腎癌
流行病學
從歷史上看，腎癌已被用來表示腎系統的所有惡性腫瘤（腎細胞癌 (RCC)，ICD-9 189.0；腎盂，ICD-9 189.1；和輸尿管，ICD-9 189.2）或僅指 RCC。 這種分類導致了流行病學研究中的一些混亂，導致需要仔細檢查以前報告的數據。 RCC 佔總數的 75% 至 80%，其餘主要是腎盂和輸尿管的移行細胞癌。 將這兩種癌症類型分開是合適的，因為 RCC 和移行細胞癌的發病機製完全不同，並且流行病學危險因素與兩種疾病的體徵和症狀不同。 本節重點介紹 RCC。
已確定的腎癌主要危險因素是吸煙，其次是疑似但定義不明確的職業和環境危險因素。 據估計，在工業化國家，戒菸將使腎癌的發病率降低 30% 至 40%，但 RCC 的職業決定因素尚未確定。 根據公認的致癌作用，根據加拿大蒙特利爾地區的多中心多地點病例對照研究，估計職業暴露引起的人群歸因風險介於零和 21% 之間。 與暴露生物標誌物相關的早期效應生物標誌物應有助於闡明重要的風險因素。 流行病學研究發現，一些職業和行業會增加患腎癌的風險。 然而，除了乾洗中使用的試劑和石油精煉中的暴露外，可用的證據並不一致。 與易感性和影響的生物標誌物相關的流行病學暴露數據的統計分析將闡明其他病因。
幾項流行病學研究表明，特定行業、職業和職業暴露與腎細胞癌風險增加有關。 從這些研究中得出的模式並不完全一致。 煉油、印刷、乾洗和卡車駕駛是與腎癌高風險相關的工作的例子。 農民通常表現出 RCC 風險降低，但丹麥的一項研究將長期接觸殺蟲劑和除草劑與 RCC 風險增加近四倍聯繫起來。 這一發現需要在獨立數據中得到證實，包括對關聯可能的因果性質的說明。 懷疑與 RCC 有關的其他產品包括：各種碳氫化合物衍生物和溶劑； 煉油產品； 石油、焦油和瀝青產品； 汽油尾氣； 噴氣燃料; 噴氣發動機和柴油發動機排放； 砷化合物； 鎘; 六價鉻化合物； 無機鉛化合物； 和石棉。 流行病學研究已將職業性汽油蒸氣暴露與腎癌風險相關聯，其中一些呈劑量反應方式，這是在雄性大鼠接觸無鉛汽油蒸氣時觀察到的一種現象。 考慮到人類在零售服務站廣泛接觸汽油蒸汽以及最近腎癌發病率增加，這些發現具有一定的潛在價值。 汽油是碳氫化合物和添加劑的複雜混合物，包括已知的人類致癌物苯。
腎癌的風險並不總是與社會階層相關，儘管風險增加有時與較高的社會經濟地位有關。 然而，在一些人群中觀察到反向梯度，而在其他人群中，沒有出現明顯的模式。 這些變化可能與生活方式有關。 對移民的研究表明，RCC 風險隨著東道國人口水平的變化而變化，表明環境因素在這種惡性腫瘤的發展中很重要。
除了腎母細胞瘤（腎母細胞瘤）是一種兒童期癌症外，腎癌通常發生在 40 歲以後。 127,000 年全球估計有 1.7 例新發腎癌病例（包括 RCC 和腎盂和輸尿管的移行細胞癌 (TCC)），佔世界總癌症發病率的 1985%。腎癌的發病率因人群而異. 據報導，北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭的男性和女性的患病率都很高； 美拉尼西亞、中非和東非以及東南亞和東亞的發病率較低。 腎癌的發病率在大多數西方國家一直在上升，但在少數國家停滯不前。 1985 年腎癌的年齡標準化發病率在北美和西歐、北歐和東歐最高，在非洲、亞洲（日本男性除外）和太平洋地區最低。 腎癌在男性中的發病率高於女性，在許多國家中位列十種最常見的癌症之列。
腎盂移行細胞癌 (Transitional cell carcinoma, TCC) 與膀胱癌相似的病因相關，包括慢性感染、結石和含非那西汀的鎮痛藥。 巴爾幹腎病是巴爾幹國家流行的一種緩慢進展的慢性致命性腎病，與腎盂和輸尿管腫瘤的高發率有關。 巴爾幹腎病的病因尚不清楚。 過度接觸被認為可能對人類致癌的赭曲霉毒素 A 與巴爾幹腎病的發展有關，但不能排除其他腎毒性藥物的作用。 赭曲霉毒素 A 是一種由真菌產生的毒素，存在於許多食品中，尤其是穀物和豬肉產品。
腎癌的篩查和診斷
RCC 的體徵和症狀模式因患者而異，甚至在出現轉移的階段也是如此。 由於腎臟的位置和鄰近器官對不斷擴大的腫塊的移動性，這些腫瘤在臨床檢測時通常非常大。 儘管血尿是 RCC 的主要症狀，但由於 RCC 位於腎內，因此與移行細胞瘤相比出血發生較晚。 由於與副腫瘤綜合徵相關的一系列有趣的症狀，RCC 一直被認為是“醫生的夢想”，但卻是“外科醫生的詛咒”。 已經報導了增加紅細胞計數的物質、鈣和模擬腎上腺功能異常的因素，並且觀察到腹部腫塊、體重減輕、疲勞、疼痛、貧血、肝功能異常和高血壓。 醫生越來越頻繁地訂購腹部計算機軸向斷層掃描（CAT 掃描）和超聲波，因此，據估計，由於對其他醫療問題的評估，有 20% 的 RCC 被偶然診斷出來。
RCC 病例的臨床評估包括體格檢查以確定側腹腫塊，這種腫塊發生在 10% 的患者中。 具有造影劑的腎臟 X 射線可以勾勒出腎臟腫塊，實性或囊性性質通常通過超聲或 CAT 掃描來澄清。 當向動脈注射不透射線的造影劑時，腫瘤富含血管並具有特徵性外觀。 如果腫瘤非常大，則進行動脈造影以栓塞腫瘤，或者如果預期進行部分腎切除術，則進行動脈造影以確定動脈血供。 細針穿刺可用於對可疑 RCC 取樣。
局部 RCC 腫瘤通過手術切除區域淋巴結，並且在手術中，動脈和靜脈的早期結紮很重要。 從症狀上看，切除大的或已轉移的出血性腫瘤可能會改善患者的症狀，但這並不能提高生存率。 對於轉移性腫瘤，局部疼痛控制可通過放療實現，但轉移性疾病的首選治療是生物反應調節劑（白細胞介素-2 或 α-干擾素），儘管化療有時單獨使用或與其他療法聯合使用。
在癌症家族和 von Hippel-Lindau 病中觀察到的 3 號染色體上的癌基因等標誌物可作為易感性生物標誌物。 儘管已經報導了 RCC 的腫瘤標誌物抗原，但目前還沒有辦法以足夠的靈敏度和特異性可靠地檢測尿液或血液中的這些抗原。 這種疾病在普通人群中的患病率較低，需要對早期疾病檢測進行高特異性和敏感性測試。 有風險的職業人群可能會用超聲波進行篩查。 對這種腫瘤的評估仍然是對基礎科學家、分子流行病學家和臨床醫生等人的挑戰。
膀胱癌
流行病學
在歐洲和北美，超過 90% 的膀胱癌是移行細胞癌 (transitional cell carcinomas, TCC)。 在這些地區，鱗狀細胞癌和腺癌分別佔膀胱癌的 5% 和 1%。 在膀胱癌與血吸蟲感染相關的中東和非洲等地區，膀胱癌的組織病理學類型分佈明顯不同。 例如，在埃及，血吸蟲病流行，膀胱癌是主要的致癌問題，最常見的類型是鱗狀細胞癌，但隨著吸煙率的上升，TCC 的發病率也在增加。 下面的討論集中在 TCC 上。
膀胱癌仍然是一種非常重要的疾病。 3.5 年，膀胱癌約佔世界所有惡性腫瘤的 1980%。1985 年，膀胱癌的發病率估計在全球範圍內排名第 11 位，是男性第八大常見癌症，預計新發病例總數為 243,000 例。 生命的第七個十年發病率達到高峰，全世界的男女比例約為三比一。 歐洲幾乎所有人群的發病率都在增加，尤其是男性。 在丹麥，年發病率是世界上最高的，男性為每 45 人 100,000 人，女性為每 12 人 100,000 人，最近的趨勢是每 8 年進一步上升 9% 至 5%。 在亞洲，香港華人的膀胱癌高發病率穩步下降，但男性和女性的膀胱癌發病率仍遠高於亞洲其他地區，是上海或新加坡華人的兩倍多。 夏威夷華人的膀胱癌發病率也很高。
吸煙是膀胱癌最重要的單一致病因素，職業暴露位居第二。 據估計，在血吸蟲感染流行地區以外，三分之一的膀胱癌病例是由煙草引起的。 1985 年歸因於吸煙的膀胱癌病例數估計在全世界超過 75,000 例，可能佔西方人群膀胱癌的 50%。 事實上，所有吸煙量相似的人都不會以相同的速度患上膀胱癌，這表明遺傳因素在控制易感性方面很重要。 兩種芳香胺，4-氨基聯苯和 2-萘胺，是與吸煙有關的致癌物； 這些在“黑煙草”（風乾）中的濃度高於“混合菸草”（烤煙）。 被動吸煙會增加血液中的加合物，加合物形成的劑量反應與膀胱癌風險增加相關。 與快速乙酰化相比，慢乙酰化的吸煙者觀察到更高水平的加合物形成，這表明遺傳性乙酰化狀態可能是易感性的重要生物標誌物。 與白人相比，黑人的膀胱癌發病率較低可能歸因於產生親電子試劑的磺基轉移酶與致癌代謝中間體的結合。 去毒的酚類硫酸鹽可以保護尿路上皮。 據報導，黑人的肝臟 N-羥基芳基胺磺基轉移酶活性高於白人。 這可能導致游離 N-羥基代謝物的數量減少，從而起到致癌物的作用。
職業性膀胱癌是已知最早且記錄最完備的職業性癌症之一。 首例職業性膀胱癌病例出現在德國合成染料工業興起約 20 年後。 在過去 25 年中，許多其他職業已被確定為職業性膀胱癌風險。 職業暴露可能導致高達 20% 的膀胱癌。 職業暴露的工人包括那些從事煤焦油瀝青、煤氣化和生產橡膠、鋁、金胺和品紅的工人，以及從事美髮師和理髮師工作的工人。 在許多國家，芳香胺已被證明會導致工人患膀胱癌。 這類化學品中值得注意的是 2-萘胺、聯苯胺、4-硝基聯苯和 3,3r'-二氯聯苯胺。 另外兩種芳香胺，4,4'-亞甲基二苯胺 (MDA) 和 4,4'-亞甲基-雙-2-氯苯胺 (MOCA) 是使用最廣泛的疑似膀胱致癌物。 與工業接觸有關的其他致癌物大部分尚未確定； 然而，芳香胺經常出現在工作場所。
膀胱癌的篩查和診斷
膀胱癌篩查繼續受到關注，以尋求在膀胱癌出現症狀之前診斷膀胱癌，並且可能不太適合治愈性治療。 排尿細胞學和血尿尿液分析被認為是候選篩查試驗。 篩查的一個關鍵問題是如何識別高風險人群，然後識別這些人群中的個體。 流行病學研究確定處於危險中的群體，而生物標誌物可能識別群體中的個體。 一般來說，通過血尿檢測和巴氏細胞學對膀胱癌進行職業篩查是無效的。
使用 Messing 及其同事描述的為期 14 天的 hemastick 測試可能會改進對膀胱癌的檢測。 在膀胱鏡診斷疾病前至少 84 個月，31% 的 2 名膀胱癌患者至少觀察到一次陽性測試。 該測試的假陽性率為 16% 至 20%，其中一半患者沒有泌尿系統疾病。 低成本可能使其成為結合生物標誌物和細胞學的兩層篩選的有用測試（Waples 和 Messing 1992）。
在最近的一項研究中，使用定量熒光圖像分析的 DD23 單克隆抗體檢測了脫落的尿路上皮細胞中的膀胱癌。 在包括 TaT85 腫瘤在內的低級別和高級移行細胞癌的混合物中實現了 95% 的敏感性和 1% 的特異性。 M344 腫瘤相關抗原結合 DNA 倍性具有接近 90% 的敏感性。
最近的研究表明，將生物標誌物與血尿檢測相結合可能是最好的方法。 表 1 總結了定量熒光尿細胞學結合生物標誌物的應用。惡性腫瘤。 易感性生物標誌物與效應生物標誌物相結合有望以更高的精度檢測處於危險中的個體。 能夠在單細胞水平上定量表型和基因型分子變化從而識別處於危險中的個體的新技術使這些進步成為可能。 個體風險評估有助於對選定人群進行分層、具有成本效益的監測，以進行有針對性的化學預防。
表 1. 尿細胞學的應用
CIS檢測1 和膀胱癌
監測手術治療：
TURBT 後監測膀胱2
監測上尿路
監測尿道殘餘
監測尿流改道
監測膀胱內治療
選擇膀胱內治療
激光治療效果監測
血尿患者的評估
確定需要進行膀胱鏡檢查
篩查高危人群：
職業接觸人群
有患膀胱癌風險的藥物濫用群體
決策標準：
膀胱切除術
輸尿管節段切除術與腎輸尿管切除術
其他適應症：
檢測膀胱腸瘺
侵犯泌尿道的泌尿系外腫瘤
定義有效的化學預防劑
監測有效的化療
1 CIS，原位癌。
2 TURBT，經尿道膀胱腫瘤切除術。
資料來源：Hemstreet 等。 1996.
膀胱癌的體徵和症狀與尿路感染相似，可能包括排尿疼痛、尿頻以及尿液中有血和膿細胞。 因為尿路感染的症狀可能預示著膀胱腫瘤，特別是當與老年患者的肉眼血尿相關時，需要確認細菌的存在和檢查醫師的敏銳意識。 任何接受尿路感染治療但不能立即解決的患者都應轉診給泌尿科專家進行進一步評估。
膀胱癌的診斷評估首先需要進行靜脈腎盂造影 (IVP)，以排除腎盂或輸尿管中的上尿路疾病。 膀胱癌的確認需要用光（膀胱鏡）檢查膀胱，並用發光儀器通過尿道進行多次活檢，以確定腫瘤是非浸潤性（即乳頭狀或 CIS）還是浸潤性。 膀胱和前列腺尿道的隨機活檢有助於確定場癌化和場效應變化。 非侵入性疾病患者需要密切監測，因為他們有隨後復發的風險，儘管階段和分級進展並不常見。 患有已經是高級別或侵入固有層的膀胱癌的患者復發的風險同樣高，但分期進展的可能性更大。 因此，他們通常在經尿道切除術後接受膀胱內免疫或化療藥物滴注。 腫瘤侵犯固有肌層或超出固有肌層的患者更有可能已經發生轉移，並且很少能通過保守手段進行治療。 然而，即使採用全膀胱切除術（肌肉浸潤性膀胱癌的標準療法）進行治療，仍有 20% 至 60% 的患者最終死於疾病，幾乎總是由於轉移。 當診斷時存在區域或遠端轉移時，儘管進行了積極治療，5 年生存率仍分別降至 35% 和 9%。 轉移性膀胱癌的全身化療正在改善，報告的完全緩解率為 30%。 最近的研究表明，膀胱切除術前的化療可能會提高選定患者的生存率。
在 70% 的病例中，膀胱癌分期可預測進展、轉移或複發的生物學潛力。 膀胱癌的分期通常需要 CAT 掃描以排除肝轉移，放射性同位素骨掃描以排除擴散至骨骼，以及胸部 X 線或 CAT 掃描以排除肺轉移。 繼續尋找腫瘤和膀胱癌領域的生物標誌物，這些標誌物將預測哪些腫瘤會轉移或複發。 排尿標本中脫落的膀胱細胞的可及性顯示了使用生物標誌物監測復發和預防癌症的前景。