Per molti anni si è ritenuto che lo stress psicologico contribuisse allo sviluppo dell'ulcera peptica (che comporta lesioni ulcerative nello stomaco o nel duodeno). Ricercatori e operatori sanitari hanno proposto più recentemente che lo stress potrebbe anche essere correlato ad altri disturbi gastrointestinali come la dispepsia non ulcerosa (associata a sintomi di dolore addominale superiore, disagio e nausea persistenti in assenza di qualsiasi causa organica identificabile) e intestino irritabile sindrome (definita come abitudini intestinali alterate più dolore addominale in assenza di risultati fisici anormali). In questo articolo, viene esaminata la questione se vi sia una forte evidenza empirica che suggerisca che lo stress psicologico sia un fattore predisponente nell'eziologia o nell'esacerbazione di questi tre disturbi gastrointestinali.
Ulcera gastrica e duodenale
Esistono prove evidenti che gli esseri umani esposti a stress acuto nel contesto di gravi traumi fisici sono inclini allo sviluppo di ulcere. È meno ovvio, tuttavia, se i fattori di stress della vita di per sé (come la retrocessione dal lavoro o la morte di un parente stretto) precipitano o esacerbano le ulcere. Sia i profani che gli operatori sanitari associano comunemente ulcere e stress, forse come conseguenza della prima prospettiva psicoanalitica di Alexander (1950) sull'argomento. Alexander ha proposto che le persone inclini all'ulcera soffrano di conflitti di dipendenza nelle loro relazioni con gli altri; insieme a una tendenza costituzionale all'ipersecrezione cronica di acido gastrico, si riteneva che i conflitti di dipendenza portassero alla formazione di ulcere. La prospettiva psicoanalitica non ha ricevuto un forte sostegno empirico. I pazienti con ulcera non sembrano mostrare maggiori conflitti di dipendenza rispetto ai gruppi di confronto, sebbene i pazienti con ulcera mostrino livelli più elevati di ansia, sottomissione e depressione (Whitehead e Schuster 1985). Il livello di nevroticismo che caratterizza alcuni pazienti ulcerosi tende tuttavia ad essere lieve e pochi potrebbero essere considerati come esibitori di segni psicopatologici. In ogni caso, gli studi sui disturbi emotivi nei pazienti con ulcera hanno generalmente coinvolto quelle persone che si rivolgono al medico per il loro disturbo; questi individui potrebbero non essere rappresentativi di tutti i pazienti affetti da ulcera.
L'associazione tra stress e ulcere deriva dal presupposto che alcune persone siano geneticamente predisposte all'ipersecrezione di acido gastrico, specialmente durante episodi stressanti. Infatti, circa due terzi dei pazienti con ulcera duodenale mostrano livelli elevati di pepsinogeno; livelli elevati di pepsinogeno sono anche associati all'ulcera peptica. Gli studi di Brady e soci (1958) sulle scimmie "executive" hanno fornito un supporto iniziale all'idea che uno stile di vita o una vocazione stressanti possano contribuire alla patogenesi delle malattie gastrointestinali. Hanno scoperto che le scimmie a cui era richiesto di eseguire un compito di pressione della leva per evitare scosse elettriche dolorose (i presunti "dirigenti", che controllavano il fattore di stress) sviluppavano più ulcere gastriche rispetto alle scimmie di confronto che ricevevano passivamente lo stesso numero e intensità di shock. L'analogia con l'uomo d'affari dalla guida dura è stata molto convincente per un certo periodo. Sfortunatamente, i loro risultati furono confusi con l'ansia; le scimmie ansiose avevano maggiori probabilità di essere assegnate al ruolo di "esecutivo" nel laboratorio di Brady perché imparavano rapidamente il compito di premere la leva. Gli sforzi per replicare i loro risultati, utilizzando l'assegnazione casuale dei soggetti alle condizioni, sono falliti. Infatti, le prove dimostrano che gli animali che non hanno il controllo sui fattori di stress ambientali sviluppano ulcere (Weiss 1971). I malati di ulcera umana tendono anche ad essere timidi e inibiti, il che è in contrasto con lo stereotipo dell'uomo d'affari che guida duro incline all'ulcera. Infine, i modelli animali sono di utilità limitata perché si concentrano sullo sviluppo delle ulcere gastriche, mentre la maggior parte delle ulcere nell'uomo si verifica nel duodeno. Gli animali da laboratorio raramente sviluppano ulcere duodenali in risposta allo stress.
Gli studi sperimentali sulle reazioni fisiologiche dei pazienti con ulcera rispetto ai soggetti normali a fattori di stress di laboratorio non mostrano in modo uniforme reazioni eccessive nei pazienti. La premessa che lo stress porta ad un aumento della secrezione acida che, a sua volta, porta all'ulcerazione, è problematica quando ci si rende conto che lo stress psicologico di solito produce una risposta dal sistema nervoso simpatico. Il sistema nervoso simpatico inibisce, piuttosto che aumentare, la secrezione gastrica che è mediata dal nervo splancnico. Oltre all'ipersecrezione, sono stati proposti altri fattori nell'eziologia dell'ulcera, vale a dire il rapido svuotamento gastrico, l'inadeguata secrezione di bicarbonato e muco e l'infezione. Lo stress potrebbe potenzialmente influenzare questi processi sebbene manchino prove.
È stato riportato che le ulcere sono più comuni durante la guerra, ma i problemi metodologici in questi studi richiedono cautela. Uno studio sui controllori del traffico aereo è talvolta citato come prova a sostegno del ruolo dello stress psicologico per lo sviluppo delle ulcere (Cobb e Rose 1973). Sebbene i controllori del traffico aereo fossero significativamente più propensi rispetto a un gruppo di controllo di piloti a segnalare sintomi tipici dell'ulcera, l'incidenza di ulcera confermata tra i controllori del traffico aereo non era elevata al di sopra del tasso base di occorrenza dell'ulcera nella popolazione generale.
Anche gli studi sugli eventi acuti della vita presentano un quadro confuso della relazione tra stress e ulcera (Piper e Tennant 1993). Sono state condotte molte indagini, sebbene la maggior parte di questi studi utilizzasse piccoli campioni e fosse trasversale o retrospettiva nel disegno. La maggior parte degli studi non ha rilevato che i pazienti con ulcera hanno avuto eventi di vita più acuti rispetto ai controlli della comunità o ai pazienti con condizioni in cui lo stress non è implicato, come calcoli biliari o calcoli renali. Tuttavia, i pazienti con ulcera hanno riferito più fattori di stress cronici che comportano minacce personali o frustrazione dell'obiettivo prima dell'insorgenza o della recrudescenza dell'ulcera. In due studi prospettici, segnalazioni di soggetti sotto stress o con problemi familiari ai livelli basali hanno predetto il successivo sviluppo di ulcere. Sfortunatamente, entrambi gli studi prospettici hanno utilizzato scale a elemento singolo per misurare lo stress. Altre ricerche hanno dimostrato che la lenta guarigione delle ulcere o la ricaduta era associata a livelli di stress più elevati, ma gli indici di stress utilizzati in questi studi non erano convalidati e potrebbero essere stati confusi con fattori di personalità.
In sintesi, le prove del ruolo dello stress nella causazione e nella riacutizzazione dell'ulcera sono limitate. Sono necessari studi prospettici su larga scala basati sulla popolazione del verificarsi di eventi della vita che utilizzino misure convalidate di stress acuto e cronico e indicatori oggettivi di ulcera. A questo punto, le prove di un'associazione tra stress psicologico e ulcera sono deboli.
Sindrome dell'intestino irritabile
La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) è stata considerata un disturbo correlato allo stress in passato, in parte perché il meccanismo fisiologico della sindrome è sconosciuto e perché un'ampia percentuale di pazienti affetti da IBS riferisce che lo stress ha causato un cambiamento nelle loro abitudini intestinali. Come nella letteratura sull'ulcera, è difficile valutare il valore dei resoconti retrospettivi di fattori di stress e sintomi tra i pazienti con IBS. Nel tentativo di spiegare il loro disagio, le persone malate possono erroneamente associare i sintomi a eventi di vita stressanti. Due recenti studi prospettici hanno gettato più luce sull'argomento ed entrambi hanno trovato un ruolo limitato per gli eventi stressanti nell'insorgenza dei sintomi dell'IBS. Whitehead et al. (1992) hanno avuto un campione di residenti della comunità affetti da sintomi di IBS che riportavano eventi della vita e sintomi di IBS a intervalli di tre mesi. Solo circa il 10% della varianza dei sintomi intestinali tra questi residenti potrebbe essere attribuita allo stress. Suls, Wan e Blanchard (1994) hanno chiesto ai pazienti con IBS di tenere un diario di eventi stressanti e sintomi per 21 giorni consecutivi. Non hanno trovato prove coerenti che i fattori di stress giornalieri aumentassero l'incidenza o la gravità della sintomatologia dell'IBS. Lo stress della vita sembra avere scarso effetto sui cambiamenti acuti nell'IBS.
Dispepsia non ulcerosa
I sintomi della dispepsia non ulcerosa (NUD) includono gonfiore e pienezza, eruttazione, borborygmi, nausea e bruciore di stomaco. In uno studio retrospettivo, i pazienti NUD hanno riportato eventi di vita più acuti e difficoltà croniche più minacciose rispetto ai membri sani della comunità, ma altre indagini non sono riuscite a trovare una relazione tra lo stress della vita e la dispepsia funzionale. I casi NUD mostrano anche alti livelli di psicopatologia, in particolare disturbi d'ansia. In assenza di studi prospettici sullo stress della vita, si possono trarre poche conclusioni (Bass 1986; Whitehead 1992).
Conclusioni
Nonostante la notevole attenzione empirica, non è stato ancora raggiunto alcun verdetto sulla relazione tra stress e sviluppo di ulcere. I gastroenterologi contemporanei si sono concentrati principalmente sui livelli ereditari di pepsinogeno, sulla secrezione inadeguata di bicarbonato e muco e Helicobacter pylori infezione come causa di ulcera. Se lo stress della vita gioca un ruolo in questi processi, il suo contributo è probabilmente debole. Sebbene pochi studi affrontino il ruolo dello stress nell'IBS e nel NUD, anche qui le prove di una connessione con lo stress sono deboli. Per tutti e tre i disturbi, ci sono prove che l'ansia è più alta tra i pazienti rispetto alla popolazione generale, almeno tra quelle persone che si rivolgono alle cure mediche (Whitehead 1992). Se questo sia un precursore o una conseguenza della malattia gastrointestinale non è stato determinato in modo definitivo, anche se quest'ultima opinione sembra essere più probabile che sia vera. Nella pratica corrente, i pazienti con ulcera ricevono un trattamento farmacologico e la psicoterapia è raramente raccomandata. I farmaci anti-ansia sono comunemente prescritti ai pazienti con IBS e NUD, probabilmente perché le origini fisiologiche di questi disturbi sono ancora sconosciute. La gestione dello stress è stata impiegata con un certo successo con i pazienti affetti da IBS (Blanchard et al. 1992), sebbene questo gruppo di pazienti risponda abbastanza prontamente anche ai trattamenti con placebo. Infine, i pazienti che soffrono di ulcera, IBS o NUD possono essere frustrati dalle supposizioni di familiari, amici e professionisti che la loro condizione sia stata prodotta dallo stress.