人類在導致事故的大多數過程以及旨在預防事故的大多數措施中發揮著重要作用。 因此,事故過程模型應就人類行為與事故之間的聯繫提供明確的指導,這一點至關重要。 只有這樣,才有可能進行系統的事故調查,以了解這些聯繫,並預測工作場所設計和佈局變化、工人和管理人員的培訓、選擇和激勵以及組織工作和管理安全系統。
早期建模
直到 1960 年代,對事故中的人為因素和組織因素進行建模還相當簡單。 除了技能、個性因素、動機因素和疲勞等粗略細分之外,這些模型沒有區分與事故相關的人為因素。 事故被視為無差別的問題,為此尋求無差別的解決方案(正如兩個世紀前的醫生試圖通過給患者放血來治愈許多當時無差別的疾病)。
Surry(1969 年)和 Hale 和 Hale(1972 年)發表的事故研究文獻綜述是深入研究並為將事故分類為反映不同原因的類型提供基礎的首次嘗試,這些類型本身與不同的故障相關人-技術-環境關係的各個方面。 在這兩篇評論中,作者利用認知心理學積累的見解來開發模型,將人呈現為信息處理器,通過嘗試感知和控制存在的風險來應對環境及其危害。 在這些模型中,事故被視為當一個或多個控制步驟不能令人滿意地執行時發生的該控製過程的不同部分的故障。 這些模型的重點也從將失敗或錯誤歸咎於個人轉移到關注任務或系統的行為需求與行為產生和組織方式中固有的可能性之間的不匹配。
人類行為
Hale 和 Glendon (1987) 對這些模型的後期發展將它們與 Rasmussen 和 Reason (Reason 1990) 的工作聯繫起來,後者將人類行為分為三個處理級別:
- 對日常情況的自動、很大程度上無意識的反應(基於技能的行為)
- 將學到的規則與對當前情況的正確診斷相匹配(基於規則的行為)
- 在新情況下有意識且耗時地解決問題(基於知識的行為)。
典型的控制失效因行為水平的不同而不同,事故的類型和用於控制它們的適當安全措施也是如此。 Hale 和 Glendon 模型根據最近的見解進行了更新,如圖 1 所示。它由許多構建塊組成,將依次解釋這些構建塊以得出完整的模型。
圖 1. 面對危險時的個人問題解決
鏈接到偏差模型
Hale 和 Glendon 模型的出發點是危險在任何工作場所或系統中演變的方式。 危險被認為始終存在,但通過與硬件(例如,設備和防護措施的設計)、人員(例如,熟練的操作員)、程序(例如,預防性維護)相關的大量事故預防措施來控制和組織(例如,關鍵安全任務的責任分配)。 只要預見到所有相關的危險和潛在危險,並設計和選擇適當的預防措施,就不會發生損害。 只有當偏離這個期望的正常狀態時,事故過程才能開始。 (這些偏差模型在“事故偏差模型”中有詳細介紹。)
系統人員的任務是確保事故預防措施的正常運行,以避免偏差,方法是對每一種可能發生的情況使用正確的程序,小心處理安全設備,並進行必要的檢查和調整。 人們還肩負著檢測和糾正許多可能發生的偏差以及調整系統及其預防措施以適應新需求、新危險和新見解的任務。 所有這些動作都在 Hale 和 Glendon 模型中建模為與危險相關的檢測和控制任務。
解決問題
Hale 和 Glendon 模型將人類行為在控制危險中的作用概念化為解決問題的任務。 此類任務中的步驟一般如圖 2 所示。
圖 2. 問題解決週期
該任務是一個尋求目標的過程,由圖 2 中第一步設定的標準驅動。這些是工人為自己設定的安全標準,或者是由雇主、製造商或立法者設定的。 該模型的優勢在於,它不僅可以應用於面臨迫在眉睫或未來危險的個體工人,還可以應用於旨在控製過程或行業的現有危險以及新技術或未來的危險的工人、部門或組織團體。設計階段的產品。 因此,可以以與人類行為一致的方式對安全管理系統進行建模,從而使安全管理的設計者或評估者能夠適當地關注或廣泛地看待組織不同級別的相互關聯的任務(Hale 等人,1994 年)。
將這些步驟應用於面對危險時的個人行為,我們得到圖 3。每個步驟的一些示例可以闡明個人的任務。 如上所述,假設在所有情況下始終存在某種程度的危險。 問題是個體工人是否會應對這種危險。 這部分取決於危險信號的持續程度,部分取決於工人自己的危險意識和可接受的風險水平標準。 當一台機器意外地發出紅光,或一輛叉車高速駛近,或從門下開始冒煙時,個別工人會立即跳到考慮是否需要採取行動,甚至無法決定他們或其他人該做什麼可以做。
圖 3. 面對危險時的行為
這些迫在眉睫的危險情況在大多數行業中很少見,通常希望在危險不那麼迫在眉睫時激活工人來控制危險。 例如,工人應該發現機器護罩有輕微磨損並報告,並意識到如果他們連續多年暴露在一定的噪音水平下,他們會失聰。 設計師應該預料到新手可能會以危險的方式使用他們提議的新產品。
為此,所有負責安全的人員必須首先考慮存在或將要存在危險的可能性。 對危險的考慮部分是個性問題,部分是經驗問題。 它也可以通過培訓來鼓勵,並通過在流程的設計和執行階段使其成為任務和程序的明確部分來保證,同事和上級可以確認和鼓勵它。 其次,工人和主管必須知道如何預見和識別危險跡象。 為了確保適當的警覺性,他們必須讓自己習慣於識別潛在的事故場景——即可能導致失控並因此造成損壞的跡象和跡象集。 這在一定程度上是一個理解因果關係網的問題,例如過程如何失控、噪音如何損害聽力或戰壕如何以及何時坍塌。
同樣重要的是創造性的不信任態度。 這包括考慮到工具、機器和系統可能會被誤用、出錯,或者表現出設計者意圖之外的特性和交互。 它創造性地應用了“墨菲定律”(任何可能出錯的事情都會出錯),通過預測可能的失敗並提供消除或控制失敗的機會。 這種態度,連同知識和理解,也有助於下一步——即,真正相信某種危險有足夠的可能性或嚴重性,需要採取行動。
將某事貼上危險到需要採取行動的標籤,這在一定程度上也是個性問題; 例如,它可能與一個人對技術的悲觀程度有關。 更重要的是,它受到那種經歷的強烈影響,這種經歷會促使員工問自己這樣的問題:“過去是否出了問題?” 或者“它是否在相同的風險水平下工作多年而沒有發生事故?” 其他文章更詳細地給出了關於風險感知以及通過風險溝通或事故和事故徵候經驗的反饋影響它的嘗試的研究結果。
即使實現了採取某些行動的需要,工人也可能出於多種原因不採取行動:例如,他們不認為乾涉別人的工作是他們的職責; 他們不知道該怎麼辦; 他們認為這種情況是不可改變的(“這只是在這個行業工作的一部分”); 或者他們害怕因報告潛在問題而遭到報復。 關於因果關係以及事故責任歸屬和事故預防的信念和知識在這裡很重要。 例如,那些認為事故主要是由粗心和容易發生事故的工人引起的主管將認為自己沒有必要採取任何行動,除非可能將這些工人從他們的部門中解僱。 有效溝通以動員和協調能夠而且應該採取行動的人員在這一步驟中也至關重要。
其餘步驟涉及如何控制危險的知識,以及採取適當行動所需的技能。 這些知識是通過培訓和經驗獲得的,但是好的設計可以通過使如何達到特定結果以避免危險或保護自己免受危險——例如,通過緊急停止或關閉,或迴避動作。 良好的信息資源,如操作手冊或計算機支持系統,可以幫助主管和工人獲得他們在日常活動中無法獲得的知識。 最後,技能和實踐決定了所需的響應動作是否能夠足夠準確地執行並在正確的時機進行,從而使其成功。 在這方面出現了一個困難的悖論:人們越警覺和準備得越充分,硬件越可靠,需要緊急程序的頻率就越低,維持執行這些程序所需的技能水平就越困難當他們被召喚時。
與基於技能、規則和知識的行為的聯繫
Hale 和 Glendon 模型中的最後一個元素,如圖 3 所示 圖 1 中添加了 Reason 和 Rasmussen 的工作鏈接。 這項工作強調,行為可以在三個不同的意識控制層次上表現出來——基於技能的、基於規則的和基於知識的——這涉及人類功能的不同方面,並且由於以下原因而受到不同類型和程度的干擾或錯誤外部信號或內部處理故障。
基於技能。 基於技能的水平是高度可靠的,但在受到干擾時或在另一個類似的例程獲得控制權時會出現失誤和失誤。 這個級別與涉及自動響應指示危險的已知信號的常規行為類型特別相關,無論是迫在眉睫還是更遙遠的危險。 這些反應是眾所周知的和經過實踐的例程,例如在磨銳鑿子時讓我們的手指遠離砂輪,駕駛汽車以使其保持在路上,或者躲避飛行物體向我們飛來。 這些反應是如此自動,以至於工人甚至可能沒有意識到他們正在主動控制危險。
基於規則。 基於規則的級別涉及從一系列已知的例程或規則中選擇適合情況的程序——例如,選擇啟動哪個順序以關閉反應堆,否則反應堆會變得過壓,選擇正確的順序與酸一起工作的安全護目鏡(相對於與粉塵一起工作的護目鏡),或者作為經理,決定對新工廠進行全面的安全審查,而不是進行簡短的非正式檢查。 這裡的錯誤往往與選擇與實際情況相匹配的時間不夠,依賴期望而不是觀察來了解情況,或者被外界信息誤導而做出錯誤的診斷。 在 Hale 和 Glendon 模型中,此級別的行為與發現危險和在熟悉的情況下選擇正確的程序特別相關。
以知識為基礎。 僅當不存在應對發展情況的預先存在的計劃或程序時,才會使用基於知識的級別。 對於在設計階段識別新危險、在安全檢查期間發現未預料到的問題或應對不可預見的緊急情況尤其如此。 該級別在圖 1 頂部的步驟中占主導地位。它是最不可預測和最不可靠的操作模式,也是在檢測潛在危險和從偏差中恢復方面沒有機器或計算機可以代替人類的模式。
將所有要素放在一起得出圖 1 的結果,該圖提供了一個框架,既可以對過去事故中人類行為中發生故障的位置進行分類,也可以分析可以採取哪些措施來優化人類行為,從而在任何特定情況或任務發生之前控制危險。事故。