A manutenção e melhoria da saúde, a segurança e o conforto das pessoas nas unidades de saúde são seriamente afetadas se os requisitos específicos de construção não forem cumpridos. As unidades de saúde são edifícios bastante singulares, nos quais coexistem ambientes heterogêneos. Diferentes pessoas, várias atividades em cada ambiente e muitos fatores de risco estão envolvidos na patogênese de um amplo espectro de doenças. Os critérios de organização funcional classificam o estabelecimento de saúde ambientes como segue: unidades de enfermagem, blocos operatórios, instalações de diagnóstico (unidade de radiologia, unidades de laboratório e assim por diante), departamentos de ambulatório, área administrativa (escritórios), instalações alimentares, serviços de rouparia, áreas de serviços e equipamentos de engenharia, corredores e passagens. o grupo de pessoas que atende um hospital é composto por pessoal de saúde, pessoal da equipe, pacientes (internados de longa permanência, pacientes agudos internados e pacientes ambulatoriais) e visitantes. o processos incluem atividades específicas de cuidados de saúde – atividades de diagnóstico, atividades terapêuticas, atividades de enfermagem – e atividades comuns a muitos edifícios públicos – trabalho de escritório, manutenção tecnológica, preparação de alimentos e assim por diante. o fatores de risco são agentes físicos (radiações ionizantes e não ionizantes, ruído, iluminação e fatores microclimáticos), químicos (por exemplo, solventes orgânicos e desinfetantes), agentes biológicos (vírus, bactérias, fungos e assim por diante), ergonômicos (posturas, levantamento e etc. ) e fatores psicológicos e organizacionais (por exemplo, percepções ambientais e horas de trabalho). o doenças relacionadas aos fatores acima mencionados variam de incômodo ou desconforto ambiental (por exemplo, desconforto térmico ou sintomas irritativos) a doenças graves (por exemplo, infecções hospitalares e acidentes traumáticos). Nesta perspetiva, a avaliação e controlo de riscos requerem uma abordagem interdisciplinar envolvendo médicos, higienistas, engenheiros, arquitetos, economistas, etc. e o cumprimento de medidas preventivas nas tarefas de planeamento, projeto, construção e gestão de edifícios. Os requisitos construtivos específicos são extremamente importantes entre essas medidas preventivas e, de acordo com as diretrizes para edifícios saudáveis ​​introduzidas por Levin (1992), eles devem ser classificados da seguinte forma:

• requisitos de planejamento do local

• requisitos de projeto arquitetônico

• requisitos para materiais de construção e mobiliário

• requisitos para sistemas de aquecimento, ventilação e ar condicionado e para condições microclimáticas.

Este artigo enfoca edifícios hospitalares gerais. Obviamente, seriam necessárias adaptações para hospitais especializados (por exemplo, centros ortopédicos, oftalmológicos e otológicos, maternidades, instituições psiquiátricas, instituições de longa permanência e institutos de reabilitação), para clínicas de atendimento ambulatorial, instalações de atendimento de emergência/urgência e consultórios para atendimento individual e práticas de grupo. Estes serão determinados pelo número e tipos de pacientes (incluindo seu estado físico e mental) e pelo número de profissionais de saúde e as tarefas que executam. Considerações que promovem a segurança e o bem-estar de pacientes e funcionários que são comuns a todas as unidades de saúde incluem:

• ambiente, incluindo não só decoração, iluminação e controle de ruído, mas também compartimentação e colocação de móveis e equipamentos que evitem o aprisionamento de trabalhadores com pacientes e visitantes potencialmente violentos

• sistemas de ventilação que minimizam a exposição a agentes infecciosos e produtos químicos e gases potencialmente tóxicos

• instalações de armazenamento para roupas e pertences de pacientes e seus visitantes que minimizam o potencial de contaminação

• armários, vestiários, lavabos e banheiros para o pessoal

• instalações para lavar as mãos convenientemente localizadas em cada sala e área de tratamento

• portas, elevadores e banheiros que acomodam cadeiras de rodas e macas

• áreas de armazenamento e arquivamento projetadas para minimizar a inclinação, flexão, alcance e levantamento de peso dos trabalhadores

• sistemas de comunicação e alarme automáticos e controlados pelo trabalhador

• mecanismos de coleta, armazenamento e disposição de resíduos tóxicos, roupas de cama e banho contaminadas e assim por diante.

Requisitos de planejamento do local

O local da unidade de saúde deve ser escolhido seguindo quatro critérios principais (Catananti e Cambieri 1990; Klein e Platt 1989; Decreto do Presidente do Conselho de Ministros 1986; Comissão das Comunidades Europeias 1990; NHS 1991a, 1991b):

1. Fatores Ambientais. O terreno deve ser o mais nivelado possível. Rampas, escadas rolantes e elevadores podem compensar encostas de morros, mas dificultam o acesso de idosos e deficientes, agregando um custo maior ao projeto e um ônus extra para bombeiros e equipes de evacuação. Locais com vento forte devem ser evitados e a área deve estar longe de fontes que criem poluição e ruído (especialmente fábricas e aterros sanitários). Os níveis de radônio e derivados de radônio devem ser avaliados e medidas para reduzir a exposição devem ser tomadas. Em climas mais frios, deve-se considerar a incorporação de bobinas de derretimento de neve em calçadas, entradas e áreas de estacionamento para minimizar quedas e outros acidentes. 
2. Configuração geológica. Áreas propensas a terremotos devem ser evitadas, ou pelo menos critérios anti-sísmicos de construção devem ser seguidos. O local deve ser escolhido após uma avaliação hidrogeológica, para evitar infiltrações de água nas fundações. 
3. Fatores urbanísticos. O local deve ser de fácil acesso para potenciais usuários, ambulâncias e veículos de serviço para abastecimento de mercadorias e descarte de resíduos. Transporte público e serviços públicos (água, gás, eletricidade e esgotos) devem estar disponíveis. Os corpos de bombeiros devem estar próximos e os bombeiros e seus aparelhos devem ter acesso imediato a todas as partes da instalação. 
4. Disponibilidade de espaço. O local deve permitir algum espaço para expansão e provisão de estacionamento adequado.

Projeto arquitetônico

O projeto arquitetônico das unidades de saúde geralmente segue vários critérios:

• classe da unidade de saúde: hospital (hospital de cuidados intensivos, hospital comunitário, hospital rural), centro de saúde grande ou pequeno, lares de idosos (instalações de cuidados prolongados, lares de idosos qualificados, lares de cuidados residenciais), instalações de prática médica geral (NHS 1991a; NHS 1991b; Kleczkowski, Montoya-Aguilar e Nilsson 1985; ASHRAE 1987)

• dimensões da área de captação

• questões de gestão: custos, flexibilidade (suscetibilidade à adaptação)

• ventilação fornecida: um edifício com ar condicionado é compacto e profundo com uma quantidade tão pequena de paredes externas quanto possível, para reduzir a transferência de calor entre o exterior e o interior; um edifício naturalmente ventilado é longo e estreito, para maximizar a exposição à brisa e minimizar as distâncias internas das janelas (Llewelyn-Davies e Wecks 1979)

• relação edifício/área

• qualidade ambiental: segurança e conforto são metas extremamente relevantes.

Os critérios listados levam os planejadores de instalações de saúde a escolher a melhor forma de construção para cada situação, variando essencialmente de um hospital horizontal estendido com edifícios dispersos a um edifício monolítico vertical ou horizontal (Llewelyn-Davies e Wecks 1979). O primeiro caso (formato preferencial para prédios de baixa densidade) é normalmente utilizado para hospitais de até 300 leitos, devido ao baixo custo de construção e gerenciamento. É particularmente considerado para pequenos hospitais rurais e hospitais comunitários (Llewelyn-Davies e Wecks 1979). O segundo caso (geralmente preferido para edifícios de alta densidade) torna-se custo-efetivo para hospitais com mais de 300 leitos, e é aconselhável para hospitais de cuidados intensivos (Llewelyn-Davies e Wecks 1979). As dimensões e distribuição dos espaços internos têm que lidar com muitas variáveis, entre as quais se podem considerar: funções, processos, circulação e conexões com outras áreas, equipamentos, cargas de trabalho previstas, custos, flexibilidade, conversibilidade e suscetibilidade de uso compartilhado. Compartimentos, saídas, alarmes de incêndio, sistemas de extinção automática e outras medidas de prevenção e proteção contra incêndio devem seguir os regulamentos locais. Além disso, vários requisitos específicos foram definidos para cada área nas unidades de saúde:

1.       unidades de enfermagem. O layout interno das unidades de enfermagem geralmente segue um dos três modelos básicos a seguir (Llewelyn-Davies e Wecks, 1979): uma enfermaria aberta (ou enfermaria “Nightingale”) - um quarto amplo com 20 a 30 leitos, voltado para as janelas, disposto ao longo ambas as paredes; o layout "Rigs" - neste modelo, as camas foram colocadas paralelas às janelas e, a princípio, estavam em baias abertas em ambos os lados de um corredor central (como no Rigs Hospital em Copenhague) e, em hospitais posteriores, as baias foram muitas vezes fechados, de modo que se tornavam quartos com 6 a 10 camas; quartos pequenos, com 1 a 4 camas. Quatro variáveis ​​devem levar o planejador a escolher o melhor layout: necessidade de cama (se alta, uma enfermaria aberta é aconselhável), orçamento (se baixa, uma enfermaria aberta é a mais barata), necessidades de privacidade (se consideradas altas, quartos pequenos são inevitáveis ) e nível de terapia intensiva (se alto, a enfermaria aberta ou layout Rigs com 6 a 10 leitos são aconselháveis). Os requisitos de espaço devem ser de pelo menos: 6 a 8 metros quadrados (m1979) por cama para enfermarias abertas, incluindo circulação e quartos auxiliares (Llewelyn-Davies e Wecks 5); 7 a 9 m²/cama para quartos múltiplos e 1986 m² para quartos individuais (Decreto do Presidente do Conselho de Ministros 1987; Comitê de Arquitetura para a Saúde do Instituto Americano de Arquitetos 1979). Em enfermarias abertas, as instalações sanitárias devem estar perto das camas dos pacientes (Llewelyn-Davies e Wecks 1987). Para quartos individuais e múltiplos, instalações para lavagem das mãos devem ser fornecidas em cada quarto; lavatórios podem ser omitidos onde um banheiro é fornecido para servir um quarto de uma cama ou um quarto de duas camas (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health XNUMX). Os postos de enfermagem devem ser grandes o suficiente para acomodar mesas e cadeiras para manutenção de registros, mesas e armários para preparação de medicamentos, instrumentos e suprimentos, cadeiras para conferências com médicos e outros membros da equipe, uma pia para lavar e acesso a uma equipe banheiro.

2.       Salas de operação. Duas classes principais de elementos devem ser consideradas: salas de cirurgia e áreas de serviço (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987). As salas cirúrgicas devem ser classificadas da seguinte forma:

• bloco operatório geral, necessitando de uma área livre mínima de 33.5 mXNUMX.

• sala para cirurgia ortopédica (opcional), precisando de espaço de armazenamento fechado para talas e equipamentos de tração

• sala para cirurgia cardiovascular (opcional), necessitando de área útil mínima de 44 mXNUMX. Na área livre da sala cirúrgica, próxima à sala de cirurgia, deve ser projetada uma sala de bombas adicional, onde suprimentos e acessórios para bombas extracorpóreas são armazenados e mantidos.

• sala para procedimentos de endoscopia, necessitando de uma área livre mínima de 23 m²

• salas para pacientes em espera, indução de anestesia e recuperação da anestesia.

As áreas de serviço devem incluir: instalação de esterilização com autoclave de alta velocidade, instalações de lavagem, instalações de armazenamento de gases medicinais e áreas de troca de roupas para funcionários.

3.       Facilidades de diagnóstico: Cada unidade de radiologia deve incluir (Llewelyn-Davies e Wecks 1979; American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987):

• balcão de atendimento e áreas de espera

• salas de radiografia diagnóstica, necessitando de 23 m16 para procedimentos fluoroscópicos e cerca de XNUMX mXNUMX para radiográficos, além de uma área de controle blindada e estruturas rígidas de suporte para equipamentos montados no teto (quando necessário)

• quarto escuro (quando necessário), necessitando de quase 5 m² e ventilação adequada para o desenvolvedor

• área de preparação de meios de contraste, instalações de limpeza, área de controle de qualidade do filme, área de computadores e área de armazenamento do filme

• área de exibição onde os filmes podem ser lidos e os relatórios ditados.

A espessura da parede em uma unidade de radiologia deve ser de 8 a 12 cm (concreto vazado) ou 12 a 15 cm (blocos de concreto ou tijolos). As atividades de diagnóstico em estabelecimentos de saúde podem exigir exames de hematologia, química clínica, microbiologia, patologia e citologia. Cada área de laboratório devem ter áreas de trabalho, instalações de armazenamento de amostras e materiais (refrigerados ou não), instalações de coleta de amostras, instalações e equipamentos para esterilização terminal e descarte de resíduos e uma instalação especial para armazenamento de material radioativo (quando necessário) (American Institute of Architects Committee em Arquitetura para a Saúde 1987).

4.       Departamentos ambulatoriais. As instalações clínicas devem incluir (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987): salas de exame de uso geral (7.4 m²), salas de exame de propósito especial (variando de acordo com o equipamento específico necessário) e salas de tratamento (11 m²). Além disso, são necessárias instalações administrativas para a admissão de pacientes ambulatoriais.

5.       Área Administrativa (escritórios). Instalações como áreas comuns de prédios de escritórios são necessárias. Isso inclui uma doca de carga e áreas de armazenamento para receber suprimentos e equipamentos e despachar materiais não descartados pelo sistema separado de remoção de resíduos.

6.       Instalações dietéticas (opcional). Quando presentes, devem fornecer os seguintes elementos (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987): uma estação de controle para receber e controlar suprimentos de alimentos, espaços de armazenamento (incluindo armazenamento a frio), instalações para preparação de alimentos, instalações para lavagem das mãos, instalações para montagem e distribuição de refeições aos doentes, refeitório, zona de lavagem de loiça (situada numa sala ou alcova separada da zona de preparação e serviço de refeições), depósito de resíduos e sanitários para pessoal dietético.

7.       Serviços de linho (opcional). Quando presentes, devem fornecer os seguintes elementos: uma sala para receber e guardar roupas sujas, uma área de armazenamento de roupas limpas, uma área de inspeção e conserto de roupas limpas e instalações para lavagem das mãos (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987).

8.       Serviços de engenharia e áreas de equipamentos. Devem ser previstas áreas adequadas, variando em tamanho e características para cada estabelecimento de saúde, para: caldeira (e armazenamento de combustível, se necessário), abastecimento elétrico, gerador de emergência, oficinas de manutenção e depósitos, armazenamento de água fria, salas de plantas ( para ventilação centralizada ou local) e gases medicinais (NHS 1991a).

9.       Corredores e passagens. Estes devem ser organizados para evitar confusão para os visitantes e interrupções no trabalho do pessoal do hospital; a circulação de mercadorias limpas e sujas deve ser rigorosamente separada. A largura mínima do corredor deve ser de 2 m (Decreto do Conselho de Ministros de 1986). As portas e elevadores devem ser grandes o suficiente para permitir a passagem fácil de macas e cadeiras de rodas.

Requisitos para Materiais de Construção e Mobiliário

A escolha de materiais em instalações de saúde modernas geralmente visa reduzir o risco de acidentes e ocorrência de incêndio: os materiais devem ser não inflamáveis ​​e não devem produzir gases nocivos ou fumaça quando queimados (American Institute of Architects Committee on Architecture for Health 1987) . As tendências em materiais de revestimento de pisos hospitalares mostraram uma mudança de materiais de pedra e linóleo para cloreto de polivinila (PVC). Em salas cirúrgicas, em particular, o PVC é considerado a melhor escolha para evitar efeitos eletrostáticos que podem causar explosão de gases anestésicos inflamáveis. Até alguns anos atrás, as paredes eram pintadas; hoje, revestimentos de PVC e papel de parede de fibra de vidro são os acabamentos de parede mais usados. Os tectos falsos são hoje construídos principalmente a partir de fibras minerais em vez de placas de gesso; uma nova tendência parece ser o uso de tetos de aço inoxidável (Catananti et al. 1993). No entanto, uma abordagem mais completa deve considerar que cada material e mobiliário pode causar efeitos nos sistemas ambientais externos e internos. Materiais de construção escolhidos com precisão podem reduzir a poluição ambiental e os altos custos sociais e melhorar a segurança e o conforto dos ocupantes do edifício. Ao mesmo tempo, os materiais e acabamentos internos podem influenciar o desempenho funcional do edifício e sua gestão. Além disso, a escolha de materiais em hospitais também deve considerar critérios específicos, como facilidade de limpeza, lavagem e desinfecção e suscetibilidade de se tornar um habitat para seres vivos. Uma classificação mais detalhada dos critérios a serem considerados nesta tarefa, derivada da Diretiva do Conselho da Comunidade Européia nº 89/106 (Conselho das Comunidades Européias 1988), é mostrada na tabela 1 .

Tabela 1. Critérios e variáveis ​​a serem consideradas na escolha dos materiais

Fonte: Catananti et al. 1994.

No que diz respeito à emissão de odores, deve-se observar que uma ventilação correta após a instalação ou reforma de pisos ou revestimentos de parede reduz a exposição do pessoal e dos pacientes a poluentes internos (especialmente compostos orgânicos voláteis (VOCs)) emitidos por materiais de construção e móveis.

Requisitos para sistemas de aquecimento, ventilação e ar condicionado e para condições microclimáticas

O controle das condições microclimáticas em áreas de estabelecimentos de saúde pode ser realizado por sistemas de aquecimento, ventilação e/ou ar condicionado (Catananti e Cambieri 1990). Os sistemas de aquecimento (por exemplo, radiadores) permitem apenas a regulação da temperatura e podem ser suficientes para unidades de enfermagem comuns. A ventilação, que induz alterações na velocidade do ar, pode ser natural (por exemplo, por materiais de construção porosos), suplementar (por janelas) ou artificial (por sistemas mecânicos). A ventilação artificial é especialmente indicada para cozinhas, lavanderias e serviços de engenharia. Os sistemas de ar condicionado, particularmente recomendados para algumas áreas dos estabelecimentos de saúde, como blocos operatórios e unidades de cuidados intensivos, devem garantir:

• o controle de todos os fatores microclimáticos (temperatura, umidade relativa e velocidade do ar)

• o controle da pureza do ar e concentração de microrganismos e produtos químicos (por exemplo, gases anestésicos, solventes voláteis, odores e assim por diante). Este objetivo pode ser alcançado por filtração de ar adequada e trocas de ar, relações corretas de pressão entre áreas adjacentes e fluxo de ar laminar.

Os requisitos gerais dos sistemas de ar condicionado incluem locais de entrada de ar externos, recursos de filtro de ar e saídas de suprimento de ar (ASHRAE 1987). Os locais de captação ao ar livre devem estar distantes o suficiente, pelo menos 9.1 m, de fontes de poluição, como saídas de exaustão de chaminés de equipamentos de combustão, sistemas de vácuo médico-cirúrgicos, saídas de exaustão de ventilação do hospital ou edifícios adjacentes, áreas que podem coletar exaustão de veículos e outros gases nocivos vapores ou chaminés de ventilação de encanamento. Além disso, sua distância do nível do solo deve ser de pelo menos 1.8 m. Onde esses componentes forem instalados acima do telhado, sua distância do nível do telhado deve ser de pelo menos 0.9 m.

O número e a eficiência dos filtros devem ser adequados para as áreas específicas abastecidas pelos sistemas de ar condicionado. Por exemplo, dois leitos filtrantes com eficiência de 25 e 90% devem ser usados ​​em salas de cirurgia, unidades de terapia intensiva e salas de transplante de órgãos. A instalação e manutenção dos filtros seguem vários critérios: ausência de vazamento entre os segmentos do filtro e entre o leito do filtro e sua estrutura de suporte, instalação de um manômetro no sistema do filtro para fornecer uma leitura da pressão para que os filtros possam ser identificados como vencidos e provisão de instalações adequadas para manutenção sem introduzir contaminação no fluxo de ar. As saídas de suprimento de ar devem estar localizadas no teto com perímetro ou várias entradas de exaustão próximas ao chão (ASHRAE 1987).

As taxas de ventilação para áreas de instalações de saúde que permitem a pureza do ar e o conforto dos ocupantes estão listadas na tabela 2 .

Tabela 2. Requisitos de ventilação em áreas de unidades de saúde

P = Positivo. N = Negativo. +/– = Não é necessário controle direcional contínuo.

¹ Para salas de operação, o uso de 100% de ar externo deve ser limitado aos casos em que os códigos locais o exigem, somente se forem usados ​​dispositivos de recuperação de calor; ² podem ser usadas unidades de sala recirculantes que atendam aos requisitos de filtragem do espaço; ³ os centros de preparação de alimentos devem ter sistemas de ventilação que tenham excesso de suprimento de ar para pressão positiva quando as coifas não estiverem em operação. O número de trocas de ar pode variar em qualquer extensão necessária para controle de odor quando o espaço não estiver em uso.

Fonte: ASHRAE 1987.

Requisitos específicos de sistemas de ar condicionado e condições microclimáticas em várias áreas hospitalares são relatados a seguir (ASHRAE 1987):

unidades de enfermagem. Em quartos de pacientes comuns, recomenda-se uma temperatura (T) de 24 °C e 30% de umidade relativa (UR) para o inverno e uma T de 24 °C com 50% de UR para o verão. Em unidades de terapia intensiva, recomenda-se uma faixa variável de temperatura de 24 a 27 °C e uma UR de 30% no mínimo e 60% no máximo com pressão de ar positiva. Em unidades de pacientes imunossuprimidos, uma pressão positiva deve ser mantida entre o quarto do paciente e a área adjacente e filtros HEPA devem ser usados.

Em berçário de termo, recomenda-se uma T de 24 °C com UR de 30% no mínimo a 60% no máximo. As mesmas condições microclimáticas das unidades de terapia intensiva são exigidas no berçário de cuidados especiais.

Salas de operação. Capacidade de faixa de temperatura variável de 20 a 24 °C com UR de 50% no mínimo e 60% no máximo e pressão de ar positiva são recomendados em salas de cirurgia. Um sistema separado de exaustão de ar ou um sistema de vácuo especial deve ser fornecido para remover vestígios de gás anestésico (consulte “Resíduos de gases anestésicos” neste capítulo).

Instalações de diagnóstico. Na unidade de radiologia, as salas de fluoroscopia e radiografia requerem T de 24 a 27 °C e UR de 40 a 50%. As unidades de laboratório devem ser fornecidas com sistemas de exaustão adequados para remover gases, vapores e bioaerossóis perigosos. O ar de exaustão das capelas das unidades de química clínica, bacteriologia e patologia deve ser descarregado para o exterior sem recirculação. Além disso, o ar de exaustão dos laboratórios de doenças infecciosas e virologia requer esterilização antes de ser expelido para o exterior.

Instalações dietéticas. Estes devem ser providos de coifas sobre os equipamentos de cocção para remoção de calor, odores e vapores.

Serviços de linho. A sala de triagem deve ser mantida em pressão negativa em relação às áreas adjacentes. Na área de processamento de lavanderia, lavadoras, calandras, secadoras e assim por diante devem ter exaustão direta para reduzir a umidade.

Serviços de engenharia e áreas de equipamentos. Nos postos de trabalho, o sistema de ventilação deve limitar a temperatura a 32 °C.

Conclusão

A essência dos requisitos de construção específicos para instalações de saúde é a acomodação de regulamentos externos baseados em padrões a diretrizes subjetivas baseadas em índices. De fato, índices subjetivos, como o Predicted Mean Vote (PMV) (Fanger 1973) e olf, uma medida de odor (Fanger 1992), são capazes de fazer previsões dos níveis de conforto de pacientes e profissionais sem negligenciar as diferenças relacionadas à sua vestuário, metabolismo e estado físico. Finalmente, os planejadores e arquitetos de hospitais devem seguir a teoria da “ecologia da construção” (Levin 1992), que descreve as habitações como uma série complexa de interações entre edifícios, seus ocupantes e o meio ambiente. As instalações de saúde, portanto, devem ser planejadas e construídas com foco no “sistema” como um todo, e não em quadros de referência parciais específicos.

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