認知緊張

持續觀察表明，護士工作日的特點是工作時間表不斷重組和頻繁中斷。

比利時（Malchaire 1992）和法國（Gadbois et al. 1992；Estryn-Béhar 和 Fouillot 1990b）的研究表明，護士在工作日期間執行 120 到 323 項不同的任務（見表 1）。 全天工作中斷非常頻繁，每個工作日 28 到 78 次不等。 許多被研究的單位都是大型的短期住宿單位，護士的工作包括一長串空間分散的短期任務。 由於不斷的技術創新、不同工作人員的工作相互依賴以及普遍隨意的工作組織方式，工作時間表的規劃變得複雜。

表 1. 護士承擔的單獨任務的數量，以及每個輪班期間的中斷

觀察小時數： * 早上：80 小時； 下午：80小時； 晚上：110 小時。 ** 手術：238 小時； 藥物：220小時。 *** 早上 : 64 小時; 下午：80小時； 晚上：90小時。

Gadbois 等人。 (1992) 觀察到每個工作日平均有 40 次中斷，其中 5% 是由患者引起的，40% 是由信息傳輸不充分引起的，15% 是由電話呼叫引起的，25% 是由設備引起的。 Ollagnier 和 Lamarche (1993) 系統地觀察了一家瑞士醫院的護士，觀察到每天有 8 到 32 次中斷，具體取決於病房。 平均而言，這些中斷佔工作日的 7.8%。

諸如此類由不適當的信息供應和傳輸結構引起的工作中斷會阻止工人完成所有任務並導致工人不滿。 這種組織缺陷的最嚴重後果是花在患者身上的時間減少（見表 2）。 在上面引用的前三項研究中，護士平均最多花費 30% 的時間在病人身上。 在捷克斯洛伐克，多床位的病房很常見，護士更換房間的頻率較低，而且 47% 的輪班時間都花在了病人身上（Hubacova、Borsky 和 ​​Strelka 1992）。 這清楚地表明了架構、人員配置水平和精神壓力是如何相互關聯的。

表 2. 三項研究中護士時間的分佈

每班的觀察次數： * 74 班 3 次觀察。 ** 上午：10 次觀察（8 小時）； 下午：10 次觀察（8 小時）； 晚上：10 次觀察（11 小時）。 *** 上午：8 次觀察（8 小時）； 下午：10 次觀察（8 小時）； 晚上：9 次觀察（10-12 小時）。

Estryn-Béhar 等人。 (1994) 在同一棟高層建築內的兩個具有相似空間組織的專科病房觀察了七種職業和時間表。 一個病房的工作是高度分區的，由一名護士和一名護士助理組成的兩個團隊照顧一半的病人，而另一個病房沒有分區，所有病人的基本護理都由兩名護士助理負責。 兩個病房中與患者相關的中斷頻率沒有差異，但在沒有部門的病房中與團隊相關的中斷明顯更頻繁（35 至 55 次中斷與 23 至 36 次中斷）。 與分區病房的同事相比，非分區病房的護士助理、早班護士和下午班護士遭受的打擾分別多 50%、70% 和 30%。

因此，部門化似乎減少了中斷次數和工作輪班的中斷。 這些結果與醫務人員和輔助醫務人員合作，用於規劃病房的重組，以促進辦公室和準備區的分區。 新的辦公空間是模塊化的，可以很容易地分成三個辦公室（一個給醫生，兩個護理團隊各一個），每個辦公室由滑動玻璃隔板隔開，並配備至少六個座位。 在公共準備區安裝兩個相對的櫃檯意味著在準備期間被打擾的護士可以返回並在相同的位置和狀態下找到他們的材料，而不受同事活動的影響。

重組工作時間表和技術服務

技術部門的專業活動遠不止與每個測試相關的任務總和。 在幾個核醫學部門進行的一項研究（Favrot-Laurens 1992）表明，核醫學技術人員很少花時間執行技術任務。 事實上，技術人員的大部分時間都花在了協調各個工作站的活動和工作量、傳輸信息和進行不可避免的調整上。 這些責任源於技術人員有義務了解每項測試，並擁有必要的技術和管理信息以及測試特定信息（如時間和注射部位）。

提供護理所需的信息處理

一家腦電圖 (EEG) 設備製造商要求 Roquelaure、Pottier 和 Pottier (1992) 簡化設備的使用。 他們的回應是促進閱讀控件上過於復雜或根本不清楚的視覺信息。 正如他們指出的那樣，“第三代”機器存在獨特的困難，部分原因是使用了視覺顯示單元，其中包含幾乎難以辨認的信息。 破譯這些屏幕需要復雜的工作策略。

然而，總的來說，很少有人注意到以促進衛生保健部門快速決策的方式提供信息的必要性。 例如，根據一項對 240 種干燥口服藥物和 364 種注射藥物的研究，藥物標籤信息的易讀性仍有許多不足之處（Ott 等人，1991 年）。 理想情況下，由經常被打斷並照顧多名患者的護士管理的干燥口服藥物的標籤應具有啞光錶面、至少 2.5 毫米高的字符和有關藥物的全面信息。 在接受檢查的 36 種藥物中，只有 240% 滿足前兩個標準，只有 6% 滿足所有三個標準。 同樣，在 2.5 種可注射藥物的 63% 標籤中使用了小於 364 毫米的字體。

在許多不說英語的國家/地區，機器控制面板仍貼有英文標籤。 許多國家正在開發患者圖表軟件。 在法國，這種類型的軟件開發通常是出於改善醫院管理的願望而進行的，並且沒有充分研究軟件與實際工作程序的兼容性（Estryn-Béhar 1991）。 因此，該軟件實際上可能會增加護理的複雜性，而不是減少認知壓力。 要求護士翻閱多個信息屏幕以獲得填寫處方所需的信息可能會增加他們犯錯的次數和他們遭受的記憶失誤。

雖然斯堪的納維亞和北美國家已將大部分患者記錄計算機化，但必須牢記，這些國家的醫院受益於高醫患比，因此工作中斷和不斷調整優先級的問題較少。 相比之下，專為員工與患者比例較低的國家/地區設計的患者圖表軟件必須能夠輕鬆生成摘要並促進優先事項的重組。

麻醉中的人為錯誤

Cooper、Newbower 和 Kitz (1984) 在研究美國麻醉過程中潛在錯誤的因素時發現，設備設計至關重要。 所研究的 538 個錯誤，主要是藥物管理和設備問題，與活動分佈和所涉及的系統有關。 根據 Cooper 的說法，更好的設備和監測設備設計可以減少 22% 的錯誤，而使用麻醉模擬器等新技術對麻醉師進行補充培訓可以減少 25% 的錯誤。 其他推薦的策略側重於工作組織、監督和溝通。

手術室和重症監護室的聲音警報

多項研究表明，手術室和重症監護病房使用的警報類型太多。 在一項研究中，麻醉師僅正確識別了 33% 的警報，並且只有兩個監視器的識別率超過 50%（Finley 和 Cohen 1991）。 在另一項研究中，麻醉師和麻醉護士僅在 34% 的病例中正確識別出警報（Loeb 等人，1990 年）。 回顧性分析表明，26% 的護士錯誤是由於警報聲音的相似性，20% 是由於警報功能的相似性。 Momtahan 和 Tansley (1989) 報告說，恢復室護士和麻醉師分別僅在 35% 和 22% 的病例中正確識別了警報。 在 Momtahan、Hétu 和 Tansley（1993 年）的另一項研究中，18 名醫生和技術人員只能識別 10 個手術室警報中的 15 到 26 個，而 15 名重症監護護士只能識別 8 個使用的警報中的 14 到 23 個在他們的單位。

De Chambost (1994) 研究了巴黎地區重症監護病房中使用的 22 種機器的聲音警報。 只有心電圖警報和兩種自動柱塞注射器之一的警報很容易識別。 其他人沒有立即被識別出來，需要工作人員先調查病人房間裡的警報源，然後帶著適當的設備返回。 八台機器發出的聲音的頻譜分析揭示了顯著的相似之處，並表明警報之間存在掩蔽效應。

不可接受的大量無理警報一直是特別批評的對象。 O'Carroll (1986) 描述了普通重症監護病房三週內警報的來源和頻率。 1,455 個警報中只有 XNUMX 個與可能致命的情況有關。 監視器和灌注泵發出了許多誤報。 白天和晚上的警報頻率幾乎沒有區別。

麻醉學中使用的警報器也報告了類似的結果。 Kestin、Miller 和 Lockhart (1988) 在一項針對 50 名患者和五種常用麻醉監測儀的研究中報告說，只有 3% 表明患者存在真正的風險，而 75% 的警報是沒有根據的（由患者移動、干擾和機械問題）。 平均每位患者觸發十次警報，相當於每 4.5 分鐘一次警報。

對誤報的常見反應是簡單地禁用它們。 McIntyre (1985) 報告說，57% 的加拿大麻醉師承認故意關閉警報。 顯然，這可能會導致嚴重的事故。

這些研究強調了醫院警報器的不良設計以及基於認知人體工程學的警報標準化的必要性。 Kestin、Miller 和 Lockhart (1988) 以及 Kerr (1985) 都提出了考慮風險和醫院人員預期糾正反應的警報修改。 正如 de Keyser 和 Nyssen (1993) 所表明的，預防麻醉中的人為錯誤綜合了不同的措施——技術、人體工程學、社會、組織和培訓。

技術、人為錯誤、患者安全和感知心理壓力

嚴格分析錯誤過程非常有用。 Sundström-Frisk 和 Hellström（1995 年）報告說，設備缺陷和/或人為錯誤導致 57 年至 284 年間瑞典有 1977 人死亡和 1986 人受傷。作者採訪了涉及 63 起事件的 155 個重症監護室小組（“近-事故”）涉及先進的醫療設備； 大多數這些事件都沒有向當局報告。 開發了 XNUMX 個典型的“險些事故”場景。 確定的原因包括技術設備和文件不足、物理環境、程序、人員配備水平和壓力。 如果新設備不能很好地適應用戶的需求，並且在培訓和工作組織方面沒有進行基本改變，那麼新設備的引進可能會導致事故。

為了應對健忘，護士制定了幾種記憶、預測和避免事件的策略。 它們仍然會發生，即使患者沒有意識到錯誤，險些發生事故也會使工作人員感到內疚。 文章 “案例研究：人為錯誤和關鍵任務” 處理問題的某些方面。

情緒或情感緊張

護理工作，特別是如果它迫使護士面對嚴重的疾病和死亡，可能是情感緊張的重要來源，並可能導致倦怠，這將在本文的其他地方進行更充分的討論 百科全書. 護士應對這種壓力的能力取決於他們支持網絡的範圍以及他們討論和改善患者生活質量的可能性。 以下部分總結了 Leppanen 和 Olkinuora（1987 年）對芬蘭和瑞典壓力研究的回顧的主要發現。

在瑞典，衛生專業人員報告的進入其職業的主要動機是工作的“道德使命”、其有用性和鍛煉能力的機會。 然而，幾乎一半的護士助理認為他們的知識不足以勝任他們的工作，四分之一的護士、五分之一的註冊護士、七分之一的醫生和十分之一的護士長認為自己無法勝任某些類型的管理患者。 處理心理問題的無能是最常被提及的問題，在護士助理中尤為普遍，儘管護士和護士長也提到了這一點。 另一方面，醫生認為自己在這方面有能力。 作者關注護士助手的困難處境，他們比其他人花更多的時間陪伴患者，但矛盾的是，他們無法告知患者他們的疾病或治療。

幾項研究表明，在界定責任方面缺乏明確性。 Pöyhönen 和 Jokinen (1980) 報告說，只有 20% 的赫爾辛基護士始終了解他們的任務和工作目標。 在兒科病房和殘疾人研究所進行的一項研究中，Leppanen 表明，任務分配不允許護士有足夠的時間來計劃和準備他們的工作、執行辦公室工作以及與團隊成員協作。

在沒有決策權的情況下承擔責任似乎是一個壓力因素。 因此，57% 的手術室護士認為他們職責的模糊性加劇了他們的認知壓力； 47% 的外科護士表示不熟悉他們的一些任務，並認為患者和護士的期望相互矛盾是壓力的來源。 此外，47% 的人報告說，當出現問題且醫生不在場時，壓力會增加。

根據三項歐洲流行病學研究，職業倦怠影響了大約 25% 的護士（Landau 1992 年；Saint-Arnaud 等人 1992 年；Estryn-Béhar 等人 1990 年）（見表 3 ). Estryn-Béhar 等人。 研究了 1,505 名女性醫護人員，使用整合了工作中斷和重組信息的認知壓力指數和整合了工作氛圍、團隊合作、資格和工作的一致性、與患者交談所花費的時間以及猶豫頻率等信息的情感壓力指數或對患者的不確定反應。 在 12% 的低認知壓力護士、25% 的中度認知壓力護士和 39% 的高度認知壓力護士中觀察到倦怠。 職業倦怠與情感壓力增加之間的關係甚至更強：在 16% 的輕度護士、25% 的中度情感壓力護士和 64% 的高度情感壓力護士中觀察到職業倦怠。 通過對社會和人口因素的邏輯多變量回歸分析進行調整後，與指數較低的女性相比，情感應變指數高的女性的倦怠比值比為 6.88。

表 3. 衛生工作者的認知和情感緊張以及倦怠

* 蘭道 1992。  ** 聖阿南等。 阿爾。 1992.  *** Estryn-Béhar 等人。 1990.

聖阿諾等人。 報告了倦怠頻率與其複合認知和情感應變指數得分之間的相關性。 Landau 的結果支持這些發現。

最後，據報導，在法國一家癌症治療中心和一家綜合醫院工作的 25 名護士中，有 520% 表現出高倦怠評分（Rodary 和 Gauvain-Piquard 1993）。 高分與缺乏支持密切相關。 得分高的護士更頻繁地報告說，他們的部門不重視他們、不考慮他們對患者的了解或對患者的生活質量給予最高重視的感覺。 在這些護士中，關於身體害怕病人和無法按照自己的意願安排工作時間表的報告也更為常見。 鑑於這些結果，值得注意的是 Katz (1983) 觀察到護士的自殺率很高。

工作量、自主權和支持網絡的影響

一項針對 900 名加拿大護士的研究表明，工作量與 Ilfeld 問卷測量的五個認知壓力指標之間存在關聯：總體得分、攻擊性、焦慮、認知問題和抑鬱（Boulard 1993）。 確定了四個組。 高工作量、高自主性和良好社會支持的護士 (11.76%) 表現出多種壓力相關症狀。 工作量小、自主性強、社會支持好（35.75%）的護士壓力最小。 工作量大、自主權少、社會支持少的護士 (42.09%) 壓力相關症狀患病率高，而工作量小、自主權少、社會支持少的護士 (10.40%) 壓力小，但作者認為這些護士可能會感到有些沮喪。

這些結果還表明，自主性和支持並沒有調節工作量與心理健康之間的關係，而是直接作用於工作量。

護士長的作用

傳統上，員工對監督的滿意度被認為取決於責任的明確定義以及良好的溝通和反饋。 Kivimäki 和 Lindström（1995 年）對四個醫療部門的 12 個病房的護士進行了問卷調查，並採訪了病房的護士長。 根據所報告的對監管的滿意度，病房被分為兩組（XNUMX 個滿意病房和 XNUMX 個不滿意病房）。 在“滿意”的病房中，溝通、反饋、參與決策以及有利於創新的工作氛圍的得分更高。 除了一個例外，“滿意”病房的護士長報告說每年至少與每位員工進行一次持續一到兩個小時的保密談話。 相比之下，只有一名“不滿意”病房的護士長報告了這種行為。

“滿意”病房的護士長表示，他們鼓勵團隊成員表達自己的意見和想法，不鼓勵團隊成員批評或嘲笑提出建議的護士，並不斷嘗試對提出不同或新意見的護士給予積極反饋。 最後，“滿意”病房的所有護士長都強調了自己在營造有利於建設性批評的氛圍方面的作用，但沒有“不滿意”病房的護士長。

心理角色、關係和組織

護士情感關係的結構因團隊而異。 一項針對 1,387 名定期上夜班的護士和 1,252 名定期上早班或下午班的護士的研究表明，在夜班期間輪班延長的頻率更高（Estryn-Béhar 等人，1989a）。 早班開始和晚班結束在夜班護士中更為普遍。 “良好”或“非常好”的工作氛圍在夜間更為普遍，但“與醫生的良好關係”則不那麼普遍。 最後，夜班護士報告說有更多時間與患者交談，儘管這意味著對患者的適當反應的擔憂和不確定性（在夜間也更頻繁）更難以忍受。

Büssing (1993) 揭示，非正常工作時間的護士更容易人格解體。

醫生的壓力

否認和抑制壓力是常見的防禦機制。 醫生可能會嘗試通過更加努力地工作、遠離情緒或扮演烈士的角色來壓抑他們的問題（Rhoads 1977；Gardner 和 Hall 1981；Vaillant、Sorbowale 和 McArthur 1972）。 隨著這些障礙變得更加脆弱，適應性策略崩潰，痛苦和挫折的發作變得越來越頻繁。

Valko 和 Clayton (1975) 發現，三分之一的實習生遭受嚴重且頻繁的情緒困擾或抑鬱發作，其中四分之一有自殺念頭。 McCue (1982) 認為，更好地理解壓力和對壓力的反應將有助於醫生培訓和個人發展，並改變社會期望。 這些變化的最終效果將是改善護理。

迴避行為可能會發展，通常伴隨著人際關係和職業關係的惡化。 在某個時候，醫生最終越界導致精神健康明顯惡化，症狀可能包括藥物濫用、精神疾病或自殺。 在其他情況下，患者護理可能會受到影響，導致不適當的檢查和治療、性虐待或病態行為（Shapiro、Pinsker 和 Shale 1975）。

美國醫學協會在五年期間對 530 名醫生自殺事件進行的一項研究發現，40% 的女醫生自殺事件和不到 20% 的男醫生自殺事件發生在 40 歲以下的人群中（Steppacher 和 Mausner，1974 年） . 瑞典一項關於 1976 年至 1979 年自殺率的研究發現，與總體活躍人口相比，某些衛生行業的自殺率最高（Toomingas 1993）。 女醫生的標準化死亡率 (SMR) 為 3.41，是觀察到的最高值，而護士為 2.13。

不幸的是，精神健康受損的衛生專業人員經常被忽視，甚至可能被他們的同事拒絕，他們試圖否認自己的這些傾向（Bissel 和 Jones 1975）。 事實上，輕度或中度壓力在衛生專業人員中比坦率的精神障礙更為普遍 (McCue 1982)。 這些病例的良好預後取決於早期診斷和同伴支持 (Bitker 1976)。

討論組

美國已經開展了關於討論小組對職業倦怠影響的研究。 儘管已經證明了積極的結果（Jacobson 和 MacGrath 1983），但應該指出的是，這些結果是在有足夠時間在安靜和適當的環境中進行定期討論的機構（即，醫患比例高的醫院）進行的。

對討論小組成功的文獻回顧表明，這些小組在病房中是有價值的工具，在這些病房中，很大一部分患者留下永久性後遺症，並且必須學會接受生活方式的改變 (Estryn-Béhar 1990)。

Kempe、Sauter 和 Lindner（1992 年）評估了老年病房護士接近倦怠的兩種支持技術的優點：為期 13 個月的 12 次專業諮詢課程和為期 35 個月的 30 次“Balint 小組”課程。 巴林特小組會議提供的澄清和保證只有在製度也發生重大變化時才有效。 如果沒有這樣的改變，矛盾甚至會激化，不滿情緒會增加。 儘管他們即將精疲力盡，但這些護士仍然非常專業，並想方設法繼續他們的工作。 這些補償策略必須考慮到極高的工作量：20% 的護士每月加班超過 42 小時，83% 的人不得不在超過三分之二的工作時間內應對人手不足的問題，XNUMX% 的人經常獨自一人與不合格的人員。

這些老年科護士的經歷與腫瘤病房護士的經歷進行了比較。 職業倦怠評分在年輕腫瘤科護士中較高，並隨著資歷的增加而降低。 相比之下，老年科護士的倦怠評分隨著資歷的增加而增加，達到的水平遠高於腫瘤科護士的水平。 這種不隨資歷遞減的現象，是由於老年病房工作量的特點造成的。

需要對多個決定因素採取行動

一些作者將他們對有效壓力管理的研究擴展到與情感緊張相關的組織因素。

例如，心理和社會學因素的分析是 Theorell 嘗試在急診、兒科和青少年精神病病房實施具體案例改進的一部分 (Theorell 1993)。 通過使用問卷調查和測量血漿催乳素水平來測量改變實施前後的情感壓力，顯示出危機情況下的無力感。

急診室工作人員經歷了高水平的情感壓力，並且常常享有很小的決策自由度。 這歸因於他們經常面臨生死攸關的情況，他們的工作需要高度集中，他們經常照顧的病人數量很多，而且無法控制病人的類型和數量。 另一方面，因為他們與病人的接觸通常是短暫而膚淺的，所以他們遭受的痛苦較少。

這種情況在兒科和青少年精神病病房更容易控制，因為診斷程序和治療程序的時間表是事先制定好的。 這反映在與急診病房相比，過度勞累的風險較低。 然而，這些病房的工作人員面對的是患有嚴重身心疾病的兒童。

通過每個病房的討論小組確定了理想的組織變革。 在急診病房，工作人員對有關培訓和常規程序的組織變革和建議非常感興趣——例如如何治療強姦受害者和沒有親屬關係的老年患者，如何評估工作以及如果被叫來的醫生沒有到達該怎麼辦——被制定。 隨後實施了具體變革，包括設立主任醫師職位和確保內科醫生的持續可用。

青少年精神病學的工作人員主要對個人成長感興趣。 由主任醫師和縣政府重組資源，讓三分之一的人員接受了心理治療。

在兒科，每 15 天為所有人員組織一次會議。 六個月後，社會支持網絡、決策自由度和工作內容都得到了改善。

這些詳細的人體工程學、心理學和流行病學研究確定的因素是工作組織的寶貴指標。 關注它們的研究與多因素相互作用的深入研究截然不同，而是圍繞特定因素的語用表徵展開。

Tintori 和 Estryn-Béhar (1994) 於 57 年在巴黎地區一家大型醫院的 1993 個病房中確定了其中的一些因素。在 10 個病房中存在超過 46 分鐘的輪班重疊，儘管夜間和夜間之間沒有官方重疊41個病房早班。 在一半的案例中，這些信息交流會議包括所有三班倒的護士助手。 在 12 個病區，醫生參加了上午至下午的會議。 在研究前的三個月裡，只有35個病區召開會議，討論患者的預後、出院情況以及患者對疾病的理解和反應。 在這項研究的前一年，18 個病房的白班工人沒有接受過培訓，只有 16 個病房為夜班工人提供了培訓。

一些新的休息室沒有使用，因為它們距離一些病人的房間有 50 到 85 米。 相反，工作人員更喜歡在更小但更近的房間裡喝杯咖啡進行非正式討論。 醫生們在 45 個日班病房參加了茶歇。 護士經常抱怨工作中斷和工作不知所措，這無疑部分歸因於座位不足（42 個病房中有 57 個病房不到四個）和護士站狹窄的宿舍，那裡有超過 XNUMX 人必須度過一天中的大部分時間。

壓力、工作組織和支持網絡的相互作用在瑞典莫塔拉醫院的家庭護理部門的研究中很清楚（Beck-Friis、Strang 和 Sjöden 1991；Hasselhorn 和 Seidler 1993）。 職業倦怠的風險通常被認為在姑息治療病房中很高，但在這些研究中並不顯著，這實際上揭示了比職業壓力更多的職業滿意度。 這些單位的人員流動率和停工率都很低，員工的自我形像也很正面。 這歸功於人員的選擇標準、良好的團隊合作、積極的反饋和繼續教育。 晚期癌症醫院護理的人員和設備成本通常比以醫院為基礎的家庭護理高 167% 至 350%。 20 年瑞典有 1993 多輛這種類型的飛機。

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