本文介紹了一組具有相同基本設計的事故模型。 人、機器和環境之間的相互作用,以及這種相互作用發展為潛在危險、危險、損害和傷害,是通過按邏輯順序導出和列出的一系列問題來設想的。 然後通過使用模型以類似的方式在不同級別的分析中應用此序列。 這些模型中的第一個是由 Surry (1969) 提出的。 幾年後,瑞典工作環境基金 (1983) 提出了一個修改版本,並獲得了該基金的綽號 WEF。 一個瑞典研究小組隨後評估了 WEF 模型,並提出了一些進一步發展的建議,從而產生了第三個模型。
這些模型在此一一描述,並附有對所進行的變化和發展的原因的評論。 最後,提出了三種模型的初步綜合。 因此,總共提出並討論了四種具有相當相似性的模型。 儘管這看起來令人困惑,但它說明了一個事實,即沒有一個模型被普遍接受為“The Model”。 除其他事項外,事故模型的簡單性和完整性之間存在明顯的衝突。
薩里的模型
1969 年,讓·薩里 (Jean Surry) 出版了這本書 工業事故研究——人體工程學評估. 本書包含對主要應用於事故研究的模型和方法的回顧。 Surry 將她確定的理論和概念框架分為五個不同的類別:(1) 多重事件鏈模型,(2) 流行病學模型,(3) 能量交換模型,(4) 行為模型,以及 (5)系統模型。 她得出的結論是,這些模型中沒有一個與其他模型不兼容; 每個只是強調不同的方面。 這啟發了她將各種框架組合成一個綜合的通用模型。 不過,她明確表示,她的模型應該被視為臨時的,沒有任何定論。
在 Surry 看來,一次事故可以用一系列問題來描述,形成一個連續的層次結構,每個問題的答案決定了一個事件是否是事故。 Surry 的模型(見圖 1)反映了人類信息處理的原則,並基於事故作為偏離預期過程的概念。 它有三個主要階段,由兩個相似的周期相連。
圖 1. Surry 的模型
第一階段觀察人類的整體環境,包括所有相關的環境和人類參數。 在此階段還描述了潛在的傷害因素。 假設通過個人的行動(或不行動),危險從這樣的環境中產生。 出於分析的目的,“危險-累積”循環由第一組問題構成。 如果對這些問題中的任何一個有否定的回答,所討論的危險就會變得迫在眉睫。
第二個問題序列,“危險釋放週期”,將危險程度與觸發危險時可能出現的替代結果聯繫起來。 應該注意的是,通過遵循模型的不同路線,可以區分故意(或有意識地接受)的危險和無意的負面結果。 該模型還闡明了“類似事故”的不安全行為、事故(等等)和已經發生的事故之間的區別。
世界經濟論壇模型
1973 年,瑞典工作環境基金會成立的一個委員會審查了瑞典的職業事故研究狀況,推出了一個“新”模型,並將其推廣為該領域所有研究都應採用的通用工具。 它被宣佈為現有行為、流行病學和系統模型的綜合,據說還包括預防的所有相關方面。 其中提到了 Surry,但沒有提到所提出的模型與她的模型幾乎相同。 只做了一些改動,都是為了改進。
正如中央機構和當局推薦科學模型和觀點時經常發生的那樣,該模型隨後僅在少數項目中採用。 儘管如此,世界經濟論壇發布的報告促使瑞典和斯堪的納維亞事故研究人員對建模和理論發展的興趣迅速上升,並且在短時間內出現了幾種新的事故模型。
WEF 模型的出發點(與 Surry 的“人與環境”水平相反)在於危險的概念,這裡僅限於“客觀危險”而不是對危險的主觀感知。 客觀危險被定義為給定係統的一個組成部分,並且基本上由可用於安全投資的資源量決定。 增加系統對人類可變性的容忍度被認為是減少危險的一種方式。
當一個人接觸到某個系統及其危險時,一個過程就開始了。 由於系統特性和個人行為,可能會出現風險情況。 根據作者的說法,最重要的(關於系統的屬性)是如何通過各種信號指示危險。 風險緊迫性取決於個人對這些信號的感知、理解和行動。
流程中的下一個順序,原則上與 Surry 相同,直接關係到事件以及是否會導致受傷。 如果危險被釋放,實際上是否可以觀察到? 相關人員是否察覺到它,他或她是否能夠避免受傷或損害? 這些問題的答案解釋了關鍵時期產生的有害結果的種類和程度。
WEF 模型(圖 2)被認為具有四個優勢:
- 它清楚地表明,安全的工作條件以儘早採取行動為先決條件。
- 它說明了應對乾擾和險些事故以及導致損壞或傷害的事故的重要性。 從預防的角度來看,實際結果不太重要。
- 它描述了人類信息處理的原理。
- 它通過研究事件的結果反饋提供自我糾正的安全系統。
評估和進一步發展
到世界經濟論壇報告發佈時,瑞典馬爾默市正在進行一項關於職業事故的流行病學研究。 該研究基於所謂的 Haddon 矩陣的修改版本,該矩陣沿兩個維度對變量進行交叉製表:根據事故前、事故和事故後階段的時間; 以及宿主、媒介(或載體/載體)和環境的流行病學三分法。 雖然這樣的模型為數據收集提供了良好的基礎,但研究團隊發現它不足以理解和解釋事故和傷害現象背後的因果機制。 WEF 模型似乎代表了一種新方法,因此受到了極大的關注。 決定立即對該模型進行評估,方法是對隨機選擇的 60 個實際職業事故案例進行測試,這些案例先前由馬爾默集團作為其正在進行的研究的一部分進行了徹底調查和記錄。
評測結果總結為四點:
- 該模型不是預期的綜合工具。 相反,它應該主要被視為一種行為模型。 “危險”已經給出,分析的重點是與該危險相關的個人行為。 因此,從這種分析中得出的預防性選擇是針對人為因素而不是設備或環境的。 這種“危險”本身在模型的框架內幾乎沒有受到質疑。
- 該模型沒有適當考慮工作過程中的技術或組織限制。 它創造了一種在危險和安全的選擇之間自由選擇的錯覺。 一些危險實際上被發現是個體工人不可避免的,儘管它們顯然可以被管理層避免。 因此,詢問人們是否知道如何避免(並選擇避免)一些除非他們決定辭掉工作才能真正避免的事情變得無關緊要和誤導。
- 該模型沒有深入了解為什麼必須開始危險活動以及為什麼由特定個人執行危險活動這一重要問題。 有時危險的任務是不必要的; 有時它們可以由其他更合適、技能更高的人來執行。
- 分析僅限於一個人,但許多事故發生在兩個或更多人的互動中。 然而,有人建議,可以通過結合平行分析的結果來克服這一缺陷,每個平行分析都是從所涉及的不同個體之一的角度進行的。
基於這些評論,該模型由馬爾默的研究小組進一步開發。 最重要的創新是增加了第三個問題序列來補充其他兩個問題。 該序列旨在分析和解釋作為人機系統固有特徵的“危險”的存在和性質。 應用了系統理論和控制技術的一般原理。
此外,從人機環境交互的角度來理解工作流程,還應該根據公司和社會層面的組織和結構背景來看待工作流程。 還指出需要考慮實際活動的個人特徵和動機,以及個人開展該活動的必要性。 (見圖 3。)
圖 3. 通過引入新的第一序列開發的 EF 模型
總結
在二十多年後的今天重新考慮這些早期模型,在事故研究的理論和模型取得進展的背景下,它們似乎仍然令人驚訝地與時俱進和具有競爭力。
模型的基本假設——事故及其原因應被視為與預期過程的偏差——仍然是一個主導觀點(尤其參見 Benner 1975 年;Kjellén 和 Larsson 1981 年)。
這些模型明確區分了作為健康結果的傷害概念和作為先前事件的事故概念。 此外,他們證明事故不僅僅是一個“事件”,而是一個可以分析為一系列步驟的過程(Andersson 1991)。
許多後續模型被設計為許多“盒子”,按時間或層次順序組織,並指示不同的時間階段或分析級別。 這些示例包括 ISA 模型(Andersson 和 Lagerlöf 1983)、偏差模型(Kjellén 和 Larsson 1981)和所謂的芬蘭模型(Tuominen 和 Saari 1982)。 這種分析水平顯然也是此處描述的模型的核心。 但是序列模型也提出了一種理論工具來分析將這些層次聯繫在一起的機制。 Hale 和 Glendon (1987) 從人為因素的角度,以及 Benner (1975) 從系統的角度,在這方面做出了重要貢獻。
在比較這些模型時很明顯,Surry 沒有像 WEF 模型那樣對危險概念給予關鍵地位。 她的出發點是人與環境的相互作用,反映了一種類似於馬爾默小組建議的更廣泛的方法。 另一方面,與世界經濟論壇委員會一樣,她沒有提到任何超越工人和環境的進一步分析,例如組織或社會層面。 此外,這裡引用的馬爾默研究中關於 WEF 模型的評論似乎也與 Surry 的模型相關。
上述三種模型的現代綜合可能包括更少的人類信息處理細節和更多關於組織和社會層面“上游”條件(進一步回到偶然“流動”)的信息。 旨在解決組織層面和人機層面之間關係的一系列問題中的關鍵要素可能源自現代安全管理原則,涉及質量保證方法(內部控制等)。 同樣,關於社會和組織層面之間聯繫的一系列問題可能涉及面向系統的監督和審計的現代原則。 圖 4 概述了基於 Surry 的原始設計並包括這些附加元素的暫定綜合模型。
圖 4. 事故原因的初步綜合模型(基於 Surry 1969 和後代)