在工業化國家，工作與生育的協調是一個重要的公共衛生問題，在這些國家，超過 50% 的育齡婦女在外工作。 職業女性、工會、雇主、政治家和臨床醫生都在尋找方法來防止工作引起的不利生育結果。 女性希望在懷孕期間繼續工作，甚至可能認為她們的醫生關於在懷孕期間改變生活方式的建議是過度保護和不必要的限制。
懷孕的生理後果
在這一點上，回顧一下可能影響工作的懷孕的一些生理後果會很有用。
孕婦經歷了深刻的變化，使她能夠適應胎兒的需要。 大多數這些變化涉及對姿勢或身體活動變化敏感的生理功能的改變——循環系統、呼吸系統和水平衡。 因此，身體活躍的孕婦可能會經歷獨特的生理和病理生理反應。
孕婦經歷的主要生理、解剖和功能改變是（Mamelle 等人，1982 年）：
- 外周需氧量增加，導致呼吸和循環系統改變。 潮氣量在第三個月開始增加，到妊娠結束時可能達到再妊娠值的 40%。 由此產生的氣體交換增加可能會增加吸入有毒揮發物的危險，而與潮氣量增加相關的過度換氣可能會導致運動時呼吸急促。
- 由於血容量增加，心輸出量從懷孕一開始就增加。 這會降低心臟適應運動的能力，還會增加下肢的靜脈壓力，導致長時間站立困難。
- 懷孕期間的解剖學改變，包括背腰椎前凸的擴大、支撐多邊形的擴大和腹部體積的增加，都會影響靜態活動。
- 懷孕期間會發生各種其他功能改變。 噁心和嘔吐導致疲勞； 白天困倦導致注意力不集中； 情緒變化和焦慮感可能導致人際衝突。
- 最後，值得注意的是，懷孕期間每天的能量需求相當於工作兩到四個小時的需求。
由於這些深刻的變化，職業暴露可能對孕婦產生特殊後果，並可能導致不利的妊娠結局。
工作條件和早產的流行病學研究
儘管有許多可能的不利妊娠結局，但我們在此回顧早產的數據，早產定義為妊娠 37 週前分娩。 早產與低出生體重和新生兒的嚴重並發症有關。 它仍然是一個主要的公共衛生問題，並且是產科醫生的持續再就業。
當我們在 1980 世紀 10 年代中期開始研究這一領域時，法國對孕婦健康的立法保護相對強大，規定產前產假必須在預產期前六週開始。 儘管此後早產率從 7% 下降到 XNUMX%，但似乎已經趨於平穩。 由於醫療預防顯然已達到其能力的極限，我們調查了可能適合社會干預的風險因素。 我們的假設如下：
- 工作本身是早產的危險因素嗎？
- 某些職業是否與早產風險增加有關？
- 某些工作條件是否對孕婦和胎兒構成危害？
- 是否有有助於降低早產風險的社會預防措施？
我們的第一項研究於 1977-78 年在兩家醫院的產科病房進行，對 3,400 名婦女進行了檢查，其中 1,900 名在懷孕期間工作，1,500 名留在家中（Mamelle、Laumon 和 Lazar 1984）。 這些婦女在分娩後立即接受采訪，並被要求盡可能準確地描述她們在懷孕期間的家庭和工作生活方式。
我們得到了以下結果：
工作本身
外出工作這一事實不能被視為早產的風險因素，因為留在家裡的婦女比外出工作的婦女錶現出更高的早產率（7.2% 對 5.8%）。
工作環境
每週工作時間過長似乎是一個風險因素，因為隨著工作時間的增加，早產率有規律地增加。 與辦公室工作人員、教師、管理人員、技術工人或主管相比，零售業工作人員、醫務社工、專業工作人員和服務人員的早產風險更高。 兩組早產率分別為8.3%和3.8%。
| 職業疲勞指數 | “高”指數，如果： |
| 姿勢 | 每天站立3小時以上 |
| 在機器上工作 | 在工業傳送帶上工作； 在工業機器上獨立工作，付出艱苦的努力 |
| 身體負荷 | 持續或週期性的體力勞動； 承載超過10公斤的負載 |
| 心理負擔 | 日常工作; 在沒有刺激的情況下需要很少注意力的各種任務 |
| 環境 | 明顯的噪音水平； 寒冷的溫度； 非常潮濕的氣氛； 化學物質的處理 |
資料來源：Mamelle、Laumon 和 Lazar 1984。
任務分析可以識別職業疲勞的五個來源：姿勢、使用工業機器工作、體力工作量、腦力工作量和工作環境。 這些職業疲勞的每一個來源都構成早產的風險因素（見表 1 和表 2）。
表 2. 早產的相對風險 (RR) 和疲勞指數
| Index 指數 | 低指數% | 高指數% | RR | 統計學意義 |
| 姿勢 | 4.5 | 7.2 | 1.6 | 顯著 |
| 在機器上工作 | 5.6 | 8.8 | 1.6 | 顯著 |
| 身體負荷 | 4.1 | 7.5 | 1.8 | 非常重要 |
| 心理負擔 | 4.0 | 7.8 | 2.0 | 非常重要 |
| 環境 | 4.9 | 9.4 | 1.9 | 非常重要 |
資料來源：Mamelle、Laumon 和 Lazar 1984。
暴露於多種疲勞源可能會導致不利的妊娠結局，早產率隨著疲勞源數量的增加而顯著增加就證明了這一點（表 3）。 因此，20% 的女性同時暴露於至少三種疲勞源，並且早產率是其他女性的兩倍。 職業疲勞和過長的工作週會產生累積效應，因此在長時間工作期間經歷極度疲勞的女性表現出更高的早產率。 如果婦女也有醫療風險因素，早產率會進一步增加。 因此，職業疲勞的檢測比醫療風險因素的檢測更為重要。
表 3. 根據職業疲勞指標數量的早產相對風險
| 數高 疲勞指數 |
比例 暴露的女性百分比 |
預計 相對風險 |
| 0 | 24 | 1.0 |
| 1 | 28 | 2.2 |
| 2 | 25 | 2.4 |
| 3 | 15 | 4.1 |
| 4-5 | 8 | 4.8 |
資料來源：Mamelle、Laumon 和 Lazar 1984
歐洲和北美的研究證實了我們的結果，我們的疲勞量表已被證明在其他調查和國家/地區具有可重複性。
幾年後在法國同一產科病房進行的病例對照隨訪研究中（Mamelle 和 Munoz 1987），先前定義的五個疲勞指數中只有兩個與早產顯著相關。 然而，應該指出的是，由於在此期間在工作場所採取的預防措施，婦女有更多機會坐下來並從體力勞動中退出。 然而，在第二項研究中，疲勞量表仍然是早產的預測指標。
在魁北克蒙特利爾的一項研究中（McDonald 等人，1988 年），對 22,000 名孕婦進行了回顧性訪談，了解她們的工作條件。 長時間的工作週、輪班工作和搬運重物都顯示出顯著的效果。 研究的其他因素似乎與早產無關，儘管早產與基於疲勞源總數的疲勞量表之間似乎存在顯著關聯。
除了使用工業機器工作外，法國對 5,000 名孕婦的代表性樣本進行的回顧性研究未發現工作條件與早產之間存在顯著關聯（Saurel-Cubizolles 和 Kaminski，1987 年）。 然而，發現受我們自己啟發的疲勞量表與早產顯著相關。
在美國，Homer、Beredford 和 James (1990) 在一項歷史隊列研究中證實了體力負荷與早產風險增加之間的關聯。 Teitelman 及其同事（1990 年）在一項針對 1,200 名孕婦的前瞻性研究中，根據工作描述將她們的工作分類為久坐、活動或站立，結果表明站立工作與早產之間存在關聯。
芭芭拉·盧克 (Barbara Luke) 及其同事（出版中）對在懷孕期間工作的美國護士進行了一項回顧性研究。 使用我們的職業風險量表，她得到了與我們相似的結果，即早產與長時間工作、站立工作、繁重的工作量和不利的工作環境之間存在關聯。 此外，同時暴露於三種或四種疲勞源的女性早產風險明顯更高。 應該指出的是，這項研究包括了美國一半以上的護士。
然而，已經報導了相互矛盾的結果。 這可能是由於樣本量小 (Berkowitz 1981)、過早定義不同 (Launer et al. 1990) 以及基於工作描述而不是實際工作站分析的工作條件分類 (Klebanoff、Shiono 和 Carey 1990)。 在某些情況下，工作站僅在理論基礎上進行了描述——例如，由職業醫生進行描述，而不是由女性自己進行描述（peoples-Shes 等人，1991 年）。 我們認為在研究中考慮主觀疲勞（即女性描述和經歷的疲勞）很重要。
最後，負面結果可能與預防措施的實施有關。 Ahlborg、Bodin 和 Hogstedt（1990 年）的前瞻性研究就是這種情況，其中 3,900 名活躍的瑞典婦女在第一次產前檢查時完成了一份自填問卷。 唯一報告的早產風險因素是每週背負重量超過 12 公斤的次數超過 50 次，即便如此，1.7 的相對風險也不顯著。 Ahlborg 自己指出，對於從事累人工作的孕婦，已經實施了以援助產假和在預產期後的兩個月內從事較不累人的工作的權利等預防措施。 婦女休產假的頻率是她們的五倍，她們稱自己的工作很累並且需要搬運重物。 Ahlborg 得出結論，這些預防措施可能已將早產的風險降至最低。
預防性干預：法國的例子
病原學研究的結果是否有足夠的說服力來應用和評估預防性干預措施？ 必須回答的第一個問題是，應用旨在降低早產率的社會預防措施是否有公共衛生理由。
使用我們之前研究的數據，我們估計了由職業因素引起的早產比例。 假設暴露於強烈疲勞的人群早產率為 10%，非暴露人群早產率為 4.5%，我們估計 21% 的早產是由職業因素引起的。 因此，減少職業疲勞可能會消除法國職業女性五分之一的早產。 這是實施社會預防措施的充分理由。
可以採取哪些預防措施？ 所有研究的結果得出的結論是，可以減少工作時間，可以通過改造工作站來減輕疲勞，可以允許工作休息，可以延長產前假。 提供三種成本相當的替代方案：
- 從懷孕第 30 週開始，將每週工作時間減少到 20 小時
- 從妊娠第 20 週開始，每月規定一周的工作休息時間
- 從妊娠第 28 週開始產前假。
值得一提的是，法國立法為孕婦提供了以下預防措施：
- 產後就業保障
- 通過集體協議將工作日減少 30 至 60 分鐘
- 在懷孕不相容的情況下修改工作站
- 懷孕期間的工作休息，由主治醫師規定
- 預產期前六週的產前產假，如果出現並發症，可再休兩週
- 十週的產後產假。
一項為期一年的前瞻性觀察研究（Bertucat、Mamelle 和 Munoz，23,000 年）調查了法國 Rhône-Ales 地區 50 家公司的 1987 名女性，研究了勞累的工作條件對早產的影響。 在研究期間，研究人群中出生了 1,150 名嬰兒。 我們分析了為適應懷孕而改變的工作條件以及這些改變與早產的關係（Mamelle、Bertucat 和 Munoz 1989），並觀察到：
- 只有 8% 的女性對工作站改造進行了改革。
- 33% 的女性按正常輪班工作，其他人的工作時間減少了 30 至 60 分鐘。
- 除了產前產假外，50% 的女性至少休過一次工假； 疲勞是三分之一病例的原因。
- 90% 的婦女在法定產假開始前停止工作，並獲得至少兩週的產假，以應對妊娠並發症； 疲勞是一半病例的原因。
- 總而言之，考慮到預產期前六週的法定產前假（在某些情況下還有兩週），在這些工作條件艱苦的婦女群體中，產前產假的實際持續時間為 12 週。
這些工作修改對懷孕結果有影響嗎？ 工作站改造和工作日的輕微減少（30 至 60 分鐘）都與早產風險的非顯著降低有關。 我們認為，進一步減少工作週會產生更大的影響（表 4）。
表 4. 與改變工作條件相關的早產的相對風險
| 修改 運行中 條件 |
女性人數 | 早產 出生率 （％） |
相對風險 （95% 置信區間） |
| 工作情況的變化 | |||
| 沒有 是 |
1,062 87 |
6.2 3.4 |
0.5（0.2-1.6） |
| 減少每週工作時間 | |||
| 沒有 是 |
388 761 |
7.7 5.1 |
0.7（0.4-1.1） |
| 病假的情節1 | |||
| 沒有 是 |
357 421 |
8.0 3.1 |
0.4（0.2-0.7） |
| 增加產前產假1 | |||
| 沒有或只有額外的 2 週 是 |
487 291 |
4.3 7.2 |
1.7（0.9-3.0） |
1 在 778 名沒有以前或現在沒有產科病理的婦女的減少樣本中。
資料來源：Mamelle、Bertucat 和 Munoz 1989。
為了分析產前休假、工間休息和早產之間的關係，有必要區分預防性和治療性工間休息。 這需要將分析限制在無並發症妊娠的女性身上。 我們對該亞組的分析顯示，在懷孕期間休工假的婦女早產率有所降低，但延長產前假的婦女則沒有（表 9）。
這項觀察性研究表明，在勞累條件下工作的女性在懷孕期間比其他女性有更多的工作休息時間，而且這些休息時間，尤其是在極度疲勞的情況下，與早產風險的降低有關（Mamelle、Bertucat 和穆尼奧斯 1989）。
法國預防策略的選擇
作為流行病學家，我們希望看到這些觀察結果得到實驗性預防研究的證實。 然而，我們必須捫心自問，哪個更合理：是等待此類研究，還是現在就推薦旨在預防早產的社會措施？
法國政府最近決定在每位孕婦的病歷中加入一份“工作和懷孕指南”，與我們的疲勞量表相同。 因此，女性可以自己計算自己的疲勞分數。 如果工作條件艱苦，他們可以要求職業醫師或公司的職業安全負責人進行改造，以減輕他們的工作量。 如果被拒絕，她們可以要求主治醫生在懷孕期間規定休息週，甚至可以延長產前產假。
現在的挑戰是確定能夠很好地適應每個國家的立法和社會條件的預防策略。 這需要一種衛生經濟學方法來評估和比較預防策略。 在任何預防措施被認為普遍適用之前，必須考慮許多因素。 當然，這些包括有效性，但也包括社會保障體系的低成本、由此產生的就業機會、女性的推薦以及雇主和工會的接受度。
此類問題可以使用多標準方法（例如 Electra 方法）來解決。 這些方法允許根據一系列標準中的每一個對預防策略進行分類，並根據政治考慮對標准進行加權。 因此，可以特別重視社會保障體系的低成本或女性的選擇能力，例如（Mamelle 等人，1986 年）。 雖然這些方法推薦的策略因決策者和政治選擇而異，但從公共衛生的角度來看，有效性始終保持不變。