在 1980 年代和 1990 年代，職業和環境醫學學術診所已成為美國職業健康服務的一個小而重要的來源。 這些診所隸屬於學術醫療中心、醫學院或公共衛生學院。 醫師工作人員主要由學術課程的教職員工組成，主要從事職業醫學的教學和研究。 這些診所的主要活動是對潛在的職業病和環境病提供診斷醫學評估，儘管許多診所也提供常規的職業健康服務。 這些診所作為職業病醫學專業知識的獨立來源，在美國的職業健康領域發揮著重要作用。 這些診所也是職業醫學專家的主要培訓場所，最近也是初級保健醫生的主要培訓場所。
設置
美國需要關於職業病的獨立醫學專業知識來源，因為只有在可以證明受傷或疾病與工作有關的情況下，雇主才有法律責任提供醫療服務和工資損失。 如本章前幾篇文章所述，絕大多數受傷工人的醫療護理由雇主直接或通過與私人醫生、診所、即時護理設施和基於醫院的計劃的合同間接提供。 這種護理系統對於患有急性損傷或疾病的工人來說已經足夠了，因為工作在造成這些情況中的作用是顯而易見的。 因此，為僱員提供及時有效的治療，使僱員盡快重返工作崗位符合雇主的利益。 然而，美國的工傷賠償制度對於患有慢性傷害和職業病的工人來說效果不佳，因為雇主無需支付醫療費用，除非可以證明工人的工作是造成這種情況的原因。 如果雇主對賠償要求提出異議，僱員或工傷賠償官員必須尋求獨立評估以確定該情況是否與工作有關。 學術診所已作為區域諮詢計劃提供這種獨立的醫學專業知識來源。
學術職業醫學診所能夠保持獨立的觀點，因為它們很少依賴於雇主合同或類似的經濟激勵措施，這可能代表評估工人疾病時的利益衝突。 這些診所通常作為非營利性項目運營，將部分醫療評估成本作為其教學和服務使命的一部分，因為如果沒有雇主的支持，進行複雜的診斷評估很少具有成本效益。
以學術為基礎的職業和環境醫學診所的增長也是由於醫學院和學術醫療中心的學術職業和環境醫學項目的增長。 直到最近，美國還有少數職業健康計劃，幾乎所有這些計劃都以公共衛生學院為基礎，強調工業衛生、毒理學和流行病學等學科。 1980 年代和 1990 年代，醫學院的職業和環境醫學學術課程數量大幅增加。
這種增長的發生有幾個原因。 1970 年通過的《職業安全與健康法》創建了國家職業安全與健康研究所 (NIOSH)，該研究所實施了一項資助計劃，以支持職業醫學住院醫師培訓。 許多項目是在醫學院開發的，並且能夠在 NIOSH 撥款支持的幫助下提供住院醫師培訓。 住院醫師項目增長的另一個原因是，美國職業醫學專業認證機構旨在通過完成正式培訓項目（而不僅僅是該領域的工作經驗）來提高該領域的地位，這是獲得認證的要求作為職業醫學專家。 住院醫師計劃也是根據醫學研究所 (IOM) 等著名專業組織的報告而設立的，該組織記錄了職業和環境醫學領域合格醫生的嚴重短缺 (IOM 1993)。 許多新的住院醫師項目將診所作為住院醫師項目的培訓場所。 美國未來的大部分專家將在以學術為基礎的職業和環境醫學診所接受臨床培訓。
對診所的組織支持
以學術為基礎的診所通常不像合同提供者那樣提供有利可圖的常規員工健康服務，因此機構支持對於維持這些計劃至關重要。 一些政府機構在支持診所方面發揮了重要作用。 如上所述，NIOSH 為職業醫學住院醫師項目提供了支持； 這種支持是通過跨學科教育資源中心培訓聯盟提供的，後來又通過職業醫學住院醫師培訓補助金提供。 國家環境健康科學研究所 (NIEHS) 為學術職業醫學項目提供研究和培訓支持。 許多最完善的診所都隸屬於 NIEHS 支持的環境健康研究中心。 這些診所通過確定用於臨床和流行病學研究的人群來支持中心的使命。 NIEHS 還在 1980 年代後期設立了環境與職業醫學學術獎資助計劃，為醫學院校在該領域的師資發展提供支持。 該資助計劃現已為大部分擁有學術診所的醫學院的教職員工提供支持。 1980 年根據綜合環境響應、補償和責任法案（超級基金）成立的有毒物質和疾病登記局 (ATSDR) 負責執行環境健康評估和加強評估危險物質的專業培訓，為項目開發提供了必要的支持和相關的專業教育活動，因為許多診所已經開始解決環境和職業健康問題。
一些州制定了支持職業健康服務的計劃。 最大的項目是加州大學職業與環境健康中心。 這些中心建立在五個大學校園內，包括多學科研究、培訓和臨床服務項目。 其他幾個州（例如，新澤西州、俄勒岡州、密歇根州和華盛頓州）也通過州立醫學院或公共衛生學院支持計劃。 紐約州創建了一個覆蓋全州的職業和環境健康診所網絡，其中大部分都隸屬於學術醫療中心。 這個診所網絡能夠對有潛在環境或職業醫療問題的人進行評估，即使他們無力支付這些服務費用。 這些診所開發了一個通用的數據庫系統，以便該網絡可以作為國家的職業病監測系統。
專業協會也為學術診所的發展提供了重要支持。 美國公共衛生協會 (APHA) 的成員為新興診所之間的溝通提供了早期關注點。 APHA 的支持有助於加強診所的公共衛生和預防導向。 1987 年，APHA 職業醫學診所委員會的成員成立了一個新組織，即職業與環境診所協會 (AOEC)，作為“致力於研究和教育的臨床設施網絡，以及預防和治療職業和環境疾病”（AOEC 1995）。 AOEC 已發展成為一個由 50 多家診所組成的全國性網絡，其中大部分是學術診所。 大多數成熟的學術診所都是 AOEC 的成員。 該協會加強診所之間的溝通，制定護理質量和患者權利指南，為專業和教育活動尋求資金支持，並正在開發一個數據庫系統，以便系統地收集和分析來自診所的信息。
節目特色
如上所述，診所的主要活動是識別與工作有關的疾病和環境疾病，而不是提供常規的員工健康服務。 由於這一重點，診所不同於提供雇主承包服務的臨床項目 (Rosenstock 1982)。 學術診所的專業人員將潛在受影響的工人和社區成員視為他們的主要客戶，而不是雇主。 醫生參與患者問題的醫療、社會、經濟和法律方面。 患者與提供者的比例很低：診所專注於相對較少但複雜的醫療案例，需要更長時間、更徹底的就診，這需要醫生和患者在正常門診時間之外做出努力。
由於研究和教學職責，學術診所通常是兼職的，每週最多提供幾次課程。 AOEC 的 41 個學術診所成員名錄報告了每個診所 13 到 85 名醫生的範圍，其中 1995% 的診所有 41 到 32 名醫生 (AOEC 22)。 另一個特點是診所使用多學科專業團隊來改進暴露和毒性評估，並提供預防和教育服務。 例如，在 AOEC 目錄中的 19 個學術診所中，大多數有工業衛生學家 (19)，而大約一半的專業人員有毒理學家 (24)、社會工作者 (1995)、健康教育工作者 (XNUMX) 和流行病學家 (XNUMX) (AOEC XNUMX)。
診所強調以社區為導向的服務視角。 大多數診所都建立了專業和社區外展計劃，既是為了建立轉診網絡以識別患者，也是為了向衛生專業人員、工作人員和社區居民提供教育。 許多診所建立了一個工人和社區諮詢委員會，以監督診所活動。
許多診所維護計算機數據庫，以便可以檢索和分析診所的經驗。 數據庫包括患者轉診來源、所有工作（或至少當前和/或最重要的工作）的職業和行業代碼、雇主名稱、暴露、與工作相關的診斷、暴露和診斷之間聯繫的評估以及人口統計（Rosenstock，丹尼爾和巴恩哈特 1992）。 到目前為止，診所收集的數據還沒有得到很好的協調，但 AOEC 已經開發了一個通用的數據庫系統，因此將來應該更系統地收集這些信息。
服務
在學術診所就診的患者組合因雇主類型和該地區的社區危害而異，甚至超過合同職業服務，後者往往是根據雇主的需求而發展的。 診所可以根據教員的專業知識和研究興趣提供專門的診斷服務。 患者可以根據學術課程的專業知識和聲譽前往診所。 患者通常會出現實際疾病，想知道他或她的工作或環境暴露是否對此負責，或者有潛在毒性暴露史，想知道暴露是否會導致不良後果。
正如最近的 AOEC 目錄中所報告的那樣，在診所看到的最常見的職業診斷如下（AOEC 1995）：哮喘、與石棉有關的肺部疾病和其他肺部疾病； 腕管綜合症、重複性勞損、肌肉骨骼疾病； 和皮膚病學狀況。 很少有診所將神經系統問題報告為常見診斷，也很少有人接診急性損傷患者。 報告的最常見的職業接觸問題涉及石棉、鉛或其他重金屬、化學品和溶劑。
常見環境診斷的分佈與典型的職業問題不同。 最常報告的診斷是多種化學敏感性綜合症和“病態建築綜合症”，或由於室內空氣質量問題引起的症狀。 報告的最常見的環境暴露問題涉及社區中的殺蟲劑、鉛、化學品和危險廢物。
患者的轉診來源多種多樣——他們可能是自己轉診的，也可能是由雇主、工會、公共衛生機構、醫生、律師和工傷賠償系統派遣的。 由於患者需要獨立、高質量的醫學評估，一些轉診被轉介到這些項目。 其他推薦涉及具有公認專業知識的特定從業者——通常是教職員工。 導致這些後者轉介的選擇可能是全國甚至國際範圍內搜索的結果。
除了職業病和環境病的評估，學術診所還提供服務。 許多診所應雇主、工會或擔心某種暴露（如鉛或石棉）的工人團體的要求為工人進行體檢。 這些診所還提供 OSHA 或州法律規定的醫療監督檢查。 大多數診所通過向工作人員、社區居民和醫生提供臨床諮詢（通常是通過電話）來充當區域資源。
除了臨床服務外，學術診所的多學科工作人員還提供工作場所和社區危害評估，有時包括暴露監測。 幾乎所有的診所都為個人、社區和衛生專業人員提供健康教育和預防培訓。
未來
美國學術診所的未來可能會受到工傷賠償和醫療體系整體變化的影響。 對職業和環境問題進行獨立醫療評估的需求將繼續存在，但許多州已經實施或正在考慮修改工人賠償法，以限制工人獨立做出自己的醫療評估選擇的自由。 還有一種趨勢是，由單一的管理式醫療服務提供者整合職業和非職業病症的醫療服務。 診所將需要對職業健康領域管理式護理的增長做出反應，因為這些診所使用的獨立方法可能在很大程度上被排除在管理性更強的工人補償系統之外。
為了應對醫療保健系統的這些變化，一些學術診所正在與雇主簽約項目建立聯繫，以便診所作為專業轉診項目，而其他項目則處理常規病例和醫療。 學術診所可能還需要與提供初級保健、緊急護理、康復服務和其他專業的醫療中心建立聯繫，以便為將由職業保健和其他醫療保健整體提供的服務提供更大的綜合性。 除了收取服務費用外，還將採用這種方法通過使用合同來提高財務穩定性，並為醫生提供培訓經驗，其中許多人將在這些環境中執業。
學術診所面臨的挑戰將是在主要由雇主資助的綜合管理式醫療系統中運作的同時保持其獨立視角。 由於基於診所聲譽的區域和國家轉診模式，獨立諮詢的選擇將在某種程度上得到保留。 臨床從業者還將繼續為侵權制度下的個人和律師提供專家諮詢，這在美國也在發展，儘管比醫療制度要慢一些。 然而，即使有這些支持來源，美國的學術診所仍將繼續需要政府機構和專業組織的支持，以繼續發揮其作為醫療諮詢、研究和培訓的獨立來源的作用。 許多學術診所的未來將取決於聯邦和州政府是否繼續支持這些項目。