Epidemiologia
L'importanza del mal di schiena tra i casi di malattia nelle società industriali sviluppate è attualmente in aumento. Secondo i dati forniti dal National Center for Health Statistics degli Stati Uniti, le malattie croniche della schiena e della colonna vertebrale costituiscono il gruppo dominante tra i disturbi che colpiscono gli occupabili sotto i 45 anni nella popolazione statunitense. Paesi come la Svezia, che dispongono di statistiche sugli infortuni sul lavoro tradizionalmente buone, mostrano che le lesioni muscoloscheletriche si verificano con una frequenza doppia nei servizi sanitari rispetto a tutti gli altri campi (Lagerlöf e Broberg 1989).
In un'analisi della frequenza degli incidenti in un ospedale da 450 posti letto negli Stati Uniti, Kaplan e Deyo (1988) sono stati in grado di dimostrare un'incidenza annuale di lesioni alle vertebre lombari negli infermieri dell'8-9% che porta in media a 4.7 giorni di assenza dal lavoro. Pertanto, di tutti i gruppi di dipendenti negli ospedali, gli infermieri erano quelli più colpiti da questa condizione.
Come risulta da una ricognizione degli studi effettuati negli ultimi 20 anni (Hofmann e Stössel 1995), questo disturbo è diventato oggetto di un'intensa ricerca epidemiologica. Tuttavia, tale ricerca - in particolare quando mira a fornire risultati comparabili a livello internazionale - è soggetta a una serie di difficoltà metodologiche. A volte vengono indagate tutte le categorie di dipendenti dell'ospedale, a volte semplicemente gli infermieri. Alcuni studi hanno suggerito che avrebbe senso differenziare, all'interno del gruppo “infermieri”, tra infermieri registrati e assistenti infermieristici. Poiché gli infermieri sono prevalentemente donne (circa l'80% in Germania), e poiché i tassi di incidenza e prevalenza riportati per questo disturbo non differiscono significativamente per gli infermieri maschi, la differenziazione correlata al genere sembrerebbe essere di minore importanza per le analisi epidemiologiche.
Più importante è la questione di quali strumenti investigativi dovrebbero essere usati per ricercare le condizioni del mal di schiena e le loro gradazioni. Accanto all'interpretazione delle statistiche sugli infortuni, sugli indennizzi e sulle cure, si trova frequentemente, nella letteratura internazionale, un questionario standardizzato applicato retrospettivamente, da compilare a cura della persona testata. Altri approcci investigativi operano con procedure investigative cliniche come studi di funzionalità ortopedica o procedure di screening radiologico. Infine, gli approcci investigativi più recenti utilizzano anche la modellazione biomeccanica e l'osservazione diretta o videoregistrata per studiare la fisiopatologia della prestazione lavorativa, in particolare per quanto riguarda l'area lombo-sacrale (vedi Hagberg et al. 1993 e 1995).
Tuttavia, anche una determinazione epidemiologica dell'entità del problema basata sui tassi di incidenza e prevalenza autodichiarati pone delle difficoltà. Studi antropologici culturali e comparazioni dei sistemi sanitari hanno dimostrato che le percezioni del dolore differiscono non solo tra i membri di diverse società ma anche all'interno delle società (Payer 1988). Inoltre, c'è la difficoltà di classificare oggettivamente l'intensità del dolore, un'esperienza soggettiva. Infine, la percezione prevalente tra gli infermieri che "il mal di schiena va con il lavoro" porta alla sottostima.
I confronti internazionali basati sulle analisi delle statistiche governative sui disturbi professionali non sono affidabili per la valutazione scientifica di questo disturbo a causa delle variazioni nelle leggi e nei regolamenti relativi ai disturbi professionali tra i diversi paesi. Inoltre, all'interno di un singolo paese, è ovvio che tali dati sono affidabili solo quanto i rapporti su cui si basano.
In sintesi, molti studi hanno stabilito che dal 60 all'80% di tutto il personale infermieristico (in media dai 30 ai 40 anni di età) ha avuto almeno un episodio di mal di schiena durante la propria vita lavorativa. I tassi di incidenza riportati di solito non superano il 10%. Nella classificazione del mal di schiena, è stato utile seguire il suggerimento di Nachemson e Anderson (1982) per distinguere tra mal di schiena e mal di schiena con sciatica. In uno studio non ancora pubblicato, un disturbo soggettivo di sciatica è risultato utile per classificare i risultati delle successive scansioni CAT (tomografia computerizzata) e risonanza magnetica (MRI).
Costi economici
Le stime dei costi economici differiscono notevolmente, a seconda, in parte, delle possibilità e delle condizioni di diagnosi, trattamento e compensazione disponibili in quel particolare momento e/o luogo. Così, negli Stati Uniti per il 1976, Snook (1988b) stimò che i costi del mal di schiena ammontassero a 14 miliardi di dollari USA, mentre per il 25 fu calcolato un costo totale di 1983 miliardi di dollari USA. I calcoli di Holbrook et al. (1984), che ha stimato che i costi del 1984 ammontassero a poco meno di 16 miliardi di dollari, sembrano essere i più affidabili. Secondo Ernst e Fialka (2), nel Regno Unito i costi sarebbero aumentati di 1987 miliardi di dollari tra il 1989 e il 1994. Le stime dei costi diretti e indiretti per il 1990 riportate da Cats-Baril e Frymoyer (1991) indicano che i costi del mal di schiena hanno continuato ad aumentare. Nel 1988 il Bureau of National Affairs degli Stati Uniti ha riferito che il mal di schiena cronico generava costi di 80,000 dollari USA per caso cronico all'anno.
In Germania, i due maggiori fondi di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (associazioni di commercio) ha elaborato statistiche che dimostrano che, nel 1987, circa 15 milioni di giorni lavorativi sono stati persi a causa del mal di schiena. Ciò corrisponde a circa un terzo di tutti i giorni lavorativi persi ogni anno. Queste perdite sembrano aumentare a un costo medio attuale di 800 DM per giorno perso.
Si può quindi affermare, indipendentemente dalle differenze nazionali e professionali, che i disturbi alla schiena e il loro trattamento rappresentano non solo un problema umano e medico, ma anche un enorme onere economico. Di conseguenza, sembra opportuno prestare particolare attenzione alla prevenzione di questi disturbi in gruppi professionali particolarmente gravati come l'infermieristica.
In linea di principio si dovrebbe differenziare, nella ricerca sulle cause dei disturbi lombari professionali degli infermieri, tra quelli attribuiti a un particolare incidente o infortunio e quelli la cui genesi manca di tale specificità. Entrambi possono dare origine a mal di schiena cronico se non adeguatamente trattati. Riflettendo le loro presunte conoscenze mediche, gli infermieri sono molto più inclini a ricorrere all'automedicazione e all'autotrattamento, senza consultare un medico, rispetto ad altri gruppi della popolazione attiva. Questo non è sempre uno svantaggio, dal momento che molti medici o non sanno come trattare i problemi alla schiena o danno loro poca attenzione, semplicemente prescrivendo sedativi e consigliando applicazioni di calore nell'area. Quest'ultimo riflette la verità spesso ripetuta secondo cui "i mal di schiena vengono con il lavoro", o la tendenza a considerare i lavoratori con disturbi cronici alla schiena come falsificatori.
Le analisi dettagliate degli incidenti sul lavoro nell'area dei disturbi spinali hanno appena iniziato a essere effettuate (vedi Hagberg et al. 1995). Ciò vale anche per l'analisi dei cosiddetti quasi-incidenti, che possono fornire un particolare tipo di informazioni circa le condizioni precursori di un determinato infortunio sul lavoro.
La causa dei disturbi lombari è stata attribuita dalla maggior parte degli studi alle esigenze fisiche del lavoro infermieristico, ovvero sollevare, sostenere e spostare i pazienti e maneggiare attrezzature e materiali pesanti e/o ingombranti, spesso senza ausili ergonomici o l'ausilio di personale aggiuntivo. Queste attività sono spesso condotte in posizioni scomode del corpo, dove l'appoggio è incerto e quando, per ostinazione o demenza, gli sforzi dell'infermiere sono contrastati dal paziente. Cercare di impedire a un paziente di cadere spesso provoca lesioni all'infermiere o all'assistente. La ricerca attuale, tuttavia, è caratterizzata da una forte tendenza a parlare in termini di multicausalità, per cui vengono discusse sia le basi biomeccaniche delle richieste fatte al corpo sia le precondizioni anatomiche.
Oltre a difetti biomeccanici, le lesioni in tali situazioni possono essere pre-condizionate da affaticamento, debolezza muscolare (soprattutto degli addominali, estensori dorsali e quadricipiti), diminuzione della flessibilità delle articolazioni e dei legamenti e varie forme di artrite. L'eccessivo stress psicosociale può contribuire in due modi: (1) prolungata tensione muscolare inconscia e spasmo che porta all'affaticamento muscolare e alla predisposizione a lesioni, e (2) irritazione e impazienza che inducono tentativi sconsiderati di lavorare in fretta e senza attendere l'assistenza. Una maggiore capacità di far fronte allo stress e la disponibilità di supporto sociale sul posto di lavoro sono utili (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) quando i fattori di stress legati al lavoro non possono essere eliminati o controllati.
Diagnosi
Ai fattori di rischio derivanti dalla biomeccanica delle forze agenti sulla colonna vertebrale e dall'anatomia dell'apparato di sostegno e movimento, si possono aggiungere determinate situazioni e disposizioni di rischio, riconducibili all'ambiente di lavoro. Anche se la ricerca attuale non è chiara su questo punto, vi è ancora qualche indicazione che l'aumentata e ricorrente incidenza di fattori di stress psicosociale nel lavoro infermieristico abbia la capacità di ridurre la soglia di sensibilità alle attività fisicamente gravose, contribuendo così ad un aumento del livello di vulnerabilità. In ogni caso, l'esistenza di tali fattori di stress sembra essere meno decisivo a questo proposito rispetto al modo in cui il personale infermieristico li gestisce in una situazione impegnativa e se può contare sul supporto sociale sul posto di lavoro (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
La diagnosi corretta della lombalgia richiede una storia medica completa e dettagliata, compresi gli incidenti che hanno provocato lesioni o incidenti mancati e precedenti episodi di mal di schiena. L'esame fisico dovrebbe includere la valutazione dell'andatura e della postura, la palpazione delle aree dolenti e la valutazione della forza muscolare, dell'ampiezza di movimento e della flessibilità articolare. Reclami di debolezza della gamba, aree di intorpidimento e dolore che si irradiano sotto il ginocchio sono indicazioni per l'esame neurologico per cercare prove di coinvolgimento del midollo spinale e/o dei nervi periferici. I problemi psicosociali possono essere rivelati attraverso un giudizioso sondaggio dello stato emotivo, degli atteggiamenti e della tolleranza al dolore.
Gli studi e le scansioni radiologiche sono raramente utili poiché, nella stragrande maggioranza dei casi, il problema risiede nei muscoli e nei legamenti piuttosto che nelle strutture ossee. Infatti, anomalie ossee si riscontrano in molti individui che non hanno mai avuto mal di schiena; attribuire il mal di schiena a risultati radiologici come il restringimento dello spazio discale o la spondilosi può portare a un trattamento inutilmente eroico. La mielografia non deve essere eseguita a meno che non sia prevista la chirurgia spinale.
I test di laboratorio clinici sono utili per valutare lo stato medico generale e possono essere utili per rivelare malattie sistemiche come l'artrite.
Trattamento
Sono indicate varie modalità di gestione a seconda della natura del disturbo. Oltre agli interventi ergonomici per consentire il ritorno dei lavoratori infortunati sul posto di lavoro, possono essere necessari approcci gestionali chirurgici, invasivi-radiologici, farmacologici, fisici, fisioterapici e anche psicoterapeutici, a volte in combinazione (Hofmann et al. 1994). Ancora una volta, tuttavia, la stragrande maggioranza dei casi si risolve indipendentemente dalla terapia offerta. Il trattamento è discusso ulteriormente nel Caso di studio: trattamento del mal di schiena.
La prevenzione nell'ambiente di lavoro
La prevenzione primaria del mal di schiena sul posto di lavoro prevede l'applicazione dei principi ergonomici e l'utilizzo di ausili tecnici, unitamente al condizionamento fisico e all'addestramento dei lavoratori.
Nonostante le riserve frequentemente nutrite dal personale infermieristico sull'uso di ausili tecnici per il sollevamento, il posizionamento e lo spostamento dei pazienti, l'importanza degli approcci ergonomici alla prevenzione è in aumento (vedi Estryn-Béhar, Kaminski e Peigné 1990; Hofmann et al. 1994). .
Oltre ai grandi sistemi (sollevatori a soffitto fissi, sollevatori mobili a pavimento), nella pratica infermieristica è stata introdotta in modo evidente una serie di piccoli e semplici sistemi (piattaforme girevoli, cinture deambulanti, cuscini di sollevamento, pedane scorrevoli, scalette da letto, tappetini antiscivolo e così via). Quando si utilizzano questi ausili è importante che il loro uso effettivo si adatti bene al concetto di assistenza della particolare area infermieristica in cui vengono utilizzati. Laddove l'uso di tali ausili di sollevamento è in contraddizione con il concetto di cura praticato, l'accettazione di tali ausili tecnici di sollevamento da parte del personale infermieristico tende ad essere bassa.
Anche dove vengono impiegati ausili tecnici, l'addestramento nelle tecniche di sollevamento, trasporto e sostegno è essenziale. Lidström e Zachrisson (1973) descrivono una "Back School" svedese in cui fisioterapisti addestrati in classi di condotta comunicativa spiegano la struttura della colonna vertebrale e dei suoi muscoli, come funzionano in diverse posizioni e movimenti e cosa può andare storto con loro, e dimostrando l'appropriata tecniche di sollevamento e movimentazione che prevengono lesioni. Klaber Moffet et al. (1986) descrivono il successo di un programma simile nel Regno Unito. Tale addestramento al sollevamento e al trasporto è particolarmente importante laddove, per un motivo o per l'altro, non sia possibile l'uso di ausili tecnici. Numerosi studi hanno dimostrato che l'addestramento a tali tecniche deve essere costantemente rivisto; la conoscenza acquisita attraverso l'istruzione è spesso "non appresa" nella pratica.
Sfortunatamente, le esigenze fisiche presentate dalla taglia, dal peso, dalla malattia e dalla posizione dei pazienti non sono sempre sottoposte al controllo degli infermieri e non sempre sono in grado di modificare l'ambiente fisico e il modo in cui sono strutturate le loro mansioni. Di conseguenza, è importante che i dirigenti istituzionali ei supervisori infermieristici siano inclusi nel programma educativo in modo che, quando si prendono decisioni sugli ambienti di lavoro, le attrezzature e gli incarichi di lavoro, possano essere considerati i fattori che rendono le condizioni di lavoro "amiche della schiena". Allo stesso tempo, l'impiego del personale, con particolare riferimento al rapporto infermieri-pazienti e alla disponibilità di “mani che aiutano”, deve essere adeguato al benessere degli infermieri oltre che coerente con il concetto di cura, come gli ospedali scandinavi paesi sembrano essere riusciti a fare in modo esemplare. Ciò sta diventando sempre più importante laddove i vincoli fiscali impongono riduzioni del personale e tagli nell'approvvigionamento e nella manutenzione delle attrezzature.
I concetti olistici sviluppati di recente, che vedono tale formazione non semplicemente come istruzione nelle tecniche di sollevamento e trasporto al letto del paziente, ma piuttosto come programmi di movimento sia per gli infermieri che per i pazienti, potrebbero assumere un ruolo guida negli sviluppi futuri in questo settore. Anche gli approcci all'“ergonomia partecipativa” ei programmi di promozione della salute negli ospedali (intesi come sviluppo organizzativo) devono essere discussi più intensamente e ricercati come strategie future (vedi articolo “Ergonomia ospedaliera: una rassegna”).
Poiché i fattori di stress psicosociale esercitano anche una funzione moderatrice nella percezione e nella padronanza delle sollecitazioni fisiche poste dal lavoro, i programmi di prevenzione dovrebbero anche garantire che colleghi e superiori lavorino per garantire la soddisfazione del lavoro, evitare di sollecitare eccessivamente le capacità mentali e fisiche dei lavoratori e fornire un adeguato livello di sostegno sociale.
Le misure preventive dovrebbero estendersi oltre la vita professionale per includere il lavoro domestico (la pulizia e la cura dei bambini piccoli che devono essere sollevati e trasportati sono rischi particolari) così come nello sport e in altre attività ricreative. Gli individui con mal di schiena persistente o ricorrente, comunque sia acquisito, non dovrebbero essere meno diligenti nel seguire un regime preventivo appropriato.
Reinserimento
La chiave per un rapido recupero è la mobilizzazione precoce e una pronta ripresa delle attività con i limiti della tolleranza e del comfort. La maggior parte dei pazienti con lesioni acute alla schiena si riprende completamente e torna al lavoro abituale senza incidenti. La ripresa di una gamma illimitata di attività non dovrebbe essere intrapresa fino a quando gli esercizi non hanno completamente ripristinato la forza muscolare e la flessibilità e bandito la paura e la temerarietà che causano lesioni ricorrenti. Molti individui mostrano una tendenza alle recidive e alla cronicità; per questi, la fisioterapia unita all'esercizio e al controllo dei fattori psicosociali sarà spesso utile. È importante che tornino a una qualche forma di lavoro il più rapidamente possibile. L'eliminazione temporanea delle mansioni più faticose e la limitazione dell'orario con un ritorno graduale all'attività senza restrizioni favoriranno in questi casi un recupero più completo.
Idoneità al lavoro
La letteratura professionale attribuisce solo un valore prognostico molto limitato allo screening effettuato prima che i dipendenti inizino a lavorare (US Preventive Services Task Force 1989). Considerazioni etiche e leggi come l'Americans with Disabilities Act mitigano lo screening pre-assunzione. È generalmente accettato che i raggi X prima dell'assunzione non abbiano alcun valore, in particolare se si considera il loro costo e l'inutile esposizione alle radiazioni. Gli infermieri di nuova assunzione e gli altri operatori sanitari e coloro che tornano da un episodio di disabilità dovuto a mal di schiena dovrebbero essere valutati per rilevare eventuali predisposizioni a questo problema e forniti dell'accesso a programmi educativi e di condizionamento fisico che lo prevengano.
Conclusione
L'impatto sociale ed economico del mal di schiena, un problema particolarmente diffuso tra gli infermieri, può essere ridotto al minimo mediante l'applicazione di principi e tecnologie ergonomiche nell'organizzazione del loro lavoro e del suo ambiente, mediante un condizionamento fisico che migliora la forza e la flessibilità dei muscoli posturali , attraverso l'educazione e la formazione allo svolgimento di attività problematiche e, quando si verificano episodi di mal di schiena, attraverso un trattamento che preveda un minimo di intervento medico e un pronto ritorno all'attività.