Un infortunio sul lavoro può essere considerato come un effetto anomalo o indesiderato dei processi in un sistema industriale, o qualcosa che non funziona come previsto. Sono possibili anche effetti indesiderati diversi dalle lesioni personali, come danni materiali, rilascio accidentale di sostanze inquinanti nell'ambiente, ritardi o riduzione della qualità del prodotto. Il modello di deviazione è radicato nella teoria dei sistemi. Quando si applica il modello di deviazione, gli incidenti vengono analizzati in termini di deviazioni.

deviazioni

La definizione di deviazioni in relazione a requisiti specificati coincide con la definizione di non conformità nella serie di norme ISO 9000 sulla gestione della qualità dell'International Organization for Standardization (ISO 1994). Il valore di una variabile di sistema è classificato come deviazione quando non rientra in una norma. Le variabili di sistema sono caratteristiche misurabili di un sistema e possono assumere valori diversi.

norme

Ci sono quattro diversi tipi di norme. Questi riguardano: (1) requisiti specifici, (2) cosa è stato pianificato, (3) cosa è normale o consueto e (4) cosa è accettato. Ogni tipo di norma è caratterizzata dal modo in cui è stata istituita e dal suo grado di formalizzazione.

I regolamenti, le regole e le procedure di sicurezza sono esempi di requisiti specifici. Un tipico esempio di deviazione da un requisito specificato è un "errore umano", definito come una trasgressione di una regola. Le norme che riguardano ciò che è “normale o consueto” e ciò che è “accettato” sono meno formalizzate. Trovano applicazione tipicamente in ambito industriale, dove la progettazione è orientata al risultato e l'esecuzione dell'opera è lasciata alla discrezionalità degli operatori. Un esempio di deviazione da una norma "accettata" è un "fattore incidentale", che è un evento insolito che può (o meno) provocare un incidente (Leplat 1978). Un ulteriore esempio è un “atto non sicuro”, che tradizionalmente veniva definito come un'azione personale che violava una procedura sicura comunemente accettata (ANSI 1962).

Variabili di sistema

Nell'applicazione del modello di deviazione, l'insieme o l'intervallo di valori delle variabili di sistema è diviso in due classi, vale a dire normale e deviazione. La distinzione tra normale e deviazione può essere problematica. Possono sorgere divergenze di opinione su ciò che è normale, ad esempio, tra lavoratori, supervisori, dirigenti e progettisti di sistemi. Un altro problema riguarda la mancanza di norme in situazioni lavorative mai riscontrate prima (Rasmussen, Duncan e Leplat 1987). Queste differenze di opinione e la mancanza di norme possono di per sé contribuire ad un aumento del rischio.

La dimensione del tempo

Il tempo è una dimensione fondamentale nel modello di deviazione. Un incidente viene analizzato come un processo piuttosto che come un singolo evento o una catena di fattori causali. Il processo si sviluppa attraverso fasi consecutive, in modo che si abbia il passaggio da condizioni normali del sistema industriale a condizioni anormali o ad uno stato di mancanza di controllo. Successivamente, a perdita di controllo di energie nel sistema si verifica e il danno o la lesione si sviluppa. La figura 1 mostra un esempio di analisi di un infortunio basato su un modello sviluppato dall'Unità di ricerca sugli infortuni sul lavoro (OARU) di Stoccolma, in relazione a queste transizioni.

Figura 1. Analisi degli incidenti in cantiere utilizzando il modello OARU

Focus sul controllo degli incidenti

Ogni modello di incidente ha un focus unico, che è collegato a una strategia di prevenzione degli incidenti. Il modello di deviazione pone l'accento sulla fase iniziale della sequenza dell'incidente, che è caratterizzata dallo stato di condizioni anomale o di mancanza di controllo. La prevenzione degli incidenti si ottiene attraverso il feedback in cui vengono utilizzati sistemi informativi consolidati per la pianificazione e il controllo della produzione e la gestione della sicurezza. L'obiettivo è condurre un'operazione regolare con il minor numero possibile di disturbi e improvvisazioni, in modo da non aumentare il rischio di incidenti.

Si distingue tra azioni correttive e preventive. La correzione delle deviazioni coincide con il primo ordine di feedback nella gerarchia dei feedback di Van Court Hare e non comporta alcun apprendimento organizzativo dalle esperienze degli incidenti (Hare 1967). Le azioni preventive vengono realizzate attraverso ordini superiori di feedback che implicano l'apprendimento. Un esempio di azione preventiva è lo sviluppo di nuove istruzioni di lavoro basate su norme comunemente condivise sulle routine di lavoro sicure. In generale, ci sono tre diversi obiettivi delle azioni preventive: (1) ridurre la probabilità di deviazioni, (2) ridurre le conseguenze delle deviazioni e (3) ridurre il tempo dal verificarsi delle deviazioni alla loro identificazione e correzione.

Per illustrare le caratteristiche del modello di deviazione, viene effettuato un confronto con il modello energetico (Haddon 1980) che dirige l'attenzione della prevenzione degli incidenti sulle fasi successive del processo dell'incidente, cioè la perdita di controllo delle energie e il conseguente danno. La prevenzione degli incidenti si ottiene tipicamente attraverso la limitazione o il controllo delle energie nel sistema o interponendo barriere tra le energie e la vittima.

Tassonomie delle deviazioni

Esistono diverse tassonomie per la classificazione delle deviazioni. Questi sono stati sviluppati per semplificare la raccolta, l'elaborazione e il feedback dei dati sulle deviazioni. Tabella 1  presenta una panoramica.

Tabella 1. Esempi di tassonomie per la classificazione delle deviazioni

Fonte: Kjellén 1984.

Una classica tassonomia delle deviazioni è la distinzione tra “atto non sicuro delle persone” e “condizioni fisico/meccaniche non sicure” (ANSI 1962). Questa tassonomia combina una classificazione rispetto alla durata e la scissione soggetto-oggetto. Il modello OARU si basa su una visione dei sistemi di ingegneria industriale (Kjellén e Hovden 1993) in cui ogni classe di deviazioni è correlata a un sistema tipico per il controllo della produzione. Ne consegue, ad esempio, che le deviazioni relative ai materiali di lavoro sono controllate attraverso il controllo dei materiali e le deviazioni tecniche sono controllate attraverso le routine di ispezione e manutenzione. Le guardie fisse sono generalmente controllate attraverso ispezioni di sicurezza. Le deviazioni che descrivono la perdita di controllo delle energie sono caratterizzate dal tipo di energia coinvolta (Haddon 1980). Viene anche fatta una distinzione tra fallimenti nei sistemi umani e tecnici per il controllo delle energie (Kjellén e Hovden 1993).

La validità del concetto di deviazione

Non esistono relazioni generali tra le deviazioni e il rischio di lesioni. I risultati della ricerca suggeriscono, tuttavia, che alcuni tipi di deviazioni sono associati a un aumento del rischio di incidenti in alcuni sistemi industriali (Kjellén 1984). Questi includono apparecchiature difettose, disturbi della produzione, carico di lavoro irregolare e strumenti utilizzati per scopi insoliti. Il tipo e la quantità di energia coinvolta nel flusso di energia incontrollato sono predittori abbastanza buoni delle conseguenze.

Applicazione del modello di deviazione

I dati sulle deviazioni vengono raccolti nelle ispezioni di sicurezza, nel campionamento di sicurezza, nelle segnalazioni di quasi incidenti e nelle indagini sugli incidenti. (Vedi figura 2).

Figura 2. Copertura di diversi strumenti da utilizzare nella pratica della sicurezza

Per esempio, Campionamento di sicurezza è un metodo per il controllo delle deviazioni dalle norme di sicurezza attraverso il feedback delle prestazioni ai lavoratori. Sono stati segnalati effetti positivi del campionamento di sicurezza sulla prestazione sicura, misurata dal rischio di incidenti (Saari 1992).

Il modello di deviazione è stato applicato nello sviluppo di strumenti da utilizzare nelle indagini sugli incidenti. Nel analisi dei fattori incidentali metodo, le deviazioni della sequenza dell'incidente sono identificate e disposte in una struttura logica ad albero (Leplat 1978). Il modello OARU è stato la base per la progettazione dei moduli e delle checklist di indagine sugli incidenti e per la strutturazione della procedura di indagine sugli incidenti. La ricerca sulla valutazione mostra che questi metodi supportano un grafico completo e affidabile e una valutazione delle deviazioni (vedi Kjellén e Hovden 1993 per una rassegna). Il modello di deviazione ha anche ispirato lo sviluppo di metodi per l'analisi del rischio.

Analisi delle deviazionis è un metodo di analisi del rischio e comprende tre fasi: (1) il riepilogo delle funzioni dei sistemi e delle attività dell'operatore e la loro suddivisione in sottosezioni, (2) l'esame di ciascuna attività per identificare possibili deviazioni e valutare le potenziali conseguenze di ciascuna deviazione e (3) lo sviluppo di rimedi (Harms-Ringdahl 1993). Il processo dell'incidente è modellato come illustrato nella figura 1 e l'analisi dei rischi copre tutte e tre le fasi. Vengono utilizzate liste di controllo simili a quelle applicate nelle indagini sugli incidenti. È possibile integrare questo metodo con compiti di progettazione; è inoltre efficace nell'identificare le esigenze di azioni correttive.

In breve

I modelli di deviazione si concentrano sulla prima parte del processo dell'incidente, dove ci sono disturbi nell'operazione. La prevenzione si ottiene attraverso il controllo del feedback al fine di ottenere un funzionamento regolare con pochi disturbi e improvvisazioni che possono provocare incidenti.

Di ritorno