醫療保健是一個勞動密集型行業，在大多數國家，醫療保健工作者 (HCW) 構成了勞動力的主要部分。 他們包括範圍廣泛的專業、技術和支持人員，他們在各種各樣的環境中工作。 除了衛生專業人員、實驗室技術人員、藥劑師、社會工作者和其他參與臨床服務的人員外，他們還包括行政和文書人員、家政和飲食人員、洗衣工、工程師、電工、油漆工和維修和翻新建築物的維修人員和它包含的設備。 與提供直接護理的人員相比，這些支持人員通常只與患者進行偶然的、偶然的接觸。

居家護理工作者代表不同的教育、社會和種族水平，通常以女性為主。 許多人，尤其是家庭護理人員，受僱於入門級職位，需要大量的基礎培訓。 表 1 列出了醫療保健職能和相關職業的示例。

表 1. 醫療保健職能和相關職業的示例

* 職業類別部分改編自美國勞工部勞工統計局使用的類別。

衛生部門的一部分（不幸的是，在大多數社區中通常規模太小且資源不足）專門提供直接和間接的預防服務。 然而，醫療保健行業的主要焦點是對病人的診斷、治療和護理。 這創造了一組特殊的動力，因為病人表現出不同程度的身體和情感依賴性，這使他們與零售業、餐館和酒店等個人服務行業的客戶區分開來。 他們需要並且傳統上接受特殊服務和考慮，通常是在緊急情況下提供的，通常以犧牲 HCW 的個人舒適度和安全為代價。

反映他們的規模和僱員人數，急症和長期護理機構可能構成醫療保健行業中最突出的元素。 它們由門診診所、“外科中心”（門診手術設施）、臨床和病理實驗室、藥房、X 光和成像中心、救護車和緊急護理服務、個人和團體辦公室以及家庭護理服務作為補充。 這些可能位於醫院內或在其支持下在其他地方運營，或者它們可能是獨立的和獨立運營的。 應該指出的是，從發達國家城市中心提供的組織良好的“高科技”護理到農村社區、發展中國家和內陸地區服務欠缺的地區，衛生服務的提供方式存在很大差異。 -許多大城市的城市飛地。

疊加在醫療保健系統之上的是一個龐大的教育和研究機構，學生、教師、研究人員和支持人員經常與患者直接接觸並參與他們的護理。 這包括醫學院、牙科學院、護理學院、公共衛生學院、社會工作學院和涉及醫療保健的各種技術學科。

在過去的幾十年裡，醫療保健行業發生了深刻的變化。 人口老齡化，特別是在發達國家，擴大了療養院、家庭設施和家庭護理服務的使用。 科學技術的發展不僅催生了配備新型受過專門培訓人員的新型設施，而且還削弱了急症醫院的作用。 現在，許多需要住院治療的服務都是在門診的基礎上提供的。 最後，醫療保健成本持續上漲導致的財政限制正在重新配置醫療保健行業，至少在發展中國家是這樣，導致通過改變醫療保健服務組織來實現成本控制的壓力。

與病人直接接觸的醫護人員，無論在哪里工作，都會面臨許多獨特的危險。 他們面臨被所服務患者感染的風險，以及在抬起、轉移或約束他們時肌肉骨骼受傷的風險。 不直接參與患者護理的支持人員（例如，洗衣和家政以及材料處理工人）不僅經常接觸化學物質，例如工業強度的清潔劑和消毒劑，而且還暴露於受污染的床單和廢物的生物危害（見圖 1)。 還有一種醫療保健精神，尤其是在緊急情況下，要求醫護人員將患者的安全和舒適置於自己之上。 應對治療失敗、死亡和瀕臨死亡的壓力往往會導致員工倦怠。 所有這一切都因輪班工作、有意或無意的人手不足以及滿足患者及其家人有時不合理的要求的必要性而變得更加複雜。 最後，還有來自患者的虐待和暴力威脅，特別是當工作要求他們單獨工作或將他們帶到不安全的區域時。 所有這些都在本章的其他文章和本章的其他地方進行了更詳細的描述 百科全書.

圖 1. 處理受污染的生物材料

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美國國家職業安全與健康研究所 (NIOSH) 報告稱，針刺傷、肌肉骨骼扭傷和背部受傷可能是醫療保健行業最常見的傷害（Wugofski 1995）。 1981 年世界衛生組織 (WHO) 職業危害大會將其確定為五個主要關注領域：

• 割傷、撕裂傷和骨折

• 背部受傷

• 缺乏個人安全設備

• 機械和電氣系統維護不善

• 被病人毆打。

他們也是醫護人員嗎？

在考慮醫護人員的安全和福祉時，經常被忽視的是就讀醫學、牙科、護理和其他衛生專業人員學校的學生以及在醫療機構無償服務的志願者。 由於他們不是術語技術或法律意義上的“僱員”，因此在許多司法管轄區，他們沒有資格獲得工傷賠償和基於就業的健康保險。 醫療保健管理人員只有道義上的義務關心他們的健康和安全。

他們培訓的臨床部分讓醫學、護理和牙科專業的學生直接接觸可能患有傳染病的患者。 他們執行或協助各種侵入性程序，包括採集血樣，並經常進行涉及體液和尿液和糞便標本的實驗室工作。 他們通常可以自由地在設施中四處走動，經常進入包含潛在危險的區域，因為此類危險很少被張貼出來，而沒有意識到它們的存在。 他們通常受到非常鬆散的監督，如果有的話，而他們的教練往往對安全和健康保護問題知識不多，甚至不感興趣。

志願者很少被允許參加臨床護理，但他們確實與患者有社會聯繫，而且他們通常對他們可能訪問的設施區域幾乎沒有限制。

在正常情況下，學生和志願者會與醫護人員分擔接觸潛在有害危害的風險。 在危機時刻和緊急情況下，當他們進入或被命令進入後膛時，這些風險會加劇。 顯然，即使在法律法規或組織程序手冊中可能沒有明確說明，他們也有更多的權利得到“普通”醫護人員的關注和保護。

萊昂沃肖

生物危害

造成傳染病風險的生物危害在世界各地都很普遍，但在發展中國家尤其成問題。 雖然乙型肝炎病毒 (HBV) 幾乎是對醫護人員的普遍威脅，但在該病毒流行的非洲和亞洲國家尤為重要。 如本章後面所述，經皮接觸乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 陽性血液後傳播 HBV 的風險比經皮接觸 HIV 感染者傳播人類免疫缺陷病毒 (HIV) 的風險高約 100 倍血液（即 30% 對 0.3%）。 儘管如此，從 HIV 出現前到 AIDS 時代，對血液和體液的腸胃外暴露的關注確實發生了變化。 麥考密克等人。 (1991) 發現，在 14 年期間，每年報告的銳器傷害事件增加了三倍以上，而在醫務人員中，報告的事件增加了九倍。 總體而言，護士造成的針刺傷佔報告的大約三分之二。 Yassi 和 McGill (1991) 還指出，護理人員，尤其是護理學生，發生針刺傷的風險最高，但他們還發現，大約 7.5% 的醫務人員報告曾接觸過血液和體液，這個數字可能較低，因為少報。 這些數據與其他報告一致，這些報告表明，雖然針刺傷的報告有所增加，反映出對 HIV 和 AIDS 的擔憂，但某些群體繼續報告不足。 Sterling (1994) 得出結論，針刺傷的漏報率在 40% 到 60% 之間。

某些風險因素明顯增加了傳播血源性疾病的可能性； 這些在“預防血源性病原體的職業傳播”一文中進行了討論。 在實驗室工作人員、外科醫生和病理學家中，頻繁接觸確實與乙型肝炎的高血清陽性率有關。 丙型肝炎的風險也會增加。 然而，更加註意預防針刺傷的趨勢也值得注意。 通過 通用預防措施 是一個重要的進步。 在普遍的預防措施下，假設 全部 含血液體具有潛在的傳染性，應採取適當的防護措施 時刻 被調用。 如圖 2 所示，針頭和其他尖銳器械的安全處置容器越來越多地放置在治療區域方便取用的位置. 使用新設備，例如用於靜脈治療和/或血液採樣的無針接入系統，已被證明是減少針刺傷的一種經濟有效的方法（Yassi 和 McGill 1995）。

圖 2. 尖銳儀器和設備的處理容器

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血液和體液並不是醫護人員的唯一感染源。 結核病 (TB) 在以前其傳播已被遏制的世界部分地區也再次上升，正如本章後面所討論的那樣，這是一個日益嚴重的職業健康問題。 與其他院內感染一樣，在這種情況下，由於所涉及的許多生物體已經產生耐藥性，這一事實加劇了這種擔憂。 還有埃博拉病毒等致命傳染原新爆發的問題。 “傳染病概述”一文總結了醫護人員面臨的主要傳染病風險。

化學危害

醫護人員接觸到各種各樣的化學品，包括消毒劑、滅菌劑、實驗室試劑、藥物和麻醉劑，僅舉幾類。 圖 3 展示了一家大型醫院區域的儲物櫃，那裡製造了假肢，並清楚地說明了醫療保健設施中存在的大量化學品。 其中一些物質具有很強的刺激性，也可能致敏。 一些消毒劑和防腐劑也往往毒性很大，還具有刺激性和致敏性，可能誘發皮膚或呼吸道疾病。 有些，如甲醛和環氧乙烷，也被歸類為誘變劑、致畸劑和人類致癌物。 預防取決於化學品的性質、使用或應用化學品的設備的維護、環境控制、工人培訓以及在某些情況下正確的個人防護設備的可用性。 通常這種控制是直接的並且不是很昂貴。 例如，埃利亞斯等人。 (1993) 展示了一個醫療機構如何控制環氧乙烷暴露。 本章中的其他文章涉及化學危害及其管理。

圖 3 危化品存放櫃

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物理危害和建築環境

除了醫護人員面臨的特定環境污染物外，許多醫療保健機構還記錄了室內空氣質量問題。 Tran 等人。 (1994)，在研究手術室人員經歷的症狀時，注意到一家醫院存在“病態建築綜合症”。 因此，建築設計和維護決策在醫療保健設施中極為重要。 必須特別注意特定區域（例如實驗室、手術室和藥房）的正確通風、通風櫥的可用性以及避免將含有化學物質的煙霧引入一般空調系統。 需要控制空氣的再循環並使用特殊設備（例如，適當的過濾器和紫外線燈）來防止空氣傳播的傳染性病原體的傳播。 衛生保健設施建設和規劃的各個方面在“衛生保健設施建築”一文中進行了討論。

物理危害在醫院中也無處不在（請參閱本章中的“接觸物理因素”）。 如果維護和接地不當，醫院中使用的各種電氣設備可能會對患者和工作人員造成觸電危險（見圖 4）。 特別是在炎熱潮濕的環境中，熱暴露可能會給洗衣房、廚房和鍋爐房等區域的工人帶來問題。 電離輻射是診斷放射學（即 X 射線、血管造影、牙科 X 射線照相和計算機軸向斷層掃描 (CAT) 掃描）以及治療放射學人員特別關注的問題。 控制此類輻射暴露是指定部門的常規工作，那裡有仔細的監督、訓練有素的技術人員以及適當防護和維護的設備，但當在急診室、重症監護室和手術室使用便攜式設備時，這可能是一個問題。 對於客房服務人員和其他支持人員來說，這也可能是一個問題，因為他們的職責是進入潛在暴露區域。 在許多司法管轄區，這些工人沒有經過適當的培訓來避免這種危險。 暴露於電離輻射也可能在診斷和治療核醫學單位以及準備和分配放射性藥物劑量方面造成問題。 然而，在某些情況下，輻射暴露仍然是一個嚴重的問題（參見本章中的文章“職業健康和安全實踐：俄羅斯的經驗”）。

圖 4. 醫院電氣設備

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Yassi 等人與醫院作為安靜工作場所的普遍印象相矛盾。 (1991) 記錄了醫院工作人員因噪音引起的聽力損失的驚人程度（見表 2）。 本章中的文章“物理工作環境的人體工程學”為控制這種危險提供了有用的建議，表 3 也是如此。

表 2. 1995 年綜合聲級

注：“Lex”表示以 dBA 為單位的等效聲級或穩定聲級，如果在工作場所存在 8 小時，將包含相同的聲能。

表 3. 符合人體工程學的降噪選項

到目前為止，醫護人員面臨的最常見、成本最高的傷害類型是背部受傷。 由於工作需要大量搬運和轉移患者，護士和護理人員遭受肌肉骨骼損傷的風險最大。 Yassi 等人總結了護士背部受傷的流行病學。 (1995a) 關於一家醫院。 他們觀察到的模式反映了普遍報導的模式。 醫院越來越多地轉向預防措施，其中可能包括員工培訓和使用機械起重設備。 許多人還提供最新的診斷、治療和康復保健服務，這些服務將最大限度地減少損失的時間和殘疾，並且具有成本效益（Yassi 等人，1995 年 b）。 醫院人機工程學的重要性日益增加，因此成為本章評論文章的主題。 本章“護士背痛的預防和管理”一文中還討論了護士背痛預防和管理的具體問題，這是這組醫護人員最重要的問題之一。 表 4  列出一年內受傷的總數。

表 4. 1 年 1994 月 31 日至 1995 年 XNUMX 月 XNUMX 日受傷總數、受傷機制和行業性質（一家醫院，所有科室）

¹ 沒有血液/體液。  ² 這包括皮疹/皮炎/與工作有關的疾病/眼睛灼痛、眼睛發炎。  ³ 接觸化學或物理因素但沒有記錄的傷害影響。 ⁴ 未報告事故。  ⁵ 暴露於冷/熱，未知。

在討論肌肉骨骼和人體工程學問題時，重要的是要注意，雖然那些從事直接患者護理的人可能面臨最大的風險（見圖 5），但醫院的許多支持人員必須應對類似的人體工程學負擔（見圖 6 和圖 7） ). 醫院洗衣工人面臨的人體工程學問題已得到充分記錄（Wands 和 Yassi 1993）（見圖 8、圖 9  和圖 10），它們在牙醫、耳科醫生、外科醫生中也很常見，尤其是顯微外科醫生、產科醫生、婦科醫生和其他經常必須以尷尬姿勢工作的衛生人員。

圖 5. 在大多數醫院中，抬病人是一種符合人體工程學的危險

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圖 6. 高架噴漆：對技工來說典型的人體工程學危害

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圖 7. 鑄件製造涉及許多符合人體工程學的壓力

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圖 8. 像這樣的洗衣工作會對上肢造成重複性壓力損傷

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圖 9. 這個洗衣任務需要以尷尬的姿勢工作

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圖 10. 設計不當的洗衣操作會導致背部拉傷

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組織問題

“醫療保健工作壓力”一文討論了醫院的一些組織問題，並總結了 Leppanen 和 Olkinuora（1987 年）的主要發現，他們回顧了芬蘭和瑞典關於醫護人員壓力的研究。 隨著該行業目前正在發生的快速變化，居家護理工作者之間的疏遠、沮喪和倦怠的程度相當大。 除此之外，虐待員工的行為也很普遍，這是許多機構中一個日益棘手的問題（Yassi 1994）。 雖然通常認為醫護人員面臨的最困難的社會心理問題是處理死亡和死亡，但人們越來越多地認識到，該行業本身的性質、等級結構、工作不安全感不斷增加以及得不到適當支持的高要求資源，是醫護人員面臨各種壓力相關疾病的原因。

醫療保健部門的性質

1976 年，Stellman 寫道，“如果你想知道人們如何設法與病人一起工作並始終保持健康，答案是他們做不到”（Stellman 1976）。 答案沒有改變，但潛在危害顯然已經從傳染病、背部和其他傷害、壓力和倦怠擴大到包括各種潛在的有毒環境、身體和社會心理暴露。 居家護理工作者的世界在很大程度上仍然沒有受到監督和監管。 儘管如此，在解決醫院職業健康和安全隱患方面正在取得進展。 國際職業健康委員會 (ICOH) 有一個小組委員會來解決這個問題，並且已經召開了幾次國際會議，並發表了提供有用信息的論文集（Hagberg 等人，1995 年）。 美國疾病控制與預防中心 (CDC) 和 NIOSH 提出了指南，以解決本文中討論的醫療保健行業的許多問題（例如，參見 NIOSH 1988）。 解決醫護人員健康和安全問題的文章和書籍的數量一直在迅速增長，並且已經出版了關於美國醫療保健行業健康和安全的良好概述（例如，Charney 1994 年；Lewy 1990 年；Sterling 1994 年）。 對有關醫療保健行業危害的系統數據收集、研究和分析的需求，以及組建跨學科職業健康團隊來解決這些問題的可取性已變得越來越明顯。

在考慮醫療保健行業的職業健康和安全時，了解該行業目前正在發生的巨大變化至關重要。 世界上大多數發達國家正在實施的醫療保健“改革”正在給醫護人員帶來極大的動盪和不確定性，他們被要求適應工作任務中的快速變化，往往面臨更大的風險。 醫療和科學知識的進步、創新技術程序的發展和新技能的獲取在一定程度上推動了醫療保健的變革。 然而，它也受到成本效益和組織效率概念的驅動，而且可能在更大程度上受到驅動，在這些概念中，“縮減規模”和“成本控制”本身似乎常常成為目標。 不同國家的不同組織層面正在引入新的製度激勵措施。 傳統上由大量穩定的勞動力進行的工作和服務外包現在越來越成為常態。 據報導，這種外包工作幫助衛生行政人員和政治家實現了使醫療保健過程更加靈活和更加負責的長期目標。 這些變化也帶來了以前定義明確的角色的變化，破壞了規劃者、管理者、醫生和其他衛生專業人員之間的傳統等級關係。 許多國家投資者擁有的醫療保健組織的興起為醫療服務的融資和管理引入了新的動力。 在許多情況下，居家護理工作者被迫建立新的工作關係，其中涉及諸如降級服務等變化，以便由技能較低的工人以較低的工資、減少的人員配備水平、涉及輪班和兼職任務的人員重新部署等變化。 與此同時，醫師助理、執業護士、助產士和精神科社會工作者等醫師代理人的數量緩慢但穩定地增長，他們的薪酬低於他們所替代的醫師。 （醫護人員和公眾作為患者和付款人的最終社會和健康成本仍有待確定。）

在美國也出現在英國和北歐國家的一個增長趨勢是“管理式醫療”。 這通常涉及創建由保險公司或政府機構按人均付費的組織，以向自願加入的訂戶人口提供或簽訂合同提供全面的醫療服務。 他們的目標是通過“管理”流程來降低醫療保健成本：使用行政程序和初級保健醫生作為“看門人”來控制昂貴的住院天數的使用，減少轉診給高價專科醫生和使用昂貴的診斷程序，並拒絕承保昂貴的新型“實驗性”治療。 在對雇主和政府贊助的團體和個人的積極營銷的推動下，這些管理式醫療系統越來越受歡迎，這使得醫生和其他醫療保健提供者難以抗拒參與其中。 一旦參與，就會有各種經濟激勵和抑制因素來影響他們的判斷並製約他們的行為。 傳統自主權的喪失對許多醫生來說尤其痛苦，並且對他們的執業模式以及他們與其他醫護人員的關係產生了深遠的影響。

醫療保健行業組織的這些快速變化正在對醫護人員的健康和安全產生深遠的直接和間接影響。 它們影響衛生服務的組織、管理、提供和支付方式。 它們會影響醫護人員接受培訓、分配和監督的方式，以及對他們的健康和安全問題的處理程度。 應牢記這一點，因為本章討論了醫護人員面臨的各種職業健康危害。 最後，儘管它可能看起來與本章的內容沒有直接關係，但仍應考慮醫護人員的健康和績效對他們為患者提供的服務質量和有效性的影響。

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