工人賠償制度 (WCS) 的創建是為了為遭受工傷和損傷的工人支付醫療和康復服務費用。 他們還在殘疾期間為受傷工人及其家屬提供收入維持。 它們仿效行會和公積金協會維護的系統，在這些系統中，成員向基金捐款，然後將這些資金支付給因工受傷而無法工作的成員。 一旦他們通常微薄的積蓄用盡，對於不是此類系統成員的工人來說，唯一的選擇就是依靠慈善機構或對雇主提起訴訟，聲稱傷害是後者的故意行為或疏忽造成的。 由於各種原因，此類訴訟很少成功，其中包括：
- 與雇主相比，僱員無法掌握必要的法律人才以及他或她缺乏資源
- 克服雇主的辯護困難，即導致傷害的事故是“天災”或工人自身的無能或疏忽的結果，而不是雇主的
- 工人無法等待裁決民事訴訟所需的通常很長的時間。
WCS 是“無過錯”系統，僅要求工人按要求提出索賠，並提供信息證明受傷/殘疾與在特定司法管轄區創建 WCS 的立法或法規中定義的“工作相關”。 必要的財政支持可以及時獲得，由政府機構積累的資金提供。 這些資金來自對雇主徵稅，來自雇主支付的保費維持的強制性保險機制，或來自兩者的不同組合。 Ison 在上一章中詳細描述了 WCS 的組織和操作。
儘管過去一個世紀的立法修正案和法規修訂已經解決了差距和缺陷，但 WCS 作為一個社會系統運作良好，可以滿足在就業過程中受傷的工人的需求。 他們最初的重點是事故（即工作場所或工作中發生的意外事件），這比職業病更容易識別。 事故發生與傷害之間的直接關聯使得與工作場所的關係或多或少可以在相關法律法規的框架內簡單建立。 因此，安全組織試圖開發一種事故流行病學，定義與特定類型傷害相關的個人、工作和工作場所環境的種類，並取得了或多或少的成功。 這導致了一個規模龐大的安全行業的發展，該行業致力於研究各種類型的工傷並確定其預防方法。 雇主被迫採取這些預防措施，以期擺脫可預防事故的成本負擔。 這些成本表現為工作場所中斷、生產工人的臨時或永久損失，以及不斷增加的工人補償稅和/或雇主支付的保險費。 一個額外的誘因是許多國家通過了職業安全和健康立法，強制要求雇主通過使用工作現場檢查和對不遵守規定的各種形式的處罰來採取適當的事故預防措施。
然而，這種安排在職業病領域並沒有起到很好的作用。 在那裡，工作場所危害與工人疾病之間的關係往往更加微妙和復雜，反映出暴露與最初體徵和症狀之間經常有很長的潛伏期，以及工人生活方式和行為等影響的混雜效應（例如，吸煙）和非工作相關疾病的巧合發展。 （然而，後者可能會受到工作場所暴露的影響、加重甚至加速，在某些情況下可能會使他們受到 WCS 的管轄。）
本文將首先關注兩個相關假設的有效性：
- WCS 能夠根據充分的工作場所風險評估制定預防計劃，該評估是通過分析從有償傷害和疾病案例中獲得的數據制定的； 和
- WCS 能夠提供有效的經濟激勵（例如，溢價評級或 獎金馬魯斯) 說服雇主實施有效的預防計劃 (Burger 1989)。
簡而言之，工作或工作場所風險的性質和程度可以通過分析工人的薪酬數據得出，使用的變量包括潛在有毒物質（化學、物理、生物等）的存在、所涉及的工人、暴露時的情況（例如，其性質、數量和持續時間）、對工人的病理生理影響、由此產生的疾病或損傷的程度和可逆性，以及此類病例在工作中的分佈，工作場所和行業。 對潛在風險的識別和評級將導致制定消除或控制這些風險的計劃。 這些計劃的實施將導致工傷和疾病的減少，這不僅對工人有利，而且還可以減少雇主必須承擔的直接和間接經濟負擔。
我們意在表明，補償案例、風險評估、有效預防措施和減輕雇主經濟負擔之間的聯繫並不像通常認為的那麼簡單。 此外，我們將討論職業醫師、律師和人體工學學家提出的一些建議，以提高我們的風險知識、加強工作場所的安全並為 WCS 引入更多的公正性。
研究結果
賠償保險公司數據庫的價值
根據 Léger 和 Macun（1990 年）的說法，事故數據庫的價值取決於它允許衡量安全績效的程度、事故原因的確定以及工作人群中子群體的風險暴露程度。決定。 準確有效的事故統計對於雇主、勞工組織和政府檢查員設計有效的事故預防方案具有重要價值。
編制了哪些數據？
統計數據僅限於賠償法律法規定義的事故和疾病，因此得到 WCS 的認可。 在任何給定國家或司法管轄區內、不同國家和司法管轄區之間以及隨著時間的推移，如此認可的案件之間存在很大差異。
例如，在法國，由 Institut national de recherche et de securité (INRS) 基於一份職業病清單以及一份風險行業清單。 在瑞士，職業病由 LAA（事故保險法）根據其與工作場所普遍情況的關聯進行分類。 那裡定義了兩類：第一類，提供了一份附有疾病清單的有害物質清單； 在第二部分中，提供了一份基於已證明暴露與疾病之間存在因果關係的可能性很大的疾病清單。
職業事故的定義也各不相同。 例如，在瑞士，通勤事故不被視為職業事故，而在工作場所發生的所有事件，無論它們是否與工作活動有關（例如，烹飪午餐造成的燒傷），都包含在“職業事故”的定義中”。
因此，在特定司法管轄區內認可和列出的案件數量由 WCS 涵蓋的事故和疾病的相關法律定義決定。 瑞士關於職業性聽力損失的統計數據可以說明這一點，在 1955-60 年間，聽力損失被認為是一種職業病。 一旦認識到這一點，報告的病例數就會顯著增加，這導致物理因素引起的職業病病例總數也相應增加。 然後，在接下來的幾年裡，這些案件的數量趨於減少。 這並不意味著職業性聽力損失不是什麼大問題。 由於聽力損失隨著時間的推移發展緩慢，一旦記錄了迄今尚未得到官方承認的最初積壓案件，每年製表的新案件數量反映了噪聲暴露與聽力損失風險之間的持續關聯。 目前，我們正在目睹由物理因素引起的報告病例數量再次顯著增加，反映出最近官方承認肌肉骨骼疾病，通常稱為“人體工程學疾病”，包括腱鞘炎、上髁炎、肩袖問題、腕管綜合症等.
案件報告
很明顯，在所有國家，許多被認為與工作有關的事故或疾病都沒有被有意或無意地報告。 報告通常是雇主的責任。 然而，正如一些作者所表明的那樣，不報告可能對雇主有利，從而不僅避免了行政上的麻煩，而且還維護了企業作為良好工作場所的聲譽，並防止可能出現的索賠累積導致他們的工傷賠償保險費或稅收增加。 對於不涉及任何誤工的案例以及在工作場所接受員工健康服務的案例尤其如此（Brody、Letourneau 和 Poirier 1990）。
醫生有責任識別和報告職業傷害和疾病案例，並告知患者其獲得賠償的權利。 然而，有些病例沒有被報告，因為他們由不認識健康問題與工作相關性質的全科醫生治療。 （衛生保健的職業和法律方面的知識應該是醫學教育的一個組成部分。國際勞工組織等國際組織應該鼓勵將這些科目納入所有衛生專業人員的本科和研究生培訓。）即使他們這樣做了建立聯繫，一些醫生不願意承擔必要的文書工作的負擔，以及如果工人的賠償要求受到質疑而被要求在行政程序或聽證會上作證的風險。 在某些司法管轄區，處理工傷賠償案件的法定或預定費用可能低於醫生的慣常收費，這可能是另一個阻礙適當報告的因素。
案件的報告還取決於工人對他們的權利和他們所涵蓋的 WCS 的了解程度。 例如，Walters 和 Haines（1988 年）調查了加拿大安大略省一個高度工業化地區的 311 名加入工會和未加入工會的工人樣本，以評估他們對“內部責任制”的使用和知識。 這是由當地立法制定的，旨在鼓勵員工和雇主在工廠層面解決健康和安全問題。 雖然 85% 的人認為他們的工作條件可能會損害他們的健康，但只有五分之一的人報告說他們因工作相關的健康問題而損失了工作時間。 因此，儘管人們相信他們的工作會對他們的健康造成破壞性影響，但只有相對較少的人使用了立法規定的權利和資源。 他們在描述拒絕工作和擔心工作對健康的影響時，很少提及立法規定的“內部責任制”。 事實上，他們報告的主要聯繫人是他們的主管，而不是指定的健康和安全代表。
研究人員發現，加入工會的工人對立法的意識更強，並且更常與採取與職業健康和安全相關的行動相關（Walters 和 Haines 1988）。
另一方面，一些工人即使受傷或生病與他們的工作無關，也會提出賠償要求，或者即使他們有能力重返工作崗位，也繼續要求賠償。 一些研究表明，寬鬆的賠償範圍甚至可能是提出索賠的動機。 根據 Walsh 和 Dumitru（1988 年）的說法，事實上，“改善的福利可能會導致額外的索賠申請和傷害”。 這些作者使用背部受傷的例子（在美國占工人索賠的 25%）指出，“當補償與工資相當時，工人更需要因傷休假”，並補充說“系統美國的殘疾補償確實增加了某些類型的殘疾索賠的頻率，並導致 LBP 的恢復延遲”，並且“補償因素可能會延遲恢復、延長症狀並強化病態角色行為”。
Judd 和 Burrows（1986 年）根據對澳大利亞工人代表性樣本的研究得出了類似的觀察結果，在一年的過程中，59%“已經離開工作兩個多月，38%超過六個月。” 有人提出，“醫療和法律服務可能會導致這種高比例的長期殘疾”，而且“康復似乎不符合受害者的最大利益，至少在解決賠償問題上是這樣”。
案件的可受理性
如上所述，國家統計數據反映了案件類型的可受理性變化。 例如，在可賠償疾病清單中增加一種新疾病，例如瑞士的聽力損失； 將覆蓋範圍擴大到新類型的工人，例如南非工資等級限制的變化； 並將覆蓋範圍擴大到新型業務。
與事故不同，職業病不容易得到補償。 在瑞士法語區對至少失業一個月的工人進行了大量樣本研究。 它證實事故在很大程度上被認為與工作有關並得到及時補償，但只有一小部分疾病被接受（Rey 和 Bousquet 1995）。 疾病案例的最終結果是支付醫療費用的是患者的健康保險而不是 WCS。 這不會增加雇主的成本（Rey 和 Bousquet 1995；Burger 1989）。 （應該注意的是，在美國，雇主還承擔一般健康保險的費用，費用可能更高，因為 WCS 允許的費用通常低於私人醫療保健提供者收取的費用。 )
Yassi (1983) 寫了一篇關於 Weiler 教授在多倫多的演講的報告。 Yassi 引用的 Weiler 的一些評論在這裡值得一提：
《工人賠償法》在賠償因事故造成的殘疾方面效果相當好——職業病就不能這樣說了——然而，即使在最困難的事故傷害案例中，支票也會在一個月左右的時間內寄出，裁定癌症索賠的平均時間約為七個月（呼吸系統疾病索賠同上）。 只有一小部分傷害索賠被拒絕（約 2%）； 相比之下，嚴重疾病索賠的拒絕率遠遠超過 50%。
特別引人注目的是職業性癌症病例的報告不足：“只有不到職業性癌症估計數量的 15% 被報告給委員會。”
必須證明疾病與工作之間的因果關係（例如，公認的有毒物質或可接受清單上的疾病）是工人試圖獲得補償的主要障礙。 目前，在大多數工業化國家，WCS 補償的職業病病例不到 10%，而且大多數是皮炎等相對輕微的疾病。 在最終獲得補償的 10% 中的大多數中，首先必須對可補償性的基本問題進行訴訟（Burger 1989）。
部分問題在於特定司法管轄區的立法對職業病賠償造成了所謂的“人為障礙”。 這些包括，例如，要求獲得賠償的疾病必須是工作場所特有的，而不是“普通的生活疾病”，它被列入特定的疾病清單，它不是傳染病，或者疾病索賠必須在從暴露時間開始的限制性期限內提交，而不是從確認疾病存在的時間開始（Burger 1989）。
另一個阻礙因素是人們越來越意識到許多職業病的起源是多方面的。 這有時使得難以確定職業暴露是疾病的原因，或者相反，允許那些否認工人聲稱的人認為非職業因素是造成這種疾病的原因。 證明工作場所唯一因果關係的困難常常給殘疾工人帶來了壓倒性的舉證責任（Burger 1989）。
Mallino (1989) 在討論人為補償障礙的科學方面時指出
大多數這些人為障礙與現代醫學幾乎沒有關係，現代醫學得出的結論是，大多數職業病本質上是多方面的，從最初接觸到疾病的實際表現有相對較長的潛伏期。
在大多數外傷或死亡案例中，因果關係很明確：一名工人在沖壓機中失去了一隻手，從腳手架上掉下來，或者在穀物升降機爆炸中喪生。
對於其中許多疾病，例如與工作相關的癌症，通常很難（如果不是不可能的話）確定具體原因，然後將其與特定的工作場所接觸或一組接觸具體聯繫起來。
而且，風險面臨的平等並不存在，僅僅根據有償案例來評估職業危害的程度和性質是非常有問題的。 過去在個別就業部門的薪酬經驗通常構成保險公司對與就業相關的風險進行評級併計算對雇主評估的保費的基礎。 這幾乎沒有為預防計劃提供動力，即使採礦或林業等行業眾所周知是危險的。
然而，更有成效的是 Morabia (1984) 討論的“同質群體”的概念。 跨部門對相似的工人進行分組非常清楚地表明，風險與技能水平的關係比與行業類型的關係更大。
面臨工作風險的工人之間的不平等
風險不平等由幾個變量衡量：
技能水平的影響
熟練工人和非熟練工人之間的風險暴露差異與公司的生產類型無關，並且不僅限於工作場所的類型和接觸有毒物質（Rey 和 Bousquet 1995）。 例如，在加拿大，Laflamme 和 Arsenault（1984 年）發現不同類別的生產工人發生事故的頻率並不是隨機分佈的。 技能較低的體力勞動者（佔勞動力的少數）發生事故的比例最高。
而且，傷害也不是偶然分佈的； 在非熟練計件工人中，腰部受傷的頻率高於其他群體以及其他地點。 在 Laflamme 和 Arsenault（1984 年）描述的工作組織類型中，非熟練工人集中了風險因素。 與其他工人群體的風險暴露差異因似乎隱含的“政治”態度而加劇，在這種態度中，預防措施更有可能集中在技術工人身上，這種組織安排本質上是歧視性的，不利於非技術工人風險集中在工人身上。
工作經驗的影響
最脆弱的工人是那些工作經驗最少的人，無論是新僱用的還是經常更換工作的人。 例如，來自 INRS 和 CNAM 的數據 (國立藝術與職業學院) 在法國，臨時工的事故率是長期工的 2.5 倍。 這種差異歸因於他們缺乏基本培訓，在特定工作中的經驗較少以及準備不足。 事實上，研究人員指出，臨時工主要是一群年輕、缺乏經驗的工人，他們在沒有有效預防計劃的情況下在工作場所面臨高風險。
此外，事故最常發生在入職的第一個月（François 和 Liévin 1993）。 美國海軍發現，岸基人員受傷的發生率最高的是在工作的頭幾週。 大約 35% 的住院治療發生在新工作分配的第一個月； 這個頻率然後急劇下降，並隨著任務時間的增加而繼續下降。 海上執勤人員也表現出類似的趨勢，但比率較低，可能反映出在海軍服役的時間更長（Helmkamp 和 Bone 1987）。 作者將他們的數據與美國國家安全委員會勞工統計局 1979 年的一份報告進行了比較，發現了相似的結果。 此外，他們注意到上述現象僅隨著年齡的增長而略有不同。 由於上述原因，雖然年輕工人發生事故的風險最高，但“新工作”因素在所有年齡段仍然很重要。
工資計劃類型的影響
工人的報酬方式可能會影響事故發生的頻率。 Berthelette (1982) 在他對激勵工資的出版物的批判性評論中指出，計件工資方法與較高的事故風險相關。 在某種程度上，這可以通過“偷工減料”和忽視工作風險、過度工作和疲勞累積的動機來解釋。 家具行業的 Laflamme 和 Arsenault (1984) 以及其他工業活動的 Stonecipher 和 Hyner (1993) 也認識到計件工作激勵的這種負面影響。
“健康工人效應”（HWE）
有充分的證據表明工作對健康有益，而失業對健康有負面影響。 然而，HWE 並不意味著工作對健康有益。 相反，它表明工作人口比整體人口更健康。 這反映了那些患有慢性病、嚴重殘疾或太老的人難以獲得和保住工作，以及那些最無力應對工作風險的人很快被迫放棄工作，留下最健康的勞動力和最合適的工人。
流行病學家將 HWE 定義為與整個人口的死亡率或發病率相比，工人的亞死亡率（或也稱為亞發病率）。 對於將公司作為研究疾病領域的流行病學家來說，需要將這種影響降到最低。 在他關於 HWE 的文章中，Choi (1992) 不僅考慮了決定這種選擇偏差的原因，還考慮了方法。
從人體工效學家的角度來看，除了缺乏職業激勵和害怕達不到工作要求等職業因素外，非職業因素，如經濟來源和家庭問題，也可能會產生影響。 . 如果員工很快自願離職——開始工作幾天或幾週後——必須考慮年齡降低員工面對工作要求的能力的可能性。
例如，隨著年齡的增長，腰痛 (LBP) 的發生率降低並不意味著年長的工人必然更能抵抗背痛。 相反，它表明那些有背痛傾向的人（例如，那些有解剖學缺陷、肌肉組織不良和/或身體狀況不佳的人）已經發現背痛與舉重不相容，並且已經轉向其他類型的工作（Abenhaim 和瑞士 1987）。
在 Abenhaim 和 Suissa 的研究中，數據來自魁北克工人賠償委員會，抽樣調查了 2,532 名因背痛而失去至少一天工作的工人。 74% 的缺勤少於 11.1 個月的工人佔損失工作日的 7.4%，而缺勤超過 68.2 個月的 0.1% 的工人佔損失工作日的 73.2%。 後一組工人（佔勞動力的 76%）負責 125% 的醫療費用和 1981% 的賠償和賠償金（總額為 45,000 億美元（85 年）。每項費用約為 XNUMX 加元。在男性中發現的高發病率（XNUMX% 的病例）可以解釋為在這些任務中存在更多的男性，背部受傷的可能性更大。其他解釋不太可能，例如男性的脆弱性更高或更大比例的男性提出賠償要求。Abenhaim 和 Suissa 指出：
背痛隨著年齡的增長而增加-減少的模式很可能是由於健康工人的影響； 工人更有可能在 45 歲之前從事威脅背部的工作，並在他們變老後放棄這些工作……該研究的結果與工業化國家的信念不一致，即這類醫療工作的主要部分費用是由於“沒有客觀跡象”的背痛導致“不受控制”的多次缺勤造成的。 更具社會意義的病例是那些長期缺席和大量醫療援助的病例。 預防和職業健康與安全政策應牢記這一發現。
簡而言之，在製表職業傷害和疾病統計數據時未考慮的眾多因素可能會修改數據的基本基礎，並徹底改變工傷賠償官員和其他人得出的結論。 這對於那些使用這些數據作為設計程序以控制特定危害並對其實施的緊迫性進行排序的人具有特別的意義。
生活和工作事件； 壓力
壓力是導致工傷和疾病的主要因素。 工作場所的壓力，無論是工作產生的還是家庭和/或社區生活帶到工作場所的，都會影響行為、判斷力、身體能力和協調能力，導致事故和傷害，而且越來越多的證據表明它可能會影響免疫系統，增加對疾病的易感性。 此外，壓力對康復治療的反應以及任何殘餘殘疾的程度和持續時間都有重大影響。
Helmkamp 和 Bone（1987 年）試圖解釋從岸上工作轉移到海上後幾週內事故發生率增加的原因，Helmkamp 和 Bone（1993 年）認為，過渡和生活方式變化造成的壓力可能是一個促成因素。 同樣，Von Allmen 和 Ramaciotti（XNUMX 年）指出了與工作相關的和非工作的社會心理因素對慢性背部問題發展的影響。
在一項針對空中交通管制員的為期 27 個月的前瞻性研究中，社會壓力水平與事故的發生顯著相關。 在 25 名報告壓力水平較高的工人的研究組中，有 100% 的總發病率比報告壓力水平較低的工人高 69%，受傷的可能性高 80%（Niemcryk 等人，1987 年） ).
因此，至少在美國，將殘疾歸因於所謂的職業壓力的工人賠償要求激增也就不足為奇了。 儘管許多司法管轄區仍然不允許此類索賠，但它們的增長率可能僅次於最近腕管綜合症和其他人體工程學疾病等重複性傷害索賠的激增。
基於所謂壓力的索賠提供了上述補償“人為障礙”的另一個例證。 例如，美國的一些司法管轄區（主要是個別州）不接受任何基於壓力的索賠：有些只有在壓力源是突然的、離散的或可怕的或令人震驚的事件時才會接受，有些則需要壓力變得“不尋常”（即超出日常生活或工作的壓力）。 一些司法管轄區允許根據其是非曲直對壓力索賠進行裁決，而仍有一些司法管轄區的法規或判例法尚未建立足夠的一致性以構成指南。 因此，看起來，工人基於壓力提出索賠的成功機會與索賠的是非曲直一樣是索賠提交和裁定的一個因素（Warshaw 1988）。
風險認知
在雇主決定改善工作條件之前，在工人選擇更安全地工作之前，他們必須確信存在需要防範的風險。 這必須是個人感知的； “課本知識”的說服力不大。 例如，未加入工會的工人不太可能抱怨潛在的工作危險，因為他們往往不太了解這些危險（Walters 和 Haines 1988）。
冒險精神，即個人在工作場所接受危險的意願，在很大程度上取決於組織的文化。 人們可以找到一種鼓勵冒險的厭倦態度（Dejours 1993），或者一種更謹慎的方法（Helmkamp 和 Bone 1987）。
在事故率低且工人從未目睹過嚴重事故的地方，尤其是在沒有工會使工人對潛在危險敏感的地方，實際上可能是拒絕承擔風險。 另一方面，如果工人意識到嚴重受傷甚至死亡的風險，他們可能會要求補充危險津貼（Cousineau、Lacroix 和 Girard 1989）。 因此，對額外報酬的渴望或需要可能會刺激故意冒險。
對工作中冒險的態度通常反映了工人對個人生活中預防的態度。 Stonecipher 和 Hyner (1993) 指出，與工資（按小時計薪）工人相比，工資僱員參與健康檢查計劃和追求健康生活方式的水平要高得多，後者往往受教育程度較低且收入較低。 因此，如上所述，容易發生更高事故和傷害的低技能、低工資工人也更有可能沉迷於過度吸煙和酗酒，飲食習慣不良，並且不太可能利用的預防保健服務。 結果，他們似乎處於雙重危險之中。
企業的組織文化和風險水平
企業組織文化的特徵可能會影響對工作場所風險的認識，從而影響控制風險的行動。 這些包括：
企業規模
職業傷害和疾病的風險與企業規模成反比。 例如，在瑞士，高科技行業以外的最小企業（最多 XNUMX 名員工）在 CNA 認定的職業病病例中所佔比例非常高（Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents——瑞士國家意外保險公司）。 與大企業相比，這些小商店招到訓練有素、經驗最豐富、從健康角度來看也是最勤奮的工人的機會更少。 他們的所有者和管理者不太可能了解工作場所的危害，也不太可能有時間和財力來解決這些問題。 他們很少接受檢查，而且在獲得他們可能需要的技術援助和專業服務方面比他們的大同行更難（Gressot 和 Rey 1982）。
拒絕責任
在瑞士，雇主對工人的安全負責，工人必須遵守工作中建立的安全系統。 不幸的是，法律和現實並不相同。 一項針對擁有 100 名或更多員工的瑞士工作場所的研究表明，每一方都傾向於否認對事故負責並指責對方。 因此，雇主將罪魁禍首歸咎於員工的酗酒或無視安全規則，而員工則將責任歸咎於工作場所的缺陷和管理不善。 此外，被保險公司評為最危險的行業往往會低估風險（Rey 等人，1984 年）。
賠償案件的預防降低了雇主的成本
從理論上講，WCS 旨在獎勵成功實施有效預防計劃並通過減少對工人徵收的工人補償稅或保險費來降低傷害和疾病發生頻率和嚴重程度的雇主。 但這個假設在實踐中往往得不到驗證。 預防計劃的成本可能會超過保費的減少，特別是當保費是基於工資顯著增加的時期內總工資的百分比時。 此外，減少可能只對非常大的組織有意義，在這些組織中，保費費率可能基於個別公司的經驗，而較小的組織則支付反映特定行業中一組公司經驗的“人工”費率或地理區域。 在後一種情況下，單個公司的改善可能會被集團內其他公司的不利經歷所抵消。
還有一個現實是，雖然事故和傷害的數量和嚴重程度可能會降低，但保費卻因醫療費用不斷上漲和傷殘支付更為慷慨而上漲，尤其是在工業化國家。
從理論上講——這種情況經常發生——預防計劃的成本可以通過繼續改善補償體驗而繼續保費“回扣”，以及通過避免與工作有關的傷害和疾病的間接成本來彌補。 後者可能表現為工作場所中斷、曠工和生產損失； 這些可能比工傷賠償的成本更高。
雇主和管理人員的態度
大多數雇主真正關心員工的健康和福利，在許多較大的組織中，這種擔憂通常在正式的政策聲明中明確說明。 然而，太多的管理人員更關心自己在組織內加薪或獎金和晉升方面的地位。 組織各部門之間為減少傷病人數而進行的獎勵和其他認可的競爭往往導致隱瞞事故和拒絕工人的賠償要求。
一個重要的因素是，雖然預防性計劃需要前期支出金錢和其他資源，尤其是員工的時間和精力以及顧問費，但它們的回報往往會被不相關的罕見事件延遲或掩蓋。 當企業財務緊張而被迫限制支出甚至減少支出時，這將成為一個重大障礙。 延遲支付對於工廠經理和其他管理人員來說可能也很重要，他們的業績在財政年度末或其他會計期間由“底線”來判斷。 這樣的高管可能很容易被誘惑推遲對安全計劃的投資，直到他或她被提拔到組織中的更高職位，將這個問題留給繼任者。
勞資合作
勞資合作對於預防工傷和疾病項目的成功至關重要。 理想情況下，將成立一個勞資聯合委員會來發現問題，設計解決問題的方案並監督其實施。
然而，當雇主和工會之間的關係變得極度敵對時，這種合作往往被禁止或至少變得困難。 例如，雇主有時會抵制工會“侵入”工作場所的運營和活動，並對工會的好戰態度表示不滿，即工會以雇主可能認為不充分或不適當的理由提高其成員對潛在工作場所危害的敏感度，並鼓勵他們提出工人賠償要求。 另一方面，工會常常覺得有必要積極推進其成員的利益，以對抗他們認為雇主缺乏興趣的情況。
建議的改革
WCS的改革不是一件簡單的事情。 它必然涉及多方（例如，工人及其代表、企業所有者和雇主、政府機構、賠償保險公司、立法者），每一方都有需要保護的既得利益。 然而，涉及的高風險——工人及其家屬的健康、福祉和生產力——使得 WCS 改革成為一個非常緊迫的問題。 已建議的一些改革包括以下內容：
使統計數據及其分析可靠且兼容
目前正在努力使統計數據具有國際可比性。 歐洲國家的單一公式就是一個值得稱讚的例子。 有些指令與當前的做法相對應，按工業部門、物理或化學因素或事故周圍的條件查看案件的頻率或嚴重程度。
該公式並沒有完全偏離瑞士 CNA 等現行做法，因此很難指望上述偏見會被避免。 然而，在瑞士，當局對企業層面安全與健康專家參與的新要求反應良好，特別是風險信息不應僅依賴於保險公司的統計數據，而是也應該能夠訪問的想法進行精確的流行病學研究。
看來在歐洲，共同體成員國已決定堅持數據收集的統一公式原則。 然而，根據 Johnson 和 Schmieden（1992 年）的說法，在美國，最近的一項研究表明，儘管保險池的規模和產生的費用很高，但創建保險案例數據庫的成功機會並不相同由保險公司。
在美國，工傷賠償是一項大生意，91.3 年覆蓋了近 1988 萬名工人，當年向工人支付了近 34 億美元的福利，而雇主為此付出了超過 43 億美元的代價。 目前，工人的賠償成本比其他醫療保健成本增長得更快，這一事實似乎沒有引起許多雇主的注意，他們一直關注員工健康保險成本的上漲，許多人認為這是部分或全部責任. 與歐洲國家相比，美國似乎不太可能開發統一的數據庫。 然而，有人建議，作為一個起點，通過讓健康科學資源中心和圖書館收集和傳播當前可用的工人薪酬數據，讓那些應該對其感興趣的人更容易獲得這些數據將是有用的（Johnson 和 Schmieden 1992). 他們對美國和加拿大 340 家相關圖書館的調查表明，只有大約一半的圖書館提供有關該主題的信息服務； 只有 10% 的人預見到該領域未來需要收藏，而大多數受訪者表示不需要或沒有回答。 隨著人們越來越關注工人賠償成本的快速上升，預計雇主、保險公司及其顧問會敦促開發此類數據資源似乎是合理的。
應該指出的是，這不是第一次在北美採取這樣的舉措。 根據聯邦-省聯合調查委員會 1981 年關於安大略省礦山和採礦廠安全的報告，建議開發一個數據庫，該數據庫將：
- 制定明確和明確的定義，其中包括哪些事故
- 描述每起可報告事故（如何、何時、何地、原因、傷害嚴重程度等）和每位工人（年齡、性別、工作類型、工齡等）
- 提供關於整個勞動力特徵的背景數據（例如，技能水平、培訓和經驗）以及關於生產水平、工作時間等的數據。
在解釋可用的統計數據時，應強調在下班時間閾值中定義的指數，並應更加重視那些不太容易受到社會和經濟影響的指數（Léger 和 Macun 1990）。
將補償與預防分開
有人爭辯說，WCS 的目的應僅限於為相關立法規定的工人補償福利籌集和分配資金，而預防工人受傷和疾病是一個無關緊要的問題，應該放在別處。
例如，Mikaelsson 和 Lister（1991 年）認為，瑞典濫用 WCS 使得瑞典事故和疾病數據的有效性受到質疑，並且根本無法作為設計預防計劃的基礎。 他們爭辯說，瑞典 WCS 邀請多重上訴並允許任意性。 其成本一直在迅速上升，主要是因為通常在沒有大量證據證明受傷或疾病與工作有關係的情況下就給予賠償，而證據規則不鼓勵對實際原因進行有意義的調查。
由於因果關係問題被模糊或完全繞過，瑞典的數據呈現了一個誤導性的職業傷害和疾病圖景。 一些疾病的報告發病率可能被誇大（例如，腰痛），而其他疾病的原因可能被完全忽視。
讓我們在此強調，在索賠倍增的影響下，新的瑞典賠償法，尤其是針對腰痛 (LBP) 的賠償，正在倒退。 按照目前的運作方式，瑞典 WCS 沒有為雇主提供激勵措施來識別和消除職業病和傷害的實際原因。 可以將對職業危害的性質、範圍和控制的有意義的調查分配給根據瑞典法律的其他規定指定的其他機構（參見第 26.26 頁的“國家案例研究：瑞典”）。
Burger (1989) 更進一步，建議所有職業傷害和疾病都應無任何先決條件地得到補償，並將 WCS 納入一般社會保險計劃。 另一方面，他指出，如果要保留因果關係測試以覆蓋 WCS，則應該執行該測試，嚴格遵守醫學科學信息有效性和質量的所有傳統標準。
將補償醫學與一般醫療保健相結合
在一些司法管轄區，對患有可賠償傷害和疾病的個人的治療僅限於被證明具有處理此類問題的知識和技能的醫生和其他衛生專業人員。 希望這將確保他們的護理質量。
在某些情況下，這恰恰產生了相反的效果。 絕大多數工人賠償傷害都相對較輕，除了急救外幾乎不需要護理，對醫生來說幾乎沒有什麼有趣的挑戰。 在為此類案件製定的法定費用低於該地區慣常費用的司法管轄區內，存在增加治療次數和範圍的經濟動機。 例如，在美國紐約州護理割傷或撕裂傷時，工人賠償費用表允許每縫合一次最多 1 次的附加費為 XNUMX 美元； 因此，人們看到傷口用十根縫合線縫合，無論長度如何，甚至當粘合劑“蝴蝶”可能就足夠時。 此外，為了方便工作場所，處理工傷賠償案件的醫生辦公室和綜合診所通常位於工業區，通常不屬於城鎮最有吸引力的地區。 由於這些因素，補償醫學在醫療實踐領域中的排名往往不是很高。
此外，從另一個角度來看，在醫療設施和人員短缺的地區，工傷和職業病必須在最近的可用醫生辦公室或綜合診所進行治療，而這些地方對與工作有關的健康問題的護理水平可能最低。 這在非城市、非工業化地區以及規模太小而無法擁有自己的員工健康服務的企業中尤為突出。
與那些將預防與補償分開的人相反的是那些將其作為工人補償的一部分給予更多重視的人。 德國尤其如此。 自 1984 年新的事故和職業病法 (LAA) 生效以來，瑞士也出現了這種情況，涵蓋了整個工作安全領域。 隨後成立了聯邦協調委員會 (CFST)，成員包括聯邦和各州的代表以及 CNA 和其他公共和私營保險公司的代表。
CFST 負責以指令的形式製定預防事故和職業病的技術法規。 它還負責資助工作場所安全執法機構（例如，通過向各州報銷）工作場所檢查的費用。
CNA 是職業傷害和疾病的主要保險公司，在工作場所安全領域，監督職業事故預防規則在大約 60,000 家企業中的應用——這些企業原則上使工人面臨最嚴重的危險（例如，那些生產或使用炸藥、使用最大量溶劑的化學公司）。 CNA 還發布了有關工作中有毒物質濃度限制的指令，這些限制應該受到雇主的尊重。
作為適用 LAA 及其規定的機構，CNA 必須告知雇主和工人各自的責任。 雇主必須採取事故和職業病預防 (OPA) 條例要求的所有步驟和措施。 工人必須遵守雇主關於工作場所安全問題的指示。
在工廠參觀以驗證是否遵守 CNA（或其他，尤其是州級監督機構）執行的規定期間，雇主必須允許檢查員進入所有場所和工作場所。 如果發現違規行為，CNA 會提請雇主注意並設定必須糾正情況的截止日期。 如果不注意警告，CNA 將通過執行決定命令採取必要措施。 如果不合規，公司可能會被歸入更高風險類別，從而保證更高的保費。 保險公司（CNA 或其他保險公司）必須立即做出增加保費的決定。 此外，必要時，執行機構（尤其是 CNA）在州當局的協助下採取強制措施。
CNA 的技術服務參與工廠參觀，但也可以向雇主提供有關安全事項的建議。
在職業病領域，雇主必須確保條例適用的工人接受由最近的醫生或 CNA 自己的醫療服務機構進行的預防性體檢。 CNA 確定預防性體檢的內容，並最終決定工人是否適合擔任該職位。
雇主為履行其法律義務而必須採取的所有技術和醫療措施均由其承擔費用。 補充保費確保為 CFST 及其執行機構的檢查和行政活動提供資金。
CNA 和其他保險公司必須向 CFST 提供信息，使其成為其行動所必需的基礎，尤其是建立事故和職業病統計數據。 當一項針對公司醫生和其他安全專家的新規定頒佈時，聯邦社會保險辦公室 (OFAS) 發布了 92.023 年編號為 1992 的報告。該報告指出，風險分析不能僅依賴於當局可獲得的事故和職業病統計數據（已知案例)，但同樣適用於在瑞士或國外進行的流行病學研究。
最後，CFST 負責在各個層面推廣有關工作安全的信息和指導。 在日內瓦，工作場所檢查是與 CFST 和 CNA 一起組織的，並得到了大學科學家、會議、日內瓦企業或其他感興趣團體的實用安全課程的支持。 由政府、雇主和工人代表組成的三方委員會支持這項倡議，該倡議主要由州政府提供補貼。
放棄一維因果關係，轉而支持工作場所風險與疾病聯繫的多因素觀點
在大多數造成傷害或死亡的職業事故案例中，事故與創傷之間存在明確和直接的因果關係。 面對通常由多種原因引起的職業病，這樣的“鐵律”很難實施。 從最初接觸到疾病的第一個可識別表現的較長潛伏期使因果關係進一步複雜化。 對於許多職業病，例如與工作有關的癌症，即使不是不可能，也很難確定具體原因，然後將其與特定的工作場所接觸或一系列接觸聯繫起來。 因此，許多患有這些疾病的工人沒有尋求工人的賠償途徑，而是求助於一般的醫療保健系統（例如，在美國，私人醫療保險——如果他們足夠大，則可以使用 Medicare，如果他們很窮，則可以使用 Medicaid夠了），在需要財政支持的時候向公益系統。
結果，“出於所有實際目的，雇主為職業病支付的費用很少或根本不支付，事實上，他們得到了公共福利系統和工人自己的補貼”（Mallino 1989）。
在法語區瑞士進行的一項研究（Rey 和 Bousquet 1995；Von Allmen 和 Ramaciotti 1993）得出了相同的結論。 因此，醫療保險公司必須承擔與工作場所活動明顯相關的健康危害（例如搬運重物的工人的某些背痛）的費用，費用由被保險人和納稅人承擔。
由於雇主沒有義務去糾正那些對這些健康危害負有責任的工作問題，因此從預防的角度來看，這種異常也是不健康的，這應該基於工人賠償系統登記的案例的存在。
為了解決這類問題，Mallino 提出了一種方法，只需要證明職業暴露是導致疾病的一個因素，而不是直接、直接和唯一的原因。 這種方法更符合現代醫學，現代醫學已經確定了許多疾病的多重因果關係。
Mallino 使用一組基於整個工人人口的假設，喚起了被稱為“30% 規則”的東西。 如果暴露的工人人群中特定疾病的發病率比可比的未暴露人群高 30%，則該疾病將被視為與工作有關。 為了有資格獲得工人賠償，患有這種疾病的工人只需證明他或她是暴露群體的成員，並且他或她的暴露水平足以成為導致疾病的一個因素（Mallino 1989).
我們應該注意到，這種概率的概念已經進入了一些立法，例如瑞士立法，它確定了兩類疾病。 第二個允許識別不在職業病清單或在工作場所被認為有害的化學或物理因素清單上的案例。 在 CNA 的實際實踐中，個人層面的可接受性也取決於概率的概念，特別是對於肌肉骨骼系統的創傷。
促進康復和重返工作崗位——治療師的建議
將工傷賠償和疾病造成的人力和經濟成本降至最低的一個主要方法是促進康復和早日重返工作崗位。 這尤其適用於背部受傷和其他肌肉骨骼疾病的情況，這給美國和北歐國家的 WCS 預算帶來了非常沉重的負擔（Mikaelsson 和 Lister 1991；Aronoff 等人 1987）。
根據 Walsh 和 Dumitru (1988) 的說法，那些在失時病後重返工作崗位最困難的工人是那些擁有最好保險的工人。 這一事實應導致不同參與者之間關係的改革。 “雖然治療取得了進展，但似乎有必要修改我們目前的福利支付方案以優化受傷後的恢復。 應該調查減少索賠人、雇主和保險公司之間敵對互動的系統。”
阿羅諾夫等。 (1987) 在引髮美國背痛的成本後，提倡再教育方法，使受保人能夠重返工作崗位，避免陷入“慢性殘疾”的陷阱。
“損傷是一個醫學術語，指的是身體或器官功能的下降。 殘疾，一種法律確定，是指特定任務的性能限制。 慢性殘疾綜合症是指有能力工作的個人選擇保持殘疾狀態。 殘疾通常是輕傷的結果，但實際上代表無力應對其他生活問題。 該綜合症的特徵是：至少六個月沒有工作； 傷殘索賠和經濟補償索賠； 主觀投訴與客觀調查結果不成比例； 缺乏恢復的動力和對重返工作的消極態度”（Aronoff 等人，1987 年）。
Von Allmen 和 Ramaciotti (1993) 分析了導致不同工作受影響的工人慢性 LBP 的過程。 這個問題的複雜性在經濟衰退期間更加明顯，因為工作變動和回到不那麼緊張的工作場所的可能性越來越受到限制。
慢性殘疾綜合徵通常與慢性疼痛有關。 根據美國 1983 年的數據，估計有 75 至 80 萬美國人患有慢性疼痛，每年產生的費用在 65 至 60 億美元之間。 這些人中有多達 31 萬人患有腰痛——其中近三分之二的人表示社交和工作功能受限。 對於慢性疼痛，疼痛不再服務於適應性目的，而是常常成為疾病本身（Aronoff 等人，1987 年）。
並非所有患有慢性疼痛的人都是殘疾的，許多人可以通過轉診到慢性疼痛中心來恢復工作能力，在慢性疼痛中心，對此類患者的治療方法是多學科的，並且關注病例的社會心理方面。 這種治療的成功與教育水平、年齡（年長的工人在克服他們的機械問題方面自然比年輕的工人更困難）和轉診前缺勤的時間長短有關（Aronoff 等人，1987 年）。
最有可能放棄工傷賠償福利並重返工作崗位的工人包括那些受益於早期干預和盡快轉診康復服務的工人； 那些有效控制疼痛并成功採用減壓策略的人； 那些有積極工作經歷的人； 以及那些工作能帶來使命感和工作滿足感的人。 （Aronoff 等人，1987 年）。
在某些 WCS 中，一旦殘疾工人重返工作崗位，福利就會突然中斷，案件也會立即結案。 然後，如果他或她的殘疾再次出現或出現新問題，工人必鬚麵臨官僚程序，併或多或少地等待恢復福利支付。 這通常是說服工人相信他們已經恢復到可以嘗試重返工作崗位的巨大障礙。 為了克服這個問題，一些 WCS 允許有一段試用期，在這段時間內，工人可以繼續享受福利，在此期間，工人會嘗試回到他或她的舊工作崗位，或者看看再培訓是否使他或她有能力從事新工作。 在這種情況下，即使試驗失敗，工人也不會損失任何東西。
人體工程學方法：從風險預防的角度
講法語的工效學家（SELF 的成員：一個講法語的工效學家國際協會）展示了將工作和事故聯繫起來的複雜關係網。 Faverge (1977) 基於他的合作者在煤礦進行的研究，創建了一個分析事故的系統，如今法國的 INRS 將其應用於實踐。
不必對健康產生嚴重影響並導致嚴重傷害，該方法才有用。 這就是在使用 VDU 工作和視覺疲勞之間建立非常複雜的聯繫的方式（Rey、Meyer 和 Bousquet 1991）。
在建立這些聯繫時，人體工程學專家擁有了一個寶貴的工具，可以在工作流程的不同層面提出預防措施。
對工作進行人體工程學分析已成為一種常用技術，如今已超越了 SELF，下面引用的作者包括美國人和加拿大人，以及歐洲人。
工作的人體工程學分析是原創的，因為它不能放棄工人的參與。 這是因為，除了工人對他或她的工作強加的約束程度的了解之外，正如我們上面解釋的那樣，他或她對風險的看法取決於許多與技術分析無關的因素由工程師和安全專家進行的情況。
在執行工作任務時，工人並不總是完全遵循安全專家的建議，還依賴於他或她對工作的態度和對風險的看法。 正如 Walters 和 Haines (1988) 所指出的：
工人對危害的認知形成和表達的方式不同於職業健康和安全中占主導地位的醫療技術範式。 例如，有關化學品的信息的主要來源不是主管、衛生代表或培訓課程，而是他們自己的經驗、同事的觀察或僅僅是他們的感受。 工人使用的是一種不同的基於經驗的知識複合體，而不是體現在技術專長中的複合體。
在魁北克，Mergler（Walters 和 Haines 引用）建議（1987 年），工人的經驗應該得到更充分的認可，因為它確實代表了損害的表現。 Mergler 進行了大量實地調查後也知道，如果工人擔心通過解釋他們的工作條件可能會失去工作，就很難獲得他們的證詞。
通過 Durrafourg 和 Pélegrin（1993 年），我們與保險公司和安全官員的因果圖式有更遠的距離。 根據這些作者的說法，為了使預防有效，必須將工人的健康和工作狀況作為一個全球系統來考慮。
儘管主要風險可能有一個主要的原因（例如，所聽到的噪音水平或存在導致中毒的有毒化學物質），但大多數影響工作條件、衛生和安全的問題並非如此。 根據 Durrafourg 和 Pélegrin 的說法，這種情況下的風險“由工作需求、工人的狀況以及工作情況的限制因素的交集組成”。
例如，如果年長工人的事故發生率低於年資較低的工人，那是因為他們“獲得了小心謹慎的知識和避免危險的有效指南”。
人體工程學分析應該允許確定“可以採取行動的因素，以賦予人們在工作中的謹慎知識的價值，並為他們提供指導其健康和安全所需的所有方法”。
簡而言之，根據受過現代培訓的人體工效學家和勞務醫生，風險不僅僅通過物理、化學和細菌學環境的知識來表達，還通過社會環境和工作場所人群特徵的知識來表達。 從人體工程學的角度來看，必須對每個註冊案例進行更深入的工作研究。 現有當局（工作場所檢查、公司健康和安全服務、醫療服務）只做了非常部分的分析工作，但朝著這個方向前進對於有效預防是必要的。
社會保護均等化
面對部分由於工人賠償和預防計劃成本而導致的成本上升，雇主正在將工作崗位從工業化國家轉移到工資和福利普遍較低、健康和安全法規和管理負擔較輕的欠發達地區。 面對通常需要採取昂貴的預防措施，一些雇主乾脆關閉他們的企業並將其轉移到工資成本較低的地區。 隨著失業率的增加，工人在康復後可能沒有工作可以回去，因此他們選擇盡可能長時間地繼續領取傷殘津貼（Euzéby 1993）。
為了應對來自低工資地區的競爭，雇主正在裁員，並要求他們保留的工人提高生產率。 由於同時傾向於忽視或推遲對工作場所安全的考慮，可能會有更多的事故和傷害給 WCS 帶來額外的壓力。
同時，由於雇主支付的工人補償金/保險費（通常基於僱員人數和工資總額的百分比）隨著勞動力減少而下降，WCS 的資源也可能減少。 例如，這發生在瑞士，CNA 不得不裁員。
在美國，一項旨在減少聯邦在監管和執行職業和環境健康與安全法律方面的作用並將其轉移到各州和地方的國會運動並未伴隨足夠大的預算撥款和撥款來適當地完成這項工作。
Tchopp (1995) 呼籲實現社會保護的國際均等化，這將維持 WCS 以及發達國家的預防計劃，並改善發展中國家的工作條件和福祉。 他強調，這些國家的目標應該是改善工人的生活。
結論
雖然仍有改善的可能，但 WCS 總體上在為工傷工人提供醫療保健和康復服務以及傷殘福利方面做得不錯，但在處理職業病方面存在重大缺陷。 後者將通過擴大相關立法以包括更多真正的職業病、改進統計系統和流行病學研究以追踪其對勞動力的影響以及適當承認證明其中許多職業病的多重因果關係的醫學和科學發展得到顯著改善。疾病。
WCS 在預防職業傷害和疾病方面的作用，除了提供有關其流行病學的數據外，是有問題的。 有效的預防方法將降低雇主在強制性工人補償稅或保險費方面的成本的理論在實踐中並不總是正確的。 事實上，一些人主張將預防措施與工人賠償管理分開，並將其分配給職業健康和安全專家可能發揮更大作用的其他地方。 至少，它需要適當的政府監管和更強有力的執法，最好是國際化，以使發展中國家與工業化地區的條件平等。
國際勞工組織應鼓勵成員國在最廣泛意義上的事故預防和職業病領域制定可靠的政策。