星期三,一月26 2011:00 49

創傷性頭部受傷

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病因學因素

頭部外傷包括顱骨損傷、局灶性腦損傷和瀰漫性腦組織損傷(Gennarelli 和 Kotapa 1992)。 在與工作有關的頭部外傷中,跌倒佔了大部分原因(Kraus 和 Fife 1985)。 其他與工作相關的原因包括被設備、機械或相關物品以及道路上的機動車輛撞擊。 年輕工人與工作相關的腦損傷率明顯高於年長工人(Kraus 和 Fife 1985)。

危險職業

從事採礦、建築、駕駛機動車輛和農業的工人面臨更高的風險。 頭部外傷在拳擊手和足球運動員等運動員中很常見。

神經病理生理學

顱骨骨折可伴有或不伴有腦損傷。 所有形式的腦損傷,無論是由穿透性還是閉合性頭部外傷引起的,都可能導致腦組織腫脹。 在細胞水平上活躍的血管源性和細胞源性病理生理過程導致腦水腫、顱內壓升高和腦缺血。

局灶性腦損傷(硬膜外、硬膜下或顱內血腫)不僅可能導致局部腦損傷,而且可能導致顱骨內的佔位效應,導致中線偏移、腦疝並最終導致腦幹(中腦、腦橋和延髓)受壓,導致,首先是意識水平下降,然後是呼吸停止和死亡(Gennarelli 和 Kotapa 1992)。

瀰漫性腦損傷代表大腦無數軸突的剪切創傷,可能表現為從輕微的認知功能障礙到嚴重殘疾的任何症狀。

流行病學資料

關於與工作相關的活動導致頭部受傷的發生率,幾乎沒有可靠的統計數據。

在美國,對頭部受傷發生率的估計表明,每年至少有 2 萬人遭受此類傷害,導致近 500,000 人住院(Gennarelli 和 Kotapa 1992)。 這些患者中大約有一半涉及機動車事故。

1981 年對加利福尼亞州聖地亞哥縣居民的腦損傷研究表明,男性的總體工傷率為每 19.8 萬工人 100,000 起(每 45.9 億工作小時 100 起)。 男性文職人員和軍人的工傷腦損傷發生率分別為每 15.2 萬工人 37.0 人和 100,000 人。 此外,此類傷害的年發生率在男性勞動力中為每 9.9 億工作小時 100 起(軍人每 18.5 億小時 100 起,平民每 7.6 億小時 100 起)(Kraus 和 Fife 1985)。 在同一項研究中,大約 54% 的民用工作相關腦損傷是由跌倒造成的,8% 涉及道路機動車事故(Kraus 和 Fife 1985)。

症状和体征

不同形式的頭部外傷(表 1)(Gennarelli 和 Kotapa 1992)和創傷性腦損傷的不同位置(Gennarelli 和 Kotapa 1992;Gorden 1991)的體徵和症狀各不相同。 在某些情況下,同一患者可能會出現多種形式的頭部外傷。

表 1. 顱腦外傷的分類。

顱骨受傷

                      腦組織損傷


擴散

拱頂骨折

血腫

震動

線性

硬膜外

中等

鬱悶

硬膜下
顱內

古典

基底骨折

挫傷

長期昏迷

(瀰漫性軸索損傷)

 

顱骨受傷

腦穹隆的骨折,無論是線性的還是凹陷的,都可以通過放射學檢查來檢測,其中骨折的位置和深度在臨床上是最重要的。

顱底骨折在常規顱骨 X 光片上通常不可見,但最好通過計算機斷層掃描(CT 掃描)找到。 它也可以通過臨床表現來診斷,例如腦脊液從鼻子(CSF 鼻漏)或耳朵(CSF 耳漏)滲漏,或眶週或乳突區域的皮下出血,儘管這些可能需要 24 小時才能出現。

局灶性腦組織損傷(Gennarelli 和 Kotapa 1992;Gorden 1991)

血腫:

硬膜外血腫通常由動脈出血引起,並可能與顱骨骨折有關。 出血在 CT 掃描中明顯表現為雙凸密度。 其臨床特徵是受傷後立即出現短暫的意識喪失,隨後是清醒期。 由於顱內壓升高,意識可能會迅速惡化。

硬膜下血腫是硬膜下靜脈出血的結果。 根據症狀發展的時間進程,硬膜下出血可分為急性、亞急性或慢性。 症狀是由直接壓迫出血下的皮質引起的。 頭部 CT 掃描通常顯示新月形缺損。

腦內血腫是由大腦半球實質內的出血引起的。 它可能發生在外傷時,也可能在幾天后出現 (Cooper 1992)。 症狀通常很嚴重,包括意識水平急劇下降和顱內壓升高的跡象,例如頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷。 蛛網膜下腔出血可能由於漿狀動脈瘤破裂而自發發生,也可能由頭部外傷引起。

在任何形式的血腫患者中,意識惡化、同側瞳孔散大和對側偏癱提示血腫擴大,需要立即進行神經外科評估。 腦幹受壓約佔頭部受傷死亡的 66%(Gennarelli 和 Kotapa 1992)。

腦挫傷:

這表現為暫時的意識喪失或神經功能障礙。 記憶力減退可能是逆行性的——損傷前一段時間的記憶力喪失,或順行性的——當前記憶力的喪失。 CT 掃描顯示大腦皮層有多個孤立的小出血點。 患者隨後發生顱內出血的風險更高。

瀰漫性腦組織損傷(Gennarelli 和 Kotapa 1992;Gorden 1991)

腦震盪:

輕度腦震盪被定義為繼發於外傷的功能(如記憶)快速消退(少於 24 小時)中斷。 這包括像記憶力減退這樣微妙的症狀,也包括像失去知覺這樣明顯的症狀。

典型的腦震盪表現為緩慢消退的、暫時的、可逆的記憶力減退等神經功能障礙,常伴有明顯的意識喪失(5分鐘以上,6小時以內)。 CT掃描正常。

瀰漫性軸索損傷: 

這導致長時間的昏迷狀態(超過 6 小時)。 在較輕的形式中,昏迷持續 6 至 24 小時,可能與長期或永久性神經或認知缺陷有關。 中度昏迷持續超過 24 小時,死亡率為 20%。 嚴重者表現為腦幹功能障礙,由於網狀激活系統受累,昏迷時間超過24小時甚至數月。

診斷與鑑別診斷

除了病史和系列神經系統檢查以及標準評估工具(如格拉斯哥昏迷量表)(表 2)外,放射學檢查有助於做出明確診斷。 頭部 CT 掃描是對頭部外傷後有神經系統表現的患者進行的最重要的診斷測試(Gennarelli 和 Kotapa 1992 年;Gorden 1991 年;Johnson 和 Lee 1992 年),並且可以快速準確地評估手術和非手術損傷重傷患者 (Johnson and Lee 1992)。 磁共振 (MR) 成像是對腦顱外傷評估的補充。 許多病變可通過 MR 成像識別,例如皮質挫傷、小的硬膜下血腫和瀰漫性軸突損傷,這些在 CT 檢查中可能看不到(Sklar 等人,1992 年)。

表 2. 格拉斯哥昏迷量表。

眼妝

口頭

發動機

不睜眼

睜眼痛
刺激

睜開眼睛
大聲口令

睜開眼睛
自發地

沒有噪音

呻吟,讓人不知所云
噪音

會說話但無厘頭


看起來很困惑
迷失方向

警覺和定向

(1) 對疼痛無運動反應

(2) 伸肌反應(去大腦)


(3) 屈肌反應(去皮質)


(4) 移動身體的一部分但不移動
去除有害刺激

(5) 遠離有害刺激

(6) 遵循簡單的運動指令

 

治療和預後

頭部外傷患者需要轉診至急診室,神經外科會診很重要。 所有已知失去知覺超過 10 到 15 分鐘、或顱骨骨折或神經系統異常的患者都需要住院和觀察,因為存在擴大的腫塊病變延遲惡化的可能性(Gennarelli 和 Kotapa 1992)。

根據頭部外傷的類型和嚴重程度,可能需要提供補充氧氣、充分通氣、通過靜脈內給予速效高滲劑(例如甘露醇)、皮質類固醇或利尿劑減少腦水分,以及手術減壓。 建議在後期進行適當的康復。

一項多中心研究顯示,26% 的嚴重顱腦損傷患者恢復良好,16% 中度殘疾,17% 嚴重殘疾或植物人(Gennarelli 和 Kotapa 1992)。 一項後續研究還發現,在 79% 的輕度頭部受傷病例中,持續性頭痛和 59% 的記憶困難(Gennarelli 和 Kotapa,1992 年)。

預防

應在企業層面為工人和管理層制定預防工傷事故的安全和健康教育計劃。 應採取預防措施,以減輕因工作相關原因(例如跌倒和運輸事故)導致頭部受傷的發生率和嚴重程度。

 

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急救和緊急醫療服務參考

庫珀,公關。 1992. 遲發性外傷性腦出血。 Neurosurg Clin N Am 3(3):659-665。

Gennarelli、TA 和 MJ Kotapa。 1992. 頭部外傷——一般考慮。 在急救醫學的原則和實踐中,第 3 版,第 1 卷。 XNUMX.,由 GR Schwartz、CG Cayten、MA Mangelsen、TA Mayer 和 BK Hanke 編輯。 費城/倫敦:Lea 和 Febiger。

Gorden, K. 1991。頭部和頸部外傷。 在急診醫學。 臨床問題解決方法,由 GC Hamilton、AB Sanders、GR Strange 和 AT Trott 編輯。 費城:WB Saunders 公司。

Jennett, B. 1992。頭部外傷。 在神經系統疾病——臨床神經生物學,第 2 版,卷。 2,由 AK Asbury、GM Mckhann 和 WI McDonald 編輯。 費城:WB Saunders 公司。

約翰遜、MH 和 SH Lee。 1992. 急性腦外傷的計算機斷層掃描。 Radiol Clin N Am 30(2):325-352。

克勞斯、JF 和 D Fife。 1985. 男性工傷腦損傷的發生率、外部原因和結果。 J Occup Med 27(10):757-760。

Sklar、EM、RM Quencer、BC Bowen、N Altman、PA Villanueva。 1992. 磁共振在腦損傷中的應用。 Radiol Clin N Am。 30(2):353-366。