例外是，在 1969 年聯邦煤礦健康與安全法案實施後，美國礦難死亡人數明顯大幅下降（圖 2） ). 然而，用於礦山安全執法的資源和行政權力比大多數其他機構可用的資源和行政權力要大得多（Weeks 1991）。

圖 2. 煤炭開採法規和死亡率，美國 1950-1990

精心設計的職業安全培訓通常涉及通過包括榜樣過程、激勵措施和安全績效反饋來改變社會環境（Johnston、Cattledge 和 Collins，1994 年）。 另一種形式的培訓，勞動教育，代表了一個改變的社會環境（Wallerstein 和 Baker 1994）。 它使工人能夠識別危險並改變雇主的行為以減少這些危險。 雖然僅靠教育通常是不夠的，但它通常是任何傷害預防計劃的必要組成部分 (Gielen 1992)。 教育雇主和僱員是實施特定傷害預防計劃的必要部分。 教育立法者、政策制定者、醫療保健提供者和其他人對於啟動和維持社區範圍內的傷害預防工作也很重要。 事實上，最有可能在該領域取得成功的干預措施使用多方面的方法，將環境改造與政策變化和教育相結合（國家傷害預防和控制委員會 1989）。

（4） 系統地考慮所有可用的選項，包括那些不僅可以減少傷害發生，還可以減少傷害的嚴重程度和長期後果的選項。 第四個原則是選擇干預措施的過程應該系統地考慮廣泛的選擇。 對策的選擇不應由起因因素的相對重要性或它們在事件順序中的早晚來決定； 必須優先考慮那些最有效地減少傷害的方法。 Haddon (1972) 提出了一個系統地考慮傷害控制選項的有用方案。 哈登矩陣表明，針對人類、可以傳遞破壞性能量的車輛（例如，汽車、機械）或物理或社會心理環境的干預措施可能會在事前、事後或事後階段起到控制傷害的作用。 表格1  展示了哈登矩陣在預防機動車傷害問題上的應用，機動車傷害是許多國家職業傷害死亡的主要原因。

表 1. 適用於機動車傷害的 Haddon 矩陣

資料來源：全國傷害預防控制委員會 1989。

傳統的職業安全乾預通常在事前階段進行，以防止可能造成傷害的事件（即事故）的發生。 事件階段的干預措施，例如製造更耐撞的汽車或在高處工作時使用安全繩，並不能預防事故，但可以最大限度地降低受傷的可能性和嚴重程度。 事件結束後——碰撞中的汽車停止移動或工人停止墜落——事後乾預，如急救和及時轉移到適當的外科護理，力求最大限度地減少傷害的健康後果（即，受傷的可能性）。死亡或長期殘疾）。

在公共衛生方法中，重要的是要避免陷入矩陣的一個階段。 正如傷害的因果關係是多因素的一樣，預防策略應盡可能多地解決傷害的多個階段和方面（但不一定是全部）。 例如，哈登矩陣強調傷害控制不僅限於預防事故。 事實上，我們許多最有效的控制策略並不能預防事故甚至傷害，但可以大大降低事故的嚴重程度。 汽車中的安全帶和安全氣囊、安全頭盔、建築中的墜落保護、農業中的翻車保護結構以及實驗室中的緊急洗眼噴泉只是事件階段策略的幾個例子，它們對防止事故發生毫無作用。 相反，它們會在事故發生後減輕傷害的嚴重程度。 即使在解剖損傷已經完成之後，也可以做很多事情來降低死亡和長期殘疾的風險。 在美國，據估計，許多重大創傷死亡可以通過最大限度地減少受傷和最終手術治療之間的時間延遲的系統來避免。 這個更廣泛的框架稱為 傷害控制 遠遠超出了傳統的事故預防。 一個常用的短語來說明這一點是“傷害不是意外”。 它們是可以預測的，它們對社會的影響是可以控制的。

另一個經常用於系統地考慮傷害控制選項的有用方案是 Haddon 的十項對策策略 (Haddon 1973)。 表 2   展示瞭如何將這些策略應用於控制建築跌落造成的傷害。 如圖所示，並非所有策略都適用於特定問題。

（5） 社區、工人和管理層的參與。 第五個原則是讓目標人群（社區、工人、管理人員）參與選擇和實施干預策略的重要性。 成本、可行性、便利性和可接受性都可能成為製定有效預防策略的障礙（Schelp 1988）。

表 2. Haddon 的十項應對策略適用於施工墜落傷害

公共衛生評估

應用社會科學和流行病學中的評估是“一個試圖盡可能係統和客觀地確定活動的相關性、有效性和影響的過程”（Last 1988）。 評估是公共衛生實踐的重要組成部分。 它發生在兩個層面。 第一級依靠監測系統來確定整個社區是否達到了他們的疾病和傷害減少目標，而不是試圖確定是什麼導致了觀察到的變化。 例如，美國的聯邦、州和地方政府機構已經制定了 2000 年的目標。這些目標之一是將導致醫療、工作損失或工作活動受限的工傷減少到無每年每 6 名全職工人超過 100 例。 將通過現有的國家監測系統監測實現這些目標的進展情況。

第二級評估側重於確定政策、計劃和具體干預措施的有效性。 理想情況下，這需要應用受控實驗或準實驗研究設計。 例如，Mohr 和 Clemmer（1989 年）對那些選擇實施新技術以協助工人連接鑽桿的移動式海上石油鑽井平台的傷害率進行了時間序列研究，並與那些沒有使用新技術的鑽井平台進行了比較。擁有新技術。 儘管在安裝新設備期間受傷率有所下降，但作者能夠將每年每 6 名工人中 100 人受傷的情況減少歸因於新的安全設備，並證明通過傷害預防節省的費用導致了在 5.7 年內完全收回初始資本和安裝成本。 不幸的是，這種對職業健康和安全項目和乾預措施的科學評估很少見，而且通常在方法上存在缺陷（Goldenhar 和 Schulte 1994）。

總結

上述計劃很好地展示了減少工作場所傷害的公共衛生方法的各個組成部分。 評估傷害問題並建立一個持續的監測系統是這些作者進行的這項和早期石油鑽井平台傷害研究的重要組成部分。 隨後開發了一個簡單的工程預防策略，隨後是一個嚴格的評估策略，其中包括對成本節約的評估。 此類研究一直是預防其他職業病的公共衛生方法的支柱。 未來，將職業傷害預防納入公共衛生實踐的評估、干預和評估階段，有可能成為更有效地保護和促進社區健康的重要一步。

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