Epidemiologia
A importância da dor nas costas entre os casos de doença nas sociedades industriais desenvolvidas está aumentando. Segundo dados fornecidos pelo Centro Nacional de Estatísticas de Saúde dos Estados Unidos, as doenças crônicas das costas e da coluna vertebral constituem o grupo dominante entre os distúrbios que afetam os indivíduos empregáveis com menos de 45 anos na população dos EUA. Países como a Suécia, que têm à sua disposição estatísticas tradicionalmente boas de acidentes de trabalho, mostram que as lesões musculoesqueléticas ocorrem duas vezes mais nos serviços de saúde do que em todas as outras áreas (Lagerlöf e Broberg 1989).
Em uma análise da frequência de acidentes em um hospital de 450 leitos nos Estados Unidos, Kaplan e Deyo (1988) conseguiram demonstrar uma incidência anual de 8 a 9% de lesões nas vértebras lombares em enfermeiras, levando em média a 4.7 dias de ausência do trabalho. Assim, de todos os grupos de funcionários em hospitais, os enfermeiros eram os mais acometidos por essa condição.
Como fica claro em um levantamento de estudos realizados nos últimos 20 anos (Hofmann e Stössel 1995), esse distúrbio tornou-se objeto de intensa pesquisa epidemiológica. Mesmo assim, tal pesquisa – particularmente quando visa fornecer resultados internacionalmente comparáveis – está sujeita a uma variedade de dificuldades metodológicas. Às vezes, todas as categorias de funcionários do hospital são investigadas, às vezes simplesmente enfermeiras. Alguns estudos sugeriram que faria sentido diferenciar, dentro do grupo “enfermeiras”, entre enfermeiras registradas e auxiliares de enfermagem. Uma vez que os enfermeiros são predominantemente mulheres (cerca de 80% na Alemanha), e uma vez que as taxas de incidência e prevalência relatadas em relação a esse distúrbio não diferem significativamente para enfermeiros do sexo masculino, a diferenciação relacionada ao gênero parece ser menos importante para as análises epidemiológicas.
Mais importante é a questão de quais ferramentas investigativas devem ser usadas para pesquisar as condições de dor nas costas e suas gradações. Paralelamente à interpretação das estatísticas de acidentes, indenizações e tratamentos, é frequente encontrar-se, na literatura internacional, um questionário padronizado aplicado retrospectivamente, a ser preenchido pela pessoa testada. Outras abordagens investigativas operam com procedimentos de investigação clínica, como estudos de função ortopédica ou procedimentos de triagem radiológica. Finalmente, as abordagens investigativas mais recentes também usam modelagem biomecânica e observação direta ou gravada em vídeo para estudar a fisiopatologia do desempenho no trabalho, particularmente no que envolve a área lombo-sacral (ver Hagberg et al. 1993 e 1995).
Uma determinação epidemiológica da extensão do problema com base na incidência autorrelatada e nas taxas de prevalência, entretanto, também apresenta dificuldades. Estudos antropológico-culturais e comparações de sistemas de saúde mostraram que as percepções de dor diferem não apenas entre membros de diferentes sociedades, mas também dentro das sociedades (Payer 1988). Além disso, existe a dificuldade de graduar objetivamente a intensidade da dor, uma experiência subjetiva. Finalmente, a percepção predominante entre os enfermeiros de que “dor nas costas acompanha o trabalho” leva à subnotificação.
Comparações internacionais baseadas em análises de estatísticas governamentais sobre distúrbios ocupacionais não são confiáveis para avaliação científica desse distúrbio devido a variações nas leis e regulamentos relacionados a distúrbios ocupacionais entre os diferentes países. Além disso, dentro de um único país, existe o truísmo de que tais dados são tão confiáveis quanto os relatórios nos quais se baseiam.
Em resumo, muitos estudos determinaram que 60 a 80% de todos os profissionais de enfermagem (com idade média de 30 a 40 anos) tiveram pelo menos um episódio de dor nas costas durante sua vida profissional. As taxas de incidência relatadas geralmente não excedem 10%. Ao classificar a dor nas costas, foi útil seguir a sugestão de Nachemson e Anderson (1982) para distinguir entre dor nas costas e dor nas costas com ciática. Em um estudo ainda não publicado, uma queixa subjetiva de ciática foi considerada útil na classificação dos resultados de tomografias computadorizadas subseqüentes (tomografia assistida por computador) e ressonância magnética (MRI).
Custos Econômicos
As estimativas dos custos econômicos diferem muito, dependendo, em parte, das possibilidades e condições de diagnóstico, tratamento e compensação disponíveis em determinado momento e/ou local. Assim, nos EUA em 1976, Snook (1988b) estimou que os custos da dor nas costas totalizaram US$ 14 bilhões, enquanto um custo total de US$ 25 bilhões foi calculado para 1983. Os cálculos de Holbrook et al. (1984), que estimou os custos de 1984 em pouco menos de US$ 16 bilhões, parece ser o mais confiável. No Reino Unido, os custos foram estimados em US$ 2 bilhões entre 1987 e 1989, de acordo com Ernst e Fialka (1994). As estimativas de custos diretos e indiretos para 1990 relatadas por Cats-Baril e Frymoyer (1991) indicam que os custos da dor nas costas continuaram a aumentar. Em 1988, o Departamento de Assuntos Nacionais dos EUA relatou que a dor crônica nas costas gerava custos de US$ 80,000 por caso crônico por ano.
Na Alemanha, as duas maiores caixas de seguros de acidentes de trabalho (associações comerciais) desenvolveu estatísticas mostrando que, em 1987, cerca de 15 milhões de dias de trabalho foram perdidos por causa de dores nas costas. Isso corresponde a cerca de um terço de todos os dias de trabalho perdidos anualmente. Essas perdas parecem estar aumentando a um custo médio atual de 800 marcos alemães por dia perdido.
Portanto, pode-se dizer, independentemente das diferenças nacionais e grupos vocacionais, que as doenças das costas e seu tratamento representam não apenas um problema humano e médico, mas também um enorme fardo econômico. Consequentemente, parece aconselhável prestar atenção especial à prevenção desses distúrbios em grupos vocacionais particularmente sobrecarregados, como a enfermagem.
Em princípio, deve-se diferenciar, nas pesquisas sobre as causas dos distúrbios lombares relacionados ao trabalho em enfermeiros, entre aquelas atribuídas a um determinado incidente ou acidente e aquelas cuja gênese carece de tal especificidade. Ambos podem dar origem a dores crônicas nas costas se não forem adequadamente tratados. Refletindo seu conhecimento médico presumido, os enfermeiros são muito mais propensos a usar a automedicação e o autotratamento, sem consultar um médico, do que outros grupos da população trabalhadora. Isso nem sempre é uma desvantagem, já que muitos médicos não sabem como tratar problemas nas costas ou os ignoram, simplesmente prescrevendo sedativos e aconselhando aplicações de calor na área. Este último reflete o truísmo frequentemente repetido de que “as dores nas costas vêm com o trabalho”, ou a tendência de considerar os trabalhadores com problemas crônicos nas costas como fingidores.
Análises detalhadas de ocorrências de acidentes de trabalho na área de distúrbios da coluna vertebral apenas começaram a ser feitas (ver Hagberg et al. 1995). É o caso também da análise dos chamados quase-acidentes, que podem fornecer um tipo particular de informação sobre as condições precursoras de um determinado acidente de trabalho.
A causa das lombalgias tem sido atribuída pela maioria dos estudos às demandas físicas do trabalho de enfermagem, ou seja, levantar, apoiar e movimentar pacientes e manusear equipamentos e materiais pesados e/ou volumosos, muitas vezes sem auxílios ergonômicos ou a ajuda de pessoal adicional. Essas atividades são muitas vezes realizadas em posições corporais desajeitadas, onde o equilíbrio é incerto e quando, por obstinação ou demência, o paciente resiste aos esforços da enfermeira. Tentar evitar que um paciente caia geralmente resulta em ferimentos à enfermeira ou ao atendente. A pesquisa atual, no entanto, é caracterizada por uma forte tendência a falar em termos de multicausalidade, em que são discutidas tanto as bases biomecânicas das demandas feitas ao corpo quanto as pré-condições anatômicas.
Além da biomecânica defeituosa, as lesões nessas situações podem ser pré-condicionadas por fadiga, fraqueza muscular (especialmente dos abdominais, extensores das costas e quadríceps), flexibilidade diminuída das articulações e ligamentos e várias formas de artrite. O estresse psicossocial excessivo pode contribuir de duas maneiras: (1) tensão muscular inconsciente prolongada e espasmo levando à fadiga muscular e propensão a lesões, e (2) irritação e impaciência que levam a tentativas imprudentes de trabalhar apressadamente e sem esperar por ajuda. A capacidade aprimorada de lidar com o estresse e a disponibilidade de apoio social no local de trabalho são úteis (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) quando os estressores relacionados ao trabalho não podem ser eliminados ou controlados.
Diagnóstico
Algumas situações e disposições de risco podem se somar aos fatores de risco decorrentes da biomecânica das forças atuantes na coluna e da anatomia dos aparelhos de sustentação e movimentação, atribuíveis ao ambiente de trabalho. Embora a pesquisa atual não seja clara sobre esse ponto, ainda há alguma indicação de que a incidência aumentada e recorrente de fatores de estresse psicossocial no trabalho de enfermagem tem a capacidade de reduzir o limiar de sensibilidade a atividades fisicamente onerosas, contribuindo assim para um aumento do nível de vulnerabilidade. Em qualquer caso, a existência de tais fatores de estresse parece ser menos decisiva a esse respeito do que como a equipe de enfermagem os administra em uma situação exigente e se pode contar com apoio social no local de trabalho (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
O diagnóstico adequado de dor lombar requer um histórico médico completo e detalhado, incluindo acidentes que resultaram em lesões ou quase acidentes e episódios anteriores de dor nas costas. O exame físico deve incluir a avaliação da marcha e postura, palpação para áreas de sensibilidade e avaliação da força muscular, amplitude de movimento e flexibilidade articular. Queixas de fraqueza na perna, áreas de dormência e dor que irradiam abaixo do joelho são indicações de exame neurológico para buscar evidências de envolvimento da medula espinhal e/ou nervos periféricos. Os problemas psicossociais podem ser revelados por meio de uma investigação criteriosa do estado emocional, das atitudes e da tolerância à dor.
Estudos radiológicos e varreduras raramente são úteis, pois, na grande maioria dos casos, o problema está nos músculos e ligamentos, e não nas estruturas ósseas. Na verdade, anormalidades ósseas são encontradas em muitos indivíduos que nunca tiveram dores nas costas; atribuir a dor nas costas a achados radiológicos como estreitamento do espaço discal ou espondilose pode levar a um tratamento heróico desnecessariamente. A mielografia não deve ser realizada a menos que a cirurgia da coluna seja contemplada.
Testes laboratoriais clínicos são úteis para avaliar o estado médico geral e podem ser úteis para revelar doenças sistêmicas, como artrite.
foliar
Vários modos de gerenciamento são indicados, dependendo da natureza do distúrbio. Além das intervenções ergonômicas para permitir o retorno dos trabalhadores feridos ao local de trabalho, podem ser necessárias abordagens cirúrgicas, invasivas-radiológicas, farmacológicas, físicas, fisioterapêuticas e também psicoterapêuticas - às vezes em combinação (Hofmann et al. 1994). Mais uma vez, porém, a grande maioria dos casos se resolve independentemente da terapia oferecida. O tratamento é discutido mais adiante no Estudo de Caso: Tratamento de Dor nas Costas.
Prevenção no Ambiente de Trabalho
A prevenção primária das lombalgias no ambiente de trabalho envolve a aplicação de princípios ergonômicos e o uso de auxílios técnicos, aliados ao condicionamento físico e treinamento dos trabalhadores.
Apesar das reservas frequentemente feitas pela equipe de enfermagem em relação ao uso de ajudas técnicas para levantar, posicionar e mover pacientes, a importância de abordagens ergonômicas para prevenção está aumentando (ver Estryn-Béhar, Kaminski e Peigné 1990; Hofmann et al. 1994) .
Além dos sistemas principais (elevadores de teto instalados permanentemente, elevadores móveis de piso), uma série de sistemas pequenos e simples foi introduzida visivelmente na prática de enfermagem (plataformas giratórias, cintas de caminhada, almofadas de elevação, placas deslizantes, escadas de cama, tapetes antiderrapantes e assim por diante). Ao usar esses auxílios, é importante que seu uso real se encaixe bem no conceito de cuidado da área específica da enfermagem em que são usados. Onde quer que o uso de tais auxiliares de elevação esteja em contradição com o conceito de cuidado praticado, a aceitação de tais auxiliares técnicos de elevação pelo pessoal de enfermagem tende a ser baixa.
Mesmo onde são empregados auxílios técnicos, o treinamento em técnicas de levantamento, transporte e sustentação é essencial. Lidström e Zachrisson (1973) descrevem uma “Escola de Postura” sueca na qual fisioterapeutas treinados em comunicação conduzem aulas explicando a estrutura da coluna vertebral e seus músculos, como eles trabalham em diferentes posições e movimentos e o que pode dar errado com eles, e demonstrando técnicas de levantamento e manuseio que evitarão lesões. Klaber Moffet e cols. (1986) descrevem o sucesso de um programa semelhante no Reino Unido. Esse treinamento em levantamento e transporte é particularmente importante onde, por uma razão ou outra, o uso de ajudas técnicas não é possível. Numerosos estudos mostraram que o treinamento em tais técnicas deve ser constantemente revisado; o conhecimento adquirido através da instrução é frequentemente “desaprendido” na prática.
Infelizmente, as exigências físicas apresentadas pelo tamanho, peso, doença e posicionamento dos pacientes nem sempre são passíveis de controle dos enfermeiros e nem sempre são capazes de modificar o ambiente físico e a forma como suas funções são estruturadas. Nesse sentido, é importante que os gerentes institucionais e supervisores de enfermagem sejam incluídos no programa educacional para que, ao tomar decisões sobre ambientes de trabalho, equipamentos e atribuições de tarefas, fatores que contribuam para condições de trabalho “amigas das costas” possam ser considerados. Ao mesmo tempo, o destacamento de pessoal, com particular referência aos rácios enfermeira-doente e à disponibilidade de “mãos amigas”, deve ser adequado ao bem-estar dos enfermeiros, bem como consistente com o conceito de cuidados, uma vez que os hospitais da Escandinávia países parecem ter conseguido fazer de forma exemplar. Isso está se tornando cada vez mais importante onde as restrições fiscais ditam reduções de pessoal e cortes na aquisição e manutenção de equipamentos.
Conceitos holísticos recentemente desenvolvidos, que veem esse treinamento não apenas como instruções sobre técnicas de levantar e carregar à beira do leito, mas também como programas de movimento para enfermeiros e pacientes, podem liderar os desenvolvimentos futuros nessa área. Abordagens à “ergonomia participativa” e programas de promoção da saúde em hospitais (entendidos como desenvolvimento organizacional) também devem ser mais intensamente discutidos e pesquisados como estratégias futuras (ver artigo “Ergonomia hospitalar: uma revisão”).
Uma vez que os fatores de estresse psicossocial também exercem uma função moderadora na percepção e domínio das demandas físicas do trabalho, os programas de prevenção também devem garantir que os colegas e superiores trabalhem para garantir a satisfação no trabalho, evitando exigir excessivamente as capacidades mentais e físicas dos trabalhadores e fornecer um nível adequado de apoio social.
As medidas preventivas devem estender-se para além da vida profissional para incluir o trabalho doméstico (as tarefas domésticas e cuidar de crianças pequenas que têm de ser levantadas e carregadas são riscos específicos), bem como nos esportes e outras atividades recreativas. Indivíduos com dor nas costas persistente ou recorrente, seja qual for a forma adquirida, não devem ser menos diligentes em seguir um regime preventivo adequado.
Reabilitação
A chave para uma recuperação rápida é a mobilização precoce e uma retomada imediata das atividades dentro dos limites de tolerância e conforto. A maioria dos pacientes com lesões agudas nas costas se recupera totalmente e retorna ao seu trabalho habitual sem incidentes. A retomada de uma gama irrestrita de atividade não deve ser realizada até que os exercícios tenham restaurado totalmente a força muscular e a flexibilidade e banido o medo e a temeridade que causam lesões recorrentes. Muitos indivíduos apresentam tendência a recorrências e cronicidade; para estes, a fisioterapia associada ao exercício e ao controle dos fatores psicossociais costuma ser útil. É importante que retornem a algum tipo de trabalho o mais rápido possível. A eliminação temporária de tarefas mais extenuantes e a limitação de horas com retorno gradual à atividade irrestrita promoverão uma recuperação mais completa nesses casos.
Aptidão para o trabalho
A literatura profissional atribui apenas um valor prognóstico muito limitado à triagem feita antes de os funcionários começarem a trabalhar (US Preventive Services Task Force 1989). Considerações e leis éticas, como a Lei dos Americanos com Deficiência, mitigam a triagem pré-emprego. É geralmente aceito que os raios X anteriores ao emprego não têm valor, especialmente quando se considera seu custo e a exposição desnecessária à radiação. Enfermeiros recém-contratados e outros profissionais de saúde e aqueles que retornam de um episódio de incapacidade devido a dor nas costas devem ser avaliados para detectar qualquer predisposição a esse problema e ter acesso a programas educacionais e de condicionamento físico que o previnam.
Conclusão
O impacto social e econômico da lombalgia, problema particularmente prevalente entre enfermeiros, pode ser minimizado pela aplicação de princípios ergonômicos e tecnológicos na organização de seu trabalho e seu ambiente, por meio de condicionamento físico que potencialize a força e a flexibilidade dos músculos posturais , pela educação e treinamento no desempenho de atividades problemáticas e, quando ocorrem episódios de dor nas costas, pelo tratamento que enfatiza um mínimo de intervenção médica e um retorno imediato à atividade.