Боль в пояснице является распространенным заболеванием среди населения трудоспособного возраста. Около 80% людей в течение жизни испытывают боли в пояснице, и это одна из наиболее важных причин краткосрочной и долгосрочной нетрудоспособности во всех профессиональных группах. В зависимости от этиологии боли в пояснице можно разделить на шесть групп: механические, инфекционные (например, туберкулез), воспалительные (например, анкилозирующий спондилит), метаболические (например, остеопороз), неопластические (например, рак) и висцеральные (боль). вызванные заболеваниями внутренних органов).

Боль в пояснице у большинства людей имеет механические причины, в том числе пояснично-крестцовое растяжение/деформацию, остеохондроз, спондилолистез, спинальный стеноз и перелом. Здесь рассматривается только механическая боль в пояснице. Механическая боль в пояснице также называется регионарной болью в пояснице, которая может быть локальной болью или болью, иррадиирующей в одну или обе ноги (ишиас). Для механических болей в пояснице характерно эпизодическое возникновение и в большинстве случаев естественное течение благоприятное. Примерно в половине острых случаев боль в пояснице стихает в течение двух недель, а примерно в 90% — в течение двух месяцев. По оценкам, примерно каждый десятый случай становится хроническим, и именно на эту группу пациентов с болью в пояснице приходится основная доля расходов, связанных с заболеваниями поясницы.

Структура и функции

Благодаря прямохождению строение нижнего отдела позвоночника человека (пояснично-крестцового отдела позвоночника) анатомически отличается от строения большинства позвоночных животных. Вертикальное положение также увеличивает механические нагрузки на структуры пояснично-крестцового отдела позвоночника. В норме поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков. Крестец ригидный, а хвост (копчик) у человека не выполняет никакой функции, как показано на рисунке 1.

Рисунок 1. Позвоночник, его позвонки и искривление.

Позвонки связаны между собой межпозвонковыми дисками между телами позвонков, связками и мышцами. Эти мягкие ткани делают позвоночник гибким. Два соседних позвонка образуют функциональную единицу, как показано на рисунке 2. Тела позвонков и диски являются несущими элементами позвоночника. Задние отделы позвонков образуют нервную дугу, защищающую нервы в позвоночном канале. Дуги позвонков крепятся друг к другу посредством дугоотростчатых суставов (зигапофизарных суставов), определяющих направление движения. Дуги позвонков также связаны между собой многочисленными связками, которые определяют диапазон движений в позвоночнике. Мышцы, разгибающие туловище назад (разгибатели), прикрепляются к дужкам позвонков. Важными местами прикрепления являются три костных выступа (два боковых и остистый отросток) дужек позвонков.                  

Рисунок 2. Основная функциональная единица позвоночника.

Спинной мозг заканчивается на уровне самых высоких поясничных позвонков (L1-L2). Поясничный позвоночный канал заполнен отростком спинного мозга, конским хвостом, который состоит из корешков спинномозговых нервов. Нервные корешки выходят из позвоночного канала попарно через межпозвонковые отверстия (форамины). От каждого из корешков спинномозговых нервов отходит ветвь, иннервирующая ткани в области спины. Имеются нервные окончания, передающие болевые ощущения (ноцицептивные окончания) в мышцах, связках и суставах. В здоровом межпозвонковом диске таких нервных окончаний нет, за исключением самых наружных отделов фиброзного кольца. Тем не менее, диск считается наиболее важным источником болей в пояснице. Кольцевые разрывы, как известно, болезненны. В результате дегенерации диска грыжа полужелатиновой внутренней части межпозвонкового диска, ядра, может возникать в спинномозговой канал и приводить к компрессии и/или воспалению спинномозгового нерва наряду с симптомами и признаками ишиаса, как показано на рис. рисунок 3.

Рисунок 3. Грыжа межпозвонкового диска.

Мышцы отвечают за стабильность и подвижность спины. Мышцы спины сгибают туловище назад (разгибание), а мышцы живота сгибают его вперед (сгибание). Усталость из-за длительной или повторяющейся нагрузки или внезапного перенапряжения мышц или связок может вызвать боль в пояснице, хотя точное происхождение такой боли трудно локализовать. Существуют разногласия по поводу роли травм мягких тканей в заболеваниях нижней части спины.

Люмбаго

Вхождение

Оценки распространенности болей в пояснице варьируются в зависимости от определений, используемых в различных исследованиях. Показатели распространенности болевых синдромов в нижней части спины среди населения Финляндии в возрасте старше 30 лет приведены в таблице 1. Трое из четырех человек в течение жизни испытывали боль в пояснице (и каждый третий — ишиалгию). Ежемесячно каждый пятый человек страдает от боли в пояснице или радикулита, и в любой момент времени у каждого шестого человека имеется клинически поддающийся проверке синдром боли в пояснице. Ишиас или грыжа межпозвонкового диска менее распространены и поражают 4% населения. Около половины пациентов с болевым синдромом в нижней части спины имеют функциональные нарушения, причем в 5% случаев нарушения являются тяжелыми. Ишиас чаще встречается у мужчин, чем у женщин, но другие заболевания нижней части спины также распространены. Боль в пояснице относительно редко встречается в возрасте до 20 лет, но затем наблюдается устойчивый рост распространенности до 65 лет, после чего наблюдается снижение.

Таблица 1. Распространенность заболеваний позвоночника среди населения Финляндии старше 30 лет, в процентах.

⁺ скорректированный возраст
* р 0.005
Источник: адаптировано из Heliövaara et al. 1993.

Распространенность дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника увеличивается с возрастом. Около половины мужчин в возрасте от 35 до 44 лет и девять из десяти мужчин в возрасте 65 лет и старше имеют рентгенологические признаки дегенерации дисков поясничного отдела позвоночника. Признаки выраженной дегенерации диска отмечены у 5 и 38% соответственно. Дегенеративные изменения несколько чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. У людей с дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника боли в пояснице возникают чаще, чем у людей без них, но дегенеративные изменения также распространены среди бессимптомных людей. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) дегенерация диска была обнаружена у 6% бессимптомных женщин в возрасте 20 лет и младше и у 79% женщин в возрасте 60 лет и старше.

В целом боль в пояснице чаще встречается у рабочих, чем у белых воротничков. В Соединенных Штатах у грузчиков, помощников медсестер и водителей грузовиков самые высокие показатели компенсированных травм спины.

Факторы риска на работе

Эпидемиологические исследования достаточно последовательно установили, что боль в пояснице, радикулит или грыжа межпозвонкового диска, дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника связаны с тяжелой физической работой. Однако мало что известно о допустимых пределах физической нагрузки на спину.

Боль в пояснице связана с частым поднятием тяжестей, переноской, тягой и толканием. Высокие растягивающие усилия направлены на мышцы и связки, а высокие сдавливающие – на кости и суставные поверхности. Эти силы могут вызывать механические повреждения тел позвонков, межпозвонковых дисков, связок и задних отделов позвонков. Травмы могут быть вызваны внезапными перегрузками или усталостью из-за повторяющихся нагрузок. В качестве причины дегенерации поясничного отдела позвоночника были предложены повторяющиеся микротравмы, которые могут возникать даже незаметно.

Боль в пояснице также связана с частыми или длительными скручиваниями, наклонами или другими ненейтральными положениями туловища. Движение необходимо для питания межпозвонкового диска, а статические позы могут нарушать питание. В других мягких тканях может развиваться усталость. Кроме того, длительное сидение в одном положении (например, швеи или водители автомобилей) увеличивает риск болей в пояснице.

Было обнаружено, что длительное вождение автомобиля увеличивает риск болей в пояснице, ишиаса или грыжи межпозвоночного диска. Водители подвергаются вибрации всего тела, что отрицательно сказывается на питании диска. Риску также могут способствовать внезапные толчки из-за неровностей дороги, постурального стресса и работы с материалами профессиональными водителями.

Очевидной причиной травм спины является прямая травма, вызванная несчастным случаем, например падением или поскальзыванием. Имеются данные о том, что в дополнение к острым травмам травматические повреждения спины вносят существенный вклад в развитие хронических синдромов нижней части спины.

Боль в пояснице связана с различными психосоциальными факторами на работе, такими как монотонная работа и работа в условиях дефицита времени, а также с плохой социальной поддержкой со стороны коллег и начальства. Психосоциальные факторы влияют на отчетность и восстановление после боли в пояснице, но существуют разногласия по поводу их этиологической роли.

Индивидуальные факторы риска

Рост и лишний вес: данные о связи болей в пояснице с ростом и избыточным весом противоречивы. Однако доказательства связи между ишиасом или межпозвоночной грыжей и ростом довольно убедительны. У высоких людей может быть недостаток питания из-за большего объема диска, а также у них могут быть проблемы с эргономикой на рабочем месте.

Физическая подготовка: результаты исследования связи между физической подготовкой и болью в пояснице противоречивы. Боль в пояснице чаще встречается у людей, у которых меньше сил, чем требуется для их работы. В некоторых исследованиях не было обнаружено, что плохая аэробная способность предсказывает будущие жалобы на боли в пояснице или травмы. Наименее подготовленные люди могут иметь повышенный общий риск травм спины, но у наиболее подготовленных людей травмы могут быть самыми дорогостоящими. В одном исследовании хорошая выносливость мышц спины предотвратила появление боли в пояснице впервые.

Подвижность поясничного отдела позвоночника у людей значительно различается. У людей с острой и хронической болью в пояснице снижена подвижность, но в проспективных исследованиях подвижность не предсказывала заболеваемость болью в пояснице.

курение: Несколько исследований показали, что курение связано с увеличением риска болей в пояснице и грыжи межпозвоночного диска. Курение также, по-видимому, усиливает дегенерацию диска. В экспериментальных исследованиях было обнаружено, что курение ухудшает питание диска.

Структурные факторы: Врожденные дефекты позвонков, а также неравная длина ног могут вызывать аномальную нагрузку на позвоночник. Однако такие факторы не считаются очень важными в возникновении болей в пояснице. Узкий спинномозговой канал предрасполагает к компрессии нервных корешков и ишиасу.

Психологические факторы: Хроническая боль в пояснице связана с психологическими факторами (например, с депрессией), но не все люди, страдающие от хронической боли в пояснице, имеют психологические проблемы. Для дифференциации боли в пояснице, вызванной психологическими факторами, от боли в пояснице, вызванной физическими факторами, использовались различные методы, но результаты были противоречивыми. Симптомы психического стресса чаще встречаются у людей с болью в пояснице, чем у людей без симптомов, а психический стресс, по-видимому, даже предсказывает возникновение болей в пояснице в будущем.

предотвращение

Накопленные знания о факторах риска, основанные на эпидемиологических исследованиях, носят в основном качественный характер и, таким образом, могут дать лишь общие рекомендации по планированию профилактических программ. Существует три основных подхода к профилактике заболеваний поясничного отдела позвоночника, связанных с работой: эргономичный дизайн рабочего места, образование и обучение, а также отбор работников.

Работа дизайн

Широко распространено мнение, что наиболее эффективным средством предотвращения связанных с работой заболеваний поясничного отдела позвоночника является организация рабочего места. Эргономическое вмешательство должно учитывать следующие параметры (показаны в таблице 2).

Таблица 2. Параметры, на которые следует обратить внимание, чтобы снизить риск болей в пояснице на работе.

Источник: адаптировано из Halpern 1992.

Большинство эргономических вмешательств изменяют нагрузки, конструкцию обрабатываемых предметов, методы подъема, планировку рабочего места и план задач. Эффективность этих мер в контроле возникновения болей в пояснице или медицинских расходов не была четко продемонстрирована. Возможно, наиболее эффективным будет снижение пиковых нагрузок. Один из предлагаемых подходов заключается в разработке работы таким образом, чтобы она соответствовала физическим возможностям большого процента работающего населения (Waters et al., 1993). В статических работах восстановление движения может быть достигнуто за счет реструктуризации работы, ротации или обогащения работы.

Образование и обучение

Рабочие должны быть обучены правильному и безопасному выполнению своей работы. Обучение и подготовка рабочих по безопасному подъему грузов широко проводились, но результаты не были убедительными. Существует общее мнение, что полезно держать груз близко к телу и избегать рывков и скручиваний, но что касается преимуществ подъема ног и подъема спины, мнения экспертов расходятся.

Если выявляется несоответствие между требованиями работы и силой рабочих и перепрофилирование работы невозможно, для рабочих должна быть предусмотрена программа фитнес-тренировок.

В профилактике инвалидности из-за болей в пояснице или хронических болей в подострых случаях доказали свою эффективность школа спины, а в субхронических случаях - общефизические тренировки.

Обучение должно быть распространено и на управление. Аспекты обучения менеджменту включают раннее вмешательство, первоначальное консервативное лечение, последующее наблюдение за пациентом, трудоустройство и соблюдение правил безопасности. Активные программы управления могут значительно снизить долгосрочные претензии по инвалидности и количество несчастных случаев.

Медицинский персонал должен быть обучен преимуществам раннего вмешательства, консервативного лечения, наблюдения за пациентами и методам трудоустройства. Отчет Целевой группы Квебека по ведению заболеваний позвоночника, связанных с физической активностью, и другие клинические рекомендации содержат надежные рекомендации по правильному лечению. (Спитцер и др., 1987; AHCPR, 1994).

Выбор работника

В целом отбор работников перед приемом на работу не считается подходящей мерой для предотвращения связанных с работой болей в пояснице. История предыдущих проблем со спиной, рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, тесты на общую силу и физическую форму — ни один из них не показал достаточно хорошей чувствительности и специфичности при выявлении людей с повышенным риском будущих проблем с поясницей. Использование этих мер при проверке перед приемом на работу может привести к необоснованной дискриминации в отношении определенных групп работников. Однако существуют некоторые специальные профессиональные группы (например, пожарные и полицейские), для которых можно считать уместным предварительный скрининг.

Клинические характеристики

Точное происхождение болей в пояснице часто невозможно определить, что отражается на трудностях классификации заболеваний поясницы. В значительной степени классификация основана на характеристиках симптомов, подтвержденных клиническим обследованием или результатами визуализации. В основном, при клиническом физикальном обследовании может быть диагностирован ишиас, вызванный сдавлением и/или воспалением корешка спинномозгового нерва. Что касается многих других клинических форм, таких как фасеточный синдром, фиброзит, мышечные спазмы, синдром поясничного отдела или крестцово-подвздошный синдром, клиническая проверка оказалась ненадежной.

В попытке устранить путаницу Целевая группа Квебека по заболеваниям позвоночника провела всесторонний и критический обзор литературы и в конечном итоге рекомендовала использовать классификацию для пациентов с болью в пояснице, показанную в таблице 3.

Таблица 3. Классификация заболеваний поясничного отдела позвоночника согласно Квебекской рабочей группе по заболеваниям позвоночника

1. Боль

2. Боль с иррадиацией в нижнюю конечность проксимально

3. Боль с иррадиацией в дистальную часть нижней конечности.

4. Боль с иррадиацией в нижнюю конечность и неврологическими симптомами.

5. Предположительная компрессия корешка спинномозгового нерва на простой рентгенограмме (например, нестабильность или перелом позвоночника)

6. Компрессия корешка спинномозгового нерва, подтвержденная: Специфическими методами визуализации (компьютерная томография,  

            миелография или магнитно-резонансная томография), другие диагностические методы (например, электромиография,

            венография)

7. Спинальный стеноз

8. Послеоперационный статус через 1-6 недель после вмешательства.

9. Послеоперационный статус, >6 недель после вмешательства

9.1. Бессимптомный

9.2. Симптоматический

10. Хронический болевой синдром

11. Другие диагнозы

Для категорий 1-4 дополнительная классификация основана на
(а) Продолжительность симптомов (7 недель),
(b) Рабочий статус (работает; бездействует, т. е. отсутствует на работе, безработный или неактивный).

Источник: Spitzer et al. 1987.

Для каждой категории в отчете приводятся соответствующие меры лечения, основанные на критическом обзоре литературы.

Спондилолиз и спондилолистез

Спондилолиз означает дефект дуги позвонка (межсуставной части или перешейка), а спондилолистез означает смещение тела позвонка вперед относительно нижележащего позвонка. Нарушение чаще всего происходит в пятом поясничном позвонке.

Спондилолистез может быть вызван врожденными аномалиями, усталостным переломом или острым переломом, нестабильностью между двумя соседними позвонками вследствие дегенерации, а также инфекционными или неопластическими заболеваниями.

Распространенность спондилолиза и спондилолистеза колеблется от 3 до 7%, но в отдельных этнических группах распространенность значительно выше (саамы 13%, эскимосы Аляски 25-45%, айны Японии 41%). предрасположенность. Спондилолиз одинаково часто встречается у людей с болью в пояснице и без нее, но люди со спондилолистезом подвержены рецидивирующей боли в пояснице.

Острый травматический спондилолистез может развиться вследствие несчастного случая на производстве. Распространенность повышена среди спортсменов в определенных видах спорта, таких как американский футбол, гимнастика, метание копья, дзюдо и поднятие тяжестей, но нет никаких доказательств того, что физическая нагрузка на работе может вызвать спондилолиз или спондилолистез.

Синдром Пирифортиса

Синдром грушевидной мышцы является редкой и противоречивой причиной ишиаса, характеризующейся симптомами и признаками сдавления седалищного нерва в области грушевидной мышцы, где он проходит через большую седалищную вырезку. Эпидемиологических данных о распространенности этого синдрома нет. Существующие знания основаны на отчетах о клинических случаях и серии случаев. Симптомы усиливаются при длительном сгибании бедра, приведении и внутренней ротации. Недавно увеличение грушевидной мышцы было подтверждено в некоторых случаях синдрома грушевидной мышцы с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Синдром может возникнуть в результате травмы грушевидной мышцы.

Назад