Questo articolo copre un gruppo di modelli di incidente che condividono tutti lo stesso design di base. L'interazione tra uomo, macchina e ambiente, e lo sviluppo di questa interazione in potenziali pericoli, pericoli, danni e lesioni, è prevista per mezzo di una sequenza di domande derivate ed elencate in un ordine logico. Questa sequenza viene poi applicata in modo simile a diversi livelli di analisi attraverso l'uso di modelli. Il primo di questi modelli è stato presentato da Surry (1969). Alcuni anni dopo, una versione modificata è stata presentata dallo Swedish Work Environment Fund (1983) e ha ricevuto il soprannome del fondo, WEF. Un gruppo di ricerca svedese ha quindi valutato il modello WEF e suggerito alcuni ulteriori sviluppi che hanno portato a un terzo modello.

Tali modelli sono qui descritti uno per uno, commentando le ragioni delle modifiche e degli sviluppi intrapresi. Infine, viene proposta una sintesi provvisoria dei tre modelli. Pertanto, vengono presentati e discussi un totale di quattro modelli, con notevoli somiglianze. Anche se questo può sembrare fonte di confusione, illustra il fatto che non esiste un modello universalmente accettato come "Il Modello". Tra l'altro, c'è un evidente conflitto tra semplicità e completezza per quanto riguarda i modelli di incidente.

Il modello di Surry

Nel 1969, Jean Surry ha pubblicato il libro Ricerca sugli incidenti industriali: una valutazione dell'ingegneria umana. Questo libro contiene una rassegna di modelli e approcci prevalentemente applicati nella ricerca sugli incidenti. Surry ha raggruppato i quadri teorici e concettuali che ha identificato in cinque diverse categorie: (1) modelli a catena di eventi multipli, (2) modelli epidemiologici, (3) modelli di scambio di energia, (4) modelli comportamentali e (5) modelli di sistemi. Ha concluso che nessuno di questi modelli è incompatibile con nessuno degli altri; ognuno sottolinea semplicemente aspetti diversi. Questo l'ha ispirata a combinare i vari framework in un modello completo e generale. Ha chiarito, tuttavia, che il suo modello dovrebbe essere considerato provvisorio, senza alcuna pretesa di finalità.

Secondo Surry, un incidente può essere descritto da una serie di domande, che formano una gerarchia sequenziale di livelli, in cui le risposte a ciascuna domanda determinano se un evento si rivela o meno un incidente. Il modello di Surry (vedi figura 1) riflette i principi dell'elaborazione umana delle informazioni e si basa sulla nozione di incidente come deviazione da un processo previsto. Ha tre fasi principali, collegate da due cicli simili.

Figura 1. Modello di Surry

La prima fase vede gli esseri umani nel loro ambiente totale, inclusi tutti i parametri ambientali e umani rilevanti. In questa fase viene descritto anche il potenziale agente lesivo. Si presume che, attraverso le azioni (o le non azioni) dell'individuo, i pericoli nascano da un tale ambiente. Ai fini dell'analisi, un ciclo di “formazione del pericolo” è costituito dalla prima sequenza di domande. Se ci sono risposte negative a una qualsiasi di queste domande, il pericolo in questione diventerà imminente.

La seconda sequenza di domande, il "ciclo di rilascio del pericolo", collega il livello di pericolo a possibili esiti alternativi quando il pericolo viene attivato. Va notato che seguendo percorsi diversi attraverso il modello, è possibile distinguere tra pericoli deliberati (o consapevolmente accettati) ed esiti negativi non intenzionali. Il modello chiarisce anche le differenze tra atti non sicuri “simil-incidente”, contrattempi (e così via) e incidenti compiuti.

Il modello WEF

Nel 1973, un comitato istituito dal Fondo svedese per l'ambiente di lavoro per esaminare lo stato della ricerca sugli infortuni sul lavoro in Svezia ha lanciato un "nuovo" modello e lo ha promosso come strumento universale da impiegare per tutte le ricerche in questo campo. È stato annunciato come una sintesi dei modelli comportamentali, epidemiologici e sistemici esistenti e si diceva anche che comprendesse tutti gli aspetti rilevanti della prevenzione. Si è fatto riferimento, tra gli altri, a Surry, ma senza accennare al fatto che il modello proposto era pressoché identico al suo. Erano state apportate solo poche modifiche, tutte a scopo di miglioramento.

Come spesso accade quando modelli e prospettive scientifiche sono raccomandati da agenzie e autorità centrali, il modello viene successivamente adottato solo in pochi progetti. Tuttavia, il rapporto pubblicato dal WEF ha contribuito a far crescere rapidamente l'interesse per lo sviluppo di modelli e teorie tra i ricercatori svedesi e scandinavi sugli incidenti e in breve tempo sono emersi diversi nuovi modelli di incidenti.

Il punto di partenza del modello WEF (in contrasto con il livello “uomo e ambiente” di Surry) risiede nel concetto di pericolo, qui limitato al “pericolo oggettivo” in contrapposizione alla percezione soggettiva del pericolo. Il pericolo oggettivo è definito come parte integrante di un dato sistema, ed è sostanzialmente determinato dall'ammontare delle risorse disponibili per gli investimenti in sicurezza. L'aumento della tolleranza di un sistema alla variabilità umana è indicato come un modo per ridurre il pericolo.

Quando un individuo entra in contatto con un certo sistema e con i suoi pericoli, inizia un processo. A causa delle caratteristiche del sistema e del comportamento individuale, può verificarsi una situazione di rischio. Ciò che è più importante (per quanto riguarda le proprietà dei sistemi) secondo gli autori, è come vengono segnalati i pericoli attraverso segnali di vario genere. L'imminenza del rischio è determinata in base alla percezione, alla comprensione e alle azioni dell'individuo in relazione a questi segnali.

La sequenza successiva del processo, che è in linea di principio identica a quella di Surry, è direttamente correlata all'evento e se porterà o meno a un infortunio. Se il pericolo viene rilasciato, può essere effettivamente osservato? È percepito dall'individuo in questione ed è in grado di evitare lesioni o danni? Le risposte a tali domande spiegano il tipo e il grado di esiti dannosi che derivano dal periodo critico.

Il modello WEF (figura 2) presentava quattro vantaggi:

• Chiarisce che condizioni di lavoro sicure presuppongono l'adozione di misure quanto prima possibile.

• Illustra l'importanza di lavorare con disturbi e quasi incidenti, nonché quegli incidenti che portano a danni o lesioni. Il risultato effettivo è di minore importanza in una prospettiva preventiva.

• Descrive i principi dell'elaborazione umana delle informazioni.

• Fornisce sistemi di sicurezza autocorrettivi mediante il feedback dei risultati degli incidenti studiati.

Figura 2. Il modello WEF

Valutazione e ulteriore sviluppo

Al momento della pubblicazione del rapporto WEF, nella città di Malmö, in Svezia, era in corso uno studio epidemiologico sugli infortuni sul lavoro. Lo studio si è basato su una versione modificata della cosiddetta Matrice di Haddon, che incrocia le variabili lungo due dimensioni: il tempo in termini di fasi pre-incidente, post-incidente; e la tricotomia epidemiologica di ospite, agente (o veicolo/vettore) e ambiente. Sebbene tale modello fornisca una buona base per la raccolta dei dati, è stato ritenuto dal gruppo di ricerca insufficiente per comprendere e spiegare i meccanismi causali alla base dei fenomeni di incidenti e infortuni. Il modello WEF sembrava rappresentare un nuovo approccio, ed è stato quindi accolto con grande interesse. Si è deciso di condurre una valutazione immediata del modello testandolo su una selezione casuale di 60 casi effettivi di infortuni sul lavoro che erano stati precedentemente accuratamente studiati e documentati dal gruppo di Malmö come parte del suo studio in corso.

I risultati della valutazione sono stati riassunti in quattro punti:

• Il modello non è lo strumento completo che ci si aspettava. Invece, dovrebbe essere considerato principalmente come un modello comportamentale. Il “pericolo” è dato e l'analisi si concentra sul comportamento dell'individuo in relazione a quel pericolo. Di conseguenza, le opzioni preventive derivate da tale analisi sono orientate ai fattori umani piuttosto che alle attrezzature o all'ambiente. Il "pericolo" in quanto tale è difficilmente messo in discussione nell'ambito del modello.

• Il modello non tiene nella dovuta considerazione i vincoli tecnici od organizzativi del processo lavorativo. Crea un'illusione di libera scelta tra alternative pericolose e sicure. Alcuni pericoli sono stati effettivamente ritenuti inevitabili dal singolo lavoratore, sebbene fossero chiaramente evitabili dalla direzione. Diventa quindi irrilevante e fuorviante chiedersi se le persone sappiano come evitare (e scelgano di evitare) qualcosa che non è realmente evitabile a meno che non decidano di lasciare il lavoro.

• Il modello non fornisce alcuna comprensione dell'importante questione del motivo per cui l'attività pericolosa era necessaria per cominciare e perché è stata eseguita dall'individuo specifico. A volte compiti pericolosi possono essere resi superflui; e talvolta possono essere eseguiti da altre persone più idonee e dotate di maggiori capacità.

• L'analisi è ristretta a una singola persona, ma molti incidenti si verificano nell'interazione tra due o più persone. Tuttavia, è stato suggerito che questa carenza potrebbe essere superata combinando i risultati di analisi parallele, ciascuna effettuata dal punto di vista di uno dei diversi individui coinvolti.

Sulla base di queste osservazioni, il modello è stato ulteriormente sviluppato dal gruppo di ricerca di Malmö. L'innovazione più importante è stata l'aggiunta di una terza sequenza di domande a complemento delle altre due. Questa sequenza è stata progettata per analizzare e spiegare l'esistenza e la natura del "pericolo" come caratteristica intrinseca di un sistema uomo-macchina. Sono stati applicati i principi generali della teoria dei sistemi e della tecnologia di controllo.

Inoltre, il processo lavorativo, così inteso in termini di interazione uomo-macchina-ambiente, va visto anche alla luce dei suoi contesti organizzativi e strutturali sia a livello aziendale che sociale. È stata inoltre segnalata la necessità di tenere conto delle caratteristiche personali e delle motivazioni dell'attività stessa, nonché della persona per svolgere tale attività. (Vedi figura 3.)

Figura 3. Il modello EF sviluppato mediante l'introduzione di una nuova prima sequenza

In breve

Nel riconsiderare questi primi modelli oggi, più di vent'anni dopo, sullo sfondo dei progressi compiuti in materia di teorie e modelli nella ricerca sugli incidenti, sembrano ancora sorprendentemente aggiornati e competitivi.

L'assunto di base alla base dei modelli - che gli incidenti, così come le loro cause, dovrebbero essere visti come deviazioni dai processi previsti - è ancora una prospettiva dominante (vedi, inter alia, Benner 1975; Kjellén e Larsson 1981).

I modelli distinguono nettamente il concetto di infortunio come esito sanitario e il concetto di infortunio come evento precedente. Inoltre, dimostrano che un incidente non è solo un “evento”, ma piuttosto un processo che può essere analizzato come una serie di passaggi (Andersson 1991).

Molti modelli successivi sono stati concepiti come una serie di “scatole”, organizzate in ordine temporale o gerarchico, e indicanti varie fasi temporali o livelli di analisi. Esempi di questi includono il modello ISA (Andersson e Lagerlöf 1983), il modello di deviazione (Kjellén e Larsson 1981) e il cosiddetto modello finlandese (Tuominen e Saari 1982). Tali livelli di analisi sono anche chiaramente centrali per i modelli qui descritti. Ma i modelli di sequenza propongono anche uno strumento teorico per analizzare i meccanismi che legano tra loro questi livelli. Importanti contributi in questo senso sono stati forniti da autori come Hale e Glendon (1987) dal punto di vista dei fattori umani, e Benner (1975) dal punto di vista dei sistemi.

Come emerge chiaramente confrontando questi modelli, Surry non ha dato una posizione chiave al concetto di pericolo, come avviene nel modello WEF. Il suo punto di partenza è stata l'interazione uomo-ambiente, che riflette un approccio più ampio simile a quello suggerito dal gruppo di Malmö. D'altra parte, come la commissione WEF, non ha fatto riferimento ad ulteriori livelli di analisi al di là del lavoratore e dell'ambiente, come i livelli organizzativi o sociali. Inoltre, i commenti dello studio di Malmö qui citati in relazione al modello WEF sembrano rilevanti anche per il modello di Surry.

Una sintesi moderna dei tre modelli presentati sopra potrebbe includere meno dettagli sull'elaborazione umana delle informazioni e maggiori informazioni sulle condizioni "a monte" (più indietro nel "flusso casuale") a livello organizzativo e sociale. Gli elementi chiave in una sequenza di domande volte ad affrontare la relazione tra i livelli organizzativo e uomo-macchina potrebbero essere derivati ​​dai moderni principi di gestione della sicurezza, coinvolgendo metodologie di garanzia della qualità (controllo interno e così via). Allo stesso modo, una sequenza di domande per la connessione tra i livelli sociale e organizzativo potrebbe coinvolgere principi moderni di supervisione e auditing orientati ai sistemi. Un modello completo provvisorio, basato sul progetto originale di Surry e che include questi elementi aggiuntivi, è delineato nella figura 4.

Figura 4. Modello globale provvisorio sulla causa degli incidenti (basato su Surry 1969 e discendenti)

Di ritorno