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56. 事故預防

章節編輯: 喬瑪薩里


目錄

表格和數字

簡介
喬瑪薩里

事故分析的概念
克爾斯滕·喬根森

事故原因理論
阿都拉烏夫

事故建模中的人為因素
Anne-Marie Feyer 和 Ann M. Williamson

事故模型:風險穩態
杰拉德 JS 王爾德

事故建模
安德魯·黑爾

事故序列模型
拉格納·安德森

事故偏差模型
城市謝倫

MAIM:默西塞德郡事故信息模型
哈利·香農和約翰·戴維斯

預防原則:減少工作場所傷害的公共衛生方法
Gordon S. Smith 和 Mark A. Veazie

工作安全的理論原則
雷納德斯基巴

預防原則:安全信息
Mark R. Lehto 和 James M. Miller

工傷事故費用
迭戈·安德雷奧尼

單擊下面的鏈接以在文章上下文中查看表格。

1. 偏差分類的分類法
2. 哈登矩陣適用於機動車傷害
3. 哈頓建設十大對策
4. 映射到事故序列的安全信息
5. 選定預警系統內的建議

人物

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星期三,三月30 2011 15:20

簡介

據國際勞工組織統計,全球每年發生 120 億起工傷事故。 其中,210,000 起是死亡事故。 每天,有超過 500 名男性或女性因為在工作中因事故喪生而無法回家。 這些是引人注目的數字,很少引起公眾的注意。 考慮到事故會給國家、公司和個人造成相當大的經濟損失,事故並沒有得到太多的宣傳。

幸運的是,有些人帶著使命感在幕後工作,以更好地理解和管理安全和事故預防,他們的努力沒有白費。 我們對事故預防和安全的理解比以往任何時候都高得多。 許多世界級的研究人員和安全從業者通過他們在本刊中的文章與我們分享這些新知識 百科全書. 在過去的 XNUMX 年裡,關於事故的知識有了長足的發展。 我們留下了將行為和條件分為兩類的簡單模型: 安全至上 or 不安全的。 隨著更複雜的系統模型的開發和證明在管理安全方面的有效性,任何活動都可以歸入任一類別的僵化信念已被擱置一旁。

重要的觀察是,兩個本身安全的安全條件在一起可能不安全。 工人是連接環節,因為他們的行為會根據環境和物理環境而變化。 例如,電鋸在 1960 年代投入使用時引發了多起事故,原因是一種被稱為“反沖”的危險,當鏈鋸鋸片撞到樹枝、結或木材上較硬的點時,操作員會大吃一驚。 在發明保護操作員的警衛之前,回扣造成數百人死亡和受傷。 當瑞典實施要求配備反沖保護裝置的法規後,電鋸受傷人數從 2,600 年的 1971 人下降到 1,700 年的 1972 人,這是電鋸事故預防的重大突破。

每個使用電鋸的人都知道,這種噪音大、振動大、明顯鋒利的切割工具使用起來非常危險,新手操作者要格外小心。 然而,經過幾個小時的經驗,操作員會失去對任何危險的意識,開始不那麼小心地處理鋸子。 反沖保護裝置可能會產生類似的效果。 知道回扣是可能的操作員會盡量避免它。 當操作員知道有一個機械裝置可以防止鋸在反沖時傷到他們時,他們就會變得不那麼謹慎。 在另一個林業產業鏈鋸的例子中,研究表明,腿部保護使工人不那麼小心,他們更容易受到回扣,因為他們認為自己受到了保護。

儘管回扣保護有助於防止受傷,但該機制並不簡單。 即使這些防護措施取得了成功,歸根結底其效果與安全性也不是線性關係。 兩個安全條件,反沖保護和腿部保護,不會使安全性加倍。 一加一等於二 (1 + 1 = 2) 的正常算術不適用於這種情況,因為一加一小於二。 幸運的是,在某些情況下,一加一 (1 + 1) 大於零。 然而,在其他情況下,總和甚至可能為負。

這些是安全從業者開始比以前更好地理解的現象。 將行為和條件簡單劃分為安全和不安全不會導致預防很遠。 進步的功勞必須歸功於系統管理。 在了解人類、他們的任務、他們的設備和環境構成一個動態系統之後,我們在更有效的事故預防方面取得了長足的進步。 以下示例展示了人和工作的動態特性。 如果一個部件發生變化,其他部件不會保持不變,最終的安全效果很難提前預估。

在航空和其他高度工程化和自動化的系統中,我們已經看到,提高自動化程度不一定會提高安全性。 例如,操作員可能沒有足夠的練習來保持他們在高度自動化系統中的技能。 當他們隨後需要進行干預時,他們可能不具備必要的能力或能力。

一些造紙製造商表示,年輕員工不像年長員工那樣了解造紙機的功能。 年長的員工操作過非自動化機器,他們已經看到這些機器是如何工作的。 新的自動化機器通過計算機鍵盤和屏幕從控制室進行操作。 操作員不知道他們操作的機器的每個部件的確切位置。 因此,它們可能會使組件進入某種狀態,例如對附近的維護人員造成危害。 如果操作員的技能、知識和價值觀沒有同步提高,則機械或控制裝置的技術改進可能不會提高安全性。

傳統上,事故預防基於從事故和未遂事故(未遂事故)中吸取教訓。 通過調查每起事件,我們了解原因並採取措施減輕或消除原因。 問題是,在缺乏足夠好的理論的情況下,我們無法開發出能夠提出所有相關預防因素的調查方法。 調查可能會很好地說明原因。 然而,這張圖片通常只與調查的具體案例有關。 可能存在促成事故的條件和因素,調查人員不認識或不理解它們之間的聯繫。 從一種事故推廣到其他情況具有一定的風險。

好消息是,我們在預測性安全管理領域取得了長足進步。 許多技術已經開發出來,並已成為工業安全和風險分析的常規方法。 這些技術使我們能夠系統地研究工業生產工廠,以識別潛在的危險,並在任何事情發生之前採取適當的行動。

化工和石化行業在全球這一領域表現出領先地位。 由於博帕爾和切爾諾貝利等重大災難,新預測技術的使用有所增加。 自 1970 世紀 60 年代中期以來,安全領域取得了顯著進步。 許多政府也帶頭強制進行安全分析。 在此期間,瑞典、芬蘭、日本和德意志聯邦共和國都將致命的職業事故減少了 70% 至 XNUMX%。 許多其他國家也顯示出類似的進步。 現在,挑戰在於將我們的知識從研究轉化為實際應用,並進一步改進我們的預防工作。

安全管理的新步驟之一是安全文化的概念。 這可能是一個困難的概念,因為文化不是一個可見的實體。 它是一個組織或社會中普遍存在的抽象概念。 沒有直接的方法來調整它。 然而,安全文化是理解預防可能性的重要概念。 本版的目標之一是探索這個新概念。

這個新版本的 百科全書 全面回顧事故預防理論和模型,以製定更好的設計和更有效的預防策略。 可以預防職業事故。 我們不需要容忍這種對我們的福祉和經濟造成的不必要的損失。

 

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星期三,三月30 2011 15:21

事故分析的概念

本文的目的是為計算事故問題的嚴重性提供指導; 它不是對幅度本身的描述。 在處理工傷事故時,可以通過不同的方式來估計問題的嚴重程度,這取決於人們需要估計問題已經有多大或將來會有多大。 (有些人可能會說這種區分是不必要的,因為了解問題當前的嚴重程度將有助於表明未來會發生什麼。)問題的嚴重程度及其類型因國家/地區而異國家,從一個行業到另一個行業,從一個工作場所到另一個工作場所。

事故可以描述為一連串事件的結果,其中出現問題,導致不希望的結論。 已經表明,人為乾預可以防止此類事件鏈否則會導致的傷害或損害。 然而,考慮到人為乾預的事實,可能存在比實際導致傷害或損壞的事件更危險的事件鏈。 在評估工作場所風險的全部範圍時必須考慮這些可能性。 假設可能導致傷害或損害的事件是由於工作場所的因素而發生的,那麼可以得出結論,必鬚根據這些因素的存在和頻率來確定問題的嚴重程度。

在處理工作場所的事故時,可以通過比較事故的數量(發生率)和事故的嚴重程度(損失工作日)來回顧性地估計問題的嚴重性。 但是,如果要前瞻性地估計問題的嚴重程度,則需要評估工作場所存在的風險因素——即可能導致事故的因素。

通過全面的報告和記錄保存系統,可以獲得關於工作場所事故情況的足夠完整和準確的看法。 對精心準備的事故報告的分析可以給出理解事故原因所必需的基本關係圖。 為了詳細估計問題的嚴重程度,確定風險因素是必不可少的。 通過分析每份事故記錄提供的詳細信息,了解相關風險因素,包括事故發生時工人和操作員所在的位置、他們正在做什麼或處理什麼、通過什麼方式、發生了什麼損害或傷害以及其他有關事故的詳情。

風險

必鬚根據有關過去發生的傷害的數量和嚴重程度的信息進行風險測量,從而產生回顧性測量。 個人受傷的風險可以用兩種類型的數據來描述:

  • 風險衡量 提供計算出的傷害頻率和傷害嚴重程度的測量值。 這可以描述為每工人人數的損失工作日案例(或死亡)的數量(例如,在丹麥,死於工傷事故的風險是每 3 名僱員中有 100,000 人死亡)。
  • 風險類型或危險評估要素 不僅提供可能導致事故的暴露源和其他有害因素的指示,而且還提供導致傷害或損壞的情況的指示。 例如,在高處進行的工作將存在墜落的風險,並可能導致嚴重的傷害。 同樣,使用切削工具工作有接觸鋒利部件造成割傷的風險,長時間使用嘈雜的機器可能會導致聽力受損。

 

對於許多類型的風險,存在大量的常識性知識。 例如,如果你在高處工作,你可能會跌倒; 如果腳下很滑,那麼你可能會滑倒; 如果附近有尖銳物體,您可能會割傷自己。 許多類型的風險,常識並不明顯,可能會被忽視。 關於這些,必須告知工人風險(例如,噪音會導致聽力損傷,某些溶劑會導致腦損傷,某些化學品會因吸入而導致急性中毒)。 我們對風險類型的了解,從最顯著的到最不顯眼的,無論是通過日常經驗還是通過研究工作獲得的,都是基於過去的事件。 然而,知道發生了什麼是一回事,評估未來會發生什麼又是另一回事。 應該注意的是,了解暴露源和其他可能導致與各種任務有關的損害或傷害的潛在有害因素,以及了解可以提高或降低影響風險的風險因素的因素計量,可以為確認風險提供依據。

決定風險的因素

與確定風險最相關的因素是:

  • 決定任何類型風險存在或不存在(或潛在)的因素
  • 增加或最小化這些風險導致事故或傷害的可能性的因素
  • 影響與這些風險相關的事故嚴重性的因素。

 

為明確第一點,需要查明事故原因——暴露源和其他有害因素; 後兩點構成影響風險衡量的因素。

工作環境中直接造成職業病或職業事故傷害的主要因素如下:

接觸源和職業病

由於暴露源造成的傷害的概念通常與疾病(或障礙)的概念相關聯,因為疾病可以被視為由在短期(急性暴露)或長期(慢性暴露)期間暴露於一種或多種物質引起的時間。 慢性接觸劑通常不會直接有害,而是在相對恆定和長時間的接觸後才會起作用,而急性接觸幾乎是瞬間有害的。 作用的強度、危害性和持續時間對損傷的發展很重要,這通常可能是幾種不同藥物作用組合的問題。 這一事實使得指出和確定暴露源變得困難,因為(除其他原因外)幾乎從未發現特定疾病和特定暴露源之間的單因果相關性。

可能導致類似疾病形式的傷害的接觸源的例子有:

  • 化學品接觸(溶劑、清潔劑、脫脂劑等)
  • 物理暴露(噪音、輻射、熱、冷、照明不足、缺氧等)
  • 生理暴露(重負荷、不良工作姿勢或重複性工作)
  • 生物接觸(病毒、細菌、麵粉、動物血液或皮革等)
  • 心理暴露(孤立工作、暴力威脅、改變工作時間、不尋常的工作要求等)。

 

有害因素與職業事故

有害因素(不包括暴露源)的概念與職業事故有關,因為這是發生損害的地方,工人暴露於導致即時傷害的行動類型。 這種類型的行為很容易識別,因為損壞或傷害在發生時立即被識別。 這種傷害的困難在於與有害因素的意外接觸。

可能導致人員在事故中受傷的有害因素的例子通常與不同的能量形式、來源或活動有關,例如:

  • 涉及切割、分割或刨削的能量,通常與刀、鋸和帶刃工具等尖銳物體有關
  • 涉及壓制和壓縮的能量,通常與不同的成型裝置有關,例如壓力機和夾緊工具
  • 將動能轉化為勢能——例如,當某物撞擊或跌落到工人身上時
  • 人的勢能轉化為動能,例如從一層跌落到另一層時發生的
  • 冷熱、電、聲、光、輻射和振動
  • 有毒和腐蝕性物質
  • 能量使身體在此類動作中承受過度壓力,例如,移動重物或扭曲身體
  • 精神和心理壓力,例如暴力威脅。

 

控制曝光

暴露源或其他有害因素在很大程度上取決於工作場所的工藝、技術、產品和設備的性質,但也可能取決於工作的組織方式。 從可測量風險的角度來看,應該認識到對暴露概率和工人受傷嚴重性的控制通常取決於以下三個因素:

  • 淘汰/替代安全措施. 以接觸源或其他有害因素形式存在的工作場所危害可能是 淘汰 或減輕 替代 (例如,一種危害較小的化學物質可能會取代過程中的有毒化學物質)。 應該指出的是,這並非完全可能,因為暴露源和其他有害因素將始終存在於人類環境中(尤其是在人類工作條件方面)。
  • 技術安全措施。 這些措施通常被稱為 工程控制,包括通過封裝有害元素或在工人與可能造成傷害的因素之間設置屏障,將人與有害因素隔離開來。 這些措施的示例包括但不限於自動化、遠程控制、輔助設備的使用和機器保護(防護)。
  • 組織安全措施。 組織安全措施,也稱為 行政控制, 包括通過特殊工作方法或通過時間或空間隔離將人員與有害因素隔離開來。 這些控制措施的示例包括但不限於減少暴露時間、預防性維護計劃、為每個工人配備個人防護設備以及權宜的工作組織。

 

控制人類行為

使用上述控制措施通常無法隔離所有危害。 通常認為事故預防分析到此結束,因為人們相信工人將能夠通過“按規則”行事來照顧自己。 這意味著安全和風險在某些時候將取決於控制人類行為的因素——即個人是否擁有知識、技能、機會和意願採取行動以確保工作場所的安全。 下面說明這些因素的作用。

  • 知識. 工人必須首先了解工作場所可能存在的風險類型、潛在危險和危險因素。 這通常需要教育、培訓和工作經驗。 還需要以易於理解的方式識別、分析、記錄和描述風險,以便工人知道他們何時處於特定風險情況下以及他們的行為可能會產生什麼後果。
  • 行動的機會. 工人必須能夠安全地行動。 工人必須能夠利用可用的技術和組織——以及身體和心理——行動機會。 安全計劃必須得到管理層、主管和周圍環境的積極支持,包括關注冒險、設計和遵循安全的工作方法、安全使用適當的工具、明確定義任務、建立和遵循安全程序、提供關於如何安全處理設備和材料的明確說明。
  • 安全行動的意願。 技術和組織因素對於工人是否願意以確保工作場所安全的方式行事很重要,但社會和文化因素至少同樣重要。 例如,如果安全行為很困難或很耗時,或者如果管理層或同事不希望這樣做,或者不被他們欣賞,就會出現風險。 管理層必須對安全有明確的興趣,採取措施將其列為優先事項,並對安全行為的必要性表現出積極的態度。

 

有關事故原因的信息有以下用途:

  • 它可以表明哪裡出了問題以及需要更改什麼。
  • 它指出了引起事故(或準事故)的有害因素的種類,並描述了造成損害和傷害的情況。
  • 它識別並描述了決定潛在危險和風險情況的存在以及通過改變或消除它們將導致最佳安全的潛在情況。

 

通過對損壞或傷害及其發生的環境進行全面分析,可以獲得一般信息。 從其他類似事故中獲得的信息可能會指出更普遍的重要因素,從而揭示不太直接可見的因果關係。 但是,由於可以通過分析單個事故獲得非常詳細和具體的信息,因此這些信息可能有助於發現應解決的具體情況。 通常,對個別事故的分析將提供不可能從一般分析中獲得的信息,而一般分析可能會指出特定分析沒有闡明的因素。 來自這兩種分析的數據對於幫助揭示個人層面上明顯和直接的因果關係很重要。

個別事故分析

分析個別事故有兩個主要目的:

首先,它可以用來確定事故的原因和導致事故的具體工作因素。 分析之後,可以評估風險已被識別的程度。 人們還可以決定技術和組織安全措施以及更多工作經驗可能降低風險的程度。 此外,還可以更清楚地了解為避免風險可能採取的行動,以及工人必須採取這些行動的動機。

其次,人們可以獲得可用於分析企業級和更綜合(例如,組織範圍或國家級)級別的許多類似事故的知識。 在這方面,收集以下信息很重要:

  • 工作場所和工作本身的身份(即與工作場所所在行業或行業相關的信息),以及工作流程和表徵工作的技術
  • 事故的性質和嚴重性
  • 導致事故的因素,如暴露源、事故發生的方式和導致事故的具體工作情況
  • 工作場所的一般條件和工作情況(包括上一段中提到的因素)。

 

分析類型

事故分析有五種主要類型,每種都有不同的目的:

  • 分析和識別事故發生的地點和類型. 目標是確定傷害的發生率,例如與部門、行業團體、企業、工作流程和技術類型相關的傷害發生率。
  • 分析事故發生率的監測發展情況。 目的是警告變化,包括積極的和消極的。 衡量預防措施的效果可能是此類分析的結果,特定區域內新型事故的增加將構成對新風險因素的警告。
  • 分析優先考慮需要高度風險衡量的舉措,這反過來又涉及計算事故的頻率和嚴重性. 目標是建立優先次序的基礎,以確定比其他地方更重要的地方採取預防措施。
  • 分析以確定事故是如何發生的,尤其是確定直接和根本原因. 然後將此信息應用於具體糾正措施和預防措施的選擇、詳細說明和實施。
  • 分析闡明在其他方面引起注意的特殊領域(一種重新發現或控制分析). 示例包括分析特殊傷害風險的發生率或在檢查已知風險的過程中發現迄今未識別的風險。

 

這些類型的分析可以在幾個不同的層面上進行,從單個企業到國家層面。 預防措施需要在多個層面進行分析。 涉及一般事故發生率、監測、預警和優先排序的分析將主要在較高級別進行,而描述直接和潛在事故原因的分析將在較低級別進行。 相應地,分析的結果在個人層面將更加具體,而在更高層面將更加普遍。

分析階段

無論分析從哪個級別開始,通常都會有以下階段:

  • 在選定的一般級別上確定事故發生的位置
  • 在一般級別中更具體的級別上指定事故發生的位置
  • 根據事故的發生率(或頻率)和嚴重性確定目標
  • 暴露源或其他有害因素的描述——即損害和傷害的直接原因
  • 檢查潛在的因果關係和因果發展。

 

圖 1 給出了不同分析級別的示例。

圖 1. 不同級別的事故分析

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總結

在全國范圍內識別事故可以提供有關發生損害和傷害的部門、行業團體、技術和工作流程的知識。 目標僅僅是確定事故發生的地點。 按頻率和嚴重程度衡量事故,部分確定了哪裡出了問題,部分錶明風險發生了變化。

類型 工作場所風險是通過描述發生的事故類型及其在各個工作場所發生的方式來確定的。 通過這種方式,如果預防措施——注意安全條件、風險意識、提供行動機會和訴諸工人意願——得到證明,就可以獲得工作場所存在的暴露源和其他有害因素的知識不足以避免事故發生。

事故的識別、測量和描述共同為要做什麼以及由誰來做以降低風險提供了基礎。 例如,如果特定的暴露源可以與特定的技術相關聯,這將有助於確定需要採取哪些特殊的安全措施來控制風險。 此信息也可用於影響與相關技術相關的製造商和供應商。 如果可以證明與特定過程相關的頻繁和非常嚴重的事故發生,則可以嘗試調整與這些過程相關的設備、機械、操作或工作程序的性質。 不幸的是,此類舉措和調整的一個典型特徵是需要事故和原因之間幾乎明確的單因果關係,而這僅適用於少數情況。

企業內部事故的分析也可以從一般到更具體的層次進行。 然而,問題通常是組裝一個足夠廣泛的數據庫。 如果在企業中收集了多年的事故傷害數據(包括有關輕傷和近事故的信息),即使在這個級別也有可能建立一個有用的數據庫。 企業的整體分析將顯示企業特定部門是否存在特殊問題,或者與特定任務或特定類型技術的使用有關。 然後,詳細分析將顯示問題所在,從而對預防措施進行評估。

如果要影響工人在一個部門、行業團體或企業內的行為,或個人的行為,則需要了解許多事故,以提高工人的意識。 同時,必須提供有關增加事故發生概率的因素以及可將損壞或傷害風險降至最低的已知行動可能性的信息。 在這一點上,安全成為激勵那些在特定部門、工業組織、貿易組織、雇主或僱員層面對人們的行為負責的人的問題。

 

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星期三,三月30 2011 15:25

事故原因理論

事故被定義為導致傷害、死亡、生產損失或財產和資產損壞的計劃外事件。 在不了解事故原因的情況下,預防事故是極其困難的。 已經進行了許多嘗試來發展事故原因的預測理論,但到目前為止還沒有一個被普遍接受。 來自不同科學和工程領域的研究人員一直在努力發展一種事故原因理論,這將有助於識別、隔離並最終消除導致或導致事故的因素。 在這篇文章中,簡要概述了各種事故原因理論,然後是事故的結構。

事故因果理論

多米諾骨牌理論

根據提出所謂多米諾骨牌理論的 WH Heinrich (1931) 的說法,88% 的事故是由人的不安全行為造成的,10% 是由不安全行為造成的,2% 是由“天災”造成的。 他提出了一個“五因素事故序列”,其中每個因素都會以推倒一排多米諾骨牌的方式驅動下一步。 事故因素的順序如下:

  1. 血統和社會環境
  2. 工人的錯
  3. 不安全的行為伴隨著機械和物理危險
  4. 事故
  5. 損壞或受傷。

 

就像移除一排中的單個多米諾骨牌會中斷倒下的順序一樣,海因里希建議移除其中一個因素可以防止事故和由此造成的傷害; 要從序列中刪除的關鍵多米諾骨牌是數字 3。雖然海因里希沒有為他的理論提供數據,但它代表了開始討論的有用點和未來研究的基礎。

多重因果理論

多重因果理論是多米諾骨牌理論的產物,但它假定對於單個事故可能有許多促成因素、原因和子原因,並且這些因素的某些組合會引起事故。 根據這一理論,促成因素可分為以下兩類:

行為的。 此類別包括與工人有關的因素,例如態度不當、知識缺乏、技能缺乏以及身心狀況不佳。

環境建議. 此類別包括對其他危險工作元素的不當保護以及設備因使用和不安全程序而退化。

該理論的主要貢獻是揭示了這樣一個事實,即事故很少(如果有的話)是單一原因或行為的結果。

純機會理論

根據純機會理論,任何給定的一組工人中的每一個人都有平等的機會捲入事故。 這進一步意味著不存在導致事故的單一可辨別的事件模式。 在這一理論中,所有事故都被視為與海因里希的天災相對應,並且認為不存在任何干預措施來防止它們發生。

偏向責任理論

偏向責任理論基於這樣一種觀點,即一旦一名工人捲入事故,與其他工人相比,同一名工人捲入未來事故的機會要么增加,要么減少。 該理論對製定避免事故的預防措施貢獻甚微,如果有的話。

事故傾向理論

事故傾向理論認為,在一組給定的工人中,存在更容易捲入事故的工人子集。 研究人員無法最終證明這一理論,因為大多數研究工作執行不力,而且大多數發現都是矛盾和不確定的。 這個理論沒有被普遍接受。 人們認為,如果這一理論確實得到任何經驗證據的支持,它可能只佔事故的很小一部分,沒有任何統計意義。

能量轉移理論

接受能量轉移理論的人提出,工人受傷或設備損壞是由能量的變化引起的,每一次能量變化都有來源、路徑和接受者。 該理論可用於確定傷害原因和評估能量危害和控制方法。 可以製定關於能量轉移的預防性、限制性或改善性策略。

從源頭控制能量傳輸可以通過以下方式實現:

  • 消除源頭
  • 對工作站元素的設計或規格所做的更改
  • 預防性的維護。

 

可以通過以下方式修改能量傳輸路徑:

  • 路徑的封閉
  • 安裝障礙物
  • 吸收器的安裝
  • 隔離器的定位。

 

可採取以下措施輔助能量轉移的接受者:

  • 暴露限制
  • 個人防護裝備的使用。

 

“症狀對原因”理論

“症狀與原因”理論與其說是一種理論,不如說是一種警告,如果要理解事故的因果關係,就需要注意這一點。 通常,在調查事故時,我們往往只關注事故的明顯原因,而忽視事故的根本原因。 不安全的行為和不安全的狀況是症狀——近因——而不是事故的根本原因。

事故結構

相信事故會引起並且可以預防,這使我們有必要研究那些可能有利於事故發生的因素。 通過研究這些因素,可以隔離事故的根本原因,並採取必要的措施來防止事故再次發生。 這些事故的根本原因可分為“直接”和“促成”兩類。 直接原因是工人的不安全行為和不安全的工作條件。 促成原因可能是與管理相關的因素、環境以及工人的身心狀況。 多種原因必須匯集在一起才能導致事故發生。

圖 1 顯示了事故的結構,包括直接原因、成因、事故類型和事故結果的詳細信息。 這種核算無論如何都不是詳盡無遺的。 然而,在持續改進安全流程之前,需要了解事故原因的“因果”關係。

圖 1. 事故結構

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總結

事故原因非常複雜,必須充分理解,才能改進事故預防。 由於安全缺乏理論基礎,還不能算是一門科學。 這一事實不應該讓我們氣餒,因為大多數科學學科——數學、統計學等等——都曾經歷過類似的試探性階段。 對於那些有興趣發展相關理論的人來說,事故因果研究具有很大的前景。 目前,事故原因理論在本質上是概念性的,因此在預防和控制事故中的作用有限。 學說紛繁多樣,不難理解,沒有一種學說是正確的、被普遍接受的。 儘管如此,這些理論對於建立理解事故發生的參考框架來說是必要的,但還不夠。

 

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星期三,三月30 2011 15:28

事故建模中的人為因素

人為因素是工作場所事故的主要成因。 對實際參與程度的估計差異很大,但 1980 年代初期對澳大利亞三年內發生的所有與工作相關的死亡事故的原因進行的一項研究表明,行為因素與 90% 以上的致命事故有關。 鑑於此類數據,了解人為因素在事故中的作用非常重要。 傳統的事故原因模型表面上強調人為因素。 在包括人為因素的地方,它們被描述為與發生在 立即序列 導致事故的事件。 更好地了解人為因素如何、為何以及何時捲入事故可以提高我們預測人為因素作用的能力,並有助於預防事故。 已經提出了許多模型,試圖描述人為因素在事故中所起的作用。

事故因果模型

最近的模型已將人為因素的作用擴展到導致事故的直接因果事件之外。 模型現在傾向於在更廣泛的事故環境中包括其他因素。 圖 1 顯示了這種方法的詳細信息:例如,人為因素,如工作實踐和監督,既可以作為直接導致事故的事件序列中的錯誤,也可以作為導致事故事件序列的預先存在的人為因素. 該人為因素模型的兩個主要組成部分(促成因素和事件序列)應被設想為發生在一個概念時間線上,在該時間線上順序(促成因素之後是一系列錯誤)是固定的,但它們所依據的時間基準發生不是。 這兩個組成部分都是事故原因的重要組成部分。

圖 1. 事故原因模型

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錯誤的本質

因此,事故預防的一個重要組成部分是了解錯誤的性質、時間和原因。 將錯誤與事故中涉及的其他因素區分開來,錯誤的一個重要且獨特的特徵是錯誤是行為的正常部分。 錯誤在學習新技能和行為以及維持這些行為方面起著根本性的作用。 通過測試與環境交互的邊界,並因此犯錯誤,人類了解了邊界是什麼。 這不僅對學習新技能很重要,而且對更新和維護他們已經學過的技能也很重要。 人類測試其技能邊界的程度與他們準備接受的風險水平有關。

錯誤似乎是所有行為的一個不變特徵。 研究還表明,大約三分之二的與工作有關的致命事故的起因都是它們。 因此,有必要對它們可能採取的形式以及它們可能發生的時間和原因提出一些想法。 雖然人為錯誤的許多方面尚未被理解,但我們目前的理解水平允許對錯誤類型做出一些預測。 希望對這些類型的錯誤的了解能夠指導我們防止錯誤或至少改變錯誤的不利後果。

錯誤本質的最重要特徵之一是它不是單一現象。 儘管傳統的事故分析通常將錯誤視為無法進一步剖析的單一實體,但錯誤發生的方式有很多種。 錯誤因受到挑戰的信息處理功能而異。 例如,錯誤的形式可能是由於感覺器官的刺激不良或退化而導致的錯誤感覺,由於需要來自環境的長時間或非常複雜的刺激而導致注意力不集中,各種類型的記憶力減退,判斷錯誤和推理錯誤. 所有這些類型的錯誤都可以根據它們發生的上下文或任務特徵來區分。 它們表示不同信息處理功能的崩潰,因此需要不同的方法來克服它們中的每一個。

還可以根據熟練和不熟練的行為來區分不同類型的錯誤。 培訓通常被認為是解決人為錯誤問題的方法,因為熟練的行為意味著可以在沒有意識、持續關注和反饋的情況下執行所需的動作序列,只需要間歇性的有意識檢查以確保行為在正軌上。 熟練行為的優點是一旦觸發,操作員幾乎不需要付出任何努力。 它允許同時進行其他活動(例如,一個人可以一邊開車一邊說話),並允許操作員為任務的未來方面做計劃。 此外,熟練的行為通常是可以預測的。 不幸的是,雖然更高的技能減少了多種錯誤的可能性,但它增加了其他錯誤的可能性。 熟練行為中的錯誤表現為心不在焉或無意識的行為或失誤,與不熟練行為中發生的錯誤不同。 基於技能的錯誤往往與任務注意力控制性質的轉換有關。 它們可能發生在有意識的檢查模式中,或者它們可能是由於類似的熟練行為模式的結論。

錯誤的第二個特徵是它們不是新穎的或隨機的。 錯誤表格是有限的。 它們在所有類型的函數中都採用相似的形式。 例如,“位置丟失”錯誤發生在語音和感知任務以及與知識相關或解決問題的任務中。 同樣,事故因果順序中錯誤的時間和位置似乎也不是隨機的。 信息處理的一個重要特徵是無論設置如何,它都以相同的方式表達。 這意味著在廚房等日常生活中出現的錯誤形式,在高風險行業中也會以同樣的方式出現。 然而,這些錯誤的後果非常不同,並且取決於錯誤發生的環境,而不是錯誤本身的性質。

人為錯誤模型

在錯誤分類和人為錯誤模型的開發中,重要的是要盡可能地考慮錯誤的所有方面。 然而,由此產生的分類需要在實踐中使用。 這可能是最大的限制。 在發展事故原因理論方面可以做的事情可能很難應用到實踐中。 在試圖分析事故原因,或預測人為因素在過程中的作用時,不可能了解促成或可能促成的人類信息處理的所有方面。 例如,可能永遠不可能知道事故發生前意圖的作用。 即使在事後,事故發生這一事實也可能改變一個人對周圍事件的回憶。 因此,迄今為止最成功的錯誤分類集中在錯誤發生時執行的行為的性質上。 這允許錯誤分析相對客觀並且盡可能可重現。

這些錯誤分類區分發生在熟練行為(失誤、失誤或無意行為)期間的錯誤和發生在非熟練或解決問題的行為(錯誤)期間的錯誤。

連身裙 or 基於技能的錯誤 被定義為當行為是高度實踐的例程或本質上自動時發生的意外錯誤。

誤區 進一步分為兩類:

  • 基於規則的錯誤,當行為需要應用規則時發生
  • 基於知識的錯誤,這發生在解決問題的過程中,當這個人沒有技巧或規則可以應用時。

 

這意味著基於知識的錯誤是由於缺乏專業知識而導致的,基於規則的錯誤是由於未能適當地應用專業知識而導致的,而​​基於技能的錯誤是由於行動計劃的執行中斷而導致的,通常是由於注意力水平的變化(拉斯穆森 1982)。

這些類別在與工作相關的致命事故的人口研究中的應用表明它們可以可靠地使用。 結果表明,基於技能的錯誤總體上發生的頻率最高,並且三種錯誤類型的發生在整個事件序列中的分佈不同。 例如,基於技能的錯誤最常發生在事故發生前的最後一個事件(佔死亡人數的 79%)。 由於此時恢復的時間不多,他們的後果可能會更嚴重。 另一方面,錯誤似乎更早地分佈在事故序列中。

更廣泛事故情況下的人為因素

對事故周圍環境中人為錯誤以外的人為因素的詳細闡述代表了理解事故發生的重大進展。 雖然大多數事故序列中都存在錯誤是毫無疑問的,但在更廣泛的意義上也涉及人為因素,例如,採用標準操作工作程序的形式以及決定工作程序的性質和可接受性的影響,包括最早的管理決策。 顯然,有缺陷的工作程序和決策與錯誤有關,因為它們涉及判斷和推理錯誤。 然而,有缺陷的工作程序的特點是允許判斷和推理錯誤成為標準操作方式,因為它們沒有立即後果,不會讓人緊急感受到它們的存在。 儘管如此,它們仍被認為是不安全的工作系統,具有根本性的弱點,這些系統可能會在以後無意中與人類行為相互作用並直接導致事故。

在這種情況下,術語 人為因素 涵蓋了個人與其工作環境之間互動所涉及的廣泛要素。 其中一些是工作系統運作方式的直接和可觀察到的方面,不會產生直接的不利後果。 設備的設計、使用和維護,個人防護設備和其他安全設備的提供、使用和維護,以及來自管理層或工人或兩者的標準操作程序,都是此類持續實踐的例子。

系統運行中人為因素的這些可觀察到的方面在很大程度上是整體組織環境的表現,人為因素甚至更遠離事故的直接參與。 組織的特徵被統稱為 組織文化 or 氣候. 這些術語已被用來指代個人持有的目標和信念的集合,以及組織的目標和信念對個人目標和信念的影響。 最終,反映組織特徵的集體或規範價值觀可能會影響各級安全行為的態度和動機。 例如,工作環境中可容忍的風險水平就是由這些值決定的。 因此,任何組織的文化,清楚地反映在其工作系統和員工的標準操作程序中,是人為因素在事故原因中所起作用的一個重要方面。

將事故視為在事故發生的時間和地點突然出現問題的許多事情的傳統觀點,將注意力集中在事故發生時明顯的可衡量事件上。 事實上,錯誤發生在其本身可能允許不安全行為或錯誤產生其後果的上下文中。 為了揭示源自工作系統中預先存在的條件的事故原因,我們需要考慮人為因素導致事故的所有各種方式。這也許是採取廣泛觀點的最重要結果人為因素在事故成因中的作用。 工作系統中有缺陷的決策和做法雖然不會立即產生影響,但會在事故發生時創造出有利於操作員錯誤或錯誤產生後果的環境。

傳統上,事故的組織方面一直是事故分析設計和數據收集中最被忽視的方面。 由於它們與事故發生的時間關係較遠,事故與組織因素之間的因果關係往往不明顯。 最近的概念化以納入事故的組織成分的方式專門構建了分析和數據收集系統。 根據 Feyer 和 Williamson(1991 年)的說法,他們使用了第一個專門設計用於專門包括組織對事故的貢獻的系統之一,澳大利亞所有職業死亡人數中有相當一部分 (42.0%) 涉及預先存在和持續的不安全工作實踐,作為誘因。 Waganaar、Hudson 和 Reason(1990 年)使用類似的理論框架,在該框架中承認組織對事故的貢獻,認為組織和管理因素構成工作系統中的潛在故障,類似於生物系統中的常駐病原體。 組織缺陷與事故周圍的直接環境中的觸發事件和環境相互作用,就像體內常駐病原體與毒性因素等觸發因素結合導致疾病一樣。

這些框架的核心概念是組織和管理缺陷早在事故序列發生之前就存在了。 也就是說,它們是具有潛在或延遲作用的因素。 因此,要了解事故是如何發生的,人們是如何造成事故的,以及他們為什麼會這樣做,有必要確保分析不會以最直接和立即導致傷害的情況開始和結束。

人為因素在事故和事故預防中的作用

在承認事故周圍更廣泛環境的潛在病因學意義時,最能描述事故因果關係的模型必須考慮因素的相對時間以及它們如何相互關聯。

首先,因果因素在因果重要性和時間重要性方面各不相同。 此外,這兩個維度可以獨立變化; 也就是說,原因可能很重要,因為它們發生的時間非常接近事故,因此它們揭示了事故發生的時間,或者它們可能很重要,因為它們是事故的主要原因,或兩者兼而有之。 通過檢查更廣泛情況下所涉及因素的時間和因果重要性以及事故的直接情況,分析側重於事故發生的原因,而不僅僅是描述事故是如何發生的。

其次,事故通常被認為是多方面的。 工作系統中的人、技術和環境組成部分可以以關鍵方式相互作用。 傳統上,事故分析框架在定義的類別範圍方面受到限制。 這反過來又限制了所獲得信息的性質,從而限制了強調採取預防措施的選項範圍。 當考慮更廣泛的事故情況時,模型必須處理更廣泛的因素。 人為因素可能與其他人為因素相互作用,也可能與非人為因素相互作用。 因果網絡中各種可能的不同元素的發生、共現和相互關係的模式提供了最完整的、因此也是最有信息量的事故起源圖。

第三,這兩個考慮因素,即事件的性質及其對事故的貢獻性質,是相互作用的。 儘管總是存在多種原因,但它們的作用並不相同。 準確了解各種因素的作用是理解事故發生的原因以及如何防止事故再次發生的關鍵。 例如,由於標準操作程序形式的早期行為因素,事故的直接環境原因可能會產生影響。 同樣,工作系統的預先存在的方面可能提供背景,在這種背景下,在基於技能的行為中犯下的常規錯誤可能會引發事故,造成有害後果。 通常這些常規錯誤會產生良性後果。 如果針對潛在的根本原因而不是直接的誘發因素,那麼有效的預防將是最好的。 只有在考慮所有類型的因素、檢查它們的相對時間並確定它們的相對重要性的情況下,才有可能對因果網絡及其如何影響結果有這種程度的理解。

儘管人類行為直接導致事故的方式可能幾乎無限多樣,但相對較少的因果路徑模式佔事故因果關係的大部分。 特別是,為後來的人類和其他因素產生影響設置場景的潛在潛在條件的範圍主要限於工作系統的少數方面。 Feyer 和 Williamson(1991 年)報告說,在 3 年期間,只有四種模式的因素導致了澳大利亞大約三分之二的職業死亡事故。 毫不奇怪,幾乎所有這些都在某個時候涉及人為因素。

總結

人類參與的性質因類型和時間的不同以及其在造成事故方面的重要性而異(Williamson 和 Feyer 1990)。 最常見的是,人為因素以有限範圍的預先存在的、有缺陷的工作系統的形式出現,是造成致命事故的根本原因。 這些與後來在熟練操作過程中的失誤或環境條件中的危險相結合,導致了事故的發生。 這些模式說明了人為因素在事故發生中的典型分層作用。 然而,要用於製定預防策略,挑戰不在於簡單地描述人為因素參與的各種方式,而是要確定在何處以及如何進行最有效的干預。 只有當所使用的模型能夠準確和全面地描述事故原因中涉及的相互關聯因素的複雜網絡時,這才有可能,包括因素的性質、它們的相對時間和它們的相對重要性。

 

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星期三,三月30 2011 15:32

事故模型:風險穩態

給我一個穩定兩倍的梯子,我會爬得高一倍。 但給我一個謹慎的理由,我會加倍害羞。 考慮以下情況:與現在的香煙相比,發明了一種香煙,每支香煙導致的與吸煙相關的死亡頻率只有現在香煙的一半,但在所有其他方面都無法區分。 這算是進步嗎? 當新香煙取代現有香煙時,鑑於人們對健康的渴望沒有改變(並且這是抑制吸煙的唯一因素),吸煙者的反應是吸煙兩倍。 因此,雖然每支香煙的死亡率降低了一半,但每個吸煙者因吸煙導致的死亡風險仍然相同。 但這並不是唯一的影響:“更安全”香煙的出現導致戒菸的人比現在少,並引誘更多當前不吸煙的人屈服於吸煙的誘惑。 結果,人口中與吸煙有關的死亡率增加了。 然而,由於人們願意為自己的健康和生命承擔他們認為合適的風險,以換取其他慾望的滿足,他們會減少其他不那麼吸引人、不安全或不健康的習慣。 最終結果是依賴於生活方式的死亡率基本保持不變。

上述情景說明了風險穩態理論 (RHT) 的以下基本前提(Wilde 1988;1994):

第一個概念是人們有一個 目標風險水平——也就是說,他們接受、容忍、偏好、渴望或選擇的風險水平。 風險的目標水平取決於安全和不安全行為替代方案的感知利弊,它決定了他們將自己暴露在安全和健康危害中的程度。

第二個前提是,依賴於生活方式的死亡、疾病和傷害的實際頻率通過閉環、自我調節的控製過程隨著時間的推移而保持不變。 因此,人們在行為中應用的謹慎程度的波動決定了他們健康和安全損失的起伏。 此外,實際與生活方式相關的損失量的起伏決定了人們在行為上謹慎程度的波動。

最後,第三個前提認為,就人類行為造成的生命和健康損失而言,可以通過有效降低人們願意承擔的風險水平的干預措施來降低——也就是說, 任何監管機構都不批准 通過“安全捲菸”品種的措施或其他類似的努力來解決問題,但是通過增強人們對活著和健康的渴望的計劃。

事故原因和預防的風險穩態理論

在對職業事故和疾病、交通事故和生活方式相關疾病的文獻的眾多心理學貢獻中,只有相對較少的涉及 動機 這些問題的起因和預防因素。 大多數出版物涉及變量,例如永久性或半永久性特徵(例如,性別、個性或經驗)、瞬態(疲勞、血液酒精含量)、信息過載或負載不足(壓力或無聊)、培訓和技能、環境因素和工作站人體工程學。 然而,可以推斷,除了動機變量之外的所有變量(即那些影響目標風險水平的變量)僅對每操作員執行任務時的事故頻率有邊際影響。 但是,有些可能會對每單位生產力或每單位流動距離的事故率產生有利影響。

例如,當應用於道路交通時,RHT 假設每單位時間道路使用者暴露的交通事故率是閉環控製過程的輸出,在該閉環控製過程中,目標風險水平作為唯一控制變量運行。 因此,與暫時波動相比,時間平均事故風險被視為 獨立 車輛和道路環境的物理特徵以及操作員技能等因素的影響。 相反,它最終取決於道路使用者接受的事故風險水平,以換取從一般機動車機動性(如經常駕駛)以及與機動性相關的特定風險行為中獲得的感知收益(比如以超過平均速度的速度行駛)。

因此,可以推斷,在任何時刻,具有感知能力的車輛操作員都會感知到一定程度的事故風險,並將其與他們願意接受的事故風險量進行比較。 後者的水平取決於與可用行動替代方案相關的預期成本和收益之間的權衡模式。 因此,目標風險水平是認為方式和移動量的整體效用最大化的風險水平。 預期成本和收益是經濟、文化和人相關變量及其長期、短期和瞬時波動的函數。 這些控制在任何特定時刻的目標風險水平。

每當道路使用者在一個方向或另一個方向感知到目標風險和經歷的風險之間存在差異時,他們將嘗試通過一些行為調整來恢復平衡。 是否達到平衡取決於個人的決策和心理運動技能。 然而,採取的任何行動都有一定的事故風險。 在給定時間段(如 1 年)內,一個轄區內道路使用者採取的所有行動的總和,產生了該轄區內交通事故的頻率和嚴重程度。 據推測,該事故率(通過反饋)對倖存者感知的事故風險水平有影響,從而影響他們隨後的行動和隨後的事故等。 因此,只要目標風險水平保持不變,事故造成的損失和行為謹慎在循環因果鏈中相互決定。

風險穩態過程

圖 1 模擬了這種穩態過程,其中事故率既是操作員行為變化的結果也是原因 e 到盒子 b, 到盒子 c, 到盒子 d,然後回到方框 e. 人們可能需要一些時間才能意識到事故率的變化(反饋可能會延遲,這用 f). 注意那個盒子 a 位於閉環之外,這意味著降低目標風險水平的干預措施可以帶來事故率的持久降低(方框 e).

圖 1. 將事故損失的變化與操作員行為的變化相關聯的穩態模型,反之亦然,以目標風險水平作為控制變量

ACC170F1

這裡描述的過程可以通過另一個穩態調節的例子進一步和非常清楚地解釋:房屋溫度的恆溫控制。 設定溫度(與箱體相當 a) 上的恆溫器在任何時間點與實際溫度進行比較 (框 b). 每當兩者之間存在差異時,就需要進行調整(方框 c),觸發調整動作(即提供更冷或更暖的空氣,框 d). 結果,通過房屋分配的空氣變得更冷(通過空調)或更暖(通過加熱箱 e), 如預期的。 一段時間後(用符號表示 f) 新溫度下的空氣達到恆溫器上設定的點並產生新的溫度讀數,該讀數與設定點溫度(框 a), 等等。

如果溫度計不是很靈敏,雞舍溫度會出現較大波動。 由於切換機構的慣性或加熱/冷卻系統的容量有限,當調整動作設置緩慢時,也會發生同樣的事情。 但是請注意,這些缺陷不會改變 時間平均 房子裡的溫度。 還要注意所需的溫度(類似於盒子 a 在圖 1 中)是閉環之外的唯一因素。 將恆溫器重置為新的目標溫度將產生時間平均溫度的持久變化。 正如一個人根據安全和風險行為替代方案的感知收益和成本選擇目標風險水平一樣,目標溫度的選擇也是考慮更高或更低溫度的預期成本和收益的模式(例如,能量消耗和身體舒適度)。 一種 持久 目標風險和實際風險之間的差異只有在持續高估或低估風險的情況下才會發生,就像溫度計產生的溫度讀數始終過高或過低會導致實際溫度系統地偏離目標溫度。

支持模型的證據

從上述模型可以推斷出,在引入任何不改變目標風險水平的事故對策之後,道路使用者會對其進行估計 內在效應 安全性——也就是說,如果操作員的行為沒有改變以響應新的對策,將會發生的事故率的變化。 該估計將進入感知風險水平和可接受風險水平之間的比較,從而影響後續的調整行為。 如果初始估計平均不正確,則事故率會出現擾動,但只是暫時的,因為反饋過程會產生校正效果。

OECD 的一份報告中討論了這種現象。 更大的安全機會和更高的技能水平可能不會用於提高安全性,而是用於提高性能:“在交通系統中引入安全措施後可能發生的道路使用者的行為適應,特別值得關注的是道路當局、監管機構和機動車製造商,特別是在此類調整可能會降低預期安全效益的情況下”(OECD 1990)。 這份報告舉了很多例子,如下:

德國配備防抱死制動系統的出租車所發生的事故並不比沒有這些制動器的出租車少,而且它們的駕駛方式更加粗心。 研究發現,澳大利亞新南威爾士州雙車道高速公路的車道寬度增加與更高的行駛速度相關:車道寬度每增加 3.2 厘米,速度就會增加 30 公里/小時。 這是針對乘用車發現的,而卡車速度每增加 2 厘米車道寬度增加約 30 公里/小時。 美國一項關於車道寬度減少影響的研究發現,熟悉道路的司機將車速降低 4.6 公里/小時,不熟悉的司機則降低 6.7 公里/小時。 在安大略省,車道寬度每減少 1.7 厘米,速度會降低約 30 公里/小時。 與未鋪砌路肩相比,得克薩斯州鋪砌路肩的道路行駛速度至少高出 10%。 人們發現,夜間在邊緣標記清晰的道路上行駛時,司機通常會以更高的速度行駛。

最近,芬蘭的一項研究調查了在限速 80 公里/小時的高速公路沿線安裝反光柱的效果。 隨機選擇的總長 548 公里的路段配備了這些崗位,而沒有配備這些崗位的路段為 586 公里。 反光柱的安裝提高了在黑暗中的速度。 甚至沒有絲毫跡象表明它降低了在這些道路上行駛的每公里事故率; 如果有的話,恰恰相反(Kallberg 1992)。

可以提及許多其他例子。 佩戴安全帶的立法並未被視為可以降低交通死亡率(Adams 1985)。 習慣性不繫安全帶的人會係好安全帶,從而提高了移動速度並縮短了跟車距離 (Janssen 1994)。 在瑞典和冰島從左行轉向右行後,最初嚴重事故的發生率大幅下降,但當道路使用者發現道路沒有變得像他們最初想像的那樣危險(Wilde 1982)。 本世紀以來,每公里行車事故率大幅下降,但人均交通事故率並未呈現下降趨勢(考慮到高失業率時期的目標水平事故風險降低;Wilde 1991)。

事故預防的動機

有趣的是,RHT 假設的現象的大部分證據來自道路交通領域,而該理論在事故預防方面的前景在很大程度上已在職業環境中得到證實。 原則上,有四種方法可以激勵工人和司機降低他們的目標風險水平:

  • 降低預期 好處 風險行為的替代方案。
  • 增加預期 費用 風險行為的替代方案。
  • 增加預期 好處 安全行為選擇。
  • 降低預期 費用 安全行為選擇。

 

雖然已發現其中一些方法比其他方法更有效,但根據動機採取行動可以提高安全性的觀念由來已久,這從普遍存在的懲罰性法律中可以明顯看出。

懲罰

儘管懲罰性法律的執行是社會激勵人們追求安全的傳統嘗試之一,但其有效性的證據尚未出現。 它還存在其他幾個問題,其中一些已在組織心理學的背景下得到確認 (Arnold 1989)。

首先是歸因的“自我實現預言”效應。 例如,給人們貼上不良特徵的標籤可能會刺激個人表現得好像他們具有這些特徵一樣。 對待人們就好像他們不負責任一樣,最終有些人會表現得好像他們不負責任一樣。

二是注重過程控制; 即,關注特定行為,例如使用安全設備或遵守限速,而不是關注最終結果,即安全。 過程控制的設計和實施起來很麻煩,而且它們永遠無法完全涵蓋所有人在任何時候的所有不良行為。

第三,懲罰帶來消極的副作用。 懲罰創造了一種功能失調的組織氛圍,其特徵是怨恨、不合作、對抗甚至破壞。 結果,本應被阻止的行為實際上可能被激發了。

鼓勵

與懲罰相反,激勵計劃具有其預期的效果,以及創造有利社會氛圍的積極副作用(Steers 和 Porter 1991)。 激勵和表彰計劃在加強安全方面的有效性已經明確確立。 在最近對 120 多項已發表的不同類型職業事故預防評估的審查中,普遍發現激勵和認可比工程改進、人員選拔和其他類型的干預(包括紀律處分、特殊許可、鍛煉和壓力)更有效地促進安全-減少計劃(Guastello 1991)。

行為適應

根據風險穩態理論,每人每小時任務績效的事故率或人均年事故率並不主要取決於一個人的 能力 為了安全起見,也不在 機會 為了安全,而是取決於那個人的 慾望 為了安全。 因此,可以推斷,儘管教育和工程可能提供提高安全性的能力或機會,但這些事故預防方法將無法降低每小時的事故率,因為它們不會減少人們願意承擔的風險量拿。 因此,對這些干預措施的反應通常會採取某種行為調整的形式,其中潛在的安全優勢實際上被消耗為在更高的生產力、更多的機動性和/或更高的機動性速度方面的表現的補充。

這可以解釋為穩態控製過程的結果,在該過程中,行為謹慎的程度決定了事故率,而事故率決定了操作員行為的謹慎程度。 在這個閉環過程中, 目標風險水平 是最終解釋事故率的唯一自變量。 風險的目標水平取決於人們對各種行動選擇的優缺點的看法。 堅持安全本身就是一種回報,就是忽視了這樣一個事實,即人們有意為各種可能發生變化的突發事件冒險。

因此,在目前可用的所有事故對策中,那些提高人們安全積極性的措施似乎是最有前途的。 此外,在影響人們安全動機的所有對策中,那些獎勵人們無事故表現的對策似乎是最有效的。 根據 McAfee 和 Winn 的文獻綜述:“主要發現是每項研究都無一例外地發現,至少在短期內,激勵或反饋可以提高工作場所的安全性和/或減少事故。 很少有文獻評論發現如此一致的結果”(1989 年)。

總結

在獎勵人們無事故表現的所有可能計劃中,有些計劃比其他計劃有更好的結果,因為它們包含似乎可以增強安全動機的要素。 風險穩態過程的經驗證據示例已從更大的信息庫中選擇(Wilde 1994),而有效激勵計劃的要素已在第 60.16 章中進行了更詳細的討論。 事故報告不足被認為是獎勵計劃唯一確定的負面影響。 然而,這種現象僅限於輕微事故。 有可能隱藏斷指; 藏屍更難。

 

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星期三,三月30 2011 15:35

事故建模

人類在導致事故的大多數過程以及旨在預防事故的大多數措施中發揮著重要作用。 因此,事故過程模型應就人類行為與事故之間的聯繫提供明確的指導,這一點至關重要。 只有這樣,才有可能進行系統的事故調查,以了解這些聯繫,並預測工作場所設計和佈局變化、工人和管理人員的培訓、選擇和激勵以及組織工作和管理安全系統。

早期建模

直到 1960 年代,對事故中的人為因素和組織因素進行建模還相當簡單。 除了技能、個性因素、動機因素和疲勞等粗略細分之外,這些模型沒有區分與事故相關的人為因素。 事故被視為無差別的問題,為此尋求無差別的解決方案(正如兩個世紀前的醫生試圖通過給患者放血來治愈許多當時無差別的疾病)。

Surry(1969 年)和 Hale 和 Hale(1972 年)發表的事故研究文獻綜述是深入研究並為將事故分類為反映不同原因的類型提供基礎的首次嘗試,這些類型本身與不同的故障相關人-技術-環境關係的各個方面。 在這兩篇評論中,作者利用認知心理學積累的見解來開發模型,將人呈現為信息處理器,通過嘗試感知和控制存在的風險來應對環境及其危害。 在這些模型中,事故被視為當一個或多個控制步驟不能令人滿意地執行時發生的該控製過程的不同部分的故障。 這些模型的重點也從將失敗或錯誤歸咎於個人轉移到關注任務或系統的行為需求與行為產生和組織方式中固有的可能性之間的不匹配。

人類行為

Hale 和 Glendon (1987) 對這些模型的後期發展將它們與 Rasmussen 和 Reason (Reason 1990) 的工作聯繫起來,後者將人類行為分為三個處理級別:

  • 對日常情況的自動、很大程度上無意識的反應(基於技能的行為)
  • 將學到的規則與對當前情況的正確診斷相匹配(基於規則的行為)
  • 在新情況下有意識且耗時地解決問題(基於知識的行為)。

 

典型的控制失效因行為水平的不同而不同,事故的類型和用於控制它們的適當安全措施也是如此。 Hale 和 Glendon 模型根據最近的見解進行了更新,如圖 1 所示。它由許多構建塊組成,將依次解釋這些構建塊以得出完整的模型。

圖 1. 面對危險時的個人問題解決

ACC120F3

鏈接到偏差模型

Hale 和 Glendon 模型的出發點是危險在任何工作場所或系統中演變的方式。 危險被認為始終存在,但通過與硬件(例如,設備和防護措施的設計)、人員(例如,熟練的操作員)、程序(例如,預防性維護)相關的大量事故預防措施來控制和組織(例如,關鍵安全任務的責任分配)。 只要預見到所有相關的危險和潛在危險,並設計和選擇適當的預防措施,就不會發生損害。 只有當偏離這個期望的正常狀態時,事故過程才能開始。 (這些偏差模型在“事故偏差模型”中有詳細介紹。)

系統人員的任務是確保事故預防措施的正常運行,以避免偏差,方法是對每一種可能發生的情況使用正確的程序,小心處理安全設備,並進行必要的檢查和調整。 人們還肩負著檢測和糾正許多可能發生的偏差以及調整系統及其預防措施以適應新需求、新危險和新見解的任務。 所有這些動作都在 Hale 和 Glendon 模型中建模為與危險相關的檢測和控制任務。

解決問題

Hale 和 Glendon 模型將人類行為在控制危險中的作用概念化為解決問題的任務。 此類任務中的步驟一般如圖 2 所示。

圖 2. 問題解決週期

ACC120F1

該任務是一個尋求目標的過程,由圖 2 中第一步設定的標準驅動。這些是工人為自己設定的安全標準,或者是由雇主、製造商或立法者設定的。 該模型的優勢在於,它不僅可以應用於面臨迫在眉睫或未來危險的個體工人,還可以應用於旨在控製過程或行業的現有危險以及新技術或未來的危險的工人、部門或組織團體。設計階段的產品。 因此,可以以與人類行為一致的方式對安全管理系統進行建模,從而使安全管理的設計者或評估者能夠適當地關注或廣泛地看待組織不同級別的相互關聯的任務(Hale 等人,1994 年)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

將這些步驟應用於面對危險時的個人行為,我們得到圖 3。每個步驟的一些示例可以闡明個人的任務。 如上所述,假設在所有情況下始終存在某種程度的危險。 問題是個體工人是否會應對這種危險。 這部分取決於危險信號的持續程度,部分取決於工人自己的危險意識和可接受的風險水平標準。 當一台機器意外地發出紅光,或一輛叉車高速駛近,或從門下開始冒煙時,個別工人會立即跳到考慮是否需要採取行動,甚至無法決定他們或其他人該做什麼可以做。

圖 3. 面對危險時的行為

ACC120F2

這些迫在眉睫的危險情況在大多數行業中很少見,通常希望在危險不那麼迫在眉睫時激活工人來控制危險。 例如,工人應該發現機器護罩有輕微磨損並報告,並意識到如果他們連續多年暴露在一定的噪音水平下,他們會失聰。 設計師應該預料到新手可能會以危險的方式使用他們提議的新產品。

為此,所有負責安全的人員必須首先考慮存在或將要存在危險的可能性。 對危險的考慮部分是個性問題,部分是經驗問題。 它也可以通過培訓來鼓勵,並通過在流程的設計和執行階段使其成為任務和程序的明確部分來保證,同事和上級可以確認和鼓勵它。 其次,工人和主管必須知道如何預見和識別危險跡象。 為了確保適當的警覺性,他們必須讓自己習慣於識別潛在的事故場景——即可能導致失控並因此造成損壞的跡象和跡象集。 這在一定程度上是一個理解因果關係網的問題,例如過程如何失控、噪音如何損害聽力或戰壕如何以及何時坍塌。

同樣重要的是創造性的不信任態度。 這包括考慮到工具、機器和系統可能會被誤用、出錯,或者表現出設計者意圖之外的特性和交互。 它創造性地應用了“墨菲定律”(任何可能出錯的事情都會出錯),通過預測可能的失敗並提供消除或控制失敗的機會。 這種態度,連同知識和理解,也有助於下一步——即,真正相信某種危險有足夠的可能性或嚴重性,需要採取行動。

將某事貼上危險到需要採取行動的標籤,這在一定程度上也是個性問題; 例如,它可能與一個人對技術的悲觀程度有關。 更重要的是,它受到那種經歷的強烈影響,這種經歷會促使員工問自己這樣的問題:“過去是否出了問題?” 或者“它是否在相同的風險水平下工作多年而沒有發生事故?” 其他文章更詳細地給出了關於風險感知以及通過風險溝通或事故和事故徵候經驗的反饋影響它的嘗試的研究結果。

即使實現了採取某些行動的需要,工人也可能出於多種原因不採取行動:例如,他們不認為乾涉別人的工作是他們的職責; 他們不知道該怎麼辦; 他們認為這種情況是不可改變的(“這只是在這個行業工作的一部分”); 或者他們害怕因報告潛在問題而遭到報復。 關於因果關係以及事故責任歸屬和事故預防的信念和知識在這裡很重要。 例如,那些認為事故主要是由粗心和容易發生事故的工人引起的主管將認為自己沒有必要採取任何行動,除非可能將這些工人從他們的部門中解僱。 有效溝通以動員和協調能夠而且應該採取行動的人員在這一步驟中也至關重要。

其餘步驟涉及如何控制危險的知識,以及採取適當行動所需的技能。 這些知識是通過培訓和經驗獲得的,但是好的設計可以通過使如何達到特定結果以避免危險或保護自己免受危險——例如,通過緊急停止或關閉,或迴避動作。 良好的信息資源,如操作手冊或計算機支持系統,可以幫助主管和工人獲得他們在日常活動中無法獲得的知識。 最後,技能和實踐決定了所需的響應動作是否能夠足夠準確地執行並在正確的時機進行,從而使其成功。 在這方面出現了一個困難的悖論:人們越警覺和準備得越充分,硬件越可靠,需要緊急程序的頻率就越低,維持執行這些程序所需的技能水平就越困難當他們被召喚時。

與基於技能、規則和知識的行為的聯繫

Hale 和 Glendon 模型中的最後一個元素,如圖 3 所示 圖 1 中添加了 Reason 和 Rasmussen 的工作鏈接。 這項工作強調,行為可以在三個不同的意識控制層次上表現出來——基於技能的、基於規則的和基於知識的——這涉及人類功能的不同方面,並且由於以下原因而受到不同類型和程度的干擾或錯誤外部信號或內部處理故障。

基於技能。 基於技能的水平是高度可靠的,但在受到干擾時或在另一個類似的例程獲得控制權時會出現失誤和失誤。 這個級別與涉及自動響應指示危險的已知信號的常規行為類型特別相關,無論是迫在眉睫還是更遙遠的危險。 這些反應是眾所周知的和經過實踐的例程,例如在磨銳鑿子時讓我們的手指遠離砂輪,駕駛汽車以使其保持在路上,或者躲避飛行物體向我們飛來。 這些反應是如此自動,以至於工人甚至可能沒有意識到他們正在主動控制危險。

基於規則。 基於規則的級別涉及從一系列已知的例程或規則中選擇適合情況的程序——例如,選擇啟動哪個順序以關閉反應堆,否則反應堆會變得過壓,選擇正確的順序與酸一起工作的安全護目鏡(相對於與粉塵一起工作​​的護目鏡),或者作為經理,決定對新工廠進行全面的安全審查,而不是進行簡短的非正式檢查。 這裡的錯誤往往與選擇與實際情況相匹配的時間不夠,依賴期望而不是觀察來了解情況,或者被外界信息誤導而做出錯誤的診斷。 在 Hale 和 Glendon 模型中,此級別的行為與發現危險和在熟悉的情況下選擇正確的程序特別相關。

以知識為基礎。 僅當不存在應對發展情況的預先存在的計劃或程序時,才會使用基於知識的級別。 對於在設計階段識別新危險、在安全檢查期間發現未預料到的問題或應對不可預見的緊急情況尤其如此。 該級別在圖 1 頂部的步驟中占主導地位。它是最不可預測和最不可靠的操作模式,也是在檢測潛在危險和從偏差中恢復方面沒有機器或計算機可以代替人類的模式。

將所有要素放在一起得出圖 1 的結果,該圖提供了一個框架,既可以對過去事故中人類行為中發生故障的位置進行分類,也可以分析可以採取哪些措施來優化人類行為,從而在任何特定情況或任務發生之前控制危險。事故。

 

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星期三,三月30 2011 15:40

事故序列模型

本文介紹了一組具有相同基本設計的事故模型。 人、機器和環境之間的相互作用,以及這種相互作用發展為潛在危險、危險、損害和傷害,是通過按邏輯順序導出和列出的一系列問題來設想的。 然後通過使用模型以類似的方式在不同級別的分析中應用此序列。 這些模型中的第一個是由 Surry (1969) 提出的。 幾年後,瑞典工作環境基金 (1983) 提出了一個修改版本,並獲得了該基金的綽號 WEF。 一個瑞典研究小組隨後評估了 WEF 模型,並提出了一些進一步發展的建議,從而產生了第三個模型。

這些模型在此一一描述,並附有對所進行的變化和發展的原因的評論。 最後,提出了三種模型的初步綜合。 因此,總共提出並討論了四種具有相當相似性的模型。 儘管這看起來令人困惑,但它說明了一個事實,即沒有一個模型被普遍接受為“The Model”。 除其他事項外,事故模型的簡單性和完整性之間存在明顯的衝突。

薩里的模型

1969 年,讓·薩里 (Jean Surry) 出版了這本書 工業事故研究——人體工程學評估. 本書包含對主要應用於事故研究的模型和方法的回顧。 Surry 將她確定的理論和概念框架分為五個不同的類別:(1) 多重事件鏈模型,(2) 流行病學模型,(3) 能量交換模型,(4) 行為模型,以及 (5)系統模型。 她得出的結論是,這些模型中沒有一個與其他模型不兼容; 每個只是強調不同的方面。 這啟發了她將各種框架組合成一個綜合的通用模型。 不過,她明確表示,她的模型應該被視為臨時的,沒有任何定論。

在 Surry 看來,一次事故可以用一系列問題來描述,形成一個連續的層次結構,每個問題的答案決定了一個事件是否是事故。 Surry 的模型(見圖 1)反映了人類信息處理的原則,並基於事故作為偏離預期過程的概念。 它有三個主要階段,由兩個相似的周期相連。

圖 1. Surry 的模型

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第一階段觀察人類的整體環境,包括所有相關的環境和人類參數。 在此階段還描述了潛在的傷害因素。 假設通過個人的行動(或不行動),危險從這樣的環境中產生。 出於分析的目的,“危險-累積”循環由第一組問題構成。 如果對這些問題中的任何一個有否定的回答,所討論的危險就會變得迫在眉睫。

第二個問題序列,“危險釋放週期”,將危險程度與觸發危險時可能出現的替代結果聯繫起來。 應該注意的是,通過遵循模型的不同路線,可以區分故意(或有意識地接受)的危險和無意的負面結果。 該模型還闡明了“類似事故”的不安全行為、事故(等等)和已經發生的事故之間的區別。

 

 

 

 

 

 

世界經濟論壇模型

1973 年,瑞典工作環境基金會成立的一個委員會審查了瑞典的職業事故研究狀​​況,推出了一個“新”模型,並將其推廣為該領域所有研究都應採用的通用工具。 它被宣佈為現有行為、流行病學和系統模型的綜合,據說還包括預防的所有相關方面。 其中提到了 Surry,但沒有提到所提出的模型與她的模型幾乎相同。 只做了一些改動,都是為了改進。

正如中央機構和當局推薦科學模型和觀點時經常發生的那樣,該模型隨後僅在少數項目中採用。 儘管如此,世界經濟論壇發布的報告促使瑞典和斯堪的納維亞事故研究人員對建模和理論發展的興趣迅速上升,並且在短時間內出現了幾種新的事故模型。

WEF 模型的出發點(與 Surry 的“人與環境”水平相反)在於危險的概念,這裡僅限於“客觀危險”而不是對危險的主觀感知。 客觀危險被定義為給定係統的一個組成部分,並且基本上由可用於安全投資的資源量決定。 增加系統對人類可變性的容忍度被認為是減少危險的一種方式。

當一個人接觸到某個系統及其危險時,一個過程就開始了。 由於系統特性和個人行為,可能會出現風險情況。 根據作者的說法,最重要的(關於系統的屬性)是如何通過各種信號指示危險。 風險緊迫性取決於個人對這些信號的感知、理解和行動。

流程中的下一個順序,原則上與 Surry 相同,直接關係到事件以及是否會導致受傷。 如果危險被釋放,實際上是否可以觀察到? 相關人員是否察覺到它,他或她是否能夠避免受傷或損害? 這些問題的答案解釋了關鍵時期產生的有害結果的種類和程度。

WEF 模型(圖 2)被認為具有四個優勢:

  • 它清楚地表明,安全的工作條件以儘早採取行動為先決條件。
  • 它說明了應對乾擾和險些事故以及導致損壞或傷害的事故的重要性。 從預防的角度來看,實際結果不太重要。
  • 它描述了人類信息處理的原理。
  • 它通過研究事件的結果反饋提供自我糾正的安全系統。

 

圖 2. WEF 模型

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評估和進一步發展

到世界經濟論壇報告發佈時,瑞典馬爾默市正在進行一項關於職業事故的流行病學研究。 該研究基於所謂的 Haddon 矩陣的修改版本,該矩陣沿兩個維度對變量進行交叉製表:根據事故前、事故和事故後階段的時間; 以及宿主、媒介(或載體/載體)和環境的流行病學三分法。 雖然這樣的模型為數據收集提供了良好的基礎,但研究團隊發現它不足以理解和解釋事故和傷害現象背後的因果機制。 WEF 模型似乎代表了一種新方法,因此受到了極大的關注。 決定立即對該模型進行評估,方法是對隨機選擇的 60 個實際職業事故案例進行測試,這些案例先前由馬爾默集團作為其正在進行的研究的一部分進行了徹底調查和記錄。

評測結果總結為四點:

  • 該模型不是預期的綜合工具。 相反,它應該主要被視為一種行為模型。 “危險”已經給出,分析的重點是與該危險相關的個人行為。 因此,從這種分析中得出的預防性選擇是針對人為因素而不是設備或環境的。 這種“危險”本身在模型的框架內幾乎沒有受到質疑。
  • 該模型沒有適當考慮工作過程中的技術或組織限制。 它創造了一種在危險和安全的選擇之間自由選擇的錯覺。 一些危險實際上被發現是個體工人不可避免的,儘管它們顯然可以被管理層避免。 因此,詢問人們是否知道如何避免(並選擇避免)一些除非他們決定辭掉工作才能真正避免的事情變得無關緊要和誤導。
  • 該模型沒有深入了解為什麼必須開始危險活動以及為什麼由特定個人執行危險活動這一重要問題。 有時危險的任務是不必要的; 有時它們可以由其他更合適、技能更高的人來執行。
  • 分析僅限於一個人,但許多事故發生在兩個或更多人的互動中。 然而,有人建議,可以通過結合平行分析的結果來克服這一缺陷,每個平行分析都是從所涉及的不同個體之一的角度進行的。

 

基於這些評論,該模型由馬爾默的研究小組進一步開發。 最重要的創新是增加了第三個問題序列來補充其他兩個問題。 該序列旨在分析和解釋作為人機系統固有特徵的“危險”的存在和性質。 應用了系統理論和控制技術的一般原理。

此外,從人機環境交互的角度來理解工作流程,還應該根據公司和社會層面的組織和結構背景來看待工作流程。 還指出需要考慮實際活動的個人特徵和動機,以及個人開展該活動的必要性。 (見圖 3。)

圖 3. 通過引入新的第一序列開發的 EF 模型

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總結

在二十多年後的今天重新考慮這些早期模型,在事故研究的理論和模型取得進展的背景下,它們似乎仍然令人驚訝地與時俱進和具有競爭力。

模型的基本假設——事故及其原因應被視為與預期過程的偏差——仍然是一個主導觀點(尤其參見 Benner 1975 年;Kjellén 和 Larsson 1981 年)。

這些模型明確區分了作為健康結果的傷害概念和作為先前事件的事故概念。 此外,他們證明事故不僅僅是一個“事件”,而是一個可以分析為一系列步驟的過程(Andersson 1991)。

許多後續模型被設計為許多“盒子”,按時間或層次順序組織,並指示不同的時間階段或分析級別。 這些示例包括 ISA 模型(Andersson 和 Lagerlöf 1983)、偏差模型(Kjellén 和 Larsson 1981)和所謂的芬蘭模型(Tuominen 和 Saari 1982)。 這種分析水平顯然也是此處描述的模型的核心。 但是序列模型也提出了一種理論工具來分析將這些層次聯繫在一起的機制。 Hale 和 Glendon (1987) 從人為因素的角度,以及 Benner (1975) 從系統的角度,在這方面做出了重要貢獻。

在比較這些模型時很明顯,Surry 沒有像 WEF 模型那樣對危險概念給予關鍵地位。 她的出發點是人與環境的相互作用,反映了一種類似於馬爾默小組建議的更廣泛的方法。 另一方面,與世界經濟論壇委員會一樣,她沒有提到任何超越工人和環境的進一步分析,例如組織或社會層面。 此外,這裡引用的馬爾默研究中關於 WEF 模型的評論似乎也與 Surry 的模型相關。

上述三種模型的現代綜合可能包括更少的人類信息處理細節和更多關於組織和社會層面“上游”條件(進一步回到偶然“流動”)的信息。 旨在解決組織層面和人機層面之間關係的一系列問題中的關鍵要素可能源自現代安全管理原則,涉及質量保證方法(內部控制等)。 同樣,關於社會和組織層面之間聯繫的一系列問題可能涉及面向系統的監督和審計的現代原則。 圖 4 概述了基於 Surry 的原始設計並包括這些附加元素的暫定綜合模型。

圖 4. 事故原因的初步綜合模型(基於 Surry 1969 和後代)

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週四,三月31 2011 14:51

事故偏差模型

職業事故可能被視為工業系統中過程的異常或不良影響,或者未按計劃運行的事情。 除人身傷害外,還可能產生不利影響,例如材料損壞、意外向環境排放污染、時間延遲或產品質量下降。 這 偏差模型 植根於系統理論。 在應用偏差模型時,事故根據以下方面進行分析 偏差.

偏差

的定義 偏差 與指定要求相關的不符合項與國際標準化組織 ISO 9000 系列質量管理標準 (ISO 1994) 中的不合格定義一致。 當系統變量的值超出規範時,它被歸類為偏差。 系統變量是系統的可測量特徵,它們可以取不同的值。

規範

有四種不同類型的規範。 這些涉及:(1) 特定要求,(2) 已計劃的內容,(3) 正常或通常的內容,以及 (4) 可接受的內容。 每種類型的規範都以其建立方式和形式化程度為特徵。

安全法規、規則和程序是特定要求的示例。 偏離指定要求的典型示例是“人為錯誤”,它被定義為違反規則。 與什麼是“正常或通常”以及什麼是“被接受”相關的規範不太正式。 它們通常應用於工業環境,其中規劃以結果為導向,工作的執行由操作員自行決定。 偏離“公認”規範的一個例子是“偶然因素”,這是可能(或可能不會)導致事故的不尋常事件(Leplat 1978)。 另一個例子是“不安全行為”,傳統上將其定義為違反普遍接受的安全程序的個人行為 (ANSI 1962)。

系統變量

在偏差模型的應用中,系統變量取值的集合或範圍分為兩類,即正常和偏差。 正常和偏差之間的區別可能有問題。 例如,在工人、主管、管理人員和系統設計人員之間可能會出現關於什麼是正常的意見分歧。 另一個問題涉及以前從未遇到過的工作環境中缺乏規範(Rasmussen、Duncan 和 Leplat 1987)。 這些意見分歧和缺乏規範本身可能會增加風險。

時間維度

時間是偏差模型中的一個基本維度。 事故被分析為一個過程,而不是單個事件或一系列因果因素。 該過程通過連續的階段發展,從而使工業系統從正常狀態過渡到異常狀態或狀態 缺乏控制. 隨後,一個 失去控制 系統中的能量發生變化,損害或傷害發展。 圖 1 顯示了基於斯德哥爾摩職業事故研究機構 (OARU) 開發的模型的事故分析示例,與這些轉變相關。

圖 1. 使用 OARU 模型的施工現場事故分析

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專注於事故控制

每個事故模型都有一個獨特的重點,與事故預防策略相關聯。 偏差模型將重點放在事故序列的初始階段,其特徵是異常工況或失控狀態。 事故預防是通過反饋來實現的,其中使用已建立的生產計劃和控制以及安全管理信息系統。 目的是在盡可能少的干擾和即興發揮的情況下進行平穩的操作,以免增加發生事故的風險。

糾正措施和預防措施之間存在區別。 偏差的糾正與 Van Court Hare 的反饋層次結構中的第一級反饋一致,並且不會導致組織從事故經​​驗中學習(Hare 1967)。 預防措施是通過涉及學習的更高階反饋來完成的。 預防措施的一個例子是根據共同分享的安全工作程序規範制定新的工作說明。 一般來說,預防措施有三個不同的目標:(1) 減少偏差的可能性,(2) 減少偏差的後果,以及 (3) 縮短從偏差發生到識別和糾正偏差的時間。

為了說明偏差模型的特點,與 能量模型 (Haddon 1980) 將事故預防的重點放在事故過程的後期——即能量失控和隨後的傷害上。 事故預防通常是通過限製或控制系統中的能量或通過在能量和受害者之間設置屏障來實現的。

偏差分類

偏差的分類有不同的分類法。 開發這些工具是為了簡化偏差數據的收集、處理和反饋。 表格1  提出一個概述。

表 1. 偏差分類的分類法示例

理論或模型和變量

課程

工藝模型

時間長度

事件/行為,條件

事故序列的階段

初始階段、結束階段、受傷階段

系統論

主體對象

(行為)人、機械/身體狀況

系統人體工程學

個人、任務、設備、環境

工業工程

材料、勞動力、信息、
技術,人,相交/平行
活動,固定警衛,個人
防護裝備

人為錯誤

人類行為

疏忽、委託、無關行為,
順序錯誤,時間錯誤

能量模型

能源類型

熱、輻射、機械、電氣、化學

能源控制系統類型

技術、人性

後果

損失類型

沒有明顯的時間損失,輸出下降
質量、設備損壞、材料
損失、環境污染、人身傷害

損失程度

微不足道的,邊緣的,關鍵的,災難性的

資料來源:Kjellén 1984。

偏差的經典分類法是區分“人的不安全行為”和“不安全的機械/物理條件”(ANSI 1962)。 該分類法結合了關於持續時間和主客體劃分的分類。 OARU 模型基於工業工程系統視圖(Kjellén 和 Hovden 1993),其中每一類偏差都與典型的生產控制系統相關。 例如,與工作材料相關的偏差是通過材料控制來控制的,而技術偏差是通過檢查和維護程序來控制的。 固定警衛通常通過安全檢查進行控制。 描述能量失控的偏差以所涉及的能量類型為特徵(Haddon 1980)。 人類和技術系統的能量控制失敗也有所區別(Kjellén 和 Hovden 1993)。

偏差概念的有效性

偏差和受傷風險之間不存在一般關係。 然而,研究結果表明,某些類型的偏差與某些工業系統中事故風險增加有關(Kjellén 1984)。 這些包括有缺陷的設備、生產乾擾、不規則的工作量和用於異常目的的工具。 不受控制的能量流中涉及的能量類型和數量可以很好地預測後果。

偏差模型的應用

在安全檢查、安全抽樣、準事故報告和事故調查中收集偏差數據。 (見圖 2)。

圖 2. 用於安全實踐的不同工具的覆蓋範圍

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例如, 安全取樣 是一種通過向工人反饋績效來控制偏離安全規則的方法。 據報導,安全抽樣對以事故風險衡量的安全績效有積極影響(Saari 1992)。

偏差模型已應用於事故調查工具的開發。 在裡面 附帶因素分析 方法,事故序列的偏差被識別並排列在邏輯樹結構中(Leplat 1978)。 OARU 模型一直是設計事故調查表格和清單以及構建事故調查程序的基礎。 評估研究表明,這些方法支持對偏差進行全面可靠的製圖和評估(參見 Kjellén 和 Hovden 1993 年的綜述)。 偏差模型也啟發了風險分析方法的發展。

偏差分析s 是一種風險分析方法,包括三個步驟:(1) 總結系統功能和操作員活動並將其劃分為小節,(2) 檢查每項活動以識別可能的偏差並評估每項偏差的潛在後果,以及(3) 補救措施的發展(Harms-Ringdahl 1993)。 事故過程建模如圖1所示 ,風險分析涵蓋所有三個階段。 使用類似於事故調查中所用清單的清單。 可以將此方法與設計任務結合起來; 它在確定補救行動的需要方面更加有效。

總結

偏差模型側重於事故過程的早期部分,即運行中存在干擾的部分。 預防是通過反饋控制實現的,以實現平穩運行,減少可能導致事故的干擾和即興發揮。

 

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週四,三月31 2011 14:59

MAIM:默西塞德郡事故信息模型

一般來說,術語 事故 用於表示導致意外或計劃外的身體傷害或損害的事件; 事故模型是用於分析此類事件的概念方案。 (一些模型可能會明確聲明模型涵蓋了“險些事故”——有時稱為“險些發生事故”;但是,這種區別對本文並不重要。)事故模型可以用於不同的目的。 首先,它們可以提供對事故如何發生的概念性理解。 其次,模型可用於記錄和存儲事故信息。 第三,它們可以提供事故調查機制。 這三個目標並不完全不同,但構成了一種有用的分類方法。

本文介紹了 MAIM,即默西塞德郡事故信息模型,它最適合第二個目的——記錄和存儲事故信息。 在概述了 MAIM 的基本原理之後,描述了一些評估該模型的早期研究。 文章最後介紹了 MAIM 的最新進展,包括使用“智能軟件”收集和分析傷害事故信息。

早期事故建模

在海因里希的模型(1931 年)中,導致事故的因果順序被比作五個倒下的多米諾骨牌的順序,前四個中的每一個都是在最終事件發生之前所必需的。 在 MAIM 的先驅中,Manning (1971) 得出結論:“意外傷害的基本要求是宿主 [例如工人] 和導致事故的環境物體的存在。 宿主或物體或兩者相對於彼此移動。” Kjellén 和 Larsson (1981) 開發了他們自己的模型,該模型假設有兩個層次:事故序列和潛在的決定因素。 在後來的一篇論文中,Kjellén 和 Hovden(1993 年)描述了其他文獻背景下的後續進展,並指出需要“通過強大的信息檢索系統有效地利用來自常規事故和準事故報告的現有信息”。 這已經為 MAIM 實現了。

MAIM 的基本原理

似乎有一個實質性的共識,即關於事故的有用信息不應僅僅集中在損害或傷害的直接情況上,而且還應包括對導致事故序列發生的先前事件鍊和因素的理解。 一些早期的分類系統未能實現這一點。 理解對象、(人或對象的)運動和事件通常是混合的,並且不區分連續的事件。

一個簡單的例子說明了這個問題。 一名工人在一塊油上滑倒,摔倒並撞到機器上,導致腦震盪。 我們可以很容易地區分事故的(直接)原因(在油上滑倒)和受傷的原因(頭部撞到機器上)。 然而,一些分類系統包括“人員墜落”和“撞擊物體”類別。 事故可以歸因於其中任何一個,儘管它們甚至都沒有描述事故的直接原因(滑倒在油上)或因果因素(例如油是如何弄到地板上的)。

本質上,問題是在多因素情況下只考慮一個因素。 事故並不總是由單一事件組成; 可能有很多。 這些要點構成了職業醫師 Derek Manning 開發 MAIM 的基礎。

殘廢的描述

事故的核心是 第一個不可預見的 (不希望的或計劃外的)事件 涉及損壞的設備或受傷的人(圖 1). 這並不總是被描述為事故過程中的第一個事件 先行事件. 在上面的例子中,滑倒算作事故的第一個不可預見的事件。 (鑑於地板上有油漬,有人踩上一腳滑倒並非不可預見,但行走的人並沒有預見到這一點。)

圖 1. MAIM 事故模型

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設備或人的行為由一般描述 活動 在時間和類型的更具體的描述 身體運動 當第一個事件發生時。 描述涉及的對象,對於與事件相關的對象,對象的特徵包括 位置、運動條件. 有時,可能涉及與第一個對象相互關聯的第二個對象(例如,用錘子敲打鑿子)。

如上所述,可能有不止一個事件,並且 第二個事件 也可能有一個對象(可能是不同的)參與其中。 此外,設備或人員可能會做出額外的身體動作,例如伸出手來防止或阻止跌倒。 這些可以包含在模型中。 在序列最終導致受傷之前,可能會發生第三次或第四次或更晚的事件。 通過記錄與每個組件相關的因素,可以向各個方向擴展模型。 例如,活動和身體運動的分支將記錄工人的心理因素、藥物或身體限制。

 

 

一般來說,單獨的事件可以很容易地憑直覺區分,但更嚴格的定義是有用的:一個事件是 情況的能量狀態的意外變化或缺乏變化. (期限 能源 包括動能和勢能。)第一個事件總是出乎意料。 隨後的事件可能在第一件事之後是意料之中的,甚至是不可避免的,但在事故發生之前總是出乎意料的。 一個意想不到的缺乏能量變化的例子是當錘子被揮動時沒有擊中它所瞄準的釘子。 一名工人在一塊油地上滑倒,跌倒並撞到他或她的頭的例子提供了一個例證。 第一個事件是“腳打滑”——腳不是保持不動,而是獲得動能。 當獲得更多動能時,第二個事件是“下降”。 當受傷發生並且序列結束時,該能量被工人頭部與機器的碰撞所吸收。 這可以“繪製”到模型上,如下所示:

  1. 第一個事件:腳踩到油滑倒。
  2. 第二件事:人摔倒了。
  3. 第三件事:頭部撞到機器上。

     

    使用 MAIM 的經驗

    MAIM 模型的早期版本被用於對 2,428 年一家汽車公司變速箱製造廠報告的所有 1973 起事故的研究。 (有關詳細信息,請參閱 Shannon 1978。)這些操作包括齒輪的切割和磨削、熱處理和齒輪箱組裝。 切割過程會產生鋒利的金屬碎片和刨花,並使用油作為冷卻劑。 使用專門設計的表格來收集信息。 每個事故都由兩個人獨立繪製到模型上,並通過討論解決差異。 對於每起事故,組件都被賦予了數字代碼,因此數據可以存儲在計算機上並進行分析。 下面概述了一些基本結果,並提出了一項檢查,具體說明了從使用該模型中學到的內容。

    事故率顯著降低(降低近 40%),這顯然是正在進行的研究的結果。 研究人員了解到,由於該研究要求進行額外的詢問(以及隨之而來的時間),許多員工“懶得”報告輕傷。 幾項證據證實了這一點:

    1. 研究結束後,該比率在 1975 年再次上升。
    2. 失時工傷率未受影響。
    3. 因非工業投訴而前往醫療中心的訪問未受影響。
    4. 其餘場地的事故率未受影響。

       

      因此,降低的利率確實看起來確實是報告的產物。

      另一個有趣的發現是,有 217 起傷害 (8%) 涉及的工人無法確定它們是如何或何時發生的。 之所以發現這一點,是因為工人們被明確詢問他們是否確定發生了什麼。 通常,所涉及的傷害是割傷或碎片,考慮到該工廠的工作性質,這種情況相對常見。

      在其餘事故中,將近一半 (1,102) 僅由一次事件構成。 兩起事件和三起事件的事故依次減少,58 起事故涉及四起或更多事件。 隨著事件數量的增加,導致損失時間的事故比例顯著增加。 一種可能的解釋是,每個事件的動能都會增加,因此事件越多,當工人和相關物體發生碰撞時,就會消耗更多的能量。

      進一步檢查損失時間事故和非損失時間事故之間的差異,發現模型的不同組件的分佈存在非常顯著的差異。 例如,當第一個事件是“人滑倒”時,近四分之一的事故導致時間損失; 但對於“身體被……刺穿”,只有 1% 的人這樣做了。 對於組件的組合,這種差異更加突出。 例如,關於最終事件和相關物體,在 132 起傷員被“刺傷”或“分裂”的事故中,沒有一涉及的物體”,40% 的傷害造成了損失時間。

      這些結果與以下觀點相矛盾,即傷害的嚴重程度在很大程度上取決於運氣,預防所有類型的事故將導致嚴重傷害的減少。 這意味著分析所有事故並試圖預防最常見的事故類型不一定會對造成嚴重傷害的事故產生影響。

      進行了一項子研究以評估模型中信息的有用性。 確定了事故數據的幾種潛在用途:

      • 衡量安全績效——工廠或工廠區域的事故隨時間持續發生的程度
      • 找出原因
      • 識別錯誤(在該術語的最廣泛含義中)
      • 檢查控制——即查看為防止某些類型的事故而採取的安全措施是否確實有效
      • 提供專業知識的基礎,因為對各種事故情況和情況的了解可能有助於提供事故預防建議。

       

      三名安全官員(從業者)評價了口頭描述和繪製的模型對一系列事故的有用性。 每個人至少對 75 起事故進行評分,評分範圍從 0(無用信息)到 5(完全適合使用)。 對於大多數事故,評級是相同的——也就是說,在從書面描述到模型的轉換過程中沒有信息丟失。 在信息丟失的地方,它大多只是 0 到 5 範圍內的一個點——也就是說,只有很小的損失。

      然而,可用的信息很少“完全足夠”。 這部分是因為安全官員習慣於進行詳細的現場調查,而這項研究沒有這樣做,因為所有報告的事故,無論是輕微的還是更嚴重的事故,都包括在內。 然而,應該記住,繪製在模型上的信息直接來自書面描述。 由於丟失的信息相對較少,這表明有可能排除中間步驟。 個人電腦的更廣泛使用和改進軟件的可用性使自動數據收集成為可能——並允許使用清單來確保獲得所有相關信息。 為此目的編寫了一個程序,並進行了一些初步測試。

      MAIM智能軟件

      Troup、Davies 和 Manning (1988) 使用 MAIM 模型調查導致背部受傷的事故。 通過對一位對 MAIM 模型有經驗的採訪者進行的患者採訪的結果進行編碼,在 IBM PC 上創建了一個數據庫。 分析訪談以獲得 MAIM 描述(圖 2 ) 是由採訪者完成的,只是在這個階段將數據輸入數據庫。 雖然該方法非常令人滿意,但在使該方法普遍可用方面存在潛在問題。 特別是,需要兩個領域的專業知識——採訪技巧和熟悉形成事故 MAIM 描述所需的分析。

      圖 2. 患者訪談記錄的事故摘要

      ACC160F3

      軟件由 Davies 和 Manning (1994a) 開發,用於進行患者訪談並使用 MAIM 模型生成事故數據庫。 該軟件的目的是提供兩個領域的專業知識——採訪和分析以形成 MAIM 事件結構。 MAIM 軟件實際上是數據庫的智能“前端”,到 1991 年,它已經發展到足以在臨床環境中進行測試的程度。 MAIM 軟件旨在通過“菜單”與患者進行交互——患者從列表中選擇選項,只需使用光標鍵和“Enter”鍵。 從選項列表中選擇一個項目在某種程度上影響了訪談的路徑,也影響了在事故 MAIM 描述的適當部分記錄信息。 這種數據收集方法消除了對拼寫和打字技巧的需要,而且還提供了可重複和一致的訪談。

      MAIM 模型的事件結構使用動詞和賓語來組成簡單的句子。 事件中的動詞可以與不同的事故場景相關聯,模型的這一屬性構成了構建構成訪談的一組相關問題的基礎。 問題的呈現方式使得在任何階段都只需要簡單的選擇,有效地將事故的複雜描述分解為一組簡單的描述。 一旦確定了事件動詞,就可以通過定位對象來找到相關名詞,形成一個句子,給出對特定事件描述的全部細節。 很明顯,這種策略需要使用可以快速有效地搜索的大量對象字典。

      家庭事故監控系統 (HASS)(貿易和工業部 1987 年)監控事故中涉及的對象,HASS 使用的對象列表被用作 MAIM 軟件對象字典的基礎,並擴展到包括發現的對象在工作的地方。 對象可以分組到類中,並且使用這種結構可以定義層次菜單系統——對像類形成對應於菜單列表的層。 因此,關聯對象的鏈接列表可用於定位各個項目。 例如,對象 可以通過依次從三個連續的菜單列表中選擇:(1) 工具,(2) 手動工具和 (3) 錘子來找到。 一個給定的對象可能被分為幾個不同的組——例如,一把刀可能與廚房用品、工具或鋒利的物體相關聯。 這個觀察被用來在對象字典中創建冗餘鏈接,允許許多不同的路徑找到所需的對象。 對象詞典目前擁有約 2,000 個條目的詞彙表,涵蓋工作和休閒環境。

      MAIM 訪談還收集有關事故發生時的活動、身體動作、事故地點、促成因素、傷害和殘疾的信息。 所有這些元素都可能在一次事故中出現不止一次,這反映在用於記錄事故的底層關係數據庫的結構中。

      在訪談結束時,將記錄幾句描述事故事件的句子,並要求患者按正確順序排列。 此外,要求患者將受傷與記錄的事件聯繫起來。 然後將收集到的信息摘要顯示在計算機屏幕上以供參考。

      患者看到的事故摘要示例如圖 2 所示 . 此事故已疊加在圖 2 的 MAIM 圖上 . 有關因素和事故地點的詳細信息已被省略。

      涉及受傷人員的第一個不可預見或意外事件(第一個事件)通常是事故序列中的第一個事件。 例如,當一個人滑倒時,滑倒通常是事故序列中的第一個事件。 另一方面,如果一個人被機器傷害是因為另一個人在受害者站好之前操作機器,涉及受害者的第一個事件是“被機器困住”,但事故序列中的第一個事件是“其他人過早操作機器”。 在 MAIM 軟件中,事故序列中的第一個事件被記錄下來,它可能來自涉及受傷人員的第一個事件,也可能是一個先前的事件(圖 1)。 從理論上講,這種看待問題的方式可能並不令人滿意,但從事故預防的角度來看,它確定了事故序列的開始,然後可以有針對性地防止以後發生類似事故。 (期限 偏離動作 一些權威人士使用它來描述事故序列的開始,但尚不清楚這是否始終與事故中的第一個事件同義。)

      當 MAIM 軟件首次用於臨床環境時,很明顯在正確評估某些類型的“腳下”事故方面存在問題。 MAIM 模型將第一個不可預見的事件識別為事故序列的起點。 考慮兩起類似的事故,其中一名工人 故意地 踩到一個物體然後破裂,第二次事故是一名工人 無意中 踏上一個破碎的物體。 在第一個踩到物體的事故中是身體運動,第一個不可預見的事件是物體破碎。 在第二次事故中踩到物體是事故中的第一個意外事件。 這兩種情況的解決辦法是問,“你是不是不小心踩到什麼東西了?” 這證明了訪談的正確設計對於獲得準確數據的重要性。 通過對這兩起事故的分析,可以提出以下事故預防建議; 第一次事故本可以通過讓患者意識到物體會破裂來避免。 如果讓患者意識到該物體是腳下的危險物,則可以避免第二次事故。

      MAIM 軟件已在三個臨床環境中成功測試,包括皇家利物浦大學醫院急症室的一個為期 1 年的項目。 患者訪談耗時 5 至 15 分鐘,平均每小時訪談兩名患者。 總共記錄了 2,500 起事故。 基於這些數據的出版物工作正在進行中。

       

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      預防職業傷害的公共衛生方法基於以下假設:傷害是一種健康問題,因此可以預防或減輕其後果(職業傷害預防小組 1992 年;Smith 和 Falk 1987 年;Waller 1985 年)。 當一名工人從腳手架上墜落時,隨之而來的組織損傷、內出血、休克和死亡,根據定義,是一種疾病過程——根據定義,這也是公共衛生專業人員關注的問題。 正如瘧疾被定義為一種病原體是特定原生動物的疾病一樣,傷害是由暴露於特定形式的能量(動能、電能、熱能、輻射或化學)引起的一系列疾病(國家傷害預防和控制委員會1989). 溺水、窒息和中毒也被認為是傷害,因為它們代表相對快速地偏離身體的結構或功能規範,急性創傷也是如此。

      作為一個健康問題,傷害是大多數國家過早死亡(即 65 歲之前)的主要原因(Smith 和 Falk 1987 年;Baker 等人 1992 年;Smith 和 Barss 1991 年)。 例如在美國,傷害是僅次於心血管疾病和癌症的第三大死亡原因,也是 45 歲以下住院的主要原因,158 年直接和間接成本造成了 1985 億美元的經濟負擔( Rice 等人,1989 年)。 在美國,三分之一的非致命傷害和六分之一的致命傷害發生在工作中(Baker 等人,1992 年)。 類似的模式適用於大多數發達國家(Smith 和 Barss 1991)。 在中低收入國家,快速且相對不受管制的工業化步伐可能導致幾乎全球性的職業傷害大流行。

      傷害控制的公共衛生模型

      工作場所安全的傳統做法通常側重於最大限度地減少單個公司內的風險和損失。 從事職業傷害控制的公共衛生從業者不僅對個別工作場所感興趣,而且對改善可能暴露於與多種行業和職業相關的危害的地理區域人群的健康狀況感興趣。 某些事件(如工作場所死亡)在個別工廠可能很少見,但通過研究社區中的所有死亡事件,風險模式和預防政策可能會變得顯而易見。

      大多數公共衛生實踐模型都基於三個要素:(1) 評估,(2) 預防策略的製定,以及 (3) 評估。 公共衛生實踐通常是多學科的,並建立在流行病學應用科學的基礎上。 流行病學是研究人群中疾病和傷害的分佈和決定因素的學科。 流行病學的三個主要應用是監測、病原學研究和評估。

      監控 是“在描述和監測健康事件的過程中對健康數據的持續和系統的收集、分析和解釋。 此信息用於規劃、實施和評估公共衛生干預措施和計劃”(CDC 1988)。

      病原學研究 通過使用受控的(通常是觀察性的)研究來檢驗關於疾病和傷害的決定因素的假設。

      評估 在應用社會科學和流行病學中,流行病學是“一個試圖盡可能係統和客觀地確定活動的相關性、有效性和影響的過程”(Last 1988)。 流行病學評估通常需要使用對照研究設計來衡量干預措施對人群中健康相關事件發生的影響。

      公共衛生實踐的基本模式由流行病學監測、原因研究、干預措施(針對高危人群和特定於嚴重健康狀況)和流行病學評估的循環來描述。 該模型的重要修改包括面向社區的初級保健(Tollman 1991)、基於社區的健康教育和健康促進(Green 和 Kreuter 1991)、社區健康發展(Steckler 等人 1993)、參與式行動研究(Hugentobler、Israel 和Schurman 1992)和其他形式的以社區為導向的公共衛生實踐依賴於社區和勞動力的更多參與——而不是政府官員和工業管理——來確定問題、制定解決方案並評估其有效性。 家庭農業、漁業和狩獵、個體經營、許多小企業經營和非正規經濟中的工作都主要受家庭和社區系統的影響,並且發生在工業管理系統的範圍之外。 以社區為導向的公共衛生實踐是在這些人群中預防職業傷害的一種特別可行的方法。

      感興趣的結果

      工作場所安全的公共衛生方法從事故預防的概念轉變為更廣泛的傷害控制方法,其中主要關注的結果是傷害的發生和嚴重程度。 根據定義,傷害是由於能量轉移造成的身體傷害。 機械能的傳遞會造成創傷,例如跌倒或車禍。 熱能、化學能、電能或輻射能會導致灼傷和其他傷害 (Robertson 1992)。 公共衛生從業者不僅關注傷害的發生,還關注傷害的嚴重程度和長期結果。 傷害的嚴重程度可以從幾個方面來衡量,包括解剖學(身體各個部位組織損傷的數量和性質)、生理學(根據生命體徵,患者離死亡有多近)、殘疾、生活質量受損,以及間接和直接成本。 對傷害流行病學家來說相當重要的是解剖學嚴重程度,通常通過簡略傷害評分和傷害嚴重程度量表來衡量(MacKenzie、Steinwachs 和 Shankar 1989)。 這些措施可以預測生存率,並且是嚴重事件中能量轉移的有用指標,但不夠敏感,無法區分相對不太嚴重但更頻繁的職業傷害(如扭傷和拉傷)的嚴重程度。

      其中最沒有用但最常見的嚴重程度衡量標準是受傷後的工作損失天數。 從流行病學的角度來看,損失的工作日往往難以解釋,因為它們是殘疾、工作要求、替代輕量工作的可用性、病假等工作場所政策、殘疾資格標準和個人的某種未知組合的結果。疼痛耐受力的差異,帶痛工作的傾向,以及可能激發出勤率的相同因素。 需要做更多的工作來開發和驗證更多可解釋的職業傷害嚴重程度測量,特別是解剖尺度、殘疾尺度和生活質量各個方面的損傷測量。

      與傳統的安全實踐不同,公共衛生界並不局限於對無意(“意外”)傷害和導致傷害的事件的興趣。 例如,通過查看工作場所死亡的個別原因,我們發現,在美國,殺人(故意傷害)是女性工作場所死亡的主要原因,也是男性的第三大死因(Baker等人 1992 年;詹金斯等人 1993 年)。 這種死亡在個別工作場所非常罕見,因此它們的重要性往往被忽視,因為機動車傷害是工作中致命傷害的唯一主要原因(圖 1)). 根據這些監測數據,工作場所暴力和機動車事故造成的傷害和死亡是美國職業傷害預防公共衛生方法的優先事項。

      圖 1. 美國 1980-1989 年工傷/死亡的主要原因

      ACC200F1

      公共衛生評估

      公共衛生評估是一項多學科工作,涉及監測、病原學研究以及社區和組織需求評估。 傷害監測的目的是識別高危人群,識別對公共健康有重大影響的傷害,檢測和監測趨勢並生成假設。 監測計劃可以收集有關傷害死亡、非致命傷害、可能造成傷害的事件和暴露於危險中的數據。 職業傷害監測的數據來源包括醫療保健提供者(醫院和醫生)、死亡證明、體檢醫師/驗屍官報告、基於雇主向勞工或衛生部門的報告、工人賠償機構、雇主或家庭的定期調查以及個人公司記錄。 這些報告和記錄中有許多是法律要求的,但由於缺乏對所有工人的覆蓋範圍、少報的動機以及傷害細節的具體程度低,往往提供的信息不完整。

      對個別事件的深入調查採用多種方法,允許使用專家判斷得出有關事件的原因以及如何預防的結論(Ferry 1988)。 通常根據單個事件的調查結果採取預防措施。 另一方面,基於頻率的監視比單個事件具有更廣泛的意義。 事實上,傳統事故調查的一些信息在匯總成統計數據時幾乎沒有流行病學解釋。 例如,在 Heinrich (1959) 的傳統事故調查中,經常得出的統計數據表明,超過 80 的工傷完全是由不安全行為造成的。 從流行病學的角度來看,此類統計數據很難解釋,只能作為價值判斷的調查,而且很少被納入基於比率的監測。 許多其他風險因素,如輪班工作、工作壓力、設計不當的工作環境等,通常不包括在調查表中,因此在檢查傷害原因統計數據時不予考慮。

      監測的主要目的之一是確定高危人群,以便進一步調查和預防。 傷害,如傳染病和慢性疾病,具有不同的風險模式,因年齡、性別、種族、地理區域、行業和職業而異(Baker 等人,1992 年)。 例如,在 1980 年代的美國,美國國家職業安全與健康研究所 (NIOSH) 的監測揭示了以下職業傷害死亡的高危人群:男性; 老年工人; 黑人; 西部農村地區的工人; 運輸和材料搬運職業; 農業、林業和漁業職業; 和勞動者 (Jenkins et al. 1993)。 監測的另一個重要方面是確定發生頻率和嚴重程度最高的傷害類型,例如美國工傷死亡的主要外部原因(見圖 1) ). 在個別公司層面,兇殺和機動車死亡等問題很少見,因此許多傳統的安全計劃很少解決。 然而,國家監測數據將這些列為職業傷害死亡的三大主要原因。 評估非致命傷害的影響需要使用嚴重程度度量,以便做出有意義的解釋。 例如,背傷是誤工的常見原因,但很少因工傷住院。

      監測數據本身並不能代表公共衛生傳統的完整評估。 特別是在以社區為導向的公共衛生實踐中,使用調查、焦點小組和其他技術進行需求評估和社區診斷是評估工作人員或社區認為重要的問題的重要步驟,採取預防措施的普遍態度、意圖和障礙是什麼措施,以及組織或社區如何真正運作。 例如,基於社區的農業安全計劃可能需要確定農民是否認為拖拉機翻車是一個嚴重問題,經濟或時間限制等哪些障礙可能會阻止翻車保護結構的安裝,以及通過誰進行干預應實施戰略(例如貿易協會、青年組織、農婦組織)。 除了對社區的診斷之外,組織需求評估還確定了組織的能力、工作量和限制,以全面實施任何現有的預防計劃,例如政府勞工(或衛生)部門或大型企業安全部門的執法活動公司。

      調查損失事故和傷害的病因或起因是職業傷害控制的公共衛生方法的另一個步驟。 此類職業病研究一直是製定工作場所疾病控制計劃的支柱。 病原學研究涉及應用流行病學來確定傷害的危險因素。 它還涉及應用社會科學,以確定導致不安全條件的組織和個人行為的決定因素。 流行病學研究試圖通過使用受控的、通常是觀察性的研究設計(例如病例對照研究、隊列研究、小組研究和橫斷面研究)來確定可改變的風險因素。 與其他急性健康事件(例如,哮喘發作、心臟驟停)的流行病學研究一​​樣,傷害的病因學研究受到需要研究罕見或反復發生的事件的挑戰,這些事件受到事件發生前發生的環境暴露的高度影響(例如,影響噪音)和難以衡量的社會和行為結構(例如,安全氛圍、工作壓力)(Veazie 等人,1994 年)。 直到最近才開發出流行病學和統計方法來適應對這些類型的健康事件的研究。

      關注傷害發生的流行病學研究是昂貴的,並不總是需要的。 不需要進行受控流行病學研究來記錄缺乏機器防護裝置對特定機器導致的截肢的影響; 一系列案件調查就足夠了。 同樣,如果不繫安全帶等易於衡量的個人行為已經是已知的風險因素,那麼專注於行為決定因素以及如何提高使用率的研究比研究傷害更有用。 然而,需要對傷害和傷害嚴重程度進行受控流行病學研究,以了解導致難以衡量的人類或技術性能下降的各種因果機制。 例如,噪音暴露或輪班工作對受傷風險和嚴重程度的影響不太可能通過個案調查或通過易於衡量的行為研究來量化。

      最近對職業傷害風險因素研究的回顧表明,年齡、職位、身體特徵或損傷以及工作或任務中的經驗是最常研究的人類變量(Veazie 等人,1994 年)。 輪班工作和日程安排是最常研究的工作內容變量。 工作環境是研究最少的。 大多數環境因素與設計特徵或公認的材料危害有關。 一些研究考察了組織和社會環境中的因素。 一些研究評估了身體應激源,如熱和噪音暴露作為受傷的危險因素。 許多這些研究的方法學質量很差,而且很少有在不同人群中重複的。 因此,除了最明顯的直接原因外,人們對工傷的危險因素知之甚少。 未來的研究可能會受益於檢查人為因素、人體工程學、職業壓力和組織行為中的理論預測的風險因素對傷害率的影響。 這些可能包括任務和工作的設計和安排、心理社會因素(例如,工人控制、社會支持、心理需求)以及組織結構和變化(例如,持續的質量改進和管理層對安全的承諾)。

      公共衛生方法還將傷害流行病學與應用行為科學(特別是健康促進、健康行為和健康政策研究)相結合,以確定不安全工人行為的可改變的環境原因,最重要的是,雇主和管理人員的行為導致危害的產生和持續存在。 在大型組織環境中,這項工作必須涉及對組織行為和工業心理學的研究。 因此,公共衛生方法的評估階段涉及流行病學監測、深入調查、社區和組織需求評估,以及基於流行病學和應用行為科學應用的病原學研究。

      預防策略

      在傷害控制的公共衛生方法中,有許多原則指導預防措施的選擇和實施。 這些包括:

      (1) 將預防措施建立在事先評估和評價的基礎上的重要性。 第一項原則承認選擇旨在對社區健康狀況產生重大影響並可能成功實施的干預措施的重要性。 因此,基於全面評估階段而不僅僅是常識選擇的干預措施更有可能有效。 過去被證明有效的干預措施更有希望。 不幸的是,很少有職業傷害干預措施經過科學評估(Goldenhar 和 Schulte 1994)。

      (2) 自動保護工人的控制措施的相對重要性。 第二個原則強調主動保護和被動保護之間的連續性。 主動保護需要不斷重複的個人行動; 被動保護提供相對自動的保護。 例如,每次有人上車時,安全帶都需要單獨採取行動來啟動保護。 另一方面,安全氣囊無需任何啟動動作即可為車輛乘員提供保護——它會自動保護乘員。 積極干預需要改變和維持個人行為改變,這是迄今為止最不成功的傷害預防策略。 這一原則類似於職業安全中傳統的控制等級,強調工程控制對行政控制、個人防護設備和培訓的重要性。

      (3) 行為矯正比教育更重要。 第三條原則認識到行為改變的重要性,並且並非所有危害都可以在製造階段從環境中排除。 改變雇主、管理人員和僱員的行為是核心,不僅對被動保護的安裝和維護,而且對大多數其他職業傷害控制策略也是如此。 這一原則的另一個重要方面是課堂教學、海報、小冊子和其他旨在增加知識的教育形式,單獨使用時通常對行為影響不大。 大多數應用於健康促進的健康行為理論都關注促使行為改變的各種因素,而不是對身體危險或安全行為的認識。 例如,健康信念模型強調自我保護行為最受風險感知、嚴重性感知以及與採取保護措施相關的益處和障礙的感知影響(Green 和 Kreuter 1991)。

      雖然可信的教育信息可能會改變其中一些看法,但有時改變這些看法的最佳方式是改變物理和社會環境。 一種可能有效的行為矯正方法是重新設計設備和物理環境,使安全行為比不安全行為更容易、更快捷、更舒適或更受社會歡迎。 如果機加工車間設備的佈局設計使穿過危險區域變得困難和不必要,那麼這種不安全行為就會減少。 同樣,如果安全帽設計得舒適並能提升建築工人的社會形象,則可能會更頻繁地使用它們。

      社會環境也可以改變以改變行為。 例如,立法和執法是另一種影響深遠的傷害預防策略,它可以改變行為並超越單純的教育。 例如,安全帶法和要求使用嬰兒安全座椅的法律已大大降低了美國的機動車死亡率。 然而,立法和執法對職業安全的影響卻鮮為人知。 一個值得注意的例外是,在 1969 年聯邦煤礦健康與安全法案實施後,美國礦難死亡人數明顯大幅下降(圖 2) ). 然而,用於礦山安全執法的資源和行政權力比大多數其他機構可用的資源和行政權力要大得多(Weeks 1991)。

      圖 2. 煤炭開採法規和死亡率,美國 1950-1990

      ACC200F2

      精心設計的職業安全培訓通常涉及通過包括榜樣過程、激勵措施和安全績效反饋來改變社會環境(Johnston、Cattledge 和 Collins,1994 年)。 另一種形式的培訓,勞動教育,代表了一個改變的社會環境(Wallerstein 和 Baker 1994)。 它使工人能夠識別危險並改變雇主的行為以減少這些危險。 雖然僅靠教育通常是不夠的,但它通常是任何傷害預防計劃的必要組成部分 (Gielen 1992)。 教育雇主和僱員是實施特定傷害預防計劃的必要部分。 教育立法者、政策制定者、醫療保健提供者和其他人對於啟動和維持社區範圍內的傷害預防工作也很重要。 事實上,最有可能在該領域取得成功的干預措施使用多方面的方法,將環境改造與政策變化和教育相結合(國家傷害預防和控制委員會 1989)。

      (4) 系統地考慮所有可用的選項,包括那些不僅可以減少傷害發生,還可以減少傷害的嚴重程度和長期後果的選項。 第四個原則是選擇干預措施的過程應該系統地考慮廣泛的選擇。 對策的選擇不應由起因因素的相對重要性或它們在事件順序中的早晚來決定; 必須優先考慮那些最有效地減少傷害的方法。 Haddon (1972) 提出了一個系統地考慮傷害控制選項的有用方案。 哈登矩陣表明,針對人類、可以傳遞破壞性能量的車輛(例如,汽車、機械)或物理或社會心理環境的干預措施可能會在事前、事後或事後階段起到控制傷害的作用。 表格1  展示了哈登矩陣在預防機動車傷害問題上的應用,機動車傷害是許多國家職業傷害死亡的主要原因。

      表 1. 適用於機動車傷害的 Haddon 矩陣

      因素

       

      人的

      車輛及設備

      環境

      活動前

      教育公眾使用安全帶和兒童約束裝置

      安全的剎車和輪胎

      改進道路設計; 限制加油站的酒類廣告和可用性

      活動

      預防骨質疏鬆症以降低骨折的可能性

      安全氣囊和防撞車輛設計

      分離式電線桿和防撞欄

      活動後

      治療血友病和其他導致癒合受損的病症

      油箱安全設計,防止破裂起火

      適當的緊急醫療和康復

      資料來源:全國傷害預防控制委員會 1989。

      傳統的職業安全乾預通常在事前階段進行,以防止可能造成傷害的事件(即事故)的發生。 事件階段的干預措施,例如製造更耐撞的汽車或在高處工作時使用安全繩,並不能預防事故,但可以最大限度地降低受傷的可能性和嚴重程度。 事件結束後——碰撞中的汽車停止移動或工人停止墜落——事後乾預,如急救和及時轉移到適當的外科護理,力求最大限度地減少傷害的健康後果(即,受傷的可能性)。死亡或長期殘疾)。

      在公共衛生方法中,重要的是要避免陷入矩陣的一個階段。 正如傷害的因果關係是多因素的一樣,預防策略應盡可能多地解決傷害的多個階段和方面(但不一定是全部)。 例如,哈登矩陣強調傷害控制不僅限於預防事故。 事實上,我們許多最有效的控制策略並不能預防事故甚至傷害,但可以大大降低事故的嚴重程度。 汽車中的安全帶和安全氣囊、安全頭盔、建築中的墜落保護、農業中的翻車保護結構以及實驗室中的緊急洗眼噴泉只是事件階段策略的幾個例子,它們對防止事故發生毫無作用。 相反,它們會在事故發生後減輕傷害的嚴重程度。 即使在解剖損傷已經完成之後,也可以做很多事情來降低死亡和長期殘疾的風險。 在美國,據估計,許多重大創傷死亡可以通過最大限度地減少受傷和最終手術治療之間的時間延遲的系統來避免。 這個更廣泛的框架稱為 傷害控制 遠遠超出了傳統的事故預防。 一個常用的短語來說明這一點是“傷害不是意外”。 它們是可以預測的,它們對社會的影響是可以控制的。

      另一個經常用於系統地考慮傷害控制選項的有用方案是 Haddon 的十項對策策略 (Haddon 1973)。 表 2   展示瞭如何將這些策略應用於控制建築跌落造成的傷害。 如圖所示,並非所有策略都適用於特定問題。

      (5) 社區、工人和管理層的參與。 第五個原則是讓目標人群(社區、工人、管理人員)參與選擇和實施干預策略的重要性。 成本、可行性、便利性和可接受性都可能成為製定有效預防策略的障礙(Schelp 1988)。

      表 2. Haddon 的十項應對策略適用於施工墜落傷害

      對策

      干預(及相關說明)

      防止危險的產生。

      不要建造建築物——當然,這通常不是一個實際的選擇。

      減少危害量
      應運而生。

      將施工項目的高度降低到致命水平以下——通常不切實際,但在某些工作區域可能可行。

      防止危害的釋放。

      在屋頂和其他高度安裝防滑步行表面。

      修改危害的釋放率
      它的來源。

      使用安全繩。 使用安全網。

      按時間和空間將危險與工人分開。

      在危險得到緩解之前,不要在墜落危險附近安排不必要的步行交通。

      通過物理屏障將危險與工人分開。

      在高架表面安裝護欄。

      修改危害的基本性質。

      去除地面上工人可以接觸到的尖銳或突出的突起
      墜落——僅適用於非常低的高度。

      盡可能使工人不易受傷。

      需要,例如,安全頭盔。

      開始應對危險造成的損害。

      進行急救。

      穩定、治療和康復工人。

      開發區域化的創傷系統; 提供
      進行有效的康復和再培訓。

       

      公共衛生評估

      應用社會科學和流行病學中的評估是“一個試圖盡可能係統和客觀地確定活動的相關性、有效性和影響的過程”(Last 1988)。 評估是公共衛生實踐的重要組成部分。 它發生在兩個層面。 第一級依靠監測系統來確定整個社區是否達到了他們的疾病和傷害減少目標,而不是試圖確定是什麼導致了觀察到的變化。 例如,美國的聯邦、州和地方政府機構已經制定了 2000 年的目標。這些目標之一是將導致醫療、工作損失或工作活動受限的工傷減少到無每年每 6 名全職工人超過 100 例。 將通過現有的國家監測系統監測實現這些目標的進展情況。

      第二級評估側重於確定政策、計劃和具體干預措施的有效性。 理想情況下,這需要應用受控實驗或準實驗研究設計。 例如,Mohr 和 Clemmer(1989 年)對那些選擇實施新技術以協助工人連接鑽桿的移動式海上石油鑽井平台的傷害率進行了時間序列研究,並與那些沒有使用新技術的鑽井平台進行了比較。擁有新技術。 儘管在安裝新設備期間受傷率有所下降,但作者能夠將每年每 6 名工人中 100 人受傷的情況減少歸因於新的安全設備,並證明通過傷害預防節省的費用導致了在 5.7 年內完全收回初始資本和安裝成本。 不幸的是,這種對職業健康和安全項目和乾預措施的科學評估很少見,而且通常在方法上存在缺陷(Goldenhar 和 Schulte 1994)。

      總結

      上述計劃很好地展示了減少工作場所傷害的公共衛生方法的各個組成部分。 評估傷害問題並建立一個持續的監測系統是這些作者進行的這項和早期石油鑽井平台傷害研究的重要組成部分。 隨後開發了一個簡單的工程預防策略,隨後是一個嚴格的評估策略,其中包括對成本節約的評估。 此類研究一直是預防其他職業病的公共衛生方法的支柱。 未來,將職業傷害預防納入公共衛生實踐的評估、干預和評估階段,有可能成為更有效地保護和促進社區健康的重要一步。

       

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