JA Rioux 和 B. Juminer*

*改編自第 3 版職業健康與安全百科全書。

全世界每年可能發生數以百萬計的蝎子蜇傷和對昆蟲叮咬的過敏反應，每年導致數万人死亡。 突尼斯每年報告 30,000 至 45,000 起蝎子蜇傷病例，造成 35 至 100 人死亡，其中大部分是兒童。 中毒（毒性作用）是這些地區從事農業和林業的人口的職業危害。

在可以通過毒液作用對人類造成傷害的動物中，有無脊椎動物，例如 蛛形綱 （蜘蛛、蝎子和太陽蜘蛛）， 蜱蟎目 （蜱蟲和蟎蟲）， 千足綱 （蜈蚣）和 六足動物 （蜜蜂、黃蜂、蝴蝶和蠓）。

無脊椎動物

蛛形綱動物（蜘蛛——Aranea）

所有物種都是有毒的，但實際上只有少數幾種會對人類造成傷害。 蜘蛛中毒可能有兩種類型：

1. 皮膚中毒，咬傷數小時後出現以紫紺為中心的水腫，然後出現水泡； 廣泛的局部壞死可能隨之而來，並且在被狼蛛屬蜘蛛（例如狼蛛）咬傷的情況下癒合可能緩慢且困難。
2. 由於肌腱的唯一神經毒性毒液引起的神經中毒（鱸魚)，造成嚴重傷害，早發、手足抽搐、顫抖、四肢癱瘓，並可能導致致命性休克； 這種類型的中毒在林業和農業工人中相對常見，在兒童中尤為嚴重：在亞馬遜地區，“黑寡婦”蜘蛛的毒液（食蟹猴) 用於毒箭。

預防。 在有毒蜘蛛危險的地區，應為臥舖提供蚊帳，並為工人配備能夠提供充分保護的鞋類和工作服。

蝎子 (Scorpionida)

這些蛛形綱動物的腹部末端有一個鋒利的毒爪，用它可以造成痛苦的刺痛，其嚴重程度因種類、注射毒液的量和季節而異（最危險的季節是在年底）蝎子的冬眠期）。 在地中海地區、南美洲和墨西哥，蝎子造成的死亡人數超過毒蛇。 許多物種是夜間活動的，白天攻擊性較小。 最危險的物種（牛科) 分佈於乾旱和熱帶地區； 它們的毒液具有嗜神經性和劇毒。 在所有情況下，蝎子蜇傷後會立即產生強烈的局部症狀（劇痛、炎症），隨後會出現全身症狀，例如暈厥、流涎、打噴嚏、流淚和腹瀉。 幼兒的病程通常是致命的。 最危險的物種是 Androctonus 屬（撒哈拉以南非洲）、Centrurus 屬（墨西哥）和 Tituus 屬（巴西）。 蝎子不會自發地攻擊人類，只有當它認為自己受到威脅時才會蜇人，比如當它被困在一個黑暗的角落裡，或者當它躲避的靴子或衣服被搖晃或穿上時。 蝎子對鹵化殺蟲劑（如 DDT）高度敏感。

太陽蜘蛛 (Solpugida)

這種蛛形綱動物主要分佈在草原和亞沙漠地區，例如撒哈拉沙漠、安第斯山脈、小亞細亞、墨西哥和得克薩斯，並且是無毒的； 儘管如此，太陽蜘蛛極具攻擊性，體型可達 10 厘米，而且外形令人生畏。 在特殊情況下，由於它們的多樣性，它們造成的傷害可能會很嚴重。 Solpugids 是夜間捕食者，可能會攻擊熟睡的個體。

蜱蟲和蟎蟲 (Acarina)

蜱蟲是生命週期各個階段的吸血蛛形綱動物，它們通過攝食器官注入的“唾液”可能會產生毒性作用。 中毒可能很嚴重，但主要發生在兒童身上（蜱麻痺），並且可能伴有反射抑制。 在特殊情況下，可能會因延髓麻痺而死亡（特別是當蜱蟲附著在頭皮上時）。 蟎蟲僅在幼蟲階段才具有吸血性，它們的叮咬會導致皮膚出現瘙癢性炎症。 蟎蟲叮咬的發生率在熱帶地區很高。

治療. 在用一滴苯、乙醚或二甲苯麻醉後，應將蜱分離。 預防是基於使用有機磷農藥害蟲驅避劑。

蜈蚣 (Chilopoda)

蜈蚣不同於千足蟲（雙足類) 因為它們每個身體部分只有一對腿，並且第一身體部分的附屬物是毒牙。 最危險的物種出現在菲律賓。 蜈蚣毒液只有局部作用（疼痛性水腫）。

治療。 叮咬應局部使用稀氨水、高錳酸鹽或次氯酸鹽洗劑進行治療。 也可以施用抗組胺藥。

昆蟲（六足動物）

昆蟲可能通過口器（黑蠅科——黑蠅、蚊科——蚊子、白蛉科——白蛉）或通過刺（蜜蜂、黃蜂、黃蜂、食肉螞蟻）注入毒液。 它們的毛髮可能會引起皮疹（毛毛蟲、蝴蝶），或者它們的血淋巴可能會產生水泡（斑蝥科——水皰蠅和葡萄球菌科——羅夫甲蟲）。 黑蠅叮咬產生壞死性病變，有時伴有全身疾病； 蚊蟲叮咬會產生瀰漫性瘙癢性病變。 膜翅目昆蟲（蜜蜂等）的叮咬會產生劇烈的局部疼痛，伴有紅斑、水腫，有時還會出現壞死。 一般事故可能由過敏或多次蜇傷（顫抖、噁心、呼吸困難、四肢發冷）引起。 臉部或舌頭被蜇傷特別嚴重，可能因聲門水腫而窒息而死。 毛毛蟲和蝴蝶可能引起蕁麻疹或水腫型全身瘙癢性皮膚損傷（Quincke 水腫），有時伴有結膜炎。 疊加感染並不少見。 水泡蠅的毒液會產生水皰或大皰性皮膚損傷 (Poederus)。 還有內臟並發症（中毒性腎炎）的危險。 某些昆蟲如膜翅目和毛蟲在世界各地都有發現； 然而，其他亞目更加本地化。 危險的蝴蝶主要分佈在圭亞那和中非共和國； 在日本、南美洲和肯尼亞發現了水泡蠅； 黑蠅生活在熱帶地區和中歐； 在中東發現了白蛉。

預防. 一級預防包括蚊帳和驅蟲劑和/或殺蟲劑的應用。 嚴重暴露於昆蟲叮咬的工人在過敏的情況下可以通過施用越來越大劑量的昆蟲體提取物來脫敏。

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大衛·A·沃雷爾*

* 改編自牛津醫學教科書，由 DJ Weatherall、JGG Ledingham 和 DA Warrell 編輯（第 2 版，1987 年），第 6.66-6.77 頁。 經牛津大學出版社許可。

臨床特徵

被毒蛇咬傷的患者中，有一部分 (60%) 會出現輕微或沒有中毒症狀（中毒）跡象，這取決於蛇的種類，儘管有刺痕表明蛇的尖牙已經刺入皮膚。

恐懼和治療效果以及蛇毒會導致症狀和體徵。 即使是患者 沒有中毒 可能會感到臉紅、頭暈和呼吸困難，伴有胸悶、心悸、出汗和肢端感覺異常。 緊的止血帶可能會導致四肢充血和缺血； 咬傷部位的局部切口可能會導致出血和感覺喪失； 草藥常常會引起嘔吐。

直接歸因於咬傷的最早症狀是局部疼痛和尖牙穿刺出血，隨後是疼痛、壓痛、腫脹和向上延伸到肢體的瘀傷、淋巴管炎和局部淋巴結腫大壓痛。 被歐洲蝰蛇咬傷的患者可能會出現早期暈厥、嘔吐、絞痛、腹瀉、血管性水腫和喘息， 羅氏達波亞 (Daboia russselii) sp，澳大利亞 Elapids 和 白朮 engaddensis。 噁心和嘔吐是嚴重中毒的常見症狀。

叮咬的類型

Colubridae（後牙蛇，例如 Dispholidus typus、Thelotornis sp、Rhabdophis sp、Philodryas sp）

有局部腫脹，牙痕出血，有時（虎斑魚）昏厥。 之後可能出現嘔吐、腹絞痛和頭痛，以及伴有廣泛瘀斑（瘀傷）的廣泛全身出血、血液凝固、血管內溶血和腎衰竭。 中毒可能會在幾天內緩慢發展。

Atractaspididae（穴居蛇、納塔爾黑蛇）

局部影響包括疼痛、腫脹、起泡、壞死和局部淋巴結腫大。 在被毒液中毒的患者中描述了劇烈的胃腸道症狀（噁心、嘔吐和腹瀉）、過敏反應（呼吸困難、呼吸衰竭、休克）和心電圖改變（房室傳導阻滯、ST、T 波改變） A. engaddensis。

眼鏡蛇科（眼鏡蛇、金環蛇、曼巴蛇、珊瑚蛇和澳大利亞毒蛇）

被金環蛇、曼巴蛇、珊瑚蛇和一些眼鏡蛇（例如， 眼鏡蛇 和 妮維雅豬籠草) 產生最小的局部影響，而被非洲眼鏡蛇咬傷 (黑頸豬籠草、莫桑比卡豬籠草等）和亞洲眼鏡蛇（眼鏡蛇豬籠草、考西亞豬籠草、蘇門答臘豬籠草等）引起局部腫脹，可能廣泛、起泡和表面壞死。

在出現客觀神經症狀之前，神經毒性的早期症狀包括嘔吐、眼瞼“沉重”、視力模糊、肌束震顫、口腔周圍感覺異常、聽覺過敏、頭痛、頭暈、眩暈、唾液分泌過多、結膜充血和“起雞皮疙瘩”。 麻痺始於上瞼下垂和外眼肌麻痺，早在咬傷後 15 分鐘就會出現，但有時會延遲 XNUMX 小時或更長時間。 後來面部、上顎、下巴、舌頭、聲帶、頸部肌肉和吞嚥肌肉逐漸麻痺。 呼吸衰竭可能在這個階段由上氣道阻塞引起，或在肋間肌、膈肌和呼吸輔助肌麻痺後發生。 神經毒性作用是完全可逆的，或者是對抗蛇毒血清或抗膽鹼酯酶的急性反應（例如，在被亞洲眼鏡蛇、一些拉丁美洲珊瑚蛇咬傷後——雜魚， 和澳大利亞毒蛇——棘豆屬) 或者它們可能會在 XNUMX 到 XNUMX 天內自然消失。

澳大利亞蛇中毒會導致早期嘔吐、頭痛和暈厥發作、神經毒性、止血障礙，以及某些物種的心電圖變化、全身橫紋肌溶解症和腎衰竭。 局部淋巴結疼痛腫大表明即將發生全身中毒，但局部體徵通常不存在或輕微，除非被咬傷 偽屬 SP。

眼鏡蛇“吐口水”引起的毒液性眼炎

患者因吐出眼鏡蛇而“吐口水”時，會感到眼睛劇烈疼痛、結膜炎、眼瞼痙攣、眼瞼水腫和白帶增多。 半數以上吐痰的患者可檢測到角膜糜爛 黑頸豬籠草. 毒液很少被吸收到前房，引起前房積膿和前葡萄膜炎。 角膜擦傷的繼發感染可能導致永久性致盲性混濁或全眼炎。

蝰科（毒蛇、加法器、響尾蛇、矛頭毒蛇、鹿皮蛇和響尾蛇）

局部中毒相對嚴重。 腫脹可能會在 15 分鐘內變得明顯，但有時會延遲數小時。 蔓延迅速，可累及全肢及鄰近軀幹。 局部淋巴結伴有疼痛和壓痛。 在接下來的幾天內可能會出現瘀傷、水泡和壞死。 一些響尾蛇、矛頭毒蛇（屬 博特羅普斯)、亞洲響尾蛇和非洲響尾蛇（屬 埃奇斯 和 比特斯). 當中毒組織包含在緊密的筋膜隔室中，例如手指或腳趾的牙髓間隙或脛骨前隔室時，可能導致局部缺血。 如果毒蛇咬傷後兩小時沒有腫脹，通常可以安全地假設沒有中毒。 然而，在沒有局部跡象（例如， Crotalus durissus terrificus、C. scutulatus 和緬甸羅素毒蛇）。

血壓異常是蝰蛇科毒液的一貫特徵。 尖牙穿刺傷口、靜脈穿刺或註射部位、其他新的和部分癒合的傷口以及產後持續出血表明血液無法凝固。 自發性全身性出血最常見於牙齦，但也可表現為鼻衄、嘔血、皮膚瘀斑、咯血、結膜下、腹膜後和顱內出血。 被緬甸羅素毒蛇中毒的患者可能會流血到垂體前葉（席漢綜合徵）。

被某些北美響尾蛇（例如， C. adamanteus, C. atrox 和 盾片 C. scutulatus), Bothrops, 達博亞 和 per蛇 物種（例如， 巴勒斯坦訴 和 V.berus). 中心靜脈壓通常較低，脈搏加快，提示血容量不足，其常見原因是液體外滲到被咬傷的肢體中。 被緬甸羅素毒蛇毒害的患者表現出血管通透性普遍增加的證據。 心電圖異常或心律失常提示心肌直接受累。 被該屬某些物種毒害的患者 per蛇 和 博特羅普斯 可能會經歷與自身藥理學或過敏反應特徵相關的短暫反复昏厥，例如嘔吐、出汗、絞痛、腹瀉、休克和血管性水腫，最早出現在咬傷後五分鐘或最遲數小時。

腎（腎）衰竭是被羅素毒蛇毒害的患者死亡的主要原因，這些患者可能在被咬後數小時內變得少尿，並且腰痛表明腎缺血。 腎功能衰竭也是中毒的一個特徵 博特羅普斯 種類和 C. d. 太棒了.

神經毒性類似於在被眼鏡蛇咬傷的患者身上所見，在被蛇咬傷後可見 C.d. terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos 和斯里蘭卡 羅氏D. russselii pulchella. 可能存在全身性橫紋肌溶解症的證據。 進展為呼吸或全身麻痺是不尋常的。

實驗室調查

在嚴重中毒的患者中，外周嗜中性粒細胞計數升高到每微升 20,000 個細胞或更多。 初始血液濃度，由血漿外滲引起（響尾蛇 物種和緬甸 羅氏石竹), 隨後是出血引起的貧血，或者更罕見的是溶血。 血小板減少症在被毒蛇咬傷後很常見（例如， C. rhodostoma，Crotalus viridis helleri) 和一些蝰蛇科動物（例如， 白藜蘆醇 和 羅氏石竹), 但在被 Echis 物種叮咬後是不尋常的。 對毒液誘導的去纖維蛋白（生成）作用有用的測試是簡單的全血凝固測試。 將幾毫升靜脈血放入一個新的、乾淨、乾燥的玻璃試管中，在環境溫度下靜置 20 分鐘，然後傾斜以查看它是否凝結。 無法凝固的血液表明全身中毒，可能對特定物種具有診斷意義（例如非洲的 Echis 物種）。 全身性橫紋肌溶解症患者的血清肌酸激酶、肌紅蛋白和鉀含量急劇上升。 黑色或棕色尿提示全身性橫紋肌溶解或血管內溶血。 嚴重局部中毒患者的血清酶（如肌酸磷酸激酶和天冬氨酸氨基轉移酶）濃度適度升高，可能是由於咬傷部位的局部肌肉損傷所致。 應檢查尿液中的血液/血紅蛋白、肌紅蛋白和蛋白質，以及鏡下血尿和紅細胞管型。

治療

急救

應盡快、盡可能舒適地將患者轉移到最近的醫療機構，避免被咬傷的肢體移動，並用夾板或吊帶固定。

大多數傳統的急救方法都有潛在的危害，不應使用。 局部切口和抽吸可能會引起感染、損傷組織並導致持續出血，而且不太可能從傷口清除大量毒液。 真空提取器方法對人類患者的益處尚未得到證實，並且可能會損傷軟組織。 高錳酸鉀和冷凍療法會加劇局部壞死。 電擊具有潛在的危險，並且未被證明是有益的。 止血帶和壓縮帶可引起壞疽、纖維蛋白溶解、周圍神經麻痺和閉塞肢體局部中毒的增加。

壓力固定方法涉及用 4-5 米長乘 10 厘米寬的縐紗繃帶從咬傷部位開始並結合夾板，對整個被咬傷的肢體進行牢固但不緊繃的包紮。 在動物中，這種方法可有效防止全身吸收澳大利亞眼鏡蛇和其他毒液，但在人類中尚未進行臨床試驗。 對於被帶有神經毒性毒液的蛇咬傷（例如， 錦鯉科、錦鯉科) 但不是當局部腫脹和壞死可能成為問題時（例如， 蝰蛇科).

不應鼓勵追捕、捕獲或殺死蛇，但如果蛇已被殺死，則應將其與患者一起送往醫院。 絕對不能用手觸摸它，因為即使在蛇明顯死後也可能發生反射性咬傷。

被送往醫院的患者應側臥，以防止吸入嘔吐物。 通過靜脈注射氯丙嗪（成人 25 至 50 mg，兒童 1 mg/kg 體重）治療持續性嘔吐。 暈厥、休克、血管性水腫和其他過敏性（自身藥理學）症狀通過皮下注射 0.1% 腎上腺素（成人 0.5 ml，兒童 0.01 ml/kg 體重）治療，並緩慢給予抗組胺劑如馬來酸扑爾敏靜脈注射（成人10mg，兒童0.2mg/kg體重）。 血液無法凝固的患者在肌內和皮下注射後會出現大血腫； 應盡可能使用靜脈內途徑。 呼吸窘迫和紫紺通過建立氣道、給氧和必要時輔助通氣來治療。 如果患者失去知覺且無法檢測到股動脈或頸動脈搏動，則應立即開始心肺復蘇術 (CPR)。

醫院治療

臨床評估

在大多數被蛇咬傷的案例中，負責的物種以及注入的毒液的數量和成分都存在不確定性。 因此，理想情況下，患者應入院至少觀察 24 小時。 局部腫脹通常在嚴重的響尾蛇中毒後 15 分鐘內和大多數其他蛇中毒後兩小時內可檢測到。 被金環蛇 (Bungarus)、珊瑚蛇 (Micrurus、Micruroides)、一些其他眼鏡蛇和海蛇咬傷可能不會引起局部中毒。 牙印有時是看不見的。 引流被咬區域的淋巴結疼痛和腫大是蝰蛇科、一些眼鏡蛇科和澳大利亞眼鏡蛇中毒的早期跡象。 應仔細檢查患者的所有牙槽，因為這通常是臨床上可以檢測到自發性出血的第一個部位； 其他常見部位是鼻子、眼睛（結膜）、皮膚和胃腸道。 靜脈穿刺部位和其他傷口出血意味著血液無法凝固。 低血壓和休克是低血容量或心臟毒性的重要體徵，特別是在被北美響尾蛇和某些蝰蛇類（例如， 貝魯斯弧菌、魯氏弧菌、巴勒斯坦弧菌). 上瞼下垂（例如，眼瞼下垂）是神經毒性中毒的最早跡象。 應該客觀地評估呼吸肌功率——例如，通過測量肺活量。 牙關緊閉、全身肌肉壓痛和棕黑色尿提示橫紋肌溶解症（Hydrophiidae）。 如果懷疑有促凝血毒液，應在床邊使用 20 分鐘全血凝固試驗檢查全血的凝固性。

必須經常記錄血壓、脈搏率、呼吸頻率、意識水平、是否存在上瞼下垂、局部腫脹程度和任何新症狀。

抗蛇毒血清治療

最重要的決定是是否給予抗蛇毒血清，因為這是唯一的特異性解毒劑。 現在有令人信服的證據表明，對於嚴重中毒的患者，這種治療的好處遠遠超過抗蛇毒血清反應的風險（見下文）。

抗蛇毒血清的一般適應症

如果有全身性中毒的跡象，例如：

1. 止血異常，例如自發性全身出血、血液無法凝固或嚴重的血小板減少症 (50/lx 10^-9)
2. 神經毒性
3. 低血壓和休克、心電圖異常或其他心血管功能障礙的證據
4. 任何原因的意識障礙
5. 廣泛性橫紋肌溶解症。

嚴重中毒的支持證據是中性粒細胞白細胞增多、血清酶（如肌酸激酶和轉氨酶）升高、血液濃縮、嚴重貧血、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、高鐵血紅蛋白尿、低氧血症或酸中毒。

在沒有全身性中毒的情況下，局部腫脹涉及被咬肢體的一半以上、廣泛的水泡或瘀傷、手指被咬和腫脹的快速進展是抗蛇毒血清的指徵，尤其是被已知毒液會導致局部壞死的物種咬傷的患者。例如，蝰蛇科、亞洲眼鏡蛇和非洲眼鏡蛇）。

抗蛇毒血清的特殊適應症

一些發達國家擁有更廣泛適應症的財政和技術資源：

美國和加拿大： 被最危險的響尾蛇咬傷後（C. atrox、C. adamanteus、C. viridis、C. horridus 和 盾片 C. scutulatus) 建議在全身中毒明顯之前進行早期抗蛇毒血清治療。 局部腫脹的快速擴散被認為是抗蛇毒血清的適應症，被珊瑚蛇咬傷後立即疼痛或任何其他症狀或中毒跡像也是如此（梔子花 和 米克魯斯 富爾維烏斯).

澳洲：如果區域淋巴結有壓痛或毒液全身擴散的其他證據，以及任何被已確定的劇毒物種有效咬傷的人，建議將抗蛇毒血清用於經證實或懷疑被蛇咬傷的患者。

歐洲：（加法器： 蝰蛇 和其他歐洲毒蛇）：抗蛇毒血清用於預防中度中毒患者的發病率和縮短恢復期，以及挽救嚴重中毒患者的生命。 適應症是：

1. 血壓下降（收縮壓低於 80 毫米汞柱，或比正常值或入院值下降超過 50 毫米汞柱）伴有或不伴有休克跡象
2. 全身中毒的其他體徵（見上文），包括自發性出血、凝血障礙、肺水腫或出血（胸片顯示）、心電圖異常和明確的外周白細胞增多（超過 15,000/μl）和血清肌酸激酶升高
3. 嚴重的局部中毒——被咬後 48 小時內超過一半的被咬肢體腫脹——即使沒有全身中毒
4. 在成人中，手部被咬傷後腫脹超出手腕，腳部被咬傷後四小時內腫脹超出腳踝。

被歐洲蝰蛇咬傷並顯示任何中毒跡象的患者應入院觀察至少 24 小時。 只要有全身中毒的證據——上述 (1) 或 (2)——即使它在咬傷後延遲數天出現，也應給予抗蛇毒血清。

預測抗蛇毒血清反應

重要的是要認識到大多數抗蛇毒血清反應不是由獲得性 I 型 IgE 介導的超敏反應引起的，而是由 IgG 聚集體或 Fc 片段激活補體引起的。 皮膚和結膜測試不能預測早期（過敏性）或晚期（血清病型）抗蛇毒血清反應，但會延遲治療並可能使患者敏感。 不應使用它們。

抗蛇毒血清的禁忌症

有馬抗血清反應史的患者在給予馬抗蛇毒血清時會增加反應的發生率和嚴重程度。 特應性受試者不會增加反應的風險，但如果他們出現反應，則可能很嚴重。 在這種情況下，可以通過皮下腎上腺素、抗組胺藥和氫化可的松預處理或在抗蛇毒血清給藥期間連續靜脈輸注腎上腺素來預防或改善反應。 不推薦快速脫敏。

抗蛇毒血清的選擇和給藥

僅當其規定的特異性範圍包括導致咬傷的物種時，才應給予抗蛇毒血清。 應丟棄不透明溶液，因為蛋白質沉澱表明活性喪失和反應風險增加。 如果已知咬人物種，則單特異性（單價）抗蛇毒血清是理想的選擇。 多特異性（多價）抗蛇毒血清在許多國家/地區使用，因為很難確定致病蛇。 多特異性抗蛇毒血清可能與單特異性抗蛇毒血清一樣有效，但每單位重量的免疫球蛋白所含的特異性毒液中和活性較低。 除了用於免疫已產生抗蛇毒血清的動物的毒液外，其他毒液也可能被副特異性中和作用所覆蓋（例如，虎蛇的水蛇科毒液——莕菜—抗蛇毒血清）。

只要全身中毒的跡象持續存在（即持續數天），就需要進行抗蛇毒血清治療，但理想情況下，應在這些跡像出現後立即進行治療。 靜脈內途徑是最有效的。 以約 5 ml 等滲液/kg 體重稀釋的抗蛇毒血清輸注比以約 4 ml/min 的速度靜脈“推動”注射未稀釋的抗蛇毒血清更容易控制，但在發生率或嚴重程度方面沒有差異用這兩種方法治療的患者的抗蛇毒血清反應。

抗蛇毒血清的劑量

製造商的建議基於鼠標保護測試，可能會產生誤導。 需要進行臨床試驗以確定主要抗蛇毒血清的適當起始劑量。 在大多數國家，抗蛇毒血清的劑量是經驗性的。 必須給予兒童與成人相同的劑量。

對抗蛇毒血清的反應

注射抗蛇毒血清後很快就會出現明顯的症狀改善。 在休克患者中，血壓可能升高並且意識恢復（C. 紅口瘤，V. 貝魯斯 (Bitis arietans)). 神經毒性體徵可能會在 30 分鐘內改善（棘豆屬 斯普, N. 考西亞)，但這通常需要幾個小時。 自發性全身出血通常會在 15 至 30 分鐘內停止，如果已給予中和劑量，血液凝固能力會在服用抗蛇毒血清後 XNUMX 小時內恢復。 如果嚴重的中毒體徵在一到兩個小時後持續存在，或者如果血液凝固性在大約六小時內未恢復，則應給予更多的抗蛇毒血清。 全身性中毒可能會在最初對抗蛇毒血清產生良好反應後數小時或數天再次發生。 這可以通過從注射部位持續吸收毒液和從血流中清除抗蛇毒血清來解釋。 馬 F(ab') 的表觀血清半衰期₂ 中毒患者的抗蛇毒血清作用時間為 26 至 95 小時。 因此，應每天評估中毒患者至少三到四天。

抗蛇毒血清反應

• 早期（過敏性）反應 10% 到 180% 的患者在開始使用抗蛇毒血清後 3 到 84 分鐘內出現。 當使用更高度精製的抗蛇毒血清並且通過肌肉注射而不是靜脈注射給藥時，發病率會隨著劑量增加而降低。 症狀有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噁心、嘔吐等自主神經系統刺激表現、發熱、心動過速、支氣管痙攣和休克。 這些反應中很少有可歸因於獲得性 I 型 IgE 介導的超敏反應。

• 熱原反應 由內毒素污染抗蛇毒血清所致。 治療後一到兩個小時會出現發燒、寒戰、血管擴張和血壓下降。 在兒童中，可能會引發熱性驚厥。

• 晚期反應 血清病（免疫複合物）類型可能在服用抗蛇毒血清後 5 至 24 天（平均 7 天）出現。 這些反應的發生率及其發展速度隨著抗蛇毒血清劑量的增加而增加。 臨床特徵包括發熱、瘙癢、蕁麻疹、關節痛（包括顳下頜關節）、淋巴結腫大、關節周圍腫脹、多發性單神經炎、蛋白尿和罕見的腦病。

抗蛇毒血清反應的治療

腎上腺素（腎上腺素）是治療早期反應的有效藥物； 0.5 至 1.0 毫升 0.1%（千分之一，1 毫克/毫升）在出現反應的最初跡象時通過皮下注射給成人（兒童 1000 毫升/千克）。 如果反應沒有得到控制，可以重複給藥。 抗組胺劑 H₁ 拮抗劑，如馬來酸扑爾敏（成人 10 mg，兒童 0.2 mg/kg）應通過靜脈注射給藥，以對抗反應過程中組胺釋放的影響。 通過為患者降溫並給予退熱藥（撲熱息痛）來治療熱原反應。 晚期反應對口服抗組胺藥如扑爾敏（成人每六小時 2 mg，兒童 0.25 mg/kg/天，分次服用）或口服潑尼松龍（成人每六小時 5 mg，持續 0.7 至 XNUMX 天，XNUMX mg/kg/天，兒童分次服用）。

支持治療

神經毒性中毒

延髓和呼吸麻痺可能導致誤吸、氣道阻塞或呼吸衰竭而死亡。 必須保持氣道暢通，如果出現呼吸窘迫，應插入帶套囊的氣管內插管或進行氣管切開術。 抗膽鹼酯酶對神經毒性中毒患者俱有可變但潛在有用的作用，尤其是當涉及突觸後神經毒素時。 “Tensilon 測試”應該在所有嚴重的神經毒性中毒病例中進行，如疑似重症肌無力。 硫酸阿托品（成人 0.6 毫克，兒童 50 微克/千克體重）通過靜脈注射給藥（以阻斷乙酰膽鹼的毒蕈鹼作用），然後靜脈注射依屈氯銨（成人 10 毫克，兒童 0.25 毫克/千克） ). 反應令人信服的患者可以每四小時或通過連續輸注維持新斯的明甲基硫酸鹽（50 至 100 微克/千克體重）和阿托品。

低血壓和休克

如果頸靜脈或中心靜脈壓低或有其他低血容量或失血的臨床證據，應輸注血漿擴容劑，最好是新鮮全血或新鮮冰凍血漿。 如果存在持續或嚴重的低血壓或毛細血管通透性增加的證據（例如，面部和結膜水腫、漿液性積液、血液濃縮、低白蛋白血症）選擇性血管收縮劑如多巴胺（起始劑量為 2.5 至 5 μg/kg 體重/分鐘，通過輸注中央靜脈）應該被使用。

少尿和腎功能衰竭

對於嚴重中毒的患者和被已知會導致腎功能衰竭的物種咬傷的患者（例如， D. 羅素，C.d. 太棒了，博特羅普斯 種、海蛇）。 如果400小時尿量低於24毫升，應插入尿道和中心靜脈導管。 如果在謹慎補液和利尿劑（例如，通過靜脈輸注高達 1000 mg 的呋塞米）後尿流量未能增加，則應嘗試使用多巴胺（通過靜脈輸注 2.5 μg/kg 體重/分鐘）並將患者置於嚴格的液體平衡狀態。 如果這些措施無效，通常需要腹膜或血液透析或血液濾過。

咬傷部位局部感染

被某些物種咬傷（例如， 博特羅普斯 斯普, C. 紅口藻) 似乎特別容易因蛇毒液中或毒牙上的細菌引起的局部感染而復雜化。 這些應該用青黴素、氯黴素或紅黴素和加強劑量的破傷風類毒素來預防，特別是如果傷口被切開或以任何方式篡改過。 如果有局部壞死的跡象，應加用慶大霉素和甲硝唑等氨基糖苷類藥物。

當地中毒的管理

大皰可用細針引流。 被咬傷的肢體應以最舒適的姿勢進行護理。 一旦出現明確的壞死跡象（麻醉區域發黑並帶有腐臭味或脫落跡象），就需要進行手術清創、立即劈裂植皮和廣譜抗菌覆蓋。 指髓間隙和前脛骨間室等緊密筋膜間室的壓力增加可能導致缺血性損傷。 這種並發症很可能發生在被北美響尾蛇咬傷後，例如 C. adamanteus、Calloselasma rhodostoma、Trimeresurus flavoviridis、Bothrops sp和 白藜蘆醇. 體徵是過度疼痛、筋膜室肌肉無力和被動拉伸時疼痛、由筋膜室神經支配的皮膚區域感覺減退、筋膜室明顯緊張。 動脈脈搏的檢測（例如，通過多普勒超聲）不排除室內缺血。 超過 45 mm Hg 的室內壓力與缺血性壞死的高風險相關。 在這些情況下，可以考慮進行筋膜切開術，但必須在凝血能力和血小板計數超過 50,000/μl 之前才能嘗試 已經恢復。 在大多數情況下，及早進行充分的抗蛇毒血清治療可以防止筋膜室內綜合徵的發生。

止血障礙

一旦給予特異性抗蛇毒血清以中和毒液促凝血劑，可通過給予新鮮全血、新鮮冰凍血漿、冷沉澱物（含有纖維蛋白原、因子 VIII、纖連蛋白和某些因子 V 和 XIII）或濃縮血小板來加速凝血能力和血小板功能的恢復。 不得使用肝素。 皮質類固醇在中毒治療中沒有立足之地。

蛇毒眼炎的治療

當眼鏡蛇毒液“吐”入眼睛時，急救包括用大量的水或任何其他可用的溫和液體沖洗。 腎上腺素滴劑（0.1%）可以緩解疼痛。 除非可以通過熒光素染色或裂隙燈檢查排除角膜擦傷，否則治療應與任何角膜損傷相同：應使用局部抗菌劑，如四環素或氯黴素。 目前不推薦滴注稀釋的抗蛇毒血清。

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