職業事故可能被視為工業系統中過程的異常或不良影響,或者未按計劃運行的事情。 除人身傷害外,還可能產生不利影響,例如材料損壞、意外向環境排放污染、時間延遲或產品質量下降。 這 偏差模型 植根於系統理論。 在應用偏差模型時,事故根據以下方面進行分析 偏差.
偏差
的定義 偏差 與指定要求相關的不符合項與國際標準化組織 ISO 9000 系列質量管理標準 (ISO 1994) 中的不合格定義一致。 當系統變量的值超出規範時,它被歸類為偏差。 系統變量是系統的可測量特徵,它們可以取不同的值。
規範
有四種不同類型的規範。 這些涉及:(1) 特定要求,(2) 已計劃的內容,(3) 正常或通常的內容,以及 (4) 可接受的內容。 每種類型的規範都以其建立方式和形式化程度為特徵。
安全法規、規則和程序是特定要求的示例。 偏離指定要求的典型示例是“人為錯誤”,它被定義為違反規則。 與什麼是“正常或通常”以及什麼是“被接受”相關的規範不太正式。 它們通常應用於工業環境,其中規劃以結果為導向,工作的執行由操作員自行決定。 偏離“公認”規範的一個例子是“偶然因素”,這是可能(或可能不會)導致事故的不尋常事件(Leplat 1978)。 另一個例子是“不安全行為”,傳統上將其定義為違反普遍接受的安全程序的個人行為 (ANSI 1962)。
系統變量
在偏差模型的應用中,系統變量取值的集合或範圍分為兩類,即正常和偏差。 正常和偏差之間的區別可能有問題。 例如,在工人、主管、管理人員和系統設計人員之間可能會出現關於什麼是正常的意見分歧。 另一個問題涉及以前從未遇到過的工作環境中缺乏規範(Rasmussen、Duncan 和 Leplat 1987)。 這些意見分歧和缺乏規範本身可能會增加風險。
時間維度
時間是偏差模型中的一個基本維度。 事故被分析為一個過程,而不是單個事件或一系列因果因素。 該過程通過連續的階段發展,從而使工業系統從正常狀態過渡到異常狀態或狀態 缺乏控制. 隨後,一個 失去控制 系統中的能量發生變化,損害或傷害發展。 圖 1 顯示了基於斯德哥爾摩職業事故研究機構 (OARU) 開發的模型的事故分析示例,與這些轉變相關。
圖 1. 使用 OARU 模型的施工現場事故分析
專注於事故控制
每個事故模型都有一個獨特的重點,與事故預防策略相關聯。 偏差模型將重點放在事故序列的初始階段,其特徵是異常工況或失控狀態。 事故預防是通過反饋來實現的,其中使用已建立的生產計劃和控制以及安全管理信息系統。 目的是在盡可能少的干擾和即興發揮的情況下進行平穩的操作,以免增加發生事故的風險。
糾正措施和預防措施之間存在區別。 偏差的糾正與 Van Court Hare 的反饋層次結構中的第一級反饋一致,並且不會導致組織從事故經驗中學習(Hare 1967)。 預防措施是通過涉及學習的更高階反饋來完成的。 預防措施的一個例子是根據共同分享的安全工作程序規範制定新的工作說明。 一般來說,預防措施有三個不同的目標:(1) 減少偏差的可能性,(2) 減少偏差的後果,以及 (3) 縮短從偏差發生到識別和糾正偏差的時間。
為了說明偏差模型的特點,與 能量模型 (Haddon 1980) 將事故預防的重點放在事故過程的後期——即能量失控和隨後的傷害上。 事故預防通常是通過限製或控制系統中的能量或通過在能量和受害者之間設置屏障來實現的。
偏差分類
偏差的分類有不同的分類法。 開發這些工具是為了簡化偏差數據的收集、處理和反饋。 表格1 提出一個概述。
表 1. 偏差分類的分類法示例
理論或模型和變量 |
課程 |
工藝模型 |
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時間長度 |
事件/行為,條件 |
事故序列的階段 |
初始階段、結束階段、受傷階段 |
系統論 |
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主體對象 |
(行為)人、機械/身體狀況 |
系統人體工程學 |
個人、任務、設備、環境 |
工業工程 |
材料、勞動力、信息、 |
人為錯誤 |
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人類行為 |
疏忽、委託、無關行為, |
能量模型 |
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能源類型 |
熱、輻射、機械、電氣、化學 |
能源控制系統類型 |
技術、人性 |
後果 |
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損失類型 |
沒有明顯的時間損失,輸出下降 |
損失程度 |
微不足道的,邊緣的,關鍵的,災難性的 |
資料來源:Kjellén 1984。
偏差的經典分類法是區分“人的不安全行為”和“不安全的機械/物理條件”(ANSI 1962)。 該分類法結合了關於持續時間和主客體劃分的分類。 OARU 模型基於工業工程系統視圖(Kjellén 和 Hovden 1993),其中每一類偏差都與典型的生產控制系統相關。 例如,與工作材料相關的偏差是通過材料控制來控制的,而技術偏差是通過檢查和維護程序來控制的。 固定警衛通常通過安全檢查進行控制。 描述能量失控的偏差以所涉及的能量類型為特徵(Haddon 1980)。 人類和技術系統的能量控制失敗也有所區別(Kjellén 和 Hovden 1993)。
偏差概念的有效性
偏差和受傷風險之間不存在一般關係。 然而,研究結果表明,某些類型的偏差與某些工業系統中事故風險增加有關(Kjellén 1984)。 這些包括有缺陷的設備、生產乾擾、不規則的工作量和用於異常目的的工具。 不受控制的能量流中涉及的能量類型和數量可以很好地預測後果。
偏差模型的應用
在安全檢查、安全抽樣、準事故報告和事故調查中收集偏差數據。 (見圖 2)。
圖 2. 用於安全實踐的不同工具的覆蓋範圍
例如, 安全取樣 是一種通過向工人反饋績效來控制偏離安全規則的方法。 據報導,安全抽樣對以事故風險衡量的安全績效有積極影響(Saari 1992)。
偏差模型已應用於事故調查工具的開發。 在裡面 附帶因素分析 方法,事故序列的偏差被識別並排列在邏輯樹結構中(Leplat 1978)。 OARU 模型一直是設計事故調查表格和清單以及構建事故調查程序的基礎。 評估研究表明,這些方法支持對偏差進行全面可靠的製圖和評估(參見 Kjellén 和 Hovden 1993 年的綜述)。 偏差模型也啟發了風險分析方法的發展。
偏差分析s 是一種風險分析方法,包括三個步驟:(1) 總結系統功能和操作員活動並將其劃分為小節,(2) 檢查每項活動以識別可能的偏差並評估每項偏差的潛在後果,以及(3) 補救措施的發展(Harms-Ringdahl 1993)。 事故過程建模如圖1所示 ,風險分析涵蓋所有三個階段。 使用類似於事故調查中所用清單的清單。 可以將此方法與設計任務結合起來; 它在確定補救行動的需要方面更加有效。
總結
偏差模型側重於事故過程的早期部分,即運行中存在干擾的部分。 預防是通過反饋控制實現的,以實現平穩運行,減少可能導致事故的干擾和即興發揮。