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38. 生物危害

章節編輯: 祖海爾·易卜拉欣·法赫里


目錄

工作場所生物危害
祖海爾·法克里

水生動物
D.贊尼尼

陸生有毒動物
JA Rioux 和 B. Juminer

蛇咬傷的臨床特徵
大衛·A·沃雷爾

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1. 有生物製劑的職業環境
2. 工作場所的病毒、細菌、真菌和植物
3. 動物是職業危害的來源

週二,二月15 2011:20 15

工作場所生物危害

工作場所的生物危害評估主要集中在農業工人、衛生保健工作者和實驗室人員身上,他們面臨著相當大的不良健康影響風險。 Dutkiewicz 等人對生物危害的詳細彙編。 (1988) 顯示了風險對許多其他職業的工人的影響範圍(表 1)。

Dutkiewicz 等人。 (1988) 進一步對微生物和植物(表 2)以及動物(表 3)進行分類,它們可能在工作環境中存在生物危害。

表 1. 工人可能接觸生物製劑的職業環境

行業領域

包機成本結構範例

農業

耕種與收穫
飼養和照料動物
林業
釣魚

農產品

屠宰場、食品包裝廠
儲存設施:糧倉、煙草和其他加工
加工動物毛髮和皮革
紡織廠
木材加工:鋸木廠、造紙廠、
軟木工廠

實驗動物護理

 

衛生保健

病人護理:醫療、牙科

藥物和草藥產品

 

個人護理

美髮、手足病

臨床和研究實驗室

 

生物技術

生產設施

日託中心

 

建築維修

“病態”建築

污水和堆肥設施

 

工業廢物處理系統

 

資料來源:Dutkiewicz 等。 1988.

微生物

微生物是一個龐大而多樣的生物群,以單細胞或細胞簇的形式存在(Brock 和 Madigan 1988)。 因此,微生物細胞不同於動物和植物的細胞,動物和植物的細胞不能在自然界中單獨存在,而只能作為多細胞生物的一部分存在。

這個星球表面上很少有不支持微生物生命的區域,因為微生物具有驚人的新陳代謝和能量產生能力,許多微生物可以在對其他生命形式致命的條件下生存。

可以與人類相互作用的四大類微生物是細菌、真菌、病毒和原生動物。 由於它們在工作環境中的廣泛分佈,它們對工人是危險的。 表 2 和表 3 列出了最重要的職業危害微生物。

此類微生物主要有以下三個來源:

  1. 由與特定職業相關的各種底物的微生物分解引起的那些(例如,發霉的干草導致過敏性肺炎)
  2. 與某些類型的環境相關的那些(例如,供水中的細菌)
  3. 那些源於攜帶特定病原體(例如肺結核)的感染者。

 

環境空氣可能被各種潛在有害的微生物污染或攜帶大量的微生物(Burrell 1991)。 現代建築,尤其是那些為商業和行政目的而設計的建築,構成了一個獨特的生態位,擁有自己的生化環境、動植物群(Sterling 等人,1991 年)。 對工人的潛在不利影響在本文檔的其他地方進行了描述 百科全書.

水已被認為是腸外感染的重要載體。 通過與水的職業、娛樂甚至治療接觸獲得多種病原體(Pitlik 等人,1987 年)。 非腸道水傳播疾病的性質通常由水生病原體的生態決定。 這種感染基本上有兩種類型:淺表感染,涉及受損或先前完整的粘膜和皮膚; 在免疫力低下的情況下可能發生全身性、通常是嚴重的感染。 廣泛的水生生物,包括病毒、細菌、真菌、藻類和寄生蟲,可通過結膜、呼吸道粘膜、皮膚和生殖器等腸外途徑侵入宿主。

儘管在生物醫學研究中使用的實驗室動物中繼續發生人畜共患的傳染病傳播,但隨著嚴格的獸醫和飼養程序的出現、商業飼養動物的使用以及適當的人員健康計劃的製定,報告的疫情已經最小化(Fox 和 Lipman) 1991)。 在現代設施中飼養動物,並採取適當的措施防止害蟲和生物載體的傳入,對於預防人員感染人畜共患疾病也很重要。 儘管如此,還是會遇到確定的人畜共患病原體、新發現的微生物或以前未被認為是人畜共患微生物攜帶者的新動物物種,並且傳染病從動物傳播到人類的可能性仍然存在。

獸醫和醫生之間就人畜共患疾病的可能性、所涉及的動物種類和診斷方法進行積極對話,是成功的預防性健康計劃不可或缺的組成部分。

表 2. 病毒、細菌、真菌和植物:工作場所已知的生物危害

 

感染-
生產

感染動物園-
噪音
1

過敏的
響應

呼吸-

毒素

毒素

癌-
基因的

病毒

x

x

       

           

立克次體

 

x

       

衣原體

 

x

       

螺旋菌

 

x

       

革蘭氏陰性


x


x


x


x(e)2

   

革蘭氏陽性
球菌

 


x


x

     

孢子形成
桿菌

 


x


x


x

   

非孢子克-
正棒和
棒狀桿菌

 



x



x

     

分枝桿菌

x

x

       

放線菌

   

x

     

菌類

           

模具

x

 

x

x(米)3

 

x

皮膚癬菌

x

x

x

     

類酵母嗜地
真菌


x


x

       

內源性酵母

x

         

小麥寄生蟲

   

x

     

蘑菇

   

x

     

其他低等植物

           

地衣

   

x

     

益母草

   

x

     

蕨類植物

   

x

     

高等植物

           

花粉

   

x

     

揮髮油

   

x

 

x

 

粉塵處理

   

x

 

x

x

1 人畜共患病:引起感染或入侵,通常由脊椎動物感染(人畜共患病)。
2 (e) 內毒素。
3 (m) 黴菌毒素。

資料來源:Dutkiewicz 等。 1988.

 

一些具有生物危害的職業環境

如果不採取適當的預防措施,醫療和實驗室工作人員以及其他衛生保健工作者,包括相關專業人員,都可能受到微生物的感染。 醫院工作人員暴露於許多生物危害,包括人類免疫缺陷病毒 (HIV)、乙型肝炎、皰疹病毒、風疹和肺結核 (Hewitt 1993)。

農業部門的工作與各種各樣的職業危害有關。 接觸有機粉塵、空氣中的微生物及其毒素,可能會導致呼吸系統疾病(Zejda 等人,1993 年)。 這些包括慢性支氣管炎、哮喘、過敏性肺炎、有機粉塵中毒綜合徵和慢性阻塞性肺病。 Dutkiewicz 和他的同事(1988 年)研究了青貯飼料樣本,以鑑定引起器質性和中毒綜合徵症狀的潛在因素。 發現了非常高水平的總需氧細菌和真菌。 煙曲霉(Aspergillus fumigatus) 在真菌中占主導地位,而芽孢桿菌和革蘭氏陰性生物(假單胞菌, 產鹼菌、檸檬酸桿菌克雷伯氏菌 種)和放線菌在細菌中佔優勢。 這些結果表明,接觸霧化青貯飼料會帶來暴露於高濃度微生物的風險,其中 煙曲霉 產生內毒素的細菌是最可能的致病因子。

短期接觸某些木屑可能導致哮喘、結膜炎、鼻炎或過敏性皮炎。 在木材中發現的一些嗜熱微生物是人類病原體,從儲存的木屑中吸入子囊菌孢子與人類疾病有關(Jacjels 1985)。

具體工作條件的示例如下:

  1. 真菌 青黴 那裡。 白皮書 用於生產某些類型的奶酪。 工人血液樣本中這種真菌抗體的高頻率沉澱,以及氣道症狀的臨床原因,表明氣道症狀與大量接觸這種真菌之間存在病因學關係(Dahl 等人,1994 年)。
  2. 微生物(細菌和真菌)和內毒素是馬鈴薯加工廠職業危害的潛在因素(Dutkiewicz 1994)。 微生物抗原沉澱素的存在與工作相關的呼吸道和一般症狀的發生顯著相關,這些症狀在 45.9% 的接受檢查的工人中被發現。
  3. 博物館和圖書館工作人員暴露於黴菌(例如, 曲霉屬、青黴屬),在某些情況下會污染書籍(Kolmodin-Hedman 等人,1986 年)。 出現的症狀是發燒、發冷、噁心和咳嗽。
  4. 多次輪班使用工業顯微鏡目鏡可能導致眼部感染。 金黃色葡萄球菌 已在微生物培養物中被鑑定出來(Olcerst 1987)。

 

預防

了解流行病學原理和傳染病的傳播對於控制致病微生物的方法至關重要。

應對工人進行初步和定期體檢,以發現生物性職業病。 有一些進行體檢的一般原則,以檢測工作場所接觸對健康的不利影響,包括生物危害。 具體程序可在本文的其他地方找到 百科全書. 例如,在瑞典,農民聯合會發起了一項針對農民的預防性職業健康服務計劃(Hoglund 1990)。 農民預防保健服務(FPHS)的主要目標是預防工傷和疾病,並為農民提供職業醫療問題的臨床服務。

對於某些傳染病爆發,在確定疾病之前可能難以採取適當的預防措施。 阿拉伯聯合酋長國(迪拜)、巴基斯坦和南非的醫院工作人員報告了病毒性克里米亞-剛果出血熱 (CCHF) 的爆發(Van Eeden 等人,1985 年),證明了這個問題。

表 3. 動物是職業危害的來源

 

感染

感染1
人畜共患病

過敏的
響應

毒素

向量2

節肢動物以外的無脊椎動物

原生動物

x

x

     

海綿

     

x

 

腔腸動物

     

x

 

扁蟲

x

x

     

蛔蟲

x

x

x

   

苔蘚蟲

     

x

 

海鞘

   

x

   

節肢動物

甲殼類

   

x

   

蛛形綱動物

         

蜘蛛

     

x(乙)3

 

蟎蟲

x

 

x

x(乙)

x

     

x(乙)

x

昆蟲

         

蟑螂

   

x

   

甲蟲

   

x

   

飛蛾

   

x

x

 

蒼蠅

     

x(乙)

x

蜜蜂

   

x

x(乙)

 

脊椎動物

   

x

x(乙)

 

兩棲動物

   

x

   

爬行動物

     

x(乙)

 

鳥類

   

x

   

哺乳動物

   

x

   

1 人畜共患病:引起脊椎動物感染或入侵。
2 致病病毒、細菌或寄生蟲的載體。
3 有毒 B 產生毒素或毒液,通過咬或刺傳播。

脊椎動物:蛇和蜥蜴

在熱帶和溫帶地區,蛇咬傷可能對某些類別的工人構成明確的危害:農業工人、伐木工、建築和土木工程工人、漁民、採蘑菇者、耍蛇者、動物園服務員和受僱於製備抗蛇毒血清的實驗室工作人員。 絕大多數蛇對人類無害,儘管有一些蛇的毒液咬傷能夠造成嚴重傷害; 在兩種陸生蛇中都發現了危險物種(鯡科蝰蛇科) 和水蛇 (水螅科)(Rioux 和 Juminer 1983)。

據世界衛生組織 (WHO 1995) 估計,蛇咬傷每年在亞洲造成 30,000 人死亡,在非洲和南美洲各造成約 1,000 人死亡。 某些國家/地區提供了更詳細的統計數據。 墨西哥每年報告超過 63,000 起蛇咬傷和蝎子蜇傷事件,造成 300 多人死亡。 在巴西,每年發生約 20,000 起蛇咬傷和 7,000 至 8,000 起蝎子蜇傷事件,蛇咬傷的病死率為 1.5%,蝎子蜇傷的病死率為 0.3% 至 1%。 在布基納法索瓦加杜古進行的一項研究顯示,在城市周邊地區每 7.5 萬人中有 100,000 人被蛇咬傷,而在更偏遠的地區則高達每 69 萬人中超過 100,000 人,病死率達到 3%。

蛇咬傷也是世界發達國家的一個問題。 美國每年報告約 45,000 起蛇咬傷事件,醫療保健的可用性已將死亡人數減少到每年 9-15 人。 澳大利亞生活著一些世界上最毒的蛇,每年被蛇咬傷的人數估計在 300 到 500 人之間,平均有兩人死亡。

環境變化,尤其是森林砍伐,可能導致巴西許多蛇類物種消失。 然而,報告的蛇咬傷病例數並沒有減少,因為在一些被砍伐的森林地區出現了其他有時更危險的物種(WHO 1995)。

蜥蜴(蜥蜴)

只有兩種有毒蜥蜴,都是毒蜥屬的成員: H. 疑點 (毒蜥)和 H. 大麥菜 (串珠蜥蜴)。 類似於蝰蛇科的毒液會穿透前彎曲牙齒造成的傷口,但人類咬傷並不常見,恢復通常很快(Rioux 和 Juminer 1983)。

預防

蛇通常不會攻擊人類,除非它們感到受到威脅、受到干擾或被踩踏。 在毒蛇出沒的地區,工人應穿戴足部和腿部保護裝置,並提供單價或多價抗蛇毒血清。 建議在距離最近的急救站半小時以上行程的危險區域工作的人員應攜帶包含已消毒注射器的抗蛇毒血清套件。 然而,應該向工人解釋,即使被最毒的蛇咬傷也很少致命,因為註入的毒液量通常很少。 某些耍蛇人通過反复注射毒液實現免疫,但尚未開發出科學的人體免疫方法(Rioux 和 Juminer 1983)。

 


 

國際標準和生物危害

許多國家職業標准在其有害或有毒物質的定義中包括生物危害。 然而,在大多數監管框架中,生物危害主要限於微生物或傳染原。 多項美國職業安全與健康管理局 (OSHA) 法規包括有關生物危害的規定。 最具體的是關於乙型肝炎疫苗接種和血源性病原體的那些; 生物危害也包含在範圍更廣的條例中(例如,關於危害通告的條例、事故預防標誌和標籤的規範,以及關於培訓課程指南的條例)。

雖然不是具體法規的主題,但在其他 OSHA 法規中涉及特定工作環境,涉及識別和避免與動物、昆蟲或植物生命相關的危險——例如,電信法規、臨時勞改營法規和臨時勞改營法規關於紙漿木材採伐(後者包括關於蛇咬傷急救箱的指南)。

歐洲指令第 90/679 號是規範工作場所生物危害的最全面標準之一。 它將生物製劑定義為“可能引起任何感染、過敏或毒性的微生物,包括經過基因改造的微生物、細胞培養物和人體體內寄生蟲”,並根據其對生物製劑的作用程度將生物製劑分為四類。感染的風險。 該指令涵蓋風險的確定和評估以及雇主在替代或減少風險方面的義務(通過工程控制措施、工業衛生、集體和個人保護措施等)、信息(工人、工人代表和主管當局)、健康監測、疫苗接種和記錄保存。 附件根據活動的性質、對工人的風險評估和有關生物製劑的性質,提供了不同“遏制級別”的遏制措施的詳細信息。


 

 

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週三,二月16 2011:00 28

水生動物

D.贊尼尼*

* 改編自第 3 版職業健康與安全百科全書。

在幾乎所有的科(門)中都可以找到對人類有危險的水生動物。 工人在水面和水下捕魚、安裝和操作與海底石油開採、水下施工和科學研究有關的各種活動過程中可能接觸到這些動物,從而暴露於健康風險。 大多數危險物種棲息在溫暖或溫帶水域。

特徵和行為

茯苓. 普通海綿屬於這個門。 處理海綿的漁民,包括頭盔和水肺潛水員,以及其他水下游泳者,可能會感染接觸性皮炎,伴有皮膚刺激、水泡或水泡。 地中海地區的“海綿潛水員病”是由一種小型腔腸動物(薔薇) 那是海綿的寄生蟲。 在北美牡蠣漁民中發現了一種稱為“紅苔”的皮炎,原因是接觸了牡蠣殼上的猩紅色海綿。 4 型過敏病例已有報導。 海綿分泌的毒 榕樹 含有組胺和抗生素物質。

腔腸動物。 這些以稱為水螅綱的許多科為代表,其中包括千層珊瑚或珊瑚(刺珊瑚、火珊瑚)、水螅綱(酸漿、海黃蜂、葡萄牙戰艦)、Scyphozoa(水母)和 Actiniaria(刺海葵),所有這些都存在於海洋的所有部分。 所有這些動物的共同點是它們能夠通過注射一種保留在含有中空線的特殊細胞(刺胞細胞)中的強毒劑來產生蕁麻疹,當觸手被觸摸時,它會向外爆炸,並穿透人的皮膚。 該結構中包含的各種物質會導致嚴重瘙癢、肝臟充血、疼痛和中樞神經系統抑鬱等症狀; 這些物質已被確定為地中海、充血鹼、馬毒素(其中含有 5-羥色胺和毒鼠強)和催眠毒素。 對個體的影響取決於與觸手的接觸程度,因此也取決於微刺的數量,微刺的數量可能達數千,甚至可能在幾分鐘內導致受害者死亡。 鑑於這些動物在世界範圍內分佈廣泛,此類事件時有發生,但死亡人數相對較少。 對皮膚的影響的特徵是劇烈瘙癢和形成具有鮮紅色、斑駁外觀的丘疹,發展成膿皰和潰瘍。 可能會感覺到類似於電擊的劇烈疼痛。 其他症狀包括呼吸困難、全身焦慮和心臟不適、虛脫、噁心和嘔吐、意識喪失和原發性休克。

棘皮動物。 這一組包括海星和海膽,它們都具有有毒器官(pedicellariae),但對人類沒有危險。 海膽的脊骨可以刺入皮膚,留下一個碎片深深地嵌入; 這可能會引起繼發感染,繼而出現膿皰和持續性肉芽腫,如果傷口靠近肌腱或韌帶,這會非常麻煩。 在海膽中,只有 Acanthaster planci 脊柱似乎有毒,會引起嘔吐、麻痺和麻木等全身不適。

貝類。 屬於這個門的動物中有錐殼,它們可能很危險。 它們生活在沙質海底,似乎有一種有毒結構,由帶針狀牙齒的齒舌組成,如果用裸手不小心處理貝殼,它可能會攻擊受害者。 這種毒藥作用於神經肌肉和中樞神經系統。 當毒物逐漸擴散到全身時,牙齒尖刺入皮膚後會出現暫時性局部缺血、發紺、麻木、疼痛和感覺異常。 後續影響包括隨意肌麻痺、缺乏協調、複視和全身意識錯亂。 呼吸麻痺和循環衰竭可能導致死亡。 已報告約 30 例,其中 8 例死亡。

扁形動物。 這些包括 紫錐菊長尾草,俗稱“猪鬃蟲”。 它們身上覆蓋著許多剛毛狀的附屬物,或剛毛,含有一種具有神經毒性和局部刺激作用的毒藥(沙蠶毒素)。

多蟲綱(苔蘚蟲綱)。 它們由一群動物組成,這些動物形成類似於凝膠狀苔蘚的植物狀菌落,通常包裹著岩石或貝殼。 一種名為 Alcyonidium 的品種會導致漁民的手臂和麵部出現蕁麻疹性皮炎,漁民必須從漁網上清除這種苔蘚。 它還可能引起過敏性濕疹。

軟骨魚類 (Chondrichthyes)。 屬於這個門的動物包括鯊魚和黃貂魚。 鯊魚生活在相當淺的水中,它們在那裡尋找獵物並可能攻擊人類。 許多品種在背鰭前有一兩個大的有毒的刺,其中含有一種尚未鑑定的弱毒; 這些會導致傷口立即出現劇烈疼痛,並伴有皮膚發紅、腫脹和水腫。 這些動物的一個更大的危險是它們的咬傷,由於幾排尖銳的牙齒,會導致嚴重的撕裂和撕裂肉體,導致受害者立即休克、急性貧血和溺水。 鯊魚所代表的危險是一個備受討論的話題,每個品種似乎都特別具有攻擊性。 毫無疑問,它們的行為是不可預測的,儘管據說它們會被運動和游泳者的淺色、血液和剛捕獲的魚或其他獵物引起的振動所吸引。 黃貂魚有大而扁平的身體和長長的尾巴,尾巴上有一根或多根強壯的刺或鋸齒,可能有毒。 該毒藥含有血清素、5-核苷酸酶和磷酸二酯酶,可引起全身性血管收縮和心肺呼吸驟停。 黃貂魚生活在沿海水域的沙質區域,在那裡它們隱藏得很好,很容易被游泳者踩到而看不到它。 射線的反應是將它的尾巴和突出的脊柱拉過來,將尖刺刺入受害者的肉體。 這可能導致四肢刺傷,甚至穿透腹膜、肺、心臟或肝臟等內臟器官,尤其是兒童。 傷口還會引起劇烈疼痛、腫脹、淋巴水腫和各種全身症狀,如原發性休克和心循環衰竭。 內臟器官受傷可能會在數小時內導致死亡。 黃貂魚事件是最常見的事件之一,僅在美國每年就有大約 750 起。 它們對漁民來說也很危險,一旦魚被帶上船,漁民就應該立即剪掉尾巴。 各種鰩魚,如魚雷和水螅,其背部都有電器官,僅通過觸摸刺激時,可產生 8 至 220 伏特的電擊; 這可能足以使受害者昏迷並暫時失去能力,但恢復通常不會出現並發症。

骨魚綱。 這個門的許多魚都有背刺、胸刺、尾刺和臀刺,這些刺與毒系統相連,其主要目的是防禦。 如果魚被漁夫驚擾或踩踏或處理,它會豎起刺,刺穿皮膚並註入毒液。 他們經常會攻擊正在尋找魚的潛水員,或者如果他們因意外接觸而受到干擾。 由於該門魚類的廣泛分佈,包括鯰魚在內的淡水(南美、西非和五大湖)、蝎子魚(蠍科), 韋弗魚 (旋毛蟲)、蟾魚、刺尾魚等。 這些魚的傷口通常很痛,尤其是鯰魚和鱸魚,會導致周圍肉體發紅或蒼白、腫脹、發紺、麻木、淋巴水腫和出血性滲出。 與傷口同側有壞疽或粘膜炎感染和末梢神經炎的可能。 其他症狀包括頭暈、噁心、虛脫、原發性休克、哮喘和意識喪失。 它們都對水下工作人員構成嚴重威脅。 已在鯰魚中鑑定出神經毒性和血液毒性毒物,並且在鱸魚的情況下,已分離出許多物質,例如 5-羥色胺、組胺和兒茶酚胺。 一些生活在淡水中的鯰魚和觀星者,以及電鰻 (Electrophorus),都有電器官(見上面的鯊魚)。

水螅科。 這個群體(海蛇)主要分佈在印度尼西亞和馬來西亞周圍的海域; 已報告了大約 50 個物種,包括 青鯢, 血吸蟲水螅. 這些蛇的毒液與眼鏡蛇非常相似,但毒性是眼鏡蛇的 20 到 50 倍; 它由一種低分子量的鹼性蛋白質(erubotoxin)組成,它影響神經肌肉接頭,阻斷乙酰膽鹼並引起肌溶解。 好在海蛇一般性情溫順,只有在被踩、擠或重擊時才會咬人; 此外,它們很少或根本不從牙齒中註入毒液。 漁民是最容易受到這種危害的人群之一,佔所有報告事件的 90%,這些事件要么是在海底踩到蛇,要么是在漁獲物中遇到它們。 蛇可能是數千起水生動物職業事故的罪魁禍首,但其中很少有嚴重事故,而只有一小部分嚴重事故最終導致死亡。 症狀大多輕微且不痛。 通常會在兩小時內感受到影響,首先是肌肉疼痛、頸部運動困難、缺乏靈活性和牙關緊閉,有時還包括噁心和嘔吐。 幾小時內就會出現肌紅蛋白尿(尿液中存在復合蛋白)。 呼吸肌麻痺、腎小管壞死導致的腎功能不全或高鉀血症導致的心臟驟停都會導致死亡。

預防

在處理這些動物時,應盡一切努力避免接觸它們的脊椎,除非戴上結實的手套,並且在沙質海底涉水或行走時應格外小心。 潛水員穿的潛水服可以防止水母和各種腔腸動物以及蛇咬傷。 不應騷擾更危險和更具攻擊性的動物,並且應避開有水母的區域,因為它們很難被發現。 如果釣到一條海蛇,應將線剪斷,讓海蛇自由活動。 如果遇到鯊魚,應遵守一些原則。 人的腳和腿應露出水面,船應輕輕靠岸並保持靜止; 游泳者不應與垂死的魚或正在流血的魚待在水中; 不應通過使用鮮豔的顏色、珠寶、發出噪音或爆炸聲、發出強光或向它揮手來吸引鯊魚的注意力。 潛水員不應該單獨潛水。

 

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週三,二月16 2011:00 30

陸生有毒動物

JA Rioux 和 B. Juminer*

*改編自第 3 版職業健康與安全百科全書。

全世界每年可能發生數以百萬計的蝎子蜇傷和對昆蟲叮咬的過敏反應,每年導致數万人死亡。 突尼斯每年報告 30,000 至 45,000 起蝎子蜇傷病例,造成 35 至 100 人死亡,其中大部分是兒童。 中毒(毒性作用)是這些地區從事農業和林業的人口的職業危害。

在可以通過毒液作用對人類造成傷害的動物中,有無脊椎動物,例如 蛛形綱 (蜘蛛、蝎子和太陽蜘蛛), 蜱蟎目 (蜱蟲和蟎蟲), 千足綱 (蜈蚣)和 六足動物 (蜜蜂、黃蜂、蝴蝶和蠓)。

無脊椎動物

蛛形綱動物(蜘蛛——Aranea)

所有物種都是有毒的,但實際上只有少數幾種會對人類造成傷害。 蜘蛛中毒可能有兩種類型:

    1. 皮膚中毒,咬傷數小時後出現以紫紺為中心的水腫,然後出現水泡; 廣泛的局部壞死可能隨之而來,並且在被狼蛛屬蜘蛛(例如狼蛛)咬傷的情況下癒合可能緩慢且困難。
    2. 由於肌腱的唯一神經毒性毒液引起的神經中毒(鱸魚),造成嚴重傷害,早發、手足抽搐、顫抖、四肢癱瘓,並可能導致致命性休克; 這種類型的中毒在林業和農業工人中相對常見,在兒童中尤為嚴重:在亞馬遜地區,“黑寡婦”蜘蛛的毒液(食蟹猴) 用於毒箭。

       

      預防。 在有毒蜘蛛危險的地區,應為臥舖提供蚊帳,並為工人配備能夠提供充分保護的鞋類和工作服。

      蝎子 (Scorpionida)

      這些蛛形綱動物的腹部末端有一個鋒利的毒爪,用它可以造成痛苦的刺痛,其嚴重程度因種類、注射毒液的量和季節而異(最危險的季節是在年底)蝎子的冬眠期)。 在地中海地區、南美洲和墨西哥,蝎子造成的死亡人數超過毒蛇。 許多物種是夜間活動的,白天攻擊性較小。 最危險的物種(牛科) 分佈於乾旱和熱帶地區; 它們的毒液具有嗜神經性和劇毒。 在所有情況下,蝎子蜇傷後會立即產生強烈的局部症狀(劇痛、炎症),隨後會出現全身症狀,例如暈厥、流涎、打噴嚏、流淚和腹瀉。 幼兒的病程通常是致命的。 最危險的物種是 Androctonus 屬(撒哈拉以南非洲)、Centrurus 屬(墨西哥)和 Tituus 屬(巴西)。 蝎子不會自發地攻擊人類,只有當它認為自己受到威脅時才會蜇人,比如當它被困在一個黑暗的角落裡,或者當它躲避的靴子或衣服被搖晃或穿上時。 蝎子對鹵化殺蟲劑(如 DDT)高度敏感。

      太陽蜘蛛 (Solpugida)

      這種蛛形綱動物主要分佈在草原和亞沙漠地區,例如撒哈拉沙漠、安第斯山脈、小亞細亞、墨西哥和得克薩斯,並且是無毒的; 儘管如此,太陽蜘蛛極具攻擊性,體型可達 10 厘米,而且外形令人生畏。 在特殊情況下,由於它們的多樣性,它們造成的傷害可能會很嚴重。 Solpugids 是夜間捕食者,可能會攻擊熟睡的個體。

      蜱蟲和蟎蟲 (Acarina)

      蜱蟲是生命週期各個階段的吸血蛛形綱動物,它們通過攝食器官注入的“唾液”可能會產生毒性作用。 中毒可能很嚴重,但主要發生在兒童身上(蜱麻痺),並且可能伴有反射抑制。 在特殊情況下,可能會因延髓麻痺而死亡(特別是當蜱蟲附著在頭皮上時)。 蟎蟲僅在幼蟲階段才具有吸血性,它們的叮咬會導致皮膚出現瘙癢性炎症。 蟎蟲叮咬的發生率在熱帶地區很高。

      治療. 在用一滴苯、乙醚或二甲苯麻醉後,應將蜱分離。 預防是基於使用有機磷農藥害蟲驅避劑。

      蜈蚣 (Chilopoda)

      蜈蚣不同於千足蟲(雙足類) 因為它們每個身體部分只有一對腿,並且第一身體部分的附屬物是毒牙。 最危險的物種出現在菲律賓。 蜈蚣毒液只有局部作用(疼痛性水腫)。

      治療。 叮咬應局部使用稀氨水、高錳酸鹽或次氯酸鹽洗劑進行治療。 也可以施用抗組胺藥。

      昆蟲(六足動物)

      昆蟲可能通過口器(黑蠅科——黑蠅、蚊科——蚊子、白蛉科——白蛉)或通過刺(蜜蜂、黃蜂、黃蜂、食肉螞蟻)注入毒液。 它們的毛髮可能會引起皮疹(毛毛蟲、蝴蝶),或者它們的血淋巴可能會產生水泡(斑蝥科——水皰蠅和葡萄球菌科——羅夫甲蟲)。 黑蠅叮咬產生壞死性病變,有時伴有全身疾病; 蚊蟲叮咬會產生瀰漫性瘙癢性病變。 膜翅目昆蟲(蜜蜂等)的叮咬會產生劇烈的局部疼痛,伴有紅斑、水腫,有時還會出現壞死。 一般事故可能由過敏或多次蜇傷(顫抖、噁心、呼吸困難、四肢發冷)引起。 臉部或舌頭被蜇傷特別嚴重,可能因聲門水腫而窒息而死。 毛毛蟲和蝴蝶可能引起蕁麻疹或水腫型全身瘙癢性皮膚損傷(Quincke 水腫),有時伴有結膜炎。 疊加感染並不少見。 水泡蠅的毒液會產生水皰或大皰性皮膚損傷 (Poederus)。 還有內臟並發症(中毒性腎炎)的危險。 某些昆蟲如膜翅目和毛蟲在世界各地都有發現; 然而,其他亞目更加本地化。 危險的蝴蝶主要分佈在圭亞那和中非共和國; 在日本、南美洲和肯尼亞發現了水泡蠅; 黑蠅生活在熱帶地區和中歐; 在中東發現了白蛉。

      預防. 一級預防包括蚊帳和驅蟲劑和/或殺蟲劑的應用。 嚴重暴露於昆蟲叮咬的工人在過敏的情況下可以通過施用越來越大劑量的昆蟲體提取物來脫敏。

       

       

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      週三,二月16 2011:00 33

      蛇咬傷的臨床特徵

      大衛·A·沃雷爾*

      * 改編自牛津醫學教科書,由 DJ Weatherall、JGG Ledingham 和 DA Warrell 編輯(第 2 版,1987 年),第 6.66-6.77 頁。 經牛津大學出版社許可。

      臨床特徵

      被毒蛇咬傷的患者中,有一部分 (60%) 會出現輕微或沒有中毒症狀(中毒)跡象,這取決於蛇的種類,儘管有刺痕表明蛇的尖牙已經刺入皮膚。

      恐懼和治療效果以及蛇毒會導致症狀和體徵。 即使是患者 沒有中毒 可能會感到臉紅、頭暈和呼吸困難,伴有胸悶、心悸、出汗和肢端感覺異常。 緊的止血帶可能會導致四肢充血和缺血; 咬傷部位的局部切口可能會導致出血和感覺喪失; 草藥常常會引起嘔吐。

      直接歸因於咬傷的最早症狀是局部疼痛和尖牙穿刺出血,隨後是疼痛、壓痛、腫脹和向上延伸到肢體的瘀傷、淋巴管炎和局部淋巴結腫大壓痛。 被歐洲蝰蛇咬傷的患者可能會出現早期暈厥、嘔吐、絞痛、腹瀉、血管性水腫和喘息, 羅氏達波亞 (Daboia russselii) sp,澳大利亞 Elapids 和 白朮 engaddensis。 噁心和嘔吐是嚴重中毒的常見症狀。

      叮咬的類型

      Colubridae(後牙蛇,例如 Dispholidus typus、Thelotornis sp、Rhabdophis sp、Philodryas sp)

      有局部腫脹,牙痕出血,有時(虎斑魚)昏厥。 之後可能出現嘔吐、腹絞痛和頭痛,以及伴有廣泛瘀斑(瘀傷)的廣泛全身出血、血液凝固、血管內溶血和腎衰竭。 中毒可能會在幾天內緩慢發展。

      Atractaspididae(穴居蛇、納塔爾黑蛇)

      局部影響包括疼痛、腫脹、起泡、壞死和局部淋巴結腫大。 在被毒液中毒的患者中描述了劇烈的胃腸道症狀(噁心、嘔吐和腹瀉)、過敏反應(呼吸困難、呼吸衰竭、休克)和心電圖改變(房室傳導阻滯、ST、T 波改變) A. engaddensis。

      眼鏡蛇科(眼鏡蛇、金環蛇、曼巴蛇、珊瑚蛇和澳大利亞毒蛇)

      被金環蛇、曼巴蛇、珊瑚蛇和一些眼鏡蛇(例如, 眼鏡蛇妮維雅豬籠草) 產生最小的局部影響,而被非洲眼鏡蛇咬傷 (黑頸豬籠草、莫桑比卡豬籠草等)和亞洲眼鏡蛇(眼鏡蛇豬籠草、考西亞豬籠草、蘇門答臘豬籠草等)引起局部腫脹,可能廣泛、起泡和表面壞死。

      在出現客觀神經症狀之前,神經毒性的早期症狀包括嘔吐、眼瞼“沉重”、視力模糊、肌束震顫、口腔周圍感覺異常、聽覺過敏、頭痛、頭暈、眩暈、唾液分泌過多、結膜充血和“起雞皮疙瘩”。 麻痺始於上瞼下垂和外眼肌麻痺,早在咬傷後 15 分鐘就會出現,但有時會延遲 XNUMX 小時或更長時間。 後來面部、上顎、下巴、舌頭、聲帶、頸部肌肉和吞嚥肌肉逐漸麻痺。 呼吸衰竭可能在這個階段由上氣道阻塞引起,或在肋間肌、膈肌和呼吸輔助肌麻痺後發生。 神經毒性作用是完全可逆的,或者是對抗蛇毒血清或抗膽鹼酯酶的急性反應(例如,在被亞洲眼鏡蛇、一些拉丁美洲珊瑚蛇咬傷後——雜魚, 和澳大利亞毒蛇——棘豆屬) 或者它們可能會在 XNUMX 到 XNUMX 天內自然消失。

      澳大利亞蛇中毒會導致早期嘔吐、頭痛和暈厥發作、神經毒性、止血障礙,以及某些物種的心電圖變化、全身橫紋肌溶解症和腎衰竭。 局部淋巴結疼痛腫大表明即將發生全身中毒,但局部體徵通常不存在或輕微,除非被咬傷 偽屬 SP。

       

      眼鏡蛇“吐口水”引起的毒液性眼炎

      患者因吐出眼鏡蛇而“吐口水”時,會感到眼睛劇烈疼痛、結膜炎、眼瞼痙攣、眼瞼水腫和白帶增多。 半數以上吐痰的患者可檢測到角膜糜爛 黑頸豬籠草. 毒液很少被吸收到前房,引起前房積膿和前葡萄膜炎。 角膜擦傷的繼發感染可能導致永久性致盲性混濁或全眼炎。

      蝰科(毒蛇、加法器、響尾蛇、矛頭毒蛇、鹿皮蛇和響尾蛇)

      局部中毒相對嚴重。 腫脹可能會在 15 分鐘內變得明顯,但有時會延遲數小時。 蔓延迅速,可累及全肢及鄰近軀幹。 局部淋巴結伴有疼痛和壓痛。 在接下來的幾天內可能會出現瘀傷、水泡和壞死。 一些響尾蛇、矛頭毒蛇(屬 博特羅普斯)、亞洲響尾蛇和非洲響尾蛇(屬 埃奇斯比特斯). 當中毒組織包含在緊密的筋膜隔室中,例如手指或腳趾的牙髓間隙或脛骨前隔室時,可能導致局部缺血。 如果毒蛇咬傷後兩小時沒有腫脹,通常可以安全地假設沒有中毒。 然而,在沒有局部跡象(例如, Crotalus durissus terrificus、C. scutulatus 和緬甸羅素毒蛇)。

      血壓異常是蝰蛇科毒液的一貫特徵。 尖牙穿刺傷口、靜脈穿刺或註射部位、其他新的和部分癒合的傷口以及產後持續出血表明血液無法凝固。 自發性全身性出血最常見於牙齦,但也可表現為鼻衄、嘔血、皮膚瘀斑、咯血、結膜下、腹膜後和顱內出血。 被緬甸羅素毒蛇中毒的患者可能會流血到垂體前葉(席漢綜合徵)。

      被某些北美響尾蛇(例如, C. adamanteus, C. atrox盾片 C. scutulatus), Bothrops, 達博亞per蛇 物種(例如, 巴勒斯坦訴V.berus). 中心靜脈壓通常較低,脈搏加快,提示血容量不足,其常見原因是液體外滲到被咬傷的肢體中。 被緬甸羅素毒蛇毒害的患者表現出血管通透性普遍增加的證據。 心電圖異常或心律失常提示心肌直接受累。 被該屬某些物種毒害的患者 per蛇博特羅普斯 可能會經歷與自身藥理學或過敏反應特徵相關的短暫反复昏厥,例如嘔吐、出汗、絞痛、腹瀉、休克和血管性水腫,最早出現在咬傷後五分鐘或最遲數小時。

      腎(腎)衰竭是被羅素毒蛇毒害的患者死亡的主要原因,這些患者可能在被咬後數小時內變得少尿,並且腰痛表明腎缺血。 腎功能衰竭也是中毒的一個特徵 博特羅普斯 種類和 C. d. 太棒了.

      神經毒性類似於在被眼鏡蛇咬傷的患者身上所見,在被蛇咬傷後可見 C.d. terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos 和斯里蘭卡 羅氏D. russselii pulchella. 可能存在全身性橫紋肌溶解症的證據。 進展為呼吸或全身麻痺是不尋常的。

      實驗室調查

      在嚴重中毒的患者中,外周嗜中性粒細胞計數升高到每微升 20,000 個細胞或更多。 初始血液濃度,由血漿外滲引起(響尾蛇 物種和緬甸 羅氏石竹), 隨後是出血引起的貧血,或者更罕見的是溶血。 血小板減少症在被毒蛇咬傷後很常見(例如, C. rhodostoma,Crotalus viridis helleri) 和一些蝰蛇科動物(例如, 白藜蘆醇羅氏石竹), 但在被 Echis 物種叮咬後是不尋常的。 對毒液誘導的去纖維蛋白(生成)作用有用的測試是簡單的全血凝固測試。 將幾毫升靜脈血放入一個新的、乾淨、乾燥的玻璃試管中,在環境溫度下靜置 20 分鐘,然後傾斜以查看它是否凝結。 無法凝固的血液表明全身中毒,可能對特定物種具有診斷意義(例如非洲的 Echis 物種)。 全身性橫紋肌溶解症患者的血清肌酸激酶、肌紅蛋白和鉀含量急劇上升。 黑色或棕色尿提示全身性橫紋肌溶解或血管內溶血。 嚴重局部中毒患者的血清酶(如肌酸磷酸激酶和天冬氨酸氨基轉移酶)濃度適度升高,可能是由於咬傷部位的局部肌肉損傷所致。 應檢查尿液中的血液/血紅蛋白、肌紅蛋白和蛋白質,以及鏡下血尿和紅細胞管型。

      治療

      急救

      應盡快、盡可能舒適地將患者轉移到最近的醫療機構,避免被咬傷的肢體移動,並用夾板或吊帶固定。

      大多數傳統的急救方法都有潛在的危害,不應使用。 局部切口和抽吸可能會引起感染、損傷組織並導致持續出血,而且不太可能從傷口清除大量毒液。 真空提取器方法對人類患者的益處尚未得到證實,並且可能會損傷軟組織。 高錳酸鉀和冷凍療法會加劇局部壞死。 電擊具有潛在的危險,並且未被證明是有益的。 止血帶和壓縮帶可引起壞疽、纖維蛋白溶解、周圍神經麻痺和閉塞肢體局部中毒的增加。

      壓力固定方法涉及用 4-5 米長乘 10 厘米寬的縐紗繃帶從咬傷部位開始並結合夾板,對整個被咬傷的肢體進行牢固但不緊繃的包紮。 在動物中,這種方法可有效防止全身吸收澳大利亞眼鏡蛇和其他毒液,但在人類中尚未進行臨床試驗。 對於被帶有神經毒性毒液的蛇咬傷(例如, 錦鯉科、錦鯉科) 但不是當局部腫脹和壞死可能成為問題時(例如, 蝰蛇科).

      不應鼓勵追捕、捕獲或殺死蛇,但如果蛇已被殺死,則應將其與患者一起送往醫院。 絕對不能用手觸摸它,因為即使在蛇明顯死後也可能發生反射性咬傷。

      被送往醫院的患者應側臥,以防止吸入嘔吐物。 通過靜脈注射氯丙嗪(成人 25 至 50 mg,兒童 1 mg/kg 體重)治療持續性嘔吐。 暈厥、休克、血管性水腫和其他過敏性(自身藥理學)症狀通過皮下注射 0.1% 腎上腺素(成人 0.5 ml,兒童 0.01 ml/kg 體重)治療,並緩慢給予抗組胺劑如馬來酸扑爾敏靜脈注射(成人10mg,兒童0.2mg/kg體重)。 血液無法凝固的患者在肌內和皮下注射後會出現大血腫; 應盡可能使用靜脈內途徑。 呼吸窘迫和紫紺通過建立氣道、給氧和必要時輔助通氣來治療。 如果患者失去知覺且無法檢測到股動脈或頸動脈搏動,則應立即開始心肺復蘇術 (CPR)。

      醫院治療

      臨床評估

      在大多數被蛇咬傷的案例中,負責的物種以及注入的毒液的數量和成分都存在不確定性。 因此,理想情況下,患者應入院至少觀察 24 小時。 局部腫脹通常在嚴重的響尾蛇中毒後 15 分鐘內和大多數其他蛇中毒後兩小時內可檢測到。 被金環蛇 (Bungarus)、珊瑚蛇 (Micrurus、Micruroides)、一些其他眼鏡蛇和海蛇咬傷可能不會引起局部中毒。 牙印有時是看不見的。 引流被咬區域的淋巴結疼痛和腫大是蝰蛇科、一些眼鏡蛇科和澳大利亞眼鏡蛇中毒的早期跡象。 應仔細檢查患者的所有牙槽,因為這通常是臨床上可以檢測到自發性出血的第一個部位; 其他常見部位是鼻子、眼睛(結膜)、皮膚和胃腸道。 靜脈穿刺部位和其他傷口出血意味著血液無法凝固。 低血壓和休克是低血容量或心臟毒性的重要體徵,特別是在被北美響尾蛇和某些蝰蛇類(例如, 貝魯斯弧菌、魯氏弧菌、巴勒斯坦弧菌). 上瞼下垂(例如,眼瞼下垂)是神經毒性中毒的最早跡象。 應該客觀地評估呼吸肌功率——例如,通過測量肺活量。 牙關緊閉、全身肌肉壓痛和棕黑色尿提示橫紋肌溶解症(Hydrophiidae)。 如果懷疑有促凝血毒液,應在床邊使用 20 分鐘全血凝固試驗檢查全血的凝固性。

      必須經常記錄血壓、脈搏率、呼吸頻率、意識水平、是否存在上瞼下垂、局部腫脹程度和任何新症狀。

      抗蛇毒血清治療

      最重要的決定是是否給予抗蛇毒血清,因為這是唯一的特異性解毒劑。 現在有令人信服的證據表明,對於嚴重中毒的患者,這種治療的好處遠遠超過抗蛇毒血清反應的風險(見下文)。

      抗蛇毒血清的一般適應症

      如果有全身性中毒的跡象,例如:

        1. 止血異常,例如自發性全身出血、血液無法凝固或嚴重的血小板減少症 (50/lx 10-9)
        2. 神經毒性
        3. 低血壓和休克、心電圖異常或其他心血管功能障礙的證據
        4. 任何原因的意識障礙
        5. 廣泛性橫紋肌溶解症。

                 

                嚴重中毒的支持證據是中性粒細胞白細胞增多、血清酶(如肌酸激酶和轉氨酶)升高、血液濃縮、嚴重貧血、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、高鐵血紅蛋白尿、低氧血症或酸中毒。

                在沒有全身性中毒的情況下,局部腫脹涉及被咬肢體的一半以上、廣泛的水泡或瘀傷、手指被咬和腫脹的快速進展是抗蛇毒血清的指徵,尤其是被已知毒液會導致局部壞死的物種咬傷的患者。例如,蝰蛇科、亞洲眼鏡蛇和非洲眼鏡蛇)。

                抗蛇毒血清的特殊適應症

                一些發達國家擁有更廣泛適應症的財政和技術資源:

                美國和加拿大: 被最危險的響尾蛇咬傷後(C. atrox、C. adamanteus、C. viridis、C. horridus盾片 C. scutulatus) 建議在全身中毒明顯之前進行早期抗蛇毒血清治療。 局部腫脹的快速擴散被認為是抗蛇毒血清的適應症,被珊瑚蛇咬傷後立即疼痛或任何其他症狀或中毒跡像也是如此(梔子花米克魯斯 富爾維烏斯).

                澳洲:如果區域淋巴結有壓痛或毒液全身擴散的其他證據,以及任何被已確定的劇毒物種有效咬傷的人,建議將抗蛇毒血清用於經證實或懷疑被蛇咬傷的患者。

                歐洲:(加法器: 蝰蛇 和其他歐洲毒蛇):抗蛇毒血清用於預防中度中毒患者的發病率和縮短恢復期,以及挽救嚴重中毒患者的生命。 適應症是:

                  1. 血壓下降(收縮壓低於 80 毫米汞柱,或比正常值或入院值下降超過 50 毫米汞柱)伴有或不伴有休克跡象
                  2. 全身中毒的其他體徵(見上文),包括自發性出血、凝血障礙、肺水腫或出血(胸片顯示)、心電圖異常和明確的外周白細胞增多(超過 15,000/μl)和血清肌酸激酶升高
                  3. 嚴重的局部中毒——被咬後 48 小時內超過一半的被咬肢體腫脹——即使沒有全身中毒
                  4. 在成人中,手部被咬傷後腫脹超出手腕,腳部被咬傷後四小時內腫脹超出腳踝。

                         

                        被歐洲蝰蛇咬傷並顯示任何中毒跡象的患者應入院觀察至少 24 小時。 只要有全身中毒的證據——上述 (1) 或 (2)——即使它在咬傷後延遲數天出現,也應給予抗蛇毒血清。

                        預測抗蛇毒血清反應

                        重要的是要認識到大多數抗蛇毒血清反應不是由獲得性 I 型 IgE 介導的超敏反應引起的,而是由 IgG 聚集體或 Fc 片段激活補體引起的。 皮膚和結膜測試不能預測早期(過敏性)或晚期(血清病型)抗蛇毒血清反應,但會延遲治療並可能使患者敏感。 不應使用它們。

                        抗蛇毒血清的禁忌症

                        有馬抗血清反應史的患者在給予馬抗蛇毒血清時會增加反應的發生率和嚴重程度。 特應性受試者不會增加反應的風險,但如果他們出現反應,則可能很嚴重。 在這種情況下,可以通過皮下腎上腺素、抗組胺藥和氫化可的松預處理或在抗蛇毒血清給藥期間連續靜脈輸注腎上腺素來預防或改善反應。 不推薦快速脫敏。

                        抗蛇毒血清的選擇和給藥

                        僅當其規定的特異性範圍包括導致咬傷的物種時,才應給予抗蛇毒血清。 應丟棄不透明溶液,因為蛋白質沉澱表明活性喪失和反應風險增加。 如果已知咬人物種,則單特異性(單價)抗蛇毒血清是理想的選擇。 多特異性(多價)抗蛇毒血清在許多國家/地區使用,因為很難確定致病蛇。 多特異性抗蛇毒血清可能與單特異性抗蛇毒血清一樣有效,但每單位重量的免疫球蛋白所含的特異性毒液中和活性較低。 除了用於免疫已產生抗蛇毒血清的動物的毒液外,其他毒液也可能被副特異性中和作用所覆蓋(例如,虎蛇的水蛇科毒液——莕菜—抗蛇毒血清)。

                        只要全身中毒的跡象持續存在(即持續數天),就需要進行抗蛇毒血清治療,但理想情況下,應在這些跡像出現後立即進行治療。 靜脈內途徑是最有效的。 以約 5 ml 等滲液/kg 體重稀釋的抗蛇毒血清輸注比以約 4 ml/min 的速度靜脈“推動”注射未稀釋的抗蛇毒血清更容易控制,但在發生率或嚴重程度方面沒有差異用這兩種方法治療的患者的抗蛇毒血清反應。

                        抗蛇毒血清的劑量

                        製造商的建議基於鼠標保護測試,可能會產生誤導。 需要進行臨床試驗以確定主要抗蛇毒血清的適當起始劑量。 在大多數國家,抗蛇毒血清的劑量是經驗性的。 必須給予兒童與成人相同的劑量。

                        對抗蛇毒血清的反應

                        注射抗蛇毒血清後很快就會出現明顯的症狀改善。 在休克患者中,血壓可能升高並且意識恢復(C. 紅口瘤,V. 貝魯斯 (Bitis arietans)). 神經毒性體徵可能會在 30 分鐘內改善(棘豆屬 斯普, N. 考西亞),但這通常需要幾個小時。 自發性全身出血通常會在 15 至 30 分鐘內停止,如果已給予中和劑量,血液凝固能力會在服用抗蛇毒血清後 XNUMX 小時內恢復。 如果嚴重的中毒體徵在一到兩個小時後持續存在,或者如果血液凝固性在大約六小時內未恢復,則應給予更多的抗蛇毒血清。 全身性中毒可能會在最初對抗蛇毒血清產生良好反應後數小時或數天再次發生。 這可以通過從注射部位持續吸收毒液和從血流中清除抗蛇毒血清來解釋。 馬 F(ab') 的表觀血清半衰期2 中毒患者的抗蛇毒血清作用時間為 26 至 95 小時。 因此,應每天評估中毒患者至少三到四天。

                        抗蛇毒血清反應

                        • 早期(過敏性)反應 10% 到 180% 的患者在開始使用抗蛇毒血清後 3 到 84 分鐘內出現。 當使用更高度精製的抗蛇毒血清並且通過肌肉注射而不是靜脈注射給藥時,發病率會隨著劑量增加而降低。 症狀有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噁心、嘔吐等自主神經系統刺激表現、發熱、心動過速、支氣管痙攣和休克。 這些反應中很少有可歸因於獲得性 I 型 IgE 介導的超敏反應。
                        • 熱原反應 由內毒素污染抗蛇毒血清所致。 治療後一到兩個小時會出現發燒、寒戰、血管擴張和血壓下降。 在兒童中,可能會引發熱性驚厥。
                        • 晚期反應 血清病(免疫複合物)類型可能在服用抗蛇毒血清後 5 至 24 天(平均 7 天)出現。 這些反應的發生率及其發展速度隨著抗蛇毒血清劑量的增加而增加。 臨床特徵包括發熱、瘙癢、蕁麻疹、關節痛(包括顳下頜關節)、淋巴結腫大、關節周圍腫脹、多發性單神經炎、蛋白尿和罕見的腦病。

                         

                        抗蛇毒血清反應的治療

                        腎上腺素(腎上腺素)是治療早期反應的有效藥物; 0.5 至 1.0 毫升 0.1%(千分之一,1 毫克/毫升)在出現反應的最初跡象時通過皮下注射給成人(兒童 1000 毫升/千克)。 如果反應沒有得到控制,可以重複給藥。 抗組胺劑 H1 拮抗劑,如馬來酸扑爾敏(成人 10 mg,兒童 0.2 mg/kg)應通過靜脈注射給藥,以對抗反應過程中組胺釋放的影響。 通過為患者降溫並給予退熱藥(撲熱息痛)來治療熱原反應。 晚期反應對口服抗組胺藥如扑爾敏(成人每六小時 2 mg,兒童 0.25 mg/kg/天,分次服用)或口服潑尼松龍(成人每六小時 5 mg,持續 0.7 至 XNUMX 天,XNUMX mg/kg/天,兒童分次服用)。

                        支持治療

                        神經毒性中毒

                        延髓和呼吸麻痺可能導致誤吸、氣道阻塞或呼吸衰竭而死亡。 必須保持氣道暢通,如果出現呼吸窘迫,應插入帶套囊的氣管內插管或進行氣管切開術。 抗膽鹼酯酶對神經毒性中毒患者俱有可變但潛在有用的作用,尤其是當涉及突觸後神經毒素時。 “Tensilon 測試”應該在所有嚴重的神經毒性中毒病例中進行,如疑似重症肌無力。 硫酸阿托品(成人 0.6 毫克,兒童 50 微克/千克體重)通過靜脈注射給藥(以阻斷乙酰膽鹼的毒蕈鹼作用),然後靜脈注射依屈氯銨(成人 10 毫克,兒童 0.25 毫克/千克) ). 反應令人信服的患者可以每四小時或通過連續輸注維持新斯的明甲基硫酸鹽(50 至 100 微克/千克體重)和阿托品。

                        低血壓和休克

                        如果頸靜脈或中心靜脈壓低或有其他低血容量或失血的臨床證據,應輸注血漿擴容劑,最好是新鮮全血或新鮮冰凍血漿。 如果存在持續或嚴重的低血壓或毛細血管通透性增加的證據(例如,面部和結膜水腫、漿液性積液、血液濃縮、低白蛋白血症)選擇性血管收縮劑如多巴胺(起始劑量為 2.5 至 5 μg/kg 體重/分鐘,通過輸注中央靜脈)應該被使用。

                        少尿和腎功能衰竭

                        對於嚴重中毒的患者和被已知會導致腎功能衰竭的物種咬傷的患者(例如, D羅素,C.d. 太棒了,博特羅普斯 種、海蛇)。 如果400小時尿量低於24毫升,應插入尿道和中心靜脈導管。 如果在謹慎補液和利尿劑(例如,通過靜脈輸注高達 1000 mg 的呋塞米)後尿流量未能增加,則應嘗試使用多巴胺(通過靜脈輸注 2.5 μg/kg 體重/分鐘)並將患者置於嚴格的液體平衡狀態。 如果這些措施無效,通常需要腹膜或血液透析或血液濾過。

                        咬傷部位局部感染

                        被某些物種咬傷(例如, 博特羅普斯 斯普, C. 紅口藻) 似乎特別容易因蛇毒液中或毒牙上的細菌引起的局部感染而復雜化。 這些應該用青黴素、氯黴素或紅黴素和加強劑量的破傷風類毒素來預防,特別是如果傷口被切開或以任何方式篡改過。 如果有局部壞死的跡象,應加用慶大霉素和甲硝唑等氨基糖苷類藥物。

                        當地中毒的管理

                        大皰可用細針引流。 被咬傷的肢體應以最舒適的姿勢進行護理。 一旦出現明確的壞死跡象(麻醉區域發黑並帶有腐臭味或脫落跡象),就需要進行手術清創、立即劈裂植皮和廣譜抗菌覆蓋。 指髓間隙和前脛骨間室等緊密筋膜間室的壓力增加可能導致缺血性損傷。 這種並發症很可能發生在被北美響尾蛇咬傷後,例如 C. adamanteus、Calloselasma rhodostoma、Trimeresurus flavoviridis、Bothrops sp和 白藜蘆醇. 體徵是過度疼痛、筋膜室肌肉無力和被動拉伸時疼痛、由筋膜室神經支配的皮膚區域感覺減退、筋膜室明顯緊張。 動脈脈搏的檢測(例如,通過多普勒超聲)不排除室內缺血。 超過 45 mm Hg 的室內壓力與缺血性壞死的高風險相關。 在這些情況下,可以考慮進行筋膜切開術,但必須在凝血能力和血小板計數超過 50,000/μl 之前才能嘗試 已經恢復。 在大多數情況下,及早進行充分的抗蛇毒血清治療可以防止筋膜室內綜合徵的發生。

                        止血障礙

                        一旦給予特異性抗蛇毒血清以中和毒液促凝血劑,可通過給予新鮮全血、新鮮冰凍血漿、冷沉澱物(含有纖維蛋白原、因子 VIII、纖連蛋白和某些因子 V 和 XIII)或濃縮血小板來加速凝血能力和血小板功能的恢復。 不得使用肝素。 皮質類固醇在中毒治療中沒有立足之地。

                        蛇毒眼炎的治療

                        當眼鏡蛇毒液“吐”入眼睛時,急救包括用大量的水或任何其他可用的溫和液體沖洗。 腎上腺素滴劑(0.1%)可以緩解疼痛。 除非可以通過熒光素染色或裂隙燈檢查排除角膜擦傷,否則治療應與任何角膜損傷相同:應使用局部抗菌劑,如四環素或氯黴素。 目前不推薦滴注稀釋的抗蛇毒血清。

                         

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