Передача Микобактериальный туберкулез является признанным риском в медицинских учреждениях. Величина риска для медработников значительно варьируется в зависимости от типа медицинского учреждения, распространенности ТБ в сообществе, обслуживаемого контингента пациентов, профессиональной группы медработников, площади медицинского учреждения, в котором работает медработник, и эффективности мероприятий по борьбе с туберкулезом. Риск может быть выше в местах, где пациентам с ТБ оказывается помощь до постановки диагноза и начала лечения ТБ, а также меры предосторожности по изоляции (например, в приемных клиниках и отделениях неотложной помощи) или где проводятся диагностические или лечебные процедуры, вызывающие кашель. Внутрибольничная передача М. tuberculosis была связана с тесным контактом с больными туберкулезом и с выполнением определенных процедур (например, бронхоскопия, эндотрахеальная интубация и отсасывание, открытое промывание абсцесса и вскрытие). Индукция мокроты и аэрозольные препараты, вызывающие кашель, также могут увеличить вероятность передачи инфекции. М. tuberculosis. Персонал медицинских учреждений должен быть особенно бдителен в отношении необходимости предотвращения передачи вируса. М. tuberculosis в тех учреждениях, в которых работают или получают лечение лица с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированные), особенно если проводятся процедуры, вызывающие кашель, такие как индукция мокроты и лечение аэрозольным пентамидином.

Передача и патогенез

М. tuberculosis переносится воздушно-капельными частицами или ядрами капель, которые могут образовываться, когда больные туберкулезом легких или гортани чихают, кашляют, разговаривают или поют. Частицы имеют размер от 1 до 5 мкм, и обычные воздушные потоки могут удерживать их в воздухе в течение длительного времени и распространять по комнате или зданию. Заражение происходит, когда восприимчивый человек вдыхает ядра капель, содержащие М. tuberculosis и эти капельные ядра проходят через рот или носовые ходы, верхние дыхательные пути и бронхи, чтобы достичь альвеол легких. Попав в альвеолы, микроорганизмы поглощаются альвеолярными макрофагами и распространяются по всему телу. Обычно в течение двух-десяти недель после первоначального заражения М. tuberculosisиммунный ответ ограничивает дальнейшее размножение и распространение туберкулезных палочек; однако некоторые из бацилл остаются бездействующими и жизнеспособными в течение многих лет. Это состояние называется латентной туберкулезной инфекцией. Лица с латентной ТБ инфекцией обычно имеют положительные результаты кожной пробы с очищенным белковым производным (PPD) и туберкулином, но у них нет симптомов активного ТБ, и они не заразны.

Как правило, лица, инфицированные М. tuberculosis имеют приблизительно 10-процентный риск развития активного туберкулеза в течение жизни. Этот риск наиболее высок в течение первых двух лет после заражения. У лиц с ослабленным иммунитетом повышен риск прогрессирования латентной туберкулезной инфекции в активную форму туберкулеза; ВИЧ-инфекция является самым сильным известным фактором риска для этого прогрессирования. У лиц с латентной ТБ-инфекцией, ко-инфицированных ВИЧ, риск развития активного ТБ составляет примерно 8-10% в год. ВИЧ-инфицированные лица с уже выраженным иммуносупрессивным статусом и вновь инфицированные М. tuberculosis имеют еще больший риск развития активной формы туберкулеза.

Вероятность того, что человек, подвергшийся воздействию М. tuberculosis заразится, зависит в первую очередь от концентрации инфекционных капельных ядер в воздухе и продолжительности воздействия. Характеристики больного туберкулезом, которые усиливают передачу, включают:

• заболевание легких, дыхательных путей или гортани

• наличие кашля или других форсированных экспираторных мер

• наличие кислотоустойчивых бацилл (КУБ) в мокроте

• отказ пациента прикрывать рот и нос при кашле или чихании;

• наличие кавитации на рентгенограмме грудной клетки

• неуместная или короткая продолжительность химиотерапии

• проведение процедур, которые могут вызвать кашель или вызвать аэрозолизацию М. tuberculosis (например, индукция мокроты).

Факторы окружающей среды, повышающие вероятность передачи, включают:

• воздействие в относительно небольших закрытых помещениях

• неадекватная местная или общая вентиляция, приводящая к недостаточному разведению и/или удалению инфекционных капельных ядер

• рециркуляция воздуха, содержащего инфекционные капельные ядра.

Характеристики лиц, подвергшихся воздействию М. tuberculosis которые могут повлиять на риск заражения, определены не столь четко. Как правило, лица, ранее инфицированные М. tuberculosis могут быть менее восприимчивы к последующей инфекции. Однако повторное заражение может произойти среди ранее инфицированных лиц, особенно если они имеют серьезный иммунодефицит. Вакцинация бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ), вероятно, не влияет на риск заражения; скорее, это снижает риск перехода от латентной инфекции ТБ к активной форме ТБ. Наконец, хотя хорошо известно, что ВИЧ-инфекция увеличивает вероятность прогрессирования латентной ТБ-инфекции в активную, неизвестно, увеличивает ли ВИЧ-инфекция риск заражения при воздействии М. tuberculosis.

эпидемиология

Недавно в Соединенных Штатах было зарегистрировано несколько вспышек ТБ среди лиц, находящихся в медицинских учреждениях. Многие из этих вспышек были связаны с передачей полирезистентных штаммов вируса. М. tuberculosis как пациентам, так и медработникам. Большинство пациентов и некоторые медработники были ВИЧ-инфицированными, у которых новая инфекция быстро прогрессировала до активной формы заболевания. Смертность, связанная с этими вспышками, была высокой (от 43 до 93%). Кроме того, интервал между постановкой диагноза и смертью был коротким (с диапазоном медианы интервалов от 4 до 16 недель). Факторы, способствовавшие этим вспышкам, включали запоздалую диагностику ТБ, запоздалое распознавание лекарственной устойчивости и запоздалое начало эффективной терапии, все из которых привели к длительной контагиозности, запоздалому началу и неадекватной продолжительности изоляции ТБ, неадекватной вентиляции в палатах для изоляции ТБ, рецидивам ТБ методы изоляции и неадекватные меры предосторожности при процедурах, вызывающих кашель, и отсутствие надлежащей защиты органов дыхания.

Основы инфекционного контроля ТБ

Эффективная программа инфекционного контроля ТБ требует раннего выявления, изоляции и эффективного лечения лиц с активной формой ТБ. Основной упор в плане борьбы с инфекцией ТБ должен быть сделан на достижение этих трех целей. Во всех медицинских учреждениях, особенно в тех, в которых работают или получают лечение лица с высоким риском заболевания ТБ, должны быть разработаны политика и процедуры по борьбе с ТБ, периодически пересматриваться и оцениваться на предмет их эффективности для определения действий, необходимых для сведения к минимуму риска передачи инфекции. из М. tuberculosis.

Программа борьбы с инфекцией ТБ должна основываться на иерархии мер контроля. Первый уровень иерархии, который затрагивает наибольшее количество людей, использует административные меры, предназначенные, прежде всего, для снижения риска контакта неинфицированных людей с людьми, больными инфекционным ТБ. Эти меры включают:

• разработка и внедрение эффективных письменных политик и протоколов для обеспечения быстрого выявления, изоляции, диагностической оценки и лечения лиц, которые могут быть больны ТБ

• внедрение эффективных методов работы среди медработников в медицинском учреждении (например, правильное ношение средств защиты органов дыхания и закрытие дверей в изоляторы)

• обучение, обучение и консультирование медработников по вопросам ТБ

• скрининг медработников на инфекцию и заболевание ТБ.

Второй уровень иерархии — использование инженерных средств контроля для предотвращения распространения и снижения концентрации инфекционных капельных ядер. Эти элементы управления включают в себя:

• прямой контроль источника с использованием местной вытяжной вентиляции

• контроль направления воздушного потока для предотвращения загрязнения воздуха в зонах, прилегающих к источнику инфекции

• разбавление и удаление загрязненного воздуха через общую вентиляцию

• очистка воздуха фильтрацией воздуха или ультрафиолетовым бактерицидным облучением (УФО).

Первые два уровня иерархии сводят к минимуму количество зон в медицинском учреждении, где может произойти контакт с инфекционным ТБ, и они снижают, но не устраняют риск в тех немногих зонах, где контакт с М. tuberculosis все еще могут иметь место (например, помещения, в которых изолируются пациенты с установленным или подозреваемым инфекционным туберкулезом, и процедурные кабинеты, в которых таким пациентам проводятся процедуры, вызывающие кашель или образование аэрозолей). Поскольку лица, входящие в такие помещения, могут подвергаться М. tuberculosis, третий уровень иерархии — использование средств индивидуальной защиты органов дыхания в этих и некоторых других ситуациях, при которых риск заражения М. tuberculosis может быть относительно выше.

Конкретные меры по снижению риска передачи М. tuberculosis включая следующее:

1.    Возложение на конкретных лиц в медицинском учреждении надзорной ответственности за разработку, внедрение, оценку и поддержание программы инфекционного контроля ТБ.

2.    Проведение оценки риска для оценки риска передачи М. tuberculosis во всех помещениях лечебно-профилактического учреждения разработка письменной программы борьбы с инфекцией ТБ на основе оценки риска и периодическое повторение оценки риска для оценки эффективности программы борьбы с инфекцией ТБ. Меры инфекционного контроля ТБ в каждом медицинском учреждении должны основываться на тщательной оценке риска передачи инфекции. М. tuberculosis в этой конкретной обстановке. Первым шагом в разработке программы инфекционного контроля ТБ должна стать оценка исходного уровня риска для оценки риска передачи инфекции. М. tuberculosis в каждой области и профессиональной группе в учреждении. Затем на основе фактического риска могут быть разработаны соответствующие меры по борьбе с инфекцией. Оценки рисков следует проводить для всех стационарных и амбулаторных учреждений (например, медицинских и стоматологических кабинетов). Классификация риска для учреждения, для конкретной территории и для конкретной профессиональной группы должна основываться на профиле ТБ в сообществе, количестве заразных больных ТБ, госпитализированных в район или отделение, или предполагаемом количестве заразных больных ТБ. которым могут подвергаться медицинские работники в профессиональной группе, а также результаты анализа конверсий теста PPD медработников (где применимо) и возможной передачи инфекции от человека к человеку. М. tuberculosis. Независимо от уровня риска ведение пациентов с установленным или подозреваемым инфекционным ТБ не должно меняться. Тем не менее, индекс подозрения на инфекционный ТБ среди пациентов, частота проведения кожных тестов PPD медработников, количество противотуберкулезных боксов и другие факторы будут зависеть от уровня риска передачи инфекции. М. tuberculosis в учреждении, районе или профессиональной группе.

3.    Разработка, внедрение и обеспечение соблюдения политик и протоколов для обеспечения раннего выявления, диагностической оценки и эффективного лечения пациентов, у которых может быть инфекционный ТБ. Диагноз ТБ может рассматриваться у любого пациента с постоянным кашлем (т. е. кашлем, продолжающимся более 3 недель) или другими признаками или симптомами, характерными для активного ТБ (например, кровянистой мокротой, ночной потливостью, потерей веса, анорексией или высокая температура). Однако индекс подозрения на ТБ будет различаться в разных географических районах и будет зависеть от распространенности ТБ и других характеристик населения, обслуживаемого учреждением. Индекс подозрения на ТБ должен быть очень высоким в географических районах или среди групп пациентов с высокой распространенностью ТБ. Для пациентов с подозрением на активную форму ТБ следует проводить соответствующие диагностические мероприятия и применять меры предосторожности в отношении ТБ.

4.    Обеспечение быстрой сортировки и надлежащего ведения пациентов в амбулаторных условиях, у которых может быть инфекционный ТБ. Сортировка больных в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи должна включать энергичные усилия по своевременному выявлению пациентов с активным ТБ. Медицинские работники, которые являются первыми контактными лицами в учреждениях, обслуживающих группы риска по ТБ, должны быть обучены задавать вопросы, которые облегчат выявление пациентов с признаками и симптомами, указывающими на ТБ. Пациентов с признаками или симптомами, указывающими на ТБ, следует незамедлительно обследовать, чтобы свести к минимуму количество времени, в течение которого они находятся в амбулаторных условиях. При проведении диагностического обследования этих пациентов следует соблюдать меры предосторожности в отношении туберкулеза. Меры предосторожности в отношении ТБ в условиях амбулаторного лечения должны включать размещение этих пациентов в отдельной зоне отдельно от других пациентов, а не в открытых зонах ожидания (в идеале, в комнате или закрытом помещении, отвечающем требованиям изоляции ТБ), выдачу этим пациентам хирургических масок и инструктаж им не снимать маски, давать этим пациентам салфетки и инструктировать их прикрывать рот и нос салфетками при кашле или чихании. Хирургические маски предназначены для предотвращения попадания в воздух респираторных выделений человека, носящего маску. Если пациенты с подозрением на туберкулез не находятся в изоляторе для туберкулеза, они должны носить хирургические маски, чтобы уменьшить выброс капельных ядер в воздух. Этим пациентам не нужно носить противоаэрозольные респираторы, которые предназначены для фильтрации воздуха перед его вдыханием человеком в маске. Пациенты с подозрением на ТБ или с подозрением на ТБ никогда не должны носить респиратор с клапаном выдоха, потому что это устройство не будет препятствовать выбросу частиц капель в воздух.

5.    Своевременное начало и поддержание изоляции от ТБ для лиц, которые могут быть инфицированы ТБ и госпитализированы. В больницах и других стационарных учреждениях любой пациент с подозрением на инфекционный ТБ или с подтвержденным диагнозом ТБ должен быть помещен в изолятор для ТБ с рекомендуемыми в настоящее время характеристиками вентиляции (см. ниже). В письменных правилах начала изоляции должны быть указаны показания для изоляции, лицо(а), уполномоченное(ые) инициировать и прекращать изоляцию, методы изоляции, которым необходимо следовать, мониторинг изоляции, ведение пациентов, которые не соблюдают методы изоляции, и критерии для прекращения изоляции.

6.    Эффективное планирование мероприятий по выписке. Прежде чем больной ТБ будет выписан из медицинского учреждения, персонал учреждения и органы общественного здравоохранения должны сотрудничать, чтобы обеспечить продолжение лечения. Планирование выписки в медицинском учреждении должно включать, как минимум, подтвержденный амбулаторный прием у поставщика медицинских услуг, который будет вести пациента до тех пор, пока пациент не выздоровеет, достаточное количество лекарств, которые необходимо принять до амбулаторного приема, и направление на ведение больного (например, непосредственное наблюдение). терапия (DOT)) или информационно-пропагандистские программы отдела общественного здравоохранения. Эти планы должны быть инициированы и введены в действие до выписки пациента.

7.    Разработка, установка, техническое обслуживание и оценка вентиляционных и других инженерных средств контроля для снижения потенциального воздействия переносимых по воздуху вредных веществ. М. tuberculosis. Местная вытяжная вентиляция является предпочтительным методом контроля источника и часто является наиболее эффективным способом сдерживания переносимых по воздуху загрязняющих веществ, поскольку она улавливает эти загрязняющие вещества вблизи их источника до того, как они смогут рассеяться. Следовательно, этот метод следует использовать, если это возможно, везде, где выполняются процедуры, генерирующие аэрозоль. Два основных типа местных вытяжных устройств используют колпаки: ограждающий тип, в котором колпак частично или полностью закрывает инфекционный источник, и наружный тип, в котором инфекционный источник находится рядом, но вне колпака. Полностью закрытые колпаки, будки или палатки всегда предпочтительнее наружных типов из-за их превосходной способности предотвращать попадание загрязняющих веществ в зону дыхания медработников. Общая вентиляция может использоваться для нескольких целей, в том числе для разбавления и удаления загрязненного воздуха, управления потоками воздуха в помещениях и управления направлением потоков воздуха по всему объекту. Общая вентиляция поддерживает качество воздуха за счет двух процессов: разбавления и удаления переносимых по воздуху загрязняющих веществ. Незагрязненный приточный воздух смешивается с загрязненным комнатным воздухом (т. е. разбавляется), который впоследствии удаляется из помещения вытяжной системой. Эти процессы снижают концентрацию зародышей капель в воздухе помещения. Рекомендуемая общая скорость вентиляции для медицинских учреждений обычно выражается в количестве воздухообменов в час (ACH).

Это число представляет собой отношение объема воздуха, поступающего в помещение в час, к объему помещения и равно расходу вытяжного воздуха (Q, в кубических футах в минуту), деленному на объем помещения (V, в кубических футах), умноженному на 60. (т. е. АСН = Q/V x 60). В целях снижения концентрации капельных ядер, противотуберкулезные изоляторы и лечебные кабинеты в существующих медицинских учреждениях должны иметь воздушный поток более 6 ACH. Там, где это возможно, этот расход воздуха следует увеличить как минимум до 12 ACH путем регулировки или модификации системы вентиляции или использования вспомогательных средств (например, рециркуляции воздуха через стационарные системы фильтрации HEPA или переносные воздухоочистители). Новое строительство или реконструкция существующих медицинских учреждений должны быть спроектированы таким образом, чтобы в изоляторах ТБ обеспечивался воздушный поток не менее 12 ACH. Общая система вентиляции должна быть спроектирована и сбалансирована таким образом, чтобы воздух поступал из менее загрязненных (т.е. более чистых) помещений в более загрязненные (менее чистые). Например, воздух должен поступать из коридоров в туберкулёзные изоляторы, чтобы предотвратить распространение загрязняющих веществ в другие помещения. В некоторых специальных процедурных кабинетах, в которых проводятся оперативные и инвазивные процедуры, направление потока воздуха из комнаты в коридор для обеспечения более чистого воздуха во время этих процедур. Процедуры, вызывающие кашель или образование аэрозолей (например, бронхоскопию и промывание туберкулезных абсцессов), не следует проводить в помещениях с таким типом воздушного потока у пациентов с подозрением на инфекционный туберкулез. Фильтры HEPA можно использовать несколькими способами для уменьшения или устранения инфекционных капельных ядер из комнатного воздуха или выхлопных газов. Эти методы включают размещение НЕРА-фильтров в вытяжных каналах, выводящих воздух из кабин или ограждений в окружающее помещение, в воздуховодах или в потолочных или настенных установках, для рециркуляции воздуха внутри отдельного помещения (стационарные системы рециркуляции), в переносных воздуховодах. очистители, в вытяжных каналах для удаления капельных зародышей из воздуха, отводимого наружу непосредственно или через вентиляционное оборудование, и в каналах, выводящих воздух из противотуберкулезного изолятора в общую систему вентиляции. В любом случае фильтры HEPA следует устанавливать с осторожностью и тщательно обслуживать, чтобы обеспечить надлежащее функционирование. Для областей общего пользования, в которых существует риск передачи М. tuberculosis относительно высока, ультрафиолетовые лампы (УФЛО) могут использоваться в качестве дополнения к вентиляции для снижения концентрации инфекционных капельных ядер, хотя эффективность таких устройств не была адекватно оценена. Ультрафиолетовые (УФ) блоки могут быть установлены в помещении или коридоре для облучения воздуха в верхней части помещения, либо они могут быть установлены в воздуховодах для облучения воздуха, проходящего через воздуховоды.

8.    Разработка, внедрение, поддержание и оценка программы защиты органов дыхания. Средства индивидуальной защиты органов дыхания (т.е. респираторы) должны использовать лица, входящие в помещения, в которых изолируются пациенты с установленным или подозреваемым инфекционным туберкулезом, лица, присутствующие во время процедур, вызывающих кашель или образование аэрозолей, проводимых с такими пациентами, и лица в других условиях, а средства инженерного контроля вряд ли защитят их от вдыхания инфекционных частиц, переносимых по воздуху. Эти другие условия включают транспортировку пациентов, у которых может быть заразный ТБ, в транспортных средствах для скорой помощи и оказание неотложной хирургической или стоматологической помощи пациентам, у которых может быть заразный ТБ, до того, как будет установлено, что пациент не заразен.

9. Просвещение и обучение медработников по вопросам ТБ, эффективным методам профилактики передачи инфекции. М. tuberculosis и преимущества программ медицинского обследования. Все медработники, включая врачей, должны пройти обучение по вопросам ТБ, актуальное для лиц, принадлежащих к их конкретной профессиональной группе. В идеале обучение следует проводить до первоначального назначения, а потребность в дополнительном обучении следует периодически пересматривать (например, раз в год). Уровень и подробности этого обучения будут варьироваться в зависимости от рабочих обязанностей медработника и уровня риска в учреждении (или зоне учреждения), в котором работает медработник. Однако программа может включать следующие элементы:

• основные концепции М. tuberculosis передачи, патогенеза и диагностики,
  включая информацию о разнице между латентной туберкулезной инфекцией и активной
  Заболевание ТБ, признаки и симптомы ТБ и возможность повторного заражения

• возможность профессионального контакта с лицами, больными инфекционным туберкулезом в
  лечебном учреждении, включая информацию о распространенности туберкулеза в
  сообществом и учреждением, способность учреждения должным образом изолировать пациентов с
  активный туберкулез и ситуации с повышенным риском заражения М. tuberculosis

• принципы и методы инфекционного контроля, которые снижают риск передачи
  М. tuberculosis, включая информацию об иерархии противотуберкулезных инфекционных
  меры, а также письменные правила и процедуры учреждения. Индивидуальный контроль сайта
  меры должны быть предоставлены медработникам, работающим в зонах, требующих контроля
  меры в дополнение к основным программам борьбы с туберкулезом.

• важность надлежащего технического обслуживания средств технического контроля (например, очистка ламп UVGI и обеспечение отрицательного давления в изоляторах туберкулеза)

• цель кожной пробы PPD, значимость положительного результата пробы PPD и важность участия в программе кожной пробы

• принципы профилактической терапии латентной туберкулезной инфекции; эти принципы включают показания, использование, эффективность и потенциальные побочные эффекты лекарств.

• обязанность медработника за незамедлительное медицинское освидетельствование в случае конверсии теста PPD
  или если развиваются симптомы, которые могут быть вызваны туберкулезом. Медицинская оценка будет
  позволит медработникам, больным туберкулезом, получить соответствующую терапию и поможет предотвратить
  передача М. tuberculosis пациентам и другим медработникам.

• принципы медикаментозной терапии активного туберкулеза

• важность уведомления учреждения, если у медработника диагностирован активный ТБ, чтобы можно было начать процедуры расследования контактов

• обязанности учреждения по сохранению конфиденциальности медработников, в то время как
  обеспечение того, чтобы медработник, больной ТБ, получал соответствующее лечение и не
  заразиться перед возвращением в строй

• более высокие риски, связанные с инфекцией ТБ, у лиц, инфицированных ВИЧ или
  другие причины серьезного нарушения клеточного иммунитета, в том числе (а) более выраженное
  частое и быстрое развитие клинического туберкулеза после инфицирования М. tuberculosis, (b)
  различия в клинической картине заболевания и (c) высокая смертность, связанная с множественной лекарственной устойчивостью ТБ у таких лиц

• потенциальное развитие кожной анергии по мере снижения иммунной функции (измеряемой по количеству CD4+ Т-лимфоцитов)

• информация об эффективности и безопасности вакцинации БЦЖ и принципах скрининга PPD среди реципиентов БЦЖ

• политика учреждения в отношении вариантов добровольного перевода на другую работу для медработников с ослабленным иммунитетом.

10.    Разработка и внедрение программы рутинного периодического консультирования и скрининга медицинских работников на наличие активного ТБ и латентной ТБ инфекции. Необходимо создать программу консультирования, скрининга и профилактики ТБ для медработников, чтобы защитить как медработников, так и пациентов. Медицинские работники с положительными результатами теста PPD, конверсиями теста PPD или симптомами, указывающими на ТБ, должны быть выявлены, обследованы, чтобы исключить диагноз активного ТБ, и, при наличии показаний, должны начать терапию или профилактическую терапию. Кроме того, результаты программы скрининга PPD медработников будут способствовать оценке эффективности текущих методов инфекционного контроля. Из-за повышенного риска быстрого прогрессирования латентной ТБ-инфекции в активную ТБ при вирусе иммунодефицита человека, у ВИЧ-инфицированных или у лиц с иным тяжелым иммунодефицитом все медицинские работники должны знать, есть ли у них заболевание или они получают лечение, которое может привести к тяжелым последствиям. нарушение клеточного иммунитета. Медицинские работники, которые могут подвергаться риску инфицирования ВИЧ, должны знать свой ВИЧ-статус (т. е. их следует поощрять к добровольному обращению за консультацией и тестированию на наличие антител к ВИЧ). Существующие рекомендации по консультированию и тестированию должны соблюдаться на регулярной основе. Знание этих условий позволяет медицинскому персоналу принимать соответствующие превентивные меры и рассматривать возможность добровольного перевода на другую работу.

11.    ll Медработники должны быть проинформированы о необходимости следовать существующим рекомендациям по инфекционному контролю, чтобы свести к минимуму риск контакта с инфекционными агентами; выполнение этих рекомендаций значительно снизит риск профессиональных инфекций среди медработников. Все медицинские работники также должны быть проинформированы о потенциальных рисках для лиц с тяжелым иммунодефицитом, связанных с уходом за пациентами с некоторыми инфекционными заболеваниями, включая туберкулез. Следует подчеркнуть, что ограничение контактов с больными ТБ является наиболее защитной мерой, которую могут предпринять медработники с тяжелым иммунодефицитом, чтобы избежать заражения туберкулезом. М. tuberculosis. Медицинские работники с тяжелым нарушением клеточного иммунитета, которые могут подвергаться М. tuberculosis может рассмотреть возможность изменения условий работы, чтобы избежать такого воздействия. Медицинские работники должны быть проинформированы о законном варианте во многих юрисдикциях, согласно которому медработники с тяжелым иммунодефицитом могут выбрать добровольный перевод в районы и виды деятельности, в которых существует наименьший возможный риск воздействия М. tuberculosis. Этот выбор должен быть личным решением медработников после того, как они были проинформированы о рисках для своего здоровья.

12.    Работодатели должны делать разумные приспособления (например, альтернативные рабочие места) для сотрудников, у которых есть состояние здоровья, которое ставит под угрозу клеточный иммунитет, и которые работают в условиях, где они могут подвергаться воздействию М. tuberculosis. Медработников, о которых известно, что у них ослаблен иммунитет, следует направлять к специалистам в области здравоохранения, которые могут индивидуально проконсультировать сотрудников относительно риска заражения ТБ. По запросу медработника с ослабленным иммунитетом работодатели должны предлагать, но не принуждать, такие условия работы, в которых медработник будет иметь наименьший возможный риск профессионального воздействия М. tuberculosis.

13.    Все медработники должны быть проинформированы о том, что медработники с ослабленным иммунитетом должны проходить соответствующее последующее наблюдение и скрининг на инфекционные заболевания, включая туберкулез, проводимые их лечащим врачом. Медицинские работники, о которых известно, что они ВИЧ-инфицированы или иным образом имеют тяжелую иммуносупрессию, должны быть проверены на кожную анергию во время тестирования PPD. Следует рассмотреть возможность повторного тестирования, по крайней мере, каждые 6 месяцев, тех медработников с ослабленным иммунитетом, которые потенциально подвергаются воздействию М. tuberculosis из-за высокого риска быстрого прогрессирования активного туберкулеза в случае инфицирования.

14.    Информация, предоставленная медработниками относительно их иммунного статуса, должна рассматриваться конфиденциально. Если медработник требует добровольного переназначения на другую работу, конфиденциальность работника здравоохранения должна быть сохранена. На объектах должны быть письменные процедуры конфиденциального обращения с такой информацией.

15.    Своевременная оценка возможных эпизодов М. tuberculosis передача в медицинских учреждениях, включая конверсию кожных проб PPD среди медработников, эпидемиологически связанные случаи среди медработников или пациентов и контакты пациентов или медработников, больных ТБ, которые не были своевременно выявлены и изолированы. Эпидемиологические исследования могут быть показаны в нескольких ситуациях. К ним относятся, помимо прочего, случаи конверсии теста PPD или активного туберкулеза у медработников, возникновение возможной передачи инфекции от человека к человеку. М. tuberculosis и ситуации, когда пациенты или медработники с активным ТБ не выявляются и не изолируются в кратчайшие сроки, что подвергает других лиц в учреждении М. tuberculosis. Общие задачи эпидемиологических расследований в этих ситуациях заключаются в следующем:

• определить вероятность того, что передача и заражение М. tuberculosis произошло на объекте

• чтобы определить, в какой степени М. tuberculosis был передан

• для выявления тех лиц, которые подверглись воздействию и были инфицированы, что позволяет им получить надлежащее клиническое лечение

• выявить факторы, которые могли способствовать передаче и заражению, и принять соответствующие меры

• для оценки эффективности любых вмешательств, которые осуществляются, и для обеспечения того, чтобы воздействие и передача М. tuberculosis были прекращены.

16.    Координация деятельности с местным отделом общественного здравоохранения с упором на отчетность и обеспечение надлежащего наблюдения при выписке, а также продолжение и завершение терапии. Как только у пациента или медработника становится известно или подозревается активный ТБ, о пациенте или медработнике следует сообщить в отдел общественного здравоохранения, чтобы можно было организовать соответствующее последующее наблюдение и провести расследование контактов с населением. Департамент здравоохранения должен быть уведомлен задолго до выписки пациента, чтобы облегчить последующее наблюдение и продолжение терапии. Должен быть реализован план выписки, согласованный с пациентом или медработником, отделом здравоохранения и стационарным учреждением.

Назад

Общим продуктом, которым пользуются цирки, парки развлечений и тематические парки, является создание и предоставление развлечений для развлечения публики. Цирки могут проходить в большом временном шатре, оборудованном трибунами, или в постоянных зданиях. Посещение цирка - это пассивное занятие, при котором клиент наблюдает за различными животными, клоунами и акробатическими номерами из сидячего положения. С другой стороны, парки развлечений и тематические парки — это места, где посетители активно гуляют по парку и могут участвовать в самых разных мероприятиях. В парках развлечений может быть множество различных типов аттракционов, выставок, игр на ловкость, торговых киосков и магазинов, шоу на трибунах и других видов развлечений. В тематических парках есть выставки, здания и даже небольшие деревни, иллюстрирующие определенную тему. Костюмированные персонажи, которые являются актерами, одетыми в костюмы, иллюстрирующие тему, например, исторические костюмы в исторических деревнях или мультяшные костюмы для парков с мультяшной тематикой, будут участвовать в представлениях или гулять среди приезжих толп. Местные сельские ярмарки - это еще один тип мероприятий, на которых мероприятия могут включать в себя аттракционы, животных и другие побочные шоу, такие как поедание огня, а также выставки и соревнования сельскохозяйственных и сельскохозяйственных животных. Размер операции может быть от одного человека, катающегося на пони-тележке на парковке, или до крупного тематического парка, в котором работают тысячи человек. Чем крупнее операция, тем больше фоновых служб может быть представлено, включая парковки, санитарно-технические сооружения, службы безопасности и другие экстренные службы и даже отели.

Профессии сильно различаются, как и уровни навыков, необходимых для выполнения отдельных задач. Среди людей, занятых в этой деятельности, есть продавцы билетов, акробатические исполнители, дрессировщики животных, работники общественного питания, инженеры, персонажи костюмов и операторы аттракционов, а также длинный список других рабочих. Риски для безопасности и здоровья на рабочем месте включают многие из тех, которые встречаются в общей промышленности, и другие, которые характерны только для цирков, развлечений и тематических парков. Следующая информация представляет собой обзор опасностей, связанных с развлечениями, и мер предосторожности, используемых в этом сегменте индустрии.

Акробатика и трюки

Цирки, в частности, имеют много акробатических и каскадерских номеров, в том числе ходьба по канату и другие воздушные номера, гимнастические номера, номера жонглирования огнем и демонстрации искусства верховой езды. В парках развлечений и тематических парках также могут проводиться аналогичные мероприятия. К опасностям относятся падения, неправильная оценка зазоров, неправильно осмотренное оборудование и физическая усталость из-за многочисленных ежедневных выступлений. Типичные несчастные случаи связаны с травмами мышц, сухожилий и скелета.

Меры предосторожности включают следующее: Исполнители должны получать всестороннюю физическую подготовку, полноценный отдых и хорошую диету, а расписание выступлений должно меняться. Все оборудование, реквизит, такелаж, предохранительные устройства и блокировки должны быть тщательно проверены перед каждым выступлением. Персонал шоу не должен выступать, когда он болен, травмирован или принимает лекарства, которые могут повлиять на необходимые способности для безопасного удовлетворения потребностей шоу.

Обработка животных

Животных чаще всего можно встретить в цирках и на окружных ярмарках, хотя их также можно встретить в таких мероприятиях, как катание на пони в парках развлечений. Животные встречаются в цирках в дрессировке диких животных, например, со львами и тиграми, в представлениях верховой езды и других дрессированных животных. Слоны используются в качестве артистов шоу, аттракционов, выставок и рабочих животных. На деревенских ярмарках в соревнованиях выставляются сельскохозяйственные животные, такие как свиньи, крупный рогатый скот и лошади. В некоторых местах экзотические животные выставляются в клетках и участвуют в таких актах, как обращение со змеями. Опасности включают в себя непредсказуемые характеристики животных в сочетании с тем, что дрессировщики могут стать слишком самоуверенными и ослабить бдительность. На этом занятии возможны серьезные травмы и смерть. Дрессировка слонов считается одной из самых опасных профессий. По некоторым оценкам, в США и Канаде насчитывается около 600 хранителей. В течение среднего года погибает один дрессировщик слонов. Ядовитые змеи, если их использовать в действиях по обращению со змеями, также могут быть очень опасными, с возможным смертельным исходом от укусов змей.

Меры предосторожности включают интенсивное и постоянное обучение обращению с животными. Сотрудникам нужно привить, чтобы они всегда были начеку. Использование защищенных контактных систем рекомендуется, когда киперы работают рядом с животными, которые могут нанести серьезные травмы или смерть. Защищенные контактные системы всегда разделяют оператора и животное с помощью решеток или закрытых площадок. Когда животные выступают на сцене перед живой аудиторией, шум и другие стимулирующие воздействия должны быть частью необходимой подготовки по технике безопасности. Для ядовитых рептилий должны быть доступны надлежащие противоядия и средства защиты, такие как перчатки, наколенники, клещи для змей и баллоны с углекислым газом. Уход и кормление животных, когда они не выставляются, также требуют особого внимания со стороны опекунов, чтобы предотвратить травмы.

Персонажи костюмов

Персонажи в костюмах, играющие роль героев мультфильмов или исторических персонажей, часто носят тяжелые и громоздкие костюмы. Они могут выступать на сцене или смешиваться с толпой. Опасностью являются травмы спины и шеи, связанные с ношением таких костюмов с неравномерным распределением веса (рис. 1). Другими факторами воздействия являются усталость, проблемы, связанные с жарой, толчки и удары толпы. См. также «Актеры».

Рисунок 1. Рабочий в тяжелом костюме.

Уильям Эйвери

Меры предосторожности включают следующее: Костюмы должны быть правильно подобраны для человека. Весовая нагрузка, особенно выше плеч, должна быть минимальной. Персонажи костюмов должны пить много воды в периоды теплой погоды. Взаимодействие с общественностью должно быть кратковременным из-за стресса такой работы. Обязанности персонажей должны меняться, а эскорт без костюмов должен постоянно находиться рядом с персонажами, чтобы справляться с толпой.

Фейерверк

Распространенным видом деятельности могут быть фейерверки и пиротехнические спецэффекты (рис. 2). Опасности могут включать случайный выброс, незапланированные взрывы и пожар.

Рисунок 2. Загрузка пиротехники для фейерверка.

Уильям Эйвери

Меры предосторожности включают следующее: Только должным образом обученные и лицензированные пиротехники должны взрывать взрывчатые вещества. Необходимо соблюдать процедуры хранения, транспортировки и детонации (рис. 3). Применимые кодексы, законы и постановления в юрисдикции, где необходимо соблюдать операционную деятельность. Предварительно одобренные средства индивидуальной защиты и средства пожаротушения должны находиться на месте детонации, где есть непосредственный доступ.

Рисунок 3. Бункер для хранения фейерверков.

Уильям Эйвери

Еда и Питание

Еду можно купить в цирках, парках развлечений и тематических парках у людей с подносами с едой, в тележках продавцов, в киосках или даже в ресторанах. Опасности, общие для предприятий общественного питания на этих мероприятиях, связаны с обслуживанием большой аудитории в периоды высокого спроса за очень короткий период времени. Падения, ожоги, порезы и травмы от повторяющихся движений не являются редкостью в этой профессиональной классификации. Ношение еды на подносах может привести к травмам спины. Риски увеличиваются в периоды большого объема. Типичным примером травмы, возникающей в местах общественного питания с большим объемом посетителей, является травма от повторяющихся движений, которая может привести к тендиниту и синдрому запястного канала. Одним из примеров описания работы, где случаются такие травмы, является лопатка для мороженого.

Меры предосторожности включают следующее: Увеличение числа сотрудников в периоды высокой нагрузки необходимо для обеспечения безопасности работы. Должны быть рассмотрены конкретные обязанности, такие как мытье полов, подметание и уборка. Меры предосторожности при травмах от повторяющихся движений: что касается приведенного выше примера, использование более мягкого мороженого может сделать черпание менее утомительным, сотрудников можно регулярно менять, можно нагревать ложки, чтобы облегчить проникновение мороженого, и следует рассмотреть возможность использования эргономичных ручек. .

Декорации, реквизит и экспонаты

Должны быть построены сценические представления, выставки, киоски, искусственные декорации и здания. Опасности включают в себя многие из тех же опасностей, что и в строительстве, в том числе поражение электрическим током, серьезные рваные раны, травмы глаз и другие травмы, связанные с использованием электроинструментов и оборудования. Наружное строительство и использование реквизита, декораций и экспонатов увеличивает потенциальную опасность, такую ​​как обрушение, если конструкция не соответствует требованиям. Работа с этими компонентами может привести к падению и травмам спины и шеи (см. также «Магазины декораций» в этой главе).

Меры предосторожности включают следующее: Необходимо соблюдать предупреждения производителя, рекомендации по защитному оборудованию и инструкции по безопасной эксплуатации электроинструментов и механизмов. Вес стоек и их секций должен быть сведен к минимуму, чтобы снизить вероятность травм, связанных с подъемом. Реквизит, декорации и экспонаты, предназначенные для использования на открытом воздухе, должны быть проверены на ветровую нагрузку и другие воздействия на открытом воздухе. Стойки, предназначенные для использования с динамическими нагрузками, должны быть соответствующим образом рассчитаны, а встроенный коэффициент безопасности должен быть проверен. Степень огнестойкости материала следует учитывать в зависимости от предполагаемого использования, и необходимо соблюдать любые применимые правила пожарной безопасности.

Операторы аттракционов и обслуживающий персонал

В парке развлечений есть множество аттракционов, в том числе колеса обозрения, американские горки, водные горки, лодки с петлями и канатные дороги. Операторы аттракционов и обслуживающий персонал работают в местах и ​​в условиях, где существует повышенный риск получения серьезных травм. Воздействия включают поражение электрическим током, удары оборудованием и попадание внутрь или между оборудованием и механизмами. Помимо аттракционов, аттракционы и обслуживающий персонал также должен эксплуатировать и обслуживать соответствующие электростанции и трансформаторы.

Меры предосторожности включают в себя эффективную программу, которая может снизить вероятность серьезной травмы при блокировке, маркировке и блокировке. Эта программа должна включать: персональные навесные замки с одним ключом; письменные инструкции по работе с электрическими схемами, механизмами, гидравликой, сжатым воздухом, водой и другими источниками возможного выделения энергии; и тесты, чтобы убедиться, что подача энергии была отключена. Когда несколько человек работают с одним и тем же оборудованием, каждый человек должен иметь и использовать свой собственный замок.

Передвижные шоу

Цирки и многие аттракционы могут перемещаться из одного места в другое. Это может быть грузовик для небольших операций или поезд для больших цирков. Опасности включают падение, отрубание частей тела и возможную смерть при монтаже, демонтаже или транспортировке оборудования (рис. 4). Особой проблемой являются ускоренные рабочие процедуры, что приводит к пропуску трудоемких процедур безопасности, чтобы уложиться в сроки.

Рисунок 4. Монтаж аттракциона в парке развлечений с помощью подъемного крана.

Уильям Эйвери

Меры предосторожности включают следующее: Сотрудники должны быть хорошо обучены, проявлять осторожность и следовать инструкциям производителя по технике безопасности при сборке, демонтаже, погрузке, разгрузке и транспортировке оборудования. При использовании животных, таких как слон, для буксировки или толкания тяжелого оборудования требуются дополнительные меры предосторожности. Оборудование, такое как тросы, тросы, подъемники, краны и вилочные погрузчики, следует проверять перед каждым использованием. Водители, которые ездят по бездорожью, должны соблюдать правила безопасности дорожного движения. Сотрудникам потребуется дополнительное обучение технике безопасности и действиям в чрезвычайных ситуациях для движения поездов, когда животные, персонал и оборудование путешествуют вместе.

Назад

Коррида, или гонки как его обычно называют, популярен в Испании, испаноязычных странах Латинской Америки (особенно в Мексике), на юге Франции и Португалии. Он очень ритуализирован, с театрализованными представлениями, четко определенными церемониями и красочными традиционными костюмами. Матадоры пользуются большим уважением и часто начинают свое обучение в раннем возрасте по неформальной системе ученичества.

Родео, с другой стороны, является более поздним спортивным событием. Они являются результатом состязаний навыков между ковбоями, иллюстрирующих их повседневную деятельность. Сегодня родео — это формализованные спортивные мероприятия, популярные в западной части США, западной Канаде и Мексике. Профессиональные ковбои родео (и некоторые скотницы) путешествуют по кругу родео от одного родео к другому. Наиболее распространенными видами родео являются езда на мустанге, езда на быке, борьба быков (бульдог) и связывание телят.

Коррида. В корриде участвуют матадоры, их помощники (бандерильеро и пикадоры) и быки. Когда бык впервые выходит на арену из ворот загона, матадор привлекает его внимание серией пасов своим большим плащом. Быка привлекает движение плаща, а не цвет, так как быки дальтоники. Репутация матадора основана на том, насколько близко он подходит к рогам быка. Этих бойцовских быков веками разводили и дрессировали из-за их агрессивности. Следующая часть корриды включает в себя ослабление быка конными пикадорами, вонзающими копья в быка, а затем бандерильеро, работающими пешком, втыкающими колючие палки, называемые бандерильями, в плечо быка, чтобы опустить голову быка для убийства.

На заключительном этапе боя матадор пытается убить быка, вставив лезвие меча между лопатками быка в аорту. Этот этап включает в себя множество формализованных проходов с плащом перед окончательным убийством. Чем больше рискует матадор, тем выше его признание и, конечно же, выше риск быть заколотым (см. рис. 1). Тореро обычно получают по крайней мере одну бодягу за сезон, что может включать до 100 боев быков в год на одного матадора.

Рисунок 1. Коррида.

El Pais

Основная опасность, с которой сталкиваются матадоры и их помощники, — быть забодаными или даже убитыми быком. Другой потенциальной опасностью является столбняк от бода. Одно эпидемиологическое исследование, проведенное в Мадриде, Испания, показало, что только 14.9% профессионалов корриды прошли полную вакцинацию против столбняка, а 52.5% получили профессиональные травмы (Dominguez et al., 1987). Принимаются некоторые меры предосторожности. Конные пикадоры носят стальные доспехи на ногах. В остальном профессионалы корриды зависят от подготовки и навыков себя и своих лошадей. Одной из важных мер предосторожности является адекватное планирование оказания неотложной медицинской помощи на месте (см. «Кино- и телепроизводство» в этой главе).

Родео. Наиболее опасными видами родео являются верховая езда на лошадях или быках и борьба быков. В верховой езде на мустанге или быке цель состоит в том, чтобы оставаться на брыкающемся животном в течение заданного времени. Езда на Бронко может быть как без седла, так и в седле. В борьбе с быками всадник на лошади пытается бросить быка на землю, прыгая с лошади, хватая быка за рога и прижимая его к земле. Связывание теленка включает в себя связывание теленка с лошади, спрыгивание с лошади, а затем связывание передних и задних ног теленка вместе в кратчайшие сроки.

Помимо участников родео, в группу риска входят всадники или аутрайдеры, чья роль состоит в том, чтобы спасти брошенного всадника и поймать животное, а также клоуны родео, чья работа состоит в том, чтобы отвлечь животное, особенно быков, чтобы дать брошенному всаднику шанс на побег (рис. 2). Они делают это пешком и одеты в красочные костюмы, чтобы привлечь внимание животного. Опасности включают в себя топтание, забодание бычьими рогами, травмы в результате прыжка с лошади, травмы колена в результате прыжка с лошади, травмы локтя у наездников на мустангах и быках из-за того, что они держатся за животное одной рукой, и травмы лица из-за того, что быки бросают свои головы. назад. Травмы также происходят из-за того, что всадники на бронко или быках ударяются о стенки желоба в ожидании открытия ворот и выпуска животного. Нередки тяжелые травмы и летальные исходы. Наездники на быках получают 37% всех травм, связанных с родео (Griffin et al., 1989). В частности, беспокойство вызывают травмы головного и спинного мозга (MMWR 1996). Одно исследование 39 профессиональных ковбоев родео показало в общей сложности 76 аномалий локтевого сустава у 29 наездников на бронко и быках (Griffin et al., 1989). Они пришли к выводу, что травмы были результатом постоянного перерастяжения руки, сжимающей животное, а также травм при падениях.

Рисунок 2. Клоун родео отвлекает быка от упавшего всадника.

Дэн Хаббелл

Основной способ предотвращения травм заключается в мастерстве ковбоев родео, наездников-пикапов и клоунов родео. Также важны хорошо обученные лошади. Обмотка локтей и ношение налокотников также рекомендуется для верховой езды на мустангах и быках. Защитные жилеты, каппы и защитные каски встречаются редко, но становятся все более популярными. Маски для лица иногда использовались для верховой езды. Как и в корриде, важной мерой предосторожности является адекватное планирование оказания неотложной медицинской помощи на месте.

И в родео, и в корриде, конечно же, сторожа животных, кормушки и так далее тоже подвергаются риску. Для получения дополнительной информации по этому аспекту см. «Зоопарки и аквариумы» в этой главе.

Назад

Занятия спортом связаны с большим количеством травм. Меры предосторожности, кондиционирование и защитное оборудование при правильном использовании сведут к минимуму спортивные травмы.

Во всех видах спорта поощряется кондиционирование круглый год. Кости, связки и мышцы реагируют физиологическим образом, увеличивая размер и силу (Clare 1990). Это увеличивает ловкость спортсмена, чтобы избежать любого травмирующего физического контакта. Все виды спорта, требующие поднятия тяжестей и силовых тренировок, должны проходить под наблюдением силового тренера.

Как связаться с Sports

Контактные виды спорта, такие как американский футбол и хоккей, особенно опасны. Агрессивный характер футбола требует от игрока удара или захвата соперника. Суть игры заключается в том, чтобы владеть мячом с целью физически ударить любого на своем пути. Оборудование должно быть хорошо подогнано и обеспечивать достаточную защиту. (фигура 1). Шлем с соответствующей маской является стандартным и имеет решающее значение в этом виде спорта (рис. 2). Он не должен скользить или перекручиваться, а ремни должны быть надеты плотно (Американская академия хирургов-ортопедов, 1991).

Рисунок 1. Плотно прилегающие футбольные щитки.

ОТСУТСТВУЕТ

Источник: Американская академия хирургов-ортопедов, 1991 г.

Рисунок 2. Шлем для американского футбола.

ОТСУТСТВУЕТ

Источник: Клэр, 1990 г.

К сожалению, шлем иногда используется небезопасным образом, когда игрок «пронзает» противника копьем. Это может привести к травмам шейного отдела позвоночника и возможному параличу. Это также может привести к небрежной игре в таких видах спорта, как хоккей, когда игроки чувствуют, что они могут более свободно использовать свою клюшку и рискуют порезать лицо и тело противника.

Травмы колена довольно распространены в футболе и баскетболе. При незначительных травмах может быть полезен эластичный «рукав» (рис. 3), обеспечивающий компрессионную поддержку. Связки и хрящи колена подвержены нагрузкам, а также ударным травмам. Классическое сочетание повреждения хряща и связок впервые было описано O'Donoghue (1950). При повреждении связок можно услышать и почувствовать слышимый «хлопок», за которым следует отек. Может потребоваться хирургическое вмешательство, прежде чем игрок сможет возобновить деятельность. Деротационную повязку можно носить после операции и игрокам с частичным разрывом передней крестообразной связки, но с достаточным количеством интактных волокон, способных поддерживать их активность. Эти бандажи должны иметь хорошую подкладку, чтобы защитить травмированную конечность и других игроков (Sachare 1994a).

Рисунок 3. Вырезанная втулка надколенника.

Хьюи, Бруно и Норман Скотт

В хоккее скорость как игроков, так и жесткой хоккейной шайбы требует использования защитной прокладки и шлема (рис. 4). Шлем должен иметь лицевой щиток для предотвращения травм лица и зубов. Даже при наличии шлемов и защитной прокладки в жизненно важных областях в футболе и хоккее случаются серьезные травмы, такие как переломы конечностей и позвоночника.

Рисунок 4. Хоккейные перчатки с подкладками.

Хьюи, Бруно и Норман Скотт

Как в американском футболе, так и в хоккее должен быть полный медицинский набор (в который входят диагностические инструменты, реанимационное оборудование, устройства для иммобилизации, лекарства, средства для ухода за ранами, позвоночник и носилки) и персонал скорой помощи (Huie and Hershman 1994). Если возможно, все контактные виды спорта должны быть доступны. Необходимо сделать рентгенограммы всех повреждений, чтобы исключить переломы. Было обнаружено, что магнитно-резонансная томография очень полезна для выявления повреждений мягких тканей.

Баскетбол

Баскетбол тоже контактный вид спорта, но защитная экипировка не используется. Игрок сосредоточен на том, чтобы владеть мячом, и его намерение состоит в том, чтобы не нанести удар по игрокам соперника. Травмы сведены к минимуму благодаря физической подготовке игрока и скорости предотвращения любого жесткого контакта.

Наиболее распространенной травмой баскетболиста являются растяжения связок голеностопного сустава. Признаки растяжения связок голеностопного сустава были отмечены примерно у 45% игроков (Garrick, 1977; Huie and Scott, 1995). Задействованы дельтовидная связка медиально и передняя таранно-малоберцовая, задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки латерально. Рентгеновские снимки должны быть получены, чтобы исключить любые переломы, которые могут произойти. Эти рентгенограммы должны включать всю голень, чтобы исключить перелом Maisonneuve (VanderGriend, Savoie and Hughes, 1991). При хронически вывихнутом голеностопном суставе использование полужесткого стремени сведет к минимуму дальнейшее повреждение связок (рис. 5).

Рисунок 5. Жесткое голеностопное стремя.

AirCast

Травмы пальцев могут привести к разрыву поддерживающих связок. Это может привести к молоткообразному пальцу, деформации шеи Свана и деформации Бутоньера (Bruno, Scott and Huie, 1995). Эти травмы довольно распространены и связаны с прямой травмой мячом, другими игроками, щитом или кольцом. Профилактическое тейпирование лодыжек и пальцев помогает свести к минимуму любое случайное скручивание и чрезмерное растяжение суставов.

Встречались травмы лица (рваные раны) и переломы носа из-за контакта с размахивающими руками противника или костными выступами, а также контакта с полом или другими стационарными объектами. Прозрачная легкая защитная маска может помочь свести к минимуму травмы такого типа.

Бейсбол

Бейсбольные мячи — чрезвычайно тяжелые снаряды. Игрок должен всегда помнить о мяче не только из соображений безопасности, но и из соображений стратегии самой игры. Шлемы для нападающего, а также нагрудник и маска/шлем кэтчера (рис. 6). для защитника необходимы средства защиты. Мяч иногда отбрасывается со скоростью, превышающей 95 миль в час, что иногда приводит к переломам костей. При любых травмах головы необходимо провести полное неврологическое обследование, а при наличии потери сознания сделать рентгенограммы головы.

Рисунок 6. Защитная маска.

ОТСУТСТВУЕТ

Хьюи, Бруно и Норман Скотт

Футбольный

Футбол может быть контактным видом спорта, приводящим к травме нижней конечности. Травмы голеностопного сустава встречаются очень часто. Защитой, которая сведет к минимуму это, будет бинтование и использование полужесткого стремени для голеностопного сустава. Было обнаружено, что эффективность тейпирования лодыжки снижается примерно через 30 минут активной деятельности. Часто встречаются разрывы передней крестообразной связки колена, и, скорее всего, потребуется реконструктивная процедура, если игрок хочет продолжать заниматься этим видом спорта. Синдром стресса передней медиальной большеберцовой кости (расколотая голень) встречается чрезвычайно часто. Гипотеза состоит в том, что может быть воспаление надкостничного рукава вокруг большеберцовой кости. В экстремальных ситуациях может произойти стрессовый перелом. Лечение требует отдыха в течение 3-6 недель и использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), но игроки высокого и профессионального уровня, как правило, ставят под угрозу лечение, как только симптомы уменьшаются уже через 1 неделю и, таким образом, исчезают. вернуться к ударной деятельности. Тяга подколенного сухожилия и паховая тяга распространены среди спортсменов, которые не уделяют достаточно времени разминке и растяжке мускулатуры ног. Прямая травма нижних конечностей, особенно большеберцовой кости, может быть сведена к минимуму при использовании передних щитков для голени.

Попробовать горнолыжный спорт

Катание на лыжах как вид спорта не требует какого-либо защитного снаряжения, хотя рекомендуется носить защитные очки, чтобы предотвратить травмы глаз и отфильтровать солнечные блики от снега. Лыжные ботинки обеспечивают жесткую поддержку лодыжек и имеют «быстросъемный» механизм в случае падения. Эти механизмы, хотя и полезны, подвержены обстоятельствам падения. В зимний период встречается много травм колена, приводящих к повреждению связок и хрящей. Это встречается как у новичков, так и у опытных лыжников. В профессиональном горнолыжном спорте шлемы необходимы для защиты головы из-за скорости спортсмена и сложности остановки в случае неправильного расчета траектории и направления.

Боевые искусства и бокс

Боевые искусства и бокс — это виды спорта с жестким контактом, для которых практически не используется защитная экипировка. Однако перчатки, используемые на профессиональном боксерском уровне, утяжелены, что повышает их эффективность. Наголовники на любительском уровне помогают смягчить удар. Как и в лыжах, кондиционирование чрезвычайно важно. Ловкость, скорость и сила минимизируют травмы бойца. Блокирующие силы больше отклоняются, чем поглощаются. Переломы и повреждения мягких тканей очень распространены в этом виде спорта. Как и в волейболе, повторяющиеся травмы пальцев и костей запястья приводят к переломам, подвывихам, вывихам и разрывам связок. Обмотка и набивка кисти и запястья могут обеспечить некоторую поддержку и защиту, но они минимальны. Исследования показали, что долгосрочное повреждение головного мозга является серьезной проблемой для боксеров (Совет по научным вопросам Американской медицинской ассоциации, 1983 г.). Половина группы профессиональных боксеров, каждый из которых провел более 200 боев, имели неврологические признаки, характерные для травматической энцефалопатии.

Скачки

Скачки на профессиональном и любительском уровнях требуют наличия шлема для верховой езды. Эти шлемы обеспечивают некоторую защиту от травм головы при падении, но не обеспечивают крепления для шеи или позвоночника. Опыт и здравый смысл помогают свести к минимуму падения, но даже опытные наездники могут получить серьезные травмы и, возможно, паралич, если приземлятся на голову. Многие жокеи сегодня также носят защитные жилеты, поскольку быть затоптанным копытами лошадей является серьезным риском при падении и приводит к смертельным случаям. В гонках с упряжью, где лошади тянут двухколесные повозки, называемые сулками, столкновения между сулками приводили к многочисленным скоплениям и серьезным травмам. Информацию об опасностях для стойловых и других лиц, участвующих в обращении с лошадьми, см. в главе Животноводство.

Первая помощь

Как правило, после большинства травм достаточно немедленного обледенения (рис. 7), компрессии, приподнятия и приема НПВП. На любые открытые раны следует накладывать давящие повязки с последующей оценкой и наложением швов. Игрок должен быть немедленно удален из игры, чтобы предотвратить заражение других игроков через кровь (Sachare 1994b). Любая травма головы с потерей сознания должна иметь психическое состояние и неврологическое обследование.

Рисунок 7. Холодная компрессионная терапия.

ОТСУТСТВУЕТ

AirCast

Физическая подготовка

Профессиональные спортсмены с бессимптомными или симптоматическими сердечными заболеваниями могут не спешить раскрывать свою патологию. В последние годы у нескольких профессиональных спортсменов были обнаружены проблемы с сердцем, которые привели к их смерти. Экономические стимулы к занятиям спортом на профессиональном уровне могут препятствовать раскрытию спортсменами информации о своем состоянии из-за боязни лишить себя права заниматься тяжелыми видами деятельности. Тщательно собранные медицинские и семейные анамнезы с последующей ЭКГ и стресс-тестами на беговой дорожке оказываются полезными для выявления тех, кто находится в группе риска. Если игрок определен как относящийся к группе риска и по-прежнему желает продолжать соревноваться, несмотря на медицинские и юридические проблемы, на всех тренировках и играх должно присутствовать реанимационное оборудование и обученный персонал.

Судьи присутствуют не только для того, чтобы поддерживать ход игры, но и для того, чтобы защитить игроков от причинения вреда себе и другим. Судьи, по большей части, объективны и имеют право приостановить любую деятельность в случае возникновения чрезвычайной ситуации. Как и во всех соревновательных видах спорта, эмоции и адреналин зашкаливают; судьи присутствуют, чтобы помочь игрокам использовать эту энергию в позитивном ключе.

Надлежащая подготовка, разминка и растяжка перед участием в любых соревнованиях жизненно важны для предотвращения деформации и вывихов. Эта процедура позволяет мышцам работать с максимальной эффективностью и сводит к минимуму вероятность растяжений и вывихов (микроразрывов). Разминкой вполне может быть простая пробежка или гимнастика в течение примерно 3-5 минут с последующим легким растяжением конечностей в течение дополнительных 5-10 минут. Когда мышцы работают на пике эффективности, спортсмен может быстро уйти из опасного положения.

Назад