星期二,25 January 2011 19:12

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問題的嚴重性

癌症因果關係的第一個明確證據涉及職業致癌物(Checkoway、Pearce 和 Crawford-Brown 1989)。 Pott (1775) 確定煙灰是倫敦煙囪清掃工陰囊癌的病因,並形像地描述了糟糕的工作條件,其中涉及兒童爬上仍然很熱的狹窄煙囪。 儘管有這些證據,關於防止煙囪起火的必要性的報告卻被用來推遲有關該行業童工的立法,直到 1840 年(Waldron 1983)。 在最初的流行病學觀察 1920 年後的 1982 年代(Decoufle 150)首次展示了煙灰致癌的實驗模型。

在隨後的幾年中,通過流行病學研究證明了癌症的許多其他職業原因(儘管與癌症的關聯通常首先由職業醫生或工人注意到)。 這些包括砷、石棉、苯、鎘、鉻、鎳和氯乙烯。 此類職業致癌物在公共衛生方面非常重要,因為可以通過監管和改進工業衛生實踐進行預防(Pearce 和 Matos,1994 年)。 在大多數情況下,這些危害會顯著增加特定類型或多種癌症的相對風險。 其他職業性致癌物可能仍未被發現,因為它們僅會略微增加風險,或者因為它們根本沒有被研究過(Doll 和 Peto,1981 年)。 表 1 列出了有關職業癌症的一些重要事實。

 


表 1. 職業癌症:關鍵事實。

 

  • 大約 20 種藥劑和混合物已確定為職業致癌物; 類似數量的化學品是高度懷疑的職業致癌物。
  • 在工業化國家,職業與 2% 到 8% 的癌症有因果關係; 然而,在暴露的工人中,這一比例更高。
  • 對於發展中國家的職業性癌症負擔或工作場所接觸致癌物的程度,尚無可靠的估計。
  • 工業化國家職業癌症的總體負擔相對較低,這是對幾種已知致癌物進行嚴格管制的結果; 但是,仍然允許接觸其他已知或高度懷疑的藥劑。
  • 儘管許多國家將幾種職業性癌症列為職業病,但實際上只有極少數病例得到承認和補償。
  • 職業性癌症在很大程度上是一種可以預防的疾病。

 


 

癌症的職業原因在過去的流行病學研究中受到了相當大的重視。 然而,關於可歸因於職業暴露的癌症比例存在很多爭議,估計範圍為 4% 至 40%(Higginson 1969 年;Higginson 和 Muir 1976 年;Wynder 和 Gori 1977 年;Higginson 和 Muir 1979 年;Doll 和 Peto 1981 年) ;Hogan 和 Hoel 1981;Vineis 和 Simonato 1991;Aitio 和 Kauppinen 1991)。 可歸因癌症風險是指如果不存在與所關注的職業暴露相關的影響,該人群就不會發生的總癌症經歷。 它可以針對暴露人群以及更廣泛的人群進行估算。 表 2 顯示了現有估計的摘要。國際疾病分類的普遍應用使此類表格成為可能(見方框)。

表 2. 選定研究中可歸因於職業的癌症估計比例 (PAR)。

研究 人口 PAR和癌症部位 留言
希金森 1969 沒有說明 1% 口腔癌
1-2% 肺癌
10% 膀胱癌
2% 皮膚癌
沒有詳細介紹暴露水平和其他假設
希金森和繆爾 1976 沒有說明 1-3% 總癌症 沒有詳細介紹假設
溫德和戈里 1977 沒有說明 4% 男性總癌症,
女性 2%
基於膀胱癌的一個 PAR 和兩個個人通信
希金森和繆爾 1979 英國西米德蘭 6% 男性總癌症,
2% 總癌症
基於 10% 的非煙草相關肺癌、間皮瘤、膀胱癌 (30%) 和女性白血病 (30%)
洋娃娃與佩托 1981 美國 1980 年初 4%(範圍 2-​​8%)
總癌症
基於所有研究的癌症部位; 報告為“暫定”估計
霍根和霍爾 1981 美國 3%(範圍 1.4-​​4%)
總癌症
與職業石棉接觸有關的風險
Vineis 和 Simonato 1991 各個 1-5% 肺癌,
16-24% 膀胱癌
基於病例對照研究數據的計算。 肺癌的百分比僅考慮接觸石棉。 在一項高比例受試者暴露於電離輻射的研究中,估計 PAR 為 40%。 在一些關於膀胱癌的研究中,PAR 的估計值在 0% 到 3% 之間。

 


國際疾病分類

人類疾病根據國際疾病分類 (ICD) 進行分類,該系統始於 1893 年,並在世界衛生組織的協調下定期更新。 幾乎所有國家都使用 ICD 執行死亡證明、癌症登記和出院診斷等任務。 10 年批准的第十版 (ICD-1989)(世界衛生組織 1992 年)與前三版有很大不同,前三版彼此相似,自 1950 年代以來一直在使用。 因此,在未來幾年中,許多國家可能仍會使用第九次修訂版(ICD-9,世界衛生組織 1978 年),甚至更早的修訂版。


估計值的巨大可變性源於所使用的數據集和應用的假設的差異。 大多數已發表的關於職業風險因素引起的癌症比例的估計都是基於相當簡單的假設。 此外,儘管由於年齡結構較年輕,癌症在發展中國家相對較少見(Pisani 和 Parkin,1994 年),但由於所遇到的相對較高的暴露,發展中國家因職業導致的癌症比例可能更高(Kogevinas,Boffetta和皮爾斯 1994 年)。

最普遍接受的由職業引起的癌症估計是在對 1980 年美國人口癌症原因的詳細審查中提出的(Doll 和 Peto,1981 年)。 Doll 和 Peto 得出結論,大約 4% 的癌症死亡可能是由 2% 和 8% 的“可接受限度”(即,鑑於手頭的所有證據仍然合理)的職業致癌物引起的。 這些估計是比例,它們取決於職業暴露以外的原因如何導致癌症的產生。 例如,這一比例在終生不吸煙者(如基督复臨安息日會)中較高,而在 90% 為吸煙者的人群中較低。 此外,這些估計並不統一適用於兩性或不同的社會階層。 此外,如果不考慮全部人口(估計數所指),而是幾乎完全接觸職業致癌物的成年人口部分(廣義上,採礦、農業和工業的體力勞動者,在美國在 31 年代後期,各州 20 歲及以上的人口為 158 億,其中 1980 萬),佔總人口 4% 的比例將增加到約 20%。

Vineis 和 Simonato (1991) 估計了因職業導致的肺癌和膀胱癌病例數。 他們的估計來自對病例對照研究的詳細審查,並證明在工業區的特定人群中,職業暴露導致肺癌或膀胱癌的比例可能高達 40%(這些估計不僅取決於對當地普遍暴露的影響,但也在一定程度上影響定義和評估暴露的方法)。

致癌機制和理論

職業癌症的研究很複雜,因為沒有“完全”的致癌物; 也就是說,職業暴露會增加患癌症的風險,但這種未來癌症的發展絕不是確定的。 此外,從職業暴露到隨後誘發癌症可能需要 20 到 30 年(至少五年); 癌症可能還需要幾年時間才能在臨床上檢測到並導致死亡(Moolgavkar 等人,1993 年)。 這種情況也適用於非職業性致癌物,與目前的致癌理論是一致的。

已經提出了幾種癌症因果關係的數學模型(例如,Armitage 和 Doll 1961),但最簡單且最符合當前生物學知識的模型是 Moolgavkar(1978)的模型。 這是假設健康的干細胞偶爾會發生突變(起始); 如果特定的暴露促進了中間細胞的增殖(促進),那麼更有可能至少有一個細胞會發生一個或多個進一步的突變,從而產生惡性癌症(進展)(Ennever 1993)。

因此,職業暴露可以通過引起 DNA 突變或通過各種“表觀遺傳”促進機制(不涉及 DNA 損傷)增加患癌症的風險,包括增加細胞增殖。 迄今為止發現的大多數職業致癌物都是誘變劑,因此似乎是癌症的引髮劑。 這解釋了發生進一步突變所需的長“潛伏期”; 在許多情況下,必要的進一步突變可能永遠不會發生,癌症也可能永遠不會發展。

近年來,人們越來越關注職業暴露(例如,苯、砷、苯氧基除草劑),這些暴露似乎不是誘變劑,但可能起到促進劑的作用。 促進可能發生在致癌過程的較晚階段,因此促進劑的潛伏期可能比引髮劑的潛伏期短。 然而,此時促進癌症的流行病學證據仍然非常有限(Frumkin 和 Levy 1988)。

危害轉移

近幾十年來的一個主要問題是危險工業向發展中國家轉移的問題(Jeyaratnam 1994)。 發生這種轉移的部分原因是工業化世界對致癌物的嚴格管制和勞動力成本的增加,部分原因是發展中國家的低工資、失業和推動工業化。 例如,加拿大現在將大約一半的石棉出口到發展中國家,許多以石棉為基礎的產業已經轉移到發展中國家,如巴西、印度、巴基斯坦、印度尼西亞和韓國 (Jeyaratnam 1994)。 這些問題因非正規部門的規模、大量工人得不到工會和其他工人組織的支持、工人地位不穩定、缺乏立法保護和/或這種保護執行不力而進一步複雜化,國家對資源控制的減少,以及第三世界債務和相關結構調整計劃的影響(Pearce 等人,1994 年)。

因此,不能說近年來職業癌症的問題有所減少,因為在許多情況下,暴露只是從工業化國家轉移到了發展中國家。 在某些情況下,總的職業暴露有所增加。 然而,工業化國家最近的職業性癌症預防歷史表明,可以在工業過程中使用致癌化合物的替代品而不會導致工業破產,如果對職業性致癌物進行適當的監管和控制,發展中國家也可能取得類似的成功到位。

預防職業癌症

Swerdlow (1990) 概述了一系列預防暴露於職業致癌因素的選擇。 最成功的預防方式是避免在工作場所使用公認的人類致癌物。 這在工業化國家很少成為一種選擇,因為大多數職業致癌物已經通過對已經職業暴露的人群的流行病學研究確定。 然而,至少在理論上,發展中國家可以藉鑑工業化國家的經驗,防止引進已被發現對工人健康有害的化學品和生產工藝。

避免接觸已確定致癌物的下一個最佳選擇是,一旦確定或懷疑其致癌性,就將其移除。 例子包括在英國關閉生產膀胱致癌物 2-萘胺和聯苯胺的工廠(Anon 1965),終止涉及煤碳化的英國氣體製造,在第二次世界大戰結束後關閉日本和英國的芥子氣工廠( Swerdlow 1990) 和伊斯坦布爾製鞋業逐步淘汰苯的使用 (Aksoy 1985)。

然而,在許多情況下,完全消除致癌物(不關閉該行業)要么是不可能的(因為沒有替代藥物),要么在政治上或經濟上被認為是不可接受的。 因此,必須通過改變生產流程和通過工業衛生措施來降低接觸水平。 例如,近年來,工業化國家逐漸減少了對石棉、鎳、砷、苯、殺蟲劑和電離輻射等公認致癌物的接觸(Pearce 和 Matos,1994 年)。

一種相關的方法是減少或消除涉及最重暴露的活動。 例如,在 1840 年英格蘭和威爾士通過一項禁止煙囪清潔工被送上煙囪的法案後,陰囊癌的病例數量減少了(Waldron 1983)。 也可以通過使用防護設備(例如口罩和防護服)或採取更嚴格的工業衛生措施來最大程度地減少接觸。

控制和預防接觸職業致癌物的有效總體策略通常涉及多種方法的組合。 一個成功的例子是芬蘭的登記處,其目標是提高對致癌物的認識,評估個人工作場所的接觸情況,並鼓勵採取預防措施(Kerva 和 Partanen,1981 年)。 它包含有關工作場所和暴露工人的信息,所有雇主都必須維護和更新他們的文件並向登記處提供信息。 該系統似乎至少部分成功地減少了工作場所的致癌物暴露(Ahlo、Kauppinen 和 Sundquist 1988)。

 

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