Error de salud y tareas críticas en braquiterapia de carga diferida remota: enfoques para mejorar el rendimiento del sistema
La btaquiterapia de carga diferida remota (RAB) es un proceso médico utilizado en el tratamiento del cáncer. RAB utiliza un dispositivo controlado por computadora para insertar y eliminar fuentes radiactivas de forma remota, cerca de un objetivo (o tumor) en el cuerpo. Se informaron problemas relacionados con la dosis administrada durante la RAB y se atribuyeron a errores humanos (Swann-D'Emilia, Chu y Daywalt 1990). Callan et al. (1995) evaluaron el error humano y las tareas críticas asociadas con RAB en 23 sitios en los Estados Unidos. La evaluación incluyó seis fases:
Fase 1: Funciones y tareas. La preparación para el tratamiento se consideró la tarea más difícil, ya que era responsable de la mayor tensión cognitiva. Además, las distracciones tuvieron el mayor efecto en la preparación.
Fase 2: Interferencias del sistema humano. El personal a menudo no estaba familiarizado con las interfaces que usaba con poca frecuencia. Los operadores no pudieron ver las señales de control ni la información esencial desde sus estaciones de trabajo. En muchos casos, la información sobre el estado del sistema no fue entregada al operador.
Fase 3: Procedimientos y prácticas. Debido a que los procedimientos utilizados para pasar de una operación a la siguiente y los utilizados para transmitir información y equipos entre tareas no estaban bien definidos, se podía perder información esencial. Los procedimientos de verificación a menudo estaban ausentes, mal construidos o eran inconsistentes.
Fase 4: Políticas de formación. El estudio reveló la ausencia de programas formales de capacitación en la mayoría de los sitios.
Fase 5: Estructuras organizativas de apoyo. La comunicación durante el RAB estuvo particularmente sujeta a errores. Los procedimientos de control de calidad eran inadecuados.
Fase 6: Identificación y clasificación de las circunstancias que favorecen el error humano. En total, se identificaron y categorizaron 76 factores que favorecen el error humano. Se identificaron y evaluaron enfoques alternativos.
Diez tareas críticas estaban sujetas a error:
- programación, identificación y seguimiento de pacientes
- estabilización de colocación del aplicador
- localización de gran volumen
- localización de la posición de permanencia
- dosimetría
- establecimiento de tratamiento
- ingreso al plan de tratamiento
- intercambio de fuentes
- calibración de fuente
- mantenimiento de registros y control de calidad de rutina
El tratamiento fue la función asociada con el mayor número de errores. Se analizaron treinta errores relacionados con el tratamiento y se encontró que ocurrían errores durante cuatro o cinco subtareas del tratamiento. La mayoría de los errores ocurrieron durante la entrega del tratamiento. El segundo mayor número de errores se asoció con la planificación del tratamiento y se relacionó con el cálculo de la dosis. Se están realizando mejoras de equipamiento y documentación, en colaboración con los fabricantes.