除了壓力的廣泛概念及其與一般健康問題的關係外，很少有人關注精神病學診斷在預防和治療工傷心理健康後果中的作用。 大多數關於工作壓力的工作都關注隨著時間的推移暴露在壓力條件下的影響，而不是與特定事件相關的問題，例如外傷或危及生命的傷害或目睹工業事故或暴力行為. 與此同時，創傷後應激障礙 (PTSD) 這一自 1980 世紀 XNUMX 年代中期以來獲得相當大的可信度和興趣的疾病，正被更廣泛地應用於涉及戰爭創傷和犯罪受害者案件之外的情況。 關於工作場所，PTSD 已開始作為工傷案件的醫學診斷出現，並作為暴露於工作場所發生的創傷情況的情緒結果。 當提出心理傷害索賠時，它與工作條件的關係以及雇主的責任往往是爭議的主題和一些混淆。 職業健康從業者越來越多地被要求就處理這些暴露和傷害索賠的公司政策提出建議，並就這些員工的診斷、治療和最終工作狀況提供醫療意見。 因此，熟悉 PTSD 及其相關條件對於職業健康從業者來說越來越重要。

本文將討論以下主題：

• PTSD 與其他疾病（如原發性抑鬱症和焦慮症）的鑑別診斷
• PTSD 與壓力相關軀體不適的關係
• 預防工作場所發生的心理創傷事件的倖存者和目擊者的創傷後應激反應
• 創傷後應激相關工傷並發症的防治。

創傷後應激障礙會影響曾遭受過創傷性事件或狀況的人。 它的特徵是麻木、心理和社會退縮、難以控制情緒（尤其是憤怒）以及對創傷事件經歷的侵入性回憶和重溫。 根據定義，創傷性事件是日常生活事件正常範圍之外的事件，個人會感到難以承受。 創傷性事件通常涉及對自己或親近的人的生命的威脅，或目睹實際死亡或嚴重傷害，尤其是當這種情況突然或劇烈發生時。

我們當前的 PTSD 概念的精神病學淵源可以追溯到世界大戰期間和之後對“戰鬥疲勞”和“砲彈休克”的描述。 然而，當成千上萬的越南戰爭退伍軍人開始出現在美國退伍軍人管理局的醫院、家庭醫生辦公室、監獄和無家可歸者收容所時，人們對這種經常使人衰弱的疾病的原因、症狀、病程和有效治療仍然知之甚少。 1970年代。 很大程度上由於退伍軍人團體與美國精神病學協會合作的有組織的努力，PTSD 於 1980 年在第 3 版的 精神疾病診斷與統計手冊 (DSM III)（美國精神病學協會 1980）。 現在已知這種情況會影響範圍廣泛的創傷受害者，包括平民災難的倖存者、犯罪、酷刑和恐怖主義的受害者，以及童年和家庭虐待的倖存者。 儘管當前的診斷手冊 (DSM IV) 中反映了疾病分類的變化，但診斷標準和症狀基本上保持不變（美國精神病學協會 1994）。

創傷後應激障礙的診斷標準

A. 此人曾經歷過以下兩種情況的創傷事件：

1. 該人經歷、目睹或面對涉及實際或威脅死亡或嚴重傷害的事件或事件，或對自己或他人的身體完整性構成威脅。
2. 該人的反應包括強烈的恐懼、無助或恐懼。

B. 以下列一種（或多種）方式持續重新體驗創傷性事件：

1. 對事件的反復和侵入性痛苦回憶，包括圖像、想法或感知。
2. 反复夢到該事件的痛苦夢境。
3. 表現或感覺好像創傷性事件再次發生。
4. 暴露於象徵或類似於創傷事件某個方面的內部或外部線索時，會產生強烈的心理痛苦。
5. 暴露於象徵或類似於創傷事件某個方面的內部或外部線索時的生理反應。

C. 持續迴避與創傷相關的刺激和一般反應麻木（創傷前不存在），如以下三個（或更多）所示：

1. 努力避免與創傷相關的想法、感受或談話。
2. 努力迴避會喚起創傷回憶的活動、地點或人物。
3. 無法回憶起創傷的一個重要方面。
4. 對重要活動的興趣或參與明顯減少。
5. 與他人分離或疏遠的感覺。
6. 影響範圍有限（例如，無法產生愛的感覺）。
7. 未來感縮短（例如，不期望有事業、婚姻、孩子或正常壽命）。

D. 覺醒增加的持續症狀（在創傷前不存在），如以下兩項（或多項）所示：

1. 難以入睡或入睡。
2. 煩躁或憤怒的爆發。
3. 難以集中註意力。
4. 高度警惕。
5. 誇張的驚嚇反應。

E. 干擾持續時間（標準 B、C 和 D 中的症狀）超過 1 個月。

F. 該障礙導致具有臨床意義的痛苦或社交、職業或其他重要功能領域的損害。

指定是否：

急性： 如果症狀持續時間少於 3 個月

慢性： 如果症狀持續時間為 3 個月或更長時間。

指定是否：

延遲發作： 如果症狀出現在應激源後至少 6 個月。

作為與工作相關的危害的結果，心理壓力已得到越來越多的認可。 工作危害與創傷後壓力之間的聯繫最初是在 1970 年代建立的，當時發現執法、緊急醫療、救援和消防工作人員的創傷後應激障礙發生率很高。 已經制定了具體的干預措施，以防止暴露於與工作相關的創傷性壓力源（例如致殘傷害、死亡和使用致命武力）的工人出現 PTSD。 這些干預措施強調為暴露在外的工人提供有關正常創傷應激反應的教育，並讓他們有機會積極地向同齡人表達他們的感受和反應。 這些技術已經在美國、澳大利亞和許多歐洲國家的這些職業中得到很好的應用。 然而，與工作相關的創傷性壓力並不僅限於這些高風險行業的工人。 許多為這些職業製定的預防性干預原則可以應用於減少或預防普通勞動力創傷性應激反應的計劃。

診斷和治療中的問題

診斷

PTSD 和創傷性應激相關病症的鑑別診斷的關鍵是是否存在創傷性應激源。 儘管應激源事件必須符合標準 A——即超出正常經驗範圍的事件或情況——但個體對類似事件的反應方式各不相同。 在一個人身上引發臨床應激反應的事件可能不會對另一個人產生重大影響。 因此，其他類似暴露的工人沒有症狀不應導致從業者低估特定工人真正的創傷後反應的可能性。 個體對 PTSD 的脆弱性與經歷對受害者的情感和認知影響有很大關係，就像它與壓力源本身的強度一樣。 一個主要的脆弱因素是由於先前的創傷經歷或某種重大的個人損失而導致的心理創傷史。 當出現暗示 PTSD 的症狀圖片時，重要的是確定是否發生了可能滿足創傷標準的事件。 這一點特別重要，因為受害者自己可能無法將他的症狀與創傷事件聯繫起來。 這種未能將症狀與原因聯繫起來的做法遵循常見的“麻木”反應，這可能會導致事件遺忘或分離，而且症狀出現延遲數週或數月並不罕見。 慢性且通常是嚴重的抑鬱、焦慮和軀體疾病通常是診斷和治療失敗的結果。 因此，早期診斷特別重要，因為這種情況通常是隱藏的，甚至對患者本人來說也是如此，而且還因為對治療的影響。

治療

儘管 PTSD 的抑鬱和焦慮症狀可能對藥理學等常規療法有反應，但有效的治療方法不同於通常針對這些情況推薦的治療方法。 創傷後應激障礙可能是所有精神疾病中最可預防的，在職業健康領域，也許是所有工傷中最可預防的。 因為它的發生與特定的應激事件直接相關，所以治療可以側重於預防。 如果在遭受創傷後立即提供適當的預防教育和諮詢，則可以最大程度地減少或完全避免隨後的應激反應。 干預是預防性的還是治療性的，很大程度上取決於時機，但方法本質上是相似的。 成功治療或預防性干預的第一步是讓受害者在壓力源與其症狀之間建立聯繫。 這種對通常令人恐懼和困惑的反應的識別和“正常化”對於減輕或預防症狀非常重要。 一旦完成壓力反應的正常化，治療就會解決體驗的情緒和認知影響的受控處理。

PTSD 或與創傷性應激相關的病症是由於封閉了對創傷性應激源的不可接受或不可接受的強烈情緒和認知反應而產生的。 通常認為，通過在創傷封閉發生之前提供對創傷反應進行受控處理的機會，可以預防應激綜合症。 因此，通過及時和熟練的干預進行預防是治療 PTSD 的關鍵。 這些治療原則可能與許多情況下的傳統精神病學方法不同。 因此，具有創傷後應激反應風險的員工由經過專門培訓並具有治療創傷相關疾病經驗的心理健康專業人員進行治療非常重要。 治療的長度是可變的。 這將取決於乾預的時間、壓力源的嚴重程度、症狀的嚴重程度以及創傷暴露可能引發與早期或相關經歷相關的情緒危機的可能性。 治療中的另一個問題涉及團體治療方式的重要性。 創傷的受害者可以從具有相同或相似創傷壓力經歷的其他人的支持中獲得巨大的好處。 這在工作環境中尤為重要，因為當一群同事或整個工作組織受到悲慘事故、暴力行為或創傷性損失的影響時。

預防工作場所創傷事件後的創傷後應激反應

工作場所發生的一系列事件或情況可能會使員工面臨創傷後應激反應的風險。 這些包括暴力或暴力威脅，包括自殺、員工間暴力和犯罪，例如持械搶劫； 致命或重傷； 猝死或醫療危機，如心髒病發作。 除非妥善管理，否則這些情況會導致一系列負面結果，包括可能達到臨床水平的創傷後應激反應，以及會影響健康和工作表現的其他與壓力相關的影響，包括迴避工作場所、注意力不集中、情緒低落干擾、社交退縮、藥物濫用和家庭問題。 這些問題不僅會影響生產線員工，還會影響管理人員。 由於他們的運營職責、他們對所負責員工的個人責任感以及他們自己的震驚和悲傷感之間的衝突，經理們處於特別危險的境地。 如果沒有明確的公司政策和衛生人員的及時幫助來處理創傷的後果，各級管理人員可能會感到無助，從而加劇他們自己的創傷應激反應。

工作場所的創傷性事件需要高層管理人員與健康、安全、安保、通信和其他職能部門密切合作，做出明確的反應。 危機應對計劃實現三個主要目標：

1. 通過在受影響的個人和群體有機會封閉之前接觸他們來預防創傷後應激反應
2. 溝通危機相關信息以遏制恐懼和控制謠言
3. 增強管理層控制危機的信心，並表現出對員工福利的關注。

實施此類計劃的方法已在別處得到充分描述（Braverman 1992a,b; 1993b）。 它強調管理層與員工之間的充分溝通，召集受影響的員工群體，並及時為那些因暴露程度或個人脆弱性因素而面臨創傷後應激風險最高的人提供預防性諮詢。

管理人員和公司衛生人員必須作為一個團隊，在創傷事件發生後的數周和數月內對持續或延遲的創傷相關壓力的跡象保持敏感。 對於管理者和衛生專業人員來說，這些可能很難識別，因為創傷後應激反應通常會延遲，並且它們可能偽裝成其他問題。 對於參與其中的主管或護士或輔導員來說，任何情緒壓力的跡象，如易怒、退縮或生產力下降，都可能表明對創傷性壓力源的反應。 行為的任何變化，包括曠工率增加，甚至工作時間顯著增加（“工作狂”）都可能是一個信號。 應探索藥物或酒精濫用或情緒變化的跡象，因為它們可能與創傷後應激有關。 危機應對計劃應包括對管理人員和衛生專業人員的培訓，讓他們對這些跡象保持警惕，以便儘早進行干預。

壓力相關的工傷並發症

根據我們審查工傷後長達五年的賠償要求的經驗，創傷後應激綜合症是職業傷害的常見結果，涉及危及生命或毀容的傷害，或攻擊和其他犯罪風險。 這種情況通常多年未被診斷出來，醫療專業人員、理賠管理員和人力資源經理甚至員工本人都沒有懷疑它的起源。 如果未被識別，它會減慢甚至阻止身體受傷後的恢復。

與心理壓力相關的殘疾和傷害是所有工傷中成本最高、最難管理的。 在“壓力索賠”中，一名員工堅稱他或她的情緒因工作中的事件或條件而受到傷害。 壓力索賠成本高昂且難以抗爭，通常會導致訴訟和員工離職。 然而，存在一種更為頻繁但很少被認識到的與壓力相關的索賠來源。 在這些情況下，嚴重傷害或暴露於危及生命的情況會導致未確診和未治療的心理壓力狀況，從而顯著影響工傷的結果。

根據我們在廣泛的工作場所處理工地創傷和暴力事件的工作，我們估計至少有一半有爭議的工人賠償要求涉及未被承認和未治療的創傷後壓力狀況或其他社會心理因素。 在解決醫療問題和確定員工就業狀況的過程中，由於許多系統對心理健康干預的恐懼和不信任，情緒壓力和社會心理問題退居二線。 當沒有人處理它時，壓力會以多種醫療狀況的形式出現，而雇主、風險管理人員、醫療保健提供者和員工本人都沒有意識到這一點。 與創傷相關的壓力通常還會導致迴避工作場所，這增加了在重返工作崗位和殘疾索賠方面發生衝突和糾紛的風險。

許多雇主和保險公司認為，與心理健康專家聯繫會直接導致昂貴且難以處理的索賠。 不幸的是，這種情況經常發生。 統計數據表明，精神壓力索賠比其他類型的傷害索賠更昂貴。 此外，它們的增長速度超過任何其他類型的傷害索賠。 在典型的“身心”索賠場景中，精神科醫生或心理學家只出現在需要對爭議進行專家評估的時刻——通常是事件發生後數月甚至數年。 到這個時候，心理上的傷害已經造成了。 與創傷相關的壓力反應可能會阻止員工返回工作場所，即使他或她看起來明顯康復了。 隨著時間的推移，未經治療的對原始傷害的應激反應導致了慢性焦慮或抑鬱、軀體疾病或藥物濫用障礙。 事實上，很少有心理健康干預能夠預防與創傷相關的壓力反應，從而幫助員工從嚴重傷害或襲擊的創傷中完全康復。

通過少量的計劃和適當的時間安排，與傷害相關的壓力相關的成本和痛苦是所有傷害中最容易預防的。 以下是有效的傷後計劃的組成部分（Braverman 1993a）：

早期干涉

每當嚴重事故、攻擊或其他創傷性事件對員工產生影響時，公司都應要求進行簡短的心理健康干預。 這種評估應被視為預防性的，而不是與標準索賠程序掛鉤. 即使沒有浪費時間、受傷或需要醫療，也應該提供。 干預應強調教育和預防，而不是可能導致員工感到恥辱的嚴格臨床方法。 雇主，或許與保險提供商一起，應該承擔提供這項服務的相對較小的成本。 應注意，只有具有專門知識或受過創傷後應激條件培訓的專業人員才能參與。

重返工作崗位

任何諮詢或評估活動都應與重返工作計劃相協調。 經歷過創傷的員工通常對返回工作場所感到害怕或猶豫不決。 在恢復期間將簡短的教育和諮詢與到工作場所的訪問相結合，在完成這一轉變和加快重返工作崗位方面發揮了巨大的優勢。 衛生專業人員可以與主管或經理合作，逐步恢復工作職能。 即使沒有剩餘的身體限制，情緒因素也可能需要調整，例如允許被搶劫的銀行出納員在一天中的部分時間在銀行的另一個區域工作，因為她逐漸適應回到客戶窗口工作。

後續

創傷後反應通常會延遲。 每隔 1 個月和 6 個月對重返工作崗位的員工進行一次隨訪很重要。 還向主管提供有關如何發現與創傷後應激相關的可能延遲或長期問題的情況說明書。

摘要：創傷後應激研究與職業健康之間的聯繫

也許與其他任何健康科學相比，職業醫學更關注人類壓力與疾病之間的關係。 事實上，本世紀關於人類壓力的大部分研究都發生在職業健康領域。 隨著健康科學越來越多地參與預防，工作場所作為研究身體和社會心理環境對疾病和其他健康結果的影響以及預防壓力相關疾病的方法的場所變得越來越重要. 與此同時，自 1980 年以來，創傷後應激研究的一場革命為理解人類應激反應帶來了重要進展。 職業健康從業者處於這些日益重要的研究領域的交叉點。

隨著工作環境發生革命性的轉變，隨著我們對生產力、應對和持續變化的壓力影響了解得更多，慢性壓力與急性或創傷性壓力之間的界限開始變得模糊。 創傷性應激的臨床理論對於如何預防和治療與工作相關的心理應激有很多啟示。 與所有健康科學一樣，了解綜合症的起因有助於預防。 在創傷性壓力方面，工作場所已證明是促進健康和康復的絕佳場所。 通過熟悉創傷後應激反應的症狀和原因，職業健康從業者可以提高他們作為預防代理人的有效性。

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“新興的全球經濟要求對在不斷變化和技術先進的工作世界中促進提高人類生產力的發現給予認真的科學關注”（Human Capital Initiative 1992）。 世界各地的經濟、社會、心理、人口、政治和生態變化迫使我們重新評估工作、壓力和勞動力倦怠的概念。

富有成效的工作“要求主要關注自我之外的現實。 因此，工作強調人和解決問題的理性方面”（Lowman 1993）。 隨著工作環境變得越來越複雜，工作的情感和情緒方面正成為一個日益受到關注的問題。

個人與工作世界之間可能出現的衝突是，對於剛起步的工人來說，需要一個轉變，從青春期的自我中心轉變為個人需求對工作場所要求的嚴格服從。 許多員工需要學習並適應這樣一個現實，即個人感受和價值觀往往對工作場所不重要或無關緊要。

為了繼續討論與工作相關的壓力，需要定義這個術語，該術語在行為科學文獻中被廣泛使用並具有不同的含義。 應力 涉及人與工作環境之間的互動。 工作場所發生的某些事情向個人提出了行為和隨之而來的反應的需求、約束、請求或機會。 “當環境狀況被認為提出的需求可能會超出個人滿足需求的能力和資源，而在他/她期望滿足需求與滿足需求的回報和成本存在顯著差異的情況下，就有可能產生壓力。不符合它”（McGrath 1976）。

適當的說法是，需求超出感知期望的程度以及滿足或不滿足該需求所期望的不同獎勵程度反映了人所經歷的壓力大小。 McGrath 進一步指出，壓力可能會以下列方式出現：“認知評估，其中主觀體驗到的壓力取決於個人對情況的感知。 在這一類別中，情緒、生理和行為反應受到人對“客觀”或外部壓力情況的解釋的顯著影響。”

壓力的另一個組成部分是個人過去在類似情況下的經歷以及他或她的經驗反應。 隨之而來的是強化因素，無論是積極的還是消極的，成功或失敗都可以分別減少或增加主觀經歷的壓力水平。

倦怠是壓力的一種形式。 這是一個過程，定義為一種逐漸惡化和疲憊的感覺，並最終耗盡能量。 它也常常伴隨著失去動力，一種暗示“夠了，沒有更多”的感覺。 它是一種過載，會隨著時間的推移影響態度、情緒和一般行為（Freudenberger 1975；Freudenberger 和 Richelson 1981）。 這個過程很微妙； 它發展緩慢，有時分階段發生。 受影響最嚴重的人通常不會察覺，因為他或她是最後一個相信該過程正在發生的人。

倦怠的症狀在身體層面表現為不明確的心身不適、睡眠障礙、過度疲勞、胃腸道症狀、背痛、頭痛、各種皮膚狀況或原因不明的心臟疼痛（Freudenberger 和 North 1986）。

心理和行為的變化更為微妙。 “精疲力竭通常表現為易怒、性問題（例如陽痿或性冷淡）、挑剔、憤怒和低挫折閾值”（Freudenberger 1984a）。

進一步的情感和情緒跡象可能是進行性分離、喪失自信和自尊心降低、抑鬱、情緒波動、無法集中註意力或註意力不集中、憤世嫉俗和悲觀情緒增加，以及普遍的無能為力感。 一段時間後，滿足的人變得憤怒，反應靈敏的人變得沉默寡言，樂觀的人變成悲觀的人。

最常見的情感感受是焦慮和抑鬱。 與工作最相關的焦慮是表現焦慮。 與促進這種形式的焦慮相關的工作條件形式是角色模糊和角色超載（Srivastava 1989）。

威爾克 (Wilke, 1977) 指出，“一個為人格障礙個體提供特殊衝突機會的領域涉及工作組織的等級性質。 這些困難的根源可能在於個人、組織或某種互動組合。”

抑鬱特徵經常被發現是與工作有關的困難的表現症狀的一部分。 根據流行病學數據估計，抑鬱症影響 8% 至 12% 的男性和 20% 至 25% 的女性。 嚴重抑鬱反應的預期壽命經歷幾乎可以確定許多人的工作場所問題在某個時候會受到抑鬱症的影響（Charney 和 Weissman 1988）。

西北國家人壽保險公司進行的一項研究證實了這些觀察結果的嚴重性——“員工倦怠：美國最新的流行病”（1991 年）。 該調查在全國 600 名工人中進行，確定了與工作場所壓力相關的程度、原因、成本和解決方案。 最引人注目的研究結果是，三分之一的美國人在 1990 年曾因為工作壓力而認真考慮過辭職，而同樣比例的人預計未來會經歷工作倦怠。 在 600 名受訪者中，近一半的人感到壓力水平“非常高”。 工作場所的變化，如削減員工福利、所有權變更、需要經常加班或減少勞動力，往往會加速工作壓力。

MacLean (1986) 進一步闡述了工作壓力源，如不舒服或不安全的工作條件、數量和質量超負荷、對工作過程和工作速度缺乏控制，以及單調和無聊。

此外，雇主報告越來越多的僱員有酗酒和吸毒問題（Freudenberger 1984b）。 離婚或其他婚姻問題經常被報告為員工壓力源，長期或急性壓力源（如照顧老人或殘疾親屬）也是如此。

可以從與職業興趣、職業選擇或偏好以及具有不同偏好的人的特徵相關的角度來進行評估和分類，以減少職業倦怠的可能性 (Holland 1973)。 人們可能會利用基於計算機的職業指導系統或職業模擬工具包 (Krumboltz 1971)。

生化因素影響人格，而它們的平衡或不平衡對情緒和行為的影響體現在伴隨月經而來的人格變化中。 在過去的 25 年裡，在腎上腺兒茶酚胺、腎上腺素和去甲腎上腺素以及其他生物胺方面做了大量工作。 這些化合物與恐懼、憤怒和抑鬱的體驗有關（Barchas 等人，1971 年）。

最常用的心理評估工具是：

• 艾森克人格量表和馬茲利人格量表
• 戈登個人簡介
• IPAT 焦慮量表問卷
• 價值研究
• 荷蘭職業偏好問卷
• 明尼蘇達職業興趣測試
• 羅夏墨跡測驗
• 主題知覺測驗

如果不簡要概述不斷變化的家庭工作制度，關於職業倦怠的討論將是不完整的。 Shellenberger、Hoffman 和 Gerson（1994 年）指出，“在一個日益複雜和令人眼花繚亂的世界中，家庭正在努力生存。 由於選擇多得他們無法考慮，人們正在努力尋找工作、娛樂、愛情和家庭責任之間的適當平衡。”

與此同時，女性的工作角色也在不斷擴大，超過 90% 的美國女性將工作視為身份認同和自我價值的來源。 除了男性和女性的角色轉換之外，保留兩種收入有時還需要改變生活安排，包括為了工作而搬家、長途通勤或建立單獨的住所。 所有這些因素都會對人際關係和工作造成很大壓力。

在個人層面上減少倦怠和壓力的解決方案是：

• 學會平衡你的生活。
• 分享您的想法並傳達您的疑慮。
• 限製酒精攝入量。
• 重新評估個人態度。
• 學會設定優先次序。
• 培養工作之外的興趣。
• 做志願者工作。
• 重新評估您對完美主義的需求。
• 學會委派和尋求幫助。
• 騰出時間，休假。
• 鍛煉身體，吃營養餐。
• 學會不那麼認真地對待自己。

在更大範圍內，政府和企業必須滿足家庭需求。 要減少或減少家庭工作系統中的壓力，需要對整個工作和家庭生活結構進行重大重新配置。 “性別關係中的更公平安排以及工作和非工作的可能排序隨著父母請假和工作休假變得司空見慣”（Shellenberger、Hoffman 和 Gerson 1994）。

正如 Entin (1994) 所指出的，無論是在家庭還是公司中，自我分化的增加對減輕壓力、焦慮和倦怠都有重要的影響。

個人需要更多地掌控自己的生活，並對自己的行為負責； 個人和企業都需要重新審視他們的價值體系。 需要發生戲劇性的轉變。 如果我們不注意統計數據，那麼可以肯定的是，倦怠和壓力將繼續成為整個社會的重大問題。

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認知障礙被定義為一個人處理和回憶信息的能力顯著下降。 DSM IV（美國精神病學協會 1994）描述了三種主要類型的認知障礙：譫妄、癡呆和遺忘障礙。 譫妄在短時間內發展，其特徵是短期記憶受損、定向障礙以及知覺和語言問題。 遺忘症的特徵是記憶力受損，以至於患者無法學習和回憶新信息。 然而，認知功能的其他下降與此類疾病無關。 譫妄和遺忘症通常是由於一般醫療狀況（例如，頭部受傷、高燒）或物質使用的生理影響所致。 幾乎沒有理由懷疑職業因素在這些疾病的發展中起直接作用。

然而，研究表明，職業因素可能會影響患癡呆症所涉及的多種認知缺陷的可能性。 癡呆症的特徵是記憶障礙和至少一種以下問題： (a) 語言功能下降； (b) 抽象思維能力下降； (c) 即使一個人的感官（例如，視覺、聽覺、觸覺）沒有受損，也無法識別熟悉的物體。 阿爾茨海默病是最常見的癡呆類型。

癡呆症的患病率隨著年齡的增長而增加。 在任何一年中，大約 3% 的 65 歲以上的人會遭受嚴重的認知障礙。 最近對老年人口的研究發現，一個人的職業史與其患癡呆症的可能性之間存在聯繫。 例如，一項針對法國農村老年人的研究（Dartigues 等人，1991 年）發現，主要職業是農場工人、農場經理、家政服務提供者或藍領工人的人患嚴重疾病的風險顯著增加與主要職業是教師、經理、行政人員或專業人員的人相比，認知障礙。 此外，這種升高的風險是 任何監管機構都不批准 由於工人群體在年齡、性別、教育、飲用酒精飲料、感覺障礙或服用精神藥物方面的差異。

由於癡呆症在 65 歲以下的人群中非常罕見，因此沒有研究將職業作為這一人群的危險因素進行檢驗。 然而，美國的一項大型研究（Farmer 等人，1995 年）表明，65 歲以下受過高等教育的人與受教育程度較低的同齡人相比，認知功能下降的可能性較小。 該研究的作者評論說，教育水平可能是一個“標誌變量”，它實際上反映了職業暴露的影響。 在這一點上，這樣的結論具有很強的推測性。

儘管一些研究發現老年人的主要職業與癡呆症之間存在關聯，但這種關聯背後的解釋或機制尚不清楚。 一種可能的解釋是，某些職業比其他職業更容易接觸有毒物質和溶劑。 例如，越來越多的證據表明接觸有毒殺蟲劑和除草劑會對神經系統產生不良影響。 事實上，有人認為，這種接觸可以解釋上述法國研究中農場工人和農場經理患癡呆症的風險升高的原因。 此外，一些證據表明攝入某些礦物質（例如飲用水中的鋁和鈣成分）可能會影響認知障礙的風險。 職業可能涉及對這些礦物質的不同接觸。 需要進一步的研究來探索可能的病理生理機制。

不同職業員工的社會心理壓力水平也可能導致職業與癡呆症之間的聯繫。 認知障礙不屬於通常被認為與壓力有關的心理健康問題。 一篇關於壓力在精神疾病中的作用的綜述集中在焦慮症、精神分裂症和抑鬱症上，但沒有提到認知障礙 (Rabkin 1993)。 一種稱為解離性失憶症的疾病，其特徵是無法回憶起以前的創傷或壓力事件，但沒有其他類型的記憶障礙。 這種障礙顯然與壓力有關，但根據 DSM IV 未歸類為認知障礙。

儘管社會心理壓力與認知障礙的發作沒有明確聯繫，但已經證明，社會心理壓力的經歷會影響人們處理信息的方式以及他們回憶信息的能力。 自主神經系統的喚醒通常伴隨著暴露於壓力源，提醒人們注意“一切都不像預期或應該的那樣”（Mandler 1993）。 起初，這種喚醒可能會增強一個人將注意力集中在中心問題和解決問題上的能力。 然而，消極的一面是，喚醒會耗盡一些“可用的意識能力”或可用於處理傳入信息的資源。 因此，高水平的社會心理壓力最終會 (1) 限制一個人以有序的方式掃描所有相關可用信息的能力，(2) 干擾一個人快速檢測外圍線索的能力，(3) 降低一個人保持集中註意力的能力(4) 損害記憶性能的某些方面。 迄今為止，儘管這些信息處理技能的下降會導致一些與認知障礙相關的症狀，但尚未證明這些輕微損傷與表現出臨床診斷的認知障礙的可能性之間存在任何關係。

職業與認知障礙之間關係的第三個可能因素可能是工作所需的精神刺激水平。 在上述對法國農村老年居民的研究中，與癡呆症風險最低相關的職業是那些涉及大量智力活動的職業（例如，醫生、教師、律師）。 一種假設是，這些工作中固有的智力活動或精神刺激會在大腦中產生某些生物學變化。 這些變化反過來又可以保護工人免受認知功能下降的影響。 有據可查的教育對認知功能的保護作用與這樣的假設是一致的。

從這裡總結的研究結果得出任何預防或治療的意義還為時過早。 事實上，一個人一生的主要職業與老年人癡呆症發作之間的關聯可能不是由於職業暴露或工作性質造成的。 相反，職業與癡呆症之間的關係可能​​是由於不同職業的工人特徵不同所致。 例如，個人健康行為或獲得優質醫療服務的差異可能至少是職業影響的部分原因。 已發表的描述性研究均不能排除這種可能性。 需要進一步的研究來探索特定的社會心理、化學和物理職業暴露是否會導致這種認知障礙的病因。

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什麼是過勞死？

oshi志 是日語單詞，意思是過勞死。 這種現象首先在日本被發現，這個詞正在國際上被採用（Drinkwater 1992）。 Uehata (1978) 在日本工業健康協會第 17 屆年會上報告了 51 例過勞死病例。 其中職業病補償1988例，未補償1990例。 1989年，一群律師成立了過勞死受害人辯護律師團（XNUMX年），開始電話諮詢，處理與過勞死有關的工人賠償保險的查詢。 Uehata (XNUMX) 將 karoshi 描述為一個社會醫學術語，指的是因心血管疾病（如中風、心肌梗塞或急性心力衰竭）導致的死亡或相關工作殘疾，這可能發生在高血壓動脈硬化疾病因繁重的工作量而加劇時。 過勞死不是一個純粹的醫學術語。 媒體經常使用這個詞，因為它強調突然死亡（或殘疾）是由於過度勞累造成的，應該得到補償。 過勞死已成為日本一個重要的社會問題。

過勞死研究

Uehata (1991a) 對 203 名患有心血管疾病的日本工人（196 名男性和 1974 名女性）進行了一項研究。 他們或他們的近親就 1990 年至 174 年間的工傷賠償要求向他諮詢。共有 55 名工人死亡； 已按職業病賠償123人。 工人中風共57人（蛛網膜出血46人，腦出血13人，腦梗死50人，不明類型27人）； 16、急性心力衰竭； 131、心肌梗塞； 四，主動脈破裂。 僅對 60 例進行了屍檢。 超過一半的工人有高血壓、糖尿病或其他動脈粥樣硬化病史。 共有 50 人長時間工作——每週超過 24 小時，每月加班超過 XNUMX 小時或超過固定假期的一半。 XNUMX 名工人在襲擊前 XNUMX 小時內發生了可識別的觸發事件。 Uehata 總結說，這些人大多是男性工人，工作時間長，壓力過大，這些工作方式加劇了他們的其他生活習慣，導致發作，最終由與工作相關的小麻煩或事件引發。

Karasek 模型和 Karoshi

根據 Karasek (1979) 的需求控制模型，高壓力工作——同時具有高需求和低控制（決策自由度）——會增加心理壓力和身體疾病的風險； 一份積極的工作——兼具高要求和高控制力——需要學習動力來發展新的行為模式。 Uehata (1991b) 報告說，過勞死案例中的工作具有較高的工作要求和較低的社會支持，而工作控制的程度差異很大。 他將過勞死病例描述為對他們的工作非常高興和熱情，因此可能會忽視他們對定期休息等的需求——甚至是對醫療保健的需求。 這表明，不僅從事高壓力工作的工人，而且從事積極工作的工人都可能面臨高風險。 經理和工程師有很高的決策自由度。 如果他們有極高的要求，對工作充滿熱情，他們可能無法控制自己的工作時間。 這些工人可能是過勞死的高危人群。

日本的 A 型行為模式

Friedman和Rosenman（1959）提出了A型行為模式（TABP）的概念。 許多研究表明，TABP 與冠心病 (CHD) 的患病率或發病率有關。

早野等人。 (1989) 使用 Jenkins 活動調查 (JAS) 調查了日本員工的 TABP 特徵。 對一家電話公司的 1,682 名男性員工的回答進行了分析。 日本人中 JAS 的因素結構在大多數方面與西方協作組研究 (WCGS) 中的因素結構相同。 然而，日本人的 H 因素（努力駕駛和競爭力）的平均得分遠低於 WCGS。

Monou (1992) 回顧了日本的 TABP 研究並總結如下： TABP 在日本的流行程度低於美國； 日本TABP與冠心病的關係似乎顯著但弱於美國； 日本人的TABP比美國人更強調“工作狂”和“指向群體”； 日本高度敵對的人的比例低於美國； 敵意與冠心病之間沒有關係。

日本文化與西方國家的文化截然不同。 它深受佛教和儒家思想的影響。 一般而言，日本工人以組織為中心。 強調與同事的合作而不是競爭。 在日本，與工作投入或過度工作傾向相比，競爭力對冠心病易發行為的影響較小。 日本社會禁止直接表達敵意。 敵意的表達方式可能與西方國家不同。

日本工人的工作時間

眾所周知，與其他發達工業國家的工人相比，日本工人的工作時間更長。 日本 1993 年製造業工人的正常年工作時間為 2,017 小時； 1,904 在美國； 1,763 在法國； 英國有 1,769 人（ILO 1995）。 然而，日本人的工作時間正在逐漸減少。 30年，2,484人以上企業的製造業員工年平均工作時間為1960小時，1,957年為1994小時。32年修訂的勞動基準法第1987條規定每週工作40小時。 每週工作 40 小時的普遍引入預計將在 1990 年代逐步實施。 1985年，在5人以上的企業中，27%的員工每週工作30天； 1993 年，53% 的此類僱員獲得了這種待遇。 16 年，普通工人被允許享受 1993 次帶薪假期； 然而，工人實際上平均使用了 9 天。 在日本，帶薪假期很少，工人往往會把這些假期存起來以彌補因病缺勤的情況。

為什麼日本工人工作時間這麼長？ Deutschmann（1991）指出了日本目前長時間工作模式背後的三個結構性條件：第一，日本僱員對增加收入的持續需求； 第二，以企業為中心的產業關係結構； 第三，日本人事管理的整體風格。 這些條件是基於歷史和文化因素。 1945年，日本在歷史上第一次戰敗。 戰後日本是一個工資低廉的國家。 日本人習慣於長時間辛勤工作以維持生計。 由於工會與雇主合作，日本的勞資糾紛相對較少。 日本企業採用以資歷為導向的工資制度和終身僱傭制。 工時數是衡量員工忠誠度和合作度的尺度，成為晉升的標準。 工人不被迫長時間工作； 他們願意為他們的公司工作，就好像公司是他們的家人一樣。 工作生活優先於家庭生活。 如此長的工作時間促成了日本顯著的經濟成就。

全國工人健康調查

日本厚生勞動省於1982年、1987年和1992年分別進行了職工健康狀況調查。1992年的調查確定了僱用12,000人以上的10家私營企業，並從中隨機抽取了16,000名個體勞動者。行業和職位分類填寫問卷。 問卷被郵寄給工作場所的代表，然後由代表選擇工人完成調查。

這些工人中有 48% 的人抱怨因日常工作而感到身體疲勞，55% 的人抱怨精神疲勞。 1987% 的員工表示，他們對工作或工作生活有強烈的焦慮、擔憂或壓力。 壓力大的工人的比例在增加，51 年為 1982%，48 年為 41%。造成壓力的主要原因是：工作場所的人際關係不盡如人意，34%； 工作質量，XNUMX%； 工作量，XNUMX%。

這些工地中有 44% 進行了定期健康檢查。 48%的工作場所開展了工作場所健康促進活動。 在這些工作場所中，46% 有體育賽事，35% 有鍛煉計劃，XNUMX% 有健康諮詢。

保護和促進工人健康的國家政策

日本《勞動安全衛生法》的目的是確保工作場所工人的安全和健康，並促進營造舒適的工作環境。 法律規定，雇主不僅應遵守預防職業事故和職業病的最低標準，還應通過實現舒適的工作環境和改善工作條件，努力確保工作場所工人的安全和健康。

69 年修訂的該法第 1988 條規定，雇主應採取適當措施，例如向工人提供健康教育和健康諮詢服務，為維護和促進工人健康做出持續和系統的努力。 日本勞動省於 1988 年公開公佈了雇主為維護和促進工人健康而採取的措施指南。它推薦了稱為全面健康促進計劃 (THP) 的工作場所健康促進計劃：運動（培訓和諮詢）、根據員工的健康狀況，進行健康教育、心理疏導和營養輔導。

1992 年，日本勞動省公佈了實現舒適工作環境的指導方針。 指引建議如下： 工作環境應妥善維持在舒適的條件下； 改善工作條件，減少工作量； 應為需要從疲勞中恢復的員工提供福利設施。 引入了針對中小企業的低息貸款和贈款，用於改善工作場所措施，以促進實現舒適的工作環境。

結論

過度勞累導致猝死的證據仍然不完整。 需要更多的研究來闡明因果關係。 為防止過勞死，應減少工作時間。 日本的國家職業健康政策側重於工作危害和有問題工人的健康護理。 應改善心理工作環境，作為邁向舒適工作環境目標的一步。 應鼓勵對所有工人進行健康檢查和健康促進計劃。 這些活動將防止過勞死並減輕壓力。

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