As doenças infecciosas desempenham um papel significativo nas ocorrências mundiais de doenças ocupacionais em profissionais de saúde. Como os procedimentos de notificação variam de país para país e como as doenças consideradas relacionadas ao trabalho em um país podem ser classificadas como não ocupacionais em outro, é difícil obter dados precisos sobre sua frequência e sua proporção no número total de doenças ocupacionais entre os profissionais de saúde. As proporções variam de cerca de 10% na Suécia (Lagerlöf e Broberg 1989), a cerca de 33% na Alemanha (BGW 1993) e quase 40% na França (Estryn-Béhar 1991).

A prevalência de doenças infecciosas está diretamente relacionada à eficácia de medidas preventivas, como vacinas e profilaxia pós-exposição. Por exemplo, durante a década de 1980 na França, a proporção de todas as hepatites virais caiu para 12.7% de seu nível original, graças à introdução da vacinação contra a hepatite B (Estryn-Béhar 1991). Isso foi observado mesmo antes da vacina contra a hepatite A estar disponível.

Da mesma forma, pode-se presumir que, com o declínio das taxas de imunização em muitos países (por exemplo, na Federação Russa e na Ucrânia na antiga União Soviética durante 1994-1995), os casos de difteria e poliomielite entre os profissionais de saúde aumentarão.

Finalmente, infecções ocasionais por estreptococos, estafilococos e Salmonella typhi estão sendo relatados entre os profissionais de saúde.

Estudos epidemiológicos

As seguintes doenças infecciosas - listadas em ordem de frequência - são as mais importantes nas ocorrências mundiais de doenças infecciosas ocupacionais em profissionais de saúde:

• hepatite B

• tuberculose

• Hepatite C

• hepatite A

• hepatite, não AE.

Também são importantes os seguintes (não em ordem de frequência):

• varicela

• sarampo

• caxumba

• rubéola

• Ringelröteln (infecções por vírus parvovírus B 19)

• HIV / AIDS

• hepatite D

• hepatite EBV

• hepatite CMV.

É muito duvidoso que os muitos casos de infecção entérica (por exemplo, salmonela, shigella, etc.) freqüentemente incluídos nas estatísticas sejam, de fato, relacionados ao trabalho, uma vez que essas infecções são transmitidas por via fecal/oral como regra.

Muitos dados estão disponíveis sobre o significado epidemiológico dessas infecções relacionadas ao trabalho, principalmente em relação à hepatite B e sua prevenção, mas também em relação à tuberculose, hepatite A e hepatite C. Estudos epidemiológicos também trataram de sarampo, caxumba, rubéola, varicela e Ringenröteln. Ao usá-los, no entanto, deve-se ter cuidado para distinguir entre estudos de incidência (por exemplo, determinação das taxas anuais de infecção por hepatite B), estudos de prevalência soro-epidemiológica e outros tipos de estudos de prevalência (por exemplo, testes de tuberculina).

Hepatite B

O risco de infecções por hepatite B, que são transmitidas principalmente pelo contato com sangue durante acidentes com agulhas, entre profissionais de saúde, depende da frequência dessa doença na população atendida. No norte, centro e oeste da Europa, Austrália e América do Norte, é encontrado em cerca de 2% da população. É encontrado em cerca de 7% da população no sul e sudeste da Europa e na maior parte da Ásia. Na África, no norte da América do Sul e no leste e sudeste da Ásia, taxas de até 20% foram observadas (Hollinger 1990).

Um estudo belga constatou que 500 profissionais de saúde no norte da Europa foram infectados com hepatite B a cada ano, enquanto o número no sul da Europa foi de 5,000 (Van Damme e Tormanns 1993). Os autores calcularam que a taxa anual de casos na Europa Ocidental é de cerca de 18,200 profissionais de saúde. Destes, cerca de 2,275 acabam desenvolvendo hepatite crônica, dos quais cerca de 220 desenvolverão cirrose hepática e 44 desenvolverão carcinoma hepático.

Um grande estudo envolvendo 4,218 profissionais de saúde na Alemanha, onde cerca de 1% da população é positiva para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg), descobriu que o risco de contrair hepatite B é aproximadamente 2.5 maior entre os profissionais de saúde do que na população em geral (Hofmann e Berthold 1989). O maior estudo até o momento, envolvendo 85,985 profissionais de saúde em todo o mundo, demonstrou que aqueles nos departamentos de diálise, anestesiologia e dermatologia apresentavam maior risco de hepatite B (Maruna 1990).

Uma fonte de preocupação comumente negligenciada é o profissional de saúde que tem uma infecção crônica por hepatite B. Mais de 100 casos foram registrados em todo o mundo em que a fonte da infecção não foi o paciente, mas o médico. O exemplo mais espetacular foi o do médico suíço que infectou 41 pacientes (Grob et al. 1987).

Embora o mecanismo mais importante para a transmissão do vírus da hepatite B seja um ferimento causado por uma agulha contaminada com sangue (Hofmann e Berthold 1989), o vírus foi detectado em vários outros fluidos corporais (p. e exsudato pleural) (CDC 1989).

Tuberculose

Na maioria dos países do mundo, a tuberculose continua ocupando o primeiro ou segundo lugar em importância de infecções relacionadas ao trabalho entre profissionais de saúde (ver o artigo “Prevenção, controle e vigilância da tuberculose”). Muitos estudos têm demonstrado que, embora o risco esteja presente ao longo da vida profissional, é maior durante o período de formação. Por exemplo, um estudo canadense na década de 1970 demonstrou que a taxa de tuberculose entre as enfermeiras era o dobro das mulheres em outras profissões (Burhill et al. 1985). E, na Alemanha, onde a incidência de tuberculose varia em torno de 18 por 100,000 para a população em geral, é de cerca de 26 por 100,000 entre os profissionais de saúde (BGW 1993).

Uma estimativa mais precisa do risco de tuberculose pode ser obtida a partir de estudos epidemiológicos baseados no teste tuberculínico. Uma reação positiva é um indicador de infecção por Mycobacterium tuberculosis ou outra micobactéria ou uma inoculação prévia com a vacina BCG. Se essa inoculação foi recebida há 20 anos ou mais, presume-se que o teste positivo indica pelo menos um contato com o bacilo da tuberculose.

Hoje, a prova tuberculínica é feita por meio do teste de contato em que a resposta é lida em cinco a sete dias após a aplicação do “selo”. Um estudo alemão de grande escala baseado em tais testes cutâneos mostrou uma taxa de resultados positivos entre os profissionais de saúde que foi apenas moderadamente maior do que entre a população em geral (Hofmann et al. 1993), mas estudos de longo alcance demonstram que um risco muito maior de tuberculosis existe em algumas áreas dos serviços de saúde.

Mais recentemente, a ansiedade foi gerada pelo número crescente de casos infectados com organismos resistentes a medicamentos. Esta é uma questão de particular preocupação na concepção de um regime profilático para profissionais de saúde aparentemente saudáveis ​​cujos testes tuberculínicos “converteram” para positivo após a exposição a pacientes com tuberculose.

A hepatite A

Uma vez que o vírus da hepatite A é transmitido quase exclusivamente pelas fezes, o número de profissionais de saúde em risco é substancialmente menor do que para a hepatite B. Um estudo inicial realizado em Berlim Ocidental mostrou que o pessoal pediátrico estava sob maior risco dessa infecção (Lange e Masihi 1986) . Esses resultados foram posteriormente confirmados por um estudo semelhante na Bélgica (Van Damme et al. 1989). Da mesma forma, estudos no sudoeste da Alemanha mostraram risco aumentado para enfermeiras, enfermeiras pediátricas e faxineiras (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold e Wehrle 1992). Um estudo realizado em Colônia, Alemanha, não revelou nenhum risco para enfermeiras geriátricas, em contraste com taxas de prevalência mais altas entre o pessoal de creches. Outro estudo mostrou risco aumentado de hepatite A entre enfermeiras pediátricas na Irlanda, Alemanha e França; neste último, maior risco foi encontrado em trabalhadores de unidades psiquiátricas que atendem crianças e jovens. Finalmente, um estudo das taxas de infecção entre deficientes revelou níveis mais elevados de risco para os pacientes, bem como para os trabalhadores que cuidam deles (Clemens et al. 1992).

Hepatite C

A hepatite C, descoberta em 1989, assim como a hepatite B, é transmitida principalmente pelo sangue introduzido por meio de picadas de agulha. Até recentemente, no entanto, os dados relativos à sua ameaça aos profissionais de saúde eram limitados. Um estudo de Nova York de 1991 com 456 dentistas e 723 controles mostrou uma taxa de infecção de 1.75% entre os dentistas em comparação com 0.14% entre os controles (Klein et al. 1991). Um grupo de pesquisa alemão demonstrou a prevalência da hepatite C nas prisões e atribuiu-a ao grande número de usuários de drogas intravenosas entre os internos (Gaube et al. 1993). Um estudo austríaco descobriu que 2.0% de 294 profissionais de saúde eram soropositivos para anticorpos da hepatite C, um número considerado muito mais alto do que entre a população em geral (Hofmann e Kunz 1990). Isso foi confirmado por outro estudo de HCWs realizado em Colônia, Alemanha (Chriske e Rossa 1991).

Um estudo em Freiburg, Alemanha, descobriu que o contato com residentes deficientes de lares de idosos, particularmente aqueles com paresia cerebral infantil e trissomia-21, pacientes com hemofilia e dependentes de drogas administradas por via intravenosa apresentavam um risco particular de hepatite C para trabalhadores envolvidos em seus Cuidado. Uma taxa de prevalência significativamente aumentada foi encontrada no pessoal de diálise e o risco relativo para todos os profissionais de saúde foi estimado em 2.5% (reconhecidamente calculado a partir de uma amostra relativamente pequena).

Um possível caminho alternativo de infecção foi demonstrado em 1993, quando um caso de hepatite C se desenvolveu após um respingo no olho (Sartori et al. 1993).

varicela

Os estudos sobre a prevalência da varicela, doença particularmente grave em adultos, consistiram em testes de anticorpos contra varicela (anti-VZV) realizados em países anglo-saxões. Assim, uma taxa soronegativa de 2.9% foi encontrada entre 241 funcionários de hospitais com idades entre 24 e 62 anos, mas a taxa foi de 7.5% para aqueles com menos de 35 anos (McKinney, Horowitz e Baxtiola 1989). Outro estudo em uma clínica pediátrica apresentou uma taxa negativa de 5% entre 2,730 indivíduos testados na clínica, mas esses dados tornam-se menos impressionantes quando se observa que os testes sorológicos foram realizados apenas em pessoas sem histórico de varicela. Um risco significativamente aumentado de infecção por varicela para funcionários de hospitais pediátricos, no entanto, foi demonstrado por um estudo realizado em Freiburg, que descobriu que, em um grupo de 533 indivíduos que trabalhavam em atendimento hospitalar, atendimento hospitalar pediátrico e administração, evidência de imunidade contra varicela estava presente em 85% das pessoas com menos de 20 anos.

Caxumba

Ao considerar os níveis de risco de infecção por caxumba, deve ser feita uma distinção entre os países em que a imunização contra caxumba é obrigatória e aqueles em que essas inoculações são voluntárias. No primeiro, quase todas as crianças e jovens terão sido imunizados e, portanto, a caxumba representa pouco risco para os profissionais de saúde. Neste último, que inclui a Alemanha, os casos de caxumba são cada vez mais frequentes. Como resultado da falta de imunidade, as complicações da caxumba têm aumentado, principalmente entre os adultos. Um relato de uma epidemia em uma população Inuit não imune na Ilha de St. Laurance (localizada entre a Sibéria e o Alasca) demonstrou a frequência de complicações da caxumba como orquite em homens, mastite em mulheres e pancreatite em ambos os sexos Lackman 1959).

Infelizmente, os dados epidemiológicos sobre caxumba entre os profissionais de saúde são muito escassos. Um estudo de 1986 na Alemanha mostrou que a taxa de imunidade à caxumba entre crianças de 15 a 10 anos era de 84%, mas, com a inoculação voluntária em vez da obrigatória, pode-se presumir que essa taxa está diminuindo. Um estudo de 1994 envolvendo 774 indivíduos em Freiburg indicou um risco significativamente maior para funcionários em hospitais pediátricos (Hofmann, Sydow e Michaelis 1994).

Sarampo

A situação do sarampo é semelhante à da caxumba. Refletindo seu alto grau de contagiosidade, os riscos de infecção entre os adultos surgem à medida que suas taxas de imunização caem. Um estudo dos EUA relatou uma taxa de imunidade de mais de 99% (Chou, Weil e Arnmow 1986) e dois anos depois, 98% de uma coorte de 163 estudantes de enfermagem apresentaram imunidade (Wigand e Grenner 1988). Um estudo em Freiburg produziu taxas de 96 a 98% entre enfermeiras e enfermeiras pediátricas, enquanto as taxas de imunidade entre o pessoal não médico foram de apenas 87 a 90% (Sydow e Hofman 1994). Esses dados apoiariam uma recomendação de que a imunização fosse obrigatória para a população em geral.

rubéola

A rubéola fica entre o sarampo e a caxumba no que diz respeito à sua contagiosidade. Estudos demonstraram que cerca de 10% dos profissionais de saúde não são imunes (Ehrengut e Klett 1981; Sydow e Hofmann 1994) e, portanto, correm alto risco de infecção quando expostos. Embora geralmente não seja uma doença grave entre os adultos, a rubéola pode ser responsável por efeitos devastadores sobre o feto durante as primeiras 18 semanas de gravidez: aborto, natimorto ou defeitos congênitos (ver tabela 1) (South, Sever e Teratogen 1985; Miller, Vurdien e Farington 1993). Uma vez que estes podem ser produzidos mesmo antes de a mulher saber que está grávida e, uma vez que os profissionais de saúde, particularmente aqueles em contato com pacientes pediátricos, podem ser expostos, é especialmente importante que a inoculação seja solicitada (e talvez até exigida) para todas as profissionais de saúde do sexo feminino em idade reprodutiva que não são imunes.

Tabela 1. Anomalias congênitas após infecção por rubéola na gravidez

HIV / AIDS

Durante as décadas de 1980 e 1990, as soroconversões de HIV (ou seja, uma reação positiva em um indivíduo previamente considerado negativo) tornaram-se um risco ocupacional menor entre os profissionais de saúde, embora claramente não deva ser ignorado. No início de 1994, relatórios de cerca de 24 casos documentados de forma confiável e 35 casos possíveis foram coletados na Europa (Pérez et al. 1994), com 43 casos adicionais documentados e 43 casos possíveis relatados nos EUA (CDC 1994a). Infelizmente, exceto para evitar picadas de agulha e outros contatos com sangue ou fluidos corporais infectados, não há medidas preventivas eficazes. Alguns regimes profiláticos para indivíduos expostos são recomendados e descritos no artigo “Prevenção da transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue”.

Outras doenças infecciosas

As outras doenças infecciosas listadas anteriormente neste artigo ainda não surgiram como riscos significativos para os profissionais de saúde, porque não foram reconhecidas e relatadas ou porque sua epidemiologia ainda não foi estudada. Relatos esporádicos de grupos únicos e pequenos de casos sugerem que a identificação e o teste de marcadores sorológicos devem ser explorados. Por exemplo, um estudo de tifo de 33 meses conduzido pelo Centro de Controle de Doenças (CDC) revelou que 11.2% de todos os casos esporádicos não associados a surtos ocorreram em trabalhadores de laboratório que examinaram amostras de fezes (Blazer et al. 1980).

O futuro é obscurecido por dois problemas simultâneos: o surgimento de novos patógenos (por exemplo, novas cepas como a hepatite G e novos organismos como o vírus Ebola e o morbilivírus equino recentemente descoberto como fatal para cavalos e humanos na Austrália) e a desenvolvimento contínuo de resistência a medicamentos por organismos bem reconhecidos, como o bacilo da tuberculose. Os profissionais de saúde provavelmente serão os primeiros a serem sistematicamente expostos. Isso torna sua identificação rápida e precisa e o estudo epidemiológico de seus padrões de suscetibilidade e transmissão de extrema importância.

Prevenção de Doenças Infecciosas entre Profissionais de Saúde

O primeiro elemento essencial na prevenção de doenças infecciosas é a doutrinação de todos os profissionais de saúde, equipe de apoio e profissionais de saúde, no fato de que os estabelecimentos de saúde são “focos” de infecção, com cada paciente representando um risco potencial. Isso é importante não só para quem está diretamente envolvido em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, mas também para quem coleta e manuseia sangue, fezes e outros materiais biológicos e quem entra em contato com curativos, lençóis, pratos e outros fômites. Em alguns casos, até mesmo respirar o mesmo ar pode ser um possível perigo. Cada unidade de saúde, portanto, deve desenvolver um manual de procedimentos detalhados identificando esses riscos potenciais e as etapas necessárias para eliminá-los, evitá-los ou controlá-los. Então, todo o pessoal deve ser treinado para seguir esses procedimentos e monitorado para garantir que eles estejam sendo executados adequadamente. Finalmente, todas as falhas dessas medidas de proteção devem ser registradas e relatadas para que a revisão e/ou retreinamento possam ser realizadas.

Medidas secundárias importantes são a rotulagem de áreas e materiais que podem ser especialmente infecciosos e o fornecimento de luvas, aventais, máscaras, fórceps e outros equipamentos de proteção. Lavar as mãos com sabão germicida e água corrente (sempre que possível) não apenas protegerá o profissional de saúde, mas também minimizará o risco de transmissão da infecção a colegas de trabalho e outros pacientes.

Todas as amostras de sangue e fluidos corporais ou respingos e materiais manchados com eles devem ser manuseados como se estivessem infectados. A utilização de recipientes plásticos rígidos para o descarte de agulhas e outros instrumentos perfurocortantes e a diligência no descarte adequado de resíduos potencialmente infectantes são medidas preventivas importantes.

Históricos médicos cuidadosos, testes sorológicos e testes de contato devem ser realizados antes ou assim que os profissionais de saúde se apresentarem para o serviço. Quando aconselhável (e não há contra-indicações), devem ser administradas vacinas apropriadas (hepatite B, hepatite A e rubéola parecem ser as mais importantes) (ver tabela 2). De qualquer forma, a soroconversão pode indicar uma infecção adquirida e a conveniência de tratamento profilático.

Tabela 2. Indicações de vacinação em servidores de serviços de saúde.

Terapia profilática

Em algumas exposições, quando se sabe que o trabalhador não está imune e foi exposto a um risco comprovado ou altamente suspeito de infecção, a terapia profilática pode ser instituída. Principalmente se o trabalhador apresentar alguma evidência de possível imunodeficiência, pode ser administrada imunoglobulina humana. Onde soro específico “hiperimune” está disponível, como em caxumba e hepatite B, é preferível. Em infecções que, como a hepatite B, podem se desenvolver lentamente, ou doses de “reforço” são aconselháveis, como no tétano, uma vacina pode ser administrada. Quando as vacinas não estão disponíveis, como nas infecções meningocócicas e na peste, os antibióticos profiláticos podem ser usados ​​isoladamente ou como um suplemento à imunoglobulina. Regimes profiláticos de outras drogas foram desenvolvidos para tuberculose e, mais recentemente, para possíveis infecções por HIV, conforme discutido em outra parte deste capítulo.

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