O uso de anestésicos inalatórios foi introduzido na década de 1840 a 1850. Os primeiros compostos a serem utilizados foram o éter dietílico, o óxido nitroso e o clorofórmio. Ciclopropano e tricloroetileno foram introduzidos muitos anos depois (por volta de 1930-1940), e o uso de fluoroxeno, halotano e metoxiflurano começou na década de 1950. No final da década de 1960, o enflurano estava sendo usado e, finalmente, o isoflurano foi introduzido na década de 1980. O isoflurano é hoje considerado o anestésico inalatório mais utilizado, embora seja mais caro que os demais. Um resumo das características físicas e químicas do metoxiflurano, enflurano, halotano, isoflurano e óxido nitroso, os anestésicos mais comumente usados, é mostrado na tabela 1 (Wade e Stevens 1981).

Tabela 1. Propriedades dos anestésicos inalatórios

Todos eles, com exceção do óxido nitroso (N₂O), são hidrocarbonetos ou éteres líquidos clorofluorados que são aplicados por vaporização. O isoflurano é o mais volátil desses compostos; é a que se metaboliza em menor velocidade e a menos solúvel no sangue, nas gorduras e no fígado.

Normalmente, N₂O, um gás, é misturado com um anestésico halogenado, embora às vezes sejam usados ​​separadamente, dependendo do tipo de anestesia que se deseja, das características do paciente e dos hábitos de trabalho do anestesista. As concentrações normalmente utilizadas são de 50 a 66% N₂O e até 2 ou 3% do anestésico halogenado (o restante geralmente é oxigênio).

A anestesia do paciente geralmente é iniciada pela injeção de uma droga sedativa seguida de um anestésico inalatório. Os volumes administrados ao paciente são da ordem de 4 ou 5 litros/minuto. Partes do oxigênio e dos gases anestésicos na mistura são retidos pelo paciente enquanto o restante é exalado diretamente para a atmosfera ou é reciclado no respirador, dependendo, entre outras coisas, do tipo de máscara usada, se o paciente está intubado e se um sistema de reciclagem está ou não disponível. Se a reciclagem estiver disponível, o ar exalado pode ser reciclado depois de limpo ou pode ser ventilado para a atmosfera, expelido da sala de cirurgia ou aspirado por vácuo. A reciclagem (circuito fechado) não é um procedimento comum e muitos respiradores não possuem sistema de exaustão; todo o ar exalado pelo paciente, inclusive os gases anestésicos residuais, portanto, acaba no ar da sala cirúrgica.

O número de trabalhadores ocupacionalmente expostos a gases anestésicos residuais é elevado, porque não são apenas os anestesistas e seus auxiliares que estão expostos, mas todas as outras pessoas que passam o tempo nas salas de cirurgia (cirurgiões, enfermeiros e pessoal de apoio), os dentistas que realizar cirurgia odontológica, o pessoal em salas de parto e unidades de terapia intensiva onde os pacientes podem estar sob anestesia inalatória e cirurgiões veterinários. Da mesma forma, a presença de resíduos de gases anestésicos é detectada nas salas de recuperação, onde são exalados por pacientes que estão se recuperando de uma cirurgia. Eles também são detectados em outras áreas adjacentes às salas cirúrgicas porque, por questões de assepsia, as salas cirúrgicas são mantidas em pressão positiva e isso favorece a contaminação das áreas circundantes.

Efeitos na saúde

Os problemas devidos à toxicidade dos gases anestésicos não foram seriamente estudados até a década de 1960, embora alguns anos após o uso de anestésicos inalatórios se tornar comum, a relação entre as doenças (asma, nefrite) que afetaram alguns dos primeiros anestesistas profissionais e seus já se suspeitava do trabalho como tal (Ginesta 1989). Nesse sentido, o surgimento de um estudo epidemiológico de mais de 300 anestesistas na União Soviética, o levantamento de Vaisman (1967), foi o ponto de partida para vários outros estudos epidemiológicos e toxicológicos. Esses estudos - principalmente durante a década de 1970 e a primeira metade da década de 1980 - focaram nos efeitos dos gases anestésicos, na maioria dos casos óxido nitroso e halotano, em pessoas expostas ocupacionalmente a eles.

Os efeitos observados na maioria desses estudos foram aumento de abortos espontâneos entre mulheres expostas durante ou antes da gravidez e entre mulheres parceiras de homens expostos; aumento de malformações congênitas em filhos de mães expostas; e a ocorrência de problemas hepáticos, renais e neurológicos e de alguns tipos de câncer em homens e mulheres (Bruce et al. 1968, 1974; Bruce e Bach 1976). Embora os efeitos tóxicos do óxido nitroso e do halotano (e provavelmente também de seus substitutos) no organismo não sejam exatamente os mesmos, eles são comumente estudados em conjunto, visto que a exposição geralmente ocorre simultaneamente.

Parece provável que haja uma correlação entre essas exposições e um risco aumentado, particularmente de abortos espontâneos e malformações congênitas em filhos de mulheres expostas durante a gravidez (Stoklov et al. 1983; Spence 1987; Johnson, Buchan e Reif 1987). Como resultado, muitas das pessoas expostas expressaram grande preocupação. A análise estatística rigorosa desses dados, no entanto, lança dúvidas sobre a existência de tal relação. Estudos mais recentes reforçam essas dúvidas, enquanto os estudos cromossômicos apresentam resultados ambíguos.

Os trabalhos publicados por Cohen e colegas (1971, 1974, 1975, 1980), que realizaram extensos estudos para a American Society of Anesthetists (ASA), constituem uma série bastante extensa de observações. Publicações de acompanhamento criticaram alguns dos aspectos técnicos dos estudos anteriores, principalmente no que diz respeito à metodologia de amostragem e, principalmente, à seleção adequada de um grupo de controle. Outras deficiências incluíam a falta de informações confiáveis ​​sobre as concentrações às quais os indivíduos foram expostos, a metodologia para lidar com falsos positivos e a falta de controles para fatores como uso de tabaco e álcool, histórias reprodutivas anteriores e infertilidade voluntária. Consequentemente, alguns dos estudos são agora considerados inválidos (Edling 1980; Buring et al. 1985; Tannenbaum e Goldberg 1985).

Estudos de laboratório mostraram que a exposição de animais a concentrações ambientais de gases anestésicos equivalentes àquelas encontradas em salas de cirurgia causa deterioração em seu desenvolvimento, crescimento e comportamento adaptativo (Ferstandig 1978; ACGIH 1991). Estes não são conclusivos, no entanto, uma vez que algumas dessas exposições experimentais envolveram níveis anestésicos ou subanestésicos, concentrações significativamente mais altas do que os níveis de gases residuais normalmente encontrados no ar da sala de cirurgia (Saurel-Cubizolles et al. 1994; Tran et al. 1994).

No entanto, mesmo reconhecendo que não está definitivamente estabelecida uma relação entre os efeitos deletérios e as exposições a gases anestésicos residuais, o fato é que a presença desses gases e seus metabólitos é facilmente detectada no ar das salas cirúrgicas, no ar exalado e no fluidos biológicos. Consequentemente, uma vez que há preocupação com sua toxicidade potencial e porque é tecnicamente viável fazê-lo sem esforço ou despesa excessivos, seria prudente tomar medidas para eliminar ou reduzir ao mínimo as concentrações de gases anestésicos residuais em salas de cirurgia e áreas próximas (Rosell, Luna e Guardino 1989; NIOSH 1994).

Níveis Máximos de Exposição Permitidos

A Conferência Americana de Higienistas Industriais Governamentais (ACGIH) adotou um valor-limite médio ponderado pelo tempo (TLV-TWA) de 50 ppm para óxido nitroso e halotano (ACGIH 1994). O TLV-TWA é a diretriz para a produção do composto, e as recomendações para salas cirúrgicas são de que sua concentração seja mantida em nível baixo, abaixo de 1 ppm (ACGIH 1991). O NIOSH estabelece um limite de 25 ppm para óxido nitroso e de 1 ppm para anestésicos halogenados, com a recomendação adicional de que, quando usados ​​em conjunto, a concentração de compostos halogenados seja reduzida a um limite de 0.5 ppm (NIOSH 1977b).

Com relação aos valores em fluidos biológicos, o limite recomendado para óxido nitroso na urina após 4 horas de exposição a concentrações ambientais médias de 25 ppm varia de 13 a 19 μg/L, e para 4 horas de exposição a concentrações ambientais médias de 50 ppm , a faixa é de 21 a 39 μg/L (Guardino e Rosell 1995). Se a exposição for a uma mistura de anestésico halogenado e óxido nitroso, a medição dos valores do óxido nitroso é utilizada como base para o controle da exposição, pois quanto mais altas forem as concentrações, a quantificação torna-se mais fácil.

Medição Analítica

A maioria dos procedimentos descritos para medição de anestésicos residuais no ar baseia-se na captura desses compostos por adsorção ou em bolsa ou recipiente inerte, para posterior análise por cromatografia gasosa ou espectroscopia de infravermelho (Guardino e Rosell 1985). A cromatografia gasosa também é empregada para medir o óxido nitroso na urina (Rosell, Luna e Guardino 1989), enquanto o isoflurano não é facilmente metabolizado e, portanto, raramente é medido.

Níveis comuns de concentrações residuais no ar das salas de cirurgia

Na ausência de medidas preventivas, como a extração de gases residuais e/ou a introdução de um suprimento adequado de ar novo na sala de operação, foram medidas concentrações pessoais de mais de 6,000 ppm de óxido nitroso e 85 ppm de halotano (NIOSH 1977 ). Concentrações de até 3,500 ppm e 20 ppm, respectivamente, no ar ambiente das salas de operação, foram medidas. A implementação de medidas corretivas pode reduzir essas concentrações a valores abaixo dos limites ambientais citados anteriormente (Rosell, Luna e Guardino 1989).

Fatores que afetam a concentração de gases anestésicos residuais

Os fatores que afetam mais diretamente a presença de gases anestésicos residuais no ambiente da sala de cirurgia são os seguintes.

Método de anestesia. A primeira questão a considerar é o método de anestesia, por exemplo, se o paciente está ou não intubado e o tipo de máscara facial que está sendo usada. Em cirurgias odontológicas, laríngeas ou outras formas em que a intubação é proibida, o ar expirado do paciente seria uma fonte importante de emissões de gases residuais, a menos que o equipamento especificamente projetado para capturar essas exalações seja colocado adequadamente perto da zona de respiração do paciente. Consequentemente, os cirurgiões-dentistas e orais são considerados particularmente em risco (Cohen, Belville e Brown 1975; NIOSH 1977a), assim como os veterinários (Cohen, Belville e Brown 1974; Moore, Davis e Kaczmarek 1993).

Proximidade ao foco de emissão. Como é usual na higiene industrial, quando existe o ponto conhecido de emissão de um contaminante, a proximidade da fonte é o primeiro fator a ser considerado quando se trata de exposição pessoal. Neste caso, os anestesistas e seus assistentes são as pessoas mais diretamente afetadas pela emissão de gases residuais anestésicos, tendo sido medidas concentrações pessoais da ordem de duas vezes os níveis médios encontrados no ar das salas de cirurgia (Guardino e Rosell 1985 ).

Tipo de circuito. Escusado será dizer que nos poucos casos em que se utilizam circuitos fechados, com reinspiração após a depuração do ar e reposição do oxigénio e dos anestésicos necessários, não haverá emissões excepto em caso de avaria do equipamento ou de fuga existe. Noutros casos, dependerá das características do sistema utilizado, bem como da possibilidade ou não de adicionar um sistema de extração ao circuito.

A concentração de gases anestésicos. Outro fator a ter em conta são as concentrações dos anestésicos utilizados, pois, obviamente, essas concentrações e as quantidades encontradas no ar da sala de cirurgia estão diretamente relacionadas (Guardino e Rosell 1985). Este fator é especialmente importante quando se trata de procedimentos cirúrgicos de longa duração.

Tipo de procedimentos cirúrgicos. A duração das operações, o tempo decorrido entre os procedimentos realizados na mesma sala cirúrgica e as características específicas de cada procedimento – que muitas vezes determinam quais anestésicos serão utilizados – são outros fatores a serem considerados. A duração da operação afeta diretamente a concentração residual de anestésicos no ar. Em salas cirúrgicas onde os procedimentos são programados sucessivamente, o tempo decorrido entre eles também afeta a presença de gases residuais. Estudos feitos em grandes hospitais com uso ininterrupto das salas de cirurgia ou com salas de cirurgia de emergência que são usadas além dos horários de trabalho padrão, ou em salas de cirurgia usadas para procedimentos prolongados (transplantes, laringotomias), mostram que níveis substanciais de gases residuais são detectados antes mesmo o primeiro procedimento do dia. Isso contribui para o aumento dos níveis de gases residuais nos procedimentos subsequentes. Por outro lado, existem procedimentos que requerem interrupções temporárias da anestesia inalatória (nos casos em que é necessária a circulação extracorpórea, por exemplo), e isso também interrompe a emissão de gases anestésicos residuais para o ambiente (Guardino e Rosell 1985).

Características específicas da sala de cirurgia. Estudos feitos em salas de operação de diferentes tamanhos, design e ventilação (Rosell, Luna e Guardino 1989) demonstraram que essas características influenciam muito a concentração de gases anestésicos residuais na sala. Salas cirúrgicas grandes e não particionadas tendem a ter as menores concentrações medidas de gases residuais anestésicos, enquanto em salas cirúrgicas pequenas (por exemplo, salas cirúrgicas pediátricas) as concentrações medidas de gases residuais geralmente são maiores. O sistema de ventilação geral da sala cirúrgica e seu bom funcionamento é fator fundamental para a redução da concentração de resíduos anestésicos; o projeto do sistema de ventilação também afeta a circulação de gases residuais dentro da sala de operação e as concentrações em diferentes locais e em várias alturas, algo que pode ser facilmente verificado por meio de coleta cuidadosa de amostras.

Características específicas do equipamento de anestesia. A emissão de gases para o ambiente da sala cirúrgica depende diretamente das características do equipamento de anestesia utilizado. O projeto do sistema, se inclui um sistema para o retorno de gases em excesso, se pode ser conectado a um vácuo ou ventilado para fora da sala de cirurgia, se possui vazamentos, linhas desconectadas e assim por diante, sempre deve ser considerado quando determinar a presença de resíduos de gases anestésicos na sala de cirurgia.

Fatores específicos do anestesista e de sua equipe. O anestesista e sua equipe são o último elemento a ser considerado, mas não necessariamente o menos importante. O conhecimento do equipamento de anestesia, de seus possíveis problemas e do nível de manutenção que ele recebe, tanto pela equipe quanto pela equipe de manutenção do hospital, são fatores que afetam muito diretamente a emissão de gases residuais no ar da sala cirúrgica ( Guardino e Rosell 1995). Tem sido claramente demonstrado que, mesmo utilizando tecnologia adequada, a redução das concentrações ambientais de gases anestésicos não pode ser alcançada se uma filosofia preventiva estiver ausente das rotinas de trabalho dos anestesistas e seus auxiliares (Guardino e Rosell 1992).

Medidas preventivas

As ações preventivas básicas necessárias para reduzir efetivamente a exposição ocupacional a gases anestésicos residuais podem ser resumidas nos seis pontos a seguir:

1. Os gases anestésicos devem ser considerados como riscos ocupacionais. Mesmo que do ponto de vista científico não tenha sido demonstrado de forma conclusiva que os gases anestésicos têm um efeito deletério grave sobre a saúde das pessoas expostas ocupacionalmente, há uma grande probabilidade de que alguns dos efeitos aqui mencionados estejam diretamente relacionados à exposição a resíduos gases anestésicos. Por esse motivo, é uma boa ideia considerá-los riscos ocupacionais tóxicos.
2. Sistemas de remoção devem ser usados ​​para gases residuais. Os sistemas de remoção são o hardware técnico mais eficaz para a redução de gases residuais no ar da sala de cirurgia (NIOSH 1975). Esses sistemas devem obedecer a dois princípios básicos: devem armazenar e/ou eliminar adequadamente todo o volume de ar expirado pelo paciente e devem ser projetados para garantir que nem a respiração do paciente nem o bom funcionamento do equipamento de anestesia sejam prejudicados. afetados—com dispositivos de segurança separados para cada função. As técnicas mais comumente empregadas são: conexão direta a uma saída de vácuo com câmara reguladora flexível que permite a emissão descontínua dos gases do ciclo respiratório; direcionar o fluxo dos gases exalados pelo paciente para o vácuo sem conexão direta; e direcionar o fluxo de gases provenientes do paciente para o retorno do sistema de ventilação instalado na sala cirúrgica e expulsar esses gases da sala cirúrgica e do prédio. Todos esses sistemas são tecnicamente fáceis de implementar e muito econômicos; o uso de respiradores instalados como parte do projeto é recomendado. Nos casos em que sistemas que eliminem gases residuais diretamente não possam ser usados ​​devido às características especiais de um procedimento, a extração localizada pode ser empregada próximo à fonte de emissão, desde que não afete o sistema de ventilação geral ou a pressão positiva na sala de cirurgia .
3. Ventilação geral com um mínimo de 15 renovações/hora na sala de cirurgia deve ser garantida. A ventilação geral da sala cirúrgica deve ser perfeitamente regulada. Ele não deve apenas manter a pressão positiva e responder às características termohigrométricas do ar ambiente, mas também fornecer um mínimo de 15 a 18 renovações por hora. Além disso, um procedimento de monitoramento deve estar em vigor para garantir seu funcionamento adequado.
4. A manutenção preventiva do circuito de anestesia deve ser planejada e regular. Devem ser estabelecidos procedimentos de manutenção preventiva que incluam inspeções regulares dos respiradores. A verificação de que não há emissão de gases para o ar ambiente deve fazer parte do protocolo seguido quando o equipamento é ligado pela primeira vez, devendo ser verificado o seu bom funcionamento no que diz respeito à segurança do paciente. O bom funcionamento do circuito de anestesia deve ser verificado verificando vazamentos, substituindo periodicamente os filtros e verificando as válvulas de segurança.
5. Controles ambientais e biológicos devem ser usados. A implementação de controlos ambientais e biológicos fornece informação não só sobre o correto funcionamento dos vários elementos técnicos (extração de gases, ventilação geral), mas também sobre se os procedimentos de trabalho são adequados para reduzir a emissão de gases residuais para a atmosfera. Hoje esses controles não apresentam problemas técnicos e podem ser implementados economicamente, por isso são recomendados.
6. A educação e o treinamento do pessoal exposto são cruciais. Alcançar uma redução efetiva da exposição ocupacional a gases anestésicos residuais requer educar todo o pessoal da sala de cirurgia sobre os riscos potenciais e treiná-los nos procedimentos necessários. Isto é particularmente aplicável aos anestesistas e seus assistentes que estão mais diretamente envolvidos e aos responsáveis ​​pela manutenção do equipamento de anestesia e ar condicionado.

Conclusão

Embora não tenha sido definitivamente comprovado, há evidências suficientes para sugerir que a exposição a gases anestésicos residuais pode ser prejudicial aos profissionais de saúde. Natimortos e malformações congênitas em crianças nascidas de trabalhadoras e esposas de trabalhadores masculinos representam as principais formas de toxicidade. Por ser tecnicamente viável e de baixo custo, é desejável reduzir ao mínimo a concentração desses gases no ar ambiente das salas cirúrgicas e áreas adjacentes. Isso requer não apenas o uso e manutenção correta dos equipamentos de anestesia e sistemas de ventilação/ar condicionado, mas também a educação e treinamento de todo o pessoal envolvido, especialmente anestesistas e seus assistentes, que geralmente estão expostos a concentrações mais altas. Dadas as condições de trabalho peculiares às salas de operação, a doutrinação dos hábitos e procedimentos de trabalho corretos é muito importante para tentar reduzir ao mínimo a quantidade de gases residuais anestésicos no ar.

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