很長一段時間，護士和護理助理是許多國家僅有的夜間工作的女性（Gadbois 1981；Estryn-Béhar 和 Poinsignon 1989）。 除了已經記錄在案的男性問題外，這些女性還面臨著與家庭責任相關的其他問題。 這些婦女的睡眠剝奪已得到令人信服的證明，並且人們擔心她們在沒有適當休息的情況下能夠提供的護理質量。

時間表和家庭義務的組織

看來，對社會和家庭生活的個人感受至少對決定接受或拒絕夜班工作負有部分責任。 反過來，這些感受會導致工人最小化或誇大他們的健康問題（Lert、Marne 和 Gueguen 1993 年；Ramaciotti 等人 1990 年）。 在非專業人員中，經濟補償是接受或拒絕夜班的主要決定因素。

其他工作時間表也可能會帶來問題。 早班工人有時必須在 05:00 之前起床，因此失去了一些對他們恢復健康至關重要的睡眠。 下午輪班在 21:00 至 23:00 之間結束，限制了社交和家庭生活。 因此，通常只有 20% 在大型大學醫院工作的女性的工作時間表與社會其他人同步（Cristofari 等人，1989 年）。

與工作時間表相關的投訴在醫護人員中比在其他僱員中更常見（62% 對 39%），並且確實是護士最常提出的投訴之一（Lahaye 等人，1993 年）。

一項研究證明了工作滿意度與社會因素的相互作用，即使在睡眠不足的情況下也是如此（Verhaegen 等人，1987 年）。 在這項研究中，只上夜班的護士比輪班護士對自己的工作更滿意。 這些差異歸因於所有夜班護士都選擇在夜間工作並相應地安排他們的家庭生活，而輪班護士發現即使是罕見的夜班工作也會干擾他們的個人和家庭生活。 然而，Estryn-Béhar 等人。 (1989b) 報告說，與男性夜班護士相比，只上夜班的母親更累，外出次數更少。

在荷蘭，輪班護士的工作投訴率高於只上白班的護士（Van Deursen 等人，1993 年）（見表 1）。

表 1. 按班次劃分的工作投訴發生率

資料來源：Van Deursen 等。 1993.

睡眠障礙

在工作日，夜班護士的睡眠時間平均比其他護士少兩個小時（Escribà Agüir 等人，1992 年；Estryn-Béhar 等人，1978 年；Estryn-Béhar 等人，1990 年；Nyman 和 Knutsson，1995 年）。 根據幾項研究，他們的睡眠質量也很差（Schroër 等人 1993 年；Lee 1992 年；Gold 等人 1992 年；Estryn-Béhar 和 Fonchain 1986 年）。

在他們對 635 名馬薩諸塞州護士的訪談研究中，Gold 等人。 (1992) 發現，92.2% 的早晚輪班護士能夠在整個月內按照相同的時間表保持 6.3 小時的夜間“錨定”睡眠，而只有 1.8% 的夜班護士和沒有護士晝夜交替工作。 與早班和下午班護士相比，夜班護士“睡眠不佳”的年齡和資歷調整比值比為 2.8，輪班護士為 2.0。 與早班和下午班護士相比，夜班和輪班護士服用安眠藥的比值比為 XNUMX。

情感問題和疲勞

與其他護士相比，輪班工作的芬蘭護士中與壓力相關的症狀和停止享受工作的報告的發生率更高（Kandolin 1993）。 Estryn-Béhar 等人。 (1990) 表明，與白班護士（優勢比為 1.6）相比，夜班護士在用於評估心理健康的一般健康問卷上的得分顯示出較差的總體健康狀況。

在另一項研究中，Estryn-Béhar 等人。 (1989b)，採訪了巴黎地區 1,496 家醫院四分之一夜班員工（39 人）的代表性樣本。 根據性別和資格出現差異（“合格”=護士長和護士；“不合格”=護士助理和勤務兵）。 40% 的合格女性、37% 的不合格女性、29% 的合格男性和 20% 的不合格男性報告過度疲勞。 42% 的合格女性、35% 的不合格女性、28% 的合格男性和 24% 的不合格男性報告起床時感到疲勞。 三分之一的夜班工人和相當大比例的女性報告說經常易怒。 沒有孩子的女性報告過度疲勞、起床疲勞和頻繁易怒的可能性是可比男性的兩倍。 與沒有孩子的單身男性相比，有一個或兩個孩子的女性的增幅更為顯著，而至少有三個孩子的女性的增幅更大（增加四倍）。

瑞典的一項研究使用了 58 名醫院工作人員的分層樣本，42% 的夜班醫院工作人員和 310% 的白班工作人員報告了起床時的疲勞（Nyman 和 Knutsson 1995）。 15% 的白班工人和 30% 的夜班工人報告工作時極度疲勞。 近四分之一的夜班工人報告說在工作中睡著了。 20% 的夜班工人和 9% 的白班工人報告存在記憶問題。

在日本，健康與安全協會公佈了全國所有受薪僱員的體檢結果。 該報告包括健康和衛生部門 600,000 名員工的結果。 護士通常輪班工作。 關於疲勞的投訴在夜班護士中最高，其次依次是夜班和早班護士 (Makino 1995)。 夜班護士報告的症狀包括嗜睡、悲傷和注意力難以集中，還有許多關於累積疲勞和社交生活紊亂的抱怨（Akinori 和 Hiroshi 1985）。

醫生的睡眠和情感障礙

工作內容和持續時間對年輕醫生私人生活的影響，以及隨之而來的抑鬱症風險，已被注意到。 Valko 和 Clayton (1975) 發現，30% 的年輕居民在住院的第一年經歷了平均持續五個月的抑鬱症。 在所研究的 53 名居民中，有四人有自殺念頭，三人制定了具體的自殺計劃。 Reuben (1985) 和 Clark 等人報告了類似的抑鬱率。 (1984)。

在一項問卷調查研究中，Friedman、Kornfeld 和 Bigger (1971) 表明，與睡眠充足的實習生相比，睡眠不足的實習生報告了更多的悲傷、自私和社交生活的改變。 在測試後的採訪中，遭受睡眠剝奪的實習生報告了諸如推理困難、抑鬱、易怒、人格解體、不適當的反應和短期記憶缺陷等症狀。

在為期一年的縱向研究中，Ford 和 Wentz (1984) 在實習期間對 27 名實習生進行了四次評估。 在此期間，四名實習生至少遭受了一次符合標準的嚴重抑鬱症，另外 11 名實習生報告了臨床抑鬱症。 憤怒、疲勞和情緒波動全年都在增加，並且與前一周的睡眠量呈負相關。

一篇文獻綜述確定了六項研究，在這些研究中，度過了一個不眠之夜的實習生表現出情緒、動機和推理能力的惡化以及疲勞和焦慮的增加（Samkoff 和 Jacques 1991）。

德維安等人。 (1995) 採訪了巴黎地區 220 名全科醫生的分層樣本。 其中，有 70 人在夜間值班。 大多數值班醫生報告說，他們在值班時睡眠受到干擾，並且發現在醒來後特別難以重新入睡（男性：65%；女性：88%）。 22% 的男性和 44% 的女性報告說半夜醒來是因為與服務電話無關的原因。 15% 的男性和 19% 的女性報告說，由於隨叫隨到的困倦導致或幾乎發生車禍。 每月隨叫隨到超過四次 (30%) 的醫生的這種風險高於每月隨叫隨到三到四次 (22%) 或每月一到三次 (10%) 的醫生。 在隨叫隨到的第二天，69% 的女性和 46% 的男性表示難以集中註意力並且感覺效率低下，而 37% 的男性和 31% 的女性表示出現情緒波動。 在隨叫隨到的工作後的第二天，累積的睡眠不足沒有恢復。

家庭和社會生活

一項對 848 名夜班護士的調查發現，在過去一個月中，四分之一的人沒有出門，也沒有招待過客人，一半的人只參加過一次此類活動 (Gadbois 1981)。 三分之一表示因為疲勞而拒絕邀請，三分之二表示只出去一次，這一比例在媽媽中上升到 80%。

Kurumatani 等人。 (1994) 回顧了 239 名日本護士輪班工作總計 1,016 天的時間表，發現有年幼孩子的護士比沒有年幼孩子的護士睡得更少，花在休閒活動上的時間也更少。

Estryn-Béhar 等人。 (1989b) 觀察到女性每週花至少一小時參加團隊或個人運動的可能性明顯低於男性（48% 的合格女性、29% 的不合格女性、65% 的合格男性和 61% 的不合格男性). 女性也不太可能經常（每月至少四次）參加演出（13% 的合格女性、6% 的不合格女性、20% 的合格男性和 13% 的不合格男性）。 另一方面，從事看電視和閱讀等家庭活動的男女比例相似。 多變量分析表明，沒有孩子的男性每週花至少一小時進行體育活動的可能性是女性的兩倍。 這種差距隨著孩子的數量而增加。 兒童保育而非性別會影響閱讀習慣。 本研究中很大一部分受試者是單親父母。 這在合格的男性中非常罕見 (1%)，在不合格的男性中較少見 (4.5%)，在合格的女性中很常見 (9%)，在不合格的女性中極為常見 (24.5%)。

在 Escribà Agüir (1992) 對西班牙醫院工作人員的研究中，輪班與社會和家庭生活的不相容是不滿的主要原因。 此外，夜班工作（永久或輪換）擾亂了他們與配偶日程安排的同步。

缺乏空閒時間嚴重干擾了實習生和住院醫師的私人生活。 蘭道等。 (1986) 發現 40% 的居民報告了重大的婚姻問題。 在這些居民中，72% 將問題歸因於他們的工作。 McCall (1988) 指出，居民幾乎沒有時間花在他們的個人關係上； 對於即將結束低風險妊娠期的婦女來說，這個問題尤為嚴重。

不規律的輪班工作和懷孕

Axelsson、Rylander 和 Molin（1989 年）向在瑞典莫爾納醫院工作的 807 名女性分發了一份問卷。 不吸煙且不定期輪班工作的女性所生子女的出生體重明顯低於只上白班的不吸煙女性所生子女的出生體重。 至少 2 級嬰兒的差異最大（3,489 克對 3,793 克）。 下午班（2 克）和每 3,073 小時輪班（24 克）的婦女所生的至少 3,481 年級的嬰兒也存在類似差異。

夜班護士的警惕性和工作質量

Englade、Badet 和 Becque (1994) 對兩組九名護士進行了動態腦電圖檢查。 結果表明，不允許睡覺的那組人存在以困倦為特徵的注意力缺陷，在某些情況下甚至睡著了他們都沒有意識到。 實驗組練習多相睡眠，試圖在工作時間恢復一點睡眠，而對照組則不允許任何睡眠恢復。

這些結果與對 760 名加利福尼亞護士的調查報告的結果相似（Lee 1992），其中 4.0% 的夜班護士和 4.3% 的輪班護士報告經常注意力不集中； 其他班次的護士都沒有提到缺乏警惕是一個問題。 48.9% 的夜班護士、39.2% 的輪班護士、18.5% 的白班護士和 17.5% 的夜班護士報告偶爾出現注意力缺陷。 19.3% 的夜班和輪班護士報告稱，在調查前一個月，在分配護理時難以保持清醒，而白班和夜班護士的這一比例為 3.8%。 同樣，44% 的護士報告說在前一個月開車時不得不努力保持清醒，而白班護士和夜班護士的這一比例分別為 19% 和 25%。

史密斯等人。 (1979) 研究了 1,228 家美國醫院的 12 名護士。 輪班護士工傷事故發生率為23.3，夜班護士為18.0，白班護士為16.8，下午班護士為15.7。

為了更好地描述與夜班護士注意力缺陷相關的問題，Blanchard 等人。 (1992) 觀察了一系列夜班的活動和事件。 研究了從重症監護到慢性病護理的六個病房。 在每個病房，一名護士在第二晚（夜班）進行一次連續觀察，並在第三或第四晚進行兩次觀察（取決於病房的時間表）。 事故與嚴重後果無關。 第二天晚上，事件數量從上半夜的8起上升到下半夜的18起。 在第三或第四晚，一個病例從 13 增加到 33，另一個病例從 11 增加到 35。 作者強調了睡眠休息在限制風險方面的作用。

黃金等。 (1992) 從 635 名馬薩諸塞州的護士那裡收集了關於注意力缺陷的頻率和後果的信息。 據報導，35.5% 的夜班輪班護士、32.4% 的夜班護士和 20.7% 的早班和下午班護士在夜間異常工作，每周至少經歷一次工作困倦。 不到 3% 的早班和下午班護士報告了此類事件。

與早班和下午班護士相比，夜間工作的輪班護士和夜班護士在開車上下班時困倦的比值比為 3.9，夜班護士為 3.6。 與早班和晚班護士相比，上夜班的輪班護士在過去一年中發生的總事故和錯誤（開車上下班的車禍、藥物或工作程序錯誤、與嗜睡有關的職業事故）的比值比幾乎為 2.00下午班護士

疲勞和嗜睡對醫生表現的影響

幾項研究表明，夜班和隨叫隨到的工作引起的疲勞和失眠會導致醫生表現下降。

Wilkinson、Tyler 和 Varey（1975 年）對 6,500 名英國醫院醫生進行了郵寄問卷調查。 在做出回應的 2,452 人中，37% 的人表示由於工作時間過長而導致效率下降。 在回答開放式問題時，有 141 名居民報告因過度勞累和睡眠不足而犯下錯誤。 在加拿大安大略省進行的一項研究中，70 名醫院醫生中有 1,806% 的人表示經常擔心他們的工作量對工作質量的影響（Lewittes 和 Marshall 1989）。 更具體地說，6% 的樣本和 10% 的實習生報告說經常擔心疲勞會影響他們提供的護理質量。

鑑於難以對臨床表現進行實時評估，一些關於睡眠剝奪對醫生影響的研究依賴於神經心理學測試。

在 Samkoff 和 Jacques（1991 年）審查的大多數研究中，被剝奪睡眠一晚的居民在他們的手靈巧度、反應時間和記憶力快速測試中表現出很少的惡化。 其中 XNUMX 項研究使用了大量的測試電池。 根據五項測試，對性能的影響是模棱兩可的； 據六人稱，觀察到績效缺陷； 但根據其他八項測試，沒有觀察到缺陷。

魯賓等人。 (1991) 使用一系列自我管理的計算機化行為測試，在 63 小時的隨叫隨到時間和隨後的一整天工作前後對 36 名內科病房居民進行了測試。 在待命後接受測試的醫生在視覺注意力、編碼速度和準確性以及短期記憶力測試中表現出明顯的表現缺陷。 居民值班時的睡眠時長如下：27名受試者最多29小時，1989名受試者最多XNUMX小時，XNUMX名受試者最多XNUMX小時，XNUMX名受試者XNUMX小時。 盧裡等人。 (XNUMX) 報告了類似的短暫睡眠時間。

在實際或模擬的短期臨床任務的表現上幾乎沒有觀察到差異——包括填寫實驗室申請（Poulton 等人 1978 年；Reznick 和 Folse 1987 年）、模擬縫合（Reznick 和 Folse 1987 年）、氣管插管（ Storer et al. 1989) 和靜脈和動脈導管插入術 (Storer et al. 1989)——睡眠剝奪組和對照組。 觀察到的唯一區別是睡眠不足的居民進行動脈導管插入術所需的時間略有延長。

另一方面，一些研究表明，需要持續保持警惕或高度集中的任務存在顯著差異。 例如，睡眠不足的實習生在閱讀 20 分鐘的心電圖時所犯的錯誤是休息好的實習生的兩倍（Friedman 等人，1971 年）。 兩項研究，一項依賴於 50 分鐘的基於 VDU 的模擬（Beatty、Ahern 和 Katz，1977 年），另一項依賴於 30 分鐘的視頻模擬（Denisco、Drummond 和 Gravenstein，1987 年），報告稱麻醉師在一段時間內被剝奪睡眠的表現較差夜晚。 另一項研究報告稱，睡眠不足的居民在四小時考試中的表現明顯較差（Jacques、Lynch 和 Samkoff，1990 年）。 Goldman、McDonough 和 Rosemond (1972) 使用閉路攝影研究了 33 種外科手術。 據報導，睡眠時間少於兩小時的外科醫生的表現比休息時間多的外科醫生“差”。 手術效率低下或優柔寡斷（即操作計劃不周）的持續時間超過手術總持續時間的 30%。

Bertram (1988) 檢查了一個月內二年級住院醫師的緊急入院情況圖表。 對於給定的診斷，隨著工作時間的增加和接診患者的增加，收集到的病史和臨床檢查結果信息也越來越少。

史密斯 - 科金斯等人。 (1994) 分析了六名急診病房醫生在兩個 24 小時期間的腦電圖、情緒、認知表現和運動表現，其中一名白天工作和夜間睡眠，另一名夜間工作和白天睡眠。

夜間工作的醫生睡眠明顯減少（328.5 分鐘對 496.6 分鐘），表現也明顯不佳。 這種較差的運動性能反映在執行模擬插管所需的時間增加（42.2 秒對 31.56 秒）和協議錯誤數量的增加上。

他們的認知表現在整個輪班期間的五個測試階段進行了評估。 對於每項測試，醫生都需要查看從 40 張圖表中抽取的四張圖表，對它們進行排序並列出初始程序、治療和適當的實驗室測試。 隨著輪班的進行，夜班和白班醫生的表現都在惡化。 夜班醫生在提供正確反應方面不如白班醫生成功。

白天工作的醫生認為自己比夜班醫生更不困倦、更滿意、更清醒。

英語國家關於實習醫生工作時間表的建議傾向於考慮這些結果，現在要求工作週最多 70 小時，並在隨叫隨到的工作後提供恢復期。 在美國，由於一名過度勞累、監督不力的住院醫師導致患者死亡，引起了媒體的廣泛關注，紐約州頒布了立法，限制醫院工作人員的工作時間，並規定主治醫師在監督他們的活動中的作用.

醫院夜班內容

夜間工作長期以來一直被低估。 在法國，護士曾經被視為 監護人，這個術語源於對護士工作的看法，即護士的工作僅僅是監視熟睡的病人，不提供護理。 隨著住院時間的縮短和患者對住院治療的不確定性增加，這種設想的不准確性變得越來越明顯。 住院需要在夜間進行頻繁的技術干預，而這正是護士與患者比例最低的時候。

一項研究的結果證明了護士在病房花費的時間量的重要性，該研究基​​於連續觀察十個病房中三班倒的護士工作的人體工程學（Estryn-Béhar 和 Bonnet 1992）。 在房間度過的時間平均佔白班和夜班的27%，佔下午班的30%。 在十個病房中的四個，護士夜間在房間裡的時間比白天多。 夜間採集血樣的頻率當然較低，但在進行了詳細分析的 XNUMX 個病房中，有 XNUMX 個在夜間進行了其他技術干預，例如監測生命體徵和藥物治療，以及管理、調整和監測靜脈滴注和輸血. 在七個病房中的六個，夜間技術和非技術直接護理干預的總數更高。

護士的工作姿勢因班次而異。 十個病房中有七個在晚上坐著的時間（準備、寫作、諮詢、與患者相處的時間、休息時間）的百分比更高，並且在六個病房中超過輪班時間的 40%。 然而，夜間痛苦姿勢（彎腰、蹲伏、伸臂、負重）時間超過所有病區輪班時間的10%，20個病區夜間超過輪班時間的XNUMX%； 在五個病房中，夜間處於痛苦位置的時間百分比更高。 事實上，夜班護士還整理床鋪並執行與衛生、舒適和排尿相關的任務，這些任務通常由護士助理在白天執行。

夜班護士可能不得不非常頻繁地更換位置。 所有病房的夜班護士每班調動100多次； 在六個病房中，夜間位置變化的次數較多。 但是，由於查房時間安排在 00:00、02:00、04:00 和 06:00，因此除了少年重症監護病房外，護士不會走更遠的距離。 儘管如此，護士在進行足部測量的七個病房中的三個病房中步行了六公里多。

夜間與患者交談頻繁，所有病房每班超過 30 次； 在五個病房裡，這些談話在晚上更為頻繁。 與醫生的對話要少得多，而且幾乎總是很簡短。

萊斯利等人。 (1990) 在連續 12 個冬日對愛丁堡（蘇格蘭）一家擁有 16 個床位的醫院內科病房的 340 名實習生中的 15 名進行了連續觀察。 每個病房照顧大約60名患者。 總共有 22 個白班（08:00 到 18:00）和 18 個值班班（18:00 到 08:00），相當於 472 小時的工作時間。 實習生每週的名義工作時間為 83 至 101 小時，具體取決於他們是否在周末隨叫隨到。 然而，除了正式的工作安排外，每個實習生每周平均還要花 7.3 小時在醫院的雜項活動上。 由分配給每個實習生的訓練有素的觀察員收集每分鐘執行 17 項活動所花費時間的信息。

觀察到的最長連續工作時間為 58 小時（週六 08:00 至週一 06:00），最長工作時間為 60.5 小時。 計算顯示，一名實習生一周的病假，需要病房內另外兩名實習生增加20小時的工作量。

在實踐中，在隨叫隨到輪班收治病人的病房中，實習生連續工作白天、隨叫隨到和夜班工作，但 4.6 小時中只有 34 小時沒有工作。 這 4.6 小時用於用餐和休息，但實習生在這段時間內保持隨叫隨到。 在值班期間不接收新病人的病房，實習生的工作量只有在午夜後才會減輕。

由於其他病房的隨叫隨到時間表，實習生每個班次在自己的病房外待了大約 25 分鐘。 每個夜班他們平均步行 3 公里，在其他病房逗留 85 分鐘（32 至 171 分鐘）。

此外，花在填寫檢查請求和圖表上的時間通常是在正常工作時間之外進行的。 幾天來對這項額外工作的非系統觀察表明，它佔每個輪班結束時（40:18）大約 00 分鐘的額外工作。

白天，實習生有 51% 到 71% 的時間花在以病人為導向的職責上，而晚上則為 20% 到 50%。 另一項在美國進行的研究報告稱，15% 到 26% 的工作時間花在了以病人為中心的職責上（Lurie 等人，1989 年）。

該研究得出的結論是，需要更多的實習生，並且不應再要求實習生在值班時去其他病房。 另外僱用了三名實習生。 這將實習生的每週工作時間減少到平均 72 小時，除了 18:00 之後的隨叫隨到班次外，沒有工作。 實習生在隨叫隨到的輪班之後和周末待命之前也可以獲得半天的免費時間。 兩個病房試聘了兩名秘書。 每週工作 10 小時，秘書們能夠為每個病房填寫 700 到 750 份文件。 高級醫生和護士都認為，這提高了查房效率，因為所有信息都已正確輸入。

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醫護人員 (HCW) 面臨許多身體危害。

電氣危險

不符合電氣設備及其使用標準是所有行業中最常被提及的違規行為。 在醫院，電氣故障是導致火災的第二大原因。 此外，醫院要求在危險環境（即潮濕或潮濕的地方或靠近易燃物或可燃物）中使用各種電氣設備。

認識到這些事實以及它們可能對患者造成的危險後，大多數醫院都在患者護理區域大力宣傳電氣安全。 然而，非患者區域有時會被忽視，員工或醫院擁有的電器可能帶有：

• 三線（接地）插頭連接到兩線（未接地）電源線

• 地面插腳彎曲或切斷

• 連接到未接地的多插頭“蜘蛛”的未接地設備

• 接地不當的延長線

• 模製到插頭上的電線未正確接線（在一項醫院研究中，25% 的 X 射線設備接線錯誤）。

防控

所有電氣安裝都必須符合規定的安全標準和規定，這一點至關重要。 可採取的預防火災和避免員工觸電的措施包括：

• 由電氣工程師定期檢查所有員工工作區域，以發現和糾正危險情況，例如未接地或維護不善的電器或工具

• 將電氣安全納入入職培訓和在職培訓計劃。

應指導員工：

• 不要用濕手、濕表面或站在濕地板上使用電氣設備

• 在檢查之前不要使用熔斷保險絲或使斷路器跳閘的設備

• 不要使用任何看起來已損壞或維修不當的器具、設備或壁式插座

• 僅在緊急情況下臨時使用延長線

• 使用設計用於承載所需電壓的延長線

• 在拔下設備之前關閉設備

• 立即報告所有震動（包括輕微的刺痛感），並且在檢查之前不要再次使用設備。

熱

儘管熱對醫院工作人員的健康影響可能包括中暑、精疲力竭、痙攣和昏厥，但這些情況很少見。 更常見的是疲勞、不適和無法集中註意力等較輕微的影響。 這些很重要，因為它們可能會增加發生事故的風險。

熱暴露可以用濕球和地球溫度計測量，表示為濕球地球溫度 (WBGT) 指數，它結合了輻射熱和濕度的影響與乾球溫度。 該測試只能由熟練的人員完成。

鍋爐房、洗衣房、廚房是醫院最常見的高溫環境。 然而，在通風和冷卻系統不足的舊建築中，夏季的許多地方可能會出現供暖問題。 在環境溫度升高且醫護人員需要穿封閉式長袍、帽子、口罩和手套的情況下，熱暴露也可能是一個問題。

防控

雖然可能無法將某些醫院環境保持在舒適的溫度，但有一些措施可以將溫度保持在可接受的水平並改善高溫對工作人員的影響，包括：

• 提供足夠的通風。 例如，中央空調系統可能需要輔以落地扇。

• 使涼爽的飲用水更容易獲得

• 輪換員工，以便安排定期救濟

• 安排經常在涼爽的地方休息。

Noise

在工作場所暴露於高噪音是一種常見的工作危害。 儘管醫院的“安靜”形象，但它們可能是嘈雜的工作場所。

暴露在嘈雜的噪音中會導致聽力下降。 短期暴露於嘈雜的噪音會導致聽力下降，稱為“暫時性閾值偏移”(TTS)。 雖然這些 TTS 可以在高噪音水平下充分休息後逆轉，但長期暴露於大聲噪音導致的神經損傷卻無法逆轉。

美國職業安全與健康管理局 (OSHA) 將 90 dBA 設定為每 8 小時工作的允許限值。 對於超過 8 dBA 的 85 小時平均暴露，必須執行聽力保護計劃。 （聲級計是基本的噪聲測量儀器，提供三個加權網絡。OSHA 標準使用 A 標度，表示為 dBA。）

國家環境健康科學研究所報告的 70 分貝噪音的影響是：

• 血管收縮可導致血壓升高和手腳循環減少（感覺寒冷）

• 頭痛

• 易怒

• 與同事溝通困難

• 工作能力下降

• 需要警覺性、注意力和對細節的關注的任務更困難。

食品服務區、實驗室、工程區（通常包括鍋爐房）、商務辦公室和病歷室以及護理室可能會非常嘈雜，從而降低工作效率。 其他噪音水平有時很高的部門是洗衣店、印刷廠和建築區域。

防控

如果設施的噪音調查顯示員工的噪音暴露超過 OSHA 標準，則需要實施噪音消減計劃。 這樣的計劃應該包括：

• 定期測量

• 工程控制，例如隔離嘈雜的設備、安裝消音器和隔音天花板和地毯

• 行政控制限制工​​人暴露於過度噪音的時間。

除了減輕措施外，還應制定聽力保護計劃，規定：

• 為新員工進行聽力測試，為未來測試提供基準

• 年度聽力測試

• 實施控制時使用的聽力保護裝置，以及水平無法達到批准限值的情況。

通風不足

各類設備的具體通風要求是工程問題，這裡不做討論。 然而，新舊設施都存在值得一提的一般通風問題。

在中央供暖和製冷系統普及之前建造的舊設施中，通風問題通常必須逐個地點解決。 通常，問題在於實現均勻的溫度和正確的循環。

在密封的較新設施中，有時會出現一種稱為“緊密建築綜合症”或“病態建築綜合症”的現象。 當循環系統不能足夠快地交換空氣時，刺激物的濃度可能會增加到員工可能會出現喉嚨痛、流鼻涕和流淚等反應的程度。 這種情況會引起敏感個體的嚴重反應。 從泡沫絕緣材料、地毯、粘合劑和清潔劑等來源排放的各種化學物質可能會加劇這種情況。

防控

雖然對手術室等敏感區域的通風給予了特別關注，但對通用區域的關注卻較少。 重要的是要提醒員工報告僅出現在工作場所的刺激性反應。 如果當地的空氣質量無法通過通風改善，則可能需要轉移對工作站中的某些刺激物敏感的人員。

激光煙霧

在使用激光或電外科裝置的外科手術過程中，組織的熱破壞會產生煙霧作為副產品。 NIOSH 已證實的研究表明，這種煙霧可能含有有毒氣體和蒸汽，例如苯、氰化氫和甲醛、生物氣溶膠、死細胞和活細胞物質（包括血液碎片）和病毒。 在高濃度下，煙霧會刺激醫護人員的眼睛和上呼吸道，並可能給外科醫生造成視力問題。 煙霧有難聞的氣味，並已證明含有致突變物質。

防控

通過對處理室進行適當通風，並輔以使用高效抽吸裝置（即，入口噴嘴距離控制室 2 英寸以內的真空泵）的局部排氣通風 (LEV)，可以有效地控制暴露於此類煙霧中的空氣污染物。手術部位）在整個過程中被激活。 房間通風系統和局部排氣通風設備都應配備過濾器和吸收器，以捕獲顆粒物並吸收或滅活空氣中的氣體和蒸汽。 這些過濾器和吸收器需要定期監測和更換，並且被認為是需要適當處置的可能的生物危害。

輻射

電離輻射

當電離輻射撞擊活組織中的細胞時，它可能會直接殺死細胞（即導致燒傷或脫髮），也可能會改變細胞的遺傳物質（即導致癌症或生殖損傷）。 涉及電離輻射的標準可能指的是暴露量（身體受到的輻射量）或劑量（身體吸收的輻射量），並且可以用毫雷姆 (mrem)、通常的輻射測量單位或 rems 表示（1,000 毫雷姆）。

各個司法管轄區都制定了有關放射性材料採購、使用、運輸和處置的法規，並規定了暴露限值（在某些地方還對身體各部位的劑量進行了具體限制），為輻射提供了強有力的保護措施工作人員。 此外，在治療和研究中使用放射性材料的機構通常會在法律規定的內容之外制定自己的內部控制措施。

對醫院工作人員來說，最大的危險來自散射，即從光束偏轉或反射到附近的少量輻射，以及意外暴露，因為他們無意中暴露在未定義為輻射區的區域，或者因為設備維護得不好。

診斷放射學（包括用於診斷目的的 X 射線、熒光透視和血管造影術、牙科放射學和計算機軸向斷層掃描 (CAT) 掃描儀）、放射治療學、用於診斷和治療程序的核醫學以及放射性藥物實驗室的輻射工作者受到仔細跟踪和檢查輻射，輻射安全通常在他們的工作站得到很好的管理，儘管有許多地方控制不充分。

還有其他通常不被指定為“輻射區”的區域，需要仔細監測以確保工作人員採取適當的預防措施，並為可能受到照射的患者提供正確的保障措施。 其中包括血管造影術、急診室、重症監護病房、進行便攜式 X 光檢查的場所和手術室。

防控

對於電離輻射（X 射線和放射性同位素），強烈建議採取以下防護措施：

• 裝有輻射源的房間應該有適當的標記，並且只能由授權人員進入。

• 所有膠片都應由患者或患者家屬固定。 如果必須抱住患者，則應由一名家庭成員來做。 如果工作人員必須拿著膠片或病人，任務應該由工作人員輪換，以盡量減少每個人的總劑量。

• 在使用便攜式 X 射線裝置和放射性同位素的地方，只有患者和經過培訓的人員才能進入房間。

• 當即將使用便攜式裝置進行 X 射線檢查時，應充分警告附近的工作人員。

• X 射線控制裝置的位置應能防止裝置意外通電。

• 使用設備時，X 光室的門應保持關閉。

• 每次使用前應檢查所有 X 光機，以確保二次輻射錐和過濾器到位。

• 接受過放射性植入物或其他治療放射學程序的患者應明確識別。 此類患者的床上用品、敷料、廢物等應貼上標籤。

在直接場或散射輻射水平高的地方工作的員工必須穿戴鉛圍裙、手套和護目鏡。 應每年檢查所有此類保護設備是否有鉛裂紋。

所有暴露於電離輻射源的人員都必須佩戴劑量計。 劑量計徽章應由具有良好質量控制的實驗室定期分析，並記錄結果。 不僅要記錄每位員工的個人輻射暴露情況，還要記錄所有放射性同位素的接收和處置情況。

在放射治療環境中，應使用氟化鋰 (LiF) 固態劑量計進行定期劑量檢查，以檢查系統校準情況。 治療室應配備輻射監測門聯鎖和視覺報警系統。

在使用放射源進行內部或靜脈內治療期間，應將患者安置在一個房間內，該房間的位置應盡量減少與其他患者和工作人員的接觸，並張貼警告他人不得進入的標誌。 應限制工作人員接觸時間，工作人員在處理這些患者的床上用品、敷料和廢物時應小心。

在透視和血管造影期間，以下措施可以最大程度地減少不必要的暴露：

• 全套防護裝備

• 房間內最少的人員

• “死人”開關（必須有主動操作員控制）

• 最小光束尺寸和能量

• 仔細屏蔽以減少散射。

手術室工作人員在放射操作期間也應使用全套防護設備，並且在可能的情況下，工作人員應與患者保持 2 m 或更遠的距離。

非電離輻射

紫外線輻射、激光和微波是非電離輻射源。 它們通常遠沒有電離輻射危險，但仍需要特別小心以防止受傷。

紫外線輻射用於殺菌燈、某些皮膚病治療和一些醫院的空氣過濾器。 它也在焊接操作中產生。 皮膚暴露在紫外線下會導致曬傷，使皮膚老化並增加患皮膚癌的風險。 眼睛接觸會導致暫時但極度疼痛的結膜炎。 長期接觸會導致部分視力喪失。

有關紫外線輻射暴露的標準並未廣泛適用。 最好的預防方法是教育和佩戴遮光防護眼鏡。

美國食品和藥物管理局放射衛生局對激光進行監管，並將其分為四類，I 到 IV。 用於在放射學中定位患者的激光被認為是 I 類，代表著最小的風險。 然而，手術激光會對眼睛的視網膜造成嚴重危害，強光束會導致視力完全喪失。 由於需要高壓電源，所有激光器都有觸電的危險。 手術過程中激光束的意外反射可能導致工作人員受傷。 美國國家標準協會和美國陸軍制定了激光使用指南； 例如，激光使用者應佩戴專為每種激光設計的護目鏡，並註意不要將光束聚焦在反射面上。

醫院主要用於烹飪和加熱食物以及透熱療法，關於接觸微波的主要擔憂是它們對身體的加熱效應。 眼睛晶狀體和性腺具有較少的用於散熱的血管，最容易受到損害。 低水平接觸的長期影響尚未確定，但有一些證據表明可能導致神經系統影響、精子數量減少、精子畸形（至少在接觸停止後部分可逆）和白內障。

防控

暴露於微波的 OSHA 標準是每平方厘米 10 毫瓦 (10 mW/cm)。 這是為防止微波熱效應而建立的水平。 在其他已確定防止生殖系統和神經系統損傷的水平的國家，標準要低兩個數量級，即 0.01 mW/cm² 在 1.2 m。

為確保工人的安全，微波爐應保持清潔以保護門密封的完整性，並應至少每三個月檢查一次是否有洩漏。 每次治療前，應在治療師附近監測透熱設備的洩漏情況。

醫院工作人員應了解紫外線照射和用於治療的紅外熱輻射的危害。 在使用或維修紫外線設備，如殺菌燈和空氣淨化器或紅外線儀器設備時，他們應該有適當的眼睛保護。

結論

物理因素對執行診斷和治療程序的醫院、診所和私人辦公室的工作人員來說是一類重要的危害。 這些代理在本文的其他地方進行了更詳細的討論 百科全書. 它們的控制需要對可能涉及的所有衛生專業人員和支持人員進行教育和培訓，並對設備及其使用方式保持警惕和系統監測。

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一些國家已經為醫院制定了建議的噪音、溫度和照明水平。 然而，這些建議很少包含在提供給醫院設計者的規範中。 此外，為數不多的檢查這些變量的研究報告了令人不安的水平。

Noise

在醫院中，重要的是要區分能夠損害聽力的機器產生的噪音（高於 85 分貝）和與環境、行政工作和護理惡化相關的噪音（65 至 85 分貝）。

機器產生的噪音會損害聽力

在 1980 世紀 1977 年代之前，一些出版物已經引起了人們對這個問題的關注。 Van Wagoner 和 Maguire (100) 評估了加拿大一家城市醫院 85 名員工的聽力損失發生率。 他們確定了五個噪音水平在 115 到 48 dBA 之間的區域：電廠、洗衣房、洗碗站和印刷部門以及維護人員使用手動或電動工具的區域。 在這些嘈雜區域工作的 50 名工人中，有 6% 的人觀察到聽力受損，而在較安靜的區域工作的工人中，這一比例為 XNUMX%。

亞西等人。 (1992) 進行了一項初步調查，以確定加拿大一家大型醫院中具有危險的高噪音水平的區域。 隨後使用綜合劑量測定和繪圖來詳細研究這些高風險區域。 超過 80 dBA 的噪音水平很常見。 洗衣房、中央處理、營養部門、康復單位、商店和電廠都進行了詳細研究。 綜合劑量測定顯示其中一些位置的水平高達 110 dBA。

一家西班牙醫院洗衣房的噪音水平在所有工作站都超過 85 分貝，在某些區域達到 97 分貝（Montoliu 等人，1992 年）。 在一家法國醫院洗衣房的某些工作站測得的噪音水平為 85 至 94 dBA（Cabal 等人，1986 年）。 雖然機器重新設計將壓力機產生的噪音降低到 78 dBA，但由於其他機器的固有設計，此過程不適用於其他機器。

美國的一項研究報告稱，電動手術器械會產生 90 至 100 dBA 的噪音水平（Willet 1991）。 在同一項研究中，據報導 11 名整形外科醫生中有 24 名患有嚴重的聽力損失。 強調需要更好的儀器設計。 據報導，真空和監視器警報會產生高達 108 dBA 的噪音水平（Hodge 和 Thompson 1990）。

噪音與氛圍、行政工作和護理的退化有關

對六家埃及醫院的噪音水平進行的系統審查表明辦公室、候診室和走廊的噪音水平過高（Noweir 和 al-Jiffry 1991）。 這歸因於醫院建設和一些機器的特點。 作者建議使用更合適的建築材料和設備，並實施良好的維護規範。

由於打印機質量差和辦公室隔音效果差，第一個計算機化設施的工作受到阻礙。 在巴黎地區，一群收銀員在一間擁擠的房間裡與客戶交談、處理髮票和付款，低矮的石膏天花板沒有吸音能力。 只有一台打印機處於活動狀態（實際上，通常所有四台打印機都處於活動狀態）的噪音水平為 78 dBA（支付）和 82 dBA（發票）。

在 1992 年的一項康復健身房研究中，該健身房由 8 輛心臟康復自行車組成，周圍環繞著四個私人患者區域，在心臟康復自行車附近和鄰近的運動機能區測得的噪音水平分別為 75 至 80 dBA 和 65 至 75 dBA。 諸如此類的水平使個性化護理變得困難。

Shapiro 和 Berland（1972）將手術室的噪音視為“第三種污染”，因為它會增加外科醫生的疲勞，產生生理和心理影響，影響動作的準確性。 在膽囊切除術和輸卵管結紮期間測量了噪音水平。 刺激性噪音與打開一包手套 (86 dBA)、在地板上安裝平台 (85 dBA)、平台調整 (75 至 80 dBA)、將手術器械相互放置 (80 dBA)、患者氣管抽吸 (78 dBA)、連續吸瓶 (75 至 85 dBA) 和護士鞋後跟 (68 dBA)。 作者建議在牆壁、瓷磚和天花板上使用耐熱塑料、噪音較小的儀器，並且為了最大程度地減少混響，使用除陶瓷或玻璃之外的易於清潔的材料。

在醫學分析實驗室的離心機室和自動分析儀室測得的噪音水平分別為 51 至 82 dBA 和 54 至 73 dBA。 控制站的 Leq（反映全班暴露）為 70.44 dBA，有 3 小時超過 70 dBA。 在技​​術站，Leq 為 72.63 dBA，超過 7 dBA 的時間為 70 小時。 建議進行以下改進：安裝振鈴音量可調的電話，將離心機集中在一個封閉的房間內，移動複印機和打印機，並在打印機周圍安裝隔間。

病人護理和舒適

在一些國家，推薦的護理單位噪音限制為夜間 35 分貝和白天 40 分貝（Turner、King 和 Craddock 1975）。 Falk 和 Woods (1973) 在研究新生兒保育箱、康復室和重症監護病房的兩個房間的噪音水平和來源時，首先註意到了這一點。 在 24 小時內測量了以下平均水平：保育箱中為 57.7 分貝（74.5 分貝），恢復室患者頭部為 65.5 分貝（80 分貝線性），重症監護室為 60.1 分貝（73.3 分貝）單位和 55.8 dBA (68.1 dB) 在一間病房。 康復室和重症監護室的噪音水平與護士人數相關。 作者強調了這些噪音水平可能會刺激患者的垂體-皮質腎上腺系統，並由此增加外周血管收縮。 接受氨基糖苷類抗生素治療的患者的聽力也令人擔憂。 這些噪音水平被認為與睡眠不相容。

幾項研究（其中大部分是由護士進行的）表明，噪音控制可以改善患者的康復和生活質量。 在新生兒病房照顧低出生體重嬰兒的研究報告強調需要減少人員、設備和放射活動造成的噪音（Green 1992 年；Wahlen 1992 年；Williams 和 Murphy 1991 年；Oëler 1993 年；Lotas 1992 年；Halm 和阿爾彭 1993 年）。 Halm 和 Alpen (1993) 研究了重症監護病房的噪音水平與患者及其家人的心理健康（在極端情況下，甚至是複蘇後精神病）之間的關係。 環境噪聲對睡眠質量的影響已在實驗條件下得到嚴格評估 (Topf 1992)。 在重症監護病房，播放預先錄製的聲音與一些睡眠參數的惡化有關。

一項多病房研究報告稱，患者頭部的峰值噪音水平超過 80 dBA，尤其是在重症監護室和呼吸監護室（Meyer 等人，1994 年）。 連續 80 天連續記錄醫療重症監護病房、呼吸監護病房的單床和多床房間以及私人房間的照明和噪音水平。 在所有情況下，噪音水平都非常高。 超過 12 dBA 的峰值數量在重症監護病房和呼吸監護病房中特別多，最大值出現在 00:18 至 00:00 之間，最小值出現在 00:06 至 00:XNUMX 之間。 睡眠剝奪和碎片化被認為對患者的呼吸系統有負面影響，並會影響患者脫離機械通氣。

Blanpain 和 Estryn-Béhar (1990) 在他們對巴黎地區十個行政區的研究中發現很少有噪音機器，例如打蠟機、製冰機和電爐。 然而，房間的大小和表面可能會降低或放大這些機器產生的噪音，以及過往汽車、通風系統和警報器產生的噪音（儘管較低）。 超過 45 dBA 的噪音水平（在 7 個病房中的 10 個中觀察到）不會促進患者休息。 此外，噪音會干擾醫院工作人員執行需要密切關注的非常精確的任務。 在 10 個病房中，有 65 個病房的護士站噪音水平達到 73 分貝； 在兩個病房中，測量到 65 dBA 的水平。 在三個茶水間測得的水平超過 XNUMX dBA。

在某些情況下，建立建築裝飾效果時沒有考慮它們對聲學的影響。 例如，玻璃牆和天花板自 1970 世紀 73 年代以來一直很流行，並被用於病人入院的開放空間辦公室。 由此產生的噪音水平無助於營造一個平靜的環境，讓即將進入醫院的患者可以填寫表格。 此類大廳中的噴泉在接待處產生了 XNUMX 分貝的背景噪音水平，要求接待員要求三分之一的人重複自己的信息。

熱應激

Costa、Trinco 和 Schallenberg (1992) 研究了安裝保持空氣無菌的層流系統對骨科手術室熱應力的影響。 手術室的溫度平均升高約 3°C，最高可達 30.2°C。 這與手術室人員的熱舒適度下降有關，他們必須穿著有利於保溫的非常笨重的衣服。

陰謀集團等。 (1986) 分析了法國中部一家醫院洗衣房在翻新前的熱應力。 他們指出，最熱工作站“長袍假人”的相對濕度為 30%，輻射溫度達到 41 °C。 安裝雙層玻璃和反光外牆並實施每小時 10 至 15 次換氣後，無論室外天氣如何，所有工作站的熱舒適度參數都在標準水平內。 一項對西班牙醫院洗衣房的研究表明，高濕球溫度會導致工作環境壓抑，尤其是在熨燙區，那裡的溫度可能超過 30 °C（Montoliu 等人，1992 年）。

Blanpain 和 Estryn-Béhar (1990) 描述了他們已經研究過的十個病房的物理工作環境。 在十個病房中，每個病房都測量了兩次溫度。 病房的夜間溫度可能低於 22 °C，因為患者需要蓋被子。 白天，只要患者相對不活動，24°C 的溫度是可以接受的，但不應超過，因為一些護理干預需要大量的勞累。

在 07:00 和 07:30 之間觀察到以下溫度：老年病房 21.5 °C，血液病房非無菌室 26 °C。 晴天14:30，氣溫如下：急診室23.5℃，血液病房29℃。 24 例中有 9 例下午溫度超過 19°C。 45個普通空調病房中，35個相對濕度低於XNUMX%，XNUMX個病房低於XNUMX%。

所有九個護理準備站的下午溫度也超過了 22°C，三個護理站的溫度也超過了 26°C。 45個空調病房的相對濕度均低於18%。 在茶水間，溫度介於 28.5 °C 和 XNUMX °C 之間。

在排尿管處測得的溫度為 22 °C 至 25 °C，那裡也存在異味問題，有時還存放髒衣服。 兩個骯髒的洗衣間測得的溫度為 23 °C 至 25 °C； 18 °C 的溫度會更合適。

在一項針對巴黎地區病房工作的 2,892 名女性的調查中，關於熱舒適度的抱怨很常見（Estryn-Béhar 等人，1989 年 a）。 47% 的早班和下午班護士和 37% 的夜班護士抱怨經常或總是很熱。 雖然護士有時不得不做一些體力勞動，比如整理幾張床，但各個房間的溫度太高，穿著阻礙蒸發的滌棉衣服或預防所需的長袍和口罩無法舒適地進行這些活動院內感染。

另一方面，46% 的夜班護士和 26% 的早班和下午班護士表示經常或總是感冒。 從未患過感冒的比例分別為 11% 和 26%。

為了節約能源，醫院的供暖通常會在夜間降低，因為病人都在被窩裡。 然而，護士們必須在 04:00 左右穿上夾克（不一定是非常衛生的），儘管在時間生物學上介導的核心體溫下降，但她們必須保持警惕。 在研究結束時，一些病房在護理站安裝了可調節空間加熱。

職業醫生對 1,505 個單位的 26 名女性進行的研究表明，在空調房間工作的護士更容易患鼻炎和眼睛刺激（Estryn-Béhar 和 Poinsignon 1989），並且在空調環境中工作與幾乎兩倍的風險有關皮膚病的增加可能是職業性的（調整後的比值比為 2）（Delaporte 等人，1990 年）。

燈飾

幾項研究表明，良好照明的重要性在醫院的行政部門和普通部門仍然被低估。

陰謀集團等。 (1986) 觀察到醫院洗衣房一半工作站的照明水平不高於 100 勒克斯。 翻新後的照明水平在所有工作站為 300 勒克斯，在織補站為 800 勒克斯，在洗滌隧道之間為 150 勒克斯。

Blanpain 和 Estryn-Béhar（1990 年）觀察到 500 個病房中有 9 個的最大夜間照明水平低於 10 勒克斯。 五家沒有自然採光的藥店的照明水平低於 250 勒克斯，三家藥店的照明水平低於 90 勒克斯。 應該記得，老年人閱讀標籤上小字的困難可以通過增加照明水平來減輕。

建築朝向可能會導致白天的照明水平很高，從而影響患者的休息。 例如，在老年病房，離窗戶最遠的病床接受 1,200 lux，而離窗戶最近的病床接受 5,000 lux。 這些房間裡唯一可用的遮陽窗簾是實心百葉窗，當這些房間拉上時，護士無法在四床房中進行護理。 在某些情況下，護士會在窗戶上貼紙，以減輕患者的痛苦。

一些重症監護病房的照明過於強烈，無法讓患者休息（Meyer 等人，1994 年）。 北美和德國護士在新生兒病房研究了照明對患者睡眠的影響（Oëler 1993 年；Boehm 和 Bollinger 1990 年）。

在一家醫院，外科醫生對白色瓷磚的反光感到不安，他們要求對手術室進行翻新。 無影區外的照明水平（15,000 至 80,000 勒克斯）有所降低。 然而，這導致器械護士的工作檯面只有 100 勒克斯，用於設備存放的壁掛單元為 50 至 150 勒克斯，患者頭部為 70 勒克斯，麻醉師工作台為 150 勒克斯。 為了避免產生影響外科醫生動作準確性的眩光，燈被安裝在外科醫生視線之外。 安裝了變阻器，將護士工作台的照明水平控制在 300 到 1,000 勒克斯之間，將一般水平控制在 100 到 300 勒克斯之間。

建造擁有大量自然採光的醫院

1981 年，懷特島聖瑪麗醫院的建設規劃始於將能源成本減半的目標 (Burton 1990)。 最終設計要求廣泛使用自然採光，並採用可在夏季打開的雙層玻璃窗。 即使是手術室也能看到外面的景色，兒科病房位於底層，可以進入遊樂區。 其他病房位於二樓和三樓（頂層），配有窗戶和天花板照明。 這種設計非常適合溫帶氣候，但在冰雪阻礙頭頂照明或高溫可能導致嚴重溫室效應的情況下可能會出現問題。

架構和工作條件

靈活的設計不是多功能的

從 1945 年到 1985 年的流行概念，尤其是對瞬間過時的恐懼，反映在由相同模塊組成的多功能醫院的建設中（Games 和 Taton-Braen 1987）。 在英國，這種趨勢導致了“Harnes 系統”的發展，其第一個產品是建於 1974 年的 Dudley 醫院。後來有 XNUMX 家其他醫院按照相同的原則建造。 在法國，幾家醫院是按照“Fontenoy”模式建造的。

建築設計不應阻止治療實踐和技術的快速發展所必需的修改。 例如，隔板、流體循環子系統和技術管道系統都應該能夠輕鬆移動。 然而，這種靈活性不應被解釋為對完全多功能目標的認可——這一設計目標導致設施的建造不適合 任何 專業。 例如，在外科病房、心髒病病房和老年病房中，存放機器、瓶子、一次性設備和藥物所需的表面積是不同的。 未能認識到這一點將導致​​房間被用於非設計用途（例如，浴室被用於存放瓶子）。

加利福尼亞州（美國）的 Loma Linda 醫院是更好的醫院設計的一個例子，並已被其他地方復制。 在這裡，護理和技術醫學部門位於技術樓層的上方和下方； 這種“三明治”結構便於維護和調整流體循環。

不幸的是，醫院建築並不總是反映在那里工作的人的需求，而多功能設計一直是報告的與身體和認知緊張相關的問題的原因。 考慮一個由一床和兩床房間組成的 30 個床位的病房，其中每種類型只有一個功能區域（護理站、食品儲藏室、一次性材料、床單或藥物的存儲），所有這些都基於相同的全-目的設計。 在這個病房裡，護理的管理和分配使護士不得不頻繁地改變位置，工作非常分散。 對 1990 個病房的比較研究表明，從護士站到最遠房間的距離是護士疲勞（步行距離的函數）和護理質量（花費時間的函數）的重要決定因素病房）（Estryn-Béhar 和 Hakim-Serfaty XNUMX）。

一方面，空間、走廊和材料的建築設計與醫院工作的實際情況之間的這種差異，Patkin (1992) 在對澳大利亞醫院的評論中將其描述為符合人體工程學的“崩潰” ”。

護理區空間組織初探

第一個基於耶魯交通指數的人員流動的性質、目的和頻率的數學模型出現於 1960 年，並於 1971 年由 Lippert 改進。然而，孤立地關註一個問題實際上可能會加劇其他問題。 例如，為了減少步行距離，將護士站設在建築物的中心，如果護士必須將超過 30% 的時間花在這種沒有窗戶的環境中，這可能會惡化工作條件，眾所周知，這是相關問題的根源照明、通風和心理因素（Estryn-Béhar 和 Milanini 1992）。

在醫患比例高的環境中，準備區和存儲區與患者的距離問題較小，並且集中準備區的存在有助於每天多次運送物資，即使在節假日也是如此。 此外，在擁有 600 張床位以上的高層醫院，電梯的數量不受財務限制，等待電梯的時間不長。

特定但靈活的醫院單元設計研究

在 1970 世紀 1992 年代後期的英國，衛生部創建了一個人體工程學團隊來編制一個關於人體工程學培訓和醫院工作區域人體工程學佈局的數據庫（Haigh XNUMX）。 該計劃成功的值得注意的例子包括修改實驗室家具的尺寸以考慮顯微鏡工作的需求，以及重新設計產房以考慮護士的工作和母親的喜好。

Cammock (1981) 強調需要提供不同的護理、公共和公共區域，為護理和公共區域設置單獨的入口，並在這些區域和公共區域之間單獨連接。 此外，公共區域和護理區域之間不應有直接接觸。

Krankenanstalt Rudolfsstiftung 是“歐洲健康醫院”項目的第一家試點醫院。 維也納試點項目由八個子項目組成，其中一個是“服務重組”項目，它與人體工程學專家合作，試圖促進可用空間的功能重組（Pelikan 1993）。 例如，對重症監護病房的所有房間進行了翻新，並在每個房間的天花板上安裝了病人升降機的導軌。

對 90 家荷蘭醫院的比較分析表明，小型單位（樓層小於 1,500 m²) 是最有效的，因為它們允許護士根據患者的職業治療和家庭動態的具體情況調整他們的護理 (Van Hogdalem 1990)。 這種設計還增加了護士與患者相處的時間，因為他們在位置變化上浪費的時間更少，也更少受到不確定性的影響。 最後，小單元的使用減少了無窗工作區的數量。

在瑞典的衛生行政部門進行的一項研究表明，與開放式計劃相比，在包含獨立辦公室和會議室的建築物中員工表現更好（Ahlin 1992）。 瑞典有一個專門研究醫院工作條件的研究所，以及要求在所有建設或翻新項目之前和期間與員工代表協商的立法，導致定期求助於基於人體工程學培訓和乾預的參與式設計（Tornquist 和 Ullmark 1992）。

基於參與式人體工學的建築設計

工人必須參與規劃與占用新工作空間相關的行為和組織變化。 工作場所的適當組織和裝備需要考慮需要修改或強調的組織元素。 來自兩家醫院的兩個詳細例子說明了這一點。

Estryn-Béhar 等人。 (1994) 報告了同一醫院內科病房和心髒病病房公共區域改造的結果。 在七個完整的工作日中觀察了每個病房中每個專業所執行工作的人體工程學，並在兩天的時間內與每個小組進行了討論。 這些小組包括所有輪班的所有職業（部門負責人、主管、實習生、護士、護士助理、勤務兵）的代表。 花了一整天時間為每個注意到的問題制定架構和組織建議。 又花了兩天時間，與建築師和人體工程學師合作，使用模塊化紙板模型和物體和人的比例模型，模擬整個團隊的特色活動。 通過這個模擬，不同職業的代表能夠就每個病房內的距離和空間分佈達成一致。 只有在這個過程結束後，才會起草設計規範。

另一家醫院的心臟重症監護病房使用了相同的參與式方法（Estryn-Béhar 等人，1995a，1995b）。 結果發現，在護理站進行了四種幾乎不相容的活動：

• 護理準備，需要使用排水板和水槽

• 去污，這也用了水槽

• 會議、寫作和監督； 用於這些活動的區域有時也用於準備護理

• 清潔設備存儲（三個單元）和廢物存儲（一個單元）。

這些區域重疊，護士必須穿過會議-書寫-監控區域才能到達其他區域。 由於家具的位置，護士不得不改變方向三次才能到達瀝水板。 病房沿走廊佈置，既有常規重症監護，也有高度重症監護。 存儲單元位於病房遠離護士站的盡頭。

在新的佈局中，車站功能和交通的縱向方向被橫向方向取代，允許在無家具區域直接和集中流通。 會議-寫作-監控區現在位於房間的盡頭，它在靠近窗戶的地方提供了一個安靜的空間，同時仍然可以訪問。 乾淨和骯髒的準備區位於房間的入口處，並由一個大的流通區相互隔開。 高度重症監護室足夠大，可以容納急救設備、準備台和深洗臉盆。 安裝在準備區和高度重症監護室之間的玻璃牆確保這些房間裡的病人總是可見的。 對主要存儲區進行了合理化和重組。 每個工作和存儲區域都有計劃。

建築、人體工程學和發展中國家

這些問題也存在於發展中國家； 特別是，那裡的裝修經常涉及取消公共休息室。 人體工程學分析的執行將識別現有問題並幫助避免新問題。 例如，僅由一床或兩床房間組成的病房的建設增加了人員必須走的距離。 對護理站、衛星廚房、衛星藥房和儲藏區的人員配置水平和佈局關注不足可能會導致護士與患者相處的時間顯著減少，並可能使工作組織更加複雜。

此外，發達國家的多功能醫院模式在發展中國家的應用也沒有考慮到不同文化對空間利用的態度。 Manuaba (1992) 指出，發達國家醫院病房的佈局和使用的醫療設備類型不適合發展中國家，病房太小無法舒適地容納來訪者，而來訪者是治療過程中必不可少的伙伴。

衛生和人體工程學

在醫院環境中，許多違反無菌的行為只能通過參考工作組織和工作空間來理解和糾正。 有效實施必要的修改需要詳細的人體工程學分析。 該分析用於描述團隊任務的相互依賴性，而不是它們的個體特徵，並確定實際工作和名義工作之間的差異，尤其是官方協議中描述的名義工作。

手介導的污染是對抗院內感染的首要目標之一。 理論上，進出病房時應系統地洗手。 儘管護士的初始和持續培訓強調描述性流行病學研究的結果，但研究表明與洗手相關的問題一直存在。 在 1987 年進行的一項研究中，Delaporte 等人連續觀察了 8 個病房的整個 10 小時輪班。 (1990) 觀察到早班護士平均洗手 17 次，下午班護士洗手 13 次，夜班護士平均洗手 21 次。

護士洗手的頻率是建議的患者接觸次數的二分之一到三分之一（甚至不考慮護理準備活動）； 對於護士助理，這個比例是三分之一到五分之一。 然而，考慮到活動的霧化、技術干預的次數和中斷的頻率以及人員必須應對的重複護理，就時間和皮膚損傷而言，每次活動前後洗手顯然是不可能的。 因此，減少工作中斷是必不可少的，並且應該優先於簡單地重申洗手的重要性，無論如何，每天洗手的次數不能超過 25 至 30 次。

一項基於 14 年兩所大學醫院病房公共區域重組期間 1994 個完整工作日的觀察結果的研究發現了類似的洗手模式（Estryn-Béhar 等人，1994 年）。 在每種情況下，如果護士返回護士站洗手，他們將無法提供所需的護理。 例如，在短期住院病房中，幾乎所有患者都被抽取了血樣，隨後幾乎同時接受口服和靜脈藥物治療。 某些時間的活動密度也導致無法適當洗手：在一個案例中，一名負責內科病房 13 名患者的下午班護士在一小時內進入患者房間 21 次。 組織不善的信息提供和傳輸結構導致他不得不執行的訪問次數增加。 鑑於他不可能在一小時內洗手 21 次，護士只在處理最脆弱的患者（即患有肺功能衰竭的患者）時才洗手。

基於人體工程學的建築設計考慮了幾個影響洗手的因素，尤其是那些與洗手盆的位置和入口有關的因素，而且還考慮了真正功能性的“臟”和“清潔”電路的實施。 通過組織的參與式分析減少干擾有助於使洗手成為可能。

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流行病學

在發達的工業社會中，背痛在疾病實例中的重要性目前正在上升。 根據美國國家衛生統計中心提供的數據，在影響美國45歲以下就業人口的疾病中，背部和脊柱的慢性疾病占主導地位。 像瑞典這樣的國家，傳統上擁有良好的職業事故統計數據，表明肌肉骨骼損傷在醫療服務中的發生頻率是所有其他領域的兩倍（Lagerlöf 和 Broberg 1989）。

在對美國一家擁有 450 個床位的醫院的事故頻率進行的分析中，Kaplan 和 Deyo (1988) 能夠證明護士腰椎受傷的年發生率為 8% 至 9%，導致平均缺勤 4.7 天從工作。 因此，在醫院的所有員工群體中，護士是受這種情況影響最嚴重的群體。

從過去 20 年所做的研究調查中可以清楚地看出（Hofmann 和 Stössel 1995），這種疾病已成為深入流行病學研究的對象。 儘管如此，此類研究——尤其是當它旨在提供具有國際可比性的結果時——會遇到各種方法上的困難。 有時醫院的所有員工類別都會被調查，有時只是護士。 一些研究表明，在“護士”組內區分註冊護士和護理助理是有意義的。 由於護士主要是女性（在德國約佔 80%），並且由於報告的這種疾病的發病率和患病率在男性護士中沒有顯著差異，因此性別相關的差異對於流行病學分析似乎不太重要。

更重要的是應該使用什麼調查工具來研究背痛狀況及其等級的問題。 除了對事故、賠償和治療統計數據的解釋外，人們經常在國際文獻中發現一份追溯應用的標準化問卷，由被測者填寫。 其他調查方法與臨床調查程序一起使用，例如骨科功能研究或放射學篩查程序。 最後，最近的調查方法還使用生物力學模型和直接或錄像觀察來研究工作表現的病理生理學，特別是當它涉及腰骶區時（參見 Hagberg 等人，1993 年和 1995 年）。

然而，根據自我報告的發病率和流行率對問題的嚴重程度進行流行病學確定也存在困難。 文化人類學研究和衛生系統比較表明，疼痛的感知不僅在不同社會的成員之間存在差異，而且在社會內部也存在差異（Payer 1988）。 此外，客觀地對疼痛強度進行分級存在困難，這是一種主觀體驗。 最後，護士普遍認為“背痛與工作有關”導致報告不足。

由於不同國家與職業病相關的法律法規存在差異，因此基於對職業病政府統計數據分析的國際比較對於對該病進行科學評估是不可靠的。 此外，在一個國家內，有一個不言自明的說法，即此類數據僅與其所依據的報告一樣可靠。

總之，許多研究已經確定，60% 到 80% 的所有護理人員（平均年齡 30 到 40 歲）在他們的工作生涯中至少有過一次背痛。 報導的發病率通常不超過10%。 在對背痛進行分類時，遵循 Nachemson 和 Anderson (1982) 的建議有助於區分背痛和坐骨神經痛背痛。 在一項尚未發表的研究中，發現坐骨神經痛的主觀主訴有助於對隨後的 CAT 掃描（計算機輔助斷層掃描）和磁共振成像 (MRI) 結果進行分類。

經濟成本

對經濟成本的估計有很大差異，部分取決於在特定時間和/或地點可獲得的診斷、治療和補償的可能性和條件。 因此，在美國，Snook (1976b) 估計 1988 年背痛的總成本為 14 億美元，而 25 年的總成本為 1983 億美元。Holbrook 等人的計算。 (1984) 估計 1984 年的成本總額略低於 16 億美元，似乎是最可靠的。 據 Ernst 和 Fialka（2 年）估計，在英國，成本在 1987 年至 1989 年間增加了 1994 億美元。 Cats-Baril 和 Frymoyer (1990) 報告的 1991 年直接和間接成本的估計表明，背痛的成本持續增加。 1988 年，美國國家事務局報告說，慢性背痛每年為每個慢性病例造成 80,000 美元的費用。

在德國，兩個最大的工人意外保險基金（Berufsgenossenschaften 公司) 開發的統計數據顯示，在 1987 年，大約有 15 萬個工作日因背痛而損失。 這相當於每年所有錯過工作日的大約三分之一。 這些損失似乎在增加，目前平均損失為每損失一天 800 德國馬克。

因此，可以說，獨立於國家差異和職業群體，背部疾病及其治療不僅代表人類和醫學問題，而且代表巨大的經濟負擔。 因此，在護理等負擔特別重的職業群體中，特別注意預防這些疾病似乎是明智的。

原則上，在研究護士下背部與工作有關的疾病的原因時，應該區分歸因於特定事件或事故的疾病和那些起源缺乏這種特異性的疾病。 如果治療不當，兩者都可能引起慢性背痛。 反映出他們假定的醫學知識，護士比工作人群中的其他群體更傾向於在不諮詢醫生的情況下使用自我藥療和自我治療。 這並不總是一個缺點，因為許多醫生要么不知道如何治療背部問題，要么對他們漠不關心，只是開鎮靜劑並建議對該區域進行熱敷。 後者反映了經常重複的老生常談“背痛伴隨著工作”，或者將患有慢性背痛的工人視為裝病者的傾向。

對脊柱疾病領域工傷事故的詳細分析才剛剛開始（見 Hagberg 等人，1995 年）。 對所謂的近乎事故的分析也是如此，它可以提供有關給定工作事故的先兆條件的特定類型的信息。

大多數研究將腰背疾病的原因歸因於護理工作的體力需求，即抬起、支撐和移動患者以及處理沉重和/或笨重的設備和材料，通常沒有符合人體工程學的輔助工具或額外人員的幫助。 這些活動通常以尷尬的身體姿勢進行，在這種情況下立足點不確定，並且出於故意或癡呆，護士的努力會受到患者的抵制。 試圖防止患者跌倒通常會導致護士或護理人員受傷。 然而，目前的研究的特點是強烈傾向於用多因果關係來說話，由此既討論了對身體提出的要求的生物力學基礎，也討論了解剖學的先決條件。

除了有缺陷的生物力學之外，這種情況下的損傷可能是由疲勞、肌肉無力（尤其是腹部、背部伸肌和股四頭肌）、關節和韌帶的柔韌性下降以及各種形式的關節炎引起的。 過度的社會心理壓力可以通過兩種方式促成：(1) 長時間無意識的肌肉緊張和痙攣導致肌肉疲勞和容易受傷，以及 (2) 刺激和不耐煩促使不明智地嘗試匆忙工作而不等待幫助。 當無法消除或控制與工作相關的壓力源時，增強應對壓力的能力和工作場所社會支持的可用性是有幫助的（Theorell 1989；Bongers 等人 1992）。

診斷

某些風險情況和處置可能會添加到風險因素中，這些風險因素源於作用在脊柱上的力的生物力學以及支撐和運動裝置的解剖學，這些都歸因於工作環境。 儘管目前的研究還不清楚這一點，但仍有一些跡象表明，護理工作中社會心理壓力因素的增加和反復發生有能力降低對身體負擔活動的敏感性閾值，從而有助於提高水平漏洞。 無論如何，在這方面，是否存在此類壓力因素似乎不如護理人員在苛刻的情況下如何管理它們以及他們是否可以依靠工作場所的社會支持來決定性的（Theorell 1989；Bongers 等人 1992）。

腰痛的正確診斷需要完整的醫療和詳細的職業病史，包括導致受傷或未遂事件的事故以及之前的背痛發作。 體格檢查應包括步態和姿勢的評估、觸痛區域的觸診以及肌肉力量、運動範圍和關節柔韌性的評估。 主訴腿部無力、麻木區域和膝關節以下放射痛是進行神經學檢查以尋找脊髓和/或外周神經受累證據的指徵。 可以通過對情緒狀態、態度和疼痛耐受性的審慎探查來揭示社會心理問題。

放射學研究和掃描很少有幫助，因為在絕大多數情況下，問題在於肌肉和韌帶而不是骨骼結構。 事實上，在許多從未有過背痛的人身上發現了骨骼異常； 將背痛歸咎於椎間盤間隙變窄或脊椎病等放射學檢查結果可能會導致不必要的英勇治療。 除非考慮進行脊柱手術，否則不應進行脊髓造影。

臨床實驗室測試有助於評估一般醫療狀況，並可能有助於揭示全身性疾病，如關節炎。

治療

根據疾病的性質，指示了各種管理模式。 除了使受傷工人能夠重返工作場所的人體工程學乾預措施外，可能還需要外科手術、侵入性放射學、藥理學、物理、物理治療和心理治療管理方法——有時需要結合使用（Hofmann 等人，1994 年）。 然而，無論提供何種治療，絕大多數病例都會解決。 治療在 案例研究：背痛的治療.

工作環境中的預防

工作場所背痛的初級預防包括應用人體工程學原理和使用技術輔助工具，以及對工人進行身體調節和培訓。

儘管護理人員經常對使用技術輔助工具來抬起、定位和移動患者持保留意見，但人體工程學預防方法的重要性正在增加（參見 Estryn-Béhar、Kaminski 和 Peigné 1990 年；Hofmann 等人 1994 年） .

除了主要係統（永久安裝的天花板升降機、移動地板升降機）外，一系列小型和簡單的系統已被顯著引入護理實踐（轉盤、行走腰帶、升降墊、滑板、床梯、防滑墊等等）。 使用這些輔助工具時，重要的是它們的實際使用要與使用它們的特定護理領域的護理理念相吻合。 只要此類起重輔助設備的使用與所實踐的護理理念相矛盾，護理人員對此類技術性起重輔助設備的接受度往往較低。

即使在使用技術輔助工具的情況下，提升、搬運和支撐技術方面的培訓也是必不可少的。 Lidström 和 Zachrisson（1973 年）描述了一所瑞典的“後勤學校”，在這所學校裡，受過交流訓練的物理治療師在課堂上解釋脊柱及其肌肉的結構，它們如何在不同的位置和運動中工作，以及它們可能出現的問題，並展示適當的防止受傷的起重和搬運技術。 Klaber Moffet 等人。 (1986) 描述了英國類似項目的成功。 在出於某種原因無法使用技術輔助工具的情況下，此類提升和搬運培訓尤為重要。 大量研究表明，必須不斷審查此類技術的培訓； 通過教學獲得的知識在實踐中經常是“未習得的”。

不幸的是，患者的體型、體重、疾病和體位所帶來的身體需求並不總是適合護士的控制，他們也不總是能夠改變物理環境和他們職責的結構方式。 因此，將機構經理和護理主管納入教育計劃非常重要，這樣在做出有關工作環境、設備和工作分配的決定時，可以考慮“支持背部”工作條件的因素。 與此同時，工作人員的部署，特別是護士與病人的比例和“援助之手”的可用性，必須適合護士的福祉並符合護理理念，因為斯堪的納維亞的醫院各國似乎已經設法以堪稱楷模的方式行事。 在財政限制要求裁員和削減設備採購和維護的情況下，這一點變得越來越重要。

最近發展起來的整體概念，將此類培訓不僅僅是床邊舉重和搬運技術的指導，而是護士和患者的運動計劃，可能會在該領域的未來發展中起帶頭作用。 “參與式人體工程學”方法和醫院健康促進計劃（理解為組織發展）也必須作為未來戰略進行更深入的討論和研究（參見文章“醫院人體工程學：綜述”）。

由於社會心理壓力因素在感知和掌握工作對身體的需求方面也發揮調節作用，因此預防方案還應確保同事和上級工作以確保對工作的滿意度，避免對工人的身心能力提出過高要求並提供適當水平的社會支持。

預防措施應延伸到職業生活之外，包括家庭工作（家務和照顧必須抱起和攜帶的小孩是特別危險的）以及體育和其他娛樂活動。 患有持續性或複發性背痛的人，無論是後天獲得的，都應該同樣勤奮地遵循適當的預防方案。

復原

快速恢復的關鍵是儘早動員並在容忍和舒適的限度內迅速恢復活動。 大多數急性背部受傷的患者都能完全康復並安全地恢復正常工作。 在鍛煉完全恢復肌肉力量和靈活性並消除導致反复受傷的恐懼和魯莽之前，不應恢復不受限制的活動範圍。 許多人表現出複發和慢性化的傾向； 對於這些，物理治療加上運動和控制社會心理因素通常會有所幫助。 讓他們盡快恢復某種形式的工作很重要。 在這些情況下，暫時取消更艱鉅的任務和限制時間並逐漸恢復不受限制的活動將促進更完全的康復。

工作健身

專業文獻僅將非常有限的預後價值歸因於員工開始工作前進行的篩查（美國預防服務工作組 1989）。 道德考慮和《美國殘疾人法案》等法律減輕了就業前篩選的影響。 人們普遍認為，就業前背部 X 光檢查沒有任何價值，尤其是考慮到成本和不必要的輻射暴露時。 應評估新聘用的護士和其他醫務人員以及因背痛導致殘疾而返回的人員，以發現任何易患此問題的傾向，並向其提供可以預防該問題的教育和身體調節計劃。

結論

背痛的社會和經濟影響是護士中特別普遍的一個問題，可以通過在工作及其環境的組織中應用人體工程學原理和技術，通過增強姿勢肌肉的力量和靈活性的身體調節來最小化，通過進行有問題的活動的教育和培訓，以及當確實發生背痛發作時，通過強調最少的醫療干預和迅速恢復活動的治療。

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