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25. 工傷賠償制度

章節編輯: 特倫斯·G·伊森


 

目錄 

活動簡介
特倫斯·G·伊森

第一部分:工傷賠償

覆蓋    
組織、行政和審判
福利資格
殘疾的多種原因
繼發性殘疾    
可賠償損失    
多重殘疾    
反對索賠    
雇主不當行為    
醫療救助    
貨幣支付    
康復與護理    
繼續就業的義務    
財務    
替代責任    
健康與安全    
對第三方的索賠    
社會保險和社會保障

第二部分:其他系統

事故賠償    
病假工資    
殘疾保險    
雇主責任

週三,二月23 2011:20 26

工人賠償制度,概述

本章涉及因工作造成的殘疾(因受傷或疾病)或過早死亡的補償制度。 其目的是解釋普遍存在的規定和多樣性,而不是描述或逐項列舉每個國家的製度。

可以通過以下方式提供補償:

  • 工人賠償制度
  • 基礎廣泛的社會保險或社會保障制度
  • 事故賠償制度
  • 病假工資
  • 傷殘保險
  • 雇主的責任。

 

大多數工業國家使用這些制度的某種組合。 本章第一部分涉及 勞動者報酬. 第二部分涉及 其他系統.

 

第一部分:工傷賠償

[關於“管轄權”的說明。 這個詞用來指一個國家或一個國家內的一個單位(如州或省)運行工人賠償制度。]

雖然工傷賠償的痕跡可以在更早的文明中找到,特別是在海商法中,但我們現在所擁有的製度是在十九世紀下半葉或本世紀建立的。 該主題被稱為 工傷賠償, 但過去二十年的趨勢是將此標題更改為 勞動者報酬,這個詞現在很常用。

覆蓋

涵蓋行業

工人賠償制度的覆蓋範圍對於特定的行業清單通常是強制性的,或者對於除某些例外情況外的所有行業都是強制性的。 通常涵蓋採礦、製造、林業、漁業、運輸、建築、分銷、醫療保健機構和其他公共服務。 在某些司法管轄區被排除在外的行業示例包括農業、服務行業(如旅行社)和家政服務。 雇主的責任(在第二部分中描述)可能適用於被排除在外的行業。 如果某個行業不在強制保險範圍內,則某些司法管轄區允許在雇主提出申請後適用該保險。 在某些司法管轄區,僱員少於最低人數(通常在 3 至 20 人范圍內)的雇主被排除在外。

涵蓋的人

如果涵蓋一個行業,則通常包括該行業的所有工人,無論是正規的還是臨時的,全職的還是兼職的,無論是生產工人還是辦公室工作人員。 移民工人通常屬於被保險人的定義類別,但保險可能會因其他原因而被排除在外。 例如,他們可能受僱於未涵蓋的行業。 申請保險沒有等待期。 公司的高級職員和其他管理人員在某些司法管轄區內包括在內,而在其他司法管轄區內則被排除在外。 與公司或勞資關係有關的法律中使用的分類通常與工人賠償無關。 一些司法管轄區將雇主的家庭成員排除在外,而另一些司法管轄區則將收入超過一定水平的工人排除在外。 將從事臨時性質的工作以及並非為雇主的貿易或業務目的而受僱的人排除在外也很常見。 如果工人已達到領取退休金的年齡,在大多數司法管轄區,這並不排除工人賠償的覆蓋範圍,但福利更為有限是很常見的。

工人的國籍通常無關緊要。 通常包括所有在涵蓋行業中合法受僱的人,一些司法管轄區還包括那些非法受僱的人。 在其他一些國家,如果工人是根據非法合同僱用的,則補償福利是酌情決定的。 由於父母之一的工作而出生的殘疾兒童在一些司法管轄區內受到保護,而在其他一些司法管轄區,法律尚未確定。

領土聯繫

該保險通常適用於通常工作地點在管轄範圍內的工人。 在流動行業,例如漁業、卡車運輸和航空業,通常有一個工人的母港或基地,被認為是該工人通常的工作地點。 雇主總部的位置通常無關緊要。 在何處管理工資單通常也無關緊要,但在流動職業中,這可能是確定特定工人的母港或基地的證據的一部分。 工人或受撫養人的居住地通常無關緊要,儘管在某些司法管轄區出於某些目的它是相關的。

選擇加入

非法人雇主和公司管理人員(如果他們不在強制性覆蓋範圍內)可以在某些司法管轄區選擇作為工人被覆蓋。 然後,他們享有法律規定的作為工人的福利和義務,以及作為雇主的福利和義務。

自僱人士(獨立經營者)

這個詞在這裡是指靠工作謀生的人,他們既不是雇主也不是僱員。

自僱人士是:

  • 納入強制保險範圍
  • 被排除在強制性保險之外,但可以在申請時被承保,或者
  • 完全排除。

 

在某些司法管轄區,出於其他目的而被視為個體經營者的人在獲得工傷賠償時被視為僱員。 例如,在某些司法管轄區,出於其他目的,商業漁民可能被視為僱員並在強制性保險範圍內,無論他們是否被視為僱員。

僱員和獨立經營者(個體經營者)之間的區別經常引起爭議,因為雇主或僱員可能不得不將他們的關係視為獨立承包商之間的一種安排,而不是一種僱傭關係。 以這種方式描繪這種關係可以避免為各種公共基金捐款的義務以及雇主的其他義務。 因此,很常見的是,一種明顯屬於實質性僱傭關係的關係已被記錄為獨立承包商之間的關係。 如果保險是強制性的,承認此類文件對工人賠償目的有效通常不符合法定要求。 如果一個人專門或幾乎專門為另一個人工作,這就是這種關係是一種僱傭關係的有力證據。 同樣,如果簽訂的合同表明這種關係不是一種僱傭關係,這通常是這種關係是一種僱傭關係的有力證據。

雜項擴展

一些司法管轄區使用工人賠償制度來覆蓋非僱員的人,或覆蓋非因就業造成的殘疾。 通常,這些覆蓋範圍的擴展適用於政府對其負有一定責任的人。 例如志願消防員和從事慈善性質的志願工作的其他類別的人。 不太常見的例子是囚犯、學生和學童。 在某些司法管轄區,承保範圍適用於因尋求挽救處於危險中的人的生命或防止犯罪而為公共利益行事而受傷的人。 如果適用,所有這些群體的覆蓋範圍通常由公共資金資助。

專業系統

一些司法管轄區對特定行業有單獨的系統,例如商船海員、軍隊或公共服務。 在聯邦制國家,有時會有一個由聯邦政府創建並僅限於特定行業的系統,而州或省政府則提供一般系統。

組織、行政和審判

基本結構

大多數工人賠償制度屬於三個基本組織類別之一。

  1. 提供福利的義務落在雇主身上。 保險範圍是可用的,並且在某些司法管轄區是強制性的。 保險公司通常受到政府機構的監管和監督。 一些司法管轄區限制可能涉及的保險公司的數量。 普通法院、專門法院或其他法庭的裁決​​採用對抗模式。
  2. 該系統是由政府部門(通常是勞動部)運營的社會保險之一。 決定是在部門內部做出的。 通常有一個解決爭議的審查或上訴系統,並且可能會向外部機構提出上訴。
  3. 該系統是一種由政府機構管理的社會保險,有時也稱為“工人賠償委員會”。 這樣的機構(至少在理論上)獨立於部級控制。 該機構負責裁決和管理,同時也是保險人。 在一些轄區,該機構提供醫療保健和康復服務,在少數轄區,它還行使政府在職業健康和安全方面的監管職能。 程序可能是對抗性的或審訊式的,或者可能具有兩者的特徵。 它可以被稱為社會保險制度,因為它是由政府管理的強制保險制度,但它必須與本文其他地方描述的基礎廣泛的社會保險制度區分開來。

 

一些司法管轄區混合使用保險公司和國家基金。 一些司法管轄區的大型雇主被允許承擔自己的風險,以至於保險公司僅扮演理賠管理員的角色,或者政府機構扮演管理員和裁決者的角色,但僅作為保險人的後備角色。

在所有這三種模式下,工人都必須在可能的情況下將受傷或疾病通知雇主。 通常有與此類通知和後續報告相關的詳細要求。 保險公司通常會收到雇主、索賠人和主治醫生的報告。 在一些社會保險制度中,未能按時提交報告的雇主將受到罰款或附加費。 否則,此類雇主將受到起訴。 索賠人的報告要求通常可以通過拒絕或暫停福利來強制執行,但索賠人的不遵守規定通常可以免除,因此不會自動取消福利資格。 可以通過暫停支付費用來強制執行主治醫師的報告要求。

傳統上,收到的報告是紙質文件,管理機構的文件也是紙質文件,但最近引入了電子通信和信息存儲方法。

大多數司法管轄區要求在指定時間內提出索賠,但少數司法管轄區允許在未收到索賠表的情況下開始付款。 通常有權延長提出索賠的時間,但即便如此,在某些疾病案件中,法定時限可能會導致嚴重不公正。

主要決定

針對索賠做出的初步決定有時是由雇主做出的,但更常見的是由保險公司做出。 如果系統由保險公司管理,最初的決定可能是接受或拒絕索賠人提出的索賠或要約,也可能是保險公司提出的可以被索賠人接受或拒絕的要約。 通常,通過協商達成和解。 在某些司法管轄區,有條款防止保險公司通過扣留定期付款來強制支付低賠付金額。 協議不成的,可以提交法院或者其他審判機關初審。

如果制度是一種社會保險,裁決機構通常也是保險人,因此主要決定是裁決性的。 殘疾工人不應處於弱勢地位,這是社會保險制度基本原理的一部分。 他們應有權就其法定權利獲得及時裁決。 如果允許索賠,但確定的福利低於索賠人認為應有的福利,則在索賠人提出上訴期間,將支付確定的福利。

主要決定通常基於存檔文件。 管理和裁決高度集中在保險公司係統和一些社會保險系統中。 地方行政和審判使審判者能夠獲得第一手的證據和論點,並檢驗證據的可信度。 由於這些和其他原因,一些社會保險制度已經分散。

在社會保險體系中,即使法律明確規定,聽證會通常不會在初級裁決中舉行,儘管在某些司法管轄區的某些案件中會舉行聽證會。 如果系統由保險公司管理並以對抗模式正式運作,則由法院或法庭進行初步裁決的聽證會是正常的,除非雇主或雇主的保險公司同意工人的索賠,或任何爭議已解決。 一些司法管轄區規定了調解。 但是,當其中一方議價能力受損並需要收入時要求或允許調解會削弱裁決權。 如果一個系統旨在提供收入的連續性而不需要專業倡導,則需要及時裁決。 如果延遲裁決可能會延遲康復,這一點就更為重要。

初級決策中的一個普遍問題是轉介系統的使用。 在這些系統下,收到索賠人通信的人只有有限的決策權,因此任何復雜的決定都必須提交給沒有收到第一手證據和論據的其他人。 通常,對同一索賠的不同決定必須提交給不同的人,因此存在誤解、錯誤和不一致的風險。 這種轉診系統是造成延誤、浪費、治療傷害、錯誤、不公正和損害康復前景的主要原因。

調查、證據和證明

在使用對抗模式的司法管轄區,提供事實證據和提供醫學意見的責任通常由當事人承擔。 在一些社會保險制度中,各方應提供他們擁有的證據以及他們有權獲得的證據,但裁決機構通常有責任進行必要的調查以提供任何進一步的證據。 同樣,為檢驗證據的可信度或其他目的而進行的調查可能是當事人、保險人或裁決機構的職能。 在社會保險體系中,調查可能是裁決者的正常職能,或者可能有一個單獨的調查單位(儘管這是正常調查效率較低的結構)。

在對抗性制度中,以及在一些非對抗性的社會保險制度中,工人有責任提出索賠,儘管有時雇主對特定問題有舉證責任。 在其他社會保險制度中,除裁決機構外,任何人都沒有舉證責任。 有時會有立法推定。 通常沒有支持或反對工人的一般推定,但通常有適用於特定情況的推定。 最廣泛的例子是,如果傷害是在工作過程中發生的事故造成的,則推定它是在工作中引起的,相反,如果它是在工作中引起的,則推定它是在過程中引起的就業,除非有相反的證明。 一些司法管轄區規定,如果發現工人在工作場所死亡,則推定死亡是由於工作造成的,除非有相反證據。

證明標准通常是概率的平衡。 這也可能被描述為最佳可用假設。 然而,對於疾病的病因學和其他一些醫學問題,醫學界的投入並不總是受到相關法律標準的控制,因此往往需要更高的非法證明標準才能聲稱是有效的。允許。 其中一個方面是,當醫生被要求就病因學提出建議時,通常不願意寫一份報告的結論是“我不知道”,即使在報告的前面已經明確說明了這一點。 因此,醫學報告中的負面結論可能僅反映了在沒有正面數據的情況下由建議醫生應用的負面假設。 因此,它是法律的結論(有時是錯誤的),而不是醫學的結論。 一些司法管轄區包括一項規定,如果有爭議的可能性是平衡的,則必須對問題做出有利於工人或家屬的決定。 在適用這些規定的情況下,除非有相反的證據表明天平不利於該結論,否則必須做出有利於工人或家屬的決定。

在某些司法管轄區,規定的證明標準不是就業因果關係問題上的概率平衡。 除非肯定的證據比否定的概率更高,否則必須拒絕一項主張。 此類規定有時僅適用於疾病病例。 即使在這些司法管轄區,概率平衡仍可能是其他問題的證明標準,例如是否存在殘疾。

一些系統包括調查濫用行為的單位。 這可能僅限於索賠人的濫用行為,也可能包括系統管理員、索賠人、雇主、保險公司以及醫療保健和康復服務提供者的濫用行為。

倡導

索賠的準備和提交通常是一件簡單的事情,不需要法律人才,一些司法管轄區禁止為這些功能收取法律費用。 辯護在有爭議的索賠中很常見,當案件達到更高級別的決策層時更是如此。 如果適用經驗評級或雇主是自保的,可能會有一名工人的代言人和另一名雇主的代言人。 否則宣傳只對工人來說是正常的。

在保險公司管理的系統中,裁決過程中的倡導者通常是律師。 在社會保險體系中,代言人可能是律師、工會官員或其他專門從事工人賠償案件的非專業代言人。 在一些司法管轄區,政府或賠償機構提供了一個支持工人的團體,在一些司法管轄區,提供了一個類似的團體來協助雇主。 有時,工人也可能有資格根據政府的法律援助計劃獲得法律援助。

訪問文件

如果系統由保險公司管理,索賠人通常無法訪問保險人的檔案,但如果案件是訴訟案件,則可以從保險人的檔案中獲得某些文件,而且法院的檔案通常可供雙方查閱派對。 如果系統是一種社會保險,則同一機構通常是保險人和裁決法庭,並且在許多司法管轄區,索賠人可以訪問該機構的檔案。 在某些司法管轄區,出於程序公平的考慮,允許訪問該文件,有時雇主也可以訪問該文件,至少在某些情況下在某種程度上是這樣,這可能會導致醫療信息的機密性喪失。 或者,根據人權立法或信息自由立法,索賠人可以訪問文件。 通常不允許雇主基於這些理由訪問索賠文件,但可能有權基於這些理由訪問與分類和評估有關的雇主文件。

雇主有時出於健康和安全目的或為了康復需要醫療信息,但通常有比訪問索賠文件更有效的方式來滿足這些需求。

終結性

工傷賠償在終局性方面不同於法院的普通訴訟。 當根據普通法向法院提出人身傷害索賠時,法院的決定通常是最終決定。 在工人賠償中,通常會規定在情況發生某些變化時重新審理決定。 最常見的例子是永久性部分殘疾獲得了養老金,幾年後,殘疾惡化了(或者很少,殘疾已經治愈)。

如果工傷賠償是一種社會保險制度,即使情況沒有發生變化,允許重新做出決定也是正常的。 這些重新開放(或重新考慮)的規定服務於有用的目的,但它們也容易被系統管理員濫用。 一種常見的做法是將每項投訴或上訴轉移到重新考慮的過程中。 這有幾個負面後果。 一是上訴裁決的延誤,有時會導致康復的延誤。 另一種是在初審中,當訴訟請求存在疑點或證據不完整時,可以駁回訴訟請求,如果申請人提出申訴或上訴,可以重新作出決定。 然後可以在應該在一審中進行的複議過程中進行調查以完成證據。 如此使用“复議”,對初審質量產生負面影響,對默許初裁的人造成不公。

醫療問題

一些司法管轄區要求索賠人或主治醫師提交醫療“證明”。 其他要求主治醫師提交“報告”。 “證書”有時被認為在某些方面具有決定性,而醫療“報告”通常被認為是可以與任何其他證據權衡的證據。

醫療問題通常以與其他事實問題相同的方式決定,但一些司法管轄區包括對醫療問題決定的特殊規定。 裁決機構通常有專職醫生就醫療問題提供建議或作出決定。 在許多司法管轄區,索賠人必須接受賠償當局或其他保險公司安排的任何體檢。 在某些司法管轄區,索賠人必須接受雇主指定的醫生的體檢,但由於存在治療損害和醫療信息保密性的風險,此類規定存在爭議。 在死亡案例中,屍檢報告通常用作與死因相關的證據的一部分。 有時會提到死亡證明,但它們在死因方面往往不可靠。

法醫互動涉及工人賠償索賠裁決中一些最普遍和最棘手的問題。 可能最常見的例子是醫生提供醫療報告,他們並不知道需要醫療證據的法律相關問題。 當發生這種情況時,“醫學報告”通常會明示或暗示地包括對背景事實的假設(有時是錯誤的)、對法律的看法(通常是錯誤的)以及任何醫學意見。 解讀“醫療報告”的這些組成部分需要一定水平的法律人才,而這在主要決策制定中通常是不具備的。 為了避免這個問題,一些司法管轄區有一個程序,在尋求醫療意見之前先制定法律相關的醫療問題。

在保險公司管理的系統中,保險公司或雇主參與醫療問題的決策並為此目的訪問醫療信息是正常的。 如果系統是社會保險之一,那麼選擇該系統的一個理由是保護醫療信息的機密性。 雇主可能被禁止參與醫療問題的決定,或者他們可能沒有參與的動力,因為評估率不會因索賠成本經驗而異。 在使用經驗評級的情況下,系統會變得具有對抗性,並且通常會向雇主披露有關工人的醫療信息。

有時還規定在某些情況下使用外部醫療裁判或醫療小組。 在某些司法管轄區,醫療小組或裁判的結論是最終的並具有約束力。 在其他情況下,結論可能會受到進一步醫學證據或普通上訴程序中論證的質疑。

如果有單獨的結構或程序可用於解決醫學問題,則需要一個過程來確定哪些問題是“醫學”的。 決定這一點的責任通常在於那些負責決定一般問題的人。 關於什麼是“醫學”問題存在廣泛的共識,但也存在一些差異。 例如,在使用身體損傷方法計算養老金的司法管轄區,如果永久性殘疾,確定損傷程度(百分比)在某些司法管轄區被歸類為醫學問題。 在其他情況下,它被歸類為需要輸入醫學意見的一般性問題。

上訴

具有上訴結構是正常的。 如果系統是一種社會保險,上訴結構可能完全是內部的,也可能有一個外部法庭。 通常這是上訴的最終級別,但在某些司法管轄區,它處於中間級別。 在其他一些司法管轄區,上訴由普通法院提出,而在其他一些司法管轄區,上訴由專門法院或法庭提出。 在某些司法管轄區,聽證會在上訴裁決中是自動進行的。 在其他國家,聽證會應要求舉行,或者如果上訴機構認為有必要舉行聽證會。 在社會保險體系中,上訴機構以及某些司法管轄區中的當事人通常可以訪問初審中使用的文件。 這避免了浪費性的重複工作,也可能使上訴法庭能夠看到初審中出了什麼問題(如果有的話)。 有關上訴的新證據或論點可能會補充或反駁該文件中的信息。

上訴權在金錢利益方面通常不受限制,但在康復援助方面可能會受到更多限制。 通常允許就醫療救助問題提出上訴,但在許多司法管轄區這種情況很少見。

當向普通法院提出上訴時,上訴的理由通常比向專門法院或法庭提出上訴時要窄。 此外,與專門法院或法庭相比,普通上訴法院不太可能審查證據或接收新證據。

在某些司法管轄區可以向監察員提出投訴,有時是針對已達成結論的實質內容,但有時僅限於程序問題。

裁判手冊

屬於社會保險制度的,通常會有包含該制度法律的裁判手冊,作為裁判人員的指導材料。 它通常是成文法、法規、判例法以及裁決或管理機構在行使授權時做出的決定的綜合。 通常它的標題是“政策手冊”,但這是一種誤導。 手冊中只有與行使自由裁量權有關的部分才可以公平地稱為政策。 在很大程度上,該手冊是一本規則手冊,是公法的一部分。

幾十年來,這些手冊一直被視為機密文件。 在手冊的總標題中使用“政策”一詞往往掩蓋了它實際上是一套秘密法律的事實。 近年來,這已得到普遍認可,法規或裁決或管理機構的決定要求出版手冊。

福利資格

傷害案件中的因果關係

一般原則是,對於因工作中的某些事件或情況造成的傷亡,應支付賠償金。 在許多司法管轄區,立法提及“因工作和在工作過程中產生的”傷害。 通常沒有規定必須有傷害或事故 發生 在就業過程中。 基本測試是就業因果關係。 例如,假設在一個下午,A 將一隻老鼠放入 B(同事)的午餐盒中,這可能是惡意的,也可能是惡作劇。 當 B 稍後在家打開飯盒時,老鼠咬了 B,導致其嚴重殘疾。 受傷沒有 發生 在就業過程中,但沒有要求它應該。 它 出現 在就業過程中(儘管關於它是否源於就業可能仍有爭論的餘地)。 但是,某些司法管轄區要求“事故”必須具有 發生 在就業過程中。

其他一些司法管轄區將傷害稱為“因 or 在就業過程中”,但似乎很少有這種語言差異會對結果產生任何影響的情況。 一些司法管轄區沒有用任何籠統的詞語來定義可補償的殘疾。 相反,他們有一份情況清單,這些情況將構成足以使殘疾獲得賠償的就業聯繫。

在大多數司法管轄區的大多數情況下,傷害發生的地點不是決定性的。 這只是就業因果關係問題的部分證據。 同樣,通常也沒有規定必須在規定的工作時間內發生傷害。 它是否確實發生了,再次,是決定它是否由就業造成的證據的一部分。 其他一些司法管轄區更加強調與就業的地理或時間聯繫,在一些司法管轄區,傷害必鬚髮生在工作地點,儘管這可能包括工人本應從事工作的任何地點。

一些司法管轄區要求殘疾必鬚髮生在司法管轄區內,但此類要求不符合應涵蓋因工作導致的殘疾的一般原則。 一般來說,工人通常的工作地點在提出索賠的司法管轄區內就足夠了。 因此,在工作涉及國際旅行的情況下,工人對在國外遭受的殘疾的索賠通常由工人工作所在地的系統支付。

“工作相關”一詞在薪酬文獻中很常見,但通常不恰當且具有誤導性。 在大多數司法管轄區,沒有要求必須由工作(生產活動)造成的傷害才能獲得賠償。 少數司法管轄區要求工傷必須是工作造成的才能獲得賠償,但在大多數司法管轄區,受僱造成的傷害就足夠了。 例如,在進入或離開雇主場所的過程中,或在休息期間,或在領取工資時遭受的傷害,在大多數司法管轄區都可以得到賠償。

一些司法管轄區規定,在再培訓或準備工作設備時遭受的傷害包括在內。 在許多其他情況下,此類傷害屬於因工作和在工作過程中造成的傷害。

事故

賠償的資格要求之一曾經是傷害應該是由“事故”造成的。 在某些司法管轄區,該詞已被廢除。 在其他情況下,它通常是多餘的和誤導的。 無論是否使用“意外”一詞,賠償一般不限於在特定場合或“特定事件”發生的傷害。 該承保範圍還適用於因長期緊張或其他具有漸進或累積影響的原因而導致的殘疾,並且承保範圍包括因日常工作導致的殘疾。 在立法中出現“事故”一詞的地方,其唯一意義可能是在邊際案件中造成混亂和浪費裁決成本。 然而,有時,異常事件可能是病因學的重要證據。 例如,在心髒病發作的案例中,一些司法管轄區會尋找一些不尋常的壓力或壓力來確定工作是否是心髒病發作的一個促成因素,或者它是否僅僅是自然退化的結果,因此它在就業過程中的發生純粹是巧合的。

通勤

許多司法管轄區涵蓋因上下班通勤造成的傷害,至少當工人沿著最直接的路線旅行時,並且沒有因與旅途需要無關的個人事務而受到任何重大干擾。 這些司法管轄區通常對承保範圍是否仍然適用於所有情況有詳細的規定,例如工人出於個人樂趣而走較長的路線,或者工人在旅途中停下來進行個人購物。 如果在工作時間內需要治療,其中一些司法管轄區還特別包括因工作和醫療地點之間的旅行造成的傷害。

在其他司法管轄區,當工人在家和固定工作地點之間旅行時,通勤造成的傷害不在保險範圍內。 該理論認為,由於工人選擇了在哪裡生活和工作,工人也選擇了要進行的旅程,因此該旅程的風險不被視為就業風險。 如果勞動者沒有固定的工作地點,而是在家和用人單位指定的不同地點之間往返,則該行程屬於工作過程,由此造成的傷害應予賠償。 這在運輸和建築行業很常見。 同樣,如果一名工人通常在固定的工作地點工作,但被臨時分配到不同的工作地點工作,則因往返於家和臨時分配的工作地點之間的旅程而造成的傷害是可以得到賠償的。 在某些情況下,甚至包括在家和固定工作地點之間的旅程; 例如,雇主召集不值班的工人處理緊急情況,或工人使用雇主提供的交通工具。

承保範圍的開始和終止

任何特定工人的承保範圍可能比僱傭合同略長。 例如,如果一名工人在預定的第一天工作時在進入雇主場所時受傷,儘管僱傭合同的手續尚未完成,但在許多司法管轄區,該傷害仍可獲得賠償。 同樣,如果被解僱的工人在離開雇主場所之前受傷,或者有時在回家之前受傷,即使僱傭合同已經終止,這種傷害在許多司法管轄區也是可以得到賠償的。

故障

工人賠償制度旨在為工業殘疾提供自動賠償,並避免因誰(如果有人)應該受到指責而進行證據調查的成本和治療損害。 因此,雇主、工人或其他任何人是否有任何過錯通常是無關緊要的。 下面提到了該原則的一些例外情況。

自然現象

對於因自然現象導致殘疾或死亡的賠償資格,人們持有不同的看法。 例如,如果一名工人被雷擊身亡,在某些司法管轄區,該死亡是可以得到賠償的,但在其他司法管轄區則不能。 某些司法管轄區採用的檢驗標準是就業是否使工人面臨的此類事件的風險大於公眾通常面臨的風險。 該測試涵蓋的自然現象包括植物和動物造成的傷害。

病案

在疾病病例的資格標準方面,各轄區之間存在更多差異。 “工業病”或“職業病”等術語很常用,但它們具有誤導性,並且會引起極大的混淆。 他們往往暗示賠償是針對特定類別的疾病支付的,並且僅限於被稱為“工業”或“職業”的疾病。 通常情況並非如此。

在某些司法管轄區,覆蓋範圍很窄。 它可能僅適用於封閉列表中指定的疾病; 但該清單不會包括通常稱為“工業”或“職業”的所有疾病。 在其他司法管轄區,覆蓋範圍被廣泛定義,因此疾病的覆蓋範圍與傷害相同,包括影響普通人群且不被稱為“工業”或“職業”的疾病。 與傷害案件一樣,這些司法管轄區的檢驗標準是疾病是否由特定案件中的就業引起,而不是疾病是否屬於通常由就業引起的類型。 例如,如果在特定案例中證明是由於就業引起的,那麼醫療保健工作者的結核病索賠可能會成功,儘管這種疾病在整個社區中很普遍。

其他司法管轄區採取中間立場。 覆蓋範圍並不局限於封閉的疾病清單,但它不包括傷害案件的覆蓋範圍。 例如,一些司法管轄區要求疾病必須是“工作特有或特徵”,或者必須是“由於”工作性質。 一些司法管轄區規定,除非同時存在身體損傷和收入損失,否則在疾病案件中無需支付賠償金(醫療救助除外),即使該司法管轄區會為永久性身體損傷支付養老金傷害案件,無論任何收入損失。 一些司法管轄區也有僅適用於疾病病例的通知要求或時間限制。 考慮到一些最嚴重疾病的常見潛伏期,其中一些時間限制是不現實的。

如果據稱某種疾病是由於接觸污染引起的,那麼證明工人接觸污染物已超過為監管目的而規定的最高水平的證據就是因果關係的證據,但不是決定性的。 工人的暴露始終低於規定限值的證據通常要弱得多。 更難證明否定的一般原則適用於此。 早年的暴露記錄可能可信度未知,它們可能與工作環境有關,而不是與索賠人的暴露有關,後者可能高於環境平均水平。 此外,由於個體易感性的差異以及大多數暴露限度背後的科學不確定性,即使索賠人的暴露始終低於規定限度,也可能導致疾病。 出於這些原因,任何證據表明工人的暴露始終低於規定的限度都不是很有說服力,也不能成為索賠的障礙。

傳統上,礦工和其他重工業工人的肺部疾病在嚴重和致命的疾病索賠中一直很突出。 近年來,輕工業和辦公室職業工人對疾病的認識有所提高,其中許多疾病對身體機能的影響更為微妙。 例如,現在某些司法管轄區承認,密封建築綜合症的索賠可能會成功。

許多司法管轄區的立法包括疾病目錄。 它分為兩列。 第一個是診斷列表。 第二欄中與每個診斷相對的是一種已知會導致該疾病的行業、工作或過程。 時間表的重要性在不同的司法管轄區有所不同。 它可能是:

  1. 獨家和決定性的。 只有明細表中所列的疾病才可獲得賠償。 如果第二欄中指明的條件適用於特定情況,則允許索賠。 否則拒絕。 特定病例的病因學證據無關緊要且不可採信。
  2. 排他性和推定性。 只有明細表中所列的疾病才可獲得賠償。 當第二欄中的條件適用時,該疾病被推定為由工作引起。 但是,在特定案例中證明疾病不是由工作引起的證據是可以接受的,支持疾病確實是由工作引起的推定的證據也是可以接受的。 總的來說,如果證據足以勝過推定,則拒絕索賠。 否則推定成立,索賠被允許。
  3. 推定的,但不是唯一的。 對於表列疾病,其位置與上述(2)項相同。 對於計劃外的疾病,沒有推定,但它仍然可以得到賠償。 在許多司法管轄區,如果證據表明在特定情況下存在就業因果關係並且符合與疾病索賠相關的資格要求,則計劃外疾病可獲得賠償。 在其他一些司法管轄區,非表列疾病必須被裁決或管理機構認定為工業病或職業病,然後才能獲得賠償,儘管對可能被認定的疾病範圍沒有限制。 識別可以是一般性的,也可以是針對特定情況的。 這並不是承認該疾病屬於工業或職業病的先入為主的類別。 這只是承認沒有壓倒一切的政策理由說明這種疾病不應該得到賠償。 在某些司法管轄區,只有當殘疾達到規定的損傷程度時,非表列疾病才可獲得賠償。
  4. 結論性的,但不是唯一的。 如果疾病在表中並且適用第二欄中的條件,則必須允許索賠。 特定病例的病因學證據無關緊要且不可採納。 對於計劃外疾病,其位置同(3)。

 

在早些年,位置 1 和 2 很常見,但在過去的四十年中,位置 3 變得更加普遍。 位置 4 很少見。 在許多司法管轄區,時間表過於有限且過時,無法在當代殘疾方面廣泛使用。

不打算排他性的時間表的一個危險是,在實踐中,它們可能會變得排他性。 該理論認為,當針對計劃外疾病提出索賠時,將調查證據以確定該疾病是否由工作引起。 危險在於不會這樣做,因此在實踐中,承保範圍往往局限於表列疾病。 一些司法管轄區試圖通過根本不使用時間表來避免這種危險。

有時假設疾病索賠需要診斷,但這通常僅在賠償僅限於排他性附表或其他封閉清單上顯示的疾病的司法管轄區內才是正確的。 在大多數其他司法管轄區,任何推定時間表的應用都需要進行診斷,但如果無需任何原因即可顯示就業病因,則無需進行診斷。 資格要求通常與病因有關,如果可以證明,通常是概率的平衡,沒有診斷,疾病可能是可賠償的。

傷害和疾病的區別

由於許多司法管轄區對疾病的資格標準與適用於傷害案件的資格標準不同,因此有時有必要確定殘疾是否應歸類為傷害或疾病造成的殘疾。 這種區分是務實的,而不是參照任何原則。 因此,沒有固定的規則來區分兩者,但以下是常見的做法。

外傷導致的殘疾通常被歸類為傷害,而由傷害(例如傷口感染)引起的任何疾病都被歸類為傷害的一部分。 如果一種疾病在立法中被列出、列明或以其他方式特別提及,則任何此類病例都被歸類為一種疾病。 否則,由特定事件導致的殘疾通常被歸類為傷害,而因長期接觸導致的殘疾通常被歸類為疾病,但這並不總是如此,並且沒有固定的規則來說明這一點。 例如,扭傷和拉傷通常被歸類為傷害,無論它們是由於特定事件還是由於長期暴露造成的。 同樣,皮炎通常被歸類為一種疾病,無論它是由特定事件引起的還是由於長期接觸引起的,儘管由一次化學品接觸事件引起的燒傷可能被歸類為傷害。 如果由爆炸引起的噪聲暴露導致的聽力損失被歸類為傷害,但如果它是由於長期暴露引起的,則被歸類為疾病。 由化學或生物製劑逐漸吸收引起的殘疾被歸類為疾病。 過敏反應通常被歸類為疾病,無論它們是由單一事件引起的還是由於長期接觸引起的。

精神障礙——壓力

對身體殘疾的補償通常包括殘疾的所有精神方面和後果。 同樣,如果因工作導致的精神障礙導致身體殘疾,則該殘疾通常被認為是可以賠償的。 法規的用語通常並不局限於身體殘疾,因此原則上沒有理由說明為什麼在不涉及身體殘疾的情況下因工作導致精神障礙的情況下也不應支付賠償金。 在許多司法管轄區,此類案件都包含在立法中,但通常不願意在隨後的裁決中承認其涵蓋範圍。 近年來,職業壓力索賠有所增加,在許多司法管轄區,它屬於傷害或疾病的含義。 在被允許的壓力索賠中,壓力有時是由環境條件引起的,例如溫度,有時是由同事或主管的行為引起的,例如性騷擾,有時是由工作系統引起的,包括索賠 過勞死 (過勞死)。 在因通勤造成的殘疾可以得到補償的司法管轄區,通勤和工作過程中發生的事情的綜合影響與決定工人是否因職業壓力致殘或死亡有關。

強調“競爭力”和“放鬆管制”(包括放鬆對加班的管制)的當代政治發展導致了人們對職業壓力發生率上升的擔憂。 一些司法管轄區的應對措施是製定禁止精神壓力索賠的法定禁令。

腰不好

在許多司法管轄區,工人賠償中有爭議的索賠最多的是退貨案件。 通常,工人在工作中提重物或扭動後會遭受劇烈的急性疼痛。 有時這之後會出現慢性疼痛。

退貨索賠通常以三種方式之一處理:

  1. 在殘疾期間以普通方式接受和支付索賠。 這很常見,因為大多數背痛會在一個月內消退。
  2. 索賠被拒絕。
  3. 索賠在初始階段被接受,然後福利終止,理由是超過該點的任何持續殘疾​​是潛在疾病而不是就業的結果。 通常,醫療報告表明脊柱退行性疾病,這在普通人群中很常見。

 

背痛案例中最重要的困境是,與自然退化或其他致病因素相比,通常沒有科學的方法來確定工作中任何特定事件或普通工作模式的長期致病意義。 背痛的案例非常形像地說明了根據殘疾原因進行補償或不補償的困難。

死亡

在死亡案件中,通常不要求死亡必鬚髮生在事故、受傷或疾病發生的任何特定時間內,並且即使死亡發生在造成死亡的僱傭關係終止多年後,也可能獲得賠償。 自殘造成的死亡一般不予賠償,但在某些情況下自殺可予賠償; 例如,如果不是自己造成的可補償傷害導致嚴重的抑鬱症導致自殺。 在與賠償當局打交道的過程中,一些自殺索賠也被允許。

殘疾的多種原因

當工作的事件或情況以及與工作無關的另一事件或情況的綜合影響導致殘疾時,通常會引起爭議。 一個例子是肺癌,它似乎是由工業污染和吸煙的綜合影響引起的。 在許多司法管轄區,如果就業是造成殘疾的重要原因,索賠人有權獲得賠償,儘管非就業因素也是造成殘疾的原因。 一些司法管轄區要求裁決者選擇主要或首要原因,但如果現實是在沒有任何原因的情況下殘疾不會發生,或者如果不知道殘疾是否會發生,那麼結果就是任意選擇的問題在沒有任何原因的情況下發生。

在一些司法管轄區,有分攤規定,因此索賠人有權獲得賠償,但只能獲得較低水平的賠償。 此類規定難以裁決,主要是因為通常沒有科學的方法來確定殘疾應在多大程度上歸因於不同的原因。 此類規定的另一個困難是,由此產生的福利可能低於索賠人在沒有工傷賠償索賠的情況下有權獲得的社會保障(福利)水平。 因此,為避免索賠糾紛的麻煩,索賠人可以申請並領取社會保障(福利)福利。 如果發生這種情況,職業殘疾的成本就會從工人賠償系統轉移到一般收入上。

如果殘疾的促成原因是索賠人的易感性或預先存在的條件,這通常與賠償水平無關,因為它與資格無關。 如果索賠的工資率是索賠人在原有疾病條件下能夠賺取的工資率,這似乎是公平的。 但是,易感性或原有疾病可能與福利期限有關。 如果先前存在的條件因事件或工作暴露而惡化,惡化可能會產生可補償的殘疾,但如果惡化是暫時的,則獲得賠償的資格將在惡化期滿時終止。

如果工作的某些情況對產生殘疾具有重要的因果關係,儘管索賠人已經對這種類型的殘疾過敏,但通常仍可獲得賠償。 如果工作的某些情況導致了工人以前沒有的過敏,那麼無論隨後的過敏反應是否由與工作有關的任何事情引發,隨後過敏反應引起的任何後續殘疾期通常都可以得到補償。 因此,在關鍵病因學要求是工作應該是重要原因的司法管轄區的過敏案例中,如果工作導致過敏或引發反應,則足以獲得賠償。

繼發性殘疾

如果殘疾是可賠償的,任何其他隨後和後果性的殘疾也是可賠償的。 例如,在可賠償的傷害被感染的情況下,任何隨之而來的疾病都是可賠償的。 如果工人患有可補償的殘疾並接受了治療,並且該治療導致了另一種殘疾,這也是可補償的。 例如,如果索賠人在接受治療時在臨床康復機構從樓梯上摔下來,那麼由此造成的任何傷害通常都被認為是可以賠償的。 然而,如果原始殘疾和後續殘疾之間的聯繫是間接的,就會有不同的觀點。 例如,如果第二次受傷是在駕車前往康復機構時發生機動車事故,那麼在某些司法管轄區內可以得到賠償,但在其他司法管轄區則不能。

如果隨後的殘疾在時間、地點或因果關係上距離較遠,則可能被認為距離太遠而無法獲得賠償。 例如,假設索賠人遭受了可賠償的腿部截肢。 十年後,申索人在度假時被機動車撞倒。 有人可能會提出這樣的論點,即如果沒有假肢,索賠人本可以避免第二次事故,因此第二次殘疾是第一次殘疾的結果。 即使事實上建立了因果關係,也可能會得出結論,機動車事故造成的任何殘疾都“太遙遠”,不能被視為截肢的可賠償後果。 此外,如果腿部截肢導致以身體損傷程度衡量的養卹金,則在確定百分比率時考慮的因素之一是身體運動的限制。 在這種情況下,如果同樣的身體活動限制在導致已知的金錢損失時產生進一步的賠償,那麼可以說索賠人因同一因素兩次獲得賠償。

可賠償損失

最常見的可賠償損失類型是經濟損失。 因此,最常見的福利是醫療和對收入或收入能力損失的補償,但許多司法管轄區也為身體或精神損傷以及毀容支付福利,而不考慮經濟後果。 財產損失通常不包括在內,但通常會對眼鏡、假牙或假肢的損壞支付賠償金。 一些司法管轄區還對衣物損壞提供賠償。

多重殘疾

如申索人有兩個或兩個以上的可獲賠償傷殘,且傷殘發生日期相同,一般會合併計算賠償金額,但總賠償額不得超過完全傷殘的賠償額。 如果兩種或兩種以上的可補償殘疾發生在不同的場合,它們通常被視為單獨的索賠。 每個人的福利都是單獨計算的,並且可能適用不同的工資率。 因此,一名工人可能有資格同時獲得兩項或多項索賠的福利。 這是正常的,例如,當一名工人正在領取根據永久性部分殘疾的身體損傷程度計算的養老金,已經返回工作崗位,然後再次受傷導致暫時完全殘疾。 在某些司法管轄區,有一個最高限額適用於在任何時候根據所有索賠可能收到的福利總和,但在其他司法管轄區則沒有。

如果索賠人有兩種或兩種以上的殘疾,但並非所有的都可以得到賠償,那麼在確定哪些損失可歸因於每一種時就會出現問題。 如果可補償殘疾是最新的,這通常不是問題。 一般原則通常要求,如果索賠人在出現可賠償殘疾之前曾因不可賠償殘疾而工作,則必須對收入損失進行賠償。 如果理應根據實際收入損失支付賠償金,並且不可賠償的殘疾是最近發生的,則可能難以裁定可賠償的殘疾目前是否與任何缺勤有關。

反對索賠

最常提出的異議是索賠人不符合一項或多項資格要求。 即使滿足了這些要求,仍可能有一些理由可以提出異議。 由於工人賠償制度的建立通常是為了避免對過錯問題進行證據調查,因此任何關於殘疾是由於索賠人的疏忽造成的指控通常都是無關緊要的,任何關於殘疾原因不在索賠人控制範圍內的指控也是如此。雇主。

自己造成的傷害不予賠償。 它通常被排除在可賠償的傷害或事故的定義中,但有時會有明確的禁止。 要被排除在外,傷害必須是索賠人故意造成的。 索賠人故意承擔受傷風險的索賠不構成障礙。

一些司法管轄區規定,索賠人的不當行為是或可能是索賠的障礙,但在大多數司法管轄區,只有在特殊情況下才能提出這一障礙。 為了避免將對過錯問題的取證詢問作為常規,該欄以各種方式進行限制。 在某些司法管轄區,只有在不當行為是犯罪或嚴重的情況下,該禁令才適用,而在其他司法管轄區,如果不當行為是嚴重和故意的。 一些司法管轄區規定,該禁令不適用於致命案件,或嚴重或永久性殘疾的案件。 在某些司法管轄區,酒吧要求適用不當行為必須是殘疾的“唯一原因”,並且很少有傷害是完全由任何事情造成的。

在不當行為禁止索賠的情況下,通常會禁止所有福利,儘管某些司法管轄區允許因不當行為而減少福利。

不願接受不當行為指控的一種解釋是,在嚴重和致命的情況下,無辜的家屬可能會受苦。 在輕傷案件中,允許提出不當行為的問題將違背節約審判成本的目標。 與此相關的是,大多數係統都沒有組織起來對初步決定進行證據調查,如果系統的設計目的不是為了對不當行為做出公正的判斷,那麼允許提出不當行為的指控將是不幸的。

有時會發生以不當行為使工人超出就業範圍為由而禁止索賠的情況,但這是一個非常難以禁止索賠的理由。 除非格外小心,否則在法律限制不適用的情況下,它可能會產生禁止對不當行為提出索賠的效果。 嬉戲導致受傷的案例可以說明這一點。 如果工人不是自願參與者,或者沒有從生產活動中做出任何實質性偏離,或者如果鬧劇是正常就業過程中人性的普通部分,則因鬧劇受傷的工人不在就業過程之外,或者如果這只是一種更有趣的工作方式。 但是,如果工人完全脫離了任何生產活動,並且是惡作劇的發起者或自願參與者,則可以合理地確定傷害不是在僱傭過程中造成的。 在其他情況下,只有在滿足與不當行為相關的法定標準的情況下,才能禁止對馬戲提出索賠。

在某些司法管轄區,如果殘疾是由工人因酒精或藥物中毒引起的,則禁止提出索賠。 此條可能不適用於所有索賠。 例如,它可能不適用於死亡病例。 在其他司法管轄區,醉酒通常是無關緊要的,除非它可能是一種不當行為,在這種情況下,反對受到適用於不當行為指控的限制。

在某些司法管轄區,如果殘疾是由於工人不遵守職業健康和安全法規或雇主發布的安全規則而導致的,則可能會禁止索賠。 然而,這條禁令往往會削弱雇主參與適當的健康和安全計劃的積極性。 如果雇主可以頒布規則,或尋求頒布法規,要求工人通過適當的行為保護自己免受危險條件的影響,這可能會降低通過適當計劃避免或盡量減少危險條件的產生的積極性。 一個相關的問題是,工人的行為在某種程度上是自發的,在某種程度上受雇主決定的製約。 因此,如果不對過錯進行證據調查,就很難對這一禁令進行立法。 可能由於這些原因,這個酒吧並不普遍。

在某些司法管轄區,可能會因為工人之前的欺詐性錯誤陳述而禁止疾病索賠。 這些規定存在實際問題。 特別是,如果工人只是在不利於閱讀和思考的場合簽署一份打印的表格,就很難證明該陳述是偽造的。

有時有人聲稱工人容易受到發生的殘疾的影響,但這通常是無關緊要的。

在某些司法管轄區,如果兒童被雇用違反有關童工的法律,則兒童的父母沒有資格獲得賠償。

從其他來源獲得福利通常是無關緊要的。 工傷賠償制度通常處於第一付款人的位置,因此從其他來源獲得福利的資格不會成為工傷賠償索賠的障礙。 但是,在某些司法管轄區,如果有資格從其他來源獲得福利,則有一些減少工人賠償福利的規定。

雇主不支付評估費通常不會成為社會保險系統索賠的障礙。 在保險公司管理的系統中,雇主不支付保費可能會消除保險公司的責任,讓索賠人只能向雇主提出索賠。

如果對索賠的異議有效,則通常是全面禁止。 然而,一些司法管轄區規定,某些異議可能會產生減少福利的效果。 例如,一些司法管轄區規定,工人的不當行為可能會導致工人在最初的一周或兩週內失去金錢福利的權利。

雇主不當行為

在大多數司法管轄區,雇主的不當行為與索賠的有效性無關,除了它可能是關於殘疾是否因工作造成的一般問題的證據的一部分。 然而,在某些司法管轄區,如果雇主的不當行為導致殘疾,則應支付額外福利或更高水平的福利。 其中一些規定的範圍很窄,僅涉及刑事不當行為、“嚴重”疏忽或嚴重和故意的不當行為。 其他人則更廣泛,指的是疏忽或違反職業健康和安全法規。 這些規定是工人賠償制度的一部分,與“雇主責任”(在第二部分中討論)無關。 這些規定與有關工人不當行為的規定一樣會受到同樣的反對; 也就是說,他們可能需要在旨在盡可能不進行證據調查的情況下運作的系統中進行證據調查。 出於這個原因,一些司法管轄區將條款限制在雇主在刑事法庭被定罪的案件中。

在可能因工人醉酒或工人故意不遵守安全規則而禁止索賠的司法管轄區,有時會規定,如果可以證明雇主有過錯,則該禁令將不適用.

醫療救助

在某些司法管轄區,在政府醫療系統下,因工作導致的殘疾與其他殘疾的處理方式相同。 在其他司法管轄區,工人賠償制度為可賠償的殘疾提供醫療援助。 這可能是廣泛的,包括醫生和其他醫療保健專業人員的出席、醫院護理、手術、假肢、器具、藥物、牙科護理、矯形鞋和康復所需的治療。 如果索賠人有權獲得永久性殘疾的假肢或其他器具,則還提供後續服務和更換。 醫療援助通常是在全額賠償的基礎上為所有必要的服務提供的,即使經濟損失的貨幣補償福利低於全額賠償。 因此,在某些司法管轄區,工傷賠償中的醫療救助覆蓋範圍比廣義政府系統的覆蓋範圍更廣。 在沒有政府醫療系統的國家,工傷賠償案件中提供的醫療援助可能與其他情況下可獲得的醫療服務以及工人可獲得的醫療保險範圍形成鮮明對比。 然而,在某些司法管轄區,對可能提供的醫療援助有限制。 例如,可能被視為“實驗性”的治療有時會被排除在外。

索賠人為接受醫療援助而產生的差旅費和其他費用通常都在承保範圍內,但許多系統將報銷水平限制為使用公共交通工具的費用,除非公共交通工具不可用或不合適。

一些司法管轄區設有獨立的工傷賠償醫院、康復診所或其他醫療保健機構。 否則,工傷賠償案件與其他案件在同一醫院和其他醫療場所由同一人員處理。 工傷賠償個案與其他個案之間的唯一區別可能與付款來源有關。 然而,有時也存在其他差異。 例如,工傷賠償機構可以與綜合醫院簽訂合同,在工傷賠償案件中提供額外服務。

索賠人不得工作或以其他方式有權獲得金錢支付通常不是獲得醫療救助資格的條件。 因此,很大一部分工人賠償要求僅針對醫療救助。 在使用經驗評級的司法管轄區,不向工傷賠償機構或保險公司報告工傷的壓力有時會導致醫療保健在一般醫療保健系統下提供,而不是在工傷賠償的醫療援助規定下提供。

通常提供醫療救助的義務由保險公司(無論是政府機構還是保險公司)承擔,但雇主通常有義務為受傷的初始階段提供醫療救助,例如急救和救護車運送到醫院。 通常,醫療救助費用由保險公司直接支付給治療或服務的提供者。 在大多數司法管轄區,要求索賠人先付款然後再要求報銷被認為是不合適的。 這可能會給收入因殘疾而減少的人帶來現金流問題。 它還可能助長服務提供商過度收費,使索賠人陷入困境並不得不承擔超額費用。

在由保險公司管理的系統中,醫療保健在其他方面由市場決定,並且沒有其他控製過度服務的系統,可能要求工傷賠償索賠人在有限範圍內的醫院和其他醫療保健機構接受治療,他們對主治醫師的選擇可能會受到限制。

一些司法管轄區規定,如果索賠人無理拒絕接受所提供的治療,賠償金可能或必須暫停或終止; 但這些規定通常只適用於非常特殊的情況,即拒絕等同於自殘。 工傷賠償立法通常不是為了扼殺病人在醫療方面的選擇,或否定在接受治療時有選擇性的基本人權。 此外,至少在某些司法管轄區,賠償當局更關心防止藥物和手術的過度使用,而不是防止它們的使用不足。

在某些司法管轄區,提供醫療援助存在時間或地域限制。 在其他情況下,為可補償的殘疾提供醫療援助,因為它是工人一生中所需要的,而不管工人居住國的任何變化。 在這些司法管轄區,這一特徵將工人賠償下的醫療援助與一般政府醫療系統下的醫療救助區分開來。

貨幣支付

工資率

貨幣補償的計算通常從確定索賠的收入水平或工資率開始。 這通常是工人在殘疾時的總收入水平(包括加班費),或之前某個時期的平均收入,通常在 XNUMX 周到 XNUMX 年的範圍內。 然後參照該工資率確定補償率。 有時會規定參照行業平均工資或全國平均工資確定工資率,但此類規定僅適用於特殊情況。

與評估雇主責任索賠損害賠償的過程不同,確定工資率通常不包括任何關於工人未來收入會發生什麼變化的猜測,但不是因為殘疾。 然而,關於長期和永久性殘疾的情況,通常規定,如果工人在職業生涯的早期階段成為學習者、學徒或學生時殘疾,工資率將向上調調整該職業的基本收入水平。

每個司法管轄區通常都有與以前收入的計算有關的詳細規則; 例如,名義收入是否應歸因於雇主提供的免費食宿,是否應排除或修改其他就業或自營職業的同時收入,或季節性就業收入是否應調整為年平均收入。

隨著工人轉向更輕鬆、報酬更低的工作,一些疾病有時會導致收入能力逐漸下降。 如果直到完全停止工作才提出索賠,如果使用前一個收入水平作為索賠的工資率,則不會賠償損失。 為解決這個問題,一些司法管轄區規定工資率參照感染疾病的職業中其他工人的當代收入來確定。

如果保險適用於個體經營者,工資率通常在安排保險時確定。 在僅在申請時才涵蓋個體經營者的司法管轄區,可以允許申請人指定最低和最高工資率,如果指定的工資率似乎不符合潛在收益。 然後,在承保時確定的費率將用於計算評估(保費)以及隨後在發生可補償殘疾時的福利計算。

在某些司法管轄區,工資率在索賠期間保持不變。 在其他情況下,它可能會在指定時間段後發生變化。 通常改變的理由是長期和永久性殘疾的工資率應該改變以反映殘疾前更長時期的平均收入。 改用更長的平均收入周期可以更容易地包括所有來源的收入,考慮加班時間的變化,並考慮就業連續性的季節性或其他變化。

通常,該比率反映了工人的平均總收入(不包括雇主對僱員福利的貢獻),但在一些補償福利不是應稅收入的司法管轄區,工資率被調整為補償率之前的名義“淨”收入是派生的。 名義上的“淨額”是總金額減去所得稅和其他可從收益中扣除的政府基金款項。

賠償標準

通常有一個公式可以從工資率轉換為對完全殘疾的補償率。 該比率通常是工資率的百分比,或者是從工資率得出的名義“淨”收入的百分比。 它通常低於對收入損失的全額賠償。 這樣做的一個理由是,工資率和補償率之間的差異代表了工人對職業殘疾成本的貢獻。 這個理由是可疑的,請記住評估(溢價)在某種程度上是勞動力的機會成本。 一個更現實的理由是,工資率和補償率之間的差異為受傷工人提供了重返工作崗位的動力。 10% 的差異通常被認為足以達到此目的。 這個理由對於嚴重和永久性的殘疾沒有意義。

天花板——最大

通常規定了工資率或補償率的上限(最大值)。 設定上限的一個歷史原因是,收入高於上限的工人如果願意,可以通過購買自己的事故和疾病保險來確保這些收入。 然而,這個理由從來都不符合現實。 市場上沒有可供產業工人使用的政策,可以支付福利以補償殘疾期間較高水平的收入損失。

如果工資率有上限,並且工人遭受可補償的殘疾並造成收入損失,但剩餘收入仍高於上限,則該工人因職業殘疾而遭受收入損失可能被認為是不公平的並且沒有得到補償。 可以通過對補償率設置上限,或者不考慮實際收入損失,按照身體損傷程度進行補償,或者完全不設上限,來避免這個問題。

工資率上限的另一個問題是,同樣的上限通常用於必須支付評估(保險費)的收入水平。 例如,如果上限為每年 50,000 個貨幣單位,這意味著最高補償水平將為每年 50,000 個單位的百分比。 雇主支付的評估將是工資總額的百分比,但上限為每位工人每年 50,000 單位。 這種評估上限可能是使雇主要求定期加班而不是增加勞動力規模的成本更低的因素之一。 因此,它可能被認為在社會政策、職業壓力和殘疾工人的康復方面適得其反。

殘疾分類

一些司法管轄區將可補償殘疾分為暫時性完全殘疾、暫時性部分殘疾、永久性全部殘疾或永久性部分殘疾。 相同的殘疾通常會從這些分類中的一種轉移到另一種。 一些司法管轄區並不使用所有這些類別。 有些人使用它們的變體,或者可能應用類似的原則而不用這些術語對殘疾進行分類。 近年來,一些本應根據實際收入損失進行補償的司法管轄區已完全放棄使用這些分類。

暫時完全殘疾

大多數司法管轄區為暫時性完全殘疾支付福利。 除了暫時性殘疾,這一類別還包括大多數永久性殘疾的初始階段。 在某些司法管轄區,這些福利有時間限制,但通常沒有。 福利一直持續到索賠人完全或部分康復、殘疾被歸類為永久性殘疾或索賠人死亡。 在某些特殊情況下,福利可能會因取消資格而終止,例如索賠人在需要就醫期間離開了管轄區。

由於絕大多數職業殘疾是輕微的和暫時的,因此在大多數情況下只支付幾天的福利——在許多情況下時間太短,以至於不值得考慮是否應將案件作為臨時部分處理。 在某些司法管轄區,這種福利的水平會在特定時期後降低,或在兩個或多個特定時期後分階段降低,例如三個月和六個月。 這種減少在發達工業國家並不常見。

這種福利通常在喪失工作能力後的第二天開始,但在某些司法管轄區有三天的等待期。 在某些系統中,雇主有義務在短暫的初始階段支付此福利,保險公司的義務在此之後開始。 這些規定可能會在工人賠償制度的背景下引起問題。 例如,他們可能會延遲保險公司收集有關殘疾原因的證據。

除了補償外,一些司法管轄區還要求雇主在非常短暫的初始階段繼續為殘疾工人提供收入,通常是在受傷當天。

暫時性部分殘疾

一些司法管轄區根本不使用這種分類。 其他人則在索賠人已從殘疾中充分康復以從事某些工作但仍無法恢復正常職業的情況下使用它。 在大多數情況下,在許多情況下,不值得使用此分類的行政和裁決成本,因為索賠人無論如何都會在幾天內恢復正常職業。

在使用經驗評級的司法管轄區,或者雇主有經濟動機援引這種分類的司法管轄區,在決定哪種類型的工作適合申請人的當前狀況時存在很大的行政和裁決困難。 由於擔心索賠人會濫用該系統,因此不願讓工人做出決定,而讓雇主做出決定也會有類似的困難。 對此事進行裁決性決定會產生一個問題,即如果不進行證據調查,就無法公平有效地解決關於什麼是適合特定醫療條件的工作的爭議。 大多數係統的設計都不是為了迅速進行,有些系統除了上訴外根本不提供。 以更專橫的方式在這些問題上做出的決定是治療損害、不公正和浪費的原因。 它們還會在僱傭關係中造成壓力,從而成為康復的障礙。 部分出於這些原因,一些司法管轄區傾向於避免或盡量減少使用這一類別。

對於被歸類為臨時部分的案件,賠付率通常是索賠人以前的收入與當前收入之間的差額的百分比,或認為索賠人可能賺取的金額(“認定”收入) ). 在少數司法管轄區,賠償金額須參考身體受損程度計算,但這是不切實際的。 應用這種分類的時間通常太短,而且殘疾的嚴重程度可能變化太快,因此無法以這種方式計算福利率。 如果對收入能力或收入的影響很小,一些司法管轄區會排除對暫時性部分殘疾的補償。

一些司法管轄區要求索賠人在該司法管轄區內作為繼續獲得臨時福利資格的條件。 其他人僅在需要醫療期間才需要在場。

永久性全殘

在許多司法管轄區,無論對收入或收入能力的影響如何,嚴重殘疾都被歸類為完全殘疾。 例如,完全失明、截癱或失去兩肢通常被歸類為永久性完全殘疾。 一個理由是,無論其經濟意義如何,都應為殘疾本身支付賠償。 另一個是殘疾通常涉及成本,因此會造成經濟損失,而不管對收入的影響如何。 也許最重要的理由是,在不調查經濟損失的情況下支付固定養老金可以保護個人的自由,減輕焦慮並最大限度地激勵康復。 除養老金外,一些司法管轄區還提供一次性付款。

在其他一些司法管轄區,永久性殘疾津貼是根據收入損失支付的,因此永久性完全殘疾津貼僅在估計收入損失將是永久性和全部性的情況下才支付。 在某些情況下,特別是在老年工人中,即使身體損傷程度很低,這也可能是殘疾的經濟意義。 然而,在這種情況下,人們通常不願意承認導致殘疾的收入損失可能是永久性的和全部的。

如果案件被歸類為永久性完全殘疾之一,則可以終身支付養老金或支付至標準退休年齡,但在某些司法管轄區,養老金的期限更為有限。 計算養老金的公式可能與計算臨時完全殘疾福利的公式相同,但在某些司法管轄區,使用不同的公式。 特別是,索賠的工資率可能會按照以下所述進行調整 工資率 (以上)。

在保險公司管理的系統中,定期支付永久性殘疾的權利通常以一次性支付的方式解決,但一些司法管轄區規定了年金。

永久性局部殘疾

此分類指的是未歸類為完全殘疾的永久性殘疾。 用於估計部分殘疾程度的方法(如下所述)也常用於區分完全殘疾和部分殘疾。 永久性部分殘疾的補償通常對輕微和不太嚴重的殘疾一次性支付,對較嚴重的殘疾則定期支付。 養老金可以終身支付或支付到標準退休年齡,但在某些司法管轄區,它的期限更為有限。

除輕微殘疾外,固定養老金與一次性領取相比有很大優勢。 如果補償主要用於任何未來的收入損失和部分未來的殘疾成本,那麼養老金的巨大優勢在於它可以準確地在損失期間支付。 一次性付款需要估計預期壽命,而幾乎在每種情況下,這種估計都是錯誤的。 此外,一次性付款往往會在相對較短的時間內用完,然后索賠人可能會從一般收入中得到支持。 固定養老金是對社保(福利)預算的最好保障。

如何計算永久性部分殘疾的賠償金,一直是工傷賠償史上最棘手的問題。 基本上,使用三種方法。

物理損傷法

這種計算固定養老金的方法在工傷賠償和軍人養老金中一直是傳統和廣泛使用的方法。 補償是參考因殘疾導致的身體和精神損害的估計程度計算的。 評級表通常用於將百分比歸因於殘疾列表。 在某些司法管轄區,嚴格遵守評級表。 在其他情況下,時間表用作指南。 有時允許或規定變化。 一個例子是有一些加重因素。

這些時間表的內容經常被批評為過於骨科。 例如,考慮到現代假肢,截肢的百分比通常看起來很高。 與對索賠人生活的影響相比,更細微的身體功能障礙通常被評為低級。 美國醫學協會制定了更全面的時間表。 這在某些司法管轄區中被專門使用,或者在該司法管轄區使用的主要計劃不涵蓋特定殘疾時用作參考來源。

無論百分比率是如何確定的,然後通過將該百分比應用於如果索賠人被歸類為完全殘疾將支付的金額來計算養老金。 在使用這種方法的司法管轄區,該明細表也常用於區分完全殘疾和部分殘疾。 對於低於一定百分比(通常為 10%)的殘疾,通常會一次性支付而不是養老金。 這可以通過使用與養老金相同的計算方法來計算,然後將所得養老金折算為一次性付款,或者可以使用其他一些方法來計算一次性付款。 由於絕大多數永久性殘疾是輕微的,因此大多數永久性部分殘疾的獎勵採用一次性付款的形式。 一些司法管轄區規定輕微殘疾不予賠償。

對輕微殘疾的一次性補助,而不是養老金,具有避免持續行政成本的優勢,但在某些情況下它們可能會產生問題,例如工人連續遭受輕微殘疾,其影響會累積。 存在工人將嚴重殘疾但沒有資格領取養老金的風險。 當為後來惡化變得更嚴重的輕微殘疾判給了一次性付款時,可能會出現類似的問題。 如果惡化是漸進的,則可能會為同一殘疾授予連續的一次性付款,最終結果可能是嚴重殘疾而沒有資格領取養老金。 考慮到這個問題,一些司法管轄區堅持要求領取養老金,而不是一次性付清,即使是輕微傷殘,如果病情不穩定,或者被認為容易惡化。

對於計劃外殘疾,大多數司法管轄區採用四種立場之一。

  1. 百分比率是通過使用時間表數據作為基準從時間表推斷得出的。
  2. 計劃外的永久性殘疾通過使用其他計算方法之一(如下所述)進行補償。
  3. 計劃外的永久性殘疾不會獲得超出為暫時性殘疾提供的福利,但臨時福利可能會繼續。
  4. 儘管殘疾和任何間接損失繼續存在,但定期付款會在指定期限後終止。

 

身體損傷法的一個主要優點是它最大限度地激勵康復,同時保持其自願性和原告的公民自由。 在對索賠的工資率有上限的司法管轄區,這種方法還有一個優點,即儘管可能沒有低於上限的收入損失,但仍可支付養老金。

由於根據這種方法,實際收入損失的證據無關緊要,因此即使可能沒有收入損失,也會支付養老金。 這被認為是值得付出的代價,以最大限度地激勵康復並避免嘗試參考實際收入損失計​​算補償的其他缺點(如下所述)。 此外,沒有明顯收入損失的情況通常是索賠人繼續為同一雇主工作的情況。 如果索賠人後來在公開的勞動力市場上尋找工作,殘疾的經濟影響可能會更嚴重。 此外,通過這種方法授予的養老金通常是對非貨幣損失的唯一補償,而且養老金的基本原理與任何實際收入損失無關。

如果情況惡化,根據此方法授予的養老金將根據索賠人的申請重新開放。 在某些司法管轄區,如果殘疾得到治愈,養老金也可以在賠償機構、保險公司或雇主的倡議下重新開放。 這種情況很少見,因為在沒有進一步治癒的現實前景之前,通常不會將殘疾歸類為永久性殘疾。 然而,當醫學研究產生以前未知的治療方法時,偶爾會發生這種情況。

有時會放棄使用這種方法,轉而採用實際收入損失法(如下所述),但有時會在重新發現實際收入損失法的困難和不公正時恢復使用物理損傷法。

預計收益損失法

這是獲得固定養老金的另一種方法,並在一些司法管轄區使用。 養老金的計算方法是估計索賠人的收入從長遠來看可能因可補償殘疾而減少的程度。 在大多數情況下,索賠人在進行計算時將已經恢復工作,因此可以將當前收入作為起點。 然後必須考慮這些收益是否高於或低於長期收益潛力。 如果索賠人尚未恢復就業,計算可能會更加困難; 但由於在這些情況下只需進行一次,因此在被要求或似乎適當的情況下通過證據調查進行調查是可行的。 統計數據通常對此用途不大。 它們不能單獨使用,也不能作為主要證據使用,如果使用它們,就有可能轉移對特定案件事實的注意力。

與身體損傷法一樣,該方法保留了康復的動機、康復的自願性和原告的公民自由。 此外,與身體損傷法一樣,根據該方法獲得的養老金在身體狀況惡化時重新開放。 但是,如果實際收入損失發生任何變化,則養老金不受重新開放的限制。 因此,該方法避免了實際收益損失法的大部分問題(如下所述)。 由於這種方法不考慮殘疾或非金錢損失的費用,因此它可以與其他福利一起使用。

實際損益法

這種在某些司法管轄區使用的永久性殘疾補償方法不提供任何固定養老金。 應根據殘疾造成的估計實際收入損失定期付款。 這些定期付款會根據估計的實際收入損失的變化而變化。 在某些司法管轄區,當實際收入發生任何變化時,會不時重新考慮付款。 在其他情況下,付款會定期重新考慮,有時是每年一次。

這種方法的一個問題是隨著時間的推移難以估計可補償殘疾對索賠人收入的影響與其他因素的影響,例如隨後的殘疾、自然衰老、技術變革或政治或經濟影響勞動力市場的變化。

這種方法的另一個主要問題是如何應對索賠人收入低於應得收入的風險。 通常的反應是“認為”每個索賠人正在賺取他或她被認為有能力賺取的收入。 使用此類“推定”條款是工人賠償歷史上造成不公正和不滿的更大原因之一。 雖然最初的意圖通常是僅應通過例外情況進行推定,但當使用實際收入損失法時,它就變成了正常程序。 索賠人被“視為”能夠在“幻影工作”中賺錢; 也就是說,一份他們無法獲得的工作。 “推定”也適用於申請人因健康或道德原因拒絕接受工作的情況。 然後,補償金通常會終止,而殘疾及其隨之而來的經濟損失仍在繼續。 在使用這種方法的司法管轄區,定期付款通常是索賠人因永久性殘疾造成的經濟損失所獲得的唯一補償。 這些定期付款應該是臨時的,這不是立法規定的一部分,但這通常是“推定”的實際結果。

這種方法處理職業發展的方式導致了另一種不公平。 在固定養老金制度下,索賠人失去病態前職業的職業發展的好處,但保留任何後續職業的任何職業發展的好處。 在實際收入損失法下,索賠人失去了患病前職業的任何職業發展的利益,也失去了任何後續職業的任何職業發展的利益。

“推定”條款還對賠償機關建議(或要求)採取的任何修復措施產生壓力,無論其是否符合索賠人的修復意願,從而喪失修復的自願性,損害普通公民的自由。索賠人可能受到損害。 例如,當使用這種方法時,即使是移居另一個國家的基本人權也可能喪失或受到損害。 僅僅因為這個原因,在農民工殘疾時使用這種方法就會造成嚴重的不公正。

另一個問題是,這種方法會讓人對康復產生擔憂,並會產生抑製作用。 如果與任何就業機會相關的持續成功是不確定的,索賠人有時會害怕嘗試就業,以防它沒有成功。 風險在於終止僱傭關係可能會被歸因於殘疾以外的原因,並且可能無法恢復定期付款。

這種方法的另一個嚴重問題是,在許多情況下,如果不進行證據調查,就不可能公正、準確地做出相關決定。 然而,當定期付款不時發生變化時,由於必須做出大量決定,這樣的調查通常被認為是不可行的。

變異和雜交

發現了這些方法的許多變體,並且一些司法管轄區使用它們的組合。 有些使用混合方法,從上述三種方法中提取特徵。 一種這樣的混合方法是通過預計收入損失法發放養老金,但對其進行兩次審查,可能是在初次評估後兩年,又是在五年後再次審查。 這樣做的好處是可以糾正任何被證明是錯誤的預測,但也有嚴重的缺點。 它延長了不安全感,如果索賠人有任何補償神經症或任何其他形式的焦慮的傾向,這可能會變得更加根深蒂固。 這種方法還延長了任何阻礙職業康復成功的因素。 它還對其他一些反對實際收入損失的方法持開放態度,例如基本搬家權的減值。

家屬

由於非致命案件中的賠償金通常與收入相關,因此受撫養人通常不會有變化,但某些司法管轄區會為受撫養人提供補充福利。

在福利是應稅收入的司法管轄區,受撫養人的存在可能會影響收到的淨額,就像影響收到的工資淨額一樣。 在福利不是應稅收入但補償率是估計“淨”收入的百分比的司法管轄區,家屬有時會被計算在估計本應為工資支付的所得稅水平中,這樣受撫養人的存在會影響補償率。

毀容

許多司法管轄區為毀容提供賠償,尤其是面部毀容。 在某些司法管轄區,這是一次性付款,與收入損失賠償分開。 在其他情況下,毀容是計算永久性部分殘疾的一次性付款或養卹金時要考慮的一個因素。

痛苦與苦難

與雇主的責任不同,工人的賠償制度通常不會專門針對疼痛、苦難、生活預期的喪失、生活樂趣的喪失或社會功能的喪失提供賠償。 但是,這種損失在一定程度上得到了補償。 如果使用身體損傷法計算永久性殘疾養卹金,則無論收入有何損失,通常都會支付養卹金。 因此,它可能被視為對非貨幣損失和貨幣損失的補償。 在假定根據實際收入損失支付永久性殘疾賠償的司法管轄區,有時會為殘疾本身提供單獨的補助金; 也就是說,對於非貨幣損失。 這種福利通常是一次性付清的,但在某些司法管轄區,在非常嚴重的情況下可能是養老金。

間接經濟損失

對於殘疾或事故造成的間接後果的經濟損失,一般不予賠償。 例如,如果一名工人提前支付了假期費用,然後遭受了可賠償的傷害,導致無法休假,則假期費用的損失將無法獲得賠償。

費用和津貼

系統支付因可補償殘疾產生的費用或至少部分費用是正常的。 例如,索賠人通常可以報銷參加體檢或決定索賠過程的費用。 非常規費用通常按實際成本報銷,持續費用有時也以同樣的方式報銷。 否則,可以為持續費用支付費用津貼。 護理津貼可能是最常見和最重要的。 其他應用廣泛的例子包括因使用假肢而導致衣服額外磨損的津貼,為不能走動的人提供的養老金補助,以及為範圍廣泛的殘疾提供的“不便津貼”。 本地應用的一個更具體的例子是無菸燃料配額。

偏移量

如果根據工人賠償法規的兩個或更多部分向索賠人支付福利,無論是針對同一索賠還是不同索賠,一般規則是該權利是累積的。 除非立法有規定,否則沒有抵消。 然而,有時累積收益可能會達到總體最大值。 當就同一損失支付替代利益時,有時也存在隱含的例外情況。 一個常見的例子是,索賠人因永久性部分殘疾而獲得了養卹金,但隨後再次復發,因同一傷害導致暫時性完全殘疾。 如果臨時福利不使用新的工資率,則在為臨時完全殘疾支付工資損失福利時暫停養老金是正常的,或者繼續領取養老金並減少臨時工資損失福利的金額的養老金。

同一個人可能有資格獲得可補償殘疾的福利和作為已故工人的尚存受撫養配偶的福利。 每個都是一個單獨的索賠。 通常沒有任何抵消規定,通常也沒有適用於總量的最大值。

對於來自其他系統的福利,通常是其他保險系統,工傷賠償通常處於第一付款人的位置,因此不會因為從其他系統收到錢而抵消或減少福利。 有時,當索賠人正在領取工傷賠償時,其他系統可能會拒絕或減少福利。 然而,在某些司法管轄區,工傷賠償福利會因索賠人從某些其他系統(通常是社會保障或社會保險系統)或雇主安排的付款中收到的任何金額而減少。

財產損失

一般規則是對工人財產的損害不予賠償,但也有例外。 許多司法管轄區對假牙、眼鏡、助聽器或假肢的損壞進行賠償。 一些司法管轄區還對工人衣服的損壞進行賠償。 如果財產損失需要賠償,資格標准通常與傷害相同,儘管一些司法管轄區要求財產損失索賠需要“事故”,而這不是傷害索賠的要求。

上述規定涉及在工作過程中發生的財產損失。 還有一些條款涉及因可賠償殘疾而導致的財產損失。 最常見的例子是服裝津貼(見 費用和津貼, above) 這是為了補償因使用假肢而導致的衣服額外磨損而支付的費用。

復發

如果一直在領取暫時性殘疾福利的索賠人返回正常工作崗位,臨時福利通常會終止,但養老金和其他福利可能會在任何剩餘殘疾的任何方面繼續存在。 如果再次出現暫時性完全殘疾,索賠人可能有權恢復臨時福利,但此時索賠人可能已經建立了新的收入水平。 一些司法管轄區規定,如果這對索賠人更有利,則必須或可以使用這一新的收入水平來估計復發後的賠償金。 這些規定在索賠工資率未與通貨膨脹掛鉤的司法管轄區尤為重要。 通常,這些規定僅在初始殘疾後指定年限後才適用。

殘疾索賠人的不可賠償的死亡

本小標題指的是因永久性殘疾而領取或有資格領取養卹金的人死亡的情況,並且該死亡不是因殘疾或因工作而導致的,因此不予賠償。 一般規則是福利在死亡時終止(或在死亡發生的月底)。 有時會發現以下異常。

  1. 如果已故索賠人因完全或非常嚴重的殘疾而領取撫卹金,一些司法管轄區規定應支付與殘疾是死亡原因相同的死亡撫卹金。 (這些好處在下一個小標題下提到。)
  2. 一些司法管轄區規定傷殘撫卹金在短期內(例如三個月)繼續支持尚存的受撫養配偶,或者一次性支付給尚存的配偶,相當於該期間的養卹金福利。
  3. 如果因永久性殘疾而獲得養卹金,一些司法管轄區規定,在某些情況下,該權利可以轉換為索賠人和配偶共同生活的養卹金,如果這樣做,養卹金水平將降低。
  4. 一些司法管轄區規定以養老金或一次性付款的形式支付遺屬津貼,無論死因如何。

 

死亡案例

本小標題涉及死亡本身可獲賠償的案件。 它可能是由工作造成的瞬間死亡,或者死亡可能是後來因可補償的殘疾而導致的。 在大多數司法管轄區,死亡不一定發生在殘疾日期後的任何特定時間內。 然而,殘疾與死亡之間的時間長短有時可能是死亡是否由殘疾引起的證據的一部分。

提供喪葬補助金是正常的。 在某些司法管轄區,無論實際費用如何,都應支付標準金額。 在其他情況下,實際費用會報銷,但有上限。 通常,立法沒有具體說明該福利應該支付給誰,因此任何支付了葬禮費用的人都可以申請。

死亡案件中最可觀的福利是支付給倖存的受撫養人。 這些可能是一次性付款、定期付款或兩者兼而有之。 一些司法管轄區規定了每個受撫養人支付的標準金額; 例如,倖存的受撫養配偶每月支付這麼多,每個孩子每月支付這麼多。 在其他司法管轄區,金額會根據已故工人之前的收入而有所不同。 這通常是通過為受撫養人建立養老金來實現的,該養老金是為完全殘疾而支付給已故工人的養老金的一定百分比。 一些司法管轄區使用混合公式,參考標準金額和參考已故工人以前收入的變化。

如果福利是每個受撫養人的標準數額,通常沒有最高限額,因此總數可能會超過因完全殘疾而應支付給已故工人的數額。 在福利與收入相關的情況下,最高限額有時會確定為因完全殘疾而支付給死者的金額,或該金額的一定百分比,有時當沒有倖存配偶時,最高限額會降低。 在使用混合公式的司法管轄區,可能有也可能沒有適用的最大值。

從歷史上看,死亡撫卹金支付給倖存的寡婦或殘疾鰥夫,許多司法管轄區仍然如此。 在其他國家,最近的性別平等運動消除了這種區別,通常是通過減少支付給倖存寡婦的福利,有時是通過取消養老金。 此外,遺孀的養老金過去常常在再婚時終止,通常是一次性支付。 在某些司法管轄區,這些規定已被廢除。 即使在他們仍然申請的地方,孩子的津貼也會繼續。 此外,在寡婦再婚時終止領取撫卹金的一些司法管轄區,這僅適用於沒有子女的情況。 當寡婦的養卹金因再婚而被終止時,在某些司法管轄區離婚後可以恢復,但在其他司法管轄區則不然。 在某些司法管轄區,如果未亡配偶遺棄子女,其養老金也會終止。

有時,只需參考家庭關係即可支付福利。 否則可能需要證明家庭關係和依賴關係。 索賠人與已故工人住在同一家庭中,或者索賠人正在從已故工人那裡領取撫養費,這通常是足夠的依賴證據。 這通常不會取消索賠人獲得福利的資格,但如果沒有共同家庭且沒有大筆撫養費,這可能證明索賠人不是已故工人的家屬。

一些司法管轄區承認部分依賴,通常是在索賠人和已故工人不住在一個共同家庭的情況下。 可能會決定索賠人部分依賴於已故工人,並且可以根據如果索賠人被視為完全依賴的情況下本應獲得的福利的一部分來授予福利。 其他司法管轄區不承認部分依附關係,因此必須簡單地決定索賠人是否是已故工人的受撫養人。

受撫養人的福利直接支付給那些受撫養人(或照顧受撫養子女的人),而不是已故工人的遺產。 在某些司法管轄區,受撫養人(倖存者)的福利僅限於配偶(或寡婦)和子女。 在其他情況下,符合條件的受撫養人范圍可以包括兄弟姐妹、父母、祖父母、孫子女和其他家庭成員。 在這些司法管轄區,通常死者的配偶(或寡婦)和子女(如果有的話)具有優先權。 在此前提下,福利金可能會支付給曾經或將來可能依賴死者的其他家庭成員。

未亡配偶的養老金通常是終身支付的。 在某些司法管轄區,他們按固定期限支付,或支付至標準退休年齡。 孩子的定期付款通常會在孩子達到指定年齡時終止。 當孩子接受全日制教育時,通常會有規定將付款延長到超過該年齡的幾年,或者如果孩子有殘疾,則延長終生。

如果有倖存的子女而沒有倖存的配偶,通常應向養父母支付津貼。 該金額通常相當於支付給未亡配偶的金額,但持續時間不同。 寄養父母的津貼通常在最後一個孩子達到一定年齡時終止,或者如果寄養終止則更早。

獲得配偶福利通常不需要合法婚姻。 在死亡時和死亡前的特定時期內同居的夫婦被視為配偶。 如果有工會的孩子,期限通常會更短,或者沒有最短期限。

在某些司法管轄區,與工人分居的合法已婚配偶可能被取消領取福利的資格,或僅有權獲得減少的金額。 如果已故工人撫養分居的合法配偶並且有同居配偶,一些司法管轄區規定配偶福利可以在他們之間分割,但應付總額不會增加。 在決定分配時,通常合法結婚的配偶有優先權,但在某些司法管轄區,當代趨勢是同居配偶有優先權。

在大多數司法管轄區,在導致死亡的殘疾之後結婚或開始同居並不是取消資格。

通脹調整

在一些司法管轄區,貨幣收益不會根據通貨膨脹自動調整,因此它們的價值會隨著時間的推移而惡化,這取決於可能立法的這種偶發調整。 在其他司法管轄區,福利通過與通貨膨脹掛鉤而具有穩定的價值。 這可能有兩種形式。 首先,對適用於新索賠的付款進行索引,包括對上限進行索引。 其次,對較早索賠的持續定期付款進行索引。 索引因子可以直接應用於福利,也可以應用於索賠的工資率,並對福利進行相應的調整。

福利徵稅

在某些司法管轄區,福利或其中一些福利需繳納所得稅,而稅款通常會在源頭扣除。 在其他司法管轄區,福利不是應稅收入。 在這種情況下,工資率或福利水平的上限通常旨在確保工人的薪酬不會比收入時更好。 作為上限的替代方案,可以通過根據收入水平較高的百分比比例將補償率確定為工資率的百分比來實現這一結果。

利益保障

為確保福利可用於撫養殘疾工人和受撫養人,一些司法管轄區禁止將福利轉讓給債權人或其他人,並且不能附加福利以滿足任何判決。 認識到這一法定原則,一些賠償機構也拒絕接受索賠人將賠償金發送到律師地址的任何指示。

有幾個常見的例外。 如果雇主繼續向有可補償殘疾的工人支付工資或支付其他福利,一些司法管轄區規定賠償當局向雇主償還工人有權獲得的補償福利和已支付金額中的較低者由雇主交給工人。 如果索賠人一直在領取社會保障(福利)福利,等待工人賠償索賠的結果,一些司法管轄區規定社會保障部門(福利辦公室)由工人賠償保險公司報銷。 如果有可賠償殘疾的索賠人未能撫養受撫養人,一些司法管轄區規定將部分賠償金直接支付給這些受撫養人。

暫停福利

有各種關於暫停定期付款的規定。 常見的例子有,在需要醫療期間,殘疾索賠人不在管轄範圍內、無理拒絕醫療、倖存的受撫養配偶與另一個人同居,以及福利接受者被監禁。 暫停的意義在立法中並不總是很明確。 如果使用文字表示暫停,而沒有使用任何文字表示取消資格,則可能僅表示延遲付款,而權利保持不變,以便在暫停期結束時支付欠款。 有時會使用取消資格的詞語,或者從上下文中可以明顯看出在暫停期間的任何時候都不會支付任何福利。

多付

“超額付款”一詞是指收款人無權獲得的付款,或金額超過應享權利的付款。 多付可能是由於保險公司、收款人或第三方的錯誤造成的,也可能是收款人或第三方欺詐的結果。 收款人償還多付款項的義務有時可能取決於具體情況; 特別是關於接受者的罪責。 收件人可以:

  • 因欺詐、疏忽或不遵守信息報告義務而導致超額支付
  • 與多付的原因無關,但知道已收到,並且可能有意或無意地沒有通知保險公司
  • 對多付的原因沒有任何貢獻,並且不知道任何多付。

 

一些工人賠償法規規定,保險公司可以收回多付的款項,但不一定在所有情況下都如此。 如果立法未對此問題作出規定,則可以根據一般法律原則追回多付的款項,但並非在所有情況下都如此。 例如,在某些司法管轄區,如果多付是由於保險人的法律錯誤造成的,而收款人沒有造成錯誤,則無法追回。

如果多付款項可以合法追回,追回方法通常是特定司法管轄區內任何其他債權人可用的方法。 例如,可用的方法可能是針對債務提起法院訴訟,判決通過扣押收貨人的貨物來執行。 可能沒有權利或只有有限的權利通過從未來的福利中扣除來收回多付的款項。 請記住,補償金通常由接受者在收到時即花掉,而且未來的福利旨在滿足未來的需求,根據補償立法,有時有義務在未來到期時支付所有款項,而無需任何設定-關閉過去的多付款項。 在這種情況下,任何多付的款項只能通過其他執法方式收回。

實際做法各不相同。 如果發現多付款是通過欺詐獲得的,通常會通過所有可用的合法執法手段追回,也可能會受到刑事起訴。 如果多付款是錯誤發生的,它可能會被註銷,特別是如果它是無辜的。 否則,可以通過普通法律程序強制執行超額支付,並且在可以通過從未來福利中扣除來收回超額支付的合法管轄區,這可以分期進行。 然而,賠償當局有時會努力避免從未來的福利中扣除,即使此類扣除在法律上是允許的。

如果向醫生或其他服務提供者多付了錢,法律地位通常與向殘疾工人多付錢一樣,只是抵銷權更為普遍,因此可以通過扣除來收回來自未來的賬單,這是一種常見的做法。

如果向隨後死亡的殘疾工人支付了多付的款項,可以從已故工人的遺產中追償,但通常不允許從支付給受撫養人的任何福利中扣除。

換乘(贖回)

一些司法管轄區允許將全部或部分養老金折算(贖回)為一次性付款。 這可能採取以下形式:

  • 整個養老金的總減免
  • 多年的全額養老金福利折算,以便在該期間後恢復養老金
  • 在養老金存續期間降低養老金福利水平的部分減免
  • 年期的部分折減,以便在此期間減少養老金福利,然後恢復全額養老金。

 

在允許減刑的司法管轄區中,許多不允許所有類型,第一種是最常見的。

減免條款很容易被系統管理員濫用,特別是通過使用公式來計算遠低於養老金實際資本價值的一次性付款。 減刑的可用性也可能使索賠人容易受到服務提供商的掠奪性做法的傷害。 這也可能意味著納稅人失去了該系統旨在防止索賠人一次性支出並隨後成為公共資金負擔的保護。

為避免這些問題,一些司法管轄區禁止減刑(或沒有規定允許減刑)。 其他人規定減刑只能由賠償當局酌情決定,並且這種酌處權可以(由法規或賠償當局)定義為僅允許出於某些目的進行減刑。 儘管減刑是酌情決定的,但一些司法管轄區允許將拒絕減刑作為上訴的主題,在這種情況下,與所涉金額相比,此類酌情權的行政和裁決成本可能過高。

在該系統由保險公司管理的司法管轄區,保險公司(或雇主)或工人或兩者可能有權在某個初始階段(例如 12 個月)後要求贖回所有未來的定期付款一次付清。 未能達成協議,數額可由法院確定。 此類規定會遭到反對,因為在實踐中,工人收到的款項遠低於未來定期付款的全部資本價值,而且索賠人未來的收入需求成為公共資金的負擔。

康復與護理

臨床康復設施以及醫生和各類治療師的服務通常在醫療救助項下提供。 工人賠償法規的康復條款通常與其他類型的康復援助有關。 一些物品,例如假肢,在某些司法管轄區的康復標題下提供,而在其他司法管轄區則在醫療救助(或保健)標題下提供。

康復援助是許多工人賠償制度覆蓋範圍的一部分,長期護理也是如此。 或者,根據涵蓋所有殘疾人的一般社會保障制度,工傷賠償索賠人可能有資格獲得此類援助。 在一些司法管轄區,社會保障體係可能不包括工傷賠償案件,但在其他司法管轄區,它沒有,因此存在一定程度的重疊,任何一方都可能提供援助。

通常沒有規定提供康復援助的目標。 國際會議上製定的目標定義可以在工人賠償的文獻中找到,但它們很少被視為日常實踐的指南。 特別是,對於職業康復計劃的目標應該是最大化或改善索賠人的就業機會,還是目標應該是強迫他們重返工作崗位,許多司法管轄區都存在歧義。

然而,在某種程度上,職業康復的目標隱含在為永久性殘疾提供福利的方式中。 身體損傷方法的養老金最符合康復是自願的概念,因此任何康復援助計劃的總體目標應該是擴大索賠人的機會,以便任何特定情況下的目標都是目標的索賠人。 使用實際收入損失方法意味著康復是強制性的,它與福利控制沒有區別,在每種情況下該計劃的目標都是讓索賠人恢復就業,或者提供證據證明終止福利。

在工人賠償制度下提供康復援助的情況下,服務通常是酌情決定的,特別是在提供廣泛服務的情況下。 近年來有一種趨勢是立法表面上的康復“權利”,但在這種情況下很難定義可強制執行的“權利”。 這樣做的嘗試通常伴隨著貨幣利益的減少和對可能提供的康復援助的新限制。

對於職業康復,提供的援助可能包括諮詢、工作面試培訓、安置服務、求職期間的支持、再培訓、繼續教育,有時還包括搬遷費用。 除了職業康復,一些司法管轄區還提供社會康復援助,例如愛好或運動設備、化妝課程、社會適應援助或解決婚姻問題的援助。 社會康復本身可以作為一個目標,或者用於幫助職業康復。 長期護理可能包括電子、氣動或機械輔助設備,或家庭幫助。 這種援助通常在“康復”的標題下提供,儘管在許多情況下它實際上是長期護理。

在一些轄區,康復服務在 1970 年代達到頂峰,近年來有所下降。 特別是,安置服務的提供有所下降,其他服務的提供也出現了延誤。 在仍然提供安置服務的地方,殘疾工人應被安排從事生產性就業的傳統原則已經受到一些侵蝕。 例如,他們現在有時被迫或被要求從事電話營銷工作(主動向人們的家中打廣告電話),儘管有人反對說這是一種公害和電子侵入。 惡化的一個方面是,提供康復援助現在通常被認為是不合格的辦公室工作人員的職責,而不是具有專業資格和訓練有素的現場工作人員的職責。

康復通常被認為是殘疾發生後的事情,但一些司法管轄區承認預防性康復的價值; 也就是說,為預防殘疾而提供康復援助,即使在尚未發生殘疾的情況下也是如此。 例如,工業污染導致的背痛和某些疾病通常是可以預見的,幫助工人找到另一份工作有時可能是一種適當的預防措施。 通常不提供用於此目的的康復援助,但在某些情況下某些司法管轄區會提供。 康復援助可能是健康和安全計劃中可用的補救措施之一。 一些司法管轄區也有保護胎兒或由工人母乳喂養的新生兒的康復措施,如果工人暴露於污染或某些其他就業條件,否則會危及健康胎兒或嬰兒的。

康復事宜的決策過程與某些司法管轄區的賠償事宜相同。 在其他情況下,情況有所不同,更加強調討論和共識,而減少裁決和申訴的作用。

在某些司法管轄區,康復援助費用的收費方式與金錢福利相同。 在其他情況下,康復援助的費用計入普通基金並分攤到各個班級,即使經驗評級可能對貨幣收益成本有效。 由於需要職業康復援助的情況通常是事故雇主不提供繼續僱用的情況,因此這種收取費用的方法可以在沒有事故雇主作為一方參與的情況下做出康復決定。 通過這種方式,這種方法避免了對抗過程的治療損害。 康復救助費用計入普通基金的,康復期間受傷的賠償費用可以同樣計入。

繼續就業的義務

近年來,一些司法管轄區聲稱規定雇主有義務繼續僱用該工人,其僱員在其服務中因可賠償的傷害或疾病而致殘(事故雇主)。 通常情況下,當工人已經充分康復以返回雇主可以提供的某種類型的工作時,該義務開始,並持續一到兩年。 這些規定的頒布通常伴隨或伴隨著永久性殘疾補償福利的減少。

在市場經濟基本上不受監管且大多數就業不在集體談判範圍之內的司法管轄區,此類規定適得其反。 它們有損並傾向於破壞任何真正康復服務的提供。 患有永久性殘疾的工人通常得不到 臨時 就業的“權利”。 此外,這些規定將殘疾工人的形像從在正常情況下可以預期繼續受僱於同一雇主的人轉變為雇主應該承擔的負擔。 這種形象的改變並不局限於無論如何都會成為康復問題的案件,僅出於這個原因,這些規定就會產生康復問題。

鑑於表面上的“權利”僅在用人單位想要終止僱傭關係的情況下相關,“權利”不可避免地是脆弱的。 在大多數司法管轄區,僱傭關係可以以多種理由終止,而這些終止理由通常不會因工人繼續受僱的“權利”而消失。 即使僱傭關係被非法終止,補救措施也可能難以執行。 因此,“權利”是一項脆弱的權利,儘管它很脆弱,但工人行使或拒絕行使它,都是終止補償金的理由。

考慮到殘障,關於什麼是合適的工作的爭論很常見,如果不進行證據調查,這些爭論可能很難解決。 即使進行了此類調查並做出了合理的決定,其意義可能仍然有限,尤其是在情況發生變化或義務期限即將到期的情況下。 當有關義務的爭議以有利於工人的方式解決時,這可能仍然不會導致僱傭關係的繼續。 它通常會產生現金結算。 因此,即使結果對工人來說是“成功的”,結果也是通過一個非常低效的過程提供金錢利益,並且是治療損害的原因。

這種“權利”的製定也有損於提供真正的康復服務。 由於工人有表面上的“權利”返回同一雇主,這往往被認為是應該發生的事情,因此不太可能考慮提供替代形式的康復援助。 出於所有這些原因,旨在為雇主設定義務並為工人提供選擇的立法,實際上卻為工人設定了義務,為雇主提供了選擇。

一些司法管轄區要求繼續僱用患有殘疾的工人,無論其原因如何。 此類規定可能僅在集體談判或高度管制的勞動力市場的背景下才可行。

其他一些司法管轄區禁止解僱因可補償殘疾而下班的工人,但不禁止解僱殘疾康復後的此類工人。

財務

成本分配

工傷賠償的成本通常由雇主支付的保險費或攤款提高。 因此,通常斷言或假設雇主承擔系統的成本,但這顯然是不正確的。 任何稅收的負擔都可能從承擔初始支付義務的一方轉移,並且有大量的經濟文獻解釋說工資稅通常是勞動力的機會成本。 工人賠償評估(保險費)的部分成本可能由雇主承擔,但一部分以較低的工資率或其他福利的形式轉嫁給勞動力,一部分可能轉嫁給消費者。 工傷賠償福利也不能完全補償殘疾工人的經濟損失。 如果這些損失超過收到的任何補償,則這些是職業殘疾成本,未顯示為工人補償系統的成本。 這些費用大部分由殘疾工人承擔,儘管在某種程度上它們可能會轉嫁給其他人,例如家庭成員或債權人。

賬戶平衡

系統財務設計的第一步是平衡賬戶的標準,以便總收入和總支出在一段時間內大致相等。 在保險公司運營的系統中,這應該是通過調整保費來完成的,這樣收入就會反映理賠成本的經驗。 在社會保險制度中,立法通常要求以同樣的方式平衡賬戶,但往往有政治壓力要求降低評估水平,然後使支出與評估決定保持一致。 除非政府保持廉潔來阻止這些壓力,否則立法和政治壓力之間的持續衝突會導致系統管理和裁決中的持續摩擦。 它還可能導致無資金負債的增加。

收入和分類

大多數工人賠償制度使用行業分類,並為每個類別或子類的工業活動建立一個保險費率或評估率。 分類可以參考最終產品,或參考員工的工作職能。 從管理和裁決的角度來看,按最終產品分類更容易。 根據僱員的工作職能進行分類會增加審計的複雜性,尤其是在一些僱員執行多項職能的情況下。

一旦為雇主確定了評估比率,該比率通常作為工資的百分比應用。 在對索賠的工資率有上限的司法管轄區,相同的上限通常適用於為評估目的應用百分比率的每個工人的最高工資數額。 例如,雇主可能需要為任何一名工人每年每 2 個單位的工資單支付 100 個貨幣單位,最多 50,000 個單位的工資單。 通常,費率每年修訂一次。 雖然按工資的百分比評估是正常的,但有時會找到替代方法,例如評估資產的估計價值或銷售商品的價格。 一些系統也有政府的部分補貼。

體驗等級

在許多系統中,雇主應支付的保費或評估將根據雇主與其他雇主的索賠經驗相比,與雇主所屬類別或子類別的標準費率有所不同。 這稱為“經驗評級”。 它有時被稱為“績效評級”,但這是用詞不當,因為比率變化與任何類型的績效都沒有已知的聯繫。 通常計算變化的公式主要使用索賠成本經驗,但它可能包括參考其他因素(例如索賠頻率)的變化。 有時,致命案件也有最低認定成本。 小型雇主通常被排除在經驗評級計劃之外,或者在它們被包括在內的情況下,適用於小型雇主的費率變化可能更為有限。

經驗評級是保險公司管理的系統中的標準。 它有時也被用於工傷賠償等社會保險制度,近年來在這些制度中的使用不斷擴大,但在很大程度上與它們的創設理由不相符。 社會保險制度的一個主要優點是在索賠裁決中,它可以避免對抗性過程。 經驗評級的使用剝奪了該系統的優勢。

在保險公司管理的系統中,經驗評級通常適用於索賠的所有支出。 有時社會保險體係也是如此,但在某些此類體系中,經驗評級僅限於貨幣收益。 它不適用於醫療救助或康復支出。 這是為了盡量減少使用對抗性流程來決定這些支出。

經驗評級最常聽到的理由是它會激勵雇主減少職業殘疾的頻率和嚴重性,但沒有可靠的證據表明它具有這種效果。 唯一聲稱顯示經驗評級對健康和安全有任何有益影響的“研究”使用索賠數據作為影響的衡量標準。 由於多種原因,不能以這種方式正確使用索賠數據。 經驗評級為雇主提供經濟激勵,以防止或阻止提出索賠、隱瞞正面信息、反對索賠、對有利於索賠人的決定提出上訴、敦促索賠人過早重返工作崗位、尋求與相關的個人醫療信息索賠人並要求對索賠人進行進一步的體檢。 儘管其中一些做法通常是合法的,但它們的廣泛使用使得無法將索賠數據用作衡量與健康和安全相關的經驗評級“成功”的指標。 這些做法還增加了系統的行政和裁決成本; 並且由於它們造成的延誤和治療損害,它們可能還會增加賠償成本。

在某些情況下,經驗評級可以激勵雇主促進殘疾工人的康復,但總體而言,經驗評級可能對康復產生負面影響。 它通常會導致所有軟組織損傷都受到懷疑。 這種態度可能會導致焦慮並阻礙康復。 經驗評級還可以阻止雇主僱用殘疾人和繼續僱用殘疾工人。 這主要是因為當其影響因先前的殘疾而加劇時,任何後續殘疾的補償成本可能會更高。 為了抵​​消經驗評級的這種負面影響,一些司法管轄區使用“第二傷害基金”。 隨後殘疾的部分補償費用可以記入該基金,而不是記入雇主的經驗賬戶。 該基金的費用分攤到所有評估類別和所有雇主。 基金的使用規則各不相同,但一般原則是,如果某些先前存在的殘疾或狀況導致了可賠償殘疾的原因,加重了其嚴重性或以其他方式增加了賠償後果,則賠償費用的一部分殘疾的費用應記入第二傷害基金。

這些資金沒有實現他們的目標。 這部分是因為許多雇主避免僱用殘疾人的其他原因(真實的或感知的),部分是因為將費用轉移到第二傷害基金取決於隨後的殘疾發生后索賠裁決中做出的判斷。 此外,處理將成本轉移到第二傷害基金的申請的成本是經驗評級增加系統總體成本的另一個原因。

乍一看,經驗評級似乎可以提高雇主之間成本分配的公平性。 在某種程度上確實如此,但它也造成了新的不平等。 例如,將費用轉移到第二傷害基金或其他普通基金的申請更常見於大型雇主,他們為此目的聘請了員工或外部顧問。 這些轉移的結果是提高類別或子類別的標準費率,最終結果是補貼從較小的雇主轉向較大的雇主。

資金

在時間維度上,工傷賠償的籌資安排在兩種基本方式之一。

  1. 資金. 任何一年所需的總收入是通過估計當年發生的所有可補償殘疾(或當年收到的所有索賠)的當前和未來總成本來確定的。
  2. 當前成本融資(有時稱為現收現付). 任何一年所需的總收入是通過估計該年將支付的所有當前和過去索賠的總成本來確定的。

 

發現了其中一個立場的變化,以及它們之間的一些中間立場。 資金需要建立大量儲備,並且通常每年重新估計其充足性。 目前的成本融資,需要一定的準備金作為緩衝,但不需要重複精算。

如果系統由保險公司管理,保險法的一般原則要求它必須得到資助。 社會保險體係處於不同的位置,因為政府可以依法強制未來繳款。 在實踐中,一些社會保險制度有全額籌資的法定要求,還有一些使用現期成本融資。 其他人則採取不同的立場,例如部分資助,或為未來成本的某些項目提供資金而不為其他項目提供資金。

從長遠來看,目前的成本融資稍微便宜一些,但在許多司法管轄區,例如較小的司法管轄區和嚴重依賴初級生產行業的司法管轄區,資金是必不可少的。

不支付攤款或保費

在保險公司管理的系統中,如果不支付保費,保險公司可能會被允許終止保險。 然後雇主負責支付未來索賠的賠償金,而未來的索賠人則取決於雇主的持續償付能力。 如果法律要求參加工人賠償保險,而雇主未能支付保險費,則通常會規定刑事制裁,通常是罰款或監禁,這是雇主的索賠責任之外的補充。 在某些司法管轄區,業務的繼續進行也可能會停止。

如果工人賠償制度是一種社會保險,一些司法管轄區要求或允許在雇主未支付評估費時終止保險。 更常見的是,賠償的支付不取決於已支付的評估,並且不允許終止保險作為對任何未付款的回應。 每項索賠都是對相關類別基金的收費,在某些司法管轄區,它是對整個基金的收費。

如果不支付評估費用,將使用各種強制執行機制。 通常,它們類似於管轄區內與其他稅收形式相關的執法機制。 這些方法可能包括扣押雇主的財產(包括土地和貨物)、扣押雇主的銀行賬戶以及下令停止營業。 在某些司法管轄區,不支付攤款也是一種刑事犯罪。 除了逾期評估外,還可能需要支付罰款,雇主還可能需要向管理機構償還在未支付期間產生的索賠費用。 如果雇主成立,公司董事也可能承擔一些個人責任。

替代責任

該術語指的是一個人可能對另一個人的義務負責的情況。 如果一個人(“承包商”)的僱員習慣於為另一個人(“委託人”)工作,一些司法管轄區規定,在某些情況下,委託人實際上是承包商義務的擔保人與工人賠償的關係。 這些規定通常適用於在建築工地上進行的工作,但有時也適用於其他情況。

健康與安全

在保險公司運營的系統中,關於保險公司將在職業健康和安全方面發揮什麼作用(如果有的話)的做法因司法管轄區和公司而異。 有時,保險公司的作用很小或根本沒有作用。 有時,保險公司會進行風險調查,但僅限於標準範圍的項目。 有時,保險公司可能會進行更專業、更複雜的風險調查。 這在保險公司可能承擔其他類型的保險以及工人賠償的特定行業中更為常見。 在進行調查的情況下,它們可能會在以後重複,或者它們可能僅用於初始保費設定,保險公司使用理賠成本經驗進行後續保費調整。

在工傷賠償是一種社會保險制度的情況下,最常見的立場是工傷賠償制度支持對職業健康和安全具有監管管轄權的政府機構。 這種支持通常包括統計信息,以及向雇主、工會和工人分發健康和安全信息。 工人賠償制度還可以直接向雇主提供一些其他健康和安全服務,例如技術建議,或者它可以資助行業協會提供的服務(儘管其價值存在爭議)。

在某些司法管轄區,工傷賠償機構還擁有政府在職業健康和安全方面的監管管轄權。 在這些司法管轄區,工人賠償制度可以而且有時被廣泛用於幫助職業健康和安全。 這種使用可能包括提供從索賠記錄到計劃檢查和其他目的的健康和安全信息,共享一些技術和專業資源,以及共享一些支持服務。 到目前為止,最有價值的聯繫是使用薪酬評估調整作為對職業健康和安全法規和命令執行的製裁。 雇主應支付的評估可以通過參考檢查時觀察到的危險情況(而不是參考任何紙質記錄)來增加。 這是執行健康和安全要求的唯一合適和可用的製裁,可用於刑事制裁不適當或不充分(包括持續高水平的有毒污染)的廣泛情況。

補償系統還可以以其他方式用於為職業健康和安全法規的執行提供製裁。 例如,如果殘疾是由於雇主嚴重忽視法規或命令或其他嚴重疏忽造成的,雇主可能會被要求支付全部或部分索賠費用。 因此,雖然作為工人賠償的一般規則,雇主的過錯是無關緊要的,但在極端情況下,它可以作為例外情況在少數司法管轄區被援引,作為對違反健康和安全要求的製裁。 通過使用健康和安全審計進行的評估變化在廣泛範圍內沒有潛力,但可以在有限的情況下進行。

對第三方的索賠

本標題指的是殘疾工人可能對據稱造成殘疾的任何人(雇主除外)提出的任何民事索賠。 在某些司法管轄區,其中一些索賠被工人賠償立法禁止。 如果他們不被禁止,一些司法管轄區規定工人可以提出索賠,但被告有權要求損害賠償減去原告已收到或將收到的工人賠償福利金額。

其他司法管轄區規定,保險人(賠償當局、保險公司或雇主,視情況而定)可以接管對第三方提出索賠的權利。 這稱為“代位求償”。 在某些司法管轄區,這種代位權是完全的。 承保人接管全部理賠; 但如果追回的金額超過已經支付或將要支付的賠償金,則保險公司必須向工人說明超出部分。 在其他司法管轄區,代位權是部分的。 例如,立法可以規定,保險人可以在已付和應付的賠償範圍內追償,而工人可以就超出部分追償。 或者它可以規定保險人可以就金錢損失提出索賠,而工人可以就非金錢損失提出索賠。

第二部分:其他系統

社會保險和社會保障

“社會保險”一詞通常是指由政府管理的保險制度,覆蓋範圍是強制性的,雇主、僱員或兩者都需要繳款,但也可能有來自一般收入的繳款。 這樣的系統通常涵蓋僱員,儘管至少在一定程度上可能包括個體經營者。 一個系統可能是特定的; 例如,工傷賠償制度可能是一種社會保險; 或者它可能很廣泛,在失業、疾病、殘疾、懷孕、退休和死亡的情況下支付福利。 本標題下討論的是廣泛的社會保險制度。 福利可能是固定費率或與收入相關。 特定行業或特定類別的僱員可能會被排除在外,但這種排除通常不如工人賠償制度下的排除範圍廣泛。

“社會保障”一詞有多種含義。 在最狹義的意義上,它通常是指政府從一般收入中向因殘疾、年老、失業或其他一些符合條件的原因而符合資格的人支付的福利制度。 通常有經濟狀況調查。 該系統通常涵蓋所有常住該轄區的人。 福利通常是固定費率,但可能會因受撫養人而有所不同。 “社會保障”一詞通常在更廣泛的意義上使用,包括這些福利以及社會保險、醫療和社會服務。 在本章中,“社會保障”一詞在狹義上使用,因此它指的是與社會保險福利不同的金錢福利。

許多國家沒有單獨的工人賠償制度。 因就業導致的殘疾和死亡包含在廣泛的社會保障或社會保險體系中,其中包括因其他原因導致的殘疾和死亡。 這些國家通常根據適用於因其他原因造成的殘疾的同一政府醫療體系,為因就業造成的殘疾提供醫療救助。 在一些司法管轄區,當因就業導致殘疾時,有時會提供額外類型或級別的醫療護理,或者某些服務或治療可能是免費的,但涉及非就業造成的殘疾的費用。

對於金錢福利,因就業導致的殘疾和死亡可能會以與其他原因導致的福利相同的方式對待,這在短期福利方面很常見,但在許多司法管轄區,還有額外的福利,或如果因工作導致殘疾,則福利率更高。 這在永久性殘疾中很常見,有時也會在致命病例中發現。 歷史解釋通常是廣泛的社會保險制度取代了早期的工人賠償制度。 這種結構也可能是遵守國際勞工組織公約的一種方式。 一些系統還包括針對特定職業的人的特殊福利或特殊水平的福利。

廣泛的社會保險制度的覆蓋範圍通常是普遍的,適用於所有在該國生活或工作的人,儘管外國公民通常有一些例外。

通常要求僱員和雇主為其僱員繳納系統成本費用。 供款可能是標準費率(如果福利是固定費率,這通常是這樣),或者它們可能與收入相關(如果福利是與收入相關,這通常是這樣)。 一定的個人繳費記錄可能是領取福利的先決條件,而工人或工人雇主的繳費記錄也可能與福利水平有關。 如果因就業導致的殘疾或死亡需要支付額外或更高的福利,這些規定的成本通常是對雇主繳款的收費。

在供款和福利與收入相關的情況下,通常都有適用於兩者的上限。 因此,保險範圍通常僅適用於較低水平的收入,而該系統的成本通常全部或主要由較低水平的收入承擔。 一般社會保險制度下的福利通常低於工人賠償制度下的福利水平。 但是,通常會發現各種補充劑,例如家屬的補充劑。

行政和初審通常在政府部門。 如果有任何爭議,通常是在索賠人和部門之間。 經驗等級一般不用於社會保險制度。 因此,雇主通常不被視為對任何特定索賠的結果有興趣,也不被視為索賠的一方,儘管雇主有時可能需要提供信息。 上訴可以在部門內進行,也可以向單獨的法庭提出。 有時可以向普通法院上訴,但法院無法隨時處理大量社會保險案件。

在廣泛的社會保險制度下,通常有三天的等待期。 對於暫時性殘疾和永久性殘疾的初始階段,定期付款。 它們通常被稱為“疾病津貼”,儘管在受傷情況下也會支付。 殘疾的原因通常是無關緊要的,但通常只有在殘疾導致缺勤的情況下才能支付福利。

養老金通常支付永久性完全殘疾。 在許多司法管轄區,還為永久性局部殘疾支付養老金,但在某些司法管轄區,這種福利僅限於因工作造成的殘疾。 被歸類為輕微的部分殘疾可能會得到一次性補償或根本不補償。 完全和部分殘疾之間的區別,以及部分殘疾的養卹金率,在某些司法管轄區取決於殘疾對索賠人收入能力的估計影響。 在其他情況下,它可以通過身體和精神障礙的程度來衡量。 有時會有一個混合公式,其中考慮了這兩個因素。 在某些司法管轄區,在為治療該殘疾而住院的任何期間,部分殘疾被歸類為完全殘疾。 通常還有針對特殊需要的額外福利,例如護理。

死亡撫卹金通常包括一筆總付的葬禮費用、任何倖存配偶的養老金,或在某些司法管轄區中任何倖存寡婦的養老金,以及定期支付給倖存子女的款項。

工人賠償制度中常見的許多特徵在廣泛的社會保險制度中並不常見,或者根本沒有。 這些包括可選的覆蓋範圍、減免、行業分類、經驗評級、資金以及在職業健康和安全方面的作用。

在一些擁有單獨的工人賠償制度的司法管轄區,該制度的索賠人沒有資格根據一般社會保險或社會保障計劃領取傷殘福利。 在其他擁有單獨工人賠償制度的司法管轄區,允許全部或部分疊加福利。 在其中一些司法管轄區,一般社會保險制度在醫療保健和貨幣福利方面都處於第一付款人的地位,工人賠償制度補充福利,有時達到全額賠償的程度所有損失。

康復援助通常在社會保險和社會保障計劃下提供。 援助的範圍各不相同,就像在工人賠償制度下一樣。 一些國家的當代趨勢是縮小殘疾養卹金的範圍,轉而支持職業康復援助。 這種發展的問題在於,鑑於經濟和政治發展使職業康復更加困難,貨幣福利的減少可能是真實的,而康復援助的替代可能是虛幻的。 在一些國家,社會保險制度的生存能力目前也受到國家削弱、有組織就業削弱、“非正規經濟”、個體經營和非常小的企業擴張的威脅。

這些制度在有關社會保障和社會保險的著作中得到了更充分的討論。

事故賠償

一些司法管轄區有由政府管理的事故賠償或事故保險計劃。 這些計劃與工人賠償的不同之處在於,它們涵蓋所有意外傷害,無論原因如何,加上一類職業病,或所有因工作引起的疾病。 這些計劃取代了工傷賠償和機動車輛保險的人身傷害部分,但它們也涵蓋在家中、運動期間或其他方面發生的傷害。 這些福利是工傷賠償中常見的福利,包括醫療救助、貨幣補償和康復援助。 這些計劃與廣泛的社會保險制度不同,因為它們不涵蓋大多數未證明由就業引起的疾病造成的殘疾和死亡。 因此,它們不涵蓋大多數殘疾和死亡。

病假工資

在某些司法管轄區,僱傭法要求雇主或某些雇主在僱員因生病或受傷無法工作時至少在一定程度上繼續支付工資或工資。 此外,無論任何法律義務如何,許多雇主通常會在僱員不適合工作時繼續支付薪水或工資一段時間。 雖然這通常被稱為“病假工資”,但這些規定通常適用於因受傷、生病或疾病造成的缺勤。 這些安排通常是非正式的,特別是在小雇主中。 較大的雇主通常有合同病假工資計劃,有時是集體談判的結果。 一些司法管轄區有法定病假工資計劃。

適用的工傷賠償制度通常處於第一付款人的位置,因此病假工資不適用於工傷賠償所涵蓋的情況,或者它提供了補充收入。 或者,雇主可以繼續支付工資並從工傷賠償機構獲得全部或部分補償。 在一些司法管轄區,病假工資涵蓋了所有殘疾的初始階段,工傷補償為符合條件的殘疾提供了該階段之後的福利。

在沒有工人賠償制度的司法管轄區,病假工資通常適用於因工作和其他原因造成的殘疾。 病假工資可以提供工人的總收入,也可以補充社會保險福利。

殘疾保險

作為病假工資的替代方案,某些司法管轄區的一些雇主組織了短期傷殘保險(有時稱為“每週賠償保險”)。 它類似於病假工資,只是它由保險公司管理。

許多司法管轄區的許多雇主通過與保險公司安排團體保單來組織長期傷殘保險。 在有組織的部門,這些政策通常是集體談判的結果。 在無組織的部門,這種集體政策有時是在雇主的倡議下安排的。 保險費通常由雇主支付,但有時也由僱員支付或由僱員繳納。

在有工人賠償制度的司法管轄區,這些政策通常不包括工人賠償所涵蓋的殘疾。 在其他司法管轄區,這些保單的承保範圍可能包括因工作導致的殘疾。 福利通常採取定期付款的形式,但也可以換算為一次性付款。

這些政策通常僅限於完全殘疾的情況,或者它們包括某些部分殘疾的情況,但僅限於有限的時間。 在其他方面,這些政策的覆蓋範圍也比工傷賠償受到更多限制。 例如,如果索賠人有能力從事任何類型的工作,則福利可能會在兩年後終止,即使其工資可能低得多,即使索賠人可能只能從事該工作每週幾個小時。 在初始階段後終止福利也是正常的,理由是索賠人有能力從事某種類型的工作,即使索賠人無法從事該類型的工作。

雇主責任

大多數司法管轄區都有或曾經有法律規定雇主在某些情況下對其僱員造成的殘疾負有責任。 通常,責任標準是雇主、管理人員或同事的疏忽,或違反成文法或健康或安全法規的行為。 這種責任可能是法院通過判例法、成文法的創設,也可能是民法典的一部分。

賠償採取一次性付清的形式,稱為“損害賠償”。 該金額可能包括對經濟損失(通常是收入損失)的估計和對非經濟損失(例如疼痛和痛苦、毀容、性功能障礙、社會活動障礙和預期壽命損失)的直覺獎勵。 一次性付款將涵蓋對未來和過去損失的估計。 在死亡案例中,受撫養人可獲得的損害賠償可能包括他們無法參與工人未來的收入,並且在某些司法管轄區,還可以向受撫養人賠償非經濟損失。 如果工人的疏忽是一個促成原因,那將禁止在某些司法管轄區提出索賠。 在其他情況下,它會減少損害。

在沒有工人賠償制度的司法管轄區,雇主責任法通常仍然完全有效,儘管根據廣泛的社會保險或社會保障制度獲得福利的資格可能會減少損害。 在某些司法管轄區,雇主的責任仍然有效,但其範圍更加有限。 如果某些司法管轄區的殘疾工人根據廣泛的社會保險制度領取福利,則該制度可以替代對雇主的索賠。

在有工人賠償制度但未涵蓋所有行業或所有職業的司法管轄區,雇主責任法通常對那些不在工人賠償範圍內的人仍然完全有效。

如果工傷賠償制度涵蓋殘疾或死亡,這通常會對雇主的責任產生以下後果之一。

  • 雇主的責任仍然有效,但索賠人必須選擇是要求工人賠償福利還是向雇主提出責任索賠。 如果工人選擇追究雇主的責任索賠,在某些司法管轄區,這會取消工人的賠償索賠。 在其他情況下,如果雇主的責任索賠失敗,則可以追究工人的賠償索賠。
  • 雇主的責任仍然有效,但有一個抵消,因此只有超過工人賠償金的任何損失才能獲得損害賠償。
  • 雇主的責任仍然有效,但僅限於非金錢損失的損害賠償。
  • 對於工人賠償範圍內的工人,雇主的責任索賠被排除在外,但有一些有限的例外,例如雇主“故意”造成的傷害,或發生在高速公路上的傷害。 然後可以適用第 1、2 或 3 款。
  • 對於工人賠償所涵蓋的工人,雇主的責任索賠被排除在外。 在某些司法管轄區,這種排除還包括針對同事、工人賠償系統涵蓋的任何其他雇主以及此類其他雇主的任何工人的人身傷害索賠,只要索賠是基於行為在就業或業務過程中發生的被告。

 

在雇主對工傷賠償所涵蓋的案件的責任仍然有效的司法管轄區,工傷賠償福利似乎受到更多限制,這是可以預料的。

如果雇主的責任索賠被禁止,則該禁令通常僅適用於對傷害或疾病的損害賠償索賠。 因此,在某些司法管轄區,索賠可能仍然基於其他理由。 例如,損害賠償索賠可能仍然針對雇主阻礙工人賠償索賠的處理,例如未能遵守法定義務來維護或提供與工人接觸污染有關的數據。 此外,禁止雇主的責任索賠通常僅適用於根據工人賠償制度可獲得賠償的殘疾。 因此,如果工人因雇主的疏忽而致殘,但沒有資格獲得工人賠償,則不會禁止對雇主提起損害賠償訴訟。 例如,在某些司法管轄區,職業壓力不予賠償; 對於因產前暴露或父母在工作期間受傷而造成的兒童殘疾,也無需支付工傷賠償。 在這些情況下,工人賠償立法通常不會排除對雇主提出損害賠償訴訟。

 

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