醫療保健環境中的化學品
接觸具有潛在危險的化學品是醫護人員生活中的一個事實。 在診斷和治療程序過程中、在實驗室工作中、在準備和清理活動中甚至在患者的排放物中都會遇到它們,更不用說所有工作場所共有的“基礎設施”活動,如清潔和家務、洗衣、油漆、管道和維修工作。 儘管此類暴露的威脅持續存在並且涉及大量工人——在大多數國家,醫療保健總是勞動密集型行業之一——但參與職業健康與安全研究和監管的人員很少關注這個問題。 醫院和其他醫療機構常用的絕大多數化學品並未具體涵蓋在國家和國際職業接觸標準中。 事實上,迄今為止,很少有人努力確定最常用的化學品,更不用說研究接觸這些化學品的機制和強度以及對相關醫護人員影響的流行病學。
在許多正在立法和執行知情權法(例如加拿大工作場所有害物質信息系統 (WHMIS))的司法管轄區,這種情況可能正在發生變化。 這些法律要求工人被告知他們在工作中可能接觸到的化學品的名稱和性質。 他們給醫療保健行業的管理人員帶來了艱鉅的挑戰,他們現在必須求助於職業健康和安全專業人員來承擔 從頭 其工人可能接觸到的數千種化學品的身份和位置的清單。
廣泛的職業和工作及其在醫療保健工作場所相互作用的複雜性要求負責此類職業安全和健康責任的人員具有獨特的勤奮和機敏。 一個重要的並發症是傳統的利他主義關注患者的護理和福祉,甚至以犧牲提供服務的人的健康和福祉為代價。 另一個複雜情況是,這些服務往往在非常緊急的時候需要,因為重要的預防和保護措施可能被遺忘或故意忽視。
衛生保健環境中的化學品接觸類別
表 1 列出了醫療保健工作場所遇到的化學品類別。 實驗室工作人員會接觸到他們使用的範圍廣泛的化學試劑,組織學技術人員會接觸到染料和染色劑,病理學家會接觸到固定劑和防腐劑溶液(甲醛是一種強效敏化劑),而石棉對老年醫療保健機構進行維修或翻新的工人來說是一種危害設施。
表 1. 醫療保健中使用的化學品類別
化學品的種類 |
最有可能找到的位置 |
消毒劑 |
病區 |
殺菌劑 |
中央供應 |
藥品 |
病區 |
實驗室試劑 |
實驗室 |
家政/維護化學品 |
全院範圍 |
食品配料和產品 |
廚房用具 |
農藥 |
全院範圍 |
即使廣泛應用於對抗和預防傳染性病原體的傳播,清潔劑、消毒劑和滅菌劑對通常短暫接觸的患者的危險也相對較小。 儘管在任何時候的個人劑量可能相對較低,但其在整個工作生涯中的累積效應可能對醫護人員構成重大風險。
職業接觸藥物會引起過敏反應,例如多年來在使用青黴素和其他抗生素的工人中所報告的,或者使用抗腫瘤藥物等高度致癌藥物會引起更嚴重的問題。 接觸可能發生在註射劑量的準備或給藥過程中或給藥後的清理過程中。 儘管這種暴露機制的危險性已為人所知多年,但直到在服用抗腫瘤藥物的護士的尿液中檢測到誘變活性後,人們才充分認識到這一點。
另一種接觸機制是將藥物作為氣溶膠吸入。 已經對通過這種途徑使用抗腫瘤藥物噴他脒和利巴韋林進行了一些詳細的研究,但截至撰寫本文時,還沒有關於氣溶膠作為醫護人員毒性來源的系統研究報告。
麻醉氣體是許多醫護人員接觸到的另一類藥物。 這些化學物質與多種生物效應有關,其中最明顯的是對神經系統的影響。 最近,有報告表明,隨著時間的推移,反復接觸麻醉氣體可能會對男性和女性工人的生殖產生不利影響。 應該認識到,由於保留在患者血液和其他組織中的氣體通過呼氣消除,因此在恢復室的空氣中可能會積聚相當數量的廢棄麻醉氣體。
化學消毒劑和滅菌劑是醫護人員可能接觸到的另一類重要化學品。 主要用於非一次性設備(如手術器械和呼吸治療設備)的滅菌,化學滅菌劑(如環氧乙烷)是有效的,因為它們與傳染性病原體相互作用並破壞它們。 烷基化,即甲基或其他烷基與富含蛋白質的實體(例如血紅蛋白和 DNA 中的氨基)發生化學結合,是一種強大的生物學效應。 在完整的生物體中,這可能不會引起直接毒性,但應被視為潛在致癌物,除非另有證明。 然而,環氧乙烷本身是一種已知的致癌物,並且與多種不良健康影響有關,如本指南其他部分所討論的 百科全書. 環氧乙烷可能是最廣泛使用的熱敏材料滅菌劑,其強大的烷基化能力使其成為研究分子結構的經典探針。
多年來,器械和其他手術材料的化學滅菌方法粗心大意且不必要地使許多醫護人員處於危險之中。 甚至沒有採取基本的預防措施來防止或限制接觸。 例如,通常的做法是讓滅菌器的門部分打開以允許過量的環氧乙烷逸出,或者讓新滅菌的材料不被覆蓋並暴露在室內空氣中,直到足夠的材料組裝起來以有效利用曝氣裝置。
在牙科和骨科手術中如此常見的金屬或陶瓷替換部件的固定可能是潛在危險化學品暴露的來源,例如二氧化矽。 這些材料和通常用於將它們粘合到位的丙烯酸樹脂通常具有生物惰性,但醫護人員可能會接觸到在製備和應用過程中使用的單體和其他化學反應物。 這些化學物質通常是致敏劑,並且與動物的慢性影響有關。 汞合金填充物的製備可能導致汞暴露。 汞滴的溢出和擴散是一個特別令人擔憂的問題,因為它們可能會在工作環境中存在多年而不被注意。 患者急性接觸它們似乎是完全安全的,但醫護人員反復接觸的長期健康影響尚未得到充分研究。
最後,激光手術、電灼術和使用其他射頻和高能設備等醫療技術可能導致組織和其他物質的熱降解,從而導致形成潛在的有毒煙霧和煙霧。 例如,切割由聚酯樹脂浸漬繃帶製成的“石膏”模型已被證明會釋放出潛在的有毒氣體。
醫院是一個“小城市”
由醫院和其他大型醫療保健機構的人員執行的各種工作和任務的列表可以很好地用作一個相當大的城市的電話簿商業列表的目錄。 除了醫療保健環境所特有的化學物質外,所有這些都需要特定工作活動所固有的化學物質暴露。 因此,油漆工和維修工人會接觸到溶劑和潤滑劑。 水管工和其他從事焊接工作的人都暴露在鉛和助焊劑的煙霧中。 家政工人接觸到肥皂、洗滌劑和其他清潔劑、殺蟲劑和其他家用化學品。 廚師可能會接觸到燒烤或油炸食物時產生的潛在致癌煙霧,以及使用天然氣作為燃料所產生的氮氧化物。 甚至文職人員也可能接觸到復印機和打印機中使用的碳粉。 此類化學品接觸的發生和影響在本文檔的其他地方進行了詳細說明 百科全書.
隨著越來越多的醫護人員戒菸和越來越多的醫療保健設施變得“無菸”,一種化學品接觸的重要性正在降低,這是“二手”煙草煙霧。
醫療保健中不尋常的化學品接觸
表 2 列出了醫療保健工作場所最常遇到的化學品的部分清單。 它們是否有毒取決於化學品的性質及其生物學傾向、暴露的方式、強度和持續時間、暴露工人的敏感性以及可能已嘗試的任何對策的速度和有效性. 不幸的是,有關醫護人員化學暴露的性質、機制、影響和治療的概要尚未出版。
醫療保健工作場所存在一些獨特的風險,證實了必須高度警惕以保護工人完全免受此類風險的格言。 例如,最近有報導稱,一名正在接受治療的患者因大量接觸化學物質而散發出有毒煙霧,醫護人員因此受不了。 還報告了因患者排放物引起的氰化物中毒病例。 除了麻醉師和手術室其他人員的直接毒性之外,在這些區域頻繁使用高能源會導致麻醉氣體轉化為自由基,一種形式其中它們具有潛在的致癌性。
表 2. 化學品引用的有害物質數據庫 (HSDB)
HSDB 中列出了以下化學品用於醫療保健環境的某些區域。 HSDB 由美國國家醫學圖書館製作,彙編了 4,200 多種在商業用途中具有已知毒性作用的化學品。 列表中沒有某種化學物質並不意味著它沒有毒性,而是它不存在於 HSDB 中。
使用 HSDB 中的列表 |
化學名稱 |
CAS 編號* |
消毒劑; 防腐劑 |
芐基氯銨 |
0001-54-5 |
殺菌劑 |
丙內酯 |
57-57-8 |
實驗室試劑: |
2,4-二甲苯胺(品紅色基) |
3248-93-9 |
* 化學文摘識別號。
醫院中種類繁多的化學品以及它們出現的環境多種多樣,需要採用系統的方法來控制它們。 一種逐個化學的方法來預防暴露及其有害結果對於處理這種範圍的問題來說效率太低了。 此外,正如“醫療保健中化學危害概述”一文所述,醫院環境中的許多化學物質尚未得到充分研究; 新的化學品不斷被引入,而對於其他化學品,甚至是一些已經非常熟悉的化學品(例如,乳膠手套),新的危險影響現在才開始顯現。 因此,雖然遵循特定化學品的控制指南是有用的,但需要一種更全面的方法,從而將個別化學品控制政策和實踐疊加在一般化學品危害控制的堅實基礎上。
醫院對化學危害的控制必須基於良好職業健康實踐的經典原則。 由於醫療保健機構習慣於通過醫療模式接近健康,這種模式側重於個體患者和治療而不是預防,因此需要特別努力確保處理化學品的方向確實是預防性的,並且措施主要集中在工作場所而不是工人。
環境(或工程)控制措施是防止有害暴露的關鍵。 但是,有必要對每個工人進行適當的暴露預防技術的正確培訓。 事實上,如下所述,知情權立法要求工人了解他們工作時遇到的危險,以及適當的安全預防措施。 工作人員層面的二級預防是醫療服務領域,其中可能包括醫療監測以確定是否可以醫學檢測暴露對健康的影響; 它還包括在發生意外接觸時及時和適當的醫療干預。 毒性較小的化學品必須取代毒性較大的化學品,過程應盡可能封閉,良好的通風是必不可少的。
雖然應採取一切措施來防止或盡量減少接觸,但如果確實發生接觸(例如化學品溢出),則必須制定程序以確保迅速和適當的反應以防止進一步接觸。
在醫院環境中應用化學危害控制的一般原則
危害控制的第一步是 危害識別. 這反過來又需要了解相關化學品的物理特性、化學成分和毒理學特性。 許多國家/地區的法律要求越來越多地提供材料安全數據表 (MSDS),其中列出了此類特性。 然而,警惕的職業健康從業者應該認識到 MSDS 可能不完整,特別是關於長期影響或低劑量慢性接觸的影響。 因此,在適當的時候,可以考慮進行文獻檢索來補充 MSDS 材料。
控制危害的第二步是 表徵風險。 該化學品是否具有致癌風險? 它是過敏原嗎? 致畸劑? 主要關注的是短期刺激效應嗎? 這些問題的答案將影響暴露評估的方式。
化學品危害控制的第三步是 評估實際暴露。 與使用相關產品的醫護人員進行討論是這項工作中最重要的部分。 在某些情況下,監測方法是必要的,以確定暴露控制是否正常運行。 這些可能是區域抽樣,可以是抓取樣本或集成,具體取決於暴露的性質; 可能是個人抽樣; 在某些情況下,如下文所述,可以考慮進行醫療監測,但通常作為最後的手段,並且僅作為其他接觸評估手段的備用手段。
一旦了解了相關化學產品的特性,並評估了接觸的性質和程度,就可以確定風險程度。 這通常要求至少有一些劑量反應信息可用。
在評估完風險之後,接下來的一系列步驟當然是 控制曝光,以消除或至少最小化風險。 這首先涉及應用曝光控制的一般原則。
在醫院組織化學控制計劃
傳統障礙
在衛生保健機構中實施適當的職業衛生計劃落後於對危害的認識。 勞資關係越來越多地迫使醫院管理層審視其為員工提供的福利和服務的各個方面,因為醫院不再被習俗或特權默認豁免。 立法變化現在迫使許多司法管轄區的醫院實施控制計劃。
然而,障礙依然存在。 醫院全神貫注於病人護理,強調治療而不是預防,以及工作人員隨時可以進行非正式“走廊會診”,這些都阻礙了控制計劃的快速實施。 事實上,實驗室化學家、藥劑師和大量具有相當毒理學專業知識的醫學科學家在管理中有大量代表,這一事實總體上無助於加速項目的發展。 可能會問這樣一個問題:“當我們擁有所有這些毒理學專家時,為什麼還需要職業衛生學家?” 如果程序的變化可能對這些高技能人員提供的任務和服務產生影響,情況可能會變得更糟:“我們不能取消物質 X 的使用,因為它是周圍最好的殺菌劑。” 或者,“如果我們遵循您推薦的程序,患者護理將會受到影響。” 此外,“我們不需要培訓”的態度在醫療保健行業中很普遍,這阻礙了化學品危害控制的基本組成部分的實施。 在國際上,醫療保健成本受限的氛圍顯然也是一個障礙。
醫院特別關注的另一個問題是保護醫護人員個人信息的機密性。 雖然職業健康專家只需要指出 X 女士不能與化學 Z 一起工作並且需要轉移,但好奇的臨床醫生往往比非醫療保健同行更傾向於推動臨床解釋。 X女士可能患有肝病,物質為肝毒; 她可能對該化學品過敏; 或者她可能懷孕並且該物質具有潛在的致畸特性。 雖然改變特定個人的工作分配的需要不應該是例行公事,但如果有必要,應該保護醫療細節的機密性。
知情權立法
世界上許多司法管轄區都實施了知情權立法。 例如,在加拿大,WHMIS 徹底改變了工業化學品的處理方式。 這個全國性的系統由三個部分組成:(1) 用標明危險性質的標準化標籤對所有危險物質進行標記; (2) 提供包含每種物質的成分、危害和控制措施的MSDS; (3) 培訓工人理解標籤和 MSDS 並安全使用產品。
根據加拿大的 WHMIS 和美國的 OSHA 危險通訊要求,醫院必須建立場所內所有化學品的清單,以便根據立法識別和處理那些屬於“受控物質”的化學品。 在遵守這些法規的培訓要求的過程中,醫院不得不聘請具有適當專業知識的職業衛生專業人員和附帶利益,特別是在開展雙邊培訓師計劃時,包括了一種新的工作精神合作解決其他健康和安全問題。
公司承諾和聯合健康與安全委員會的作用
任何職業健康與安全計劃取得成功的最重要因素是公司承諾確保其成功實施。 有關醫院安全處理化學品的政策和程序必須在組織內的各個層面進行書面討論,並作為公司政策予以採納和執行。 醫院的化學危害控制應通過一般政策和具體政策來解決。 例如,應該有一項關於實施知情權立法的責任政策,明確規定每一方的義務和組織各級個人應遵循的程序(例如,誰選擇培訓師,有多少允許工作時間用於準備和提供培訓,應向誰傳達有關缺勤的信息等)。 應該有一個通用的洩漏清理政策,表明工人的責任和發生洩漏的部門,通知應急小組的指示和協議,包括適當的院內和外部當局和專家,後續暴露工人的規定等。 還應制定關於特定類別有毒化學品的處理、儲存和處置的具體政策。
管理層對這些計劃的堅定承諾不僅至關重要; 工作人員還必須通過其代表積極參與政策和程序的製定和實施。 一些司法管轄區有立法授權的聯合(勞資)健康和安全委員會,這些委員會至少在規定的時間間隔內召開會議(曼尼托巴省醫院每兩個月一次),制定了書面操作程序並保留了詳細的會議記錄。 事實上,在認識到這些委員會的重要性後,馬尼托巴工人賠償委員會 (WCB) 根據這些委員會的成功運作,對雇主支付的 WCB 保費提供了折扣。 為有效起見,必須適當選擇成員——具體而言,他們必須由同行選出,了解立法,接受適當的教育和培訓,並分配足夠的時間不僅進行事件調查,而且進行定期檢查。 在化學品控制方面,聯合委員會既有積極主動的作用,也有被動的作用:協助確定優先事項和製定預防政策,以及為那些對所有適當的控制措施是否得到滿足不滿意的工人提供意見正在實施。
多學科團隊
如上所述,醫院化學危害的控制需要多學科的努力。 至少,它需要職業衛生專業知識。 通常,醫院設有維護部門,這些部門擁有工程和物理設備方面的專業知識,可協助衛生員確定是否有必要對工作場所進行改造。 職業健康護士在評估問題和投訴的性質以及協助職業醫師確定是否需要進行臨床干預方面也發揮著重要作用。 在醫院,重要的是要認識到許多醫療保健專業人員都具有與控制化學危害非常相關的專業知識。 例如,在沒有實驗室化學家參與的情況下制定控制實驗室化學品的政策和程序,或者在沒有腫瘤學和藥理學工作人員參與的情況下制定處理抗腫瘤藥物的程序是不可想像的。 雖然所有行業的職業衛生專業人員在實施控制措施之前諮詢一線員工是明智的,但在醫療機構中如果不這樣做,將是一個不可原諒的錯誤。
數據收集
與所有行業一樣,對於所有的危害,都需要彙編數據以幫助確定優先級和評估項目的成功。 關於醫院化學品危害的數據收集,最低限度需要保存有關意外接觸和洩漏的數據(以便這些區域能夠得到特別關注以防止再次發生); 應記錄問題和投訴的性質(例如,異常氣味); 需要將臨床病例製成表格,例如,可以確定特定地區或職業群體的皮炎增加情況。
從搖籃到墳墓的方法
越來越多的醫院開始意識到他們有義務保護環境。 不僅要考慮工作場所的危險特性,還要考慮化學品的環境特性。 此外,將危險化學品倒入下水道或向空氣中釋放有毒氣體已不再被接受。 因此,醫院的化學品控制計劃必須能夠跟踪化學品從購買和獲取(或在某些情況下現場合成)到工作處理、安全儲存直至最終處置的整個過程。
結論
現在人們認識到,在醫療保健機構的工作環境中存在數以千計的潛在劇毒化學品; 所有職業群體都可能暴露; 暴露的性質多種多樣且複雜。 儘管如此,通過系統和全面的方法、堅定的企業承諾和充分知情和參與的員工隊伍,可以管理化學品危害並控制與這些化學品相關的風險。
吸入麻醉劑的使用是在 1840 年至 1850 年的十年間引入的。首先使用的化合物是乙醚、一氧化二氮和氯仿。 許多年後(大約 1930-1940 年)引入了環丙烷和三氯乙烯,而氟烯、氟烷和甲氧氟烷的使用則始於 1950 年代的十年。 到 1960 年代末開始使用安氟醚,最後在 1980 年代引入了異氟醚。 異氟烷現在被認為是使用最廣泛的吸入麻醉劑,儘管它比其他麻醉劑貴。 甲氧氟醚、恩氟醚、氟烷、異氟醚和一氧化二氮(最常用的麻醉劑)的物理和化學特性總結如表 1 所示(Wade 和 Stevens,1981 年)。
表 1. 吸入麻醉劑的特性
異氟烷, |
安氟醚, |
氟烷, |
甲氧氟烷, |
一氧化二氮, |
|
分子量 |
184.0 |
184.5 |
197.4 |
165.0 |
44.0 |
沸點 |
48.5°C |
56.5°C |
50.2°C |
104.7°C |
- |
密度 |
1.50 |
1.52(25°攝氏度) |
1.86(22°攝氏度) |
1.41(25°攝氏度) |
- |
20 °C 時的蒸氣壓 |
250.0 |
175.0(20°攝氏度) |
243.0(20°攝氏度) |
25.0(20°攝氏度) |
- |
聞 |
愉快的,尖銳的 |
愉快,像乙醚 |
愉快的,甜蜜的 |
宜人,果香 |
愉快的,甜蜜的 |
分離係數: |
|||||
血液/氣體 |
1.40 |
1.9 |
2.3 |
13.0 |
0.47 |
腦/氣 |
3.65 |
2.6 |
4.1 |
22.1 |
0.50 |
脂肪/氣體 |
94.50 |
105.0 |
185.0 |
890.0 |
1.22 |
肝臟/氣體 |
3.50 |
3.8 |
7.2 |
24.8 |
0.38 |
肌肉/氣體 |
5.60 |
3.0 |
6.0 |
20.0 |
0.54 |
石油/天然氣 |
97.80 |
98.5 |
224.0 |
930.0 |
1.4 |
水/氣 |
0.61 |
0.8 |
0.7 |
4.5 |
0.47 |
橡膠/氣體 |
0.62 |
74.0 |
120.0 |
630.0 |
1.2 |
代謝率 |
0.20 |
2.4 |
15-20 |
50.0 |
- |
所有這些,除了一氧化二氮(N2O) 是通過汽化應用的碳氫化合物或氯氟化液體醚。 異氟醚是這些化合物中最易揮發的; 它是一種代謝率最低的物質,也是一種在血液、脂肪和肝臟中溶解度最低的物質。
通常,N2O 是一種氣體,與鹵化麻醉劑混合使用,儘管它們有時會單獨使用,具體取決於所需的麻醉類型、患者的特徵和麻醉師的工作習慣。 通常使用的濃度為 50 至 66% N2O 和高達 2% 或 3% 的滷化麻醉劑(其餘通常是氧氣)。
患者的麻醉通常從注射鎮靜劑開始,然後吸入麻醉劑。 給予患者的體積約為 4 或 5 升/分鐘。 混合物中的部分氧氣和麻醉氣體被患者保留,而其餘部分則直接呼出到大氣中或再循環到呼吸器中,這取決於使用的面罩類型,患者是否插管等以及回收系統是否可用。 如果可以回收,呼出的空氣可以在清潔後回收,也可以排放到大氣中,從手術室排出或通過真空吸出。 回收(閉路)不是一個常見的程序,許多呼吸器沒有排氣系統; 因此,患者呼出的所有空氣,包括廢棄的麻醉氣體,最終都會進入手術室的空氣中。
職業暴露於廢棄麻醉氣體的工人人數很多,因為暴露的不僅是麻醉師和他們的助手,還有所有其他在手術室裡度過的人(外科醫生、護士和支持人員),牙醫進行牙科手術,產房和重症監護室的工作人員,患者可能在吸入麻醉下和獸醫。 同樣,在康復室檢測到麻醉廢氣的存在,手術康復的患者會在康復室呼出這些廢氣。 它們也在手術室附近的其他區域檢測到,因為出於無菌的原因,手術室保持正壓,這有利於周圍區域的污染。
對健康的影響
直到 1960 年代,麻醉氣體的毒性問題才得到認真研究,儘管在吸入麻醉劑的使用變得普遍幾年後,影響一些第一批專業麻醉師的疾病(哮喘、腎炎)與他們的麻醉劑之間的關係像這樣的工作已經被懷疑(Ginesta 1989)。 在這方面,對蘇聯 300 多名麻醉師進行的流行病學研究 Vaisman(1967 年)調查的出現是其他幾項流行病學和毒理學研究的起點。 這些研究——主要是在 1970 年代和 1980 年代上半葉——集中於麻醉氣體對職業暴露人員的影響,在大多數情況下是一氧化二氮和氟烷。
在大多數這些研究中觀察到的影響是,在懷孕期間或懷孕前暴露的婦女以及暴露的男性的女性伴侶中自然流產增加; 暴露的母親的孩子先天性畸形增加; 以及肝、腎和神經系統問題以及某些類型的癌症在男性和女性中的發生(Bruce 等人 1968 年,1974 年;Bruce 和 Bach 1976 年)。 儘管一氧化二氮和氟烷(可能還有它的替代品)對身體的毒性作用並不完全相同,但考慮到接觸通常同時發生,它們通常被一起研究。
這些暴露與風險增加之間似乎存在相關性,特別是對於懷孕期間暴露的婦女的孩子的自然流產和先天性畸形(Stoklov 等人,1983 年;Spence,1987 年;Johnson、Buchan 和 Reif,1987 年)。 因此,很多被曝光的人都表示了極大的擔憂。 然而,對這些數據進行嚴格的統計分析會對這種關係的存在產生懷疑。 最近的研究強化了這些疑慮,而染色體研究產生了模棱兩可的結果。
Cohen 及其同事 (1971, 1974, 1975, 1980) 發表的著作為美國麻醉師協會 (ASA) 進行了廣泛的研究,構成了相當廣泛的觀察系列。 後續出版物批評了早期研究的一些技術方面,特別是在抽樣方法方面,尤其是在正確選擇對照組方面。 其他缺陷包括缺乏有關受試者接觸濃度的可靠信息、處理假陽性的方法以及缺乏對煙草和酒精使用、既往生育史和自願不育等因素的控制。 因此,一些研究現在甚至被認為是無效的(Edling 1980;Buring 等人 1985;Tannenbaum 和 Goldberg 1985)。
實驗室研究表明,動物暴露於環境濃度相當於手術室中的麻醉氣體確實會導致其發育、生長和適應行為惡化(Ferstandig 1978;ACGIH 1991)。 然而,這些並不是決定性的,因為其中一些實驗暴露涉及麻醉或亞麻醉水平,其濃度明顯高於手術室空氣中通常發現的廢氣水平(Saurel-Cubizolles 等人,1994 年;Tran 等人,1994 年)。
然而,即使承認有害影響與暴露於廢棄麻醉氣體之間的關係尚未明確確定,事實是這些氣體及其代謝物的存在很容易在手術室的空氣、呼出的空氣和生物體液. 因此,由於擔心它們的潛在毒性,並且由於無需過多的努力或費用就可以在技術上做到這一點,謹慎的做法是採取措施消除或將手術室和手術室中廢棄麻醉氣體的濃度降至最低。附近地區(Rosell、Luna 和 Guardino 1989;NIOSH 1994)。
最大允許暴露水平
美國政府工業衛生學家會議 (ACGIH) 對一氧化二氮和氟烷採用了 50 ppm 的閾限值-時間加權平均值 (TLV-TWA)(ACGIH 1994)。 TLV-TWA 是該化合物的生產指南,對手術室的建議是將其濃度保持在較低水平,低於 1 ppm (ACGIH 1991)。 NIOSH 為一氧化二氮設定了 25 ppm 的限值,為鹵化麻醉劑設定了 1 ppm 的限值,並額外建議當它們一起使用時,鹵化化合物的濃度應降至 0.5 ppm 的限值 (NIOSH 1977b)。
關於生物體液中的值,在平均環境濃度為 4 ppm 的情況下暴露 25 小時後尿液中一氧化二氮的建議限值為 13 至 19 微克/升,在平均環境濃度為 4 ppm 的情況下暴露 50 小時後建議限值, 範圍是 21 至 39 μg/L (Guardino and Rosell 1995)。 如果暴露於鹵化麻醉劑和一氧化二氮的混合物,則一氧化二氮值的測量被用作控制暴露的基礎,因為使用更高的濃度,量化變得更容易。
分析測量
大多數用於測量空氣中殘留麻醉劑的程序都是基於通過吸附或在惰性袋或容器中捕獲這些化合物,然後通過氣相色譜或紅外光譜進行分析(Guardino 和 Rosell 1985)。 氣相色譜法也用於測量尿液中的一氧化二氮(Rosell、Luna 和 Guardino 1989),而異氟醚不易代謝,因此很少測量。
手術室空氣中常見的殘留濃度水平
在沒有採取預防措施(例如抽取殘留氣體和/或向手術室引入充足的新空氣)的情況下,測得個人濃度超過 6,000 ppm 的一氧化二氮和 85 ppm 的氟烷(NIOSH 1977 ). 在手術室的環境空氣中測得的濃度分別高達 3,500 ppm 和 20 ppm。 糾正措施的實施可以將這些濃度降低到前面提到的環境限制以下的值(Rosell、Luna 和 Guardino 1989)。
影響麻醉廢氣濃度的因素
最直接影響手術室環境中麻醉廢氣存在的因素如下。
麻醉方法. 首先要考慮的問題是麻醉方法,例如,患者是否插管以及使用的面罩類型。 在排除插管的牙科、喉部或其他形式的手術中,患者呼出的空氣將是廢氣排放的重要來源,除非專門設計用於捕獲這些呼出物的設備適當地放置在患者的呼吸區附近。 因此,牙科和口腔外科醫生被認為特別危險(Cohen、Belville 和 Brown 1975;NIOSH 1977a),獸醫也是如此(Cohen、Belville 和 Brown 1974;Moore、Davis 和 Kaczmarek 1993)。
接近發射的焦點。 與工業衛生中的慣例一樣,當存在已知的污染物排放點時,在處理個人接觸時,靠近源頭是首先要考慮的因素。 在這種情況下,麻醉師和他們的助手是最直接受麻醉廢氣排放影響的人,測量到的個人濃度是手術室空氣中平均濃度的兩倍(Guardino 和 Rosell 1985 年) ).
電路類型。 不言而喻,在少數使用閉路循環的情況下,在淨化空氣並重新供應氧氣和必要的麻醉劑後進行再吸氣,除非設備故障或洩漏,否則不會有排放物存在。 在其他情況下,這將取決於所用系統的特性,以及是否可以在迴路中添加提取系統。
麻醉氣體的濃度. 另一個需要考慮的因素是所用麻醉劑的濃度,因為很明顯,這些濃度與手術室空氣中的濃度直接相關(Guardino 和 Rosell 1985)。 當涉及到持續時間較長的外科手術時,這個因素尤為重要。
外科手術的類型。 手術的持續時間、在同一手術室進行的手術之間經過的時間以及每個手術的具體特徵——通常決定使用哪種麻醉劑——是其他需要考慮的因素。 手術時間的長短直接影響空氣中麻醉藥的殘留濃度。 在連續安排程序的手術室中,它們之間經過的時間也會影響殘留氣體的存在。 在不間斷使用手術室或超出標準工作時間表使用緊急手術室或用於長時間手術(移植、喉切除術)的手術室中進行的研究表明,甚至在手術前就檢測到大量廢氣當天的第一個程序。 這有助於增加後續程序中的廢氣水平。 另一方面,有些程序需要暫時中斷吸入麻醉(例如,需要體外循環),這也會中斷麻醉廢氣排放到環境中(Guardino 和 Rosell 1985)。
手術室特有的特徵. 在不同大小、設計和通風的手術室中進行的研究(Rosell、Luna 和 Guardino,1989 年)表明,這些特徵極大地影響了手術室中廢棄麻醉氣體的濃度。 大型和非隔間手術室往往測得的廢氣濃度最低,而在小型手術室(例如,兒科手術室),測得的廢氣濃度通常較高。 手術室的總通風系統及其正確操作是降低廢棄麻醉藥濃度的根本因素; 通風系統的設計也會影響手術室內廢氣的流通,以及不同位置和不同高度的濃度,這些可以通過仔細取樣輕鬆驗證。
特定於麻醉設備的特性。 氣體排放到手術室環境中直接取決於所用麻醉設備的特性。 系統的設計,是否包括用於回收過量氣體的系統,是否可以連接到真空系統或從手術室排出,是否有洩漏、斷開的管線等,在進行時始終要考慮確定手術室中是否存在麻醉廢氣。
麻醉師及其團隊特有的因素. 麻醉師及其團隊是最後要考慮的因素,但不一定是最不重要的因素。 麻醉設備的知識、其潛在問題及其接受的維護水平——團隊和醫院維護人員的——是非常直接影響廢氣排放到手術室空氣中的因素( Guardino 和 Rosell 1995)。 已經清楚地表明,即使在使用適當的技術時,如果麻醉師及其助手的工作程序中缺乏預防理念,也無法降低周圍麻醉氣體的濃度(Guardino 和 Rosell 1992)。
預防措施
有效減少麻醉廢氣職業暴露所需的基本預防措施可歸納為以下六點:
結論
儘管尚未得到明確證實,但有足夠的證據表明暴露於廢棄麻醉氣體可能對醫護人員有害。 女工和男工配偶所生嬰兒的死產和先天性畸形是主要的毒性形式。 由於技術上可行且成本低,因此希望將手術室和鄰近區域的環境空氣中這些氣體的濃度降至最低。 這不僅需要麻醉設備和通風/空調系統的使用和正確維護,還需要對所有相關人員進行教育和培訓,尤其是麻醉師及其助手,他們通常會接觸到更高濃度的環境。 鑑於手術室特有的工作條件,灌輸正確的工作習慣和程序對於盡量減少空氣中的麻醉廢氣量非常重要。
隨著針對血源性感染的普遍預防措施的出現要求醫護人員在接觸可能感染乙型肝炎或 HIV 的患者或材料時佩戴手套,對天然橡膠乳膠 (NRL) 的過敏反應的頻率和嚴重程度已經放大向上。 例如,德國埃爾蘭根-紐倫堡大學皮膚科報告稱,12 年至 1989 年間乳膠過敏患者人數增加了 1995 倍。更嚴重的全身表現從 10.7 年的 1989% 增加到 44 年的 1994%- 1995 年(Hesse 等人,1996 年)。
具有諷刺意味的是,橡膠手套在 1890 世紀末最初被引入時旨在保護護士和其他醫護人員的手,卻出現瞭如此多的困難。 這是一個防腐手術時代,儀器和手術部位浸泡在石炭酸和二氯化汞的腐蝕性溶液中。 這些不僅殺死了細菌,而且還浸漬了手術團隊的手。 根據已成為浪漫傳說的說法,威廉·斯圖爾特·霍爾斯特德 (William Stewart Halsted) 是當時的外科“巨人”之一,被譽為對外科手術技術做出了許多貢獻,據說他在 1994 年左右“發明”了橡膠手套,使與他後來結婚的擦洗護士卡羅琳·漢普頓 (Caroline Hampton) 牽手更愉快 (Townsend 1982)。 根據 Miller (1848) 的說法,儘管 Halsted 可能因在美國引入和普及橡膠手術手套的使用而受到讚譽,但許多其他人也參與其中,他引用了一份半個世紀前在英國發表的使用報告(阿克頓 XNUMX)。
乳膠過敏
Taylor 和 Leow 簡要描述了對 NRL 的過敏(參見“橡膠接觸性皮炎和乳膠過敏”一章中的文章 橡膠行業) 作為“免疫球蛋白 E 介導的、即時的 I 型過敏反應,最常見的原因是醫療和非醫療乳膠設備中存在的 NRL 蛋白。 臨床症狀範圍從接觸性蕁麻疹、全身性蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、血管性水腫(嚴重腫脹)和哮喘(喘息)到過敏反應(嚴重、危及生命的過敏反應)。 症狀可能是由於正常或發炎的皮膚與手套或其他含乳膠材料的直接接觸引起的,或者是由於粘膜接觸或吸入霧化的 NRL 蛋白質或粘附有 NRL 蛋白質的滑石粉顆粒而間接引起的。 這種間接接觸會導致對橡膠促進劑的 IV 型反應。 (大約 80% 的“乳膠手套過敏”實際上是對促進劑的 IV 型反應。)通過貼片、點刺、抓痕或其他皮膚敏感性測試或免疫球蛋白血清學研究來確認診斷。 在某些人中,乳膠過敏與對某些食物(例如香蕉、栗子、鱷梨、獼猴桃和木瓜)的過敏有關。
雖然在醫護人員中最常見,但在橡膠製造廠的員工、其他習慣使用橡膠手套的工人(例如,溫室工人(Carillo 等人,1995 年))以及有多次手術史的患者中也發現了乳膠過敏(例如,脊柱裂、先天性泌尿生殖系統異常等)(Blaycock 1995)。 使用乳膠避孕套後出現過敏反應的案例已有報導(Jonasson、Holm 和 Leegard 1993),在一個案例中,通過引出對橡膠泳帽的過敏反應史避免了潛在的反應(Burke、Wilson 和麥考德 1995)。 當用於準備非腸道藥物劑量的皮下注射針頭在被推過小瓶上的橡膠蓋時拾取 NRL 蛋白時,敏感患者會發生反應。
根據最近對 63 名 NRL 過敏患者的研究,使用乳膠產品平均需要 5 年時間才能出現最初的症狀,通常是接觸性蕁麻疹。 有些人還患有鼻炎或呼吸困難。 下呼吸道症狀的出現平均需要額外 2 年的時間(Allmeers 等人,1996 年)。
乳膠過敏的頻率
為確定 NRL 過敏的頻率,對辛辛那提大學醫學院的 224 名員工進行了過敏測試,其中包括護士、實驗室技術員、醫生、呼吸治療師、家政人員和文職人員(Yassin 等人,1994 年)。 其中,38 人 (17%) 對乳膠提取物檢測呈陽性; 發病率從家政人員的 0% 到牙科人員的 38% 不等。 這些對乳膠敏感的個體在暴露於乳膠後會導致瘙癢 84%、皮疹 68%、蕁麻疹 55%、流淚和眼癢 45%、鼻塞 39% 和打噴嚏 34%。 10.5% 發生過敏反應。
在芬蘭 Oulo 大學進行的一項類似研究中,每天使用防護乳膠或乙烯基手套的 56 名醫院員工中有 534% 的人患有與手套使用相關的皮膚病(Kujala 和 Reilula 1995)。 13% 使用有粉手套的工人出現流鼻涕或鼻塞。 在每天使用手套超過 2 小時的人群中,皮膚和呼吸道症狀的患病率明顯更高。
Valentino 及其同事 (1994) 報導了意大利地區醫院和明尼蘇達州羅切斯特梅奧醫療中心的四名醫護人員因乳膠誘發哮喘,該中心對報告有乳膠過敏症狀的 342 名員工進行了評估,記錄了 16 次與乳膠相關的發作12 名受試者發生過敏反應(1995 次發作發生在皮膚測試後)(Hunt 等人,XNUMX 年)。 梅奧研究人員還報告了未戴手套但在使用大量手套的區域工作的工人出現呼吸道症狀,這可能是由於空氣中的滑石粉/乳膠蛋白顆粒所致。
控制與預防
最有效的預防措施是修改標準程序,用乙烯基或其他非橡膠材料製成的類似物品代替使用 NRL 製成的手套和設備。 這需要採購和供應部門的參與,他們還應該強制對所有含乳膠的物品進行標記,以便對乳膠敏感的個人避免使用它們。 這不僅對工作人員很重要,對可能有乳膠過敏病史的患者也很重要。 來自乳膠粉的霧化乳膠也存在問題。 對乳膠過敏且不使用乳膠手套的居家護理工作者可能仍會受到同事使用的帶粉乳膠手套的影響。 一個重要的問題是來自不同製造商的手套中乳膠過敏原含量的巨大差異,事實上,來自同一製造商的不同批次的手套之間。
手套製造商正在試驗使用含有少量 NRL 的配方和塗層的手套,這些塗層可以避免使用滑石粉,從而使手套易於戴上和脫下。 目標是提供舒適、易於佩戴、不會引起過敏的手套,同時仍能有效阻隔乙型肝炎病毒、HIV 和其他病原體的傳播。
應從所有表現出乳膠過敏症狀的醫護人員那裡獲取詳細的病史,特別強調以前的乳膠接觸史。 在疑似病例中,可以通過皮膚或血清學測試確認乳膠過敏的證據。 由於顯然存在引起過敏反應的風險,因此皮膚測試只能由經驗豐富的醫務人員進行。
目前,還沒有用於脫敏的過敏原,因此唯一的補救措施是避免接觸含有 NRL 的產品。 在某些情況下,這可能需要更換工作。 位於加爾維斯頓的得克薩斯大學醫學分部的 Weido 和 Sim (1995) 建議建議高危人群攜帶可自行注射的腎上腺素,以便在出現全身反應時使用。
在 1990 年出現多起乳膠過敏病例後,明尼蘇達州羅切斯特的梅奧醫學中心成立了一個多學科工作組來解決這個問題(Hunt 等人,1996 年)。 隨後,由過敏、預防醫學、皮膚科和外科部門的成員以及採購總監、外科護理臨床總監和員工健康總監組成的乳膠過敏工作組正式確定了這一點。 在員工通訊和信息公告中發表了有關乳膠過敏的文章,以教育 20,000 名員工了解這個問題,並鼓勵那些有疑似症狀的人尋求醫療諮詢。 開發了一種標準化的乳膠敏感性測試方法和量化製成品中乳膠過敏原數量以及空氣傳播的乳膠過敏原的數量和顆粒大小的技術。 後者被證明足夠敏感,可以衡量個體工人在執行特定高風險任務時的暴露程度。 已採取措施監測向低過敏原手套的逐漸過渡(附帶的影響是通過將手套採購集中在少數能夠滿足低過敏原要求的供應商中來降低成本)並儘量減少已知敏感的工作人員和患者的接觸到 NLR。
為提醒公眾注意 NLR 過敏的風險,特拉華谷乳膠過敏支持網絡已成立。 這個小組創建了一個互聯網網站(http://www.latex.org) 並維護免費電話線 (1-800 LATEXNO) 以向有此問題的人和關心他們的人提供有關乳膠過敏的最新事實信息。 該組織設有一個醫學諮詢小組、一個文獻圖書館和一個產品中心,並鼓勵有過過敏反應的人交流經驗。
結論
乳膠過敏正成為醫護人員中日益重要的問題。 解決方案在於盡量減少在工作環境中與乳膠過敏原的接觸,尤其是通過更換非乳膠手術手套和器具。
" 免責聲明:國際勞工組織不對本門戶網站上以英語以外的任何其他語言呈現的內容負責,英語是原始內容的初始製作和同行評審所使用的語言。自此以來,某些統計數據尚未更新百科全書第 4 版的製作(1998 年)。”