遠程後裝近距離治療中的健康錯誤和關鍵任務：提高系統性能的方法
遠程後加載 btachytherapy (RAB) 是一種用於治療癌症的醫療過程。 RAB 使用計算機控制的設備遠程插入和移除放射源，靠近體內的目標（或腫瘤）。 與 RAB 期間遞送劑量相關的問題已被報告並歸因於人為錯誤（Swann-D'Emilia、Chu 和 Daywalt 1990）。 卡蘭等人。 (1995) 評估了美國 23 個站點中與 RAB 相關的人為錯誤和關鍵任務。 評估包括六個階段：
第一階段：職能和任務。 治療準備被認為是最困難的任務，因為它會導致最大的認知壓力。 此外，分心對準備工作的影響最大。
第 2 階段：人為系統干擾。 人員通常不熟悉他們不常使用的界面。 操作員無法從他們的工作站看到控制信號或基本信息。 在許多情況下，系統狀態信息並未提供給操作員。
第 3 階段：程序和實踐。 由於用於從一個操作轉移到下一個操作的程序，以及用於在任務之間傳輸信息和設備的程序沒有明確定義，因此可能會丟失基本信息。 核查程序往往不存在、構造不當或不一致。
第四階段：培訓政策。 該研究表明大多數站點都沒有正式的培訓計劃。
階段 5：組織支持結構。 RAB 期間的溝通特別容易出錯。 質量控製程序不充分。
階段 6：識別和分類或有利於人為錯誤的情況。 總共確定並分類了 76 個有利於人為錯誤的因素。 確定並評估了替代方法。
十項關鍵任務容易出錯：
- 患者調度、識別和跟踪
- 塗抹器放置穩定
- 大體積定位
- 停留位置定位
- 劑量測定
- 治療設置
- 治療計劃條目
- 資源交換
- 源校準
- 記錄保存和日常質量保證
處理是與錯誤數量最多相關的函數。 分析了 XNUMX 個與治療相關的錯誤，發現錯誤發生在四五個治療子任務中。 大多數錯誤發生在治療過程中。 第二多的錯誤與治療計劃有關，並且與劑量計算有關。 正在與製造商合作改進設備和文件。