地緣政治背景

中歐和東歐重工業（鋼鐵工業、冶煉和精煉廠）、金屬加工和機械工業的主導發展，以及對能源生產的重視，顯著預示了該地區的經濟結構過去的四個十年。 這種情況導致工作場所某些類型的職業危害相對較高。 鑑於這種努力的時間很短，目前按照市場經濟模式改造現有經濟和改善職業安全與衛生的努力迄今取得了相當大的成功。

直到最近，通過強制遵守衛生和衛生標準以及職業接觸限值（例如最大允許濃度 (MAC)、閾限值 (TLV) 和可接受的每日攝入量 (ADI)。 隨著中東歐國家逐漸與其他歐洲經濟體接軌，各國際組織推薦的毒性測試和暴露評估原則，包括歐盟國家的標準，將與中東歐國家的標準越來越兼容.

在 1980 年代，越來越多的人認識到需要協調經合組織國家和經濟互助委員會 (CMEA) 成員國使用的毒理學和衛生標準化領域的方法和科學方法。 這主要是由於生產和貿易水平不斷提高，包括工業和農業化學品。 促成這些考慮的緊迫性的一個促成因素是歐洲日益嚴重的跨越國界的空氣和河流污染問題（Bencko 和 Ungváry 1994）。

東歐和中歐的經濟模式基於以發展基礎金屬工業和能源部門為導向的中央計劃經濟政策。 截至 1994 年，除了微小的變化外，俄羅斯聯邦、烏克蘭、白俄羅斯、波蘭以及捷克和斯洛伐克共和國的經濟都保留了它們的舊結構（Pokrovsky 1993）。

採煤業是捷克共和國廣泛發展的工業。 與此同時，黑煤開採（例如捷克共和國北部摩拉維亞地區）是該國 67% 新發塵肺病例的病因。 褐煤是在波西米亞北部、西里西亞南部和德國鄰近地區的露天礦中開采的。 火力發電廠、化工廠和褐煤開採嚴重加劇了該地區的環境污染，形成了歐洲所謂的“黑色”或“臟三角”。 農業中不受控制地使用殺蟲劑和化肥並非例外（捷克和斯洛伐克聯邦共和國 1991b）。

捷克共和國的勞動力人數約為 5 萬。 大約有 405,500 名工人（即工作人口的 8.1%）從事危險操作（捷克共和國衛生部 1992 年）。 圖 1 顯示了暴露於不同職業危害的工人人數以及其中女性所佔比例的數據。

圖1。 捷克共和國面臨最嚴重職業風險的工人人數

不斷變化的需求

捷克共和國的職業衛生系統在其發展過程中經歷了三個連續的階段，並受到該國政治和經濟變化的影響（Pelclová、Weinstein 和 Vejlupková 1994）。

第一階段：1-1932 年。 這一時期的標誌是 J. Teisinger 教授在中歐最古老的大學——查理大學（成立於 1348 年）建立了第一個職業醫學系。 後來，在1953年，該部門成為職業醫學診所，擁有27張床位。 Teisinger 教授還創立了職業健康研究所，並於 1962 年在診所成立了毒物信息中心。 他獲得了多個國際獎項，包括 1972 年美國工業衛生學家協會頒發的獎項，以表彰他對職業健康發展的個人貢獻。

第一階段：2-1949 年。 這一時期表現出許多矛盾，在某些方面具有明顯的缺陷，而在另一些方面則表現出明顯的優勢。 人們認識到，儘管如此，現有的職業衛生系統在許多方面都很可靠且發展良好，但仍需進行重組。 醫療保健被視為憲法保障的一項基本公民權利。 衛生系統的六項基本原則（捷克和斯洛伐克聯邦共和國 1991a）是：

• 計劃將醫療保健融入社會

• 促進健康的生活方式

• 科技發展

• 預防身心疾病

• 免費和普遍獲得醫療保健服務

• 國家對健康環境的關注。

儘管取得了某些進展，但這些目標都沒有完全實現。 預期壽命（男性 67 歲，女性 76 歲）是工業化國家中最短的。 心血管疾病和癌症的死亡率很高。 大約 26% 的成年捷克人肥胖，其中 44% 的膽固醇水平超過 250 mg/dl。 飲食中含有大量動物脂肪，新鮮蔬菜和水果含量低。 酒精消費量相對較高，約 45% 的成年人吸煙； 吸煙每年導致大約 23,000 人死亡。

免費提供醫療、牙科護理和藥品。 醫生（每萬居民 36.6 人）和護士（每萬居民 10,000 人）的數量位居世界前列。 但隨著時間的推移，政府變得無力支付公共衛生所需的不斷增加和大量的開支。 一些藥品和設備暫時短缺，醫療服務和康復服務也出現困難。 不允許患者選擇其初級保健醫生的現有結構造成了許多問題。 在國營醫院工作的醫務人員固定工資很低，沒有動力提供更多的醫療保健服務。 私人醫療保健系統不存在。 在醫院裡，可接受的功能的主要標準是“佔用床位的百分比”，而不是所提供的醫療保健質量。

然而，國營的集中職業衛生系統也有積極的特點。 其中之一是幾乎完整的危險工作場所登記和由衛生服務部門提供的組織良好的衛生控制系統。 大型工業企業設立的廠內職業健康服務中心為工人提供包括定期體檢和治療在內的全面健康服務提供了便利。 通常會給職業健康計劃帶來許多問題的小型私營企業並不存在。

農業的情況也類似，沒有小型私人農場，而是大型合作農場：在工廠或合作農場的衛生中心工作的職業醫生為工人提供職業健康服務。

職業安全和健康立法的執行有時是矛盾的。 在工業衛生員或工廠檢查員對危險工作場所進行檢查後，他們要求降低職業暴露水平並執行規定的健康和安全標準，而不是糾正危險，工人將獲得金錢補償反而。 除了企業往往根本不採取任何行動來改善工作條件外，工人本身也沒有興趣改善工作條件，而是選擇繼續領取獎金而不是改變工作環境。 此外，患有職業病的工人根據疾病的嚴重程度和他或她以前的工資水平獲得了可觀的金錢補償。 這種情況在工業衛生師、職業醫師、工會和企業之間產生了利益衝突。 由於許多福利是由國家而不是企業支付的，企業往往發現不改善工作場所的安全和健康會更划算。

看起來很奇怪，一些衛生標準，包括允許水平和職業暴露限制，比美國和西歐國家的標準更嚴格。 因此，有時不可能不使用過時的機器和設備來超越它們。 超出限制的工作場所被歸類為“第 4 類”或最危險的工作場所，但出於經濟原因並未停止生產，而是向工人提供補償性福利。

第三階段：3 年至今。 1989 年的“天鵝絨革命”使公共醫療體係發生了不可避免的變化。 重組相當複雜，有時難以完成：例如，考慮到醫療保健系統每 10,000 名居民擁有的醫院床位和醫生數量比任何工業化國家都多，而它使用的財政資源卻少得多。

職業安全衛生現狀

捷克共和國工作場所最常見的職業危害是噪音——大約 65.8% 的高危工人都暴露於這種職業危害（圖 8）。 第二個與工作相關的主要危害是纖維化粉塵，它代表了大約 21.3% 的所有處於危險中的工人的職業危害。 大約 14.3% 的工人接觸有毒化學品。 其中超過一千人暴露於甲苯、一氧化碳、鉛、汽油、苯、二甲苯、有機磷化合物、鎘、汞、錳、三氯乙烯、苯乙烯、四氯乙烯、苯胺和硝基苯。 另一種物理危害——局部手臂振動——對所有處於危險中的工人中的 10.5% 都是一種危險。 其他工人接觸化學致癌物、電離輻射和導致皮膚損傷的危險物質。

1981-92 年捷克共和國承認的職業病病例數如圖 2 所示。

圖 2. 1981-1992 年捷克共和國的職業病

1990-91 年職業病發病率的增加是由於礦工和其他職業的工人及其工會要求對職業病進行重新分類的過程。 他們要求將“因職業病受到威脅”的狀態，用於不太明顯的職業損害形式和低補償，更改為完全補償的疾病。 衛生部於 1990 年重新考慮以下職業病的“瀕危”狀況：

• 輕型塵肺

• 由超負荷和振動引起的輕度慢性肌肉骨骼疾病

• 輕微形式的職業性聽力損失。

對 1990 年之前的所有病例進行了重新分類，涉及 6,272 年的 1990 例和 3,222 年的 1991 例（圖 2）。 此後，“瀕危”地位被取消。 圖 3 顯示了 3,406 年捷克共和國按類別診斷的 1992 例新職業病病例的數據； 有 1,022 例女性被診斷出患有這些職業病（Urban、Hamsova 和 Neecek，1993 年）。

圖 3. 1992 年捷克共和國的職業病

用於採樣和分析有毒物質的測量設備供應短缺，導致難以在工作場所進行職業衛生評估。 另一方面，根據捷克共和國的規定，在監測危險職業工人的暴露測試中使用生物標誌物對各種危險物質進行了實踐。 類似的測試已經在匈牙利、斯洛伐克、斯洛文尼亞、克羅地亞、波蘭以及中歐和東歐的其他一些國家被合法化。 使用暴露測試進行定期體檢已證明是一種非常有效的人員暴露監測工具。 這種做法使一些職業病能夠及早發現並得以預防，從而降低了賠償成本。

捷克共和國向市場經濟的轉型和醫療保健服務成本的上升對職業健康服務產生了影響。 過去，工廠內的職業健康服務或中心為工人提供健康監測和治療。 如今，這些活動受到一些限制。 這導致健康監測和危害控制活動減少，職業事故和疾病數量增加。 迅速崛起的小型企業中的工人通常使用不可靠的機器和設備進行操作，實際上是職業衛生專業人員無法接觸到的。

未來的項目

捷克共和國的新公共衛生系統預計將納入以下原則：

• 預防和健康促進

• 全面獲得“標準”醫療保健

• 決定服務交付的權力下放政策

• 將保健服務納入區域網絡

• 提高醫療保健專業人員的自主權

• 重視門診治療

• 強制醫療保險

• 社區參與

• 為患者提供更多選擇

• 新的公共/私營部門合作夥伴關係，以提供公共部門不再提供的“高於標準”的醫療保健。

強制性醫療保險制度的引入和 1993 年 XNUMX 月開始運作的綜合醫療保險辦公室的成立以及捷克共和國的小型醫療保險公司標誌著公共衛生部門改革的開始。 這些變化給職業健康服務帶來了一些問題，因為它們的預防性質和醫院治療的高昂費用。 因此，門診醫療機構在治療患有傳統疾病和工作相關疾病的患者方面的作用正在穩步增加。

持續變化對職業安全與健康的潛在影響

公共衛生部門改革的發展對職業醫師、工業衛生師和住院醫療環境提出了變革的需求，同時也導致了對預防的重視。 之所以能夠專注於預防和較輕的疾病形式，部分原因是早期的積極結果和以前的職業衛生系統相對良好的運作，該系統有效地消除了重大的嚴重職業病。 這些變化涉及將注意力從需要緊急治療的嚴重形式的職業病理學（例如工業中毒和伴有呼吸衰竭和右心衰竭的塵肺病）轉移到輕度形式的疾病。 職業健康服務的活動從治療導向轉變為早期診斷，現在涉及輕度塵肺病、農民肺病、慢性肝病和因超負荷或振動引起的慢性肌肉骨骼疾病等病症。 還應採取職業病早期預防措施。

工業衛生活動不在醫療保險體系範圍內，衛生站的工業衛生員仍由政府支付報酬。 預計還會減少衛生站的數量並重組衛生站。

醫療保健系統的另一個變化是一些醫療服務的私有化。 小型門診醫療中心的私有化已經開始。 醫院——包括大學醫院——目前不參與這一進程，其私有化的細節仍有待澄清。 有關企業、工人和職業健康服務職責的新立法正在逐步製定中。

十字路口的職業健康

由於 Teisinger 教授於 1932 年創立了先進的職業健康體系，捷克共和國沒有面臨嚴重的大學生職業健康教育問題，儘管在中東歐的一些國家，公認的職業病發病率是大約是捷克共和國的五倍。 捷克職業病清單與國際勞工組織工傷福利公約（第 121 號）（國際勞工組織 1964 年）的附件沒有明顯區別。 未識別的主要職業病比例較低。

捷克共和國的職業衛生系統現在正處於十字路口，顯然需要對其進行重組。 但同時有必要保留從以前的職業衛生系統的經驗中獲得的任何積極特徵，即：

• 登記工作場所的工作條件

• 維持廣泛的員工定期體檢系統運行

• 在大型企業提供醫療保健服務

• 提供疫苗接種和傳染病控制系統

• 保留職業保健服務接收患有各種職業病的患者的系統，該系統將涉及大學醫院為患者提供治療以及為醫學生和畢業生提供教育和培訓。

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近半個世紀以來，印度醫生一直關注工人的健康。 印度職業健康協會於 1940 年代在詹謝普爾市成立，該市擁有該國最知名和最古老的鋼鐵廠。 然而，多學科職業健康實踐在 1970 年代和 1980 年代發展起來，當時國際勞工組織派出一個團隊幫助在印度創建了一個職業健康中心模範。 該行業和工作場所傳統上以急救站/工廠醫療服務的名義提供醫療保健。 這些裝備解決了工地的輕微健康問題和傷害。 一些公司最近設立了職業健康服務，希望更多的公司效仿。 然而，到目前為止，大學醫院都忽視了這個專業。

職業安全和健康實踐始於傷害和事故報告及預防。 人們不無道理地認為，傷害和事故的報告仍然不足。 1990-91 年的傷害發生率在電力（每 0.47 名受僱工人 1,000 起）、基礎金屬（0.45 起）、化工（0.32 起）和非金屬工業（0.27 起）中較高，木材和木漿工業（0.08 ) 和機械設備 (0.09)。 紡織業僱用了更多工人（1.2 年為 1991 萬），發病率為每 0.11 名工人 1,000 例。 關於致命傷害，1989年的發生率為煤礦每千人0.32人，非煤礦每千人1,000人。 0.23年，港口共發生死亡事故1992起，非死亡事故20起。

沒有關於職業危害以及暴露於特定危害的工人人數的數字。 勞動局公佈的統計數據沒有顯示這些。 職業健康監測體系尚待完善。 報告的職業病數量非常糟糕。 1978年報告的疾病只有19種，84年上升到1982種。報告的疾病沒有明顯的規律和趨勢。 苯中毒、鹵素中毒、矽肺和塵肺、棉塵肺、鉻潰瘍、鉛中毒、聽力損失和中毒性黃疸是最常報告的病症。

沒有全面的職業健康和安全立法。 三個主要法案是： 1948 年工廠法； 礦業法，1952 年； 以及碼頭工人安全、健康和福利法，1986 年。一項關於建築工人安全的法案正在計劃中。 1881 年首次通過的《工廠法》即使在今天也只涵蓋註冊工廠的工人。 因此，大量藍領和白領工人不符合任何法律規定的職業安全和健康福利。 法律不完善和執法不力是該國職業健康狀況不盡如人意的原因。

工業界的職業健康服務大多由醫生或護士管理，很少有多學科配置。 後者僅限於大工業。 位於偏遠地區的私營企業和大型公共部門工廠都有自己的鄉鎮和醫院。 職業醫學和偶爾的工業衛生是大多數職業健康服務中的兩個常見學科。 一些服務機構也開始聘請人體工程學專家。 暴露監測和生物監測沒有得到應有的重視。 職業醫學和工業衛生的學術基礎尚未得到很好的發展。 工業衛生高級課程和職業衛生實踐研究生學位課程在該國並不普及。

當德里於 1993 年成為一個邦時，衛生部開始由一名衛生專業人員領導，他重申了他對改善公共和預防性醫療保健的承諾。 一個為研究職業和環境健康問題而成立的委員會建議在該市一家著名的教學醫院設立一個職業和環境醫學診所。

處理由環境污染和職業危害引起的複雜健康問題需要醫學界更積極的參與。 教學大學醫院每天接待數百名患者，其中許多人在工作中接觸過有害物質和不健康的城市環境。 檢測職業和環境引起的健康障礙需要許多臨床專家、影像服務、實驗室等的投入。 由於疾病的晚期性質，一些支持治療和醫療護理變得必不可少。 這樣的診所享有教學醫院的先進性，在發現健康障礙後，受害者的治療或康復以及保護他人​​的建議干預措施可以更有效，因為教學醫院享有更多的權威和更多的尊重。

該診所在職業醫學領域擁有專業知識。 它打算與勞工部合作，勞工部擁有一個工業衛生實驗室，該實驗室是根據國際勞工組織的一項計劃在自由援助下開發的，以加強印度的職業安全和健康。 這將使危害識別和危害評估的任務更加容易。 醫生將被告知在入境點和定期對暴露人群進行健康評估，以及記錄保存。 門診部將幫助理清複雜的個案並確定與工作的相關性。 該診所將為行業和工人提供有關在工作場所使用和處理危險材料的健康教育和安全實踐方面的專業知識。 這將使初級預防更容易實現，並將加強職業健康監測，正如國際勞工組織職業健康服務公約（第 161 號）（國際勞工組織 1985a）所設想的那樣。

該診所分兩期開發。 第一階段的重點是識別危害和創建數據庫。 這一階段還將強調提高對危險工作環境的認識並製定外展戰略。 第二階段將重點加強暴露監測、醫學毒理學評估和人體工程學投入。 診所計劃在本科醫學生中普及職業健康教學。 鼓勵從事論文研究的研究生選擇職業和環境醫學領域的主題。 一名研究生最近成功完成了一項關於醫院醫護人員獲得性血源性感染的項目。

該診所還打算解決環境問題，即噪音和污染加劇的不利影響，以及環境鉛暴露對兒童的不利影響。 從長遠來看，還計劃通過診所對初級衛生保健提供者和社區團體進行教育。 另一個目標是建立流行職業病登記冊。 幾位職業和環境醫學臨床專家的參與也將為未來創造一個學術核心，屆時可以進行該國迄今為止無法獲得的更高的研究生資格。

該診所能夠提請執法和監管機構注意消防員在該市撲救一場重大聚氯乙烯火災時面臨的嚴重健康風險。 媒體和環保主義者只是在談論對社區的風險。 希望今後在各大城市醫院都設立這樣的診所； 它們是讓高級醫學專家參與職業和環境醫學實踐的唯一途徑。

結論

印度迫切需要引入與許多工業化國家一致的綜合職業健康與安全法。 這應該與建立一個適當的機構來監督其實施和執行有關。 這將極大地幫助確保所有州的職業保健標準統一。 目前，各職業保健中心之間沒有聯繫。 提供工業衛生、醫學毒理學和職業流行病學方面的優質培訓是其他優先事項。 需要好的分析實驗室，這些實驗室應該經過認證以確保質量。 印度是一個工業化非常迅速的國家，這種步伐將持續到下個世紀。 未能解決這些問題將導致無法估量的發病率和曠工，這是與工作相關的健康問題的結果。 這將削弱工業的生產力和競爭力，嚴重影響國家消除貧困的決心。

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